5.Efectos de la pº positiva y VMNI.

Fisiología respiratoria normal​.

- El músculo diafragma hace una bomba aspirativa del aire atmosférico, y así
mediante la pº negativa hace un efecto de succión que hace que entre el aire a la
tráquea, bronquios, bronquiolos y unidades alveolares, allí en la mb alveolo capilar
se produce intercambio gaseoso, donde los glóbulos rojos extraen el O2 puro del
ambiente y eliminan el CO2 y se elimina mediante espiración, esto se hace
fisiológicamente con presión positiva.

- Por ende es importante saber que el gran actor principal es el diafragma, la presión
negativa que genera lo hace mediante la acción de contracción aumentando los
diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior del tórax, haciendo una gran
cavidad donde por presión negativa entra el aire y los pulmones se expanden.

Generalidades de VM
- En términos conceptuales el VM no es una terapia si no que una prótesis externa y
temporal que pretende dar tiempo a la lesión estructural o la alteración funcional por
la cual se indicó se repare o recupere.
- Es una medida de soporte y es dinámica.
- ¿Qué hace el VM? mete un flujo de gas generando presión positiva. El propósito es
reemplazar la función de los pulmones, osea intercambiar o mantener el nivel de O2
y CO2 en parámetros de normalidad.

Objetivos de la VM

- Objetivos fisiológicos
- Manejo o intercambio gaseoso
- Aumentar volumen pulmonar ya sea inspiratorio o espiratorio
- Disminución del trabajo respiratorio

- Objetivos Clínicos.
- Revertir hipoxemia
- Revertir acidosis respiratoria
- Manejo del SDRA
- Prevenir y revertir atelectasia
- Revertir fatigas musculares
- Disminuir el consumo de O2 miocárdico y sistémico
- Estabilizar la pared torácica
- Disminuir el PIC (presión intracraneana)

- Entonces los objetivos son lograr todo lo anterior con una presión espiratoria que es
positiva al final de la espiración (PEEP) y esto lo puede lograr cualquier ventilador
que entregue presión positiva.
PEEP: VMI - VMNI

- Aumenta la pº media de la VA
- Disminuye trabajo respiratorio
- Aumenta relación V/Q
- Abre alvéolos colapsados y recluta zonas hipoventiladas​.
- Aumenta CFR, por lo tanto disminuye trabajo respiratorio (inspiratorio)
- Mejora oxigenación, pero no es muy eficaz para eliminar CO2
- Mejora PAFI
- Reduce postcarga y aumenta GC (en casos de VMNI)
- Compensa PEEP intrínseco en pacientes EPOC.

● Este PEEP lo que hace es aumentar la capacidad residual funcional y ayuda así a la
oxigenación, recordando que esta presión es siempre al final de la oxigenación y que
siempre es presión positiva, osea valores sobre 0.
● Existe un PEEP intrínseco según algunos autores dicen que es de 2 a 3 cm de H2o,
lo que genera que los pulmones nunca se desinflen por completo.
● Cuando uno pone las válvulas PEEP los pulmones jamás pierden la presión positiva,
se genera más estabilidad, en cambio cuando saco la válvula el pulmón se infla y
desinfla de una forma que puede generar daño (colapso alveolar)
● ¿Qué pasará sin PEEP? los pulmones se van a des reclutar

¿Hacia dónde va dirigido el PEEP?

- Debe ir dirigido de una forma equitativa, no se puede agregar mucho ya que
podríamos generar el reventar un pulmón, pero tampoco se puede agregar poco ya
que generamos atelectasia. Tenemos que considerar que respiramos con presión
negativa, entonces ¿qué pasa cuando ponemos PEEP? no solo afectará a los
pulmones, sino que también al sistema cardiovascular, renal y cerebral y esa presión
positiva traerá efectos que no estamos buscando, ya que la fisiología dice que
respiramos con presión negativa. Entonces los sistemas hacia donde va dirigido es
el sistema respiratorio, cardiovascular, renal, gastrointestinal y cerebral.

1. Respiratorio
- Aumenta la presión media intrapleural
- Aumenta la presión media de vía aérea
- Abre alvéolos colapsados y recluta zonas hipoventiladas, lo que hace que mejore la
relación ventilación perfusión, en otras palabras mejora la relación oxigenación.
- Aumenta la capacidad residual funcional (CRF) eso va de la mano con el
reclutamiento alveolar
- En el trabajo respiratorio entre el 1 a 3% de la energía se destina hacia los
músculos de la respiración, pero también es importante saber que cuando los
pacientes están en SDRA se ocupa hasta el 20% o más, por lo que hay más fatiga
muscular, por lo que se empieza a utilizar la energía y se comienza a disminuir el
sustrato energético. Esto se transformará en Shock y hace referencia a que se
necesita VM para disminuir el consumo metabólico y de catabolismo celular.
- Por otra parte la presión positiva PEEP, que es presión positiva en la espiración
han demostrado que hay muchos estudios que dicen que la presión positiva cuando
está en valores muy elevados produce daño e incluso se relaciona con mayor
 mortalidad porque el PEEP es una presión positiva en la espiración, pero también en
la ventilación mecánica existe una presión positiva en la inspiración la cual se
denomina presión inspiratoria máxima y bajo esa presión inspiratoria máxima está
algo que se llama presión de distensión, compliance, meseta, plateau, ​son todos
sinónimos. Por lo tanto en la presión inspiratoria aparece esta presión de
distensión que cuando uno la resta con la presión PEEP se llama Driving pressure y
cuando esta es mayor a 24 se ha demostrado que aumenta la mortalidad de los
pacientes. Entonces la pº positiva en valores muy elevados produce daño, muerte,
daño irreversible del parénquima pulmonar, por eso la idea es no tener presiones
muy altas no solo de PEEP sino que también en la presión inspiratoria no tener
presiones tan altas.

2. Cardiovascular
- La presión positiva no es lo común que ocurre en el sistema, ya que el diafragma al
hacer presión negativa genera que el retorno venoso a nivel de extremidades
inferiores suba hacia el corazón, eso se llama precarga o volemia y cuando tenemos
presión positiva el diafragma anula esa función y ya no tenemos volemia por ende el
retorno venoso disminuye y eso significa que el gasto cardiaco y la presión con la
presión positiva pueden disminuir y esa es la gran complicación de la presión
positiva a nivel cardiovascular.

- En conclusión: disminuye el gasto cardiaco, disminuye el volumen sistólico,

disminuye el retorno venoso, hay hipotensión arterial y disminuye el flujo de la arteria
pulmonar.

3. Neurológico
- Aumenta la presión intracraneana, ya que si hay presión positiva a nivel respiratorio
también habrá aumento de presión a nivel cerebral.
- La presión arterial media se verá disminuida por menor volumen circulante lo que
repercutirá el flujo sanguíneo cerebral, desde el punto de vista de la fórmula de lo
 que es la presión de perfusión cerebral que es la presión arterial media menos la
PIC la PAM va a estar disminuida y la PIC aumentada por lo tanto la perfusión
cerebral estará baja.

4. Renal y Gastrointestinal
- La presión positiva disminuye el retorno venoso originado caídas del débito
cardíaco lo cual tiene como consecuencia un descenso de la presión de perfusión
renal y eso significa menos flujo sanguíneo intrarrenal. Lo mismo va a suceder con la
diuresis, se tendrá menos diuresis y esto provocará que la función renal con la
creatinina pueda elevarse, la parte gastrointestinal funciona de la misma manera,
produciendo que la presión positiva intratorácica aumenta la presión intra abdominal,
pero eso no es funcional ya que aumenta la resistencia vascular mesentérica,
disminuye flujo sanguíneo esplénico y la motilidad gástrica.

Ventilación mecánica no invasiva.

- Es un un soporte ventilatorio mecánico entregado a través de la vía aérea del

paciente, que permite incrementar la ventilación alveolar sin necesidad de establecer
una vía aérea artificial.
- Hay casos en los que se utiliza un ventilador mecánico no invasivo con una vía
aérea artificial y a esto se le denomina ventilación mecánica no invasiva invasiva. Lo
tradicional es que fuera sin uso de vías aéreas artificiales.
- A considerar: la VM puede ser invasiva o no invasiva, lo que dependerá de si se
tiene vía aérea artificial o no, la gracia de la VMNI es que permite mantener los
mecanismos de defensa naturales del pulmón y de la vía aérea natural. Estos son la
tos, el cierre glótico, indemnidad de la correa mucociliar y los sistemas de
humidificación.
- Complicaciones: distensión gástrica, reflujo, aspiración de contenido gástrico, esto
además puede tener complicaciones del mal manejo de secreciones ya que por la
presión positiva cuesta más generar la limpieza a nivel bronquial.

● La ventilación mecánica no invasiva es a presión positiva en lo que respecta la parte

médica y uno habla de que cuando se ocupa un nivel de presión positiva le llama a
eso PEEP, tiene sinónimos en VNI como EPAP o CPAP pero todos son lo mismo,
esos son los ventiladores que entregan un solo nivel de presión. En los equipos de
VMNI se les llama CPAP y cuando tienen 2 niveles de presión se les llama PEEP o
CPAP con presión de soporte. La presión de soporte es una presión positiva en la
inspiración y el PEEP es en la espiración.

CPAP.
- Es presión positiva continua y entrega una presión constante por encima de la
atmosférica tanto es espiración e inspiración, lo que trae como consecuencia
aumentar las presiones medias de la vía aérea, abre alvéolos colapsados, recluta
zonas hipo ventiladas, aumenta CRF, disminuye trabajo respiratorio, disminuye
espacio muerto respiratorio, esto para la fisiología significa lugar donde no se
intercambia O2 ni CO2, solo se intercambia calor y humedad.
 - Un ejemplo clásico de CPAP es en pacientes roncadores que tienen síndromes de
apnea durante el sueño por obesidad, por la cantidad de grasa se obstruye la vía
aérea natural y con presión positiva ya no se obstruye y queda permeable.

VMNI

→ BiPAP.
- 2 niveles de presión uno en la inspiración que tiene relación con la presión de
soporte y otra en la espiración que el el PEEP o CPAP.
- La presión de soporte es sobre el PEEP y ayuda a barrer el Co2, lo que ayuda a
disminuir el trabajo de la musculatura respiratoria.

● ¿Qué pacientes se ven beneficiados?

- Clásicamente 2 patologías, el ventilador de 2 niveles de presión en los EPOC es lo
clásico, cuando tenemos un EPOC que retiene Co2 uno utiliza un ventilador BiPAP y
cuando tenemos patología cardiaca con edema pulmonar de origen cardiogénico
uno utiliza una sola unidad de presión, osea un CPAP, un puro PEEP.

→ Criterios de inclusión para VMNI

- Disnea moderada a severa
- Frecuencia respiratoria mayor a 25
- Uso muscular accesorio
- Acidosis (Ph menor a 7,35)
- -Co2 muy alto (mayor a 45 mmHg) si está alto es porque está reteniendo y
tendremos que utilizar BiPAP.

→ Criterios de exclusión
- Paro cardiorespiratorio
- Inestabilidad hemodinámica
- Depresión de conciencia (Glasgow menor a 8 corresponde la intubación)
- Falta de cooperación
- Trauma cráneo encefálico o maxilo facial
- Cirugía digestiva reciente
- Alto riesgo de aspiración
- Incapacidad para eliminar secreciones
- Falla organica multiple
- Obstrucción de vía aérea

Interfases.
- Se refiere a las mascarillas y todo depende del espacio muerto, una interfase muy
grande tiene espacios muertos muy grandes lo que hará que no se intercambie O2 y
Co2 y eso es claramente lo que NO buscamos, por lo tanto se evita ocupar
interfases muy grandes como la facial que tiene casi 1 Lt de espacio muerto.
- Tipos de interfase:
- ​Pieza bucal: ubicado entre labios y dentadura, es de fácil ocupación y defiende
mecanismos de defensa, pero el paciente no puede alimentarse, comunicarse, no se
pueden manejar secreciones, etc.
- ​Mascara nasal: entra presión positiva que cubre la nariz y no la boca, por lo que al
 abrir la boca se genera fuga.
- ​Pillows nasales​: cubren sólo las fosas nasales
- ​Máscara oronasal​: cubre nariz y boca
- ​Máscara facial tota​l: cubre nariz, boca y ojos.
- ​Helmet​: cubre cabeza y cuello.

CNAF (cánula de alto flujo)

- Son sistemas para entregar O2 bastante cómodos y que han salido en boga
últimamente por la pandemia del Covid, es el mecanismo a utilización de elección
para evitar IOT y tiene la particularidad de conservar los mecanismos de defensa
naturales de la vía aérea y además el paciente puede fonar, alimentarse y
comunicarse.
- La CNAF la particularidad de como entrega alto flujo, osea muchos litros de aire con
O2, te entrega un PEEP cercano entre los 4 a 6 cm H2O, lo que puede contrarrestar
algún tipo de dificultad respiratoria.

Helmet o Escafandra
- Sus principales ventajas son que: generan menor resistencia, permite la tos, menor
necesidad de colaboración, permite fonación y alimentación, no daña la piel, puede
ser utilizados en pacientes con trauma facial.
- Sus desventajas son el espacio muerto, retrasa el gatillaje o la coordinación de la
respiración, requiere mucho monitoreo de volúmenes circulantes, se empaña y trae
alteraciones en la humidificación activa ya que queda mucha humedad dando
vueltas.

Aerosol terapia en VNI

- Lo importante es que se haga en el momento del tiempo inspiratorio y si hay fuga
tampoco servirá la aerosolterapia.
- Según la literatura se debería aplicar 4 veces cuando el paciente está con VNI.

Oxígeno suplementario
- Hay varios estudios que dicen que debe hacerse lo más próximo al equipo.

Weaning del VMNI

- Se enfoca en liberar o sacar.
- Las estrategias son principalmente 2
1. Disminuir valores de IPAP y EPAP de forma gradual
2. Desconexión del paciente de forma intermitente y progresiva.

- Weaning y disfunción cardiaca:se tiene un tipo de complicación ya que en el

weaning del ventilador mecanico invasivo o “pesado” (típico de uci conectado a o2) ,
se extuba a un paciente y el tono simpático hace que aumente la carga adrenérgica
de catecolaminas de los pacientes y esto genera un aumento de presión y de
frecuencia cardiaca, esto significa que el miocardio trabajará al doble y esto podría
producir una isquemia y un mayor trabajo pulmonar y respiratorio. Para evitar eso es
que colocamos a los pacientes cuando hacemos un weaning un VMNI.
Pieza bucal
- Se utiliza en pacientes con ventilaciones prolongadas, neuromusculares
 - Sus principales cuidador son que podrían estimular el reflejo nauseoso, la salivación
excesiva y que el uso prolongado puede provocar deformidades odonto faciales.

Marcapaso Diafragmático (VMNI)

- Es una estimulación del nervio frénico con electrodos que requieren de una
intervención quirúrgica ya que la contracción del diafragma va en completa
coordinación de estos electrodos que estimulan un gatillaje y una frecuencia
respiratoria.

Dilatador nasal (se considera CPAP alternativo)

- Simplemente se aumenta el diámetro nasal, para que entre más aire, lo que genera
más presión y más flujo.

● Solo para dejar en claro, no es lo mismo el CPAP del VMNI que es solo un PEEP vs
el concepto de CPAP que aparece en los ventiladores invasivos, este CPAP es una
modalidad espontánea del VMI y tiene 2 niveles de presión un PEEP y una presión
de soporte, lo que corresponderia a un BiPAP.