Sepsis en Obstetricia

Dr Teófilo Jara Mori

MEDICINA INTENSIVA
INTRODUCCIÓN

Cada 4
segundos
alguien muere
por sepsis en el
mundo
MEDICINA INTENSIVA
INTRODUCCIÓN

La sepsis es una de las enfermedades más

frecuentes pero menos reconocidas del
mundo
MEDICINA INTENSIVA
INTRODUCCIÓN

Entre 20-30
millones de
personas en todo
el mundo son
afectadas cada
año. De las cuales
8 millones
mueren.
 MEDICINA INTENSIVA
INTRODUCCIÓN
En un año, por cada
100.000 personas, 377
sufrirán sepsis, 135 su
forma grave o shock
séptico.
MEDICINA INTENSIVA
INTRODUCCIÓN

Su incidencia está
aumentando de forma
exponencial.

Los hospitalizados
por sepsis se han
duplicado en los
últimos 10 años.
MEDICINA INTENSIVA
INTRODUCCIÓN
MEDICINA INTENSIVA
INTRODUCCIÓN
Conceptos importantes en sepsis
Sepsis obstétrica, el
problema
Sepsis en obstetricia,
limitaciones
 Definiciones De Sepsis Y De Falla Orgánica

Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por

una respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o por la invasión por parte de estos
a tejidos del huésped normalmente estériles

Bacteriemia: La presencia de bacterias viables en la

sangre.

Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de

Cuidados Críticos. Agosto de 1991.
Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.
Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000
Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9
Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32
November 2004
SIRS : Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de injurias

clínicas severas. El diagnóstico de este síndrome se hace si

encontramos dos o más de los siguientes criterios:

1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C.

2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.

3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto o una Pa CO2 < 32 mm.Hg

4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4 000/mm3, o >10 %de

formas inmaduras (bastones).

Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la
Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.
Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.
Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000
Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9
Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine-
Vol 32 November 2004
Sepsis : La respuesta sistémica a la infección, manifestada
por dos o más de las siguientes condiciones como
consecuencia de la infección:

1.Temperatura: > 38 °C ó < 36 °C.

2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.

3. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o

una Pa CO2 < 32 mm.Hg.

4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, < 4000/ mm3,

ó > 10% de formas inmaduras (bastones)

Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la Sociedad de

Cuidados Críticos. Agosto de 1991.
Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.
Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000
Intensive Care Medicine (2001) 27 : S3-S9
Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32
November 2004
Sepsis severa : Sepsis asociada con disfunción orgánica,
Hipoperfusión, o Hipotensión. La Hipoperfusión y las
anormalidades de perfusión pueden incluir, aunque no se limitan
a la acidosis láctica, la oliguria, o a una alteración aguda del
estado mental.

Shock séptico : Sepsis con hipotensión (Presión sistólica

< 90 mm.Hg. o una reducción de 40 mm.Hg. de la basal) a pesar
de una resucitación adecuada con fluidos, con disfunción
orgánica y anormalidades de la perfusión (acidosis láctica,
oliguria, o a una alteración aguda del estado mental) en ausencia
de otra causa conocida para estas anormalidades.
 MODELO DE DESARROLLO Y
AGRAVAMIENTO DE LA SEPSIS
inmunocompromiso sepsis
+ infección

terapia antibiótica inadecuada

inducción de formas bacterianas filamentosas

alta masa bacteriana

gran liberación de endotoxinas

Shock Séptico
otros factores otros factores
Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple
MODS

Es una lesión de causa inflamatoria que se produce

cuando las defensas del huésped contra la respuesta

inflamatoria son sobrepasadas.

No es necesaria la infección para que se produzca el

síndrome
Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos de Tórax y de la
Sociedad de Cuidados Críticos. Agosto de 1991.
Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996.
Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000
Intensive Care Medicine (2001) 27 : S3-S9
Critical Care Medicine – Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32
November 2004
INTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCION

Bacteremia Otros

INFECCION
Fungemia
SEPSIS SRIS Trauma

Parasitemia

Viremia Quemaduras
Otros
Pancreatitis
Infección de origen sanguíneo
 EPIDEMIOLOGIA
 Incremento de la incidencia:
Sepsis severa y shock
- Aumento en la población mayor
- Incremento de la resistencia
antimicrobiana
- Incremento de procedimiento
invasivos
- Prevalencia de estados de
inmunocompromiso
 Incremento en la mortalidad: a
pesar de terapia antimicrobiana:
20-50% depende el estadio de
enfermedad

Catenacci. MH, King.

Here comes K. Severe
your footer Sepsis
 Page 25 and Septic Shock: Improving Outcomes in the Emergency Department.
Emergency Medicine Clinics of Noth America. 26 (2008): 603-623
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 FISIOPATOLOGIA

Cascada
Homeostasis inflamatoria vs SIRS
antiinflamatoria

MUERTE

Here comes your footer 

Page 27
 Sepsis por

Gramnegativos
 Sepsis por Gramnegativos
 Se desencadena por el lipopolisacárido conocido
como endotoxina (LPS)
 La LPS es vertida a la circulación donde se enfrenta
a una primera línea de sustancias naturales que
intentan bloquear la infección:
 Anticuerpos

 Albúmina

 Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

 BPI ( bactericidal permeability increasing

protein)

Conocimientos Actuales en la Fisiopatología de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta.

Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. Nº 03
 Sepsis por Gramnegativos

 La LPS que continúa circulante se une a la

LBP (lipopolysaccharide binding protein)
que es una proteína producida por el
hígado.

Conocimientos Actuales en la Fisiopatología de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta.

Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. Nº 03
Actuación de la
LPS sobre la
membrana
celular y señales
celulares
conocidas y
probables
desencadenadas
por la misma.
 Sepsis por Grampositivos
 Puede desencadenarse por dos mecanismos al
menos:
 Producción de exotoxinas que actúan como
súperantígenos
 A partir de componentes de la membrana celular
que actúan como desencadenantes :
 Peptidoglicanos
 Ácido lipoteicoico
 Lipoproteínas
 Modulina soluble en fenol

Conocimientos Actuales en la Fisiopatología de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta.

Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. Nº 03
Esquema de la
actuación de un
superantígeno en
una sepsis por
grampositivos.
 SEPSIS Y GESTACIÓN

EPIDEMIOLOGIA

El 70% de los fallecimientos de las

gestantes por infección son evitables

Varner M.W. Maternal mortality in Iowa from 1952 to 1986. Surg.

Gynecol. Obstet. 1989. 168: 553.
 Sepsis Y Shock Séptico
Condiciones Que Reducen La Mortalidad Materna

• Paciente joven.
• Previamente sana.
• Sistema cardiopulmonar indemne.
• Transitoriedad de la bacteriemia.
• Tipo de organismos implicados.
• Sitio primario de infección (pelvis)
más abordable para manejo
médico y quirúrgico.
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO : CARACTERÍSTICAS DE
LA GESTANTE GRAVEMENTE ENFERMA

• Fisiología materna alterada.

• Alteración de algunos valores de

laboratorio.

• Presencia del feto en el vientre

materno

• Enfermedades coincidentes o

propias de la gestación.
Miocardiopatía
Séptica
Miocardiopatía
Séptica
Miocardiopatía
Séptica
Miocardiopatía
Séptica
INDICADORES PRONOSTICOS DE POBRE RESULTADO
EN
PACIENTES CON SHOCK ( Retraso en eldiagnóstico)

•Enfermedad preexistente
•No respuesta a la reposición volumétrica
•Balance hídrico positivo en las primera 24 – 72
horas de la admisión
•Fallo cardiaco
•Lactato mayor de 4
•Disfunción multiorgánica
 RETRASO DIAGNÓSTICO
MEDICINA INTENSIVA

Los signos y síntomas clínicos no son

suficientemente específicos, por lo
que la sepsis a menudo pasa
inicialmente inadvertida….

… y el diagnóstico se realiza demasiado TARDE

MEDICINA INTENSIVA
RETRASO DIAGNÓSTICO

SUBESTIMAMOS
la sepsis

“Jamás debes subestimar los síntomas de

alguien…Algunas personas simplemente
saben ocultarlos mejor que otras”
 TIEMPO-DEPENDIENTE
MEDICINA INTENSIVA

La sepsis es una enfermedad TIEMPO-DEPENDIENTE

TIEMPO-DEPENDIENTE

TIEMPO SUPERVIVENCIA

< 4 horas > 50%

> 12 horas < 15%

MEDICINA INTENSIVA TIEMPO-DEPENDIENTE
38% no salen
90 min adelante

Tenemos un
margen
de mejora…
 DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una infección que

compromete la vida se debe basar en la
sospecha de infección y en la presencia de
manifestaciones clínicas características
 CLÍNICA
• Es importante identificar factores que generen
inmunocompromiso.

• Fiebre o hipotermia.

• Alteración del estado de conciencia.

• taquicardia.

• Disnea y signos congestivos pulmonares.

• Disfunción ventricular izda.

• Disfunción diastólica.
Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.
Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.
Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.
 CLÍNICA
• Oliguria.
• Íleo adinámico.
• Leucocitosis, neutrofilia, trombopenia, elevación
de los tiempos.

• Hipoglicemia, hiperbilirrubinemia.
• Ectima gangrenoso
• Manifestaciones con relación al órgano lesionado.
 DIAGNÓSTICO
 Historia clínica.
 Debo evaluar la clínica y las variables generales,
inflamatorias, de disfunción orgánica, hemodinámicas y
de perfusión tisular, para hacer diagnóstico y
clasificación.
 Pancultivos ( IC)
 Estudios de imagen en búsqueda de foco de infección
(IC)
 Se deben solicitar para clínicos para evaluar la función
de cada órgano o sistema vital.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical medical care
2008.
 DISFUNCION E INSUFICIENCIA
ORGANICA EN LA SEPSIS
 MODS: imposibilidad para mantener
homeostasis sin intervención terapéutica.

 IOM: alteración o anormalidad funcional grave,

adquirida en al menos 2 aparatos o sistemas, que
dure un mínimo de 24 a 48 horas.

Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

 ESCALA
SOFA
(SequentialOrg
an Failure
AssessmentScor
e)

De uso especialmente enUCI

 Tratamiento
1. Resucitación inicial ( 6 horas ).

2. Antibioticoterapia.

3. Identificación y control del sitio de infección.

4. Fluidoterapia.

5. Vasopresores.

6. Terapia inotrópica.

7. Esteroides.

8. Proteina c activada recombinante.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008,
critical medical care 2008.
 Tratamiento
9. Manejo transfusional.

10.Ventilación.

11.Sedo-analgesia y bloqueo neuromuscular.

12.Control glicémico.

13.Terapia de reemplazo renal.

14.Bicarbonato.

15.Profilaxis de trombosis venosa profunda y de

úlceras de stress.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008, critical medical care 2008.
 PUNTOS CLAVE. 1
• La fiebre es la manifestación sistémica más
frecuente de un proceso séptico. Ocasionalmente
puede presentarse normotermia o hipotermia
(anciano, alcoholismo, uremia o fallo hepático)

• La trombopenia es la alteración de la coagulación

más frecuente. No es habitual la presencia de CID
clínica

• Se deben tomar cultivos antes del inicio de la

antibioticoterapia (si es posible)
 PUNTOS CLAVE. 2
• La punción lumbar está indicada ante la sospecha
de infección del SNC. Ante un posible retraso,
iniciar antibióticos

• Las infecciones que -con más frecuencia-

comprometen la vida se localizan en:
• Tracto urogenital

• Tracto respiratorio

• Tracto Gastrointestinal

• Piel y tejidos blandos

 PUNTOS CLAVE. 3
Los organismo habitualmente afectos en
infecciones que comprometen la vida son:
• Escherichia coli

• Klebsiella

• Enterobacter

• Pseudomonas aeruginosa

• Estafilococus aureus

• Acinetobacter baumanii
 PUNTOS CLAVE. 4
• Los organismos habitualmente afectos en la
neumonía adquirida en la comunidad que
compromete la vida son:
• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Los alcohólicos, diabéticos y ancianos

institucionalizados presentan una mayor incidencia
de neumonía bacteriana por gram-negativos
(LAP/SDRA)
 PUNTOS CLAVE. 5
• En los pacientes hospitalizados y en los pacientes
en ventilación mecánica es frecuente la neumonía
por gram ( – ) .
El staphylococcus está aumentando

• La sospecha de infección intraabdominal requiere la

pronta intervención del cirujano. La mayor parte de
las infecciones intrabdominales son polimicrobianas
con anaerobios asociados
 PUNTOS CLAVE. 6
• El staphylococcus aureus y el estreptococo
betahemolítico son los organismos habituales en celulitis
y abscesos cutáneos.

• La infección del subcutáneo y de la fascia se presenta en

pacientes inmunocomprometidos (diabéticos). Se debe
efectuar consulta urgente a cirugía ante la presencia de
fascitis necrotizante o gas.

• En ausencia de localización específica, antibióticos de

amplio espectro en los pacientes inmunocomprometidos
o neutropénicos
 PUNTOS CLAVE. 7
• Las infecciones por hongos deben considerarse en
presencia de factores predisponentes como
neoplasia, neutropenia, terapia antibiótica,
Nutrición parenteral, quemadura grave, trasplante
y catéter venoso central
 PUNTOS CLAVE. 8
1. PRECOCIDAD terapéutica

2. Restaurar volemia

3. Gasto cardiaco adecuado

4. Evitar la persistencia de signos de hipoperfusión:

• clínicos

• oliguria

• acidosis

5. Monitorizar variables sensibles a la oxigenación tisular

6. Insuficiencia adrenal oculta (respondedores)

Nunca se da tanto
como cuando se dan esperanzas.

Anatole France