Urgencias.

El traumatismo craneoencefálico.

Es cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal, secundaria a

un intercambio brusco de energía mecánica.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) constituye una de las principales causas de

mortalidad e incapacidad en la población menor de 40 años en los países
industrializados, representando uno de los problemas sanitarios, sociales y
económicos más importantes de estos países.

La Organización Mundial de la Salud establece que las tendencias actuales y

proyectadas en los países de ingresos bajos y medios predicen un incremento en
la mortalidad de traumatismos causados en accidentes entre el 2000 y 2020,
siendo probable que estos pasen a ocupar el tercer lugar en la lista de causas de
años de vida saludables perdidos por discapacidad.

En México, en lo que concierne a morbilidad y gravedad de las lesiones, existen

escasos estudios. Se sabe que la morbilidad por lesiones tiene un profundo efecto
en los sistemas de salud, pues aumenta la demanda de atención en servicios de
salud, sobre todo en las salas de urgencias. Además, la carga de los servicios no
sólo se ejerce en la atención de las lesiones, sino que involucra a otras áreas como
rehabilitación, la atención psicológica, la recuperación de las capacidades
productivas y la adaptación a las limitaciones orgánicas 3.
La incidencia del traumatismo craneoencefálico oscila entre los 200 a 400
pacientes/100,000 habitantes/año y se estima que alrededor del 10% de ellos son
graves.

A nivel mundial, diversas estrategias han demostrado los índices de mortalidad e

intentan disminuir la morbilidad asociada a traumatismos por accidentes. En
algunos estudios sobre TCE grave desarrollados en los últimos años, se ha
constatado una disminución de la morbi-mortalidad gracias a un tratamiento precoz
más agresivo y una terapía rehabilitadora de mayor duración, sin embargo otros
trabajos muestran cifras de mortalidad aún. Además, las cifras de pacientes con
pronósticos desfavorables (incapacidad grave/estado vegetativo/exitus) superan el
55% de los casos.

Traumatismo craneoencefálico "de alto riesgo".

El traumatismo craneoencefálico con manifestaciones o condiciones asociadas con

un mal pronóstico por riesgo de complicaciones intracraneales, la posible
indicación de cirugía y mortalidad aumentada, en los servicios de urgencias
hospitalarias y cuidados intensivos, y que indica la realización de una tomografía
computada de de cráneo y de una evaluación neuroquirúrgica, en las primeras
ocho horas después del trauma.
 Urgencias.
Criterios de clasificación del traumatismo craneoencefálico "de alto riesgo".

I. Factores de riesgo para lesiones o complicaciones graves:

• Edad mayor de 65 años.
• Coagulopatía: historia de hemorragia, alteraciones de la coagulación,
tratamiento actual con anticoagulantes.
• Mecanismo del traumatismo peligroso, con alguno de los siguientes:
• Caída de más de un metro o cinco escalones de altura.
• Carga axial sobre la cabeza (zambullida).
• Atropellamiento por vehículo de motor en movimiento.
• Atropellamiento por vehículo de motor yendo el paciente en bicicleta.
• Colisión entre vehículos, a más de 100 km por hora.
• Accidente automovilístico con vuelco.
• salir despedido de un vehículo de motor en movimiento.
II. Signos de alarma en la evaluación prehospitalaria o a la llegada a
urgencias,

• Amnesia anterógrada o amnesia con un traumatismo peligroso.

• Cefalea persistente generalizada.
• Náuseas y vómito en dos o más episodios.
• Irritabilidad o alteraciones del comportamiento.
• Cambios en el tamaño de las pupilas.
• Déficit neurológico focal.
• Sospecha de herida craneal penetrante.
• Intoxicación.
• Evidencia clínica o radiológica de fractura del cráneo: abierta, con
hundimiento, o de la base de cráneo.
• Fracturas múltiples de huesos largos.
• Crisis convulsivas después del trauma.
• Disminución de dos o más puntos en el resultado de la escala de coma de
Glosgow de adulto o pediátrica, según el caso, en mediciones sucesivas.
• Puntuación de 13/15 o menor en la escala de Glasgow, en cualquier
momento después del trauma.
• Puntuación de 14/15 o menor en la escala de Glasgow, a las dos horas o
más después del trauma.
• Hipotensión arterial (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg).
• Saturación arterial de oxígeno de 80% o menor.
 Urgencias.
Las observaciones mínimas que deben ser documentadas en el paciente con
trauma craneoencefálico son:

• Puntaje de Glasgow.
• Tamaño y reactividad pupilar.
• Movimientos de extremidades.
• Frecuencia respiratoria.
• Frecuencia cardiaca.
• Presión arterial.
• Temperatura.

Para los pacientes con un puntaje inicial de Glasgow de 15 en dos

mediciones consecutivas, la frecuencia mínima de las observaciones deberá
ser:
• Cada media hora durante las primeras dos horas; después.
• Cada hora por las siguientes cuatro horas.
• Cada dos horas posteriormente.

Una reevaluación deberá realizarse por el médico si alguno de los siguientes

signos de deterioro aparecen:
• Agitación o comportamiento anormal.
• Caída sostenida en más de un punto en el puntaje de Glasgow (después de
media hora).
• Cualquier caída dos puntos del Glasgow.
• Desarrollo o aumento de la cefalea ó vómito.
• Aparición de nuevos signos neurológicos.

Todo paciente con traumatismo craneoencefálico grave debe ingresar a una

unidad de cuidados intensivos para su adecuada monitorización y manejo.

El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menos:

• Presión arterial.
• Frecuencia Cardiaca.
• Glucemia seriada.
• Oximetría de pulso.
• Temperatura central.
• Diuresis horaria.
• Hematocrito y hemoglobina.
• Electrocardiograma.
• Presión intracranel (PIC).
• Presión venosa central.
• Saturación bulbo yugular.
 Urgencias.
Estudios de gabinete y laboratorio útiles en pacientes con traumatismo
craneoencefálico.
 La radiografía simple de cráneo está indicada en los casos con:
• Contusión o laceración de la piel cabelluda.
• Profundidad de herida hasta el hueso.
• Longitud de la herida mayor de cinco centímetros.

Las radiografías de columna cervical, en tres proyecciones AP, lateral y trans-

oral), están indicadas en los casos con dolor o rigidez cervical y alguno de los
siguientes factores de riesgo de lesión de columna:
• Edad igual o mayor de 65 años.
• Mecanismo traumático peligroso (ver arriba, factores de riesgo).

La tomografía computada de cráneo debe realizarse obligadamente en todo

paciente con traumatismo craneoencefálico que requiera referencia, determinado
por la presencia de al menos:
• Un factor de riesgo, o
• un riesgo de alarma.

La medición de la concentración sérica de glucosa se debe realizar

obligadamente en todo paciente con alteración del alerta (determinada por la
escala de coma de Glasgow).

Criterios de alta hospitalaria en el periodo agudo del traumatismo

craneoencefálico no complicado.

• Ausencia de signos de alarma después de un periodo de observación de al

menos 24 horas después del trauma.
• Tomografía computada de cráneo normal.
• Familiar a quien se haya informado, que puede acompañar al paciente y
vigilar el apego a la indicación de reposo y observación en el  domicilio.

Pacientes con alteraciones del nivel de conciencia tienen riesgo de inestabilidad

fisiológica que puede resultar en un daño secundario durante el traslado y un
empeoramiento del resultado. Estos efectos adversos pueden ser minimizados por
la realización de maniobras de reanimación previas al transporte y cuidados y
monitorizaciòn de alto nivel durante el traslado.
 Urgencias.
Los pacientes en hiperventilación y que alcanzan apenas una pCO2 de 25 mm Hg,
tienen peor pronóstico neurológico a tres y seis meses, al compararlos con
pacientes que mantuvieron una pCO2 de 35 mm Hg.
Dentro de las indicaciones para intubación y ventilación tras un TCE ante de iniciar
el traslado, se encuentran un deterioro significativo del nivel de conciencia, la
fractura mandibular bilateral, convulsiones postraumàticas y signos de fractura de
base de cráneo.
Una persona con sospecha de traumatismo cráneo-encefálico debe ser evaluada y
manejada de acuerdo a los principios y prácticas estándares establecidos en el
Advanced Trauma Life Support (ATLS), el sistema Early Management of Severe
Trauma (EMST) y en el caso de niños, el Advanced Pediatric Life Support (APLS).

Se recomienda realizar inmovilización de la columna cervical en pacientes con

traumatismo cráneo-encefálico y alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Glasgow menor de 15/15 en cualquier momento tras el traumatismo.

• Dolor o rigidez de cuello.
• Parestesias en extremidades.
• Déficit neurológico focal.
• Mecanismo del traumatismo, de alta energía.
• Sospecha clinica de daño cervical.

La inmovilización de la columna cervical debe mantenerse hasta que se realice una

evaluación completa del riesgo, incluidas pruebas de imagen si se considera
necesario, y se determine que puede retirarse con seguridad.

La prioridad en el manejo primario del traumatismo cráneo-encefálico es tratar el

mayor problema que ponga en peligro la vida y evitar riesgos posteriores.

La evaluación inicial en los servicios de urgencias de un paciente con trauma

cráneo-encefálico debe estar enfocada a la identificación actual o potencial de
hipotensión y/o hipoxia, lesiones cerebrales clínicamente significativas y una
apropiada referencia para los estudios de imagen.

Las indicaciones para la incubación y ventilación inmediatas en pacientes con

trauma cráneo-encefálico son:

• Glasgow menor a 8.
• Pérdida del reflejo laríngeo.
• Insuficiencia respiratoria.
• Hipoxia (PaO2 menor a 65 mm Hg).
• Hipercapnia (PaCO2 mayor a 45 mm Hg).
Hiperventilación espontánea que produce una disminución de la PaCO2 a
menos de 30 mm Hg.
• Respiración irregular.
 Urgencias.
Los pacientes tratados en el servicio de urgencias, con manitol a atlas dosis,
tienden a mostrar mayor sobrevida, mejor respuesta pupilar y mejor pronóstico en
la evaluación clínica a los seis meses, que aquellos manejados con dosis estándar
y dosis altas de manitol pero que requirieron cirugía descompresiva.

El incremento de la presión en le paciente con hipotensión arterial y con trauma

severo mejora la eficacia de la reanimación.
La administración pre-hospitalaria de solución de cloruro de sodio al 7.55 para
trauma e hipotensión se asocia con un incremento significativamente mayor en la
presión arterial comparado con la infusión de solución de Ringer con lactato.
Los sobrevivientes del grupo manejado con solución salina hipertònica y de Ringer
con lactato tuvieron un aumento significativo de la presión arterial, comparado con
los que fallecieron.
Las tasas de sobrevida de pacientes con trauma severo manejados con solución
salina hipertònica fueron mayores que las de la cohorte manejada con solución de
Ringer con lactato y con puntajes es la escala de Glasgow menores de 8.

La solución salina hipertònica al 7.5% fue mas afectiva que el manitol para
tratar la hipertensión intracraneal. El promedio de episodios de hipertensión
intracraneal por día y la duración diaria de los episodios de hipertensión fueron
significativamente mas bajos en el grupo de solución salina hipertònica. La tasa de
falla clínica fue significativamente mas baja en el grupo de solución salina
hipertònica.

La solución salina hipertònica no ofrece ventaja a largo plazo en la respuesta

neurológico del paciente.

Se debe evitar el uso de esteroides en el manejo de paciente con trauma craneal

de cualquier nivel de gravedad.

El tratamiento profiláctico con fenitoìna, iniciando con una dosis intravenosa de

impregnación, debe establecer tan pronto como sea posible después del trauma,
para disminuir el riesgo de crisis convulsivas postraumàticas que ocurren dentro de
los primeros siete días, particularmente en los casos de:

• Puntuación de Glasgow menor de 10.

• Contusión cortical.
• Fractura hundida.
• Hematoma subdural.
• Hematoma epidural.
• Herida penetrante de cráneo.
• Convulsiones en las primeras 24 horas.
 Urgencias.
La hipotensión es un factor pronóstico, ya que con un episodio de hipotensión
aumenta la mortalidad.

Una saturación de oxigeno baja o una presión arterial baja, detectadas en la fase
pre-hospitalaria de la atención, se asocian con un mal pronóstico. Una saturación
arterial de oxígeno de 80% o menor se asoció con un 47% de mortalidad,
comparada con 15% de mortalidad cuando la saturación de O2 fue mayor del 80%.

El transporte del paciente con trauma severo del sitio o escenario del accidente a
un centro de trauma, se asocia con una disminución significativa en la mortalidad.
Los pacientes trasladados directamente al centro de trauma tiene una estancia
hospitalaria menor, aunque la mortalidad no es diferente a las de los paciente que
son llevados inicialmente a un hospital rural y posteriormente son transferidos al
centro de trauma.
El uso de mascarilla laríngea es efectivo como manejo de la vía aérea donde no es
posible visualizarla en forma adecuada y cuando el paciente está en posición
lateral.

El puntaje en la escala de Glasgow es un parámetro fisiológico accesible para

predecir y decidir el ingreso hospitalario después de una colisión por vehículo de
motor. Cuando otros indicadores obvios (hipoxemia, fracturas múltiples de huesos
largos, déficit neurológico focal) para trauma están ausentes, dicho puntaje de
Glasgow puede ser usado para reducir la "sobre-elección" y la "sub-selección".

La administración de altas dosis de manitol en el periodo preoperatorio, en el

servicio de urgencias, redujo con mayor frecuencia la dilatación pupilar y mejoró la
evolución a los seis meses.
Urgencias.
 Urgencias.

Esguince cervical o síndrome de latigazo (Whiplash).

Es el resultado de una lesión combinada entre extensión/flexión de los tejidos

blandos de la columna cervical que ocasiona lesión de ligamentos con estiramiento
de los músculos de la columna cervical debido a mecanismo de aceleración y
desaceleración de energía transmitida al cuello.

La incidencia de casos reportados a nivel mundial alcanza el 35%, en algunas

regiones como Columbia Británica en Canadá llega hasta el 60%, se calcula en
más de un millón de casos anualmente en Estados Unidos. En México, a principios
de este milenio, la seguridad social reportó más de 15 mil casos de accidentes de
trabajo clasificados en el rubro de luxaciones, desgarros y esguinces de cuello. La
estandarización en el diagnóstico y tratamiento del esguince cervical permitirá
homogenizar criterios entre médicos del primer nivel de atención, basados en la
más reciente evidencia, quienes contribuirán en la referencia oportuna al segundo
nivel; evitando con ello, complicaciones físicas que pudieran generar
incapacidades laborales de pronta resolución e inclusive discapacidad de
moderada a severa. 

Los factores de riesgo en el esguince cervical son:

• Sexo femenino
• Adolescente
• Antecedente de dolor de cuello
• Alcance con proyección en el automóvil

El esguince cervical es el resultado de una lesión combinada entre extensión/

flexión de los tejidos blandos de la columna cervical, es común en accidentes de
tráfico; sin embargo, puede ser ocasionada por otros factores; por ejemplo,
traumatismos durante asaltos o lesiones generadas durante la práctica deportiva
(sobre todo en deportes de contacto) o al realizar saltos o sufrir caídas, este
mecanismo de lesión es frecuente entre adultos jóvenes. 
Existe alta frecuencia de lesiones de cuello en personas que utilizan el cinturón de
seguridad; sin embargo, este aditamento previene lesiones más serias. Las
mujeres presentan con mayor frecuencia este tipo de lesión, posiblemente porque
los músculos del cuello se encuentran menos desarrollados que en los hombres.
Las lesiones cervicales pueden tener sintomatología parecida a otras patologías de
mayor gravedad; es por eso que el médico de primer nivel debe establecer el
diagnóstico diferencial entre esguince cervical y otras patologías, por ejemplo:
fractura de vértebras cervicales, hernia discal cervical, radiculopatía, hemorragia
sub-aracnoidea o meningitis.
 Urgencias.
La historia clínica debe incluir:
Fecha de nacimiento, sexo y escolaridad
Mecanismo de la lesión
Tiempo desde que se originó la lesión (para determinar cronicidad y el adecuado
tratamiento)

Síntomas (particularmente intensidad del dolor), escala numérica del dolor,

mareos, somnolencia, desorientación y otros síntomas extracervicales.

Número de síntomas, localización, tiempo en que parecieron los síntomas

Nivel de discapacidad, usando el índice de discapacidad del cuello (NDI)
Otras escalas
Problemas de cuello anteriores, incluyendo esguinces previos.
 
Se consideran síntomas agregados al esguince cervical:
Mareo.
Vértigo.
Cefalea.
Acúfenos.
Sordera.
Fosfenos.
Disfagia.
Dolor en mandíbula.
Dolor en hombro o en dorso.
Inestabilidad emocional.

Esta última se presenta en 44% de los casos con grado:

I (clasificación Quebec Task Force), en 20% con grado
II y en 16% con grado III.

Los signos clínicos típicos son dolor en el cuello, espasmo en los músculos
paraespinales y esternocleidomastoideo. El dolor del cuello generalmente se
desarrolla inmediatamente después del accidente y puede incrementar en pico de
1-2 días después del evento.
• Dolor en la espalda baja y entre las escápulas.
• Limitación de los grados de movilidad del cuello.
• Cefalea, vértigo, mareos, visión borrosa.
• Entumecimiento de hombros y brazos.
• Parestesia y debilidad en piernas y brazos, dependiendo de la presencia y
del sitio de alguna contusión medular.
• Existe edema retrofaríngeo y disfagia.
• Insomnio (ansiedad general y ansiedad al viajar en auto) o depresión.
• Debilidad en las piernas, reflejos hiperactivos en los tendones de las piernas,
respuesta plantar exagerada.
 Urgencias.
Para la evaluación neurológica de esguince cervical, se debe investigar la
presencia de lesión neurológica de acuerdo a los siguientes datos:

• Lesión neurológica nivel C5: Debilidad del deltoides, disminución o ausencia

del reflejo bicipital y disminución de la sensibilidad de cara externa del
hombro y brazo.
• Lesión neurológica nivel C6: Debilidad de los extensores de la muñeca y
disminución de la sensibilidad del antebrazo, pulgar y dedo medio.
• Lesión neurológica nivel C7: Debilidad de los flexores de muñeca, con reflejo
del tríceps disminuido e hipoestesia del dedo medio.
• Lesión neurológica nivel C8: Debilidad de los flexores de los dedos,
alteración de la sensibilidad de la mitad distal del antebrazo, de los dedos
anular y meñique.
Se clasifica en grados de acuerdo a la clasificación de Québec Task Force que se
muestra en el Cuadro I.
Se consideran síntomas agregados: mareo, vértigo, cefalea, acúfenos, sordera,
fosfenos, disfagia, dolor en mandíbula, hombro o en dorso e inestabilidad
emocional, situación que se presenta en 44 % de los casos con grado I, en 29 %
con grado II y en 16 %con grado.
 Urgencias.
Estudios de imagenología:

Técnicas de imagenología especializadas:

Esguince grado I y II:

No hay ninguna indicación para estudios de imagenología especializadas
(tomografía, resonancia magnética, mielografía, discografía, etc.)

Esguince grado III:

Las técnicas de imagenología especializadas se pueden indicar en pacientes con
esguince grado III, previo estudio clínico del paciente, p.ej. Datos de compresión
de médula espinal, raíz y nervio periférico.

Exámenes especializados:
En caso de que el paciente presente datos de daño neurológico central o
periférico, se debe indicar estudio de potenciales evocados y electromiografía.

Los estudios radiológicos simples se solicitan para descartar lesiones óseas o

degenerativas, ya que existe evidencia de que los cambios radiológicos
observados en la curvatura fisiológica de la columna cervical (rectificación o
inversión de la lordosis) no siempre se correlacionan con el mecanismo de lesión o
grado del esguince, pues su origen puede deberse a defectos posturales. (The
Canadian C-Spine Rule).

Instrucciones de uso de las reglas:

1) Definir si existe algún factor alto de riesgo:
Factores de alto riesgo:
Mayores de 65 años
Parestesia en extremidades
Mecanismo peligroso de lesión (Caída de escaleras de 90 cms aprox. cinco
escalones. Bajar de forma axial con la cabeza -ej. durante el buceo-. Una colisión o
expulsión por un vehículo automotor a alta velocidad -<100 km/hrs-. Un golpe por
un vehículo motorizado para recreación.
Una colisión en bicicleta.
Si es este el caso, se debe solicitar estudio rayos X de columna cervical.

2) Definir los factores de bajo riesgo que permitan mover el cuello. Si estos
factores no están presentes, y
la sintomatología es más severa, se debe solicitar rayos X.
Factores de bajo riesgo:
Una simple colisión en la parte posterior del vehículo (excluyen ser empujado en el
tráfico, ser golpeado por autobús o un camión pesado, arrollamiento o golpe por
vehículo a velocidad alta)
Permanecer sentado mientras se consigue cama en el servicio de urgencias.
Caminar todo el tiempo.
 Urgencias.
Retraso del dolor de cuello (no inmediato)
Estado ambulatorio todo el tiempo
Ausencia de relajación de columna cervical

3) Evaluar la rotación del cuello en 45° en personas que hayan presentado estos
factores de bajo riesgo.
Si pueden rotar 45° el cuello hacia la derecha y a la izquierda, no requieren rayos X
de cuello.
Si no pueden rotar, si requieren rayos X.

Metas de tratamiento en cada fase:

• Fase I. Del inicio a los cuatro días. Reducir dolor, disminución de cargas.
• Fase II. De cuatro días a tres semanas, Se incrementará la actividad del
paciente y el manejo de cargas se aumentará en forma gradual.
• Fase III. De tres a seis Semanas, Se continuará incrementando actividad
física y manejo de cargas.
• Fase IV. Seis semanas a tres meses, Si su recuperación de ha retrasado, se
deberá continuar incrementando actividad física y manejo de cargas, hasta
alcanzar su máxima capacidad funcional.

El médico inicia tanto el tratamiento farmacológico en pacientes con esguince

cervical grado I o II. Deberá
seleccionar uno de los siguientes esquemas:
• Naproxeno tabletas de 250 mg. dos cada 12 horas. más paracetamol
tabletas de 500 mg. una o dos cada 8 horas.
• Piroxicam tabletas de 20 mg. una cada 24 horas más paracetamol tabletas
de 500 mg. Una o dos cada 8 horas.
• Diclofenaco tabletas de 100 mg. una cada 24 horas. más Paracetamol
tabletas de 500 mg. una o dos cada 8 horas.
• Agregar ranitidina tabletas de 150 mg. una cada 12 horas. en caso de
enfermedad ácido péptica.

Tratamiento no farmacológico:
• Brindar información al paciente acerca de su padecimiento.
• Indicar ejercicios activos comedidos para mantener la movilidad de cuello.
• Frío local en las primeras 72 horas.
• Calor superficial local después de las 72 horas.
• Recomendaciones posturales.
• Incrementar en forma progresiva actividad física y manejo de cargas.
 Urgencias.
Medidas que deben evitarse:
• Uso de collarín en esguince Grado I
• Reposo absoluto
• Cirugía (Excepto en complicaciones Grado IV)
• Almohadas “cervicales”
• Inyecciones intratecales o intrarticulares
• Antiinflamatorios esteroideos

Metas de tratamiento en cada fase:

• Fase I. Del inicio a los cuatro días. Reducir dolor, disminución de cargas.
• Fase II. De cuatro días a tres semanas, Se incrementará la actividad del
paciente y el manejo de cargas se aumentará en forma gradual.
• Fase III. De tres a seis Semanas, Se continuará incrementando actividad
física y manejo de cargas.
• Fase IV. Seis semanas a tres meses, Si su recuperación de ha retrasado, se
deberá continuar incrementando actividad física y manejo de cargas, hasta
alcanzar su máxima capacidad funcional.

Factores que condicionan pronóstico desfavorable:

• Sexo femenino
• Adolescentes
• Mayores de 65 años
• Problemas laborales
• Esguince cervical previo
• Depresión
 
Los factores asociados con pobre pronóstico (definido como dolor/discapacidad),
después de un esguince:

FACTOR DE DOLOR:
Dolor inicialmente alto en intensidad
Pobre respuesta al tratamiento

FACTOR DE DISCAPACIDAD:
Dolor inicialmente alto en intensidad
Discapacidad inicialmente alta
Catastrofismo
Nivel de educación
Sensibilidad al frío
 
 Urgencias.

Neumotorax.
El traumatismo torácico es todo aquel que se produce sobre la caja torácica,
pulmones, corazón, grandes vasos intratoracicos y resto de estructuras
mediastínicas.

Constituye la causa de muerte en el 25% de los traumatismos y contribuye a

ella en el 25-50%.

La mortalidad varía entre el 25 y el 30% según las series.

En nuestro medio, las causas más frecuentes son los accidentes de tráfico y en
segundo lugar las caídas, por lo que la gran mayoría de los traumatismos torácicos
son cerrados.

Aproximación inicial.
Como en todo politraumatizado, es mandatorio seguir el protocolo A-B-C.
Siguiendo dicho protocolo orienta hacia el trauma torácico la presencia en la
inspección de: respiración rápida y superficial, cianosis, ventilación asimétrica,
distensión de venas del cuello (la ingurgitación yugular y la disociación
electromecánica se asocian a traumatismo torácico). Palpación de toda la caja
torácica buscando zonas de dolor, crepitación, enfisema subcutáneo, lesiones
cutáneas, desplazamiento traqueal.
Percusión y auscultación de ambos campos pulmonares y valoración de
asimetrías.
Hay que diferenciar lesiones con compromiso vital agudo (neumotórax a tensión,
neumotórax abierto, hemotórax masivo, taponamiento cardíaco, traumatismo de
grandes vasos) y las de potencial compromiso vital (neumotórax y hemotórax
simple, contusión pulmonar, volet costal, rotura de vía aérea, traumatismo
cardíaco, lesiones diafragmáticas, fracturas costales simples, traumatismo de
esófago,...).

Exploraciones complementarias:
A todo paciente con un traumatismo torácico de entidad se debe monitorizar la TA,
pulsioximetría, ritmo cardíaco. Se realizará Rx de tórax inicial si su situación lo
permite y si se puede se hará anteroposterior y lateral ( la radiografía cervical
lateral, tórax anteroposterior y pelvis son básicas en cualquier politraumatizado en
Urgencias ).
TC torácico en los pacientes con dudas diagnósticas, valoración de mediastino,
campos pulmonares, en pacientes estabilizados hemodinámica y
respiratoriamente.
Ecocardiograma: transesofágico para diagnóstico de lesión aórtica. Transtorácico
puede ser suficiente en sospecha de taponamiento cardíaco.
Existen otras exploraciones a realizar en sospechas determinadas como
esofagoscopia en patología esofágica, fibrobroncoscopia.
 Urgencias.

Neumotórax a tensión
Producido por entrada de aire en la cavidad pleural, desde el exterior (neumotórax
abierto, en los traumatismos penetrantes) o desde el interior.
En el neumotórax a tensión la cantidad de aire es importante, generalmente en
relación a mecanismos valvulares se produce desplazamiento de las estructuras
mediastínicas hacia el lado contralateral, con compromiso de ambos pulmones y
del retorno venoso (insuficiencia respiratoria aguda y shock).
Diagnóstico: clínico no se debe esperar a la radiología en caso de inestabilidad. A
la exploración hay distensión de las venas del cuello (no si concurre hipovolemia),
hipoventilación uni o bilateral e hiperresonancia a la percusión del hemitórax
afecto.

Neumotórax abierto
Una lesión abierta en tórax pondrá en comunicación la pleura con el exterior. Si el
orificio de comunicación equivale a dos tercios del tamaño de la tráquea, la
ventilación será ineficaz. La herida abierta puede funcionar como una válvula,
causando un neumotórax a tensión.

Hemotórax masivo
Consiste en la acumulación rápida de sangre en el espacio pleural de más de 1500
ml. Es más frecuente en los traumatismos abiertos.
Diagnóstico: situación de shock e insuficiencia respiratoria. Exploración:
hipoventilación, matidez a la percusión del hemitórax afecto y distensión de las
venas del cuello a pesar de la hipovolemia.
Confirmación: radiografía de tórax con aumento de la densidad de un hemitórax.

Neumotórax a tensión.
Tratamiento: inmediato al diagnóstico clínico con inserción un catéter del nº 14 en
el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular, del lado afecto para
descomprimir la cavidad pleural, se observará salida de aire por el mismo y se
confirmará con una radiografía de tórax. Una vez confirmado el diagnóstico, se
colocará un tubo de tórax en el 4º-5º espacio intercostal, línea axilar media.

Neumotórax abierto.
Tratamiento: cerrar el orificio de entrada con un apósito cerrado por 3 de sus 4
bordes, de forma que permita la salida del aire desde la cavidad pleural pero no su
entrada. Posteriormente se colocará un tubo de drenaje en un lugar diferente al de
la herida. En general, requiere revisión y reparación quirúrgica de la herida
torácica.
 Urgencias.

Hemotórax masivo.
Tratamiento: reposición de volumen (cristaloides, coloides ó sangre) y drenaje
torácico con tubo torácico de 32 F en el 4º-5º espacio intercostal en línea media
axilar. La toracotomía está indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los
primeros momentos, especialmente si el paciente está inestable, o si el ritmo de
drenaje es de 200-400 ml/h en las primeras cuatro horas.

Bibliografía: Comité de trauma del Colegio Americano de Cirujanos.  ATLS, Programa Avanzado de Apoyo
Vital en Trauma para Médicos, Séptima edición.
Brunicardi Charles. Principios de Cirugía de Schwartz. McGraw-Hill. México. 9ª edición, 2010.

Neumotórax simple.                         
Implica una entrada limitada de aire a la cavidad pleural, sin ser progresivo. Se
manifiesta como dolor, disnea, hiperresonancia a la percusión e hipoventilación. Si
supera el 20% del volumen pulmonar produce insuficiencia respiratoria por colapso
pulmonar. Diagnóstico: radiografía simple de tórax. Tratamiento: drenaje pleural.

Hemotórax
Diagnóstico: radiografía simple de tórax, siendo visibles cantidades superiores a
200-300 ml.
Tratamiento: drenaje mediante un tubo pleural grueso introducido en el 4º-5º
espacio intercostal, línea axilar media. La persistencia del sangrado sugiere origen
arterial (intercostales, mamarias...). La toracotomía está indicada si se drenan 1500
ml de sangre en los primeros momentos, especialmente si el paciente está
inestable, o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h.

Fracturas costales
Son las lesiones más frecuentes, pudiendo considerarse marcador de la gravedad
del traumatismo torácico. Los arcos posteriores de la 5ª-9ª costillas son las más
afectadas. Las fracturas de las primeras costillas implican traumatismos de alta
energía( así como la fractura de escápula ), mientras que las fracturas bajas se
asocian a lesiones intraabdominales. Se manifiestan como dolor, crepitación a la
palpación y grado variable de insuficiencia respiratoria en relación al dolor.
Diagnóstico: se  confirma con la radiografía simple de tórax. Tratamiento: es
mediante analgesia ( imprescindible un adecuado control del dolor con AINES o si
es necesario con bomba PCA ) y fisioterapia respiratoria.

Tórax inestable.
El  tórax inestable consiste en el movimiento paradójico de algunos segmentos
torácicos durante la inspiración, al perder la caja torácica su rigidez.
El diagnóstico del tórax inestable   es clínico. La radiografía de tórax puede
mostrar fracturas costales a menudo múltiples y de doble trazo.
 Urgencias.
La contusión pulmonar es la ocupación del espacio alveolar por sangre y restos
celulares, ocasionando hipoxemia. Se produce en la zona del traumatismo o de
forma contralateral, con más frecuencia en posición periférica. El diagnóstico es
radiológico: infiltrados pulmonares asimétricos, sin broncograma aéreo que
tienden a aumentar durante los siguientes días al traumatismo.
Tratamiento: analgesia ( asegurar un buen control del dolor es imprescindible en
estos cuadros con AINES ó preferiblemente mediante catéter epidural sobre todo
en el caso del volet ) y fisioterapia respiratoria. Se procederá a ventilación
mecánica en caso de insuficiencia  respiratoria aguda.

Fractura esternal
Más raras, dolor, deformidad y crepitación a la palpación. Se confirma el
diagnóstico con una radiografía lateral de tórax y/o TAC torácico. Tratamiento:
reposo y analgesia, salvo que exista una gran desviación de los fragmentos que
precise reparación quirúrgica.
 Urgencias.
Trauma Abdominal Cerrado y Abierto.

Existen dos categorías básicas de traumatismos abdominales: penetrantes y no

penetrantes.
En toda lesión penetrante del abdomen la consulta quirúrgica es mandatoria. Las
armas de fuego han reemplazado a las armas blancas como causa más habitual
de trauma penetrante, aunque la elección del tipo de arma depende de
características culturales y geográficas.
Se entiende por trauma cerrado el trauma por contusión sobre el abdomen, o que
sin tener una contusión directa, el mecanismo de trauma hace sospechar un
trauma abdominal.

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de

mortalidad en todos los grupos etarios. El abdomen es la tercera región del
organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el trauma
abdominal es la causa del 20% de las lesiones que requieren intervención
quirúrgica.
El 2% de las consultas por trauma corresponden a la región abdominal. De ellas, el
90% requieren internación, y el 50% serán sometidas a una laparotomía
exploradora. Por otra parte, las lesiones abdominales no reconocidas son la causa
más frecuente de muerte postraumática evitable.
La mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes
automovilísticos; el resto corresponde a caídas de altura, accidentes deportivos o
agresiones civiles.

El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de

energía entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del daño
tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada.
En las heridas cortopunzantes el daño tisular es secundario a la penetración del
objeto a los tejidos; hay transferencia mínima de energía y el daño de los tejidos se
limita al tracto mismo de la herida. La probabilidad de injuria visceral es
relativamente baja y muchas lesiones son triviales (26).
En cambio, en el trauma por arma de fuego, el potencial destructivo de las heridas
depende de la energía que porte el proyectil al momento de penetrar en los tejidos;
y ésta depende de la masa y la velocidad del mismo (E= (MxV2)/2).
Cuando un proyectil penetra a los tejidos se desplaza transmitiendo energía, que a
su vez desplaza partículas de tejido, golpeando y energizando a su vez otras
partículas vecinas, creando una cavidad definitiva donde las estructuras presentan
solución de continuidad, rodeada por una capa de tejido necrótico y un cono de
tejido circundante de tejido, eventualmente viable pero susceptible de experimentar
necrosis. Este efecto de las heridas por arma de fuego se denomina «efecto
cavitacional.
 Urgencias.
En un traumatismo cerrado la víctima sufre un impacto primario o secundario, que
deforma las estructuras o las somete a desaceleración diferencial, creando fuerzas
de compresión, elongacion o guillotina, que pueden producir daño visceral, si
sobrepasan el umbral de tolerancia de los órganos. Con mucha frecuencia este
mecanismo de lesión compromete más de un sistema, situación denominada
«politraumatismo»
Además del patrón sistémico de trauma asociado al mecanismo cerrado, el
compromiso intraabdominal difiere en relación al penetrante, con predominio de
lesión de vísceras sólidas en el trauma cerrado y de las huecas en el penetrante.

De acuerdo con lo anterior, los mecanismos en trauma cerrado son:

Aumento de la presión intraabdominal, que puede producir ruptura de víscera

hueca o desgarros de órganos sólidos.
Compresión de las vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del
tronco, que produce aplastamiento visceral.
Movimientos de desaceleración, caída o eyección,que produce laceraciones en las
vísceras o pedículos vasculares.

En la revisión primaria el ATLS propone una evaluación con base en una

nemotecnia para evitar el olvido de una lesión obvia. Para todo tipo de trauma el
primer paso es identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida, en la
siguiente forma (Recomendación grado C):
A= Vía Aérea.
B= Ventilación (Del inglés Breathing).
C= Circulación.
D= Buscar Déficit Neurológico.
E= Realizar un Examen completo con el paciente desnudo.
Se ha demostrado que al seguir esta secuencia de manejo, se evita dejar pasar
inadvertidas lesiones potencialmente mortales..

Si el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o se estabiliza

como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza una historia clínica más
detallada, un examen cuidadoso y estudios diagnósticos para determinar si existe
o no indicación para realizar una intervención quirúrgica. En efecto, se estima que
solamente 5%-10% de los pacientes con trauma cerrado y que alrededor de 35%
de los pacientes heridos por arma cortopunzante, requieren de una intervención
quirúrgica. El resto se puede manejar en forma selectiva, lo que significa
seleccionar aquellos que realmente requieren una intervención quirúrgica.
Existe, sin embargo, un grupo de individuos en los cuales está indicado realizar
laparotomía en forma rutinaria, y que por lo tanto se debe realizar la intervención
quirúrgica cualquiera sea el resultado del manejo inicial o de los exámenes
paraclínicos (Recomendación grado C):
 Urgencias.
Inestabilidad hemodinámica: se manifiesta como hipotensión que no responde a la
administración de dos litros de una solución electrolítica balanceada, o que
reaparece después de haber mejorado. Implica la presencia de una hemorragia
intraabdominal no controlada, ante la cual es completamente inapropiado persistir
en la administración de líquidos endovenosos, tratando de normalizar los signos
vitales. En estas circunstancias el paciente debe ser sometido de inmediato a una
laparotomía, para hacer la hemostasia.

Signos de irritación peritoneal: Consisten en la presencia de defensa, dolor y

rebote, que pueden estar presentes al ingreso o aparecer durante las siguientes
horas. Se consideran de importancia cuando ocurren en una zona distante al sitio
de penetración.
En un estudio prospectivo, realizado en el Hospital Universitario del Valle, de Cali
(63), se encontró que las dos terceras partes de los pacientes con herida
abdominal por arma cortopunzante, que requirieron laparotomía, tenían
manifestaciones clínicas al ingreso. El tercio restante presentó manifestaciones
abdominales durante las siguientes 10 horas.

Evisceración (excepto del epiplón): Aunque una tercera parte de los pacientes que
son sometidos a laparotomía por esta indicación no presentan hallazgos
intraabdominales, deben ser sometidos a la intervención para reducir el contenido
eviscerado y corregir el defecto de la pared abdominal.

Hematemesis o enterorragia: Excepto que el paciente haya deglutido sangre, este

hallazgo implica una lesión gastrointestinal.

Herida transabdominal por arma de fuego: 95% de los proyectiles que penetran a
la cavidad abdominal producen lesiones viscerales.
Después de excluir a este grupo de pacientes, se debe proceder a identificar a
quienes requieren cirugía, para realizar así un manejo selectivo, que significa
seleccionar o identificar a aquellos pacientes en los cuales la intervención
quirúrgica es necesaria. En realidad, realizar laparotomías innecesarias puede ser
tan nocivo como no realizarlas en los que las requieren, como lo demuestran las
cifras de morbilidad e inclusive mortalidad por laparotomías no terapéuticas. Para
el efecto, se procede a una revisión secundaria, más completa, cuyo propósito final
es determinar si el paciente requiere observación, exámenes complementarios,
intervención quirúrgica o una combinación de éstos.
En la historia clínica, y de acuerdo con los mecanismos de trauma descritos, es
importante averiguar:

En trauma cerrado:
Si el paciente era peatón o pasajero; en este caso la posición del paciente dentro
del vehículo. Por ejemplo, el impacto lateral produce trauma hepático en el chofer y
trauma esplénico en el acompañante.
 Urgencias.
Cantidad de energía aplicada durante el impacto, medida con base en la
deformación del vehículo. En accidentes de tránsito de alta velocidad no es inusual
tener mínimos síntomas y hallazgos físicos y luego ocurrir su deterioro entre seis a
24 horas.

En trauma penetrante:
Si el trauma es cortante o contuso-penetrante y el tamaño aproximado.
En los casos de herida por arma de fuego, como ya se explicó, la probabilidad de
lesión es casi 100%, por lo que es indicación de cirugía, si el proyectil penetró la
cavidad.
El examen cuidadoso repetido es probablemente la clave para el diagnóstico
temprano de la lesión intraabdominal. Es esencial evaluar al paciente como un
todo y no distraerse con el hallazgo de lesiones extraabdominales concomitantes.
Aproximadamente 5% de los pacientes con trauma abdominal cerrado significativo
tienen trauma concomitante de cráneo, tórax, extremidades, lo cual puede afectar
el tiempo necesario para observar y definir intervención.
Las lesiones de órganos intraabdominales únicos tienen una mortalidad
relativamente baja, cuando se asocian a lesiones extraabdominales. Las lesiones
que involucran cerebro, pulmón o grandes vasos tienen tratamiento prioritario a
menos que estén asociadas a sangrado intraabdominal significativo.
El dorso del paciente debe ser evaluado y en ocasiones es necesaria la ayuda de
dos o tres personas para la movilización en bloque. De igual forma, en trauma 
penetrante se debe buscar los orificios de entrada y salida por arma de fuego. En
los casos de heridas por arma cortopunzante se debe examinar y documentar cada
una de ellas.
Se debe ser cuidadoso en examinar marcas, abrasiones y huellas o daños de la
piel, por ejemplo: los que ocurren con los cinturones de seguridad.
Muchos de los signos y síntomas vistos en lesiones de vísceras intraabdominales
son comunes con los ocasionados por hematomas de pared abdominal, fracturas
costales, pelvis o columna. Se debe realizar el examen rectal para determinar el
tono del esfínter, la integridad de la pared del recto, la presencia de sangre, la
posición de la próstata y el examen genital.
El examen físico es importante, pero no es confiable. En efecto, en el paciente
politraumatizado se reportan cifras de 16% de falsos positivos y hasta 20% de
falsos negativos al examen físico. Además, 40% de los pacientes con
hemoperitoneo no presentan signos clínicos en el examen físico inicial. Esto
explica que 45% del sangrado por lesiones hepáticas se descubre en la autopsia y
no se sospecha clínicamente y que del 20% de los pacientes con trauma
esplénico, 20% se descubrieron en forma tardía.
En conclusión, el examen físico, aunque es importante para guiar el diagnóstico,
no es 100% sensible y puede conducir a un manejo inaceptable por retardo en el
tratamiento, si no se acompaña de exámenes complementarios y un seguimiento
clínico apropiado.
Estudios de laboratorio.
Hemoglobina (HB), hematocrito (HTO) y hemograma.
 Urgencias.
Los niveles iniciales no reflejan la cantidad del sangrado intraabdominal.
Se necesitan varias horas para que ocurra hemodilución y ésta sea reflejada en el
hematocrito. Sin embargo, el valor inicial puede servir de base para la
comparación.

Amilasas
Cuando se usan niveles de amilasas para diagnóstico de trauma pancreático
ocurren muchos falsos positivos y negativos. En efecto, se puede encontrar una
amilasemia elevada en ausencia de trauma pancreático, como en los casos de
lesión de yeyunoíleon o trauma de parótida.
Exámenes radiológicos.
Radiografía de tórax.
Se debe realizar de rutina en el paciente con trauma importante o trauma múltiple
para evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares, integridad de diafragma y
presencia de neumoperitoneo.

Radiografía de abdomen
Su utilidad esta limitada a detectar cuerpos extraños radioopacos, tales como
proyectiles o esquirlas.

Radiografía de pelvis
Se debe obtener de rutina en el paciente politraumatizado no evaluable desde el
punto de vista clínico, es decir con Glasgow inferior a 12 o con falta de respuesta al
estímulo doloroso. En el paciente factible de examinar, se considera innecesaria.
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
Sigue siendo un instrumento importante para el manejo del trauma abdominal. Sin
embargo, es muy importante tener en cuenta que dificulta significativamente la
valoración clínica subsecuente del abdomen. La sensibilidad del LPD es muy alta,
pero disminuye cuando se trata de mejorar especificidad mediante la reducción en
el límite de glóbulos rojos para considerarlo positivo. Es un paso certero en la
evaluación del paciente severamente traumatizado, y por lo tanto debe ser
practicado tempranamente en el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan
el enfoque diagnóstico y el tratamiento a realizar (65,66). No está exento de
complicaciones, por lo que debe ser realizado por personal capacitado para el
efecto. A pesar de tres décadas de prueba y de los avances tecnológicos, el LPD
sigue siendo un importante instrumento en el diagnóstico del trauma abdominal.
Indicaciones del LPD (Recomendación grado C).
1. Hipotensión, taquicardia o anemia inexplicada.
2. Examen abdominal dudoso en heridas por arma cortopunzante penetrante.
3. Examen físico no confiable, por la asociación con trauma craneoencefálico,
alteraciones del sensorio o déficit neurológico por trauma raquimedular.
4. Examen físico dudoso por posibles lesiones asociadas: fracturas de costillas
inferiores, fractura de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared.
5. Asociación con trauma mayor ortopédico y/o torácico.
6. Observación imposible por prioridad de otros procedimientos.
 Urgencias.
Contraindicaciones.
Se pueden clasificar en absolutas y relativas.

Absolutas (Recomendación grado C)

Cuando la laparotomía exploradora está indicada.
Inestabilidad hemodinámica.
Evisceración.
Abdomen agudo.
Neumoperitoneo.
Heridas de diafragma.
Lesiones del tubo digestivo en la tomografía.

Relativas (Recomendación grado C)

Obesidad mórbida.
Cirugía abdominal previa.
Segundo o tercer trimestre del embarazo.
Coagulopatía.
Cirrosis avanzada.

Ultrasonido:
Es un medio diagnóstico rápido, seguro y costo efectivo en el diagnóstico del
trauma abdominal (Recomendación grado B).
El valor del ultrasonido se limita a identificar líquido en la cavidad pericárdica,
espacio de Morison, receso esplenorrenal y saco de Douglas.
En estas zonas declives se puede identificar claramente líquido libre, por el drenaje
natural hacia estas áreas, y además por el contraste con las estructuras sólidas
vecinas: corazón, riñón, hígado y bazo.
Aunque el LPD y la tomografía axial computadorizada han sido considerados
clásicamente como los estándares de oro para el diagnóstico del trauma
abdominal, estos han ido en retroceso frente al ultrasonido. El primero por ser un
método invasivo y por su falta de especificidad, lo que conduce a laparotomías no
terapéuticas o innecesarias, y el segundo por el tiempo que se requiere para su
realización, el transporte del paciente, la necesidad de personal entrenado para la
lectura y su costo.
El ultrasonido es una modalidad diagnóstica única e ideal en el manejo del trauma
abdominal. El equipo puede ser rápidamente movilizado al área de reanimación y
el examen se puede realizar al lado de la cama del paciente. Una valoración
ecográfica rápida , del abdomen y del pericardio realizada por el cirujano, permite
obtener una aproximación muy confiable durante “la hora de oro” del paciente
traumatizado.
En el trauma abdominal abierto el papel del Ultrasonido se centra en la evaluación
del taponamiento cardíaco en la fase temprana.
 Urgencias.
Esta modalidad diagnóstica tiene grandes valor y utilidad en el enfoque del trauma
abdominal cerrado, en la valoración del paciente politraumatizado y en sospecha
de taponamiento cardíaco. Esto permite al cirujano priorizar la reanimación y
evaluación del paciente.
Es un procedimiento no invasivo, que puede hacerse en forma expedita y al lado
de la cama del paciente, en reanimación, sin necesidad de transporte. Además, el
procedimiento se puede repetir con seguridad de acuerdo con las necesidades del
paciente y puede ahorrar costos en comparación con el LPD y la tomografía en la
evaluación del trauma. El concepto actual es que la información que no es posible
con el examen físico y radiografía convencional es suministrada fácilmente por eco
durante el proceso de reanimación.
En Europa y en Japón su uso es rutinario. El transductor se considera el
fonendoscopio del cirujano y por este motivo la técnica está ganando popularidad
frente al LPD y TAC. En Estados Unidos, la mayoría de los investigadores han
demostrado sensibilidad entre 80% y 99%, en la detección de hemorragia
intraabdominal.
No se requieren entrenamiento largo ni gran experiencia para su uso en la forma
expuesta. Los cirujanos de trauma con un entrenamiento mínimo pueden lograr
buena sensibilidad y especificidad en la detección de líquido intraabdominal. De
acuerdo con estudios recientes, se requieren al menos una semana de práctica
supervisada y al menos la realización de 100 exámenes.

Tomografía axial computadorizada (TAC):

La tomografía axial computadorizada es un elemento fundamental en el
diagnóstico y tratamiento del trauma abdominal cerrado. En efecto, el sangrado
intraperitoneal, retroperitoneal y los órganos sólidos se pueden evaluar
adecuadamente mediante una tomografía axial computadorizada (TAC). Mientras
el LPD no evalúa el retroperitoneo, la tomografía con medio de contraste oral y
endovenoso puede visualizar claramente duodeno, hígado, bazo, riñones y áreas
aledañas.
La gran ventaja de este examen es que permite graduar las lesiones hepáticas y
esplénicas y ayudar así al cirujano a tomar la determinación operatoria. Es también
de extrema ayuda en la valoración del trauma pélvico y de columna. Sin embargo,
tiene limitaciones para el diagnóstico de algunas lesiones, tales como intestino
delgado, páncreas y diafragma. La sensibilidad de la tomografía para lesiones
pancreáticas es sólo de 85% y esta cifra depende del tiempo transcurrido entre el
trauma y la realización del examen (Recomendación grado B).
La tomografía axial computadorizada sólo debe ser hecha en pacientes estables;
requiere traslado y su realización toma un período de tiempo que puede ser
importante en el manejo inicial del traumatizado (Recomendación grado C).
Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adoptadas las decisiones
iniciales, se debe proceder al manejo definitivo con base en la revisión secundaria
y el arsenal de exámenes paraclínicos descritos en los párrafos anteriores.
 Urgencias.
Este manejo definitivo no necesariamente es quirúrgico, pero no realizar la
intervención quirúrgica cuando está indicado puede producir morbilidad y
mortalidad. Por este motivo es determinante el uso racional de la observación
clínica y los elementos de apoyo diagnóstico con base en un árbol de decisiones
que se discutirá a continuación.
Para facilitar estas decisiones se divide el manejo en tres apartes, por razones
solamente de carácter didáctico, pues pueden coexistir simultáneamente en un
mismo paciente trauma cerrado y penetrante.
Debido al riesgo de una lesión inadvertida, se considera que el trauma abdominal
cerrado es el más peligroso y traicionero entre los diferentes tipos de trauma
abdominal. A diferencia del trauma penetrante puede no existir ningún estigma
externo de trauma ni en el abdomen ni en el resto del individuo (Recomendación
grado C).
Esta condición peculiar del trauma cerrado obliga al médico de urgencias a estar
en capacidad de detectar la lesión intraabdominal con base en los elementos de
riesgo, un examen físico cuidadoso y un seguimiento del paciente.
Consecuentemente se deben considerar como factores de riesgo, los siguientes
(Recomendación grado A):

Caída de tres metros o más.

Salida o eyección de un vehículo en movimiento.
Choque con otro vehículo a más de 60 Km/h.
Accidente en motocicleta.
Trauma craneoencefálico.
Lesión de columna.
Fractura de un hueso mayor.
Fractura de primera costilla.
Fractura de costillas inferiores.

En presencia de estigmas de trauma abdominal, o de cualquiera de los factores de

riesgo anotados, el médico de urgencias está obligado a:
1. Realizar una historia clínica y un examen físico completos.
2. En ausencia de signos inmediatos, realizar un seguimiento del paciente por lo
menos durante 24 horas.
3. Realizar los exámenes paraclínicos apropiados cuando el caso lo requiera.
El hemoperitoneo generalmente produce pocos o ningún síntoma. Según Rossoff y
colaboradores, 40% de los pacientes con hemoperitoneo 40 significante no
presentan signos peritoneales. El perímetro abdominal o la distensión tampoco son
signos confiables (83). En cambio, la presencia de equímosis en el lugar del
cinturón de seguridad es un elemento de mucho mayor significado por cuanto
implica que el impacto fue de gran magnitud.
Asimismo, la presencia de equímosis periumbilical (signo de Cullen) o en el flanco
(signo de Turner), orientan hacia una hemorragia retroperitoneal.
Sin embargo, estos dos últimos signos son tardíos (Recomendación grado C).
 Urgencias.
Las fracturas en el hemitórax bajo obligan a sospechar una lesión intraabdominal.
En efecto, la lesión esplénica está presente en 20% de los pacientes con fracturas
costales bajas izquierdas; y la lesión hepática está presente en 10% de aquellos
que presentan fracturas bajas derechas.
Por último, es importante no olvidar el tacto rectal en busca de una próstata alta o
no palpable y de sangre en la materia fecal. La próstata alta o no palpable es un
signo de ruptura de uretra. La presencia de sangre en el tacto rectal, si bien es un
signo muy poco frecuente, en el caso de existir obliga a descartar lesión de víscera
hueca.

Bibliografia: Comité de trauma del Colegio Americano de Cirujanos.  ATLS, Programa Avanzado de Apoyo
Vital en Trauma para Médicos, Séptima edición.
Brunicardi Charles. Principios de Cirugía de Schwartz. McGraw-Hill. México. 9ª edición, 2010.

VI. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA EN ADULTOS

En cada paciente, el criterio quirúrgico es requerido para determinar el tiempo y la

necesidad de operación. Las siguientes indicaciones son comúnmente usadas
para facilitar las decisiones del cirujano a este respecto.
1. Trauma abdominal cerrado con hipotensión y evidencia clínica de
hemorragia intraperitoneal.
2. Trauma abdominal cerrado con LPD o ecografía (FAST) positiva.
3. Hipotensión con herida abdominal penetrante.
4. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o visceral/
retroperitoneo vascular.
5. Evisceración.
6. Hemorragia por el estómago, recto o aparato genitourinario por trauma
penetrante.
7. Peritonitis presente o subsecuente.
8. Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma después de
trauma cerrado.
 Urgencias.
9. TAC reforzada contrastada demostrando ruptura del aparato gastrointestinal,
lesión de la vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión
parenquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del
abdomen.
 Urgencias.

El Traumatismo Raquimedular (TRM) incluye todas las lesiones traumáticas

que afectan las diferentes estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas,
musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y medulares de la columna
vertebral a cualquiera de sus niveles.

Habitualmente afecta a personas jóvenes en etapa productiva. Representa un

problema económico para los sistemas de salud dado el alto costo que implica su
tratamiento en la etapa aguda y posterior rehabilitación.
  La medula espinal es el conducto a través del cual viaja la información entre el
cerebro y el cuerpo; está diseñada como eje transmisor, regulador y modulador de
múltiples funciones neurológicas. La lesión medular aguda es un proceso
dinámico, evolutivo y multifásico a partir del momento en que se produce el
traumatismo; por ello el objetivo sobre el manejo del daño espinal está orientado a
reducir el déficit neurológico resultante y prevenir alguna pérdida adicional de la
función neurológica. El nivel más frecuente de lesión es la región cervical media
baja, el siguiente lugar es la unión toracolumbar; coincidiendo estos niveles con las
áreas de mayor movilidad de la columna espinal.
 Las publicaciones indican que el daño sobre la médula espinal permanece sin ser
reconocido en el 4-9% de los individuos que lo padecen. Sin embargo, miles de
pacientes se presentan rutinariamente a los centros de emergencia cada día con
daño en cuello y espalda. Los cuidados inmediatos y la evaluación apropiada de
los pacientes con traumatismo espinal es una habilidad que todos los médicos
debieran conocer.
La médula espinal es el principal conducto  a través del cual la información motora
y sensorial  viaja entre el cerebro y el resto del cuerpo. Los axones de las neuronas
sensoriales ingresan a la  médula mientras que los axones de las neuronas
motoras la abandonan a través de los nervios segmentarios o raíces nerviosas.
Las raíces  nerviosas son numeradas y denominadas de  acuerdo al foramen por el
cual ingresan o  abandonan la columna vertebral. Por ejemplo, las  raíces C6
(izquierda y derecha) pasan a través de  los forámenes situados entre las
Vértebras C5 y  C6. Las raíces sensitivas reciben información   procedente de
zonas de la piel llamadas Dermatomas. Del mismo modo, cada raíz motora inerva
a un grupo muscular denominado Miotoma. Mientras que un Dermatoma
representa una discreta y continua área de la piel, la mayoría de las raíces motoras
inervan a más de un músculo y a su vez la mayoría de los músculos están
inervados por más de una raíz motora. La lesión de la médula espinal afecta a la
conducción sensorial y motora desde el sitio de la lesión, por lo tanto examinando
sistemáticamente dermatomas y miotomas es posible determinar los segmentos
medulares afectados por el TRM. A partir del examen de dermatomas y miotomas,
se generan varias medidas de daño neuronal, a través de las cuales podemos
establecer el tipo de daño y el nivel en que se encuentra.
 Urgencias.
El TRM debe ser sospechado en las víctimas de accidentes de tráfico de alta
velocidad, personas sometidas a traumatismo severo, aquellos que han caído por
las escaleras, o que se han dañado al zambullirse en el agua, personas con
trauma menor que refieran dolor espinal y/o que presentan síntomas sensitivos o
motores y en las personas que han sufrido un traumatismo y que posteriormente
han quedado con compromiso de conciencia debe asumirse que padecen un TRM
hasta no probar lo contrario.

Evaluación inicial.
Los primeros pasos han de ser llevados a cabo en el sitio del trauma o bien en la
sala de emergencia, según sea la urgencia de la situación clínica, la habilidad del
personal de la escena, las facilidades con que disponga y las necesidades del
paciente.
Si es que el paciente tiene un daño obvio que requerirá evaluación hospitalaria el
principio es “no movilizarlo” o, en caso de requerirlo, hacerlo cuidadosamente
apoyando la columna completamente y teniendo en cuenta su mantención alineada
apoyando la cabeza y asegurándose de que ella y el cuerpo se muevan al unísono.
El mantener la espina alineada significa mantenerla en la línea que, previo al
traumatismo, era normal para el paciente.
Se debe tener presente que todo paciente con lesión neurológica puede
enmascarar sintomatología de lesión en otros órganos debido a la ausencia de
dolor.

Inmovilización Espinal:
De los pacientes con traumatismos mayores el 5% presenta inestabilidad a nivel de
la columna cervical, de ellos, 2/3 (3,3%) se presentan sin déficit neurológico3.
Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la colocación de
un collar ortopédico y proceder posteriormente al traslado en una tabla espinal
corta y luego colocarlo en una tabla espinal larga con sus amarras
correspondientes con el fin de asegurar un manejo sin movimientos intempestivos
que puedan aumentar el daño. En el sitio de atención el paciente puede ser
evaluado en la misma tabla sin necesidad de hacer traslados que impliquen
movilidad de la columna vertebral.
La región cervical es la porción de la columna con mayor rango de movilidad, es
también el sitio más común de lesión. Una persona que sufre un traumatismo que
sea capaz de ocasionarle inestabilidad cervical, éste se convierte en un sitio muy
probable de daño medular o de compresión de una raíz nerviosa; por lo tanto,
antes de que un paciente traumatizado sea movilizado, se le debe colocar un collar
ortopédico o cualquier estructura rígida capaz de contener la movilización del
cuello3.
La columna dorsal desde T1 a T10 posee una considerable estabilidad intrínseca
debido a la presencia de la parrilla costal y a su relativa inmovilidad. Las lesiones
en esta región son poco comunes y la columna usualmente permanece estable
mecánicamente, a menos que se presenten múltiples fracturas costales
concomitantemente.
 Urgencias.
La columna toracolumbar desde T11 a L2 es una zona de transición entre una
región torácica relativamente rígida y la región lumbar, que posee un rango de
movilidad mayor. Esta zona es el segundo sitio más común de fracturas vertebrales
y dislocaciones. Lesiones a este nivel deben ser consideradas inestables, por lo
que los pacientes deben permanecer en decúbito supino y ser movidos
cuidadosamente en forma equilibrada, evitando flectar o extender la columna.
Las fracturas de la columna lumbar baja son menos comunes que las de la unión
toracolumbar; de todas formas las mismas consideraciones respecto a la
inestabilidad son aplicables a estas dos regiones.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Una evaluación neurológica detallada es esencial para poder realizar una
valoración adecuada de la gravedad del traumatismo así como también para
evaluar la subsecuente mejoría o deterioro de las funciones neurológicas. El
examen neurológico tiene dos componentes (sensitivo y motor), los cuales deben
ser descritos separadamente.
Cuando un punto sensitivo o motor no es evaluable, el examinador debe dejarlo
consignado (se recomienda registrarlo como «NT»).

Examen de la Función Motora

El examen motor se realiza a través del examen de un músculo clave en cada lado
del cuerpo para los 10 pares de miotomas. Cada músculo debe examinarse en
secuencia céfalo-caudal. La fuerza de cada músculo se gradúa en una escala de
seis puntos:
0 = parálisis total.
1 = contracción palpable o visible.
2 = movimiento activo, en todo el rango, con gravedad eliminada.
3 = movimiento activo, pleno en contra de la gravedad.
4 = movimiento activo, pleno contra resistencia moderada.
5 = (normal) movimiento activo, en contra de resistencia.
NT= no comprobables.
Examen de la Función Sensitiva
Idealmente el examen sensitivo es completado por medio de la exploración de los
puntos clave de cada uno de los 28 dermatomas a ambos lados del cuerpo. 
En cada uno de estos puntos hay que examinar la sensibilidad profunda
(pinchando con un alfiler) y la sensibilidad superficial (al tacto suave). La
apreciación de cada una de ellas debe ser medida separadamente de acuerdo a
una escala de tres puntos:
0 = ausente 1 = alteración (reconocimiento parcial o alterado, incluyendo
Hiperestesia) 2 = normal NT = no comprobables.
La presencia del reflejo bulbocavernoso (constricción del esfínter anal como
respuesta a pincelar la piel de la región perineal) son signos de función distal
preservada, lo que indica lo incompleto de la lesión neurológica y presagia por lo
tanto, un pronóstico más favorable.
 Urgencias.
La objetivización del examen sensitivo se consigue obteniendo cuatro valores
sensitivos por dermatoma:
R-Sensibilidad profunda.
R-Sensibilidad superficial.
L-Sensibilidad profunda.
L-Sensibilidad superficial.

Síntomas asociados al TRM

Entre un 25 a 50% de los pacientes con TRM también tiene un severo
Traumatismo Encéfalo Craneano asociado, usualmente con pérdida de conciencia
o amnesia postraumática; y a veces con déficit neurológico severo por hematomas
intracraneales6. Cualquier alteración del sensorio debe ser evaluada oportuna y
apropiadamente.
Existe un número de patrones de déficit neurológico característicos que pueden
verse desarrollados en el TRM.
El Shock Neurogénico se ve luego del daño que ocurre desde T6 hacia proximal.
Se caracteriza por arreflexia, pérdida de la sensibilidad y parálisis fláccida bajo el
nivel de la lesión, acompañado de una vejiga fláccida con retención urinaria y un
esfínter anal laxo. Las manifestaciones cardiovasculares asociadas incluyen
bradicardia e hipotensión.
El daño medular completo se distingue del parcial porque el primero no tiene
función motora ni sensitiva, en cambio el parcial tiene preservación de la función
motora y/o sensitiva bajo el nivel del daño. Los pacientes con lesión parcial pueden
recuperar sustancialmente o incluso completamente la función neurológica, incluso
en casos con déficit neurológico inicial severo. El daño medular completo es de
regla en los pacientes con fracturas torácicas y dislocaciones a ese nivel, debido a
que el canal espinal en la región torácica es pequeño en relación con el tamaño de
la médula espinal. Pese a que los pacientes con daño medular completo que
persiste por más de 24 horas pueden recuperar alguna de sus funciones motoras o
sensitivas posteriormente, lo usual es que ésta no se recupere en ningún grado
importante.
Los daños bajo L1 o L2 afectan más a los nervios periféricos de la cauda equina
que a la médula espinal. Los pacientes con daño a este nivel pueden tener una
recuperación sustancial de los nervios periféricos que inervan los esfínteres y las
extremidades inferiores.
El Síndrome Medular Central es una lesión que ocurre casi exclusivamente en la
región cervical (hiperextensión del cuello en pacientes mayores que tienen algún
grado de estenosis cervical); el déficit motor es más severo en las extremidades
superiores que en las inferiores y más profundo en la musculatura intrínseca de la
mano. La extensión del déficit sensitivo es variable, así como también el grado de
disfunción intestinal y vesical.
El Síndrome de Brown-Sequard se asocia con daño unilateral. Es una lesión que
se caracteriza por la pérdida de la función motora y de la propiocepción ipsilateral
al daño espinal y de un déficit sensitivo para el dolor y temperatura contralateral al
daño3.
 Urgencias.
El Síndrome Medular Anterior es una lesión que produce una pérdida variable de la
función motora, de la sensibilidad al dolor y la temperatura; mientras que la
propiocepción se encuentra preservada.
El Síndrome del Cono Medular es una lesión de médula sacra (cono) y de las
raíces nerviosas lumbares dentro del canal lumbar, los cuales usualmente resultan
en una vejiga neurogénica, un intestino arrefléctico y unas extremidades inferiores
arreflécticas. Los segmentos sacros pueden ocasionalmente mostrar reflejos
preservados (ej bulbocavernoso).
El Síndrome Cauda Equina es un daño a nivel de las raíces nerviosas lumbosacras
dentro del canal medular, lo que trae como resultado una vejiga neurogénica, un
intestino y extremidades inferiores arreflécticos.

VALORACIÓN IMAGENOLÓGICA
Objetivos del estudio imagenológico
Valorar alineación de la columna
Identificar fracturas o daño ligamentoso.
Determinar si las estructuras nerviosas están comprimidas por hueso o tejidos
blandos.

Radiografías
La valoración inicial se comienza con radiografías. En la región cervical el estudio
radiográfico más importante es la radiografía lateral, pues es la que permite
pesquisar la mayoría de las fracturas y dislocaciones cervicales. La radiografía
cervical debe incluir la articulación Atlanto-Occipital, las 7 vértebras cervicales y la
articulación C7-T1.
Fracturas de los cuerpos vertebrales, de los procesos espinosos y del proceso
Odontoídeo son en general, claramente vistos en la radiografía lateral. El daño en
los pedículos, facetas y masas laterales son vistos con mayor claridad en la
radiografía antero-posterior. La visión transoral es usada para clarificar fracturas
sobre el proceso Odontoides, así como también, para evaluar la articulación entre
C1 y C2.
Los pacientes con signos y/o síntomas que sugieren daño espinal torácico o
lumbosacro y aquellos que han sufrido daño en vehículos motorizados o caen de
altura deben ser sometidos a radiografía anteroposterior y lateral de columna para
identificar posibles fracturas y/o subluxaciones.
El daño más común en la columna torácica y lumbar son las fracturas por
compresión secundaria a carga axial, las cuales son fácilmente vistas en
radiografías laterales; sin embargo, la valoración con radiografía de la extensión
del daño al canal espinal causado por fracturas, resulta difícil y con frecuencia
incorrecto; en especial cuando se toman radiografías de columna cervical lateral
que abarcan sólo hasta C6.
 Urgencias.

Tomografía Computarizada (TC)

Puede revelar la anatomía exacta de un daño óseo y su extensión hacia el canal
medular por fragmentos óseos. Este examen está indicado en todos los pacientes
con fracturas y/o subluxaciones, vistas previamente en radiografía.
La TC puede no revelar fractura a nivel del proceso Odontoides y alguna otra
anormalidad que se encuentre paralela al plano axial de imagen. Esta dificultad
puede ser obviada al realizar reconstrucciones axiales en plano sagital o coronal.
La TC también está indicada en pacientes con déficit neurológico, pero que no
tienen anormalidades aparentes en la radiografía, en pacientes con dolor intenso
cervical o bajo y con radiografía normal, y en los pacientes en que la columna
torácica o lumbar debe ser examinada para definir la anatomía de la fractura y la
extensión de la lesión al canal espinal.
La TC también está indicada para evaluar la columna cervical baja, cuando ésta no
es posible de visualizar en la radiografía por el recubrimiento de los tejidos
blandos.
Por lo tanto las indicaciones de TC serían:
• Fracturas y/o subluxación vista en radiografía
• Déficit neurológico sin anormalidades aparentes en la radiografía
• Dolor intenso cervical, torácico o lumbar; pero con radiografía normal
• Pacientes con fractura torácica o lumbar para aclarar la anatomía y
compromiso medular
• Evaluación de columna cervical baja cuando no es posible ver con claridad
en la radiografía.
 Urgencias.
Resonancia Magnética (RM)
Cuando está disponible es un método excelente para identificar anormalidades
como hemorragias, contusión o compresión de las raíces nerviosas. Sin embargo,
no es tan bueno como la TC para evaluar estructuras óseas. Otro punto que juega
en contra de la RM es que requiere un tiempo relativamente largo (comparado con
la TC) para realizar el examen; por lo tanto, imágenes satisfactorios son difícil de
obtener en pacientes agitados o con mucho dolor.

Patrones Imagenológicos de Déficit Neurológico:

Síndrome de Médula Espinal Central: en RM revela hallazgos anormales
consistentes con contusión o hematoma en la médula espinal.
Daño medular sin anormalidades radiográficas o un Síndrome Clínico bien definido
que ocurre con mayor frecuencia en niños menores de 9 años de edad. Se le
atribuye en general al incremento de la elasticidad espinal y de los tejidos
paraespinosos, lo que lleva deformación de la columna y daño en la médula
espinal sin fractura ni disrupción ligamentosa. Tal como en el Síndrome Medular
Central, la RM revela cambios en el parénquima de la médula espinal en el sitio del
daño.

Manejo de la Vía Aérea y Resucitación Cardiovascular:

Durante la fase aguda debe recordarse el diagnóstico y manejo del ABC divulgado
por el ATLS. La amenaza más próxima de la vida en los pacientes con TRM
cervical es la hipoxia secundaria a hipoventilación o a la aspiración de contenido
gástrico. Según el grado de compromiso, los requerimientos de oxígeno pueden ir
desde el uso de bigotera hasta la necesidad de intubación temprana en aquellos
pacientes con daño cervical alto.
Frente a un paciente con una columna cervical inestable, y a la necesidad
inminente de intubación, ésta debe realizarse con el mayor de los cuidados,
teniendo la probidad de no desestabilizarla durante el establecimiento de la vía
aérea. Idealmente la intubación debiera hacerse con el uso de fibrobroncoscopía.
Si la intubación no es posible de realizar, está indicada la realización de una
cricotirotomía de urgencia.
La pérdida del tono simpático vasomotor secundario al daño cervical puede llevar a
vasodilatación excesiva y secundariamente hipoperfusión tisular. La bradicardia
asociada como consecuencia de la pérdida del tono simpático ayuda a distinguir
entre el shock de causa neurológica del shock secundario a hemorragia.
La disminución del gasto cardíaco secundario a bradicardia severa puede ser
tratada con atropina, mientras que la hipotensión puede manejarse con la
administración de cristaloides. El aporte de cristaloides debe realizarse con
precaución, ya que los pacientes con daño de columna vertebral pueden sufrir un
daño vascular pulmonar asociado a un aumento de catecolaminas; y están por ello
predispuestos a desarrollar Edema Pulmonar Agudo. El uso de agentes inotrópicos
rara vez es necesario y debe reservarse para pacientes en quienes la disminución
del gasto cardíaco no puede corregirse con aporte de volumen, ni con aumento de
la frecuencia cardíaca.
 Urgencias.
La cateterizacion urinaria es fundamental en los pacientes que padecen TRM con
la finalidad de prevenir la distensión vesical y para poder valorar la diuresis.
Tratamiento Farmacológico
El uso de corticoides ha sido controvertido; del análisis de la literatura disponible
en relación a la utilidad del uso de metilprednisolona en el TRM agudo, aparecen
interrogantes respecto a la verdadera utilidad del tratamiento. Según las series
disponibles en la actualidad, se ha visto que su uso no traduce ningún beneficio
para el paciente con daño medular.
Tratamiento Adicional
Instalación de Sonda Nasogástrica (SNG) para prevenir la aspiración de contenido
gástrico y disminuir la distensión abdominal, debe ser realizada con precaución,
pues está contraindicada en pacientes con daño craneofacial por su posible
penetración intracraneal.
Las úlceras gastroduodenales por stress son comunes de desarrollar en los días
posteriores al TRM; por lo tanto los pacientes deben recibir tratamiento profiláctico,
ya sea con Ranitidina, Omeprazol, Sucralfato, etc.
En aproximadamente el 5% de los pacientes con daño medular ocurre
Tromboembolismo Pulmonar, el cual sucede comúnmente dentro de 2 a 3
semanas del trauma. La incidencia puede disminuirse con el uso de los métodos
habituales de prevención como lo es la administración de Heparina de Bajo Peso
Molecular.
Heridas Penetrantes
Las heridas por armas de fuego o por arma blanca en la columna, en general no
producen inestabilidad de la misma y por lo tanto, no requieren inmovilización.
REDUCCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA
Reducción
Corresponde al método que permite eliminar la compresión de la médula espinal,
por lo que tiene dos finalidades: recuperación de la anatomía de la columna
vertebral y descomprimir la médula. La reducción puede conseguirse por medio de
métodos ortopédicos o quirúrgicos dependiendo del mecanismo y tipo de lesión.
Lesiones a nivel cervical pueden ser reducidas de manera ortopédica como
quirúrgica; a diferencia de lesiones torácicas, las que deben ser reducidas
quirúrgicamente7.
Estabilización
Corresponde a los procedimientos destinados a mantener la reducción en el
tiempo. La mayoría de ellos son de carácter quirúrgico. El tipo de estabilización y el
material utilizado para la osteosíntesis depende tanto del mecanismo lesional como
del tipo de lesión causada.
Las fracturas torácicas, lumbares y sus dislocaciones pueden estabilizarse
inicialmente restringiendo al paciente al reposo en cama y girando en ella sólo de
una manera para conservar  la rigidez de la columna, sin que realice flexión ni
extensión. La subluxaciones en esas regiones en general, sólo pueden ser
reducidas quirúrgicamente.
 Urgencias.
Bibliografía: Comité de trauma del Colegio Americano de Cirujanos.  ATLS,
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos, Séptima edición.
Brunicardi Charles. Principios de Cirugía de Schwartz. McGraw-Hill. México. 9ª
edición, 2010.
 Urgencias.

Quemadura.
Es la deshidratación súbita del tejido generada por diferentes agentes, cuya
característica es la desnaturalización proteica, destrucción celular y abolición de su
metabolismo, provocando pérdida de continuidad en la piel. Estas lesiones tienen
extensión y profundidad variable y se acompañan de un complejo síndrome
humoral.
Las quemaduras son lesiones dolorosas que dejan secuelas físicas, funcionales y
psicológicas. La mayoría de las veces ocurren en el hogar y pueden ser
prevenidas.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS.
El traumatismo eléctrico se produce por el paso de corriente a través del
organismo. La mayoría de los accidentes eléctricos son por corrientes alternas
(domésticos). El daño va a depender de varios factores como: tipo de corriente
(alterna o continua siendo la primera más lesiva), intensidad, recorrido a su paso
por el organismo, tiempo de contacto y resistencia de los tejidos.
 
QUEMADURAS QUÍMICAS.
En general, la quemadura química es una patología de urgencia medicoquirúrgica
compleja de manejar. La mayoría son debidas a accidentes laborales o
domésticos, por lo que la prevención es de especial importancia en estos casos.
Suelen ser poco extensas pero profundas, destacando las lesiones «por
salpicadura» que forman escaras puntuales y delimitadas que en ocasiones
requieren tratamiento quirúrgico.
La destrucción tisular se debe al calor en caso de reacciones exotérmicas, así
como a las distintas reacciones químicas que conllevan a la desnaturalización de
las proteínas.

En México los accidentes representan el cuarto lugar de mortalidad general, la

primer causa de mortalidad infantil en escolares y segunda causa en preescolares,
INEGI (2006).
Las quemaduras son lesiones dolorosas que dejan secuelas físicas, funcionales y
psicológicas, La mayoría de las veces ocurren en el hogar, y pueden ser
prevenidas.
Las principales causas de quemaduras son líquidos calientes, el sitio más común
es en el hogar y dentro de ellas la cocina y el baño, la edad más frecuente de
presentación es en los menores de cinco años.
La población más afectada son las clases sociales desprotegidas, en los extremos
de la vida, niños y ancianos son los más expuestos a ellas.
El diagnostico y tratamiento inicial del paciente quemado en el primer nivel de
atención en los menores de 18 anos es fundamental para disminuir las posibles
complicaciones de las quemaduras a nivel local o sistémico que se traducen en
probabilidades de morir, o vivir con secuelas físicas, y psicológicas el resto de la
vida, afectando su entorno productivo y calidad de vida .
 Urgencias.
Los menores de cinco años tienen mayor riesgo de sufrir quemaduras.
• La cocina y el baño en el hogar son los sitios donde con mayor frecuencia se
presentan las quemaduras.
• El daño mas grave y mayor, secundario a una quemadura es por inmersión en
líquidos calientes y por fuego.
• Se ha observado incremento de quemaduras durante la preparación de alimentos
con microondas.
• La mortalidad mayor es en menores de tres años.             
 • Evite la presencia no supervisada de menores en la cocina y el baño.
• Tener cuidado con el manejo de líquidos calientes en presencia de menores.
• En caso de tener recipientes con líquidos calientes a nivel de piso no deje
acercarse a los menores
• Guardar las sustancias cáusticas en lugares seguros y fuera del alcance de los
niños
• Incrementar la difusión de una cultura preventiva en quemaduras

ETIOLOGÍA.
Las principales causas de quemaduras son líquidos calientes, el sitio más común
es en el hogar y dentro de ellas la cocina y el baño, la edad más frecuente de
presentación es en los menores de cinco años.
La población más afectada son las clases sociales desprotegidas en los extremos
de la vida (niños y ancianos).
Existen diversos agentes causales de quemaduras: por inhalación, radiación,
electricidad, agentes físicos o químicos.
 La pérdida de la barrera cutánea facilita la entrada en la herida de la propia flora
del paciente y de microorganismos procedentes del ambiente hospitalario. Con
frecuencia la herida contiene tejido desvitalizado o francamente necrótico, que
rápidamente se contamina con bacterias. Cuando las bacterias llegan a tejido
viable, por lo general debajo de la escara, se produce una infección invasora, ya
sea localizada, sistémica, o de ambos tipos. Los estreptococos y los estafilococos
eran las causas predominantes de infección de las heridas por quemadura en la
era preantibiótica, y continúan siendo patógenos importantes en el momento
actual. Con el  advenimiento de los antimicrobianos, P. aeruginosa se convirtió en
un problema grave para el tratamiento de las heridas por quemadura. Al
disponerse de antibióticos más eficaces contra este microorganismo, los hongos
(sobre todo Cándida albicans, especies de Aspergillus y agentes de la
mucormicosis) se han convertido en patógenos cada vez más importantes de los
pacientes quemados. También se han encontrado infecciones por el virus del
herpes simple en las heridas por quemadura, sobre todo en la cara. La frecuencia
de la infección discurre paralela a la extensión y la intensidad de la lesión
producida por la quemadura. Las quemaduras graves producen defectos tanto de
la inmunidad celular como humoral, lo que tiene un gran impacto sobre la infección.
Por ejemplo, después de quemaduras importantes se produce una disminución del
número y de la actividad de los linfocitos T colaboradores circulantes, un aumento
de los linfocitos T supresores y una disminución de los niveles de
 Urgencias.
inmunoglobulinas. También se ha demostrado que después de las quemaduras se
altera la función de los neutrófilos. La elevación de las cifras de múltiples citocinas
de los pacientes quemados es compatible con la idea, muy extendida, de que
estos pacientes muestran una alteración de la respuesta inflamatoria. El aumento
de la permeabilidad de la pared intestinal a las bacterias y a sus componentes,
como la endotoxina, también contribuye a la alteración de la regulación inmunitaria
y a la sepsis. Por consiguiente, el paciente quemado está predispuesto a la
infección, no sólo en el sitio de la quemadura, sino también en localizaciones
remotas.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS.
TIPOS DE TRAUMATISMOS ELÉCTRICO:
DIRECTO: paso de la corriente por el organismo.
Bajo voltaje (<1000 V): es el 80% de los traumatismos eléctricos siendo
especialmente frecuente en el ámbito doméstico y en los niños. Las lesiones son
pequeñas y profundas quemaduras dístales (manos, boca) y arritmias graves.
Alto voltaje (>1000 V): produce lesiones graves como quemaduras de diversos
grados, afectación multiorgánica, destrucción tisular, etc. Similar al síndrome por
aplastamiento.
INDIRECTO O ARCO VOLTAICO: se debe al campo magnético que se produce
alrededor de las líneas de alta tensión (> 10000 V).
FLASH ELÉCTRICO: se trata de una quemadura por llama. Es una lesión térmica.
RAYO: produce parada respiratoria y muerte inmediata. Lesiones cutáneas
en arborización típica.

HISTORIA CLÍNICA.
-Determinar causa y mecanismo de lesión
• Tiempo en que ocurrió la lesión
• Profundidad de la lesión
• Estado general del paciente
• Presencia de co-morbilidad
• Intervenciones antes de su llegada
• Antecedentes de enfermedades y de uso de fármacos
• Evolución

EVALUACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

Valore la coloración de la quemadura
Verifique la presencia de ampollas
Estime la velocidad del llenado capilar
Reconozca presencia de dolor
Revalore cada dos o tres días
 
 Urgencias.
LESION DE VIA AEREA

En todo paciente que haya estado expuesto al fuego se debe sospechar de lesión
por inhalación de productos tóxicos de la combustión. La lesión de vía aérea
requiere de atención inmediata y definitiva que incluye apoyo de la vía aérea.
Sugieren lesión por inhalación:
Quemaduras faciales y en cuello.
Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales.
Depósitos carbonaceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe, esputo
carbonaceo, disfonia, alteraciones del estado de conciencia.
Antecedente de estar en espacios cerrados.
Explosión con quemaduras en cabeza y tórax.
 
 
EVALUACIÓN DE LA EXTENCIÓN DE LA QUEMADURA
El Esquema de Lund and Browder es útil para cuantificar la superficie corporal
quemada en los niños.
La cuantificación de la superficie corporal quemada es importante para determinar
la necesidad de restituir líquidos y criterios de traslado o referencia del paciente.
 
EVALUACIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
La apariencia de la lesión y el llenado capilar son los métodos clínicos útiles para
evaluar la profundidad de la quemadura.
• La profundidad determina en parte el tratamiento del paciente, pero no es
indispensable para calcular los requerimientos de líquidos.
• Las lesiones por quemadura se pueden complicar en sitios con pobre circulación
y/o se agrega una infección.
• La quemadura se profundiza por edema o por la respuesta inflamatoria local.
• La sensibilidad y estímulos dolorosos no son recomendables para calcular la
profundidad de las quemaduras en niños.
La alta incidencia de lesiones por quemadura no accidentales debe hacer
sospechar la posibilidad de abuso o maltrato.
Entre el 6-8% de las quemaduras en menores de tres años no son accidentales.
Si sospecha de lesión no accidental, examine otros signos de abuso.
 
QUEMADURAS ELECTRICAS.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MUSCULAR.
Recuerda el Síndrome por Aplastamiento.
Elevación de enzimas (CPK, mioglobina) y potasio.
CPK: útil en diagnóstico y control de respuesta al tratamiento.
Mioglobina: muy nefrotóxica.
CUTÁNEAS.
Quemaduras de distintos grados (dérmicas y subdérmicas).
Alto voltaje: quemadura de entrada y salida.
 Urgencias.
VASCULAR.
Trombosis.
CARDIACA.
Bajo voltaje: arritmia maligna que suele ser precoz.
Alto voltaje: taquicardia sinusal y cambios de la onda T.
NEUROLÓGICO.
Frecuentes por rayo o alto voltaje.
Neuropatía periférica aguda (29%) o tardía, daño medular (2-5%),
pérdida de conciencia, cefalea, crisis convulsivas, etc.
ÓSEO.
Fracturas (10%) por tetanización muscular.
OTRAS.
Perforación abdominal, Necrosis pancreática o hepáticas, alteraciones oculares,
etc.

MANEJO INICIAL.
Asegurar la escena al acercarse al paciente para brindar seguridad a quien esta
otorgando la atención inicial
Si el paciente está en llamas, cubrirlo con una manta y hacerlo rodar.
En caso de quemadura por electricidad, desconectar la corriente y después
separar a la persona de la fuente.
Retirar la ropa y joyería en medida de lo posible, ya que retiene calor, aún en
quemaduras por líquidos.
Enfriar las quemaduras para reducir la severidad del daño a la piel, con agua
corriente (8 a 15ºC ) por lo menos durante 20 minutos.
No utilizar hielo ya que puede profundizar la quemadura y aumenta el riesgo de
hipotermia
Evitar la hipotermia especialmente en niños y ancianos.
Cubra la lesión con apósitos y vendaje, sino se tienen al alcance con tela limpia y
seca
Evitar tratamientos tópicos hasta establecer la profundidad de la quemadura

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA URGENCIA

1. Asegurar vía aérea y una línea de perfusión
2. Estabilización de columna cervical
3. Evaluar estado neurológico
4. Evaluar extensión y profundidad de la quemadura.
5. Administrar analgésicos del tipo paracetamol según requerimientos del paciente.
6. Determinar la causa de la quemadura.
7. Preguntar el mecanismo exacto de la lesión y tiempo transcurrido.
8. Identificar otros factores de riesgo
9. Verificar primeros auxilios utilizados
10. Administrar profilaxis tetánica cuando se requiera.
11. Administrar líquidos: en quemaduras de 10% de superficie corporal en niños y
del 15% en adultos administrar 3 a 4 ml de solución cristaloide por Kg por % de
 Urgencias.
quemaduras por 24 horas, en las primeras 8 horas. administrar la mitad y la otra
mitad en las siguientes 16 horas.
 

MANEJO DE LA LESIÓN.
 No hay evidencias de que algún antiséptico tópico tenga ventaja sobre otro en el
tratamiento de las quemaduras superficiales.
• Los productos con acción antimicrobiana como la sulfadiazina de plata deben
preferirse sobre otros productos que carecen de esta acción terapéutica.
• El vendaje sobre la lesión favorece la reepitelizacion al mantener húmeda la
lesión.                
 • Aplique sulfadiazina de plata en todas las quemaduras.
• Cubra la lesión con apósitos y vendaje
• Las quemaduras superficiales pueden revisarse cada tercer día.
 
MANEJO HOSPITALARIO
Vía aérea
Se recomienda que en pacientes con sospecha de lesión de vía aérea se tome una
radiografía de tórax, laringoscopía indirecta, broncoscopia y determinación de
niveles de carboxihemoglobina.
En pacientes con ventilación mecánica el manejo con volumen tidal bajo disminuyo
la mortalidad y los días con ventilador. En ellos se recomienda posición de la
cabecera a 30 grados, cambios de posición corporal hacia los lados cada 2 horas,
higiene bucal cada 6 horas, y profilaxis gastrointestinal.

Reanimación con líquidos

En las primeras 24 horas para reanimación y mantenimiento la mejor elección es el
Lactato de Ringer para los niños menores de 20 kg de peso, para prevenir la
hipoglucemia agregar dextrosa al 5% a los líquidos de mantenimiento.
El calculo de los líquidos para las primeras 24 horas se estima con las siguientes
formulas:
Parkland: 2 - 4 mL/kg por SCT quemada + 1500-1800 ml/m2 SCT para las
necesidades de mantenimiento.
Shriners Burns Hospital-Galveston:
5000 mL/m2 SCTQ + 2000 mL/m2 SCT
La mitad de líquidos requeridos se administra en las primeras 8 horas y el resto en
las siguientes 16 horas contando a partir del momento en que se produjo la
quemadura.
El monitoreo cuidadoso del volumen sanguíneo debe ser estricto para evitar la
sobrecarga o insuficiencia de líquidos.
La diuresis debe mantenerse en:
1 a 2 ml / kg / h para los niños < 30 kg
0.5 a 1 ml / kg / h para niños de≥ 30 kg y mas
 Urgencias.
La sobrecarga de líquidos, provoca edema pulmonar, edema del miocardio,
conversión de una quemadura superficial a una quemadura profunda y síndrome
compartimental.

Profilaxis gastrointestinal
Los pacientes con quemaduras graves tienen riesgo de desarrollar úlceras por
estrés. Se recomienda administrar profilaxis con Ranitidina IV 2-4 mg/kg/día cada
6-8 .
Omeprazol IV 1 mg/kg/día (rango 0.2-3.5 mg/kg/día) en una o 2 dosis por día.
Esta indicada la colocación de sonda nasogástrica si presenta nauseas, vómitos o
distensión abdominal.
 
Control Térmico
Se debe vigilar la temperatura corporal y prevenir la hipotermia.
Se recomienda una temperatura ambiente de 32° para evitar la perdida de calor y
disminuir el metabolismo
Profilaxis Antibiótica
La profilaxis con antibióticos sistemicos no están recomendados de manera inicial
en pacientes quemados, deben reservarse para heridas infectadas. La terapia con
antibióticos tópicos es eficaz.
Manejo del dolor
Se recomienda el uso de analgésicos narcóticos como morfina 0.1 – 0.2 mg/kg de
peso cada 4 horas. IV o IM.
Vigilando estrechamente la estabilidad hemodinámica.
Una opción mas segura, para el tratamiento inicial del dolor para los pacientes
cuya condición cardiovascular pueda ser inestable es el fentanilo 10-20 mcg/Kg de
peso IV.

QUEMADURAS ELECTRICAS
MANEJO INICIAL (Traslado)
• 2 Vías Venosas Periféricas.
• SONDA VESICAL tipo Foley.
• RINGER LACTATO a 500 ml/h (si traslado <2h).
• Mantener DIURESIS=100 ml/h.
• MONITORIZACIÓN ECG.
• Miembros afectados elevados para disminuir edema.
• Cubrir con manta térmica.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO (Primeras 24 h.)

• ANALÍTICA: Hemograma, Bioquímica (incluyendo Mioglobina y CPK) y
Coagulación.
• Valorar posibles lesiones asociadas mediante un ESTUDIO RADIOLÓGICO
(Columna, Pelvis y Tórax): fracturas, hemo/neumotorax, perforación de víscera
hueca.
• Monitorización electrocardiográfica y ECG/2h.
 Urgencias.
• Vigilar Síndrome Compartimental especialmente 6 primeras horas (valorar
fasciotomía).
• Si MIOGLOBINURIA o CPK>1000 UI: Diuresis>100 ml/h, Manitol y  alcalinización
de la orina (bicarbonato).
• Instauración antibioterapia IV de amplio espectro:
Penicilinas (Amoxicilina 1 gr/8h)+Aminoglucósidos (Tobramicina 100 mg/8h).
• Valoraciones neurológicas.
QUEMADURAS QUÍMICAS.
MEDIDAS DE ACTUACIÓN:
1. Inicial:
• ABC
• LAVADO ABUNDANTE CON AGUA O SUERO FISIOLÓGICO.
• HISTORIA CLÍNICA DIRIGIA RÁPIDA (agente químico).
• Traslado a un Centro Especializado para valoración.
2. Hospitalario:
• Valoración de la extensión y profundidad.
• Irrigación con suero a temperatura corporal de 37º.
• EVITAR USAR AGENTES NEUTRALIZANTES (no han demostrado ser más
eficaces que el lavado abundante con agua o suero).
• Pueden requerir desbridamiento quirúrgico y cobertura cutánea.

Edad, extensión y profundidad son factores pronósticos de la gravedad de la

quemadura.
Las quemaduras superficiales se revisan cada tercer día.
Las quemaduras que no sanan en 14 días deben referirse de manera temprana al
segundo nivel
de atención.
Refiera de inmediato cuando detecte pacientes con signos severos de infección
local o sistémica.

MANEJO POR CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA

Aseo local y debridacion temprana:
Inicialmente las quemaduras se deben limpiar con jabón suave y agua, evitando
los desinfectantes.
Eliminar todo material extraño (ropa, joyería, etc.), tierra, productos químicos de
ser el caso, materiales que estén incrustados en las heridas, etc.
En los pacientes con quemaduras circunferenciales de espesor parcial profundo,
espesor total o electricas en extremidades, tórax o abdomen se debe descartar el
síndrome compartimental.
El desbridamiento del tejido desvitalizado (incluyendo ampollas rotas) disminuye el
riesgo de infecciones. Determina con mayor precisión la profundidad de las
quemaduras cuando el lecho de la herida se inspecciona directamente Se
recomienda que las ampollas grandes (generalmente aquellas que sean propensas
a la ruptura) y aquellas que son muy dolorosas (independientemente de su
tamaño) deben ser eliminadas.
 Urgencias.
Las ampollas menores de 6mm pueden dejarse a evolución natural, al igual que las
localizadas en palmas y plantas.
Tratamiento tópico: antibiótico tópico y cobertura:
Durante el traslado las quemaduras se deben cubrir con gasa estéril. Aplicar
ungüentos o cremas puede dificultar su evaluación inicial.
Antes de aplicar cualquier antibiótico tópico se debe evaluar tanto la profundidad
como extensión de las quemaduras basado en el diagrama de Lund y Browder
modificado.
Factores a considerar al elegir un aposito incluyen los siguientes:
• Se debe mantener un ambiente húmedo de la herida para la curación optima
• El aposito debe proporcionar una barrera que reduzca el riesgo de infección.
• Para aliviar el dolor, la cubierta debe mantener el máximo contacto con la
herida sin adherirse a ella.
• Debe ser fácil de poner y quitar
Los antibióticos tópicos mas empleados son a base de plata en crema y en
apositos. El aposito con plata nanocristalina en el tratamiento tópico de las
quemaduras demuestra una actividad antimicrobiana capaz de reducir la
colonización y prevenir la contaminación por microorganismos.

Manejo quirúrgico.
En las lesiones circulares, durante las primeras 24 horas, la escarotomia de
emergencia podría ser necesaria para aliviar restricción en el tórax o
dermofasciotomia para reducir la presión en extremidades, siendo recomendable
realizarlos en quirófano. Se recomienda realizar el lavado con solución salina y
cubrir con antibiótico tópico de elección. La escisión tangencial temprana es el
retiro del tejido quemado dentro de los primeros 5 días posquemadura. El cierre
quirúrgico de la herida en quemaduras de 2do grado profundo y tercer grado se
logra con escisión y autoinjerto en una o varias etapas. La escisión tangencial
temprana se debe realizar en porcentajes no mayores de 20% SCTQ para evitar
choque hipovolemico. Sin embargo, con isquemia y soluciones de epinefrina tópica
o subcutánea y fibrina, se puede realizar en porcentajes mayores al 20% En
quemaduras de 3er grado que por su extensión pongan en alto riesgo la vida se
puede realizar desbridamiento facial (retiro de escara y tejido celular subcutáneo
hasta facia).º
La cubierta definitiva en lesiones de 2do grado profundo (espesor parcial profundo)
y 3er grado (espesor total), se realiza con autoinjerto de espesor parcial delgado o
medio, laminados o mallados 1:1.5,1:3 , el área pendiente de cubierta definitiva,
injertos mallados 1:6 y zonas donadoras se debe colocar algún sustituto de piel
(queratinocitos cultivados, biosintetico temporal, etc) para prevenir la desecación e
infección y acelerar el proceso de reepitelizacion.
Las quemaduras con menos de 30% SCTQ se deben tratar de manejar en un solo
tiempo quirúrgico con autoinjertos laminado o mallados 1:1.5,1:3 y procurar no
exceder de las dos horas en tiempo quirúrgico, para evitar la hipotermia y sus
consecuencias. Usar colchón térmico, sala quirúrgica aclimatada, etc.
Sustitutos cutáneos: biológicos y sintéticos.
 Urgencias.

El hecho de acelerar el proceso de re-epitelizacion, disminuir el dolor y facilitar la

curación en quemaduras de espesor parcial superficial hace de los sustitutos una
opción muy viable de uso. Se recomienda el uso de sustitutos de piel en etapas
tempranas de la quemadura.
La aplicación de un sustituto debe ser en las heridas limpias y con técnica estéril
La elección del sustituto depende de la disponibilidad, el resultado deseado, el
costo-beneficio y experiencia del medico tratante.
Se cuenta con diversos apositos sintéticos, biológicos y biosinteticos:
Apositos Sintéticos. Aposito con capa externa de poliuretano y tres internas de
hidrocoloide. Lamina sintética de poliuretano semipermeable.
Apositos Biológicos Temporales: piel de cadáver (aloinjerto), membranas
amnióticas, piel de porcino (xenoinjerto), queratinocitos cultivados ”(aloinjerto in
Vitro)”, Lamina de silicon con monofilamentos de nylon mas colageno y fibroblastos
neonatales. Lamina de silicon con monofilamentos de nylon mas colageno de
porcino, submucosa de intestino de porcino. Su principal función es favorecer la
reepielizacion en quemaduras de espesor parcial superficial así como en sitios
donadores de piel y en algunos casos en quemaduras de espesor parcial
profundo).
Aposito Biosintetico Permanente (Regenerador de matriz dérmica): Dermis
procesada, lamina de silicon con colageno de bovino. Aposito sustituto dermo-
epidérmico que consiste en aloinjertos de queratinocitos y fibroblastos mas
colageno de bovino tipo I. Su uso principal en quemaduras de espesor total
En pacientes con quemaduras extensas donde no hay suficiente área de piel sana
que pueda ser donadora, se recomienda la utilización de cultivo de queratinocitos
tanto en zonas donadoras como en los injertos cutáneos en malla 1:6 para
favorecer y acelerar la epitelizacion.

CRITERIOS DE REFERENCIA.
Criterios de traslado a un centro de quemados Quemaduras de 2do grado y 3er
grado que afecten mas del 10% de la superficie corporal en pacientes menores de
10 anos.
Quemaduras de 2do grado y 3er grado que afecten mas del 20% de la superficie
corporal total (SCT) en otros grupos de edad.
Quemaduras de 2do grado y 3er grado que comprometan cara, ojos, oidos, manos,
pies, genitales, perine y articulaciones mayores.
Quemaduras de 3er grado superiores al 5%, de la SCT en cualquier grupo de
edad.
Quemaduras eléctricas, incluye lesiones por rayos (Puede haber lesión
considerable por debajo de la piel que puede provocar insuficiencia renal y otras
complicaciones).
Quemaduras químicas graves.
Quemaduras por inhalación.
Quemaduras menores en pacientes con enfermedades pre-existentes graves que
puedan complicar su manejo o prolongar su recuperación.
 Urgencias.

Cualquier paciente quemado en quien el trauma sea un riesgo asociado a una alta
morbilidad o mortalidad, siendo tratado primero en un centro de trauma antes de
trasladarlo a un centro de quemados.
Los niños con quemaduras en hospitales sin personal calificado o equipo para su
tratamiento deben ser trasladados a una unidad de quemados.
Quemaduras en pacientes que requieran tratamiento social, emocional o
rehabilitación especial, por periodos prolongados incluyendo los pacientes con
sospecha de niño maltratado o abandonado El traslado de cualquier paciente debe
ser coordinado con el medico de la unidad de quemados.

Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
448_GPC_Nixo_gran_quemado/GRR_Nixo_gran_quemado.pdf