FORMULARIO PARA LA VIGILANCIA DEL SÍNDROME

GRIPAL Y LAS NEUMONÍAS VIRALES Y BACTERIANAS

Código del caso: __________________

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1. Nombre: __________________________________________________________________
1er nombre 2do nombre Apellido paterno Apellido materno

2. Cédula: _________________ 3. Asegurado/SS Sí ( ) No ( ) 4. N° de Seguro Social: ______________

5. Edad: ______ 6. Fecha de nacimiento: ____/____/____ 7. Sexo M ( )F ( )

Día Mes Año

8. Dirección: _____________________/_____________________/_____________________
Región de Salud Distrito Corregimiento

____________________/_______________/__________________/_________________
Comunidad Calle Edificio / casa Apartamento

9. Teléfono:_________________________ 10. Nombre de la persona responsable: _____________________________

(En caso de ser menor de edad)

11. Correo electrónico: _____________________________________________________________

12. Tipo de paciente: Ambulatorio (____) Hospitalizado (____)

INFORMACIÓN PARA CASOS EN ESTUDIO

13. Fecha de incio de síntomas: Día ______ Mes ______ Año ______
14. Diagnóstico clínico: Sospecha Covid-19
15. Hallazgos clínicos Sí No 16. Antecedentes Sí No No Sabe
Fiebre Uso antibióticos en la última semana
Tos Riesgo profesional
Secreción nasal Trabajador avícola
Dolor de garganta Trabajador de salud
Falta de olfato, gusto
Dificultad respiratoria Otro
Erupción cutánea Historia de viaje 15 días antes (*)
Diarrea
Otros

Lugar donde viajó (*): ___________________________________________________________________

FACTORES DE RIESGO
Embarazo (trimestre #____) Diabetes Alcoholismo Afecciones cardíacas
Hipertensión arterial Tabaquismo Obesidad Enfermedad hepática
Enfermedad hepática Asma Cáncer Enfermedad pulmonar crónica

Exposición a caso confirmado (Anotar nombre) _________________________________________________

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