Revista de epidemiología clínica 128 (2020) 35 mi 48

ARTÍCULO ORIGINAL

Un marco para identificar y mitigar los daños a la equidad de

Intervenciones de política COVID-19
Rebecca E. Glover un , * , Mayo CI van Schalkwyk un , Elie A. Akl segundo , Elizabeth Kristjannson C ,
Tamara Lot fi re , Jennifer Petkovic mi , Mark P. Petticrew un , Kevin Pottie F , Peter Tugwell gramo , h ,
Vivian Welch mi , yo
un Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, 15-17 Tavistock Place, Londres WC1H 9SH
segundo Departamento de Epidemiología y Salud de la Población, Universidad Americana de Beirut, Beirut, Líbano
C Facultad de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Ottawa, Ottawa, Ontario L8S 4L8, Canadá
re Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto, Universidad McMaster, 1280 Main St W, Hamilton, Ontario L8S 4L8, Canadá
mi Instituto de Investigación Bruyere, Ottawa, Canadá
F Departamento de Medicina Familiar, Instituto de Investigación Bruyere, Universidad de Ottawa, Ottawa, Ontario L8S 4L8, Canadá
gramo Departamento de Medicina, Instituto de Investigación Bruyere, Universidad de Ottawa, Ottawa, Ontario L8S 4L8, Canadá
h Instituto de Investigación del Hospital de Ottawa, Ottawa, Ontario L8S 4L8, Canadá
yo Escuela de Epidemiología y Salud Pública, Universidad de Ottawa, Ottawa, Ontario L8S 4L8, Canadá

Aceptado el 2 de junio de 2020; Publicado online el 9 de junio de 2020

Abstracto

Antecedentes: La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una pandemia mundial. Los gobiernos han implementado combinaciones de medidas de "bloqueo" de diversas
rigurosidades, incluidos cierres de escuelas y lugares de trabajo, cancelaciones de eventos públicos y restricciones a los movimientos internos y externos. Estas intervenciones de política son
un intento de proteger a las personas de alto riesgo y de prevenir los sistemas de salud abrumadores de los países o, coloquialmente, "aplanar la curva". Sin embargo, estas intervenciones de
política pueden traer consigo daños a la salud física y psicológica, grupales y sociales. daños y costos de oportunidad. Estas políticas pueden afectar particularmente a las poblaciones
vulnerables y no solo exacerbar las inequidades preexistentes, sino también generar otras nuevas.

Métodos: Desarrollamos un marco conceptual para identificar y categorizar los efectos adversos de las medidas de bloqueo de COVID-19. Basamos nuestro marco en el marco de
Lorenc y Oliver para los efectos adversos de las intervenciones de salud pública y el marco de equidad PROGRESS-Plus. Para probar su aplicación, probamos intencionalmente
ejemplos de políticas de COVID-19 de todo el mundo y los evaluamos para determinar los posibles daños físicos, psicológicos y sociales, así como los costos de oportunidad, en cada
uno de los dominios de equidad de PROGRESS-Plus: Lugar de residencia , Raza / etnia, Ocupación, Género / sexo, Religión, Educación, Situación socioeconómica, Capital social, Plus
(edad y discapacidad).

Resultados: Encontramos ejemplos de efectos adversos distribuidos de manera desigual para cada ejemplo de política de cierre de COVID-19, estratificado por un país de ingresos bajos o
medios y un país de ingresos altos, en cada dominio de equidad de PROGRESS-Plus. Identi fi camos las intervenciones políticas conocidas destinadas a mitigar algunos de estos efectos
adversos. Los mismos daños (ansiedad, depresión, inseguridad alimentaria, soledad, estigma, violencia) parecen repetirse en muchos grupos y se ven agravados por varias intervenciones de
política de COVID-19.
Conclusión: Nuestro marco conceptual destaca el hecho de que las intervenciones de políticas de COVID-19 pueden generar o exacerbar daños interactivos y multiplicativos a la
equidad. La aplicación de este marco puede ayudar de tres maneras: (1) identificar las áreas donde una intervención de política puede generar efectos adversos no equitativos; (2) mitigar
las intervenciones de políticas y prácticas facilitando el examen sistemático de la evidencia relevante; y (3) planificación para levantar los bloqueos e intervenciones políticas de COVID-19 en
todo el mundo. 2020 Elsevier Inc. Todos
Derechos reservados.

Palabras clave: COVID-19; Capital; Falta de equidad; Efectos adversos; Salud pública; Evaluación de impacto

Fuentes de financiamiento: Este estudio fue financiado por el Programa de Investigación de Políticas Con fl ictos de interés: Todos los autores declaran no tener con fl ictos de interés. Declaración de intereses:

del NIHR a través de su apoyo principal a la Unidad de Investigación de Evaluación e Innovación de Todos los autores declararon no tener intereses en competencia.

Políticas (Proyecto No: PR-PRU-1217-20602). Las opiniones expresadas son las del autor (es) y no son * Autor correspondiente. Tel .: þ 44 (0) 2079272710.
necesariamente las del NIHR o el Departamento de Salud y Asistencia Social. Dirección de correo electrónico: rebecca.glover@lshtm.ac.uk (RE Glover).

https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.06.004
0895-4356 / 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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¿Qué es nuevo?
Hallazgos clave
Las políticas de cierre de COVID-19 afectan particularmente a las
poblaciones vulnerables, exacerbando las inequidades preexistentes y
generando otras nuevas.
Encontramos ejemplos de efectos adversos distribuidos de manera
desigual para cada ejemplo de política de bloqueo de COVID-19,
estratificados por LMIC y HIC, en cada dominio de equidad.
¿Qué agrega esto a lo conocido?
Desarrollamos un marco conceptual para identificar los daños a la
equidad de las intervenciones de políticas de COVID-19.
¿Cuál es la implicación y qué debería cambiar ahora?
La aplicación sistemática de este marco puede ayudar a identificar
las áreas en las que una intervención política puede generar efectos
adversos no equitativos; mitigar las intervenciones de políticas y
prácticas facilitando el examen sistemático de la evidencia relevante;
y plan para levantar los bloqueos de COVID-19 en todo el mundo.
1. Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la enfermedad del
Coronavirus 2019 (COVID-19), causada por la nueva zoonosis viral Síndrome
respiratorio agudo severo Coronavirus 2, una pandemia el 11 de marzo de
2020 [ 1 ]. Los países han reaccionado al virus poniendo en marcha diferentes
intervenciones de salud pública. Estas intervenciones están destinadas a
reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con COVID-19, al tiempo que
mitigan el impacto potencialmente desastroso en los sistemas de salud. Cada
país elige diferentes combinaciones de intervenciones políticas, algunas de
las cuales son más o menos estrictas [ 2 ]. El menú de opciones de políticas
incluye cierres de escuelas; cierres de lugares de trabajo; cancelaciones de
eventos públicos; cierres de transporte público; restricciones al movimiento
interno; y controles de viajes internacionales. Las combinaciones de estas
opciones de política se conocen coloquialmente como "bloqueo".
Los beneficios de estas opciones de política con respecto a la reducción de la
transmisión y el aplanamiento de la curva epidémica de COVID-19 se han
enumerado en otra parte [ 3 ]. Sin embargo, algunas de las intervenciones
adoptadas corren el riesgo de generar o exacerbar desigualdades [ 4 ]. Hay
evidencia tanto de la distribución desigual de los daños causados por las
pandemias como de las intervenciones de política en respuesta a ellas; Por lo
tanto, existe la necesidad de preparación y respuesta ante una pandemia para
adoptar una perspectiva de equidad y justicia social [ 5 mi 10 ].
En su comentario en Nature Medicine el 26 de marzo de 2020, Wang y Tang
declararon que “Se necesitan con urgencia pruebas sólidas para abordar las
desigualdades en la salud durante el brote de COVID-19. La escasez de
evaluaciones de equidad en salud durante el brote actual reducirá a la mitad los
esfuerzos de control de enfermedades [ 5 ]. '' Aunque se han realizado análisis de los
impactos más amplios de la pandemia [ 11 ], hay una falta de herramientas
fundamentadas en evidencia para un análisis detallado y sistemático del tipo y
alcance de las inequidades que pueden crearse o profundizarse como resultado de
las acciones tomadas para abordar la pandemia. Estas herramientas son necesarias
para identificar e implementar estrategias de mitigación y para informar una
respuesta equitativa a una pandemia.
El objetivo de este estudio fue desarrollar un marco conceptual para ayudar
a varios actores políticos, incluidos gobiernos nacionales y locales,
profesionales de la salud pública, organizaciones no gubernamentales e
investigadores, a analizar sistemáticamente los daños en la salud, psicológicos,
sociales y de costo de oportunidad de COVID. 19 políticas según el algoritmo de
equidad Cochrane PROGRESS-Plus. Trabajamos a través de ejemplos
específicos de políticas de COVID-19 para cada uno de los dominios de
equidad de PROGRESS-Plus para demostrar cómo se podría utilizar el marco
conceptual. Identificamos las áreas donde puede haber una carga distribuida de
manera desigual de los efectos adversos causados por las intervenciones de
salud pública de COVID19 o donde las intervenciones de COVID-19 pueden
ampliar las inequidades preexistentes [ 12 ].
2. Métodos
Nos basamos en dos marcos previamente desarrollados para evaluar
los efectos adversos e inequitativos de las intervenciones de salud pública [ 4
, 9 ]. El marco de Lorenc y Oliver describe cinco categorías de daños que
pueden ocurrir al implementar intervenciones de salud pública sin
estrategias de mitigación: daños directos a la salud, daños psicológicos,
daños a la equidad, daños sociales y grupales y costos de oportunidad [ 9 ].
Ampliamos esto al subdividir el concepto de '' daños a la equidad '' en los
dominios especificados por el marco de equidad en salud
PROGRESS-Plus: lugar de residencia, raza / etnia / cultura / idioma,
ocupación, género / sexo, religión, educación, Situación socioeconómica,
capital social, orientación sexual, edad y discapacidad [ 6 ]. Después de
desagregar el dominio de "equidad", tabulamos las categorías
PROGRESS-Plus con los cuatro dominios de efectos adversos restantes:
daños directos a la salud, daños psicológicos, daños grupales y sociales y
daños de costo de oportunidad. Este enfoque nos permitió 1) identificar la
literatura gris y revisada por pares de las inequidades previamente
conocidas y la evidencia emergente de los impactos de las medidas de
bloqueo, 2) conceptualizar cómo las medidas específicas pueden
exacerbar o conducir a inequidades, y 3) relacionarse estas
consideraciones a posibles medidas de mitigación.
Los marcos conceptuales representan una red de conceptos
interrelacionados en un área particular. Pueden proporcionar un
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Figura 1. La pandemia exacerba las desigualdades existentes, que a su vez pueden exacerbar la pandemia; por ejemplo, las personas con un NSE bajo necesitan trabajar en lugar de permanecer encerradas.
Las respuestas políticas tienen la capacidad de reducir el pico de la pandemia o, si están mal diseñadas o implementadas, aumentarlo. También tienen el potencial de aumentar o reducir las inequidades. Las
estrategias de mitigación se pueden implementar en la etapa de revisión que conducen a un cambio en el diseño de la política para prevenir o reducir el riesgo de daños no equitativos, o implementarse junto con
las políticas de bloqueo para contrarrestar o reducir los impactos anticipados sobre las inequidades. Pueden adoptarse ambos enfoques; esto puede introducir un ciclo de retroalimentación que se dirija a las
reducciones de la pandemia en sí, y las inequidades sociales y de salud.

estructura para comprender un fenómeno o tema [ 13 ]. Polit y Beck afirmaron que
los marcos pueden, de hecho, hacer que la investigación sea más comprensible y
generalizable [ 14 ]. Son una forma de reunir muchos componentes sobre un tema
complejo, como la inequidad relacionada con COVID-19. Nos basamos en la
literatura sobre las evaluaciones de impacto en la equidad en salud (HEIA) para
desarrollar y completar un marco de "prueba de concepto". La Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud
destaca la importancia de emprender HEIA durante el desarrollo de políticas [ 15 ].
Desarrollamos iterativa y reflexivamente nuestro marco para cubrir dos
dimensiones: 1) factores de equidad estratificando socialmente y 2) tipos de
daños. Estos marcos se desarrollaron de forma iterativa mediante la aplicación y
las pruebas en revisiones sistemáticas, estudios epidemiológicos y análisis de
políticas [ 4 , 9 , 12 ]. Después de probar nuestro marco en informes emergentes de
daños a la equidad de COVID-19, lo refinamos para capturar políticas (en lugar
de programas); funcionar en niveles geopolíticos dispares; y capturar estrategias
de mitigación [ dieciséis ].
efectos de inequidad generados por las medidas de bloqueo a través de la consulta
de expertos con el Grupo de Métodos de Equidad de Campbell y Cochrane. No se
realizó una revisión sistemática de la literatura dada 1) los ejemplos tenían la
intención de ser ilustrativos pero no exhaustivos, 2) se necesita investigación y
evaluación continuas para medir los daños reales a la equidad, y 3) la necesidad de
proporcionar herramientas informadas por evidencia pero oportunas en el contexto
de una situación en rápida evolución para llamar la atención sobre las
desigualdades.
Incluimos ejemplos de políticas COVID-19 para demostrar cómo se podría
utilizar el nuevo marco. Seleccionamos intencionalmente nuestros ejemplos de
intervenciones de política de la literatura emergente COVID-19 y los informes de
los medios para cubrir: cada región de la OMS, una variedad de políticas
indulgentes a más estrictas, un país de ingresos bajos o medios (LMIC) y un
ejemplo de país de ingresos altos (HIC) por dominio PROGRESS-Plus, y las
medidas supervisadas por el rastreador de políticas COVID-19 de Oxford [ 2 ].
Aplicamos nuestro marco a cada estudio de caso de políticas de COVID-19.

Después de que desarrollamos el marco, seleccionamos intencionalmente

de los muchos informes emergentes de intervenciones de políticas de COVID-19
que causan daños a la equidad para demostrar la aplicación del marco. Se
realizaron búsquedas en la literatura COVID-19 emergente y revisada por pares
para identificar la evidencia preexistente sobre las inequidades relacionadas con
los daños específicos asociados con una política de bloqueo en particular.
Conceptualizamos la interacción entre una política dada y sus daños a la
equidad, basándonos en esta literatura y mediante consultas de expertos y
discusiones de consenso. Identi fi camos ejemplos de esfuerzos en curso para
mitigar la
3. Resultados
La construcción y aplicación del marco demostró que cada efecto adverso, y
cada dominio de equidad, pueden interactuar con otros, empeorar y ser
agravados por otros. Por ejemplo, los factores de equidad como la edad, el lugar
de residencia, el nivel socioeconómico (SES), la etnia y la ocupación pueden
contribuir al riesgo físico de Covid-19, pero también pueden ser factores de riesgo
para sentir de manera desproporcionada los efectos de ciertas intervenciones
políticas ( Figura 1 ).
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Tabla 1. Un marco conceptual para identificar los daños a la equidad debido a las políticas COVID-19

Evidencia de posibles daños

Políticas del país COVID-19 Físico psicológicos Grupo / social Costo de oportunidad Intervenciones

Lugar de LMIC Personas viviendo en Infección [ 18 Salud mental Vendedores ambulantes; Pérdida económica informal; Reponiendo niño
residencia chabolismo mi 20 ] [ 20 ] trabajadores [ 21 , 22 ] desempleo subvenciones de apoyo

En Sudáfrica [ 23 , 24 ] [ 25 ]
Ha estado
dirigido [ 17 ]

HIC Cierre de verde Lesiones infantiles Salud mental Vagabundo [ 31 ] Inactividad Parques [ 26 ];
espacios [ 28 ] [ 29 , 30 ] [ 32 , 33 ] alojamiento [ 34 ]
[ 26 , 27 ]

Raza, etnia, PIBM Líbano Disminuido Ansiedad, PTSD Estigma, Renunciar a más Proveer alimentos,

cultura, y gobierno médico [ 37 mi 39 ] privación de derechos eficaz médico

idioma en cuarentena cuidado [ 36 ] [ 27 , 40 ] intervenciones suministros

campamentos de refugiados [ 24 ] [ 41 , 42 ]
[ 35 ]

HIC COVID-COVID-19 de Suecia Estigma [ 44 ] Acceso al asesoramiento de expertos Nivel de población Hacer vivienda
19 casos casos [ 43 ] [ 45 ] alternativas disponible [ 44 ]
proliferado [ 46 ]
entre
inmigrantes
[ 43 ]

Ocupación LMIC Trabajadores informales Comida Estigma [ 50 ] Resistencia y protestas Salida económica Pagos en efectivo
en Nigeria y inseguridad [ 51 ] [ 52 ] [ 48 ]
Kenia podría [ 49 ]
no trabajo
[ 47 , 48 ]

HIC Trabajadores esenciales COVID-19 Estrés [ 54 , 55 ] Desalojo [ 56 ] Otras enfermedades Proteger a los trabajadores

en mayor riesgo casos [ 54 ] [ 57 ] [ 58 , 59 ]

[ 53 ]

Género / sexo LMIC Cierres de escuelas Comida Matrimonio infantil Educativo de género Precedente Representación
tener unico inseguridad [ 62 ]; mental logro [ 64 , sesenta y cinco ] educación [ 66 ] [ 67 ]
impactos en [ 61 ] salud [ 61 , 63 ]
muchachas [ 60 ]

HIC En los unidos Abuso [ 68 Abuso [ 69 , 71 ] Mujeres migrantes [ 72 ] Morbosidad Representación

Reino, mi 70 ] [ 73 , 74 ] [ 59 , 75 ]
el hogar no es seguro

para algunos

durante
cierre de emergencia [ 68 ]

Religión LMIC Indonesia tenía De fumar Estigma [ 78 , 79 ] Productos insalubres Desplazamiento Prohibiendo mudik
altas tasas de riesgos [ 77 ] [ 80 ] eficaz [ 76 ]
COVID-19 intervenciones
[ 76 ] [ 81 , 82 ]

HIC Cierto Reino Unido Crímenes de odio Estigma [ 85 ] Previniendo lo tradicional Fe anterior Fe
religioso asaltos prácticas [ 86 ] establecido organizaciones
los grupos pueden [ 84 ] intervenciones podría proveer
No ser [ 87 ] ayuda [ 87 ]
recepción
COVID-19
Noticias [ 83 , 84 ]

Educación LMIC 90% de los alumnos Comida Ansiedad, estrés Familias más pobres [ 91 ] Educación [ 60 ] Aprendizaje remoto
están fuera de inseguridad [ 90 ] [ 60 ]
colegio [ 88 ] [ 89 ]

HIC La mayoría de las escuelas de EE. UU.

Comida Ansiedad, estrés Trabajadores de la salud [ 94 ] Absentismo ''Eliminar''
cerrado hasta inseguridad [ 90 ] [ 94 ] comidas [ 95 ]
septiembre [ 93 ]
[ 92 ]

( Continuado)
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Tabla 1. Continuado

Evidencia de posibles daños

Políticas del país COVID-19 Físico psicológicos Grupo / social Costo de oportunidad Intervenciones

Socioeconómico LMIC Líbano Comida Estigma, estrés Protestas [ 99 , 100 ] Educación Medidas fiscales
estado restringido inseguridad [ 96 ] [ 101 , 102 ] [ 103 , 104 ]
informal [ 98 ]
trabajadores

[ 96 , 97 ]

HIC Nueva Zelanda COVID-19 Salud mental Maorí y pasifka Sector turístico Evitar
gobierno riesgo en [ 107 , 108 ] [ 107 ] [ 105 ] exacerbación
reforzado maorí desigualdades
frontera [ 106 ] [ 109 , 110 ]
cierres [ 105 ]

Capital social LMIC Riesgo de restricciones Droga Estrés [ 112 ] Cohesión [ 113 , 114 ] Futuro local Soporte remoto
comunidad adherencia proyectos [ 115 ] [ 116 ]
redes [ 24 ] [ 111 ]

HIC '' Líneas de soplón '' Disminución Depresión Estigma, disminución de la confianza Desplazar más Soporte remoto
y las multas fueron tratamiento [ 120 ] [ 121 ] eficaz [ 116 ]
adoptado en buscando alternativas
Ottawa, [ 119 ] [ 122 ]
Canadá
[ 117 , 118 ]

Años LMIC Vacuna Evitable Salud mental Hijos de los más pobres Aumentado Evitar
programas enfermedades [ 125 ] padres [ 126 ] desigualdades suspender
suspendida en [ 124 ] [ 127 ] vacunas
Ucrania [ 123 ] [ 12 , 128 ]

HIC Los unidos Altos índices de soledad, Necesidad de salud y Escalonado Líneas de apoyo
Reino y COVID-19 depresión asistencia social [ 131 ] lanzamiento [ 132 ] [ 133 ], acceso
los unidos [ 129 ] [ 130 ] importar [ 134 ]
Los estados son

aislar el
ancianos y
los que viven en
hogares de cuidado

Discapacidad LMIC Algo del sur Altas tasas de salud mental Estigma [ 139 ] Las visitas reducen Decarceration
americano COVID-19 [ 138 ] reincidencia [ 140 ]
cárceles detenidas [ 136 , 137 ] [ 138 ], Disturbios

visitas. [ 135 ]
Prevalencia de
discapacidades es

alto en
encarcelado
personas [ 135 ]

HIC canadiense Riesgo de Reincidencia; Regresiones en habilidades El acceso a los Involucrar afectados

para niños COVID-19 estrés [ 144 ] información grupos

terapia del autismo [ 142 ] [ 141 , 143 ] [ 145 ] [ 142 , 146 ]
interrumpido

[ 141 ]

tabla 1 utiliza una serie de ejemplos de políticas COVID-19 para ilustrar
cuatro tipos de daños en los dominios especificados por el marco de equidad
en salud PROGRESS-Plus. También proporciona ejemplos de
intervenciones de mitigación. Se puede encontrar una versión ampliada de la
Tabla 1 en el
Materiales complementarios .
tabla 1 sirve como un estudio de caso sobre cómo utilizar este marco
conceptual. Se incluye una versión en blanco en
Materiales complementarios para que los lectores se utilicen a sí mismos.
Tabla 2 describe las de fi niciones de los dominios que comprenden
el marco y se utilizan en tabla 1 . Usamos ejemplos de políticas específicas
adoptadas en respuesta a la pandemia de COVID-19 para demostrar los tipos
de evidencia que pueden apoyar la identificación de una variedad de problemas
de equidad y daños asociados. Elegimos una respuesta de política del mundo
real a la pandemia de COVID19, que ha relevancia para cada una de las
categorías PROGRESS-Plus, incluido un ejemplo de política de HIC y LMIC.
También identificamos ejemplos de intervenciones mitigantes que se han
intentado hasta ahora en la respuesta COVID-19. No todas las estrategias de
mitigación serán efectivas y
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Tabla 2. Definiciones de los términos utilizados Equidad

La ausencia de diferencias evitables e injustas en una condición o estado particular entre diferentes
grupos de personas. Por ejemplo, la equidad en salud es la ausencia de diferencias evitables e injustas en los resultados de salud [ 147 ]

Efectos adversos (adaptado de

Lorenc y Oliver) [ 9 ]

Salud física Daños directos o indirectos que se acumulan en todas las esferas de la salud física

Salud psicológica Daños directos o indirectos que se acumulan en toda la gama de áreas de salud mental, incluidos, entre otros,
a la depresión, ansiedad, estrés y psicosis

Grupo o social Daños directos o indirectos que se acumulan al enfocar las intervenciones sociales en grupos o partes particulares de
sociedad, empeorando así la experiencia de subconjuntos de personas dentro de una población

Costo de oportunidad La pérdida de una o más opciones, curso de acción o resultado en el que se incurre al seleccionar un
una alternativa

Dominios PROGRESS (adaptados

de O'Neill et al.) [ 4 ]

Lugar de residencia Lugar de residencia puede significar el tipo de vivienda (casa con jardín, piso, casa de múltiples
ocupación, asentamiento informal, prisión), ubicación de la vivienda (urbana, suburbana, rural), vivienda especializada (vivienda asistida,
residencias de ancianos, hospicio) o falta de vivienda (personas que experimentan la falta de vivienda). Está vinculado al estatus
socioeconómico y al acceso al espacio exterior, el transporte público, la infraestructura, los medios de vida y otros servicios (por ejemplo,
atención médica), la cohesión social y las exposiciones ambientales [ 148 ]

Raza, etnia, cultura y Hay muchos resultados de salud que se acumulan de manera desigual debido a la raza, la etnia, la cultura y el idioma.
idioma Los riesgos para la salud y los resultados a menudo se estratifican entre grupos étnicos, y a menudo se observan peores resultados de
salud en las poblaciones de raza negra, asiática y de minorías étnicas (BAME). Esto puede reflejar desigualdades en la carga de
determinantes más amplios de la salud, como exposiciones laborales y ambientales, discriminación, educación o dieta. Sin embargo, se
pueden invocar conceptos como susceptibilidad inherente o biológica para discriminar aún más a esos grupos, lo que da lugar a más
daños físicos y psicológicos.

Ocupación La ocupación puede referirse al estado del empleo. re como desempleado, a tiempo parcial, "hora cero"
contrato o empleo a tiempo completo re o el tipo de empleo. Estos tienen implicaciones para la equidad en salud, y algunas profesiones o
exposiciones son de mayor riesgo que otras. La seguridad laboral y el tipo de protecciones laborales vigentes son importantes,
particularmente durante tiempos de crisis.

Género / sexo Las diferencias biológicas y de género pueden llevar a una distribución desigual de los riesgos de enfermedad, la incidencia
y resultados, así como las necesidades de servicios de salud. Otras diferencias pueden deberse a una exposición desigual al riesgo o
protecciones basadas en el sexo o el género, como a través del sector del empleo o los derechos legales, o la discriminación, las barreras a los
servicios o el tipo y la calidad de la prestación del servicio que se recibe.

Religión La afiliación religiosa, o la falta de ella, puede conducir a una exposición desigual a daños y / u oportunidades.
Por ejemplo, el estatus religioso puede afectar el acceso a los servicios de salud o la idoneidad del servicio de salud ofrecido y
recibido. Ciertas afiliaciones religiosas pueden sufrir discriminación, estigma o incluso violencia.

Educación Se sabe que la educación tiene un impacto en el estado de salud no solo por su relación con el empleo,
y, en consecuencia, ingresos, pero también debido a la colocación e integración de otras intervenciones de salud (por ejemplo, programas de
asesoramiento y alimentación) en entornos educativos. La educación es un determinante fundamental de la salud y también un medio eficaz para
reducir las inequidades en salud. Por el contrario, la interrupción de la educación es un mecanismo adverso para aumentar potencialmente las
desigualdades; en parte retirando la intervención de las familias más pobres, pero también porque las familias en mejor situación están en mejores
condiciones de llenar el vacío con educación en el hogar complementaria

Situación socioeconómica (SES) Un NSE más alto se asocia con una mayor esperanza de vida y menos años de mala salud debido a una
constelación de efectos que incluyen acceso a agua potable, seguridad alimentaria, mejores condiciones de vivienda, educación, acceso a la
atención médica, alfabetización en salud y comunicación, y menores tasas de estrés

Capital social Las definiciones originales de PROGRESS incluían capital social, que se definió como: '' social
relaciones y redes. Incluye la confianza interpersonal entre los miembros de una comunidad, la participación cívica y la voluntad de los
miembros de una comunidad para ayudarse entre sí y facilitar la realización de los objetivos colectivos de la comunidad y la fuerza de sus
conexiones políticas, que pueden facilitar el acceso a los servicios [ 4 ]. '' El capital social puede actuar como un determinante de la salud y
también como un amortiguador social, particularmente en tiempos de crisis a nivel individual o poblacional. Puede actuar a través de vías
psicosociales y puede mejorar el apoyo financiero o el acceso a los recursos [ 114 ]. El capital social está estrechamente relacionado con las
desigualdades socioeconómicas; Es importante no considerar el capital social, que a menudo tiene un enfoque individualista, como una
alternativa a las políticas sanitarias, sociales y económicas eficaces para reducir o incluso prevenir las inequidades [ 149 ]

( Continuado)
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Tabla 2. Continuado

Otros dominios relevantes: El

Los dominios PROGRESS incluyen
una función '' Plus '', que permite la

adición de funciones específicas

dependientes del tiempo o

dependiente de la condición

dominios. Estos pueden variar según el

contexto. Elegimos incluir la edad y la
discapacidad debido a su relevancia para
los resultados de COVID-19 [ 4 ]

Años Si bien la edad en sí misma es un factor de riesgo inevitable para muchas enfermedades, ciertos grupos de edad a menudo pueden ser

impactados de manera desigual por diferencias evitables en el acceso a los servicios y la tecnología y la vulnerabilidad a la explotación y
los impactos de la terminación o suspensión de ciertos servicios, como los servicios de salud de rutina o la educación. Algunos grupos de
edad pueden tener una mayor resiliencia o adaptabilidad durante tiempos de crisis.

Discapacidad La discapacidad reduce el acceso a los servicios de salud [ 150 ]. Estas reducciones en el acceso pueden verse agravadas por
cierres, incertidumbres y disponibilidad reducida de médicos de atención primaria u otras formas de atención de rutina. La incertidumbre en el
acceso a los servicios puede provocar daños psicológicos para quienes más dependen de ellos [ 151 ]

estas estrategias de mitigación propuestas pueden generar por sí mismas una variedad de Políticas COVID-19 en diferentes dominios de equidad. La herramienta
efectos adversos que también es probable que se distribuyan de manera desigual, y muchos también permite la identificación de estrategias de mitigación.
de ellos aún no se han evaluado.

Si bien cada ejemplo de política y las consideraciones de equidad asociadas
proporcionan información importante para el diseño y la implementación de
políticas, se hacen observaciones importantes al examinar las tendencias en la
tabla en su conjunto. Por ejemplo, los mismos daños (inseguridad alimentaria,
violencia, soledad, depresión, ansiedad, estigma) se repiten en muchos grupos y
se ven exacerbados por muchas intervenciones de políticas de COVID-19. Esto
es crucial; muestra que las opciones de políticas no equitativas pueden generar
daños interactivos y multiplicativos [ 11 , 152 , 153 ]. Por ejemplo, las mujeres más
pobres que viven en comunidades más pobres corren un mayor riesgo de adquirir
COVID-19 debido a la necesidad de seguir trabajando y a las condiciones de
trabajo y de vida hacinadas. Además, si se infectan, corren un mayor riesgo de
tener un mal resultado de salud considerando un menor acceso y menor calidad a
los servicios de salud. Por otro lado, las medidas de encierro los exponen a
mayores riesgos de salud física y mental por inactividad, abuso doméstico y
pérdida de ingresos. tabla 1 también demuestra que ciertas estrategias de
mitigación pueden implementarse en respuesta a más de un problema de
equidad, y que ciertas políticas de bloqueo pueden actuar sobre múltiples
dominios de equidad. La mayoría de los países han implementado un "paquete"
de políticas de bloqueo, y
tabla 1 demuestra la necesidad de realizar una evaluación de este tipo en cada
componente del paquete, para ayudar a considerar e identificar cómo las políticas pueden
interactuar de una manera que empeora las inequidades en mayor medida que si se
hubiera implementado cualquier componente de forma aislada.
4. Discusión
Muchas de las políticas incluidas, si bien brindan beneficios para
abordar la pandemia, es probable que simultáneamente generen nuevas
inequidades y agraven las preexistentes. La adopción sistemática del marco
propuesto puede ayudar a identificar efectos adversos distribuidos de
manera desigual, contribuyendo así al desarrollo de opciones de políticas
de mitigación en estas áreas. También puede ayudar a considerar los
impactos benéficos o dañinos de levantar parcial o totalmente los cierres,
así como los impactos de la recesión económica que seguirá a la respuesta
aguda a la pandemia. En el futuro, también podría contribuir a las
decisiones sobre cuándo y cómo regresar al bloqueo en una segunda o
tercera ola pandémica.
Idealmente, este ejercicio podría realizarse utilizando evidencia académica
relevante e identificada sistemáticamente, y se habría realizado a medida que se
planificaban e implementaban políticas de bloqueo. Pero en muchos contextos, la
evidencia más relevante no es el acceso abierto, no está completa o es inexistente.
Debido a la urgencia de la pandemia COVID-19, la literatura gris, los informes
gubernamentales, los artículos en los medios y las publicaciones en las redes
sociales pueden ser las opciones aceptables de "evidencia" de impactos potenciales
en algunas circunstancias para evaluaciones de impacto de alta velocidad [ 154 ]. Los
informes de un mayor número de víctimas de abuso doméstico, por ejemplo, es
importante incluirlos en este ejercicio, incluso si no se ha realizado una revisión
sistemática, un ECA o un estudio apropiados sobre el COVID-19 y el abuso. De
hecho, la investigación sobre equidad no tiene prioridad en las condiciones urgentes
de la pandemia. Por lo tanto, como ocurre con cualquier problema complejo de salud
pública, las decisiones sobre las intervenciones integran la mejor evidencia
disponible con la teoría y el juicio de expertos [ 155 , 156 ]. Se realizan revisiones
rápidas de la literatura, incluida la investigación sobre los impactos de las
intervenciones de políticas de COVID-19 en la equidad.

Hemos desarrollado una herramienta marco de forma sistemática para

analizar los tipos de daños potencialmente inducidos por
42 RE Glover y col. / Revista de epidemiología clínica 128 (2020) 35 mi 48
Tabla 3. Evidencia COVID-19 a considerar al aplicar este marco a diferentes contextos
Recurso
Ayuda de evidencia del sitio web Cochrane COVID Rapid
Reviews
Serie NEJM COVID https://www.nejm.org/coronavirus
EPPI-Mapper
https://covid-evidence.org/
https://www.crd.york.ac.uk/prospero/
https://www.epistemonikos.cl/living-evidence/
en curso, y Cochrane y otros están compilando listas en tiempo real de evidencia
relevante a medida que esté disponible ( Tabla 3 ). Este punto de vista es coherente con el
de otros que trabajan para desarrollar recomendaciones de política de COVID-19
utilizando el principio de precaución para proteger a los grupos que probablemente se
verán afectados de manera desproporcionada [ 59 , 157 ].
Tabla 3 enumera recursos que podrían ayudar a evaluar rápidamente la literatura
emergente de COVID-19 para contextos locales, regionales y nacionales, en múltiples
temas. Estas fuentes están activas en el momento de escribir este artículo.
En nuestro marco, en algunos casos hemos seleccionado ejemplos
supranacionales re como las personas que viven con discapacidades que
experimentan encarcelamiento en América del Sur re y en algunos casos, hemos
elegido ejemplos a nivel de vecindario re como el sueco mi Barrio somalí de
Estocolmo. Esto es intencional y sirve como recordatorio de que una lente
exclusivamente a nivel nacional puede pasar por alto el impacto de aumento de
importantes tendencias globales o, por el contrario, pasar por alto la
heterogeneidad a nivel local.
Algunos gobiernos, una vez que se han enterado de las desigualdades, han
intentado organizar la rápida respuesta del COVID-19 para mitigarlas. En el Reino
Unido, el gobierno ha hecho recientemente que la metadona esté disponible en
las farmacias sin receta médica [ 158 ]. Después de prohibir inicialmente la venta
de alcohol, una autoridad local francesa cambió su política por temor a que la
dependencia del alcohol significara una desintoxicación peligrosa por sí sola
durante la pandemia [ 159 ]. El gobierno sueco descubrió que la vivienda
multigeneracional combinada con grupos de riesgo estaba causando un aumento
en las tasas de COVID-19 en Suecia. mi Comunidad somalí y, por lo tanto, puso
viviendas a disposición de los miembros de alto riesgo de los mi Comunidad somalí
[ 160 ]. En España, la renta básica universal se está considerando como un
esfuerzo para evitar el desastre económico del coronavirus [ 161 ]. Sin embargo,
siempre se puede hacer más; El abuso doméstico está aumentando debido a los
requisitos de encierro para que las víctimas se queden en casa con sus
abusadores [ 162 ] y, en Canadá, los solicitantes de asilo están siendo rechazados
debido a restricciones de viajes internacionales [ 163 ]. Por cada ejemplo de una
intervención de política de mitigación, hay
Descripción
Proporcionar evidencia al personal de primera línea, los responsables políticos y los investigadores
Una lista, por tema, de la literatura emergente sobre COVID-19, incluida la investigación académica y
Guia
Una colección de artículos y otros recursos sobre el brote de Coronavirus (Covid-19),
incluyendo informes clínicos, pautas de manejo y comentarios
COVID-19: mapa viviente de la evidencia re EPPI-Mapper , un mapa vivo de evidencia publicada relacionada con
COVID-19
COVID-Evidencia es una base de datos continuamente actualizada de los datos disponibles en todo el mundo.
evidencia sobre intervenciones para COVID-19
Registro prospectivo internacional de protocolos de revisión sistemática, que es de seguimiento rápido
Protocolos de revisión COVID-19 para revisiones relativas a humanos y animales
Repositorio de evidencia viva para COVID-19 por Epistemonikos, una organización sin fines de lucro
Parece haber muchos más grupos cuyas necesidades se han descuidado.
Los objetivos, el momento oportuno y la priorización de resultados de las
intervenciones de políticas de COVID-19 reflejan consideraciones políticas. Por
ejemplo, la orientación política puede reflejarse en un énfasis en la responsabilidad
personal y las intervenciones de cambio de comportamiento a nivel individual (por
ejemplo, un enfoque exclusivo en los comportamientos de higiene individual) en
oposición a las medidas a nivel de población. Del mismo modo, los gobiernos con
orientación neoliberal pueden priorizar intervenciones que preserven la economía. Esto
puede manifestarse en decisiones políticas para tener políticas de bloqueo menos
estrictas o más breves, o en cuánto tiempo tomó el bloqueo en primera instancia.
Algunas de estas decisiones orientadas al mercado pueden fomentar las
desigualdades. Incluso las opciones que tienen como objetivo proteger los servicios de
salud pueden aumentar inadvertidamente las desigualdades existentes en la atención y
el uso de la atención de la salud [ 164 ]. El marco que se presenta aquí también puede
servir como una herramienta para abogar por que se preste más atención a los
problemas de equidad en contextos donde reciben menos prioridad política, al exponer
daños injustos e injustos.
La naturaleza de las inequidades es que coexisten en diferentes niveles de la
sociedad y pueden tener efectos interactivos y multiplicadores entre los más
desfavorecidos [ 165 ]. Esto puede demostrarse mediante la repetición de
desigualdades en tabla 1 . Por ejemplo, las distribuciones inequitativas de las
interrupciones de la educación se destacaron en la categoría de género en los
PIBM y también en la categoría de educación en los PIBM y los PIA. El impacto de
la soledad también ocurre varias veces. Es probable que la pandemia exacerbe
estas desigualdades, llevando a los grupos que ya se encuentran al margen de la
sociedad, la viabilidad económica y la supervivencia, al borde del precipicio de la
incertidumbre y los efectos adversos que cambian la vida.
Existe un grave riesgo en la pandemia de COVID-19 en los países de ingresos bajos y
medianos que se someten a la presión internacional para tomar las mismas decisiones
políticas que los países de ingresos bajos. Esto puede no ser apropiado en todos los
contextos debido a las variaciones en el riesgo de referencia, los recursos, la salud y otros
factores a nivel del sistema [ 166 ]. Adoptar muchas de las mismas opciones de política, como
 RE Glover y col. / Revista de epidemiología clínica 128 (2020) 35 mi 48 43

“quedarse en casa” es efectivamente imposible en muchos contextos, como Declaración de contribución de autoría de CRediT
asentamientos informales, viviendas abarrotadas y aquellas sin acceso a
Rebecca E. Glover: Conceptualización, curación de datos, investigación,
agua potable o letrinas. El contexto del país mediará fuertemente en los
metodología, administración de proyectos, validación, visualización,
efectos de las opciones de política de COVID-19; las mismas políticas
redacción - borrador original, redacción - revisión y edición. Mayo CI van
pueden generar diferentes cargas y patrones de desigualdad en diferentes
Schalkwyk: Curación de datos, investigación, metodología, validación,
países debido a variaciones contextuales y de otro tipo [ 167 ]. Al considerar
redacción: revisión y edición. Elie A. Akl: Conceptualización, escritura -
esto, debe adoptarse una definición amplia de contexto, que podría incluir
revisión y edición. Elizabeth Kristjannson: Conceptualización, investigación,
las características socioeconómicas de las poblaciones, la cultura, la etnia,
redacción: revisión y edición. Tamara Lot fi:
la geografía, los entornos legales, la salud y otros sistemas, las normas
sociales, los mecanismos de apoyo comunitario y muchas otras
Investigación, redacción: revisión y edición. Jennifer Petkovic: Conceptualización,
consideraciones, que pueden afectar la implementación y efectividad de las
investigación, administración de proyectos, redacción - revisión y edición. Mark
intervenciones [ 167 ].
P. Petticrew:
Conceptualización, investigación, curación de datos, metodología,
administración de proyectos, redacción, revisión y edición.
Los formuladores de políticas deben tener en cuenta activamente a estos
Kevin Pottie: Conceptualización, investigación, redacción, revisión y
grupos de equidad al elegir sus paquetes de políticas COVID-19 y cómo se
edición. Peter Tugwell: Conceptualización, Investigación, Metodología,
implementan. Al tomar decisiones sobre las opciones de política de COVID-19,
Redacción - revisión y edición. Vivian Welch: Conceptualización,
los gobiernos deben adoptar un enfoque que considere tanto los beneficios
Investigación, Metodología, Visualización, Escritura - revisión y edición.
obtenidos en la reducción de la transmisión como los daños acumulados (y
para quién). Cuando la primera y las siguientes oleadas de COVID-19 se
abordan de manera reaccionaria, este marco puede informar el fortalecimiento
de los planes de preparación para una pandemia de manera proactiva en el
futuro. Estas decisiones podrían basarse en enfoques analíticos de decisiones Expresiones de gratitud

para alentar las opciones de costos y beneficios a comparar entre múltiples

Este análisis fue financiado por el Programa de Investigación de Políticas
dominios [ 168 ].
del NIHR a través de su apoyo principal a la Unidad de Investigación de
Evaluación e Innovación de Políticas (Proyecto No: PR-PRU1217-20602). Las
opiniones expresadas son las del autor (es) y no son necesariamente las del
Hay varias limitaciones de este marco conceptual. Primero, cualquier
NIHR o el Departamento de Salud y Asistencia Social.
esfuerzo por mitigar las inequidades corre el riesgo de incurrir en ellas.
También puede ser difícil poner en práctica una lente de equidad para aquellas
poblaciones o grupos que se encuentran entre categorías. Una forma de
considerar los grupos particularmente vulnerables sería realizar este ejercicio
para una sola población vulnerable, como las personas desplazadas, y trabajar Dato suplementario

en toda la tabla para esa población específica.

Se pueden encontrar datos complementarios a este artículo en línea en

También debe recordarse que los posibles efectos no equitativos de las
políticas que identificamos, y las desigualdades en los resultados, en general
reflejan las desigualdades estructurales subyacentes, que la pandemia ha puesto
de relieve con mayor intensidad. Abordar los determinantes sociales subyacentes
de la inequidad en paralelo es en sí mismo una intervención esencial para mitigar
los efectos de esta y futuras pandemias [ 169 ].
Si bien este marco representa un enfoque para evaluar los posibles problemas
de equidad, no enumera todas, ni siquiera la mayoría, de las áreas en las que
pueden existir problemas de equidad. Más bien, es un punto de partida para
alentar a otros a trabajar para catalogar las consecuencias no deseadas de
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.06.004 .
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COVID-19 usando una lente de equidad. Aunque nuestro enfoque no es de
ninguna manera integral, puede ser una herramienta útil para usar en diferentes
entornos. También puede ser útil como una forma de considerar la aplicabilidad de
las políticas de COVID-19 y otras intervenciones en diferentes contextos. Este
marco tampoco es específico de COVID-19. Alentaríamos la consideración
Baguelin M. Informe 9: Impacto de las intervenciones no farmacéuticas (NPI) para
reducir la mortalidad por COVID-19 y la demanda de atención médica [Internet].
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