MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS

AÑO - 2020
1.0 GENERADOR - Datos Generales
Razón Social y siglas: ESTREMADOYRO Y FASSIOLI CONTRATISTAS GENERALES S.A.
Nº RUC E-MAIL Telefono (s)

DIRECCIÓN DE LA PLANTA (Fuente de Generación)

Av. ( x ) Jr.( ) Calle ( ) CALLE PARQUE ALTO Nº 542

Urbanización/Localidad: Distrito SURCO

Provincia: LIMA Departamento: LIMA Código Postal:

Representante Legal: PEREZ BENAZAR XAVIERA SUSANA D.N.I./L.E. : 42771710

Ingeniero responsable: ING. ROGER MEDINA E. C.I.P. 219509

1.1 Datos del Residuo (llenar para cada tipo de residuo)

1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO TECNOPOR CONTAMINADO

1.1.2 CARACTERISTICAS
a) Estado del Residuo Sólido XX Semisólido b) Cantidad Total ™ 0.04
X
c) Tipo de Envase
X
Recipiente X Material Volumen Nº de Recipiente
X
(Especifique la forma) X (m3)
X
AGRANEL

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una "X" donde corresponda)

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros

(Especifique)
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA
a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto

Derrame LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

Infiltración REMOVER 30 CM DE SUELO

Incendio NO APLICA

Explosión NO APLICA

Otros acidentes NO APLICA

b) Directorio telefónico de contacto de emergencia

Empresa/Dependencia de Salud Persona de Contacto Teléfono (indicar código de la ciudad)

BOMBEROS 116
POLICIA NACIONAL DEL PERU 105

Observaciones
2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA
a) Razón Social y siglas: ANCRO SRL Nº RUC: 20431084172

Nº de Registro EPS-RS y Fecha de vencimiento Autorización Municipal Nº de Aprobación de ruta (*)

EP-1501-125.17 21/11/2021 4005 1568-2018-MML/GTU-SRT

Av. ( x ) Jr.( ) Calle ( ) LOS CIPRESES Nº 250

Urbanización: LOS FICUS Distrito : SANTA ANITA Provincia : LIMA

Departamento LIMA Teléfono 3624409 E-MAIL : asantiago@ancro.com.pe

Representante Legal: LAZARO ALBERTO SANTIAGO TORRES D.N.I./L.E. : 09709588

Ingeniero Sanitario : JAIME VICENTE PABLO PINILLOS BOVAIS C.I.P. : 12035

Nombre del chofer del vehiculo Tipo de Vehículo Número de Placa Cantidad ™

LUIS ALBERTO GALARZA ROSAS FURGON D8Y-703 3

REFRENDOS

Generador - Responsable del Area Tecnica del manejo de Residuos

Nombre : Firma :
EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre : JAIME VICENTE PABLO PINILLOS BOVAIS Firma :

Lugar: CALLE PARQUE ALTO N° 542 - SURCO-LIMA-LIMA Fecha: 24/06/2020 Hora :

3.0 EPS-RS O EC-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opción que corresponda: Tratamiento X Relleno de Seguridad X Exportación

Razón Social y siglas PETRAMAS S.A.C. Nº RUC 20297566866

Nº de Registro EPS-RS y Fecha de vencimiento R.D. Nº Autorización Sanitaria Autorización Municipal Notificación al País Import.

EO-RS-0026-20-150716 INDETERMINADO 002413-2016/DSA/DIGESA 25806-2016-EPS NO APLICA

Av. ( X ) Jr.( ) Calle ( ) QUEBRADA HUAYCOLORO Nº KM 7

Urbanización: S/U Distrito : SAN ANTONIO DE CHACLLA Provincia : HUAROCHIRI

Departamento LIMA Teléfono 271-6337 E-MAIL : comercial@petramas.com
Representante Legal: CARLOS ITALO DIEGO SORIA DALL'ORSO D.N.I./L.E. : 07751515

Ingeniero Sanitario : VALERY RENE MAUTINO CANO C.I.P. : 066416

Cantidad de Residuos Sólidos Peligrosos entregados y recpcionados - ™

Observaciones

REFRENDOS

EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre : JAIME VICENTE PABLO PINILLOS BOVAIS Firma :

EPS-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-RS de exportación o Aduana - Responsables.

Nombre : Firma :
Lugar: RELLENO DE SEGURIDAD HUAYCOLORO Fecha: Hora :

REFRENDOS - Devolución del manifiesto del generador

Generador - Responsable del Area Tecnica del manejo de Residuos

Nombre : Firma :

EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre : JAIME VICENTE PABLO PINILLOS BOVAIS Firma :

Lugar: CALLE PARQUE ALTO N° 542 - SURCO-LIMA-LIMA Fecha: Hora :

 MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS

AÑO - 2020
1.0 GENERADOR - Datos Generales
Razón Social y siglas: ESTREMADOYRO Y FASSIOLI CONTRATISTAS GENERALES S.A.
Nº RUC E-MAIL Telefono (s)

DIRECCIÓN DE LA PLANTA (Fuente de Generación)

Av. ( x ) Jr.( ) Calle ( ) CALLE PARQUE ALTO Nº 542

Urbanización/Localidad: Distrito SURCO

Provincia: LIMA Departamento: LIMA Código Postal:

Representante Legal: PEREZ BENAZAR XAVIERA SUSANA D.N.I./L.E. : 42771710

Ingeniero responsable: ING. ROGER MEDINA E. C.I.P. 219509

1.1 Datos del Residuo (llenar para cada tipo de residuo)

1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO RESIDUOS VARIOS CONTAMINADOS

1.1.2 CARACTERISTICAS
a) Estado del Residuo Sólido XX Semisólido b) Cantidad Total ™ 0.56
X
c) Tipo de Envase X
Recipiente X Material Volumen Nº de Recipiente
X
(Especifique la forma) X (m3)
X
AGRANEL

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una "X" donde corresponda)

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros

(Especifique)
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA
a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto

Derrame LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN

Infiltración REMOVER 30 CM DE SUELO

Incendio NO APLICA

Explosión NO APLICA

Otros acidentes NO APLICA

b) Directorio telefónico de contacto de emergencia

Empresa/Dependencia de Salud Persona de Contacto Teléfono (indicar código de la ciudad)

BOMBEROS 116
POLICIA NACIONAL DEL PERU 105

Observaciones
2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA
a) Razón Social y siglas: ANCRO SRL Nº RUC: 20431084172

Nº de Registro EPS-RS y Fecha de vencimiento Autorización Municipal Nº de Aprobación de ruta (*)

EP-1501-125.17 21/11/2021 4005 1568-2018-MML/GTU-SRT

Av. ( x ) Jr.( ) Calle ( ) LOS CIPRESES Nº 250

Urbanización: LOS FICUS Distrito : SANTA ANITA Provincia : LIMA

Departamento LIMA Teléfono 3624409 E-MAIL : asantiago@ancro.com.pe

Representante Legal: LAZARO ALBERTO SANTIAGO TORRES D.N.I./L.E. : 09709588

Ingeniero Sanitario : JAIME VICENTE PABLO PINILLOS BOVAIS C.I.P. : 12035

Nombre del chofer del vehiculo Tipo de Vehículo Número de Placa Cantidad ™

LUIS ALBERTO GALARZA ROSAS FURGON D8Y-703 3

REFRENDOS

Generador - Responsable del Area Tecnica del manejo de Residuos

Nombre : Firma :
EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre : JAIME VICENTE PABLO PINILLOS BOVAIS Firma :

Lugar: CALLE PARQUE ALTO N° 542 - SURCO-LIMA-LIMA Fecha: 24/06/2020 Hora :

3.0 EPS-RS O EC-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opción que corresponda: Tratamiento X Relleno de Seguridad X Exportación

Razón Social y siglas PETRAMAS S.A.C. Nº RUC 20297566866

Nº de Registro EPS-RS y Fecha de vencimiento R.D. Nº Autorización Sanitaria Autorización Municipal Notificación al País Import.

EO-RS-0026-20-150716 INDETERMINADO 002413-2016/DSA/DIGESA 25806-2016-EPS NO APLICA

Av. ( X ) Jr.( ) Calle ( ) QUEBRADA HUAYCOLORO Nº KM 7

Urbanización: S/U Distrito : SAN ANTONIO DE CHACLLA Provincia : HUAROCHIRI

Departamento LIMA Teléfono 271-6337 E-MAIL : comercial@petramas.com
Representante Legal: CARLOS ITALO DIEGO SORIA DALL'ORSO D.N.I./L.E. : 07751515

Ingeniero Sanitario : VALERY RENE MAUTINO CANO C.I.P. : 066416

Cantidad de Residuos Sólidos Peligrosos entregados y recpcionados - ™

Observaciones

REFRENDOS

EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre : JAIME VICENTE PABLO PINILLOS BOVAIS Firma :

EPS-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-RS de exportación o Aduana - Responsables.

Nombre : Firma :
Lugar: RELLENO DE SEGURIDAD HUAYCOLORO Fecha: Hora :

REFRENDOS - Devolución del manifiesto del generador

Generador - Responsable del Area Tecnica del manejo de Residuos

Nombre : Firma :

EPS-RS Transporte - Responsable

Nombre : JAIME VICENTE PABLO PINILLOS BOVAIS Firma :

Lugar: CALLE PARQUE ALTO N° 542 - SURCO-LIMA-LIMA Fecha: Hora :