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MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS AÑO 2023 MES

1. DATOS GENERALES GENERADOR

Razón social AGRÍCOLA SANTA AZUL S.R.L.
N° RUC: 20552543549 E-MAIL: Teléfono
REPRESENTANTE LEGAL DNI/CE
1.1. DATOS DE LA PLANTA/ INSTALACIÓN (Fuente de Generación)
Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] PR. S.PRODUCTIVA NRO. S/N UNIDAD CATASTRAL (UNIDAD CATASTRAL
N°: S/N
14314) LIMA - BARRANCA – SUPE
Urbanización: Distrito:Supe
Provincia: Barranca Departamento: Lima C. Postal:
Representante Legal: MUJICA NUÑEZ ANDRES ELIAS D.N.I. : 42686422
C.I.P.: 079987
Ingeniero responsable: JESUS IVAN CHUMPITAZ FERNANDEZ
1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de Residuo)
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO: TIERRA CONTAMINADA

1.1.2 CARACTERISTICAS
a) Estado del Residuo Sólido Semi-Sólido b) Cantidad Total : 700
KILOS

c)Tipo de Envase
Recipiente Volumen
Material N° de Recipientes
(Especifique la forma) (M3)
A GRANEL PELIGROSO

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una “X” donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros_________________

Especifique

1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA

a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
Derrame Aislar la zona y utilizar material absorbente
Infiltración Separar las unidades y utilizar material absorbente y realizar el trasvase
Incendio Utilizar extintores de PQS, CO2
Explosión --------------------
Otros accidentes Activar Plan de contingencia
b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:
Teléfono
Empresa / dependencia de Salud Persona de contacto
(Indicar el código de la ciudad)

Compañía General de Bomberos Personal de turno 116

PNP Personal de turno 105
Observaciones:

2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA

Razón social y siglas: INGENIEROS ZARZOSA SAC N° RUC: 20604112151
REGISTRO DE EMPRESA OPERADORA DE
RESIDUOS SOLIDOS
N° Autorización Municipal N° Aprobación de Ruta (*)

EO.RS-0198-19-150203 0000381 4503-2018-MTC/15

Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] Kilómetro 202.5 Nueva Panamericana Norte Pativilca N° S/N
Urbanización: Distrito: Pativilca Provincia: Barranca
Departamento: Lima Teléfono(s): 993833024 E-MAIL: ingenieroszarzosa@gmail.com
Representante Legal: Jaime Manuel Zarzosa Cordova D.N.I./L.E.: 15719574
Ingeniero sanitario: Ing. Ambiental Brayan Steeven Zarzosa Jara C.I.P.: 221573

Observaciones:
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Nombre del chofer del vehículo Tipo de vehículo Número de placa: Cantidad (Und.)
LLASHAG OBREGON MIRO RONALD CAMION FURGON BHG-933
REFRENDOS
Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos

Nombre JESUS IVAN CHUMPITAZ FERNANDEZ Firma:

EO-RS Transporte – Responsable

Nombre Brayan Steeven Zarzosa Jara Firma:

Lugar: Barranca Fecha: Hora: 15:00 pm

3.0 EO-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opción que corresponda: almacenamietno Tratamiento Exportación
N° RUC: 20571615747
Razón social y siglas: EMPRESA AMBIENTALISTA DEL NORTE S.A.C.

N° Registro y Fecha de Vcto. R.D.N° Autorización Sanitaria N° Autorización Municipal Notificación al País Import.
indeter
EO-RS-0320-19-21101 EPS N° 0211.038.17 00757-15
minado
Dirección: Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ] CARRETERA PAN. NORTE KM.239-249 PAMPA CERRO
N° -
COLORADO
Urbanización: Distrito: HUARMEY Provincia: HUARMEY
Departamento: Lima Teléfono(s): 902949028 E-MAIL: certificacionl@emanor.com.pe
Representante Legal ISRAEL CERVANTE ROMÁN
D.N.I./L.E.: 10190259
Ingeniero responsable: ROGER RENAN LUQUE ARAPA C.I.P.: 151649

Cantidad de residuos sólidos peligrosos entregados y recepcionados – (unid.):

Observaciones:
REFRENDOS
EO-RS Transporte – Responsble

Nombre BRAYAN STEEVEN ZARZOSA JARA Firma:

EO-RS Disposición Final

ROGER RENAN LUQUE ARAPA
Nombre Firma:

Lugar: HUARMEY Fecha: Hora:

REFRENDOS – Devolución del manifiesto al Generador

Generador – Responsable del Area Técnica del manejo de Residuos

Nombre JESUS IVAN CHUMPITAZ FERNANDEZ Firma:

EO-RS Transporte – Responsable

Nombre BRAYAN STEEVEN ZARZOSA JARA

Firma:

Lugar: BARRANCA Fecha: Hora: