PRODUCTO Nº Folio EsSalud

1 Mod Cob Sub Mod Cob

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO Pág Nº De

Formulario 1010
AUTORIZACIÓN
REGISTRA
IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR
2 Pa Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad 2 Cód Ofic / Ag 2

604 06 20488068211 604 01 80345937

DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR
4 Tp Oper 5 Vínculo 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento
1 99 604 01 80345937
Primer Apellido Segundo Apellido Apellido Casada Nombres
SALAZAR BARTUREN ------------ CARMEN DEL PILAR
Genero 6 E Civil Cód País Cód Ciudad N° Teléfono Fijo Cód Ciudad N° Celular Correo Electrónico
F 01 51 074 628535 074 962 549 122 cuevaysalazarsac@hotmail.com
DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC)
7 Tp perm 8 Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa
02 03 Paula Vigil 395 --- ------------------------------------
9 Tp Zona Nombre zona Departamento Provincia Distrito N° Sector
02 DIEGO FERRE LAMBAYEQUE-CHICLAYO-CHICLAYO
Referencia 10 Uso 11 Posesión
------------------------------------------------------------------------ 01 1
ADICIONALES
F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 12 Motiv baja Establecimiento Código de Actividad Economica 13 Código de EPS 14 Periodicidad

ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE

Descripción [ 1 ] CIE10
-----------------------
[2]

DOCUMENTO DE SUSTENTO
Entidad Emisora Datos Administrativos
[ 1 ] País Tipo Numero Nombre 15 Tipo Número Fecha emisión/Ingreso Fecha vencimiento/Cese

[ 2]

[3]

[4]

[5]

[6]

DECLARACIÓN JURADA:
Los firmantes declaran bajo juramento que el titular desarrolla las actividades que establece EsSalud para la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la información consignada en la presente
declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los
artículos pertinentes del Código Penal.

REFRENDO Fecha registro

/ /

NCU

Firma y sello de la Entidad Firma del Titular Tasa de riesgo SCTR

2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad
Firma y Sello de EsSalud

USUARIO
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FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO Pág Nº De

Formulario 1010
AUTORIZACIÓN
REGISTRA
IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR
2 Pa Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad 2 Cód Ofic / Ag 2

DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR

4 Tp Oper 5 Vínculo 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido Casada Nombres

Genero 6 E Civil Cód País Cód Ciudad N° Teléfono Fijo Cód Ciudad N° Celular Correo Electrónico

DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC)

7 Tp perm 8 Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

9 Tp Zona Nombre zona Departamento Provincia Distrito N° Sector

Referencia 10 Uso 11 Posesión

ADICIONALES
F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 12 Motiv baja Establecimiento Código de Actividad Economica 13 Código de EPS 14 Periodicidad

ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE

Descripción [ 1 ] CIE10

[2]

DOCUMENTO DE SUSTENTO
Entidad Emisora Datos Administrativos
[ 1 ] País Tipo Numero Nombre 15 Tipo Número Fecha emisión/Ingreso Fecha vencimiento/Cese

[ 2]

[3]

[4]

[5]

[6]

DECLARACIÓN JURADA:
Los firmantes declaran bajo juramento que el titular desarrolla las actividades que establece EsSalud para la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la información consignada en la presente
declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los
artículos pertinentes del Código Penal.

REFRENDO Fecha registro

/ /

NCU

Firma y sello de la Entidad Firma del Titular Tasa de riesgo SCTR

2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad
Firma y Sello de EsSalud

ESSALUD
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FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO Pág Nº De

Formulario 1010
AUTORIZACIÓN
REGISTRA
IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR
2 Pa Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad 2 Cód Ofic / Ag 2

DATOS DE LA PERSONA A REGISTRAR

4 Tp Oper 5 Vínculo 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido Casada Nombres

Genero 6 E Civil Cód País Cód Ciudad N° Teléfono Fijo Cód Ciudad N° Celular Correo Electrónico

DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC)

7 Tp perm 8 Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

9 Tp Zona Nombre zona Departamento Provincia Distrito N° Sector

Referencia 10 Uso 11 Posesión

ADICIONALES
F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 12 Motiv baja Establecimiento Código de Actividad Economica 13 Código de EPS 14 Periodicidad

ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE

Descripción [ 1 ] CIE10

[2]

DOCUMENTO DE SUSTENTO
Entidad Emisora Datos Administrativos
[ 1 ] País Tipo Numero Nombre 15 Tipo Número Fecha emisión/Ingreso Fecha vencimiento/Cese

[ 2]

[3]

[4]

[5]

[6]

DECLARACIÓN JURADA:
Los firmantes declaran bajo juramento que el titular desarrolla las actividades que establece EsSalud para la modalidad de cobertura solicitada. Asimismo, la información consignada en la presente
declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior establecida en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los
artículos pertinentes del Código Penal.

REFRENDO Fecha registro

/ /

NCU

Firma y sello de la Entidad Firma del Titular Tasa de riesgo SCTR

2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad
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ENTIDAD
 Nº Folio EsSalud

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO

Formulario 1010 Pág Nº De
ANEXO A
DATOS DE PERSONA A REGISTRAR
4 Tp Oper 5 Vínculo 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido Casada Nombres

Genero 6 E Civil Cód País Cód Ciudad N° Teléfono Fijo Cód Ciudad N° Celular Correo Electrónico

DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC)

7 Tp perm 8 Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

9 Tp Zona Nombre zona Departamento Provincia Distrito N° Sector

Referencia 10 Uso 11 Posesión

ADICIONALES
F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 12 Motiv baja Establecimiento Código de Actividad Economica 13 Código de EPS 14 Periodicidad

ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE

Descripción [ 1 ] CIE10

DOCUMENTO DE SUSTENTO
Entidad Emisora Datos Administrativos
[ 1 ] País Tipo Numero Nombre 15 Tipo Número Fecha emisión/Ingreso Fecha vencimiento/Cese

DATOS DE PERSONA A REGISTRAR

4 Tp Oper 5 Vínculo 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido Casada Nombres

Genero 6 E Civil Cód País Cód Ciudad N° Teléfono Fijo Cód Ciudad N° Celular Correo Electrónico

DIRECCIÓN (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC)

7 Tp perm 8 Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa

9 Tp Zona Nombre zona Departamento Provincia Distrito N° Sector

Referencia 10 Uso 11 Posesión

ADICIONALES
F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 12 Motiv baja Establecimiento Código de Actividad Economica 13 Código de EPS 14 Periodicidad

ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE

Descripción [ 1 ] CIE10

DOCUMENTO DE SUSTENTO
Entidad Emisora Datos Administrativos
[ 1 ] País Tipo Numero Nombre 15 Tipo Número Fecha emisión/Ingreso Fecha vencimiento/Cese

REFRENDO Fecha registro

/ /

Firma y sello de la Entidad Firma del Titular

2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad 2 País Dc Id 3 TpDc Id Nro documento identidad
Firma y Sello de EsSalud

USUARIO/ENTIDAD /ESSALUD
 Instrucciones para llenar el Formulario 1010
¿Cuándo utilizar el Formulario 1010?
El Formulario Único de Registro (Formulario 1010) será utilizado para la inscripción o afiliación de asegurados titulares , derechohabientes, representantes o contactos de
entidades empleadoras, de los diferentes seguros que administra ESSALUD. Asimismo, será utilizado para la modificación de datos o baja de titulares, derechohabientes
o representantes de entidades empleadoras y/o actualización de documentos requisitos.
PRODUCTO Nº Folio EsSalud Consigne el tipo de
1 Mod Cob Sub Mod Cob
seguro o cobertura
Consigne el país, tipo y FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO (ver Tabla N° 1)
número de documento de Pág Nº De
Formulario 1010
identidad de la entidad
empleadora que autoriza el AUTORIZACION Consigne el total de
REGISTRA
trámite o de la empresa que IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR IDENTIFICACION DEL TITULAR
pagina presentadas
2 Pa Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Entidad 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Nro documento identidad Cod Entidad 1 Cód Ofic / Ag 1 Cod Entidad 2 Cód Ofic / Ag 2
contrata al trabajador
independiente por SCTR.
(ver tablas 2 y 3) Consigne el número
de pagina
Consigne el país, tipo y número Consigne el país, tipo y número de documento de
de documento de identidad de identidad del titular que autoriza el trámite
Consigne el tipo de
la persona trámite (Ver Tablas 2 y 3)
operación que se realizará a
(Ver Tablas 2 y 3)
la persona (ver Tabla 4)
DATOS DE PERSONA A REGISTRAR
4 Tp Oper 5 Vínculo 2 País Dc Id 3 Tp Dc Id Número documento identidad Fec Nacim (dd/mm/aaaa) Departamento Nacimiento Provincia Nacimiento Distrito Nacimiento
Consigne el vínculo que
tiene la persona a registrar Primer Apellido Segundo Apellido Apellido Casada Nombres
con el titular o entidad
empleadora, de
corresponder (ver Tabla 5) Genero 6 E Civil Cód País Cód Ciudad N° Teléfono Fijo Cód Ciudad N° Celular Correo Electrónico

Consigne el genero
(Femenino= F ó Consigne el Consigne el código del país Consigne el código Consigne el Correo
Masculino =M) estado civil (ver (Cód. Perú=51), código de la del ciudad y el Electrónico de la
tabla 6 ) ciudad y el número telefónico número del celular persona a registrar
Consigne el domicilio
DIRECCION (Opcional, cuando es diferente a la dirección de RENIEC) del asegurado. Ver las
7 Tp perm 8 Tp vía Nombre vía Número Departam Interior Manzana N° Lote N° Kilomet N° Block N° Etapa Tablas 7, 8,9,10 y 11

Consigne el tipo de 9 Tp Zona Nombre zona Departamento Provincia Distrito N° Sector

permanencia de la
dirección.
( ver Tabla 7)
Referencia 10 Uso 11 Posesión
Consigne la condición
de posesión del predio
( ver Tabla 11)
Indique una Consigne la condición
Consigne el tipo de Consigne el tipo de
referencia para de uso de la dirección
zona ( ver Tabla 9) vía ( ver Tabla 8)
ubicar la dirección ( ver Tabla 10)
ADICIONALES
F Ini Vigencia (dd/mm/aaaa) F Ter Vigencia (dd/mm/aaaa) 12 Motiv baja Establecimiento Código de Actividad Economica 13 Código de EPS 14 Periodicidad
Consigne la
periodicidad del aporte
que desea realizar por
Consigne la patología,
ENFERMEDAD O CONDICIÓN CRÓNICA EXISTENTE el Seguro Potestativo,
Descripción [ 1 ] CIE10
enfermedad preexistente, o o Seguro independiente
afección para la cual está (Ver Tabla 14)
[2]
recibiendo atención médica.
Consigne el código de
la EPS que el titular se
Consigne el motivo de baja en encuentre afiliado
Consigne el código del Consigne el Código de la
el caso que el tipo de (ver Tabla13)
establecimiento laboral donde actividad económica que
operación sea baja.
realiza el trabajo de riesgo realiza el afiliado titular
(ver Tabla 12)
DOCUMENTO DE SUSTENTO Consigne el tipo de
Consigne los datos de los Entidad Emisora Datos Administrativos
[ 1 ] País Tipo Numero Nombre 15 Tipo Número Fecha emisión/Ingreso Fecha vencimiento/Cese documento
documentos que sustentan
administrativo
el trámite
( ver Tabla 15)
Tabla N° 1: Modalidad de Cobertura Tabla N° 3: Tipo de Documento de Identi cación Tabla 6: Estado Civil Tabla N° 9: Tipo de Zona Tabla N°12: Motivo de baja de persona
Código Descripción Código Texto Código Descripción Código Descripción Código Descripción
01 SEGURO REGULAR 01 DOCUMENTO NACIONAL DE 01 SOLTERO 01 URBANIZACION 01 FALLECIMIENTO
02 SEGURO AGRARIO IDENTIDAD 02 CASADO 02 PUEBLO JOVEN 02 A SOLICITUD
04 POTESTATIVO 04 CARNET DE EXTRANJERIA 03 VIUDO 03 UNIDAD VECINAL 04 NO RENOVACIÓN DE REQUISITOS
05 SCTR 06 REG. UNICO DE CONTRIBUYENTES 04 DIVORCIADO 04 CONJUNTO HABITACIONAL 05 CADUCIDAD DEL CONTRATO
06 +VIDA 06 CESE LABORAL
07 PASAPORTE 05 ASENTAMIENTO HUMANO
07 SOAT 17 COD. INSCRIPCION EMPLEADOR TH Tabla 7 Tipo de Permanencia 06 COOPERATIVA
08 COBERTURA ESPECIALES Código Descripción Tabla N°13: Empresa Prestadoras de Salud
20 NUMERO CORRELATIVO DE 07 RESIDENCIAL
09 COBERTURA CONVENIOS 01 TEMPORAL Código Descripción
ORGANIZACIÓN- NCO 08 ZONA INDUSTRIAL
10 SEGURO INDEPENDIENTE 02 PERMANENTE 20414955020 RIMAC - INTERNACIONAL
99 OTROS 09 GRUPO
99 OTROS 99 OTROS 20431115825 PACÍFICO SALUD
10 CASERIO 20514372251 PERSALUD
Tabla N° 4: Tipo de Operación 11 FUNDO 20517182673 MAPFRE PERÚ
Tabla N° 2: Países Tabla 8 Tipo de Vía 12 ZONIFICACIÓN DEESSALUD
Código Descripción 20523470761 COLSANITAS PERÚ
Código Descripción Código Descripción 13 ZONIFICACIÓN DE MUNICIPALIDAD
1 ALTA
032 ARGENTINA 01 AVENIDA 99 OTROS
2 BAJA Tabla N°14: Periodicidad
068 BOLIVIA 02 JIRON
3 CAMBIOS Código Descripción
076 BRASIL 03 CALLE
Tabla N° 10: Condición de Uso del Predio 2 MENSUAL
124 CANADÁ 04 PASAJE
Tabla N° 5: Vínculo 05 ALAMEDA Código Descripción 3 ANUAL
152 CHILE
156 CHINA Código Descripción 06 MALECON 01 DOMICILIARIO DECLARADO
07 OVALO 02 DOMICILIARIO RENIEC Tabla N° 15: Tipo de Documento Administrativo
170 COLOMBIA 01 TITULAR
218 ECUADOR 08 PARQUE 03 LABORAL Código Descripción
02 HIJO
724 ESPAÑA 09 PLAZA 04 AGRÍCOLA 001 ACTA
03 CONYUGE
840 ESTADOS UNIDOS 04 CONCUBINA (O) 10 CARRETERA ASFALTADA 05 COMERCIAL 002 RESOLUCION
380 ITALIA 05 MADRE GESTANTE DE HIJO 11 CAMINO AFIRMADO 06 SIN USO 004 CARTA
484 MÉXICO 12 TROCHA CARROZABLE 99 OTROS 008 CARTA NOTARIAL
EXTRAMATRIMONIAL
558 NICARAGUA 13 TROCHA 018 DIRECTIVA
06 HIJO MAYOR DE EDAD 021 COMPROBANTE DE PAGO
591 PANAMÁ 14 CAMINO RURAL Tabla N° 11: Condición de Posesión del Predio
INCAPACITADO PERMANENTE 025 INFORME
600 PARAGUAY 15 BAJADA Código Descripción
07 PADRE 044 SOLICITUD
604 PERÚ 16 GALERIA
08 MADRE 1 PROPIETARIO 045 OTROS
710 SUDÁFRICA 17 PROLONGACION
09 TUTOR 2 ARRENDATARIO 051 CONTRATO
862 VENEZUELA 18 PASEO
999 OTROS 10 CURADOR 19 PLAZUELA 3 EN POSESIÓN 067 DICTAMEN TECNICO
11 OTRO FAMILIAR NO 20 PORTAL 9 OTRAS CONDICIONES 077 INFORME TECNICO
DERECHOHABIENTE 99 OTROS 083 INFORME LABORAL
12 SOLICITANTE 091 COPIA DE EPICRISIS
55 COOPERANTE
99 OTROS

Importante
En la parte superior derecha del Formulario y del(los) Anexo(s) consignar el número de página. Por ejemplo, si utiliza el formulario y dos anexos, entonces en el formulario
debe consignar 1 de 3, en el Primer Anexo consignar 2 de 3 y en el segundo Anexo consignar 3 de 3.
Consignar los Datos de las personas según Documento de Identidad correspondiente.
Utilizar el Anexo A del Formulario 1010 si requiere registrar más de un asegurados titulares , derechohabientes, representantes o contactos de entidades empleadoras.
No cons ignar información en los recuadros s ombreados s on de “US O E S S ALUD”.
Llenar el Formulario y el(los) Anexo(s) con letra IMPRENTA y LEGIBLE.
No se aceptan BORRONES NI ENMENDADURAS.