CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA SALUD

Y BIENESTAR DE LA PERSONA
“Proceso de Atención de Enfermería”
FACULTAD: NORVER WIENER
Enfermería Segunda Especialización

DOCENTE: Lic. Luis Palomino Tataje

ALUMNAS:
 CASO CLINICO

Se presenta el caso de una paciente de 9 años de sexo femenino, sin antecedentes patológicos
de relevancia. La niña fue derivada a nuestro Hospital por un traumatismo cerrado de tórax
como consecuencia de la caída desde un caballo y su posterior arrastre durante una distancia
no determinada.

Ingresó respirando espontáneamente, con soporte de oxígeno por máscara de reservorio de

no reinhalación, saturando al 100 %.

Tenía múltiples excoriaciones en todo el cuerpo.

Se observó deformidad y asimetría torácica izquierda, con respiración paradojal homolateral.

Presentaba los siguientes signos vitales al ingresar:

Presion Arterial 119/65 mmHg,

Respiraciones 25 rpm

Frecuencia Cardiaca 117 lpm

Escala de coma de Glasgow 15

EVA 7 de 10

La paciente se encontraba hemodinámicamente estable y sin signos de insuficiencia

ventilatoria.

EXAMENES:

• Se realizó una radiografía de tórax, en la que se observaron múltiples trazos de

fracturas costales izquierdos y derechos, radioopacidad en ambos campos
pulmonares, radiolucidez izquierda compatible con neumotórax leve.

• La tomografía computada (TC) de tórax mostró fracturas costales izquierdas desde la 2

a la 7 costilla, derecha desde la 4 a la 7a , se constataban fracturas en los arcos
anteriores y medios, que determinaban el hundimiento y la deformidad,
hemoneumotórax y signos de contusión pulmonar (CP) bilateral.

• La TC de abdomen y de pelvis con contraste, sin evidencia de lesiones.

 VALORACIÓN

1.1. DATOS GENERALES:

 Nombres y apellidos: NN

 Edad: 9 años

 Sexo: FEMENINO

1.2 DATOS OBJETIVOS

FUNCIONES VITALES

o Presión Arterial 119/65 mmHg,

o Respiraciones 25 rpm

o Frecuencia Cardiaca 117 lpm

o Escala de coma de Glasgow 15

o EVA 7 de 10

EXAMENES

 Radiografía de tórax

 Tomografía computarizada.

 La TAC de abdomen y de pelvis con contraste

 1.2. VALORACIÓN POR DOMINIOS:

DOMINIOS FUNCIONALES
DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 3: ELIMINACION E Paciente con signos vitales alterados, respiraciones 25

INTERCAMBIOO rpm; Frecuencia Cardiaca 117 lpm

DOMINIO 4: Paciente deformidad y asimetría torácica izquierda, con

ACTIVIDAD/ REPOSO respiración paradojal homolateral

DOMINIO6: El paciente consciente, Glasgow 15/15

AUTOPERCEPCION
Paciente traumatismo cerrado de tórax como consecuencia de
la caída desde un caballo y su posterior arrastre durante una
DOMINIO 11 SEGURIDAD / distancia no determinada.

PROTECCION
DOMINIO 12 : CONFORT Paciente con dolor torácico EVA 7 de 10

CAPITULO II

DIAGNÓSTICOS
FORMULACIÓN DE DIAGNOSTICOS

1. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DEFORMIDAD DE LA PARED TORACICA E/P

TAQUIPNEA Y USO DE LOS MUSCULOS ACCESORIOS PARA RESPIRAR
2. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA F/R DOLOR E/P DIFICULTAD PARA GIRARSE
3. DOLOR AGUDO R/C LESIONES POR AGENTES FISICOS E/P AUTOINFORME DE
INTENSIDAD CON ESCALAS ESTANDARIZADAS DE DOLOR.
4. RIESGO DE SHOCK F/R HIPOVOLEMIA

CAPITULO III

PLANIFICACIÓN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA F/R DOLOR E/P DIFICULTAD PARA GIRARSE

DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

CLASE 2: actividad/ejercicio
CODIGO: 00085
RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL
(NOC) BASAL DESEABLE
GRAV SUST MOD LEVE NING
1.- 020801 Mantenimiento del equilibrio 2 2 4
DOMINIO 1: 2 4
SALUD FUNCIONAL 2.- 020802. Mantenimiento de la posición corporal 2
CLASE: 2 3
3.- 120809. Coordinación 2
MANTENIMIENTO
DE ENERGIA
4.- 020805. Realización del traslado 2 2 3
0005- TOLERANCIA
DE LA ACTIVIDAD

8 14

INTERVENCIONES NIC
DIMINIO 1: FISIOLOGICO – BASICO
CLASE A: CONTROL DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
0140: FOMENTAR LA MECANCA COORPORAL

1. Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas

2. Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y
utilizar y utilizar el cuerpo.
3. Enseñar al paciente a utilizar la postura y la mecánica corporal para evitar lesiones cuando realice cualquier actividad física
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: RIESGO DE SHOCK F/R HIPOVOLEMIA

DOMINIO 11: Seguridad/ Protección

CLASE 2: Lesiones física
Codigo:00205
RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL
(NOC) BASAL DESEABLE
GRAV SUST MOD LEVE NING
DOMINIO 2: 1.- 041906 Aumento de la frecuencia cardiaca 2 2 4
SALUD FISIOLOGICA 2 4
CLASE: 2.- 041910 aumento de la frecuencia respiratoria 1
CARDIDIOPULMONA 2 3
R 3.- 041916 palidez 2
4.- 041909 dolor torácico 2 2 3
0419- SEVERIDAD
DEL SSHOCK
HIPOVOLEMICO

7 14

INTERVENCIONES NIC
DIMINIO 1: FISIOLOGICO – COMPLEJA
CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR
4258: MANEJO DEL SHOCK: VOLUMEN
1. Comprobar todas las secreciones en busca de sangre manifiesta u oculta.
2. Controlar el descenso de presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg o un descenso de 30 mmhg en pacientes hipotensos

3. Insertar y mantener una vía de acceso I.V de gran calibre

4. Administrar líquidos i.v como cristaloides y coloides isotónicos, según corresponda
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
00132 DOLOR AGUDO R/C LESIONES POR AGENTES FISICOS E/P AUTOINFORME DE INTENSIDAD CON ESCALAS ESTANDARIZADAS DE DOLOR.

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 1: CONFORT FISICO.

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL

(NOC) BASAL DESEABLE
GRAV SUST MOD LEVE NING

DOMINIO 5: 1.- 210206 EXPRESIONES FACIALES DE DOLOR 2 2 3

SALUD PERCIBIDA 2 2 3
2.- 210224 MUECAS DE DOLOR
CLASE:
SINTOMATOLOGIA 3.- 210220 FRECUENCIA DEL PULSO RADIAL 2 2 3

2102 NIVEL DEL 4.- 210210 FRECUENCIA RESPIRATORIA 2 2 3

DOLOR
5.- 210208 INQUIETUD
3 3 4

11 16
INTERVENCIONES NIC
DIMINIO 1: FISIOLOGICO – BASICO
CLASE E: FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA
1410 MANEJO DEL DOLOR AGUDO
1. monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
2. preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
3. asegurarse que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes que el dolor de agrave o antes de las actividades que lo inducen.
4. usar analgésicos combinados si el nivel del dolor es intenso.
5. prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
6. proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 00032 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DEFORMIDAD DE LA PARED TORACICA E/P TAQUIPNEA Y USO DE LOS
MUSCULOS ACCESORIOS PARA RESPIRAR

DOMINIO 04: ACTIVIDAD - REPOSO CLASE 04: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES - PULMONARES

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL

(NOC) BASAL DESEABLE
GRAV SUST MOD LEVE NING

DOMINIO 2: 1.- 041501 FRECUENCIA RESPIRATORIA 2 2 3

SALUD FISIOLOGICA 1 1 2
2.- 041503 PROFUNDIDAD DE LA INSPIRACION
CLASE E:
CARDIOPULMONAR 3.- 041504 RUIDOS RESPIRATORIOS AUSCULTADOS 2 2 3
2 2 3
0415 ESTADO 4.- 041508 SATURACION DE OXIGENO
RESPIRATORIO
5.- 041510 USO DE MUSCULOS ACCESORIOS
2 2 3

6.- 041511 RETRACCION TORACICA 2 2 3

11 17

INTERVENCIONES NIC
DIMINIO 2: FISIOLOGICO – COMPLEJO
CLASE K: CONTROL RESPIRATORIO
3320 OXIGENOTERAPIA

1. mantener la permeabilidad de las vías aéreas

2. prepara el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema humidificado.
3. administrar oxigeno suplementario según órdenes.
4. vigilar el flujo de litros de oxígeno.
5. instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxigeno encendido.
6. comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
7. controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría arterial), según corresponda
8. observar si hay signos de hipoventilación.
9. observar la ansiedad del paciente relacionado con la necesidad de la oxigenoterapia