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Entrevista Clinica Cicaa PDF
Entrevista Clinica Cicaa PDF
1
o médica
R. Ruiz Moral
Objetivos
• Describir un marco conceptual y operativo de la comunicación en el ámbito sani-
tario.
• Presentar los aspectos básicos de la comunicación que enfatizan su carácter in-
teraccional y flexible, determinados por objetivos concretos.
• Exponer los objetivos de la comunicación clínica y ofrecer un marco explicativo
sobre cómo la comunicación influye en el proceso salud-enfermedad.
• Describir tres tipos de habilidades comunicativas: de contenido, de proceso y
autoperceptivas, exponer sus principales componentes y proponer un esquema
operativo para su integración de manera estructurada en la consulta.
los cuales son seres complejos multidimen- 3) Los contextos clínicos. A pesar del con-
sionales (con dimensión biológica, psicológi- texto genérico que supone el encuentro clínico,
ca, personal, familiar, profesional, experien- existe una importante variedad de situaciones
cial, cognitiva, social, espiritual, etc.); estas clínicas que, por las características de sus acto-
dimensiones (Figs. 1-1 y 1-8) van a influir en res (pacientes) y del contexto en el que tienen
la relación y sus resultados. lugar, determina aproximaciones comunicati-
2) La relación comunicativa en el con- vas específicas que facilitan la consecución de
texto sanitario es una relación predominan- los resultados (la efectividad del encuentro).
temente diádica: médico-paciente), aun- 4) Los canales de comunicación son los
que frecuentemente es también triádica: medios elegidos para que las interacciones
médico-paciente-familiar. Tiene lugar en tengan lugar. Habitualmente estas interac-
el contexto genérico del encuentro clíni- ciones son cara a cara en el contexto de
co o entrevista médica, la cual tiene unos una consulta; sin embargo, cada vez son
objetivos bien definidos (resolución de los más habituales las interacciones que se
problemas de salud del paciente) que, por producen de manera «indirecta» a través de
otra parte, hacen posible evaluar la propia la escritura-lectura, el teléfono o las tecno-
comunicación. logías virtuales.
ES COMUNICACION
ANAL AL
ES
C
IONES ESPECÍF
ITUAC ICA
S S
RELACIÓN
PROFESIONAL
DÍADA PACIENTE
MÉDICO-PACIENTE
Figura 1-1. Dimensiones clave de la comunicación entre profesional sanitario y paciente (I).
El Dr. N.P. es un residente de obstetricia de tercer año que lleva 2 días en consultas
externas. L.H. es una paciente de 34 años que acude a la consulta para una revisión de
embarazo de alto riesgo. En este día, el Dr. N.P. se encuentra un poco apurado de tiem-
po, ya que entre otras tareas ha de salir antes de la consulta para asistir a una sesión
e iniciar su guardia después. Así, mientras cierra el registro de la anterior paciente y la
enfermera le comunica quién es la señora L.H. y para qué viene, le indica a la enferme-
ra que dirija a la señora a la camilla para realizarle la ecografía mientras él revisa los
análisis. Al repasar la historia de la paciente observa los resultados de los análisis que
le informan de una infección urinaria. Mientras le hace la ecografía a la paciente le co-
menta los resultados y la necesidad de seguir un tratamiento antibiótico. La paciente y
su pareja no parecen muy convencidos de ello y entablan un diálogo con el médico sobre
el tema. Éste finalmente insiste sobre la absoluta necesidad de tomarlo y después de
preguntar por posibles alergias le prescribe el tratamiento y le da una nueva cita.
Días después y tras faltar a la cita, el residente se enteró de que L.H. no siguió el trata-
miento y consultó con otro obstetra. El residente se sintió frustrado.
barazos y los partos, y también en el actual, Humberto Maturana y Francisco Varela (1990,
hasta que por una ausencia prolongada de 1992), y también de la que desarrolló Paul
éste decidieron acudir a la Seguridad Social». Watzlawick (1983) y la escuela de Palo Alto,
La comunicación puede ser de alto o bajo los cuales son contrarios a la metáfora de que
contexto. Es de alto contexto cuando la ma- «algo se comunica», algo se lleva de un pun-
yor parte de la información se encuentra en to a otro donde es entregado (transacción) y
el contexto, puesto que éste suele estar im- presenta al fenómeno comunicativo como de-
plícito; esta información implica compartir pendiente, no de lo que se entrega (contenido
supuestos. La pareja de la situación clínica y relación) sino de lo que pasa con los que in-
1-1 mantenía una comunicación de alto con- teraccionan a consecuencia de la interacción.
texto con su anterior obstetra. El residente era Por eso se puede decir que «la comunicación
nuevo en esa consulta, no los conocía, su co- es el efecto que produce».
nocimiento de la situación se lo proporciona-
ron los registros que figuraban en la historia
Pausa reflexiva 1-2
clínica, la comunicación entre ambos era de
bajo contexto. Una comunicación de bajo • Repasa el anterior ejercicio.
contexto es aquella en la que la información • ¿Ha cambiado en algo tu idea respec-
se encuentra en forma de código explícito. El to a si hubo o no comunicación entre
lenguaje de la ciencia y la tecnología es de el residente y la señora L.H.?
bajo contexto. Transmitir información a través • ¿Por qué?
del contexto es una forma de hacer frente a
la sobrecarga de información. Si se transmi-
te más información en el contexto, tiene que Desde un punto de vista práctico, los an-
transmitirse menos en el mensaje codifica- teriores aspectos suponen que para comuni-
do. Constituye una experiencia habitual que car de manera eficaz es preciso: 1) Asegurar
cuando mejor conoce el médico al paciente, el proceso de interacción (y no tanto el de
menos necesita aportar grandes cantidades transmisión de información), lo que prioriza
de datos. Ciertamente, basarse en el contexto la recepción de feedback por parte del que
más que en la información explícita conlleva emite un mensaje sobre cómo este mensaje
riesgos, pero en clínica, obviar la información es interpretado (su comprensión y su impac-
contextual supone generalmente disminuir la to). El énfasis se sitúa más sobre la interde-
calidad de la atención. pendencia del emisor y el receptor. Visto así,
3) ¿Cuándo existe o no comunicación? Para para que la comunicación sea eficaz se re-
responder a esta pregunta es preciso conside- quiere una comprensión mutua. 2) Trabajar y
rar lo que ocurrió con el residente y la paciente planificar en términos de resultados. La efec-
L.H. tras su encuentro «comunicativo»: la pa- tividad sólo puede comprobarse mediante
reja decidió cambiar de médico y el residente los resultados que paciente y médico desean
inició un proceso de reflexión personal. El en- alcanzar. Por ejemplo, en un estado de enfa-
cuentro o interacción afectó a ambos, produjo do se puede desear ventilar las emociones o
algo nuevo en los protagonistas que de no ha- aclarar los malos entendidos; esos objetivos
ber tenido lugar, no se hubiese producido. Este requieren estrategias comunicativas diferen-
carácter interactivo define la comunicación tes. 3) Asumir que no existen abordajes es-
como una coordinación de conductas, es decir, tandarizados y que lo que es apropiado para
una interacción que produce o modifica una una situación puede ser inapropiado para otra
determinada conducta. Esta perspectiva la to- diferente, que cada contexto particular tiene
mamos principalmente de los biólogos estruc- sus propias exigencias, lo que exige aproxi-
turalistas de la escuela de Santiago de Chile, maciones siempre flexibles y dinámicas.
Funciones comunicativas
- Intercambio de información
- Respuesta a emociones
- Manejo de incertidumbre Resultados en salud
- Promoción de relaciones - Supervivencia
- Tomar decisiones - Cura/remisión
- Capacitando para el - Menos sufrimiento
autocuidado - Bienestar emocional
- Control del dolor
- Capacidad funcional
Vía Directa
- Vitalidad
Figura 1-2. Vías de comunicación y resultados de salud (tomada de Street et al., 2009).
Es.
Veo lo irritado que está por esto. Debe de estar diciéndose para qué sirve contar una
y otra vez lo que le está pasando.
Pa. No me parece que haya servido para nada...
Es.
¡Como si estuviera dando vueltas en una noria!
Pa. Y sin saber cómo salir.
Es.
¡Ya lo creo! Me doy cuenta de su frustración.
Pa. Eso es lo que tengo, ¡frustración, doctor! No tengo nada contra usted. Ahora al me-
nos hay alguien aquí que sabe cómo me encuentro.
Es.
Bueno… ¿Qué podemos hacer ahora?... ¿Qué le parece si cojo su historial y le cuen-
to lo que puedo aprender de él? Entonces usted podría completar lo que falta y
corregir lo que no sea correcto.
Pa. Vale… podemos hacer eso.
Es.
Sabe, uno de los problemas es que algunos médicos dictan sus notas y después
esto no se transcribe de forma inmediata. Entonces los estudiantes nos encontra-
mos sólo apuntes muy abreviados en el historial.
Pa. Está bien doctor, le ayudaré a rellenar sus «huecos».
* Tomada con permiso de: F.W. Platt. Conversation Repair. Nueva York: Little Brown, 1995.
La epicrisis es el comentario final con el • Comenzar con una pregunta abierta y se-
que se cierra una historia clínica y representa guir con técnicas abiertas y escucha activa.
el juicio clínico del caso. • Atender a las palabras y expresiones tex-
tuales del paciente (y anotarlas tal cual).
Estructura y contenido de la historia • A veces los pacientes exponen un diagnós-
clínica tico en lugar de síntomas: clarificar lo que
esto significa para ellos (la experiencia que
Cuando un estudiante de medicina ini- representa).
cia su formación clínica debe contar con • A veces la descripción del problema se
una serie pormenorizada de instrucciones acompaña de las emociones suscitadas por
claras sobre los aspectos relevantes que éste; en este caso, detenerse en la emoción
toda historia clínica debe tener. Éstos apa- para una mejor exploración del MPC y co-
recen en el cuadro 1-1. mo vía para empatizar con el paciente.
• No se debe cerrar esta exploración sin an-
Cuadro 1-1. Contenido de la historia tes preguntar si acude por algo más, lo que
clínica se llama delimitar los motivos de consulta.
suele ser importante para comprender el pro- • Posibles enfermedades determinadas ge-
blema actual: néticamente.
• Preocupación del paciente de que su pro-
• Enfermedades previas. blema esté relacionado con la experiencia
• Ingresos hospitalarios. de otro u otros miembros de su familia.
• Intervenciones quirúrgicas. • Familiares de primer grado, si viven, y si
• Accidentes y minusvalías. no, sobre las causas de su muerte; pregun-
• Embarazos. tar con sensibilidad.
• Historia de medicación y alergias. • Preguntar si en la familia se padece de al-
gún tipo de enfermedad específico.
Es posible que haya condiciones especí-
ficas sobre las que se puede querer indagar. En muchas ocasiones es de utilidad re-
Éstas dependen de las circunstancias, pero presentar el árbol familiar o el genograma
por regla general están determinadas por su (Fig. 1-4), el cual da información visual sobre
alta prevalencia o repercusiones, por ejem- diferentes aspectos relevantes de la familia
plo, diabetes, hipertensión, algunos tipos de del paciente y ayuda a integrar esta informa-
enfermedades infecciosas, etc. También en ción más fácilmente.
esta sección se pueden incluir la historia que
tiene el paciente sobre posibles alergias a me- Antecedentes personales y contexto
dicamentos o contrastes y el tipo de medica- sociolaboral
ción que ha podido tomar otras veces o que
habitualmente toma. El objetivo aquí es hacerse una idea del
paciente como persona (no como paciente
Antecedentes familiares ingresado o que hace una consulta al médi-
co). Aspectos como lo que el paciente suele
Supone explorar aquí los siguientes aspectos: hacer a lo largo del día, la estructura y la
Junio, 2011
1996
Enfermedad
Enfermedad 77 coronaria IAM 76
coronaria IAM
Canarias
Episodio de angor
Bancario 54 Exfumador Galapagar 52 Maestra
Carmen Depresión
Juan Luis Fumadora
Retraso
23 18 14 13 psicomotor
Alejandro Andrés Leyre Yaiza
forma de relacionarse con el resto de sus importantes o significativos por no estar di-
familiares, su estilo de vida y su situación rectamente relacionados con su MPC. Los es-
socioeconómica pueden ayudar no sólo a tudiantes suelen tener dos tipos de problemas
interpretar la forma en la que se presenta el con esta parte de la historia: primero porque
problema, sino a la hora de discutir la forma les resulta difícil recordar todo lo que pueden
de abordarlo. Esta parte de la historia suele preguntar y segundo porque suele resultarles
incorporar el perfil del paciente, sus factores embarazoso que el paciente, que les dará res-
de riesgo (generalmente determinados por puestas negativas en su mayoría a las pregun-
su estilo de vida) y las fuentes de estrés y tas que hacen, se pregunte por la relevancia
apoyos del paciente: de tales preguntas. Para superar estos dos in-
convenientes se puede:
• Perfil del paciente: • Utilizar una especie de tarjeta en la que a
– Vida familiar. modo de guía-ayuda figuren los aspectos
– Relaciones sociales. que se van a preguntar.
– Historia laboral. • Introducir esta sección mediante un co-
• Estilos de vida (factores de riesgo): mentario del tipo: «Ahora le voy a hacer
– Tabaquismo. una serie de preguntas sobre problemas de
– Consumo de alcohol. salud que suele tener la gente, para asegu-
– Consumo de drogas. rarnos de que usted no padece alguno de
• Acontecimientos vitales estresantes. ellos».
Un listado de temas que hay que abordar
Revisión por órganos y aparatos aparece en la figura 1-5.
Sistemas cardiovascular
Sistema nervioso y respiratorio
Cefaleas Tos/expectoración
Vahídos Dificultad respiratoria
pérdidas de conciencia Palpitaciones
Parestesias, calambres Dolor torácico
Habla, oído, vista Hinchazón en tobillos/piernas
Estado de ánimo
Memoria, concentración Sistemas gastrointestinal
Debilidad, pérdida de fuerza Apetito
Cambios en el peso
Sistema endocrino Dificultad para tragar
Polidipsia, poliuria, Ardores/pirosis
Tolerancia al frío /calor Náuseas/vómitos
Cambios pelo Dolores abdominales
Hichazón abdominal
Deposiciones (frecuencia,
Sistema urogenital consistencia, sangrado rectal)
Disuria
Frecuencia micción Sistema
Nicturia, musculoesquelético/piel
Hematuria, Dolor/rigidez/hinchazón articular
Dolor/inflamación testicular Dolor de espalda
Detalles de reglas Dolores musculares
Historia obstétrica Cambios en la piel
Anticoncepción
E
Identificar y C omprender los problemas I:
Anamnesis S
I
T
N
T .
Identificar y Comprender los problemas II:
R
U
E Exploración física C
G
T
R
Ayudar y Acordar I U
A
R
R
A
Acordar y Ayudar II R
Cierre de la sesión
Apertura de la sesión
Identificar y comprender los problemas I:
Anamnesis
Autopercibir Identificar el motivo principal de consulta (MPC)
Conectar
Explorar la historia de la enfermedad actual (HEA) E
y los problemas del paciente y descubrir:
Perspectiva del paciente y perspectiva biomédica (HEA) S
I
Antecedentes médicos (HEA)
Antecedentes personales y contexto sociofamiliar T
N Revisión por órganos y aparatos R
• Preparación
• Desarrollar introspección
T .
Identificar y comprender los problemas II:
Exploración física U • Usar una conducta
no verbal apropiada
• Involucrarse a sí mismo E C • Respetar
Ayudar y acordar I
G T • Empatizar
Compartir información
R Ofrecer el tipo y la cantidad de información adecuados U • Mostrarse auténtico
Ayudar a recordar y comprender
A Adquirir comprensión compartida R
R Sobre el problema, acciones y roles
Compartir decisiones (involucrar en la toma de decisiones) A
Acordar y ayudar II
R
Compartir información
Ofrecer el tipo y la cantidad adecuados/ayudar a recordar y comprender
Adquirir comprensión compartida
Sobre el problema, acciones y roles
Compartir decisiones (involucrar en la toma de decisiones)
Cierre de la sesión
ponerlas en práctica. Las habilidades comu- Su persona: conlleva la idea de que para
nicativas son muy personales, en el sentido entender la dolencia y el sufrimiento que
de que cada alumno debe descubrir su pro- ésta causa, el médico debe entender el sig-
pia forma de aplicarlas, incluso de usarlas, en nificado personal que tiene para el paciente
función de su personalidad, creando así su y comprender la experiencia individual de
propio repertorio. dolencia que tiene el paciente (lo que está
determinado por su cultura y su biografía)
(Capítulo 3).
■■ MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO Su contexto familiar: se justifica por la
influencia que el entorno familiar tiene en
Se establece así una propuesta didáctica la salud y la enfermedad del paciente y en
para la integración de las diferentes habili- el papel que sesempeñansus miembros a
dades comunicativas de la entrevista médi- la hora de solicitar atención sanitaria (Ca-
ca y sirve de base para el desarrollo de un pítulo 8).
currículum nuclear de competencias comu-
nicativas de un médico (v. Apéndice). Esta El médico
propuesta tiene como fundamento último un Su persona: conlleva la consideración
marco conceptual con diferentes ingredien- de la influencia de las cualidades persona-
tes: por un lado, toma para su desarrollo y les del médico y la necesidad de cultivar el
delimitación un modelo antropológico en autoconocimiento y responder de manera
el que las personas (médico y paciente) son emocionalmente adecuada para conseguir
consideradas como seres complejos multi- una mayor eficacia diagnóstica y terapéutica
dimensionales y en relación. La compren- (Capítulo 7).
sión de la dolencia del paciente se hace a Su contexto profesional (interprofesio-
la luz del marco conceptual que el modelo nal e intraprofesional): se justifica por la
biopsicosocial ofrece. Se toma la aproxima- dependencia que hoy día tiene el médico
ción relacional centrada en el paciente y la del trabajo de otros profesionales, general-
relación como la condición de posibilidad mente en el seno de un equipo de trabajo,
básica para la identificación y el manejo de paro también fuera de éste. En este contexto
los problemas de salud. Dentro del marco las relaciones entre profesionales influyen
conceptual biopsicosocial y en conexión a directamente en la calidad de la atención
la aproximación relacional, adquiere una (Capítulo 22).
especial relevancia el contexto familiar del
paciente y el profesional del médico. Así, La relación médico-paciente (díada)
desde esta perspectiva distinguimos las si- Las tareas y habilidades comunicati-
guientes dimensiones sobre las que se de- vas: CICAA. Al considerar la comunicación
finen las competencias comunicativas del como un medio para conseguir una serie de
modelo y se estructuran los capítulos de este objetivos, las principales actividades comu-
libro: nicativas para realizar en la entrevista mé-
dica pueden enseñarse y aprenderse como
El paciente tareas. Se propone el modelo CICAA de en-
Su dolencia: conlleva la idea de que la trevista, que incluye estas tareas y que aquí
comprensión de la dolencia (no sólo de la se resumen como sigue:
enfermedad) del paciente y la realización de Conectar: establecer y mantener la rela-
un diagnóstico de ésta adecuado son más ción (Capítulo 2).
precisas si se considera el marco o modelo Información y comprensión: obtener e
biopsicosocial (Capítulo 3). integrar la información (Capítulo 3).
Acordar y ayudar: explicar, tomar deci- enfermedad mental (Capítulo 17), mala pra-
siones e implantarlas (Capítulos 4 y 5). xis (Capítulo 13).
Cada una de estas tareas se consigue me- Manejo de las emociones: estrés, temor,
diante el desarrollo y la aplicación de habi- negación, colusión, vergüenza, enfado,
lidades conductuales concretas, específicas agresividad (Capítulo 16).
y observables. Diversidad cultural y social (Capítulo
Los canales comunicativos. Hacen refe- 18).
rencia a las características particulares de las Promoción de la salud y modificación de
formas más habituales en las que tiene lugar conductas (Capítulo 9).
la comunicación asistencial: directa (cara a Contextos clínicos específicos: psiquiá-
cara), escrita (Capítulo 24), tecnologías in- trico (Capítulo 17), demencia-deterioro cog-
formáticas (Capítulo 23). nitivo (Capítulo 19).
Contextos comunicativos específicos. Pacientes específicos: niños y padres
Existen situaciones contextuales específicas (Capítulo 21), adolescentes (Capítulo 20),
y que representan desafíos adicionales es- personas mayores (Capítulo 19).
peciales por su complejidad, que requieren Pacientes con problemas sensoriales (au-
una aplicación especial y flexible de las an- ditivos, visuales, de expresión verbal) (Capí-
teriores tareas y habilidades nucleares o la tulo 19).
incorporación de habilidades y elementos En la figura 1-8 se muestra una represen-
comunicativos adicionales: tación gráfica y esquemática de las diferen-
Situaciones delicadas: dar malas noti- tes dimensiones consideradas para la ela-
cias, el duelo y la donación (Capítulo 12), boración y agrupación de las competencias
temas sexuales (Capítulo 14), asuntos estig- comunicativas nucleares en ciencias de la
matizadores como el maltrato (Capítulo 15), salud que se describen en el Anexo.
ES COMUNICACION
NAL AL
CA ES
IONES ESPECÍF
UAC ICA
SIT S
TAREAS
Conectar
PROFESIONAL PACIENTE
Identificar y Comprender
persona persona
Acordar y Ayudar
COMUNICACIONALES
Figura 1-8. Dimensiones clave de la comunicación entre profesional sanitario y paciente y sus componentes (II).
PUNTOS CLAVE