DECLARACION JURADA DE NO CONVIVENCIA

La suscrita -----------, dominicana, mayor de edad, portadora

de la Cédula de Identidad y Electoral No.-------, domiciliada
y residente en la Calle Oeste No.--, Buenos Aires de Herrera,
Santo Domingo Oeste. DECLARO, BAJO LA FE DEL JURAMENTO, so
pena de perjurio, lo siguiente: 1) Que hace más de 6 años que
no convive en unión libre con el señor  ---------, dominicano,
mayor de edad, portador de la cedula de identidad y electoral
No.--------.

El presente documento se instrumenta en presencia de los

testigos, ---------- y ----------, dominicanos, mayores de
edad, portadores de las Cédulas de Identidad y Electorales
Nos.-------- y --------, respectivamente, domiciliados y
residentes en esta ciudad, abajo firmantes, libres de tachas
y excepciones.

En la ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional, a los

quince días (15) días del mes de Diciembre del año dos mil
Dieciséis (2016).

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Declarante Declarante

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Testigo Testigo

Yo, ----------, Abogado Notario Público de los del número

del Distrito Nacional, CERTIFICO: Que las firmas que figuran
en el documento que antecede fueron puestas en mi presencia
por los señores ----------, ------------, y ----------, de
generales y calidades que constan, quienes me manifestaron
bajo la fe del juramento, que así acostumbran firmar en todos
los actos de su vida tanto pública como privada, por lo que
debe dársele entera fe y crédito. En la ciudad de Santo
Domingo, Distrito Nacional, Capital de la República
Dominicana, a los quince (15) días del mes de Diciembre del
año dos mil Dieciséis (2016).

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Abogado Notario Público