DECLARACION JURADA DE NO UNION LIBRE:

En la Ciudad y Municipio de Nagua, Provincia María Trinidad Sánchez, República

Dominicana, a lo treinta (30) día del mes de noviembre del año Dos Mil Veinte (2020),
por ante mí, LIC. ADRIANO PEREZ PEÑA, Notario Publico de los del Municipio de
Nagua, debidamente matriculado en el colegio de notarios con el numero 5394,
dominicano, mayor de edad, casado, portador de la cedula de identidad y electoral
numero.071-0006873-8, con estudio profesional abierto en la calle Av. Maria trinidad
Sánchez No.109, de esta ciudad de Nagua, encontrándome en mi oficina de abogado y
notario, COMPARECIERON PERSONALMENTE, los señores JOSE LUIS
VASQUEZ TORIBIO Y LADY CID MERCADO, dominicanos, mayores de edad,
solteros, el primero estudiante y la segunda maestra, titulares de las cédulas de Identidad y
Electoral No. 060-0024478-7 y 060-0021085-3, domiciliados y residentes el primero en La
Autopista, Cabrera a Rio San Juan, al Lado de La Clínica Dr. De La Cruz, sin numero la
casa, Cabrera, Provincia María Trinidad Sánchez, Republica Dominicana, y la segunda en
la calle principal de La Comunidad Caño Azul Colorado, casa número 24, Sector Caño
Azul, Distrito Municipal La Entrada, Cabrera, Provincia María Trinidad Sánchez,
Republica Dominicana y accidentalmente de paso por esta ciudad de Nagua, Provincia
María Trinidad Sánchez, y me han declarado dichos Comparecientes, los siguientes: Que
hacen uso de este documento, a los propósitos de DECLARAR, como al efecto
DECLARAN: UNICO: Declara la compareciente LADY CID MERCADO, Que nuestra
relación de unión libre esta disuelta desde hace más de dos (2) años, por lo que le estoy
solicitando a la ARS SEMMA, que excluya del Plan de Servicios de salud, Afiliada No
705468100, el cual tengo registrado con el número. NSS584496256, la exclusión del Señor
JOSE LUIS VASGUEZ TORIBIO, afiliado número 705468102, por lo que esperamos
que sea excluido de dicha póliza, ya que entre él y yo, no existe ninguna relación.-
El presente documento se instrumenta en presencia de los testigos: los señores.
BERNARDINO SANTOS MARTINEZ Y FRANCISCA SANTOS ARACENA DE
SANTOS, dominicanos, mayores de edad, casados, portadores de las cédulas de identidad
y Electorales Números 060-0012661-2 y 060-0011720-7, respectivamente, domiciliados y
residentes en la calle Los Maestros Numero tres (3), Sector Payita, Cabrera, Provincia
María Trinidad Sánchez, testigos instrumentales requeridos al efecto, libres de las tachas y
las excepciones que establece la Ley.-
La Presente DECLARACION JURADA, la formulan los comparecientes de manera libre y
voluntaria y para los fines correspondiente, En la Ciudad y Municipio de Nagua, Provincia
María Trinidad Sánchez, República Dominicana, a los treinta (30) día del mes de
Noviembre del año Dos Mil Veinte (2020).-

JOSE LUIS VASQUEZ TORIBIO. LADY CID MERCADO.

DECLARANTE.- DECLARANTE.-

BERNARDINO SANTOS MARTINEZ FRANCISCA SANTOS ARACENA DE ANTOS

TESTIGO.- TESTIGO.-

YO, LIC. ADRIANO PEREZ PEÑA, Notario Público de los del número para el
Municipio de Nagua, debidamente matriculado en el colegio de notarios con el numero
5394, CERTIFICO: Que las firmas que aparecen al pie del presente acto fueron puestas
libre y voluntariamente por los señores: JOSE LUIS VASQUEZ TORIBIO Y LADY
CID MERCADO, (Comparecientes), BERNARDINO SANTOS MARTINEZ Y
FRANCISCA SANTOS ARACENA DE SANTOS, ( Testigos), personas a las cuales
afirmo conocer, quienes me manifestaron decir la verdad, que son esas las mismas que
ellos acostumbran a usar en todos los actos de sus vidas, tanto publica como privada, en
la ciudad y Municipio de Nagua, Provincia María Trinidad Sánchez, República
Dominicana, a los treinta (30) día del mes de Noviembre del año Dos Mil Veinte (2020).-

LIC. ADRIANO PÉREZ PEÑA

NOTARIO-PÚBLICO.-