Desnutricion Generalidades

25/8/2019 Malnutrition in children in resource-limited countries: Clinical assessment - UpToDate
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Desnutrición en niños en países con recursos limitados:

evaluación clínica
Autor: Praveen S Goday, MBBS
Editores de sección: Kathleen J Motil, MD, PhD, B Reino Unido Li, MD
Deputy Editor: Alison G Hoppin, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está
completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: julio de 2019. | Última actualización de este tema: 29 de octubre de 2018.
INTRODUCCIÓN
La desnutrición es un determinante crítico de la mortalidad y la morbilidad en niños pequeños en todo el

mundo; se asocia con el 45 por ciento de todas las muertes en niños menores de cinco años [ 1,2 ].
Aproximadamente 52 millones de niños (7.7 por ciento de todos los niños menores de cinco años en
todo el mundo) tienen emaciación y un tercio (17 millones) tienen desnutrición aguda severa. Muchos
más niños (154.8 millones; aproximadamente el 23 por ciento) tienen retraso en el crecimiento, lo que
refleja la desnutrición crónica [ 3 ]. La desnutrición severa es principalmente un problema en países con
recursos limitados. A nivel mundial, el retraso en el crecimiento infantil disminuyó del 39.7 por ciento en
1990 al 23.2 por ciento en 2015 y se espera que disminuya aún más [ 4] Sin embargo, las tendencias
varían según la región: las tasas de retraso en el crecimiento en Asia han mostrado una disminución
dramática, pero han seguido aumentando en algunas partes de África [ 4,5 ]. La desnutrición severa es
poco común en América del Norte, Australia y otros países ricos en recursos.
En esta revisión del tema, utilizamos el término "desnutrición" en su sentido tradicional, que se refiere a
la desnutrición (emaciación, retraso del crecimiento o deficiencias de micronutrientes), aunque algunos
autores usan el término de manera más amplia para abarcar la sobrenutrición / obesidad .
Las principales formas de desnutrición son el marasmo (emaciación) y el kwashiorkor (desnutrición

edematosa), con o sin retraso del crecimiento asociado. La evaluación clínica del niño con desnutrición
incluye distinguir entre estos tipos, evaluar su gravedad e identificar complicaciones agudas que
amenazan la vida, incluidas la sepsis y la deshidratación aguda. Estos niños corren el riesgo de
https://ezproxy.uninorte.edu.co:2095/contents/malnutrition-in-children-in-resource-limited-countries-clinical-assessment/print?search=desnutrition&so… 1/51
deficiencias de micronutrientes, como se detalla en una revisión por separado del tema. (Ver
"Deficiencias de micronutrientes asociadas con la desnutrición en los niños" .)
El tratamiento de la desnutrición en entornos con recursos limitados se analiza en las siguientes

revisiones de temas:
● (Ver "Manejo de la desnutrición aguda moderada en niños en países con recursos limitados" ).
● (Ver "Manejo de la desnutrición aguda grave no complicada en niños en países con recursos
limitados" ).
● (Ver "Manejo de la desnutrición aguda severa complicada en niños en países con recursos
limitados" ).
MALNUTRICIÓN CRÓNICA
Los hallazgos clínicos en niños con desnutrición crónica generalmente incluyen disminución de la altura
(retraso en el crecimiento), así como un aumento de peso deficiente y déficits tanto en la masa corporal
magra como en el tejido adiposo. Otras características incluyen actividad física reducida, apatía mental
y retraso del desarrollo psicomotor y mental [ 6 - 8 ].
MALNUTRICIÓN AGUDA
La desnutrición aguda grave (SAM) se asocia con uno de los dos síndromes clásicos: marasmo
(síndrome de desgaste) y kwashiorkor (desnutrición edematosa), o una combinación de ambos
(kwashiorkor marasmático). Los niños con desnutrición aguda parecen estar ebrios (o muestran una
disminución en la circunferencia del brazo medio superior [MUAC], peso para la longitud y / o índice de
masa corporal [IMC]), mientras que los niños con desnutrición crónica tienen retraso del crecimiento
lineal y / o tienen bajo peso Los niños desnutridos también pueden sufrir numerosas complicaciones
asociadas, como deshidratación, infección y deficiencias vitamínicas ( tabla 1 ). (Ver 'Evaluación para
condiciones comórbidas' a continuación y 'Deficiencias específicas de nutrientes' abajo.)
Subtipos clínicos : el SAM se puede dividir en subtipos clínicos según la presencia o ausencia de
edema. La desnutrición sin edema se conoce como marasmo o emaciación, y la desnutrición con
edema se conoce como kwashiorkor (o desnutrición edematosa). Las características físicas distintivas
se enumeran en la tabla ( tabla 2 ). En el pasado, se pensaba que los niños con kwashiorkor tenían
peores resultados en comparación con aquellos con marasmo, pero estudios más recientes demuestran
que los niños con kwashiorkor tienden a tener mejores resultados, quizás debido a la carga adicional de
tasas más altas de virus de inmunodeficiencia humana ( VIH) y deshidratación diarreica entre las
personas con marasmo [ 9-11 ].
Marasmo : el marasmo se caracteriza por un bajo peso para la estatura y una reducción de
MUAC , que refleja el desgaste de la masa muscular y el agotamiento de las reservas de grasa
corporal. Es la forma más común de desnutrición proteico-energética y se cree que es causada por la
ingesta inadecuada de todos los nutrientes, pero especialmente de las fuentes de energía de la dieta
(calorías totales).
Otros hallazgos del examen físico pueden incluir:
● Cabeza que parece grande en relación con el cuerpo, con ojos fijos.
● Apariencia demacrada y débil.
● Afecto irritable e irritante.
● Bradicardia, hipotensión e hipotermia.
● piel fina y seca
● Brazos, muslos y glúteos encogidos con pliegues de piel redundantes causados por la pérdida de
grasa subcutánea ( imagen 1 )
● Cabello fino y escaso que se arranca fácilmente
Kwashiorkor (desnutrición edematosa) : Kwashiorkor se caracteriza por un edema de picadura

periférica simétrica que comienza en las regiones más dependientes y continúa cranealmente a
medida que pasa el tiempo, a menudo involucrando el área presacro, los genitales y el área periorbital,
con o sin anasarca (edema generalizado grave). Hay marcada atrofia muscular con grasa corporal
normal o incluso aumentada. La desnutrición se considera grave si hay algún edema,
independientemente de otros valores antropométricos.
Otros hallazgos del examen físico incluyen:
● Afecto apático e indiferente

● Prominencia redondeada de las mejillas ("cara de luna")
● Apariencia fruncida de la boca.
● Piel delgada, seca y descamada con áreas confluentes de hiperqueratosis e hiperpigmentación (
imagen 2 )
● Cabello seco, opaco e hipopigmentado que se cae o se arranca fácilmente
● Hepatomegalia (de infiltrados de hígado graso)
● Abdomen distendido con asas intestinales dilatadas
● Bradicardia, hipotensión e hipotermia.
● A pesar del edema generalizado, la mayoría de los niños tienen pliegues flojos de la piel inguinal
interna
El edema se evalúa presionando firmemente los huesos del tarso tercero a cuarto en el dorso del pie
durante tres a cinco segundos y luego evaluando el edema de picadura durante dos o tres segundos [
12 ].
El edema en la desnutrición se clasifica de la siguiente manera [ 13 ]:
● Leve (1+): el edema afecta solo a los pies

● Moderado (2+): el edema involucra los pies y las piernas y / o las extremidades superiores
● Grave (3+): edema generalizado o moderado más edema facial
Los períodos intermitentes de ingesta dietética adecuada restauran el color del cabello, lo que
ocasionalmente da como resultado una pérdida alterna del color del cabello intercalado entre bandas de
pigmentación normal ("signo de bandera") ( imagen 3 ). El retraso en el crecimiento (altura reducida
para la edad) a menudo se superpone tanto en el marasmo como en el kwashiorkor, lo que refleja no
solo la ingesta calórica inadecuada sino también los efectos acumulativos de la pobreza crónica, la
inseguridad alimentaria y los riesgos infecciosos que enfrentan estos niños.
Algunos niños tienen características de marasmo y kwashiorkor, a veces conocidos como marasmo
kwashiorkor.
Fisiopatología : SAM afecta muchos sistemas de órganos ( figura 1 ):
● Sistema cardiovascular : los niños con marasmo o kwashiorkor tienen un equilibrio precario de
líquidos; La infusión de solución salina puede causar un aumento de la presión venosa e
insuficiencia cardíaca aguda, mientras que una disminución en el volumen sanguíneo puede
comprometer la perfusión tisular. En niños con marasmo, el gasto cardíaco y el volumen sistólico se
reducen en proporción a la pérdida de masa corporal magra; por lo tanto, el índice cardíaco (que
relaciona el gasto cardíaco con el área de superficie corporal) es normal. Sin embargo, hay un
umbral más allá del cual se produce la disfunción cardíaca [ 14 ].
● Hígado : la hepatomegalia del hígado graso es común, especialmente en kwashiorkor [ 15 ]. La

gluconeogénesis hepática se reduce en pacientes con hipoalbuminemia, lo que aumenta el riesgo
de hipoglucemia, y la producción de energía de sustratos como galactosa y fructosa también se ve
afectada. Hay un metabolismo hepático muy reducido y una excreción de toxinas, así como una
síntesis hepática reducida de proteínas, incluida la albúmina, y la producción de metabolitos
anormales de aminoácidos.
● Sistema genitourinario : la tasa de filtración glomerular se reduce y la capacidad del riñón para
excretar sodio, exceso de ácido o una carga de agua se reduce considerablemente. Las
infecciones del tracto urinario son comunes [ 16-18 ].
● Tracto gastrointestinal : se reduce la producción de ácido gástrico. La insuficiencia pancreática

exocrina es casi universal en la desnutrición severa; los niños con kwashiorkor tienen insuficiencia
pancreática más severa que aquellos con emaciación severa [ 19] La mucosa del intestino delgado
se atrofia y se reduce la producción de enzimas digestivas y transportadores de nutrientes de
membrana. La deficiencia de lactasa es común y se reduce la absorción de todos los nutrientes. La
motilidad intestinal se reduce y esto puede empeorar por deficiencias de potasio y magnesio, lo que
puede conducir a íleo. La enteropatía por malnutrición se asocia con atrofia vellosa,
adelgazamiento de la mucosa, aumento de la permeabilidad intestinal, pérdida de proteínas de
unión apretada (que conduce a la pérdida de la función de barrera intestinal) e infiltración linfocítica
[ 20 ]. El sobrecrecimiento bacteriano luminal es común, y la función de barrera intestinal
disminuida, que normalmente limita la translocación de bacterias y sus toxinas, puede provocar
bacteriemia y sepsis.
● Sistema inmune: la disfunción inmune y las infecciones están estrechamente relacionadas con la
desnutrición y probablemente son tanto una causa como una consecuencia de la desnutrición [
21,22 ]. Los niños gravemente desnutridos tienen un riesgo extremadamente alto de infecciones
superpuestas [ 23 ]. Las funciones inmunes múltiples están disminuidas en el marasmo. Las
glándulas linfáticas, las amígdalas y el timo están atrofiados. La inmunidad mediada por células
(células T), los niveles de inmunoglobulina A (IgA) en las secreciones, los niveles de complemento
y la fagocitosis están disminuidos. Aunque la respuesta inmune de fase aguda está intacta, los
signos típicos de infección, como leucocitosis y fiebre, a menudo están ausentes [ 24 ]. El shock
séptico a menudo se asocia con hipoglucemia e hipotermia (ver 'Sepsis'abajo). Otros mediadores
inflamatorios (como la interleucina-6 [IL-6], la proteína C reactiva) aumentan, particularmente en
kwashiorkor (desnutrición edematosa) [ 24,25 ].
● Sistema endocrino : los niveles de insulina se reducen y el niño puede ser intolerante a la glucosa.
Los niveles de la hormona del crecimiento aumentan pero los niveles de su efector aguas abajo, el
factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), se reducen. Los niveles de cortisol
generalmente aumentan.
● Metabolismo y circulación : la tasa metabólica basal se reduce en aproximadamente un 30 por

ciento, pero aumenta notablemente durante el período de recuperación [ 26,27 ]. Tanto la
generación de calor como la pérdida de calor se ven afectadas, de modo que el niño se vuelve
hipotérmico en un ambiente frío e hipertérmico en un ambiente cálido [ 28 ]. La absorción intestinal
de nutrientes y el aclaramiento de glucosa en sangre se reducen en la desnutrición edematosa y el
marasmo, pero la producción de glucosa endógena se reduce significativamente en niños con
hipoalbuminemia, con o sin desnutrición edematosa [ 29-31 ].
● Función celular : la actividad de la bomba de sodio se reduce y las membranas celulares son más
permeables de lo normal, lo que resulta en un aumento del sodio intracelular y una disminución del
potasio y el magnesio intracelular. La síntesis de proteínas se reduce.
● Piel y glándulas : la piel y la grasa subcutánea se atrofian, lo que provoca pliegues sueltos.
Muchos signos de deshidratación no son confiables. Como ejemplos, los ojos pueden aparecer
hundidos debido a la pérdida de grasa subcutánea en la órbita, y el niño puede tener sequedad de
boca y ojos, y una producción reducida de sudor debido al sudor atrofiado, lágrimas y glándulas
salivales. (Ver 'Distinguir la sepsis de la deshidratación' a continuación).
Patogenia : se han avanzado múltiples teorías para explicar el edema en la desnutrición edematosa:
● Deficiencia de proteínas / hipoalbuminemia : en el pasado, se pensaba que la deficiencia de

proteínas en la dieta era el factor clave subyacente a la desnutrición edematosa. Esta suposición se
basó en observaciones de que muchos pacientes con kwashiorkor tienen hipoalbuminemia, que se
pensó que era una consecuencia de nutrientes inadecuados para la síntesis de proteínas. Además,
las concentraciones de albúmina generalmente aumentan dentro de las primeras dos semanas de
realimentación (aunque sutilmente), y la desnutrición edematosa tiene características similares al
síndrome nefrótico congénito, en el cual la patología primaria es la pérdida renal de albúmina [ 32 ].
Sin embargo, múltiples líneas de evidencia han demostrado que la ingesta inadecuada de proteínas
en la dieta no esEl desencadenante principal de la desnutrición edematosa. Como ejemplos,
algunos pacientes tienen desnutrición edematosa sin hipoalbuminemia; otros desarrollan
desnutrición edematosa a pesar de una proporción adecuada de proteínas en la dieta (p. ej., en
lactantes amamantados exclusivamente); y otros se recuperan de la desnutrición edematosa con
cuidados de apoyo, incluso sin mejorar el contenido de proteínas de la dieta [ 33-35 ].
Por lo tanto, ni la deficiencia de proteínas ni la hipoalbuminemia parecen ser la causa principal del
edema en kwashiorkor. En cambio, la hipoalbuminemia parece ser una complicación común y
puede contribuir al edema en muchos pacientes al permitir el movimiento del líquido desde el
espacio vascular hacia el intersticio; Esto se agrava por la retención de sodio y agua por los
riñones. El componente de carbohidratos de la dieta aumenta los niveles de insulina, lo que mejora
aún más la reabsorción renal de sodio y agua. (Ver "Fisiopatología y etiología del edema en niños"
.)
● Estrés oxidativo: se ha propuesto un estrés oxidativo excesivo como causa de desnutrición

edematosa. Sin embargo, un ensayo para prevenir esta forma de desnutrición con suplementos de
antioxidantes no tuvo éxito [ 36 ], lo que llevó a la conclusión de que el agotamiento de
antioxidantes puede ser una consecuencia más que una causa de kwashiorkor.
● Microbioma: la evidencia emergente sugiere que la desnutrición edematosa es causada por

cambios en el microbioma intestinal, junto con una dieta específica. En un estudio, la desnutrición
se indujo en ratones mediante la transferencia de la microbiota fecal de niños desnutridos si
también se alimentaron con la dieta local pobre en nutrientes que los niños comieron [ 37 ]. Ni la
transferencia de microbiota fecal ni la dieta local sola fueron suficientes para causar la desnutrición.
Este y otros estudios respaldan el concepto de que los cambios en la microbiota fecal y / o el
viroma observados en la desnutrición son causas más que efectos de la desnutrición edematosa [
37-40] La desnutrición severa puede interferir con el desarrollo normal del microbioma intestinal, lo
que lleva a una población bacteriana inmadura que podría tener otras consecuencias para la salud [
37,41 ]. Se requieren más estudios para comprender los mecanismos a través de los cuales el
microbioma podría contribuir al desarrollo de la desnutrición edematosa, particularmente las
alteraciones en el metabolismo de los micronutrientes o la eliminación de toxinas en el intestino,
posiblemente añadiendo al estado propuesto de estrés oxidativo [ 34 ].
EVALUACIÓN CLÍNICA
Antropometría : el grado de desnutrición aguda y crónica, que se manifiesta como emaciación o

edema, y retraso del crecimiento lineal, respectivamente, se evalúa clínicamente mediante diversas
mediciones antropométricas ( tabla 3 ) [ 42 ]. Los métodos de evaluación se basan en la suposición de
que durante los períodos de privación nutricional, inicialmente se producen déficits de peso, seguidos
de una longitud o altura vacilantes y, finalmente, un retraso en el crecimiento de la circunferencia de la
cabeza. Las estimaciones de la gravedad y la duración de la privación nutricional proporcionan pautas
para la rehabilitación nutricional del niño desnutrido [ 43 ].
Puntajes Z : la gravedad de la emaciación o el retraso en el crecimiento se define comparando las

medidas de peso y estatura de un niño con las de un estándar de referencia de la población. Los
estándares de crecimiento de la población fueron desarrollados por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en 2006; Estos describen el crecimiento normal del niño desde el nacimiento hasta los cinco
años de una variedad de poblaciones, en condiciones ambientales óptimas. El peso para la altura y la
altura para la edad del individuo en relación con la media de la población se expresan como puntajes Z.
Estos cuadros están disponibles en www.who.int/childgrowth/standards/en/ . (Ver "Medición del
crecimiento en niños" .)
Los puntajes Z también pueden calcularse utilizando las siguientes calculadoras, que se basan en los
estándares de crecimiento infantil de la OMS:
● Para niños de 0 a 23 meses: niños ( calculadora 1 ); niñas ( calculadora 2 ). Estas calculadoras

devuelven puntajes Z y percentiles para peso por talla y talla por edad, que también se pueden
obtener de estos cuadros de la OMS ( figura 2A-D ).
● Para edades de 24 a 59 meses: niños ( calculadora 3 ); niñas ( calculadora 4 ). Estas calculadoras

devuelven puntajes Z y percentiles para peso para la altura y altura para la edad, que también se
pueden obtener de estos cuadros de la OMS ( figura 3A-D )
De mitad de la circunferencia del brazo superior - La circunferencia media del brazo (MUAC) es
una forma precisa y eficiente para la detección de la malnutrición [ 44 ]. Es especialmente valioso en
entornos en los que el tiempo, el equipo o el personal capacitado son limitados, como las hambrunas y
las crisis de refugiados. Se puede usar un punto de corte único para niños de 6 a 59 meses de edad
porque es razonablemente independiente de la edad y el género en este grupo de edad.
Un análisis del uso de MUAC para el cribado mostró una sensibilidad razonable para detectar
emaciación severa si se utiliza un límite de <115 mm [ 45 ]. Las ventajas del MUAC en comparación con
las puntuaciones Z de peso para la longitud son que es un mejor predictor de mortalidad, es más fácil
de realizar y no se ve tan afectado por la deshidratación [ 44 ].
Aunque <115 mm sigue siendo el estándar para todos los grupos de edad, un estudio sugiere que los
puntos de corte más altos basados en el grupo de edad pueden capturar mejor la vulnerabilidad y el
riesgo de emaciación grave y moderada [ 46 ]. Este estudio definió los siguientes límites para MUAC:
● Edad de 6 a 24 meses: emaciación severa <120 mm; desgaste moderado <125 mm

● Edad de 25 a 36 meses: emaciación severa <125 mm; desgaste moderado <135 mm
● Edad 37 a 60 meses - Emaciación severa <135 mm; desgaste moderado <140 mm
Criterios de diagnóstico : la OMS ha desarrollado criterios para la clasificación de la desnutrición

moderada o grave en niños [ 42 ]. Estos criterios se basan en el grado de desgaste, retraso en el
crecimiento y la presencia de edema, que no son mutuamente excluyentes ( tabla 3 ).
Niños de 6 a 59 meses : para este grupo de edad, los criterios de diagnóstico son:
● Desnutrición aguda severa :
• MUAC <115 mm, o

• Puntaje Z de peso para la longitud <-3, o
• Bilateral pitting edema
● Desnutrición aguda moderada :
• MUAC de 115 a 124 mm, o

• Puntaje Z de peso para la longitud -2 a -3
● Retraso en el crecimiento (indica desnutrición crónica):
• Retraso moderado - Altura o longitud Z-score -2 a -3

• Retraso severo - Altura o longitud Z-score <-3
La OMS recomienda estas definiciones de desnutrición aguda grave como criterios para identificar a los
pacientes que requieren tratamiento urgente [ 47 ]. El tipo de programa de tratamiento (ambulatorio o
hospitalario) depende del estado clínico general del paciente, el apetito y la enfermedad comórbida. (Ver
"Manejo de la desnutrición aguda severa complicada en niños en países con recursos limitados",
sección sobre 'Clasificación' ).
En varios países de Asia y África, se ha encontrado que el MUAC (no ajustado y no el puntaje Z) es el
mejor predictor de mortalidad (puntaje Z de peso por talla ) [ 48,49 ].
Lactantes <6 meses : para los lactantes menores de seis meses de edad, no existe un estándar de
oro para evaluar la gravedad de la desnutrición [ 50 ]. Tanto el puntaje Z de peso para la longitud como
el MUAC tienen ventajas y desventajas en esta población [ 44,48 ]. El enfoque más común en este
grupo de edad es definir la desnutrición severa utilizando los mismos criterios de peso y estatura
utilizados para lactantes y niños mayores (puntaje Z de peso por longitud <–3, o la presencia de edema
de picadura bilateral) [ 51 ] .
Tres estudios confirman ahora que MUAC <110 mm está altamente asociado con la mortalidad en este
grupo de edad [ 52-54 ]. Uno de estos estudios mostró que MUAC y el puntaje Z de peso para la edad
<-3 son mejores predictores de mortalidad que el puntaje Z de peso para la longitud [ 54 ].
Niños de 5 años y mayores : para los niños mayores de cinco años y adolescentes, la OMS
recomienda el uso de puntajes Z del índice de masa corporal (IMC) para la edad para detectar la
desnutrición. Alternativamente, se han desarrollado tablas de puntuación Z de MUAC para la edad para
niños entre 5 y 19 años. En estos cuadros, cuando se utilizan valores de corte de -2 para desnutrición
moderada y -3 para desnutrición severa, se ha demostrado que se correlacionan con la mortalidad en
África [ 55 ]. Por lo tanto, las puntuaciones Z de MUAC para la edad pueden ser un método alternativo
para detectar la desnutrición en niños de 5 a 19 años de edad.
CRITERIOS DE ADMISIÓN Y DESCARGA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido criterios para el manejo de la desnutrición

severa en diversos entornos [ 51 ]. Estas pautas enumeran los criterios de admisión y alta de un
programa de rehabilitación nutricional para pacientes hospitalizados de 6 a 59 meses ( algoritmo 1B ) o
lactantes menores de 6 meses ( algoritmo 1A) También enumeran los criterios para el alta del monitoreo
ambulatorio de un niño que se ha recuperado de una desnutrición severa. Dado que los niños solo
pueden identificarse por un criterio (es decir, circunferencia de la parte media del brazo superior [MUAC]
o puntaje Z de peso para la longitud), durante la recuperación, cada niño debe ser monitoreado según el
criterio que se utilizó para hacer el diagnóstico de desnutrición severa. Por lo tanto, los niños con un
MUAC bajo deben ser seguidos para obtener ganancias en MUAC, mientras que los niños con una
puntuación Z de bajo peso para la longitud deben ser monitoreados a través de ganancias en el peso [
56 ].
EVALUACIÓN PARA CONDICIONES COMORBIDAS
En las tablas ( tabla 4A-B ) se presenta un resumen de la historia y el examen físico que deben usarse
en la evaluación de un niño desnutrido . Los detalles de la evaluación se analizan en las siguientes
secciones.
Distinguir la sepsis de la deshidratación : para los niños con desnutrición, un paso inicial importante
es determinar si existe deshidratación y / o shock séptico. Distinguir entre estas condiciones puede ser
difícil, pero es importante, particularmente en el niño frágil con desnutrición edematosa. Esto se debe a
que ambas afecciones manifiestan signos de hipovolemia y a que muchos de los signos clásicos de
deshidratación no son confiables [ 57,58 ]. Sin embargo, también hay algunas características distintivas
clave, como se describe en la tabla ( tabla 5 ).
Cuando están claras, las características distintivas no están presentes, a menudo es necesario tratar al
niño tanto por deshidratación como por shock séptico. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
recomienda el tratamiento con antibióticos para niños con desnutrición severa, pero la elección y el
curso dependen de si existe evidencia clínica de infección. (Ver "Manejo de la desnutrición aguda
severa complicada en niños en países con recursos limitados", sección sobre 'Infección' ).
● Características comunes de la deshidratación y el shock séptico : en pacientes con

desnutrición severa, los siguientes hallazgos pueden ser causados por deshidratación o shock
séptico [ 57,58 ]:
• Pulso radial débil o ausente: este es un signo de shock por deshidratación severa o sepsis. A
medida que se desarrolla la hipovolemia, la frecuencia del pulso aumenta y el pulso se debilita.
Si el pulso en la arteria carótida, femoral o braquial es débil, el niño corre el riesgo de morir y
debe ser tratado con urgencia.
• Manos y pies fríos: este es un signo de deshidratación severa y shock séptico. Debe evaluarse
con el dorso de la mano.
• Flujo de orina: el flujo de orina disminuye a medida que empeora la deshidratación o el shock
séptico. En deshidratación severa o shock séptico completo, no se forma orina.
● Características que sugieren deshidratación.
• Antecedentes de diarrea: un niño con deshidratación generalmente tiene antecedentes de

diarrea acuosa. Las heces pequeñas mucosas se ven comúnmente en la desnutrición severa,
pero no causan deshidratación. Un niño con signos de deshidratación pero sin diarrea acuosa
debe ser tratado con shock séptico [ 57,58 ].
• Sed: beber con entusiasmo es un signo confiable de deshidratación leve. En los bebés, esto
puede expresarse como inquietud. La sed no es un síntoma de shock séptico [ 57 ].
https://ezproxy.uninorte.edu.co:2095/contents/malnutrition-in-children-in-resource-limited-countries-clinical-assessment/print?search=desnutrition&s… 10/51
• Ojos hundidos: este es un signo útil de deshidratación, pero solo cuando la madre dice que la
apariencia hundida es reciente [ 57 ].
Muchos otros signos tradicionales de deshidratación no son confiables en un niño desnutrido [ 57 ],

como se analiza a continuación. (Ver 'Evaluación de deshidratación' a continuación).
● Características que sugieren shock séptico
• Hipotermia: cuando está presente, la hipotermia puede ser un signo de infección grave,
incluido el shock séptico. Es no un signo de deshidratación [ 57,58 ]. Sin embargo, los niños
con desnutrición severa también pueden ser hipotérmicos en ausencia de infección.
• Características del shock séptico incipiente: el niño suele estar flácido, apático y
profundamente anoréxico, pero no tiene sed ni inquietud [ 57,58 ].
• Características del shock séptico establecido: las venas superficiales, como las yugulares
externas y las del cuero cabelludo, se dilatan en lugar de contraerse. Las venas en los
pulmones también pueden hincharse, haciendo que los pulmones estén más rígidos de lo
normal. Por esta razón, el niño puede gemir, gruñir, tener una tos superficial y parecer tener
dificultad para respirar. A medida que el shock empeora, puede ocurrir insuficiencia renal,
hepática, intestinal o cardíaca. Puede haber vómito de sangre mezclada con contenido
estomacal ("vómito molido en café"), sangre en las heces y distensión abdominal con
"salpicadura abdominal"; El líquido intestinal puede ser visible en la radiografía. Cuando un
niño llega a esta etapa, la supervivencia es poco probable [ 57,58 ].
Sepsis : el niño gravemente desnutrido generalmente está expuesto a una infección debido a un
saneamiento inadecuado y a la conservación de alimentos, y tiene un mayor riesgo de sepsis debido a
las defensas inmunes deterioradas. La respuesta inmune de fase aguda se reduce en el contexto de la
desnutrición, por lo que los signos típicos de infección, como la leucocitosis y la fiebre, a menudo están
ausentes [ 24 ]. El shock séptico a menudo se asocia con hipoglucemia e hipotermia. (Ver
'Fisiopatología' más arriba).
Diarrea y deshidratación : la diarrea es un evento grave y a menudo fatal en niños con desnutrición
severa. Aunque el tratamiento y la prevención de la deshidratación son esenciales, el cuidado de estos
niños también debe centrarse en el manejo cuidadoso de su desnutrición y el tratamiento de otras
infecciones [ 57,58 ].
Definiciones y tipos de diarrea : la diarrea es el paso de heces sueltas o acuosas tres o más
veces al día, según lo definido por la OMS.
La consistencia y el volumen de las heces son las características más importantes para distinguir la
diarrea de los patrones normales de las heces. Las heces diarreicas son acuosas o sueltas. El paso
frecuente de heces formadas no es diarrea. Los bebés alimentados solo con leche materna a menudo
expulsan heces sueltas y "pastosas"; esto tampoco es diarrea [ 59,60 ]. Los bebés hambrientos pasan
heces líquidas verdes de pequeño volumen (menos de 10 gramos) con frecuencia. Estas "heces de
inanición" pueden diferenciarse de la diarrea mediante inspección [ 58 ].
Cuando un niño presenta desnutrición y diarrea, el tipo de diarrea ayuda a predecir posibles
complicaciones [ 58,61 ]:
● Diarrea acuosa aguda, que dura varias horas o días. El principal peligro es la deshidratación; La
desnutrición aguda ocurre si la alimentación no se continúa.
● Diarrea con sangre aguda, que también se llama disentería. Los principales peligros son daño
intestinal, sepsis y desnutrición aguda; La deshidratación también puede ocurrir.
● Diarrea persistente que dura 14 días o más. El peligro principal es la desnutrición crónica y la
infección grave no intestinal; La deshidratación y las deficiencias de vitaminas también pueden
ocurrir.
Un enfoque para evaluar la causa de la diarrea en un niño en países con recursos limitados se analiza
en una revisión de tema separada. (Ver "Diarrea persistente en niños en países con recursos limitados",
sección sobre 'Enfoque diagnóstico' ).
Evaluación de la deshidratación : la evaluación del estado de hidratación en niños desnutridos es

difícil porque muchos de los signos anteriores no son confiables [ 57 ]. La turgencia de la piel parece
pobre en niños con marasmo, debido a la ausencia de grasa subcutánea; sus ojos también pueden
aparecer hundidos. Por el contrario, los niños con desnutrición edematosa pueden tener turgencia
cutánea normal a pesar de la deshidratación. En ambos tipos de desnutrición, la irritabilidad o apatía del
niño dificulta la evaluación [ 58 ].
A menudo es imposible distinguir confiablemente entre deshidratación leve y deshidratación severa en

niños con desnutrición severa [ 57 ]. Los signos que siguen siendo útiles para evaluar el estado de
hidratación incluyen ganas de beber (un signo de deshidratación leve), letargo, extremidades frías y
húmedas, pulso radial débil o ausente y flujo de orina reducido o ausente (signos de deshidratación
severa) [ 57,58 ] . También puede ser difícil distinguir la deshidratación severa del shock séptico porque
ambas afecciones reflejan hipovolemia y un flujo sanguíneo reducido a órganos vitales [ 57,58 ]. (Ver
'Distinguir la sepsis de la deshidratación' más arriba).
El manejo de la deshidratación en un niño con desnutrición más que leve debe realizarse en un hospital.
La rehidratación y la realimentación se discuten en una revisión de tema separada. (Ver "Manejo de la
desnutrición aguda severa complicada en niños en países con recursos limitados", sección sobre
'Deshidratación' ).
Los niños con diarrea que no cumplen con los criterios de desnutrición deben ser evaluados para la
deshidratación utilizando signos y síntomas clínicos estándar. Los signos de deshidratación temprana
(leve) incluyen sed, disminución de la turgencia de la piel, membranas mucosas secas, ojos hundidos y
ausencia de lágrimas al llorar. Los signos de deshidratación severa incluyen alteración de la conciencia,
falta de producción de orina, pulso débil y mala perfusión ( tabla 6 ) [ 57,58,62 ]. (Ver "Evaluación clínica
y diagnóstico de hipovolemia (deshidratación) en niños" .)
Otras infecciones : además de evaluar la hidratación, el niño debe ser evaluado en busca de
evidencia de infección mediante la evaluación de fiebre, heces con sangre y dificultad respiratoria. La
fiebre puede ser causada por una deshidratación severa o por una infección no intestinal, como la
malaria o la neumonía [ 58 ]. Sin embargo, la ausencia de fiebre no excluye la posibilidad de infección
porque la respuesta de fase aguda se atenúa en la desnutrición. (Ver 'Fisiopatología' más arriba).
Las infecciones por Shigella y Campylobacter a menudo se presentan con diarrea sanguinolenta y
ambas deben tratarse en niños desnutridos [ 58 ]. La terapia empírica generalmente debe dirigirse
contra Shigella en función de las sensibilidades conocidas de las cepas locales. (Ver "Diarrea
persistente en niños en países con recursos limitados", sección sobre 'Antimicrobianos' ).
Los niños con dificultad respiratoria deben evaluarse con una radiografía de tórax, si está disponible,
pero los signos radiográficos de neumonía pueden ser menos prominentes en niños desnutridos que en
niños bien alimentados [ 57 ]. Los niños con neumonía presunta o establecida deben ser tratados con
antibióticos. (Ver "Manejo de la desnutrición aguda severa complicada en niños en países con recursos
limitados" y "Manejo de la desnutrición aguda severa complicada en niños en países con recursos
limitados", sección sobre 'Infección' ).
La dermatosis de kwashiorkor - Kwashiorkor (desnutrición edematosa) puede estar acompañada de

una dermatitis escamosa inespecífica, que a menudo es de color marrón rojizo y se asemeja a la pintura
descascarada ( imagen 2 y tabla 4B ) [ 63,64 ]. A menudo involucra el perineo, la ingle, las
extremidades, las orejas y las axilas. La presencia de lesiones generalizadas, con despigmentación,
descamación y grietas en la piel indica una enfermedad peor. Las lesiones pueden llorar y fácilmente
infectarse.
Estas lesiones deben lavarse con una solución antibacteriana (p. Ej., Permanganato de potasio) y
cubrirse con apósitos estériles. Los bebés y niños afectados deben ser tratados con antibióticos
sistémicos para prevenir la infección, pero la cobertura antibiótica es similar a la de los niños con
desnutrición aguda sin dermatosis. (Ver "Manejo de la desnutrición aguda severa complicada en niños
en países con recursos limitados", sección sobre 'Infección' ).
DEFICIENCIAS ESPECÍFICAS DE NUTRIENTES
La evaluación inicial de un niño desnutrido debe evaluar los siguientes estigmas de deficiencias
específicas de micronutrientes ( tabla 1 y tabla 7 ). Cuando están presentes, estos requieren un
tratamiento específico además de la rehabilitación nutricional habitual:
● Deficiencia de vitamina A : caracterizada por hallazgos oculares con turbidez corneal, ulceración y
xerosis ( imagen 4 ) y manchas de Bitot ( imagen 5 ).
● Deficiencia de vitamina D: se caracteriza por cambios esqueléticos con rebordear las costillas
(rosario raquítico), ensanchamiento de las muñecas o piernas arqueadas ( figura 6 ). (Ver
"Descripción general del raquitismo en los niños" .)
● Deficiencia de tiamina: caracterizada por cambios neurológicos con afonía, neuropatía periférica,
nistagmo, oftalmoplejía, ataxia cerebelosa, confusión o coma (beriberi seco), o por disfunción
cardiovascular, con cardiomegalia e insuficiencia cardíaca congestiva (beriberi húmedo). (Consulte
"Descripción general de las vitaminas hidrosolubles", sección sobre 'Vitamina B1 (tiamina)' ).
● Deficiencia de zinc: caracterizada por dermatitis ampollosa, que afecta las áreas perioral y perianal
del cuerpo, con piel pustulosa, húmeda, roja en llamas, fácilmente denudada ( imagen 7 ).
La evaluación de estos nutrientes en niños desnutridos se discute en una revisión de tema separada.
(Ver "Deficiencias de micronutrientes asociadas con la desnutrición en los niños" .)
Las deficiencias esenciales de nutrientes a veces se agrupan por aquellas que interfieren con el
crecimiento (tipo 2) o aquellas que no lo hacen (tipo 1). Las deficiencias aisladas de vitaminas A y D,
tiamina, ácido fólico y hierro se caracterizan por anomalías bioquímicas o síntomas clínicos específicos
sin cambios antropométricos, un patrón que se ha denominado deficiencia de nutrientes "tipo 1" ( tabla
7 ) [ 60] Las deficiencias de otros nutrientes, como proteínas, potasio, sodio, fósforo, azufre, zinc y
magnesio, tienden a reducir la tasa de crecimiento sin signos específicos o cambios bioquímicos de
diagnóstico; Este patrón a veces se denomina deficiencia de nutrientes "tipo 2". Los niños afectados con
frecuencia tienen diarrea y anorexia persistentes, y generalmente son deficientes en múltiples
nutrientes. El diagnóstico de este tipo de deficiencia se realiza mediante una respuesta de crecimiento a
una dieta completa que incluye cantidades suficientes de estos nutrientes [ 60 ]. La deficiencia de zinc
puede considerarse una deficiencia de tipo 1 y de tipo 2 porque también está asociada con algunos
signos y síntomas específicos (p. Ej., Dermatitis acral, hipogeusia) y parece aumentar el riesgo de
diarrea a través de mecanismos poco claros.
La mayoría de los casos de desnutrición en países con recursos limitados implican deficiencias de
múltiples micronutrientes, además de proteínas y energía; El tratamiento requiere la restauración de
todos los nutrientes en lugar de la suplementación dirigida. Los protocolos de tratamiento diseñados por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) para niños con desnutrición severa incluyen suplementos
vitamínicos múltiples como parte del enfoque nutricional terapéutico. Una variedad de otras vitaminas y
minerales, incluido el zinc, también se incluyen en los suplementos estándar de vitaminas y minerales
utilizados para la rehabilitación nutricional. La dosis de zinc utilizada suele ser suficiente para cubrir las
necesidades de los niños desnutridos con o sin diarrea [ 58 ]. (Ver "Manejo de la desnutrición aguda
severa complicada en niños en países con recursos limitados"y "Deficiencia de zinc y suplementación
en niños y adolescentes" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados
de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: desnutrición
pediátrica" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La desnutrición aguda (desnutrición) se puede dividir en los subtipos clínicos según la presencia o
ausencia de edema. La desnutrición sin edema se conoce tradicionalmente como marasmo. La
desnutrición con edema se conoce como kwashiorkor o desnutrición edematosa. Muchos niños
tienen características de ambos subtipos ( tabla 2 ). (Ver 'Subtipos clínicos' más arriba).
• Marasmus se caracteriza por el desgaste de la masa muscular y el agotamiento de las

reservas de grasa corporal. Es la forma más común de desnutrición proteico-energética y es
causada por la ingesta inadecuada de todos los nutrientes, pero especialmente de las fuentes
de energía de la dieta (calorías totales). Los niños afectados generalmente tienen cierto grado
de retraso en el crecimiento (lo que sugiere desnutrición crónica), así como de emaciación.
(Ver 'Marasmo' arriba).
• Kwashiorkor (desnutrición edematosa) se caracteriza por edema periférico o generalizado, con

marcada atrofia muscular con grasa corporal normal o aumentada. Debido a que cualquier
grado de edema en un niño desnutrido empeora significativamente el pronóstico del niño, el
kwashiorkor es, por definición, desnutrición severa. Los niños afectados generalmente tienen
hepatomegalia y pueden tener anorexia, dermatosis y cambios en el cabello. (Ver 'Kwashiorkor
(desnutrición edematosa)' más arriba).
Los niños con cualquier tipo de desnutrición corren el riesgo de infecciones secundarias y corren el
riesgo de sobrecarga de líquidos. (Ver 'Fisiopatología' más arriba).
● Criteria for admission and discharge from nutrition rehabilitation programs depend upon
anthropometry and the child's appetite and clinical condition, or anthropometry alone for infants
younger than six months (algorithm 1A-B). A summary of the history and physical examination that
should be used in the assessment of a malnourished child is presented in the tables (table 4A-B).
(See 'Admission and discharge criteria' above and 'Evaluation for comorbid conditions' above.)
● Acute malnutrition typically causes wasting (with reduced weight-for-length), while chronic
malnutrition causes both wasting and stunting (with reduced height-for-age). The severity of the
malnutrition can be categorized based on mid-upper arm circumference (MUAC) and/or standard
deviations below the population mean (Z-scores) (table 3). (See 'Clinical assessment' above.)
● Children with malnutrition should be evaluated for sepsis and severe dehydration. Both sepsis and
severe dehydration cause poor tissue perfusion with weak pulses, cold hands and feet, and reduced
urine flow. Children with dehydration tend to be thirsty, have a history of diarrhea, and may have
sunken eyes (table 6). Specific signs of septic shock include hypothermia and lack of thirst (table 5).
The features of dehydration and shock often overlap, particularly in advanced stages, so empiric
treatment for both disorders is often appropriate. (See 'Distinguishing sepsis from dehydration'
above.)
● In malnourished children, skin turgor is not always a reliable measure of hydration status. Skin
turgor may give the false appearance of dehydration in children with marasmus because of absent
subcutaneous fat, or the false appearance of normal hydration in children with kwashiorkor because
of edema. (See 'Evaluation for dehydration' above.)
● Malnourished children usually have deficiencies of specific micronutrients, particularly vitamins A

and D, folate, and iron, which are sometimes associated with specific clinical symptoms (table 7). In
addition, they are deficient in one or more nutrients required for growth, including protein,
electrolytes, and zinc. Vitamin and mineral supplements are routinely included in nutritional
rehabilitation protocols. (See 'Specific nutrient deficiencies' above and "Micronutrient deficiencies
associated with malnutrition in children" and "Management of complicated severe acute malnutrition
in children in resource-limited countries".)
ACKNOWLEDGMENT
The editorial staff at UpToDate would like to acknowledge Buford L Nichols, MD, who contributed to an
earlier version of this topic review.
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.
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Topic 5883 Version 30.0
GRAPHICS
Physical signs of selected nutritional deficiency states
Signs Deficiencies
Hair Alopecia Severe undernutrition, zinc deficiency
Brittle Biotin, severe undernutrition
Color change Severe undernutrition
Dryness Vitamins E and A
Easy pluckability Severe undernutrition
Skin Acneiform lesions Vitamin A
Follicular keratosis Vitamin A
Xerosis (dry skin) Vitamin A
Perioral and perianal bullous dermatitis (wet, Zinc

flaming red plaques)
Ecchymosis Vitamin C or K
Intradermal petechiae Vitamin C or K
Erythema (especially where exposed to sunlight) Niacin
Hyperpigmentation Niacin
Seborrheic dermatitis (nose, eyebrows, eyes) Vitamin B2, Vitamin B6, Niacin
Scrotal dermatitis Niacin, Vitamin B2, Vitamin B6
Eyes Angular palpebritis Vitamin B2
Corneal revascularization Vitamin B2
Bitot's spots Vitamin A
Conjunctival xerosis, keratomalacia Vitamin A
Mouth Angular stomatitis Vitamin B2, Vitamin B6, Vitamin B12
Atrophic papillae Niacin
Bleeding gums Vitamin C
Cheilosis Vitamin B2, Vitamin B6
Glossitis Niacin, Folate, Vitamin B1 (thiamine), Vitamin B2,

Vitamin B6, Vitamin B12
Magenta tongue Vitamin B2
Extremities Genu valgum or varum, metaphyseal widening Vitamin D
Loss of deep tendon reflexes of the lower Vitamins B1 and B12

extremities
Vitamin B1: thiamine; Vitamin B2: riboflavin; Vitamin B3: niacin; Vitamin B6: pyridoxine; Vitamin B12: cyanocobalamin.
Adapted from: Bernard MA, Jacobs DO, Rombeau JL. Nutrition and Metabolic Support of Hospitalized Patients. WB Saunders,
Philadelphia 1986.
Graphic 78426 Version 7.0
Distinguishing features of marasmus versus kwashiorkor (edematous malnutrition)
Kwashiorkor
Marasmus
(edematous malnutrition)
Height and weight Low weight for height (wasting). Weight for age is variable.
Low height for age (stunting), if also chronically Low height for age (stunting) if also chronically
malnourished. malnourished
Head Appears large relative to body, with staring Moon face (rounded prominence of the cheeks),
eyes. with or without facial edema. May appear
plump.
Extremities Emaciated arms, thighs, and buttocks, with Edema:

loose folds due to loss of subcutaneous fat. Mild (1+): involves only the feet
Moderate (2+): involves feet, legs, and
upper limbs
Severe (3+): either generalized edema or
moderate plus facial edema
Behavior Typically irritable, fretful. Typically apathetic, listless; may be irritable

when handled.
Abdomen Distended, dilated intestinal loops;

hepatomegaly.
Skin Thin, dry skin. Thin, dry and peeling skin, with areas of
hyperkeratosis and hyperpigmentation
(dermatosis of kwashiorkor).
Hair Thin, sparse hair that is easily plucked. Dry, dull and hypopigmented hair, which falls
out or is easily plucked. Hypopigmentation may
occur in stripes if malnutrition has been
intermittent ("flag sign").
Muscle wasting in a child with marasmus
Severe degree of atrophy of muscle and subcutaneous fat in a malnourished

infant with marasmus. Note absence of dermatosis and edema.
Courtesy of Dr. Buford Nichols.
Dermatosis of Kwashiorkor
The desquamating dermatosis and subcutaneous edema in a young infant with

edematous malnutrition (kwashiorkor).
Courtesy of Dr. Buford Nichols.
Flag sign in the hair of a child recovering from

malnutrition
The flag sign in the hair of a child recovering from Kwashiorkor. The picture was
made at INCAP in Guatemala and used as a clinical standard for examiners in
international nutrition surveys.
Reproduced from: Interdepartmental Committee on Nutrition for National Defense

(1963). Manual for Nutrition Surveys 2nd ed. Department of Health, Education and
Welfare, Public Health Service, NIH, US Government Printing Office, Washington DC
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Pathophysiology of childhood malnutrition
IgA: immunoglobulin A; IL6: interleukin 6; CRP: C-reactive protein; GFR: glomerular filtration
rate; UTI: urinary tract infection; GH: growth hormone; IGF-1: insulin-like growth factor 1; BMR:
basal metabolic rate.
* Cardiac output is decreased in proportion to lean body mass. Cardiac index (which relates cardiac
output to body surface area) is normal.
¶ Children with either marasmus or kwashiorkor (edematous malnutrition) have precarious fluid
balance: Fluid overload may cause acute congestive heart failure, while hypovolemia quickly
compromises tissue perfusion.
Classification of acute malnutrition according to the World Health Organization (WHO)
Classification
Clinical term Clinical measure
MAM SAM
Wasting* MUAC 11.5 to 12.4 cm <11.5 cm
WHZ ¶ –2 to –3 <–3
Kwashiorkor Symmetrical pitting edema Absent Present Δ
Children should be classified based on their most "severe" criterion. For example, if a child has MAM by WHZ but SAM by
MUAC, the child should be classified as having SAM.
WHO: World Health Organization; MAM: moderate acute malnutrition; SAM: severe acute malnutrition; MUAC: mid-upper arm
circumfrance; WHZ: weight-for-height Z-score.
* Severe wasting is also known as marasmus. Either WHZ or MUAC criteria can be used independently to diagnose MAM and SAM.
¶ The Z-score (standard deviation-score) is defined as the deviation of the value for an individual from the median value of the
reference population, divided by the standard deviation of the reference population. In this case, the reference population is
defined by WHO growth standards.
Δ All children with kwashiorkor (edematous malnutrition) are considered to have SAM regardless of other anthropometric
measurements. The edema can be further classified as 1 + if it is only located in the feet or lower legs, 2 + if edema extends to the
arms or upper body, or 3 + if it extends to the face.
Adapted from: WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. A Joint
Statement by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund. World Health Organization and UNICEF,
2009. Copyright © 2009.
Weight-for-length percentiles, boys 0 to 24 months, WHO growth

standards
WHO: World Health Organization.
Reproduced from: Centers for Disease Control and Prevention based on data from the WHO Child Growth
Standards.
Weight-for-length percentiles, girls 0 to 24 months, WHO growth

standards
Standards.
Length-for-
age percentiles, boys 0 to 24 months, WHO growth standards
Standards.
Length-for-age percentiles, girls 0 to 24 months, WHO growth

standards
Standards.
Weight-for-height percentiles, boys 2 to 5 years, WHO growth standards
Reprinted from: Child growth standards: Boys percentiles Weight-for-height: 2 to 5 years, World Health Organization, Copyright ©
2019. Available at: https://www.who.int/childgrowth/standards/chts_wflh_boys_p/en/ (accessed on April 22, 2019).
Weight-for-height percentiles, girls 2 to 5 years, WHO growth standards
Reprinted from: Child growth standards: Girls percentiles Weight-for-height: 2 to 5 years, World Health Organization, Copyright ©
2019. Available at: https://www.who.int/childgrowth/standards/chts_wflh_girls_p/en/ (accessed on April 22, 2019).
Height-for-age percentiles, boys 2 to 5 years, WHO growth standards
Reprinted from: Child growth standards: Boys percentiles Height-for-age: 2 to 5 years, World Health Organization, Copyright © 2019.
Available at: https://www.who.int/childgrowth/standards/chts_lhfa_boys_p/en/ (accessed on April 22, 2019).
Height-for-age percentiles, girls 2 to 5 years, WHO growth standards
Reprinted from: Child growth standards: Girls percentiles Height-for-age: 2 to 5 years, World Health Organization, Copyright © 2019.
Available at: https://www.who.int/childgrowth/standards/chts_lhfa_girls_p/en/ (accessed on April 22, 2019).
Admission and discharge criteria for children 6 to 59 months of

age with severe acute malnutrition in a resource-limited setting
MUAC: mid-upper arm circumference; SAM: severe acute malnutrition; IMCI: integrated
management of childhood illness.
* Severe edema is defined as generalized edema including both feet, legs, hands, arms, and face.
Moderate edema involves both feet plus lower legs, hands, or lower arms. Mild edema involves both
feet only.
¶ Admit if the child is having a convulsion now, or if there is a history of more than one convulsion,
or of a prolonged convulsion (>15 min).
Δ The decision to transfer a child from inpatient to outpatient care should be determined by the
clinical condition, and not on the basis of specific anthropometric outcomes such as a specific MUAC
or weight-for-height/length Z-score.
◊ The anthropometric indicator that is used to confirm severe acute malnutrition should also be used
to assess whether a child has reached nutritional recovery, ie, if MUAC was used to identify that a
child has SAM, then MUAC should be used to assess and confirm nutritional recovery. Similarly, if
weight-for-height is used to identify that a child has SAM, then weight-for-height should be used to
assess and confirm nutritional recovery. Percentage weight gain should not be used as a discharge
criterion.
Admission and discharge criteria for infants less than 6 months of age
with severe acute malnutrition in a resource-limited setting
SAM: severe acute malnutrition; IMCI: integrated management of childhood illness; WHO: World Health
Organization.
* Admit if the child is having a convulsion now, or if there is a history of more than one convulsion, or of a
prolonged convulsion (>15 min).
¶ Ineffective feeding is difficulty with attachment, positioning or suckling, determined by direct observation of
a feed for 15 to 20 minutes, ideally in a supervised and separated area.
Δ Issues may include disability or depression of the caregiver, or other adverse social circumstances.
◊ The infant should be transferred from inpatient to outpatient care only if all of the following conditions are
met:
All clinical conditions or medical complications are resolved.
Has good appetite and is clinically well and alert.
Weight gain on exclusive breastfeeding or replacement feeding is satisfactory. §
Immunizations and other routine interventions are up to date.
Mother or caregiver(s) are linked with appropriate community-based services for follow up and support.
§ Adequate weight is defined as growth velocity more than 5 g/kg per day for at least three successive days,
or above the median for World Health Organization (WHO) standards.
Clinical history in a malnourished child
History of presenting illness

Nutrition history
Dietary history - Including changes in appetite and recent oral intake (quantity and quality of diet)
Recent change in weight
Recent swelling of feet
Associated symptoms
Stool pattern, especially diarrhea (increased volume and watery, frequency, presence of blood)
Fever
Cough (acute or chronic)
Decrease in urine output
Past medical history

Neonatal history
Prematurity
Low birth weight
Twin birth
Birth asphyxia
Infant feeding history
Duration of breastfeeding
Use of breast milk substitutes
Age and diet at weaning
Other
Recurrent diarrhea or pneumonia
Recurrent or recent thrush (suggests possible immunosuppression)
Other chronic disease, such as cancer
Recent history of or contact with infectious disease, such as tuberculosis or measles
Preventive health care

Immunizations received
Vitamin A supplementation
Family history
History of tuberculosis or HIV
Social history
Family structure
Number of living parents or other caregivers
Number of siblings
Birth order of this patient
Economics
Parents' occupation
Household income
Availability of food
Accommodation
Crowding
Water source
Sanitary facilities
HIV: human immunodeficiency virus.
Original figure modified for this publication. Walton E, Allen S. Malnutrition in developing countries. Paediatrics and Child Health,
2011; 21:418. Table used with the permission of Elsevier Inc. All rights reserved.
Physical examination in a malnourished child
Anthropometric assessment
Measure mid-upper arm circumference (MUAC)

Assess for edema
Measure weight and length or height
Calculate Z-scores for each of the following:*
Weight-for-length
Length/height
Vital signs
Temperature
Assess for fever or hypothermia
Signs of shock
Cold hands with capillary refill time greater than 3 seconds; weak, fast pulse; lethargic or unconscious
Signs of dehydration
Usual signs may be unreliable in the malnourished child
Remainder of the examination
Skin
In kwashiorkor, there may be areas of hypo- or hyperpigmentation, hyperkeratosis, shedding of the skin, cracks
and fissures, extensive desquamation. In marasmus, skin is often thin and flaccid.
Evidence of measles suggests higher risk for poor outcome.
Bullous pustular dermatitis (moist erythematous plaques) around mouth and anus suggests zinc deficiency.
Hair
Lightly colored to shades of brown/red; lack of luster; sparsely distributed to alopecia; thin and easily pluckable;
'flag sign'
Mouth
Ulcers, angular stomatitis, oral thrush (thrush suggests possible immunosuppression)
Central nervous system
Apathetic face and irritability
Muscles
Signs of severe wasting: 'old man' face, emaciated limbs, increased axillary skin folds, buttock wasting, visible ribs
and scapula, over-hanging skin and flabby muscles
In patients with kwashiorkor, muscle wasting may be masked by edema, but is often apparent as loose inguinal
skin folds.
Other
Pallor
Localizing signs of infection (ear, throat, skin, chest)
Abdominal distention
* The Z-scores are used to determine the category (wasting, stunting) and severity of malnutrition.
Adapted from:
1. Walton E, Allen S. Malnutrition in developing countries. Paediatrics and Child Health, 2011; 21:418.
2. Antwi A. Assessment and management of severe malnutrition in children. West Afr J Med 2011; 30:11.
Comparison of clinical signs of dehydration and septic shock in the severely

malnourished child
Some Severe Incipient septic Developed

Clinical sign
dehydration dehydration shock septic shock
Watery diarrhea Yes Yes Yes or no* Yes or no*
Thirst Drinks eagerly ¶ Drinks poorly No* No*
Mental state Restless, irritable ¶ Lethargic, comatose Apathetic* Lethargic
Hypothermia No No Yes* or no Yes* or no
Weak or absent radial No ¶ Yes Yes Yes

pulse
Cold hands and feet No ¶ Yes Yes Yes
Sunken eyes Yes ¶ Δ Yes ¶ Δ No* No*
Urine flow Yes No Yes No
Hypoglycemia Sometimes Sometimes Sometimes Sometimes
* Signs that may be useful in diagnosing septic shock.

¶ Signs that may be useful in diagnosing dehydration.
Δ If confirmed as recent by the mother.
Reproduced with permission from: Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and other Senior Health Workers.
World Health Organization, Geneva, 1999. Copyright © 1999 World Health Organization.
Clinical signs and symptoms of dehydration in children
No dehydration Moderate dehydration Severe dehydration
Condition* Well, alert Restless, irritable Lethargic or unconscious
Eyes ¶ Normal Sunken Very sunken
Tears Present Absent Absent
Mouth and tongue Δ Moist Dry Very dry
Thirst Drinks normally, not thirsty Thirsty, drinks eagerly Drinks poorly, or not able to
drink
Skin ◊ Springs back quickly Goes back slowly Goes back very slowly
* Being lethargic and sleepy are not the same. A lethargic child is not simply asleep: the child's mental state is dull and the child
cannot be fully awakened; the child may appear to be drifting into unconsciousness.
¶ In some infants and children, the eyes normally appear somewhat sunken. It is helpful to ask the mother if the child's eyes are
normal or more sunken than usual.
Δ It is necessary to look inside the child's mouth. The mouth may be dry in a child who habitually breathes through the mouth.
The mouth may be wet in a dehydrated child owing to recent vomiting or drinking.
◊ The skin turgor, as estimated by pinch, is less useful in infants or children with marasmus or kwashiorkor.
Modified and reproduced with permission from: Treatment of diarrhea: A manual for physicians and other senior health workers.
World Health Organization, Geneva, 2005. Copyright © 2005 World Health Organization.
Clinical symptoms of selected vitamin deficiencies
Vitamin Deficiency syndrome
Water-soluble vitamins
Vitamin B1 Beriberi – Congestive heart failure (wet beriberi), aphonia, peripheral neuropathy, Wernicke
(thiamine) encephalopathy (nystagmus, ophthalmoplegia, ataxia), confusion, or coma
Vitamin B2 Nonspecific symptoms including edema of mucous membranes, angular stomatitis, glossitis, and
(riboflavin) seborrheic dermatitis (eg, nose, scrotum)
Niacin Pellagra – Dermatitis on areas exposed to sunlight; diarrhea with vomiting, dysphagia, mouth
(nicotinic acid) inflammation (glossitis, angular stomatitis, cheilitis); headache, dementia, peripheral neuropathy,
loss of memory, psychosis, delirium, catatonia
Vitamin B6 Anemia, weakness, insomnia, difficulty walking, nasolabial seborrheic dermatitis, cheilosis,
(pyridoxine, stomatitis
pyridoxal)
Vitamin B12 Megaloblastic anemia (pernicious anemia), peripheral neuropathy with impaired proprioception and
(cobalamin) slowed mentation
Folate Megaloblastic anemia
Biotin Nonspecific symptoms including altered mental status, myalgia, dysesthesias, anorexia,
maculosquamous dermatitis
Pantothenate Nonspecific symptoms including paresthesias, dysesthesias ("burning feet"), anemia,

gastrointestinal symptoms
Vitamin C Scurvy – fatigue, petechiae, ecchymoses, bleeding gums, depression, dry skin, impaired wound
(ascorbate) healing
Fat-soluble vitamins
Vitamin A Night blindness, xerophthalmia, keratomalacia, Bitot spot, follicular hyperkeratosis

(retinol, retinal,
retinoic acid)
Vitamin D Rickets, osteomalacia, craniotabes, rachitic rosary

(cholecalciferol,
ergocalciferol)
Vitamin E Sensory and motor neuropathy, ataxia, retinal degeneration, hemolytic anemia
(tocopherols)
Vitamin K Hemorrhagic disease

(phylloquinone,
menaquinone,
menadione)
Xerosis of the cornea in vitamin A deficiency
Corneal clouding from vitamin A deficiency in an unsupplemented child

recovering from Kwashiorkor, taken at Instituto de Nutricion de Centroamerica y
Panama (INCAP), Guatemala.

1963.
Bitot spot caused by vitamin A deficiency
Bitot spot (areas of abnormal squamous cell proliferation and keratinization of

the conjunctiva), caused by vitamin A deficiency. This picture was taken in
Lebanon and used as a clinical standard for examiners in international nutrition
surveys.

1963.
Bowing of the legs in a child with rickets
Nutritional rickets (vitamin D deficiency) in a three-year-old boy. Note the

severe bowing of the lower extremities and the wider wrists and ankles.
Reproduced with permission from: Becker KL, Bilezikian JP, Brenner WJ, et al.
Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism, 3rd Edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Copyright © 2001 Lippincott Williams & Wilkins.
Dermatitis in zinc deficiency
Perianal dermatitis in a child with zinc deficiency, which developed because of total
parenteral nutrition with insufficient zinc supplementation. The second panel shows
dramatic improvement in the dermatitis after only seven days of systemic zinc
supplementation.
Courtesy of William J Klish, MD.
Contributor Disclosures
Praveen S Goday, Consultor de MBBS / Juntas asesoras: Shire [síndrome del intestino corto (Teduglutide)];
Nutricia [Nutrición (Fórmula infantil)]. Kathleen J Motil, MD, PhD Nada que revelar B UK Li, MD Consultores /
Consejos Asesores: Takeda Pharmaceuticals [Antieméticos (posible fármaco en el desarrollo temprano)]. Alison G
Hoppin, MD Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos para
que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia apropiado de
todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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25/8/2019 Malnutrition in children in resource-limited countries: Clinical assessment - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Desnutrición en niños en países con recursos limitados:

La desnutrición es un determinante crítico de la mortalidad y la morbilidad en niños pequeños en todo el

Las principales formas de desnutrición son el marasmo (emaciación) y el kwashiorkor (desnutrición

El tratamiento de la desnutrición en entornos con recursos limitados se analiza en las siguientes

Otros hallazgos del examen físico pueden incluir:

Kwashiorkor (desnutrición edematosa) : Kwashiorkor se caracteriza por un edema de picadura

Otros hallazgos del examen físico incluyen:

● Afecto apático e indiferente

El edema en la desnutrición se clasifica de la siguiente manera [ 13 ]:

● Leve (1+): el edema afecta solo a los pies

Fisiopatología : SAM afecta muchos sistemas de órganos ( figura 1 ):

● Hígado : la hepatomegalia del hígado graso es común, especialmente en kwashiorkor [ 15 ]. La

● Tracto gastrointestinal : se reduce la producción de ácido gástrico. La insuficiencia pancreática

● Metabolismo y circulación : la tasa metabólica basal se reduce en aproximadamente un 30 por

● Deficiencia de proteínas / hipoalbuminemia : en el pasado, se pensaba que la deficiencia de

● Estrés oxidativo: se ha propuesto un estrés oxidativo excesivo como causa de desnutrición

● Microbioma: la evidencia emergente sugiere que la desnutrición edematosa es causada por

Antropometría : el grado de desnutrición aguda y crónica, que se manifiesta como emaciación o

Puntajes Z : la gravedad de la emaciación o el retraso en el crecimiento se define comparando las

● Para niños de 0 a 23 meses: niños ( calculadora 1 ); niñas ( calculadora 2 ). Estas calculadoras

● Para edades de 24 a 59 meses: niños ( calculadora 3 ); niñas ( calculadora 4 ). Estas calculadoras

● Edad de 6 a 24 meses: emaciación severa <120 mm; desgaste moderado <125 mm

Criterios de diagnóstico : la OMS ha desarrollado criterios para la clasificación de la desnutrición

● Desnutrición aguda severa :

• MUAC <115 mm, o

● Desnutrición aguda moderada :

• MUAC de 115 a 124 mm, o

● Retraso en el crecimiento (indica desnutrición crónica):

• Retraso moderado - Altura o longitud Z-score -2 a -3

CRITERIOS DE ADMISIÓN Y DESCARGA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido criterios para el manejo de la desnutrición

EVALUACIÓN PARA CONDICIONES COMORBIDAS

● Características comunes de la deshidratación y el shock séptico : en pacientes con

● Características que sugieren deshidratación.

• Antecedentes de diarrea: un niño con deshidratación generalmente tiene antecedentes de

Muchos otros signos tradicionales de deshidratación no son confiables en un niño desnutrido [ 57 ],

● Características que sugieren shock séptico

Evaluación de la deshidratación : la evaluación del estado de hidratación en niños desnutridos es

A menudo es imposible distinguir confiablemente entre deshidratación leve y deshidratación severa en

La dermatosis de kwashiorkor - Kwashiorkor (desnutrición edematosa) puede estar acompañada de

DEFICIENCIAS ESPECÍFICAS DE NUTRIENTES

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

• Marasmus se caracteriza por el desgaste de la masa muscular y el agotamiento de las

• Kwashiorkor (desnutrición edematosa) se caracteriza por edema periférico o generalizado, con

● Malnourished children usually have deficiencies of specific micronutrients, particularly vitamins A

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

33. Golden MH. Oedematous malnutrition. Br Med Bull 1998; 54:433.

665/44129/1/9789241598163_eng.pdf?ua=1 (Accessed on March 15, 2017).

controlled trial. Lancet Glob Health 2016; 4:e464.

Topic 5883 Version 30.0

Physical signs of selected nutritional deficiency states

Hair Alopecia Severe undernutrition, zinc deficiency

Brittle Biotin, severe undernutrition

Color change Severe undernutrition

Dryness Vitamins E and A

Easy pluckability Severe undernutrition

Skin Acneiform lesions Vitamin A

Follicular keratosis Vitamin A

Xerosis (dry skin) Vitamin A

Perioral and perianal bullous dermatitis (wet, Zinc

Intradermal petechiae Vitamin C or K