Ministerio de Gobierno FORMULARIO DE REGISTRO TRAMITE Nº

VICEMINISTERIO DE DEFENSA SOCIAL

Dirección General de Sustancias Controladas Hoja………..... De ................

I. IDENTIFICACION DE LA PERSONA NATURAL Y/O JURIDICA

Tipo de Personería Natural N° Testimonio:
Nombre/Razón Social BATERIAS TURBO A & J N° de CI: 9941449 LP
Rubro VENTA DE BATERIAS
Dirección Principal de manejo Av. Entre Rios N° 1554 Zona el Tejar entre calles: Reyes Cardona y Calle Mejillones
Municipio: depto: La Paz Coordenadas Geograficas (-16.29509, -68.09186)
Dirección Legal zona cementerio , avenida entre rios N° 1554 entre calle reyes cardona y calle mejillones
Municipio: depto: La Paz Coordenadas Geograficas (-16.29509, -68.09186)
Teléfonos 77207136 Fax
NIT 9941449019 Correo Electrónico adrianaticonasuxo@gmail.com
Matricula FUNDEMPRESA 639431 Licencia H.A.M. 252997
Superficie total predio(m2): 12.00

DOCUMENTACIÓN ADICIONAL EN FUNCION AL RUBRO Y ACTIVIDAD

Tipo de Documento N° del documento Fecha de emisión Fecha de finalización Observaciones

SEPREC 639431 17/1/2023 31/5/2025

II. DATOS ACCIONISTAS, SOCIOS O PROPIETARIO (Personas Jurídicas)

Nombre Completo Tipo Doc. Identidad N° Documento EXP.

ADRIANA TICONA SUXO CEDULA DE IDENTIDAD 9941449 LA PAZ

III. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

Tipo documento de identidad C.I. N° de Documento: 9941449 Expedido: LA PAZ
Nombre Completo (Titular) ADRIANA TICONA SUXO N° Poder Notarial Test.:
Dirección C. Heroes del Acre N° 100 Zona Alto Lima Municipio: EL ALTO
Teléfonos 77207136 Correo Electrónico adrianaticonasuxo@gmail.com
Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Completo (Alterno) N° Poder Notarial Test.:
Dirección Municipio:
Teléfonos Correo Electrónico

IV. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE TÉCNICO ( en funcion al rubro)

Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Completo (Titular) Profesión:
Cargo Tipo Relación con Empresa:
Dirección Municipio:
Teléfonos Correo Electrónico:

Almacenamie
Comercializa
Transporta Prop
TIPO SUSTANCIA

Producce
Exporta
Importa
Unidad

Utiliza
Producto Cantidad Estimada SINONIMO O PRODUCTO
Primaria

V. SUSTANCIAS (Kg, g, Lt,

Terminado Mensual TERMINADO
ml)
%

ACIDO SULFURICO N S 600 Lt ELECTROLITO X X X

ACIDO SULFURICO N S 600 Lt ELECTROLITO EN BATERIAS X X X

En caso de que seleccione la actividad de otros, describa detalladamente cuales:

VI. ALMACEN / AGENCIA / SUCURSAL DE LA EMPRESA DONDE MANIPULA SUSTANCIAS QUIMICAS CONTROLADAS

Tipo de Establecimiento Condicion Legal (propio, alquilado)

Dirección
Municipio: Coordenadas Geograficas
Teléfonos Fax
Licencia H.A.M. Superficie total predio(m2):
Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Encargado Profesión:
Cargo telef Tipo Relación con Empresa:
 Tipo de Establecimiento Condicion Legal (propio, alquilado)
Dirección
Municipio: Coordenadas Geograficas
Teléfonos Fax
Licencia H.A.M. Superficie total predio(m2):
Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Encargado Profesión:
Cargo Tipo Relación con Empresa:

VII. CONDUCTORES
Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Completo N° Licencia: Categoria:

Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:

Nombre Completo N° Licencia: Categoria:

VIII. VEHICULOS PARA TRANSPORTE DE S.Q.C. PROPIOS

Tipo medio transporte Clase Marca
Placa Modelo: Año Fabricación
Color Chasis: N° Motor
Peso Neto (kg) Carga util (kg): Peso Bruto (kg)

Tipo medio transporte Clase Marca

Placa Modelo: Año Fabricación
Color Chasis: N° Motor
Peso Neto (kg) Carga util (kg): Peso Bruto (kg)

IX. MAQUINARIA, EQUIPOS QUE CONSUMEN LAS SQC

Cantidad promedio de uso (si
Descripcion Placa o documentacion de respaldo Sustancia(s)
corresponde)

Nota.- Juro la veracidad de los datos, sometiéndome a las disposiciones legales vigentes en caso de no corresponder alguno de los consignados en este
formulario.

Firma (Rep. Legal) 5 de junio

FORM 011 v2