EPICRISIS

I. Identificación de Paciente

Nombre: N° Ficha Clínica

Edad: Sexo:

Estado civil:

II. Diagnóstico

Fecha de Ingreso:

Fecha de Egreso:

Diagnóstico de ingreso

Diagnóstico de egreso (multiaxial)

Eje I

Eje II

Eje III

Eje IV

Eje V

III. Evolución Clínica: (Descripción Psicopatológica, enfoque terapéutico, respuesta y tolerancia a tratamiento, efectos
colaterales, otros factores influyentes)
IV. Tratamiento Recibido: (Medicamentos, dosis máximas usadas, intervenciones psicoterapéuticas)

V. Indicaciones al Alta: (Medicamentos, controles, programa de T.O. ambulatorio, plan terapéutico)

VI. Referencia al alta

Derivado a:
Fecha de control: Hora de Control:

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Fecha

Nombre y Firma
Médico Tratante