ORDEN

DE ATENCIÓN


Identificación del paciente Fecha:

Nombre: Edad:
Rut:

Datos de orden de atención

Especialidad _____________________________________________________________

Derivado para: Seguimiento ____ Tratamiento ____ Apoyo Diagnostico ____

Otro ___________________________________________


Hipótesis Diagnóstica _______________________________________________________

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Prestación Urgencia ________________________________________________

Exs. Imageneología ________________________________________

Procedimientos __________________________________________

Otros ___________________________________________________

Observaciones _____________________________________________________________

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Firma Médico