MANIFIESTO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS - AÑO 2021 – N° SOTL-MPT-163-21

1.0 GENERADOR – Datos Generales

Razón social y siglas: PETRÓLEOS DEL PERÚ – PETROPERU S.A - SOTL/SPMT
Nº RUC: 20100128218 E-MAIL: jalmestar@petroperu.com.pe Teléfono(s): 073-284200 / 284201
DIRECCIÓN DE LA PLANTA (Fuente de Generación)
Av.( X ) Jr. ( ) Calle( ) PROLONGACIÓN AV. N° G-2 ZONA DE REFINERÍA TALARA Nº -----
Urbanización: -------------- Distrito: PARIÑAS
Provincia: TALARA Departamento: PIURA C. Postal:6
Representante Legal: ING. JORGE ALMESTAR MAURICIO D.N.I./L.E. : 02830135
Ingeniero Responsable: ING. STEECK HOFFMANN PANDURO C.I.P: 98162
1.1 Datos del Residuo (Llenar para cada tipo de residuo)
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO: Bolsas con lana mineral, traje tyvek contaminado, guantes de latex plásticos, fibra de
vidrio, madera, metales y cilindros contaminado con resina del SWC - CWC

a) Estado del Residuo Sólido X Semi-Sólido b) Cantidad Total (TM.):

c) Tipo de Envase
Recipiente Volumen
Material N° de Recipientes
(Especifique la forma) (m3)
CONTENEDOR METALICO 8 1

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una “X” donde corresponda):

a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad

e) Toxicidad X f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros ______________

(Especifique)
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIAS
a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
ACTIVACIÓN: PLAN DE CONTINGENCIAS PARA EL TRANSPORTE DE RESIDUOS PELIGROSOS AL
Derrame
RELLENO INDUSTRIAL
ACTIVACION: PLAN DE CONTINGENCIAS PARA EL TRANSPORTE DE RESIDUOS PELIGROSOS AL
Infiltración
RELLENO INDUSTRIAL
Incendio ACTIVACION: PLAN DE EMERGENCIAS INCENDIOS Y DESASTRES (PEID) – OPERACIONES TALARA
Explosión ACTIVACION DEL PEID – OPERACIONES TALARA
Otros accidentes PLAN DE CONTINGENCIAS ESPECIFICO PARA CADA CASO
b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:
Teléfono
Empresa / dependencia de Salud Persona de contacto
(Indicar el código de la ciudad)
998229981 / 073-284200-ANEXO
CONTROL SEGURIDAD (24 HRS.) OPERADOR SEGURIDAD
76999
SUPERVISOR DE PROCESOS (24 HRS.) ING. SUPERVISOR DE TURNO 998229020
SUPERV. TURNO MOV. DE PRODUCT. (24 HRS.) ING. SUPERVISOR DE TURNO 998229522
CENTRAL TELEFONICA (24 HRS.) OPERADOR 073-284200 – ANEXO 77778 / 74108

El vehículo realizó viaje.

Observaciones
NOTA: DISPOSICIÓN FINAL EN BERACA
 MANIFIESTO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS –AÑO 2021 - N° SOTL-MPT-163-21

2.0 EO-RS TRANSPORTISTAS

Razón social y siglas: GESTION DE SERVICIOS AMBIENTALES S.A.C N° RUC: 20507850091
N°: Registro EO-RS Fecha de Vcto. N° Autorización Municipal N° Aprobación de Ruta (*)
EO-RS 0021-18-150142 Indeterminado 010296 R.D. N° 202-2019-MTC/16
Dirección: AV. (X) Jr. ( ) Calle Parque Industrial del cono sur Parcela I Mz. F Lote 10 N°
Urbanización: - Distrito: Villa El Salvador Provincia: LIMA
Departamento: LIMA Teléfono (s): (01) 616-28000 E-MAIL: janyosa@disal.com.pe
Representante Legal: Pablo Miranda Gonzalez C.E: : 000636765
Ingeniero Sanitario: Jose Anyosa Lujan C.I.P : 069380
Observaciones:
Nombre del chofer del vehículo Tipo de vehículo Número de placa Cantidad (TM)
JAN SILVA CRUZ CAMION INTERCAMBIADOR BAN-797 8
REFRENDOS
Generador – Responsable del Área Técnica del manejo de Residuos
Nombre: JOSUÉ FLORES GARCÍA Firma:
EO-RS Transporte – Responsable

Nombre: JOSE ANYOSA LUJAN Firma:

Lugar: GERENCIA REFINERÍA TALARA Fecha: miércoles, 2 de marzo de 2022 Hora: 08:00 AM
0.3 EO O EC-RS DEL DESTINO FINAL

Marcar la opción que corresponda: Tratamientos Relleno de Seguridad x Exportación

Razón social y siglas: SERVICIO Y RELLENO SANITARIO BERACA EIRL N° RUC: 20484281697
R.D. N° Autorización N° Autorización
N° Registro y Fecha de Vencimiento Notificación al País Import.
Sanitaria Municipal
1551-2009 DIGESA /
EP-2007-019-16 / 08.07.20 RG.360-03-07 -----------
SA
Dirección: AV. ( X ) Jr. ( ) Calle ( ) Carretera Panamericana Norte N° km 1024
Urbanización: - Distrito: Pariñas Provincia: TALARA
Departamento: PIURA Teléfono (s): 073-393070 E-MAIL:juancarloslopez419@hotmail.com
Representante Legal: Jorge Luis reyes D.N.I/L.E. : 03849170
Ingeniero Sanitario: Cinthia Farroñan Diaz C.I.P : 204829
Cantidad de residuos sólidos peligrosos entregados y recepcionados – (TM):
Observaciones:

REFRENDOS
EO-RS Transportes – Responsable

Nombre: JOSE ANYOSA LUJAN Firma:

EO-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-RS de Exportación o Aduana – Responsables

Nombre: CINTHIA FARROÑAN DIAZ Firma:

Lugar: Fecha: miércoles, 2 de marzo de 2022 Hora: 08:00 AM

REFRENDOS – Devolución del manifiesto al Generador
Generador – Responsable del Área Técnica del manejo de Residuos
Nombre: JOSUÉ FLORES GARCÍA Firma:
EO – RS Transporte – Responsable
Nombre: JOSE ANYOSA LUJAN Firma:
Lugar: GERENCIA REFINERÍA TALARA Fecha: miércoles, 2 de marzo de 2022 Hora: 08:00 AM