Formulario Código

FOR-SIGSA-5bA
Versión
REGISTRO DE VACUNACIÓN EN OTROS GRUPOS DE POBLACIÓN 4.2
Vigente a partir de:
14-02-2018

Área de Salud: IXCAN Distrito de Salud: TZETUN Municipio: IXCAN Servicio de Salud: CC SANTA MARIA DOLORES

Responsable de la Información: Emanuel Lobos Cargo: AUXILIAR DE ENFERMERÍA Firma: Año: 2020

8/ Profesión u oficio o condición

4/ Fecha de
Residencia Criterios de selección según vacuna administrada
nacimiento o edad

3/ Comunidad lingüística

6/ Orientaciòn Sexual

9/ Agrícola Migrante

10/ Embarazada?
5/ Discapacidad

7/ Escolaridad
2/ Pueblo
1/ Sexo
CUI
No.
Nombres y apellidos del paciente Código Único de Identificación 12/ Fecha

Mes (es)
Orden

Año (s)
Día (s)
11/ Grupo priorizado administración 13/
Comunidad y/o dirección exacta Municipio
Nombre de vacuna (escribir codigo según instructivo, dosis Dosis
en la parte posterior de la hoja) (dd/mm/aaaa)

1 Ody Yulisa Choc Tiul F 2 17 8 11 2010 0 1 2 0 SANTA M ARIA DOLORES IXCAN VPH 11/23/2020 1era.
2157409711420 P
2 Liliana Pop Chocooj F 2 17 25 10 2010 0 1 2 0 SANTA M ARIA DOLORES IXCÁN VPH 11/23/2020 1era.
P
3 Diana Anayte Argueta Bol NO TIENE F 2 17 1 11 2010 0 1 2 0 SANTA M ARIA DOLORES IXCÁN VPH 11/23/2020 1era.
P
4 Katerin Rubidia Yat Cucul ### F 2 17 21 11 2010 0 1 2 0 SANTA M ARIA DOLORES IXCAN VPH 11/23/2020 1era.
P
5 Glendy Fabiola Quix Quip ### F 2 17 13 11 2010 0 1 2 0 SAN MARCOS CANIJA IXCAN VPH 11/23/2020 1era.
P
6 Alma Yulisa Jolomna Simaj ### F 2 17 7 5 2010 0 1 2 0 SANTA M ARIA DOLORES IXCAN VPH 11/23/2020 2DA.
P
7 Ody Yulisa Choc Tiul F 2 17 8 11 2010 0 1 2 0 SANTA M ARIA DOLORES IXCAN TD 11/23/2020 R3
2157409711420 P
8 Liliana Pop Chocooj F 2 17 25 10 2010 0 1 2 0 SANTA M ARIA DOLORES IXCAN TD 11/23/2020 R3
P
9 Diana Anayte Argueta Bol F 2 17 1 11 2010 0 1 2 0 SANTA M ARIA DOLORES IXCAN TD 11/23/2020 R3
P
10 Katerin Rubidia Yat Cucul ### F 2 17 21 11 2010 0 1 2 0 SANTA M ARIA DOLORES IXCAN TD 11/23/2020 R3
P
11 Glendy Fabiola Quix Quip ### F 2 17 13 11 2010 0 1 2 0 SAN MARCOS CANIJA IXCAN TD 11/23/2020 R3
P
12 Gerson Misael Alberto Quip Cu ### F 2 17 25 10 2010 0 1 2 0 SAN MARCOS CANIJA IXCAN TD 11/23/2020 R3
P
13 Lago Hageo Suc Coy ### F 2 17 15 11 2010 0 1 2 0 SAN MARCOS CANIJA IXCAN TD 11/23/2020 R3
P
14

15

TOTAL

1/ Sexo: 2/ Pueblo: 3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 4/ Fecha de nacimiento o edad 5/ Discapacidad: 6/ Orientación Sexual 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o condición: 9/ Agrícola Migrante: 11/ Nombre de vacuna: 13/ Dosis
M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1. Achi´ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Fecha de nacimiento: 0. No aplica 0 No aplica 0. No aplica 0 No aplica Si es trabajador agrícola 1. Vacuna contra Hepatitis "B" 1. 1era. Dosis
F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa. 1 Física 1 Heterosexual 1 Pre Primaria 1 Ama de Casa migrante marque con 2. Vacuna contra Influenza 2. 2da. Dosis
una "X".
3 Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil Edad: 2 Mental 2 Bisexual 2 Primaria 2 Mujer Trabajadora Sexual 3. IPV 3. 3era. Dosis
4 Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka Estas casillas son excluyentes: 3 Visual 3 Homosexual 3 Básicos 3 Hombre trabajador sexual 10/ Embarazada: 4. OPV 4. 1er. Refuerzo
5 Otros 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica Si el fallecido era menor de un mes, anotar la edad en días. 4 Auditiva 4 Trans 4 Diversificado 4 Persona Privada de Libertad Si la paciente está 5. SPR 5. 2do. Refuerzo
6 No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ Si el fallecido era menor de un año, anotar la edad en meses. 5 Otro 5 Otro 5 Universidad 5 Joven en riesgo social embarazada marque con 6. IPV IGSS 6. Refuerzo
una "X".
7 Itza’ 16 Q’anjob’al Si el fallecido era mayor de un año, anotar la edad en años. 6 Ninguno 6 Uniformados 7. VPH
8 Ixil  17 Q'eqchi' 7 Otro 7 Migrantes 8. Tdap
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 8 Otros 9. Otras vacunas cuando se incorporen
12/ Grupo priorizado
Nota: Registre la fecha, según antecedente vacunal (iniciar, continuar o completar esquema). Según vacuna administrada
Recuerde: La vacuna contra Influenza en niñas y niños de 6 a menores de 36 meses de edad, debe registrarse en el SIGSA 5a. verificar codigo.