¿Qué es?

La amenorrea es la ausencia del flujo menstrual y puede ocurrir normalmente o ser

una señal de mal funcionamiento o enfermedad.
Amenorrea primaria
es la falta de la menstruación a los 15 años en pacientes con crecimiento normal y
características sexuales secundarias. Sin embargo, si las pacientes no han tenido
períodos menstruales a la edad de 13 años y no tienen signos de la pubertad (p.
ej.Cualquier tipo de desarrollo mamario o presencia uterina), entonces deben ser
evaluadas con el algoritmo para amenorrea primaria.
Amenorrea secundaria
es la ausencia de menstruaciones durante ≥ 6 meses o la duración de 3 ciclos
después del establecimiento de ciclos menstruales regulares. Sin embargo, los
pacientes con ciclos regulares anteriores se someten a pruebas para identificar
amenorrea secundaria si la menstruación ha estado ausente durante ≥ 3 meses, y
los pacientes con ciclos previamente regulares se evalúan para detectar amenorrea
secundaria si la menstruación ha estado ausente durante ≥ 6 meses.

Epidemiología
Se estima que un 5% de las mujeres tendrán amenorrea no producida por embarazo
alguna vez en su vida.

Las amenorreas secundarias son mucho más frecuentes que las primarias

La amenorrea secundaria tiene una incidencia en la población general de 1 a 5%

Las amenorreas secundarias son mucho más frecuentes que las primarias y dentro
de ellas, las más prevalentes son las funcionales (centrales).

Fisiopatología

Normalmente, el hipotálamo genera pulsos de la hormona liberadora de

gonadotropina (GnRH). La GnRH estimula a la hipófisis para producir
gonadotropinas (hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona luteinizante [LH], las
cuales son liberadas en la circulación sanguínea. La ​hormona foliculoestimulante
activa a la aromatasa en las células de la granulosa que rodean a los ovocitos en
desarrollo para convertir los andrógenos en estradiol; los ​estrógenos estimulan el
endometrio y hacen que prolifere, luego la ​hormona luteinizante​, cuando comienza
a aumentar durante el ciclo menstrual, promueve la maduración y liberación del
ovocito, y la formación del cuerpo lúteo, que produce progesterona; finalmente la
progesterona transforma el endometrio en una estructura secretora y lo prepara
para la implantación del embrión (decidualización endometrial).

Cuando parte de este sistema funciona mal, se produce una disfunción ovulatoria; el
ciclo de la producción de estrógenos estimulados por la gonadotropina y los
cambios endometriales está alterado, produciendo una amenorrea anovulatoria, y el
flujo menstrual podría no ocurrir. La mayoría de las amenorreas, especialmente las
secundarias, son anovulatorias. Sin embargo, la amenorrea puede ocurrir con una
ovulación normal, como en las anomalías anatómicas genitales.

Etiología

La amenorrea se puede clasificar en primaria y secundaria, así como también en

ovulatoria o anovulatoria. Cada tipo de amenorrea puede tener múltiples causa,
entre las más comunes están:

● Embarazo (la causa más común en las mujeres en edad reproductiva)

● Retraso constitucional de la pubertad
● Anovulación funcional hipotalámica (p. ej., debida a ejercicio excesivo,
trastornos alimentarios o estrés)
● Abuso de drogas (p. ej., anticonceptivos orales, antidepresivos,
antipsicóticos)
● Lactancia
● Síndrome del ovario poliquístico

Los anticonceptivos pueden causar afinamiento del endometrio, que a veces

produce amenorrea; las menstruaciones habitualmente se reinician alrededor de 3
meses después de suspender los anticonceptivos orales. Los antidepresivos y los
antipsicóticos pueden elevar los niveles de prolactina, que estimula la producción de
leche por las mamas y puede causar amenorrea.
Amenorrea anovulatoria

Las ​causas más comunes de amenorrea anovulatoria implican una alteración del ​eje
hipotálamo-hipófiso-ovárico​. Las causas incluyen

● Disfunción hipotalámica (particularmente, anovulación funcional

hipotalámica)
● Disfunción hipofisaria
● Insuficiencia ovárica primaria​ (falla ovárica prematura)
● Trastornos endocrinos que causan exceso de andrógenos
(particularmente, el ​síndrome del ovario poliquístico​)

En general, la amenorrea anovulatoria es secundaria, pero puede ser primaria si la

ovulación no comienza nunca (p. ej., debido a un trastorno genético). Si la ovulación
no comienza nunca, la pubertad y el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios son anormales. Los trastornos genéticos que confieren un cromosoma
Y aumentan el riesgo de cáncer de ovario de células germinales.

Amenorrea ovulatoria

Las ​causas más comunes de amenorrea ovulatoria​ incluyen

● Anomalías cromosómicas
● Anomalías anatómicas genitales congénitas que obstruyen el flujo
menstrual

En general, las anomalías obstructivas se acompañan de funciones hormonales

normales. Esta obstrucción puede provocar

● Hematocolpos (acumulación de sangre menstrual en la vagina), que

puede hacer que la vagina sea prominente
 ● Hematometra (acumulación de sangre en el útero), que puede causar
una distensión del útero, una masa uterina o protrusión del cuello
uterino

Como la función ovárica es normal, los órganos genitales externos y otros

caracteres sexuales secundarios se desarrollan normalmente. Algunos trastornos
congénitos (p. ej., aquellos que acompañan la aplasia vaginal o un tabique vaginal)
también provocan anomalías esqueléticas o del tracto urinario.

Algunas anomalías anatómicas adquiridas, como las sinequias endometriales

uterinas después de la instrumentación por hemorragia o infección posparto
(síndrome de Asherman), provocan una amenorrea ovulatoria secundaria.

Evaluación

Las niñas se evalúan con el algoritmo de amenorrea primaria si

● Falta de signos de pubertad (p. ej., desarrollo de las mamas, brote de

crecimiento) para los 13 años.
● No se ha producido la menarca a los 15 años en pacientes con
crecimiento y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Las niñas y las mujeres en edad reproductiva deben ser evaluadas para detectar
amenorrea secundaria si previamente han estado menstruando y tienen

● Falta de ciclos menstruales durante ≥ 3 meses si previamente tuvieron

ciclos menstruales regulares o ≥ 6 meses si previamente tuvieron ciclos
menstruales irregulares
● < 9 menstruaciones por año
● Cambios repentinos en el patrón menstrual
Antecedentes de la enfermedad actual:​ incluye lo siguiente:

● Incluye si han ocurrido menstruaciones (para distinguir la amenorrea

primaria de la secundaria) y, si es así, cuándo fue la menarca<
● Si los períodos han sido siempre regulares
● Cuando se produjo el último período menstrual normal
● Duración e intensidad de la menstruación
● Si la menstruación se acompaña de malestar significativo (que puede
indicar anomalías estructurales)
● Si los pacientes tienen cambios cíclicos de humor e hipersensibilidad
cíclica en las mamas
● Cuando alcanzan ciertos hitos del crecimiento y el desarrollo, incluyendo
la edad en la telarca (desarrollo de mamas en la pubertad)

La ​revisión por aparatos y sistemas debería abarcar los síntomas que sugieran
una causa posible, entre los cuales se encuentran:

● Galactorrea, cefaleas y defectos del campo visual: ​trastornos de la

glándula hipófisis
● Fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío e ​hipotiroidismo
● Palpitaciones, nerviosismo, temblores e intolerancia al calor:
hipertiroidismo
● Palpitaciones: ​anorexia nerviosa​ con anomalías electrolíticas (p. ej.,
hipocalemia, hipomagnesemia)
● Acné, hirsutismo y agravamiento de la voz: ​exceso de andrógenos
● Para los pacientes con amenorrea secundaria, sofocos, sequedad
vaginal, alteraciones del sueño, fracturas por fragilidad, y disminución de
la libido: deficiencia de estrógenos
A las pacientes con amenorrea primaria se les debe preguntar sobre síntomas de
pubertad (p. ej., desarrollo mamario, crecimiento, presencia de vello axilar y púbico)
para ayudar a determinar si se ha producido la ovulación.

Los ​antecedentes médicos​ deben señalar factores de riesgo para los siguientes:

● Anovulación hipotalámica funcional, como por estrés, enfermedad

crónica, nuevos fármacos, y un reciente cambio en el peso, la dieta o la
intensidad del ejercicio
● En las pacientes con amenorrea secundaria, síndrome de Asherman (p.
ej., dilatación y legrado [D & L], ablación endometrial, endometritis,
lesión obstétrica, cirugía uterina)

Los ​antecedentes medicamentosos deben incluir preguntas específicas sobre el

uso de fármacos, como los siguientes:

● Fármacos que afectan la dopamina (p. ej., los antihipertensivos, los

antipsicóticos, los opioides, los antidepresivos tricíclicos)
● Quimioterapia para el cáncer (p. ej., busulfán, clorambucilo,
ciclofosfamida)
● Las hormonas sexuales que pueden causar virilización (p. ej.,
andrógenos, estrógenos, progestágenos en dosis elevadas, esteroides
anabólicos de venta libre)
● Anticonceptivos, particularmente de uso reciente
● Corticosteroides sistémicos
● Productos y suplementos de venta libre, algunos de los cuales
contienen hormonas bovinas o interaccionan con otros fármacos

Los médicos deben registrar los signos vitales y la composición corporal y talla y
peso corporal, y debe calcularse el índice de masa corporal (IMC). Los caracteres
sexuales secundarios deben evaluarse; se establecen el desarrollo mamario y del
vello pubiano usando el método de Tanner. Si hay vello axilar y pubiano, ha ocurrido
la adrenarca.
Con la paciente sentada, los médicos deben buscar secreción mamaria aplicando
presión en todas las secciones de la mama, comenzando desde la mama y
moviéndose hacia el pezón. Puede observarse ​galactorrea (secreción mamaria no
asociada temporariamente con la lactancia); puede distinguirse de otros tipos de
secreción por el pezón por el hallazgo de glóbulos de grasa en el líquido mediante
un microscopio de baja potencia.

El ​examen pelviano se realiza para detectar las anomalías anatómicas genitales;

un himen protruyente puede ser causado por un hematocolpos, que sugiere la
obstrucción de flujo genital. Los hallazgos del examen pelviano también ayudan a
determinar si el nivel de estrógenos ha sido deficiente. En las muchachas
pospuberales, una mucosa vagina pálida y fina sin pliegues rugosos y pH > 6,0
indican una deficiencia de estrógenos. La presencia de moco cervical con filancia
(calidad fibrosa y elástica) en general indica un nivel adecuado de estrógenos.

El ​examen general se enfoca en la búsqueda de signos de virilización, incluidos

hirsutismo, calvicie temporal, acné, profundización de la voz, aumento de la masa
muscular, clitoromegalia (agrandamiento clitoridiano) y desfeminización (una
disminución de los caracteres sexuales secundarios previamente normales, como
una reducción del tamaño de las mamas y atrofia vaginal). La hipertricosis
(crecimiento excesivo de vello en las extremidades, la cabeza y la espalda), que es
común en algunas familias, se diferencia del hirsutismo verdadero, que se
caracteriza por el exceso de pelo en el labio superior o el mentón y entre las
mamas. Debe registrarse cualquier cambio de coloración de la piel (p. ej., amarillo
debido a ictericia o carotenemia, parches negros debido a acantosis nigricans).

Hallazgos

● La galactorrea sugiere hiperprolactinemia (p. ej., disfunción hipofisaria,

uso de ciertos medicamentos); si también hay defectos en el campo
visual y cefaleas, debe considerarse un tumor hipofisario.
● Los signos y síntomas de deficiencia de estrógenos (p. ej., sofocos,
sudores nocturnos, sequedad y atrofia vaginal) sugieren una
insuficiencia ovárica primaria (insuficiencia ovárica prematura) o una
 anovulación funcional hipotalámica (p.ej. debida a una práctica excesiva
de ejercicio, un peso corporal bajo o un contenido de grasa corporal
bajo)
● La virilización sugiere un exceso de andrógenos (p. ej., síndrome de
ovario poliquístico, tumores secretores de estrógenos, síndrome de
Cushing, el uso de ciertos fármacos). Si las pacientes tienen un IMC
elevado o una acantosis nigricans, es probable un síndrome del ovario
poliquístico.
Tratamiento

- El tratamiento está dirigido al trastorno subyacente.

- Si hay un cromosoma Y presente, se recomienda la ooforectomía bilateral por

el aumento del riesgo de cáncer de células ováricas germinales.

- Evitar los riesgos a largo plazo como la osteoporosis (calcio 1000-1500

mg/día y vitamina D 800 U/día), la enfermedad cardiovascular (corregir los
hábitos alimentarios y estilos de vida).

- Anticonceptivos Orales Combinados: son útiles para regular el ciclo menstrual

y disminuir el hiperandrogenismo clínico.