CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ____/____ /____

Día Mes Año

El(la) que suscribe ____________________________________________________________________________

Con domicilio en ______________________________________________________________________________
En mi carácter de ___________________________ Edad ___________ Género _________________________
Manifiesto que el Cirujano Dentista _____________________________________________________________

Amablemente me informó de manera verbal, libre y sin coerción alguna, en forma clara, sencilla y
suficiente, acerca del diagnóstico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento para mi padecimiento.
Estoy informado(a) que durante la práctica de la estomatología u odontología y sus diversas
disciplinas de especialización en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se
presente una emergencia médico-odontológica; por tanto, como los resultados no se pueden garantizar,
acepto afrontar los riesgos por ser mayor el beneficio esperado.

Diagnóstico (s) ________________________________________________________________________________

Tratamiento (s) por realizar _____________________________________________________________________
Tratamiento(s) alternativos _____________________________________________________________________
Riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento _____________________________________________
Beneficio esperado por el tratamiento a realizar ________________________________________________
Riesgos y complicaciones en el caso de no realizar el tratamiento _______________________________
Por lo anterior se me explicó que para tratar o confirmar mi diagnóstico, es necesario llevar a cabo los estudios
siguientes __________________________________________________________________________

Cirujano Dentista ________________________________________________ Colegiatura _________________

Fecha y hora __________________________________________ Firma __________________________________

Por lo anterior firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar

Paciente, padre o tutor, representante legal o familiar

Nombre: ______________________________________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________
Identificación __________________________________ Consiento ___________ No Consiento ___________

Firma _____________________________________