MÉTODOS DE CAMBIO COGNOSCITIVOS

David A. F. Haaga
Gerald C. Davison

La tendencia cognitiva en la terapia conductual ha incrementado en los 15 años pasados, pero

sus raíces se extienden años atrás (p.ej., Bandura, 1969; Arroyo 1964; Davison, 1966; Ellis,
1962; Kelly, 1955; Londres 1964; Rotter, 1954). Diversas aproximaciones cognitivo
conductuales pueden ser discriminadas, pero todas parten la suposición que las emociones y el
comportamiento son principalmente una función de como los acontecimientos son
interpretados. La mejora clínica, depende críticamente de cambios en el pensamiento. En
breve, " nos decimos historias para vivir " (Didion, 1979, p. 11), y este capítulo describe algunas
historias de terapeutas cognitivos conductuales que motivan a los pacientes para hablar de
ellos mismos.
Describiremos en primera instancia lo esencial del cambio en el método cognitivo. Cada libro
describe sus propias técnicas, sus secuencias y como ellos son ordenados involuntariamente
pueden proporcionar la impresión de engaño de que la terapia siempre depende de la dirección
o establecimiento de metas. Siendo realistas, uno a menudo reincide, tropieza, adivina, y se
equivoca pero uno también avanza con un cliente rápidamente, disfruta de los avances y
tropiezos. Los terapeutas también escuchan lo que Reik hace mucho llamo " el tercer oído "
usando sus propias reacciones como pistas a lo que podría perseguir el cliente.
Los terapeutas son solucionadotes de problemas que pueden equivocarse, y su acercamiento
hacia los clientes es rara vez unidireccional como podría aparecer en capítulos como éste.
En apoyo empírico y la no superposición con otros capítulos en este volumen, seleccionamos
para la presentación tres sistemas de terapia de conductual cognitiva (cognitive behavior
therapy, CBT): Terapia Racional emotiva (Racional - Emotive Therapy, RET; Ellis, 1962),
Terapia Cognitiva (Cognitive Therapy, CT; Arroyo, 1964) y Terapia de solución de problemas
(Problem Solving Therapy, PST; D'Zurrilla y Goldfriend, 1971). Con respecto a cada sistema,
hablamos primero de la psicopatología de cada trastorno; es decir, ¿cómo la cognición
contribuye a la iniciación o el mantenimiento del estrés psicológico? Después, proporcionamos
una descripción de procedimientos de tratamiento, un resumen del estado empírico tanto de la
psicopatología y de la terapia. En una sección final hablamos de algunas
publicaciones(cuestiones) prácticas y conceptuales que afrontan CBT en total.
Nos enfocamos al tratamiento individual de pacientes externos adultos el Eje primario no
psicótico DSM-III-R I síndromes (la Asociación americana Psiquiátrica, 1987). Están excluidos
los métodos CBT para la terapia en grupos (p.ej., Covi, Roth, y Lipman, 1982) o para el
tratamiento de niños (p.ej., Braswell y Kendall, 1987), parejas (p.ej., Epstein y Baucom, 1989)
pacientes hospitalizados (p.ej., el Molinero, Norman, Keitner, el Obispo, y Abajo 1989), o
desórdenes(trastornos) de personalidad (p.ej., Freeman & Leaf, 1989).

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (RET)

Teoría de Psicopatología
La esencia de la teoría Racional Emotiva “ABC” de psicopatología es que los eventos de
activación (A) no causan directamente consecuencias emocionales o conductuales (C). En
cambio, las creencia (B) sobre estos acontecimientos son las causas más importantes de
sentimientos y acciones. En particular, creencia irracionales . En particular, las creencias
irracionales conducen a comportamientos disfuncionales y respuestas emocionales. Las
creencias son consideradas irracionales si no se encuentra el apoyo empírico en el ambiente
de una persona y si no promueven la supervivencia y el placer. El número de creencias
irracionales son cientos (Ellis, 1976), pero todos son las derivaciones consideradas de unas
básicas (Ellis y Bernardo, 1985): (a) " debo hacer sumamente bien las cosas y ganar la
aprobación, o seré una persona fracasada. " (b) " Los otros deben tratarme considerada y
amablemente en el modo que quiero que ellos me traten; si ellos no lo hacen, la sociedad y el
universo debería ser culpado, amenazado y castigado por su desconsideración. "(c) " Las
condiciones bajo las cuales vivo deben ser arregladas de modo que yo obtenga las cosas de
manera cómoda, rápida y fácil. ".
Algunas formas comunes de pensamiento irracional (Walen, DiGuiseppe, y Wessler, 1980)
superan el contenido específico, incluyen:
1.Catastrofización: Concluyen que una situación inoportuna es horrible e inmanejable;
2. Musturbating ‘Los debería’: el creer que alguna situación desafortunada no debería o no
debe existir, o que una situación sumamente deseada debe existir. Este estilo de pensamiento
es considerado dañino puesto que puede conducir a problemas secundarios emocionales. Por
ejemplo, uno podría sentirse deprimido por la pérdida de una relación importante (el problema
primario) pero luego añadir la cólera (en este caso un problema secundario) creyendo que esta
situación negativa no debe existir, que la persona no debería haberse marchado; y.
3. Las evaluaciones de valor humano: los juicios globales del valor total de una persona. Estas
posiciones globales de valor son vistas como contraproductivas (Ellis, 1977) porque ellos se
autocritican e incluso cuando uno funciona bien. Además, tales posiciones son vistas como
ilógico porque no hay ninguna escala objetiva unidimensional para medir el valor de la persona.
La Terapia Racional Emotiva se diferencia con la noción extendida de alta autoestima tomada
de la salud psicológica. En cambio, "autoestimando" en sí es considerado malsano, mientras
que la autoaceptación (incluyendo la evaluación de comportamientos específicos de alguien) es
sano (Boyd y Grieger, 1986).

Procedimientos terapéuticos.
La RET tiende a ser altamente activa y directiva, con el terapeuta haciendo una gran labor de
compartir en su discurso durante las primeras sesiones (Ellis 1984). Sus metas principales son:
a) persuadir al paciente que el análisis racional emotivo de sus problemas es útil, b) identificar
las creencias irracionales más importantes que se encuentran debajo de la presente queja, c)
mostrar al cliente como realizar el debate cognitivo y d) generalizar este aprendizaje al punto en
que el cliente pueda utilizarlos consigo mismo así como el terapeuta en el futuro, el debatir
relatando a los nuevos problemas del paciente.
Es importante tener en claro que es lo que el paciente espera, del proceso de los conflictos que
pueda solucionar con la RET con algunas expectativas comunes a la psicoterapia (ejemplo
expresar demasiado sus sentimientos en una sesión, que los eventos de la infancia se revisen
para comprender las causas de los problemas actuales).
Para comenzar a enseñar el modelo al paciente, el terapeuta necesita una breve descripción
del modelo A (el evento mayormente asociado con el distres) percibido por el paciente.
Siguiente, uno determina la C, que son las dificultades emocionales y conductuales que el
paciente ve como causa de la A. No todas las emociones negativas que se estiman deberían
modificarse. La RET reconoce que las emociones negativas pueden ser apropiadas (ejemplo:
una tristeza transitoria después de una perdida). Estas podrían incluso ser adaptativas en la
forma en que estas motivan una acción correctiva para resolver problemas prácticos. Más aún
C por sí misma no son cuestionados o debatidos. Estos son considerados resultados naturales
de las creencias irracionales del paciente, que son objetivos de la terapia. Más aún si a un
paciente suena especialmente autocritico acerca de la C, sintiéndose avergonzado de
sobreactuar emocionalmente, una prioridad podría ser el discutir las ideas irracionales que
median a este problema secundario (quizás, “yo no debería ponerme tan nervioso”).
La siguiente fase de la RET involucra el determinar las creencias que se encuentran entre la A
y la C. Esta tarea es menos directiva o rígida como aparenta. Los pacientes algunas veces
responden a preguntas acerca de sus creencias con afirmaciones sobre sus emociones (yo
estaba pensando que estaba decepcionado). Para obtener pensamientos más que emociones,
Wallen y cols. (1980) sugierieron preguntas como “Qué te estabas diciendo a ti mismo
cuando?... estabas tú consciente de estos pensamientos en tu cabeza cuando…”).
Las primeras respuestas consisten frecuentemente en creencias racionales. Por ejemplo, si un
hombre estuviera decepcionado acerca de perder su trabajo que ha tenido por muchos años, el
podría describir este pensamiento como: “me estaba diciendo a mi mismo que sería difícil
encontrar otro trabajo tan bueno como el que tenía”. De acuerdo con la RET esta creencia es
racional y lo llevaría a moderar la desilusión, no el estado emocional que lo trajo a la terapia.
Para determinar las creencias mediadoras más extremas y las emociones debilitantes, es
necesario probarlas y ver si él actualmente cree, algo como esto: “es poco probable que yo
obtenga un trabajo como el que tenía antes, y eso es horrible. Soy un fracasado por haberlo
perdido. No lo puedo soportar”.
Una vez que aparentemente la critica de las ideas irracionales ha sido identificada el objetivo
principal de la RET, el debate comienza. Walen y cols. (980) subrayaron una secuencia del
principio del debate encaminado a persuadir al paciente sobre las ventajas de substituir
creencias irracionales. Las consecuencias negativa de ser adherente a las ideas irracionales
son usualmente accesibles, no en las cuales el distres emocional que ha thecho que el
paciente venga a terapia. Se sugiere substituir por creencias racionales y el paciente es
invitado a imaginar como se sentiria si el realmente creyera en ello.
Es así como se acuerda que el aprendizaje del pensamiento racional podría ser útil, el
terapeuta comienza a discutir las ideas irracionales. Frecuentemente esto comienzq con el
cuestionar la evidencia que sostiene estas creencias. Como muchas ideas irracionales
(ejemplo: yo debo hacer las cosas extremadamente bien, como tal persona) no expresa la
verdad, (cual es la evidencia de) es frecuentemente retórico (Beckel y Rosenfeld, 1976),
encontraron que el 16% de las aseveraciones del Ellis en las sesiones iniciales de la
psicoterapia, codificadas de sus apuntes originales, eran preguntas retóricas. Tales preguntas
pueden parecer extrañas a algunos pacientes pero son muy útiles en la forma en que rompen
estilos de pensamiento habitual y proveen una distancia de los pensamientos decepcionante.
Podría ser claro, de repente que un paciente usualmente crea las ideas irracionales solo
porque ocurren frecuentemente o porque las ideas irracionales se lo sugieren (“yo no puedo
estar soportando esto, entonces no lo puedo hacer”). La frecuente pregunta ¿Cuál es la
evidencia? Introduce la idea de cuestionar nuestras propias creencia, una practica poco común
entre los participantes de la terapia. (Si se maneja en forma inadecuada, esta linea de
preguntar puede alienar a los pacientes. Se halla evidencia de que la situación de los pacientes
es especialmente difícil y una actuación negativa como respuesta es garantizada, es posible
“de catastrofizar), la situación examinando los peores escenarios. Esto es, uno puede explorar
la pregunta “Qué sería lo peor que me podría pasar y que tan catastrofico podría ser.
Si el humor del paciente no es adecuado para este tipo de razonamientos es importante
asesorarlo en este tipo de creencias irracionales y del debate de la REt. Idealmente la
conclusión podría hacer que los pensamientos contribuyan a penamientos irracionales y que
estos pensamientos son cuestionables y quizá modificables. Si en vez, de que el paciente
infiera que “sopy irracional, y mi terapeuta me subestima”), entonces este pensamiento por si
mismo podría convertirse en un objetivo terapútico.
A pesar de que tan bien proceda el discurso cognitivo en la sesión, es poco probable de llevar a
cabo un cambio de creencia. Las ideas irracionales son comúnmente convincentes, y en
algunos casos culturalmente reforzadas. A pesar de esto (Ellis 1976) pensaba que las ideas
irracionales podían ser universales y con una tendencia biológica. Dado la aparente tenacidad
de las ideas irracionales entonces el esfuerzo de paciente y terapeuta es necesario para
generalizar y mantener cambios cognitivos iniciales. Ellis ha promovido, el estilo confrontativo
teraputico como un erro común que el terapeuta realiza encaminando a los pacientes de la RET
a esconder su forma irracional de pensar (Ellis 1983).
Las tareas asignadas entre sesiones son frecuentemente usadas en TRE para ayudar a los
clientes a asimilar el nuevo conocimiento. Esto puede incluir trabajos populares en TRE (p.e.
Ellis & Harper, 1975), escuchar audio cintas de la sesión, y automonitoriar intentos del uso de
discusión en vivo. TRE solo utiliza trabajos conductuales, a veces comienza por preguntar al
cliente la experiencia con conductas nuevas en muchas situaciones que ellos encuentran muy
estresantes. Porque Ellis (1986) afirma que las aproximaciones graduales (p.e.
desensibilización sistemática; Wolpe, 1985) refuerzan inadvertidamente las creencias que uno
no puede tolerar, TRE aboga por tomar mayores riesgos. Ejercicios para atacar la vergüenza,
por ejemplo, invitar a clientes inhibidos socialmente a hacer algo extravagante en público para
aprender que no sobrevienen consecuencias catastróficas.
Esto es importante en TRE para el balance de principios de intervención forzada con la meta de
no hacer racional todavía otros “debería” in la vida del cliente. Un cliente quien aplica
estándares perfeccionistas para aprender las habilidades de TRE debería ser asistido al estar
debatiendo esas creencias. Tales estándares son contraproducentes, conduciendo a una
oposición acerca de la proporción del progreso terapéutico, no realista para la mejoría de los
pacientes que es frecuentemente no lineal.

Variante en el procedimiento procesal: Reestructuración Racional Sistemática

Como antes se mencionó, la TRE evita la calidez excesiva del terapeuta y a menudo ejercer
presión considerable en el cliente para reconocer su pensamiento irracional. Este estilo podría
inducir la reacción de muchos clientes (Goldfried & Davison, 1976), posiblemente conduzca a
dejar el tratamiento (ver comentarios de Young en Ellis, Young, & Lockwood, 1987). La
Reestructuración Racional Sistemática (SRR; Goldfried, Decenteceo, & Weinberg,J974) ofrece
un modelo alternativo para la aplicación de principios racional-emotivos que ofrecen un estilo
menos confrontativo.
SRR requiere primero crear una jerarquía de situaciones perturbadoras (análogo a la técnica
empleada en la desensibilización sistemática; ver capítulo 5 de este volumen). En lugar de
relajación muscular para reducir la activación emocional mientras imagina la escena, SRR
enseña el uso de autodeclaraciones racionales. Al contrario de TRE, es asumido que la
reestructuración racional trabaja mejor empezando con las situaciones fáciles y progresando
gradualmente a las situaciones que el cliente encuentra más difíciles para pensar
racionalmente.
Las autodeclaraciones racionales desarrolladas en intento de enfrentar una escena de la
jerarquía se evalúa en términos de exactitud de percepciones (de A, el evento activador) y la
adecuación de inferencias basada en esa percepción (derivados de B). Por ejemplo, considere
un cliente que reacciona con extrema ansiedad si su esposo le habla de una manera gruñona.
SRR (como en la Terapia Cognitiva de Beck, descrita después) animaría a considerar las
explicaciones alternativas (p.e. él podría no estar específicamente enojado con ella, sino
preocupado por hacer pequeñas cosas con ella). Por considerar que una percepción fatal
menor de A podría ser creíble, el cliente podría reducir su ansiedad.
Sin embargo, como en TRE, uno puede ir más allá de este punto y puede asumir lo peor, es
decir, que su marido está de hecho bastante enfadado con ella. La meta sería entonces una
descatastrofización de esta situación cambiando B, las creencias del cliente acerca de A (quizá
una demanda demasiado exigente acerca de la aceptabilidad de conflicto matrimonial).

Estado empírico.
Muchos estudios han encontrado correlaciones positivas entre las creencias irracionales y
afecto negativo como la ansiedad (p.e., Deffenbacher, Zwemer, Whisman, HilI, & Sloan, 1986)
y depresión (p.e., Vestre, 1984) (para una revisión, vea Smith & AIlred, 1986). Sin embargo,
estos resultados proporcionan apoyo limitado para la teoría racional emotiva porque la validez
de constructo de las medidas IB usadas en la mayoría de los estudios es dudosa. Estudios de
validez convergente y discriminante sugieren que las escalas IB (creencias irracionales) más
comúnmente utilizadas podrían ser fácilmente utilizadas para medir la afectividad
negativa(Watson & Clark, 1984) o ansiedad rasgo como lBs (Smith, 1989). Para estar seguros,
incluso si la investigación nunca apoyara fuertemente los postulados TRE de psicopatología, la
terapia podría ser útil. Es decir, los clientes podrían beneficiarse de actos como si IBs son parte
de un problema.
Una reciente revisión de estudios de resultados de tratamientos (Haaga & Davison, 1989a)
concluyeron que SRR ha mostrado mejores resultados en el tratamiento de prueba de
ansiedad y ansiedad social, quizá excediendo la efectividad de exposición imaginaria
solamente a estímulos temidos (p.e., Goldfried, Linehan, & Smith, 1978). SRR también mejora
la asertividad, aunque no más que los programas de entrenamiento de habilidades sociales
estándar (p.e., Linehan, Goldfried, & Goldfried, 1979). SRR parece menos útil que en los
tratamientos de exposición en vivo para las fobias simples (por ejemplo, El Biran & Wilson,
1981) y en general parece tener un efecto mayor en el autoinforme que en el comportamiento o
en índices psicopatológicos de ansiedad.
Resultados prometedores sugieren un papel de TRE en el tratamiento de depresión (p.e.,
McKnight, Nelson, Hayes, & Jarrett, 1984), enojo (p.e., Conoley, Conoley, McConnell, &
Kimzey, 1983), y especialmente en fobia social. Por ejemplo, TRE basado en la restructuración
racional sistemática refuerzan los efectos de exposición conductual para fobia social, estos
efectos fueron correlacionados, como esperado, con reducciones en el miedo de evaluación
negativa por otras personas (Mattick, Peters, & Clarke, 1989).
Por otro lado, TRE parece inferior al tratamiento de la exposición para la agorafobia (p.e.,
Emmelkamp, Brilman, Kuiper, & Mersch, 1986) y no parecen agregar a la efectividad de
tratamientos conductuales estándar para la no asertividad (p.e., Harrunen, Jacobs, Mayol, &
Cochran, 1980).
En otras áreas, las dificultades metodológicas evitan el dibujar conclusiones fuertes sobre los
efectos de RET o SRR. Es más, los resultados de investigación desafortunadamente han
contribuido poco para mostrar cómo la funciona la TRE cuando trabaja. Algunos supuestos de
la TRE más distintivos acerca del cambio del cliente (p.e., la RET mejora el resultado a largo
plazo interrumpiendo la autocrítica acerca de tener síntomas; que un estilo poderoso es
especialmente útil desalojando las creencias irracionales) siguen siendo no comprobados
(Haaga & Davison, 1989b). Además de las dificultades mencionadas antes en las mediciones
IBs, algunos problemas en la conducción de investigación definitiva en TRE proviene de de la
dificultad de definir el tratamiento operacionalmente. Más resultados de investigaciones
restringen la TRE a los procedimientos que fueron descritos, enfatizando especialmente la
discusión racional. Ellis (1980), por otro lado, llama a tales procedimientos “preferenciales” (o
“especializasdos”; el Dryden & Ellis, 1988) TRE, incluye la a toda la terapia cognitivo
conductual dentro de la TRE “general”.
En otros términos, Ellis afirma que enseñar forzadamente a los pacientes a discutir sus propias
IBs es lo primero, la meta preferida de la TRE. Sin embargo, si éste no tiene éxito, entonces las
aproximaciones más paliativas como el uso de autodeclaraciones de enfrentamiento, el
entrenamiento en relajación, la que le gustaría iniciar al paciente, y esto aún sería considerado
TRE. La meta de la investigación de especificar y distinguir los tratamientos para estudiar sus
únicos efectos puede no hacer justicia a la extensa flexibilidad de la TRE, como sugiere Ellis
(1989) contention that “in virtually no instante do the studies that Haaga and Davidson…
[¨review]… utilize this kina of ‘real’ TRE” (p.230). Por otro lado, probando adecuadamente la
TRE “real” o “general” podría tener que esperar desarrollos teóricos diseñados para especificar
más claramente las condiciones bajo las cuales sería seleccionada un u otra de la inmensa
serie de técnicas que Ellis ve como TRE.

Aspectos conceptuales específicos para la TRE.

Las definiciones conceptuales de el constructo central de la TRE, “racionalidad” es difícil
(Cohen, 1981; Haaga & Davison, 1989b). Las definiciones basadas en las consecuencias de
creencias (p.e. “pensamientos racionales son… pensamientos que ayudan a la gente a vivir
largamente y feliz”; Ellis & Bernard, 1986, p. 7) son circulares. Definiciones basadas en el uso
de objetivos, procesan información rigurosa que debería eliminar muchos de los pensamientos
de personas no estresadas (Taylor & Brown, 1988). Reconociendo esas dificultades, Ellis and
Dryden (1987) concluyen que “la racionalidad no es definida en sentido absoluto” (p. 4). (Rorer
[1989a, 1989b] ha delimitado la filosofía y las implicaciones empíricas de una reformulación
teórica de la TRE, dirigiendo los problemas a definiciones anteriores de racionalidad. Él
hipotética dos categorías de IBs: “(1) creencias grandiosas de que el mundo o alguien o algo en
esto debería ser diferente, la persona es porque uno quiere que sea así, y (2) creencias de que
las evaluaciones son hechos más que definiciones” [Rorer, 1989a, p. 484])
La cuestión del estilo terapéutico solo sigue siendo crítico en la TRE. El estilo de la TRE ha sido
observado como altamente forzado, que como se dijo antes fue parte de la motivación para el
desarrollo de la SRR como un sistema alternativo de tratamiento. El análisis de Garfield (1989),
sin embargo, aumentó la posibilidad de que el estilo confrontativo abogado en la TRE es
equilibrado con otro, tácticas menos articuladas para comunicar que las terapias de TRE son
engaged, cares about helping, creencias de que el cliente puede hacer progresos significativos
y entiende de verdad que esta mal.
La contundencia se entrelaza a menudo con nociones sobre el tiempo apropiado, de disputas y
el papel de la valoración en la TRE pero esta conexión puede ser innecesaria. No hay ningún
eslabón intrínseco entre usar dramáticamente, lenguaje vívido, en una mano, y adentrándose
rápidamente con las presunciones de los clientes, IBs debe ser sobre si son o no conscientes
de ellos. Bernand (1981) sostuvo que esos pensamientos privados, son difíciles de poner en
palabras durante las valoraciones de ABC iniciales, podría ser muy influyente. Ellos
probablemente son como luz si los practicantes de TRE empiezan la disputa demasiado
rápidamente. Estos problemas delicados llamando para las compensaciones entre intercambios
entre (a) el cliente socializando dentro del modelo de tratamiento y racionalizando en la
credibilidad y eficacacia, y (b) no interviniendo antes de que el cliente haya elaborado la
fenomenología para formular un plan adecuado para el caso.
Para estar seguros, sigue siendo una pregunta empírica abierta si las formulaciones del caso
mejoran el eficacia del tratamiento (Nelson, 1988), y en ese caso si estas necesitan ser
validados (o es meramente un supuesto) antes de los procesos de intervenciones (Turkat,
1988)
Además estas posibles limitaciones, la TRE muestra fuertes distinciones conceptuales.
Primero, podría estar especialmente asociado en inducir en los clientes el proceso dialéctico de
(a) trabajar arduamente en los esfuerzos hacia el cambio mientras (b) aceptar la realidad actual
(Linehan, 1987). La TRE comparte con terapias humanisticas en dar un enfasis en la
autoaceptación como un ser humano falible y la responsabilidad de dirigir la vida. Por otro lado,
la TRE comparte con las terapias conductuales un modo de intervención activo, directivo para
facilitar un cambio rapido en la terapia. En contraste por ejemplo con la desensibilización
sistemática que hace énfasis en la necesidad para el cambio y puede representar mal las
habilidades de aceptación, o con la terapia centrada en el cliente qué prioriza la aceptación y
puede representar mal instigaciones de cambio.
Segundo, el modelo de salud Psicológica de la TRE parte de una demanda sobre lo que existe
(por ejemplo, las personas del no estresadas (apenadas) tienden a mostrar creencias
racionales y tomar riesgos) es también sistemática (según TRE, sería preferible si más
personas son hedonistas de gran alcance, principalmente individualista, y éticamente
relativistas - precediendo las demandas irracionales que otras personas se comportan en una
moda particular. Uno puede tomar el problema con estos valores y puede preferir los valores
del comunitarios al individualismo de la TRE (e.g. Wachtel, 1983). Todavía, es claramente el
credito de Ellis que los valores de TRE son explícitos, más que en la mayoría de las otras
terapias (Woollfolk & Sass, 1989).

TERAPIA COGNITIVA

Ahora vamos a la terapia de cognitiva de Beck (1964). Como puede ser obvio el nombre de la
terapia cognoscitiva es algo engañoso, cuando las técnicas conductuales figuran de forma
prominente, pero seremos consistentes con la literatura la hablar de l tratamiento CT(Terapia
cognitiva). La TC puede ser aplicada a numerosos desordenes (Freeman, Simon, Beutler &
Arkowitz, 1989), nosotros ilustraremos aquí las consideraciones en detalle de la terapia
cognitiva para la depresión mayor (que es su aplicación original) agregando breves
descripciones de la CT para el desorden de pánico y la bulimia nervosa.

Depresión
Teoría de la psicopatología
El modelo de depresión de Beck reconoce la importancia de factores biológicos, emocionales y
conductuales (e.g. Beck, 1987) pero da principal énfasis a los factores cognitivos asociados
con la depresión. Esto puede ser descrito en varios niveles: eventos cognitivos, procesos
cognitivos y estructuras cognitivas (Marzillier, 1980; ver tabla 7.1).
Los eventos cognitivos son los “pensamientos e imágenes que ocurren en el arroyo de
conciencia” (Marzillier, 1980, p 252). Los eventos cognitivos que se enfatizan en la TC son
negativos “pensamientos automáticos” (ATs). Estos son considerados automáticos porque
parecen venir involuntariamente y no son fácilmente desechados por el cliente. Beck observó
que los pensamientos automáticos de personas deprimidas se centran en temas de perdidas.
Descriptivamente esto revelo la “triada cognitiva” (yo, ambiente, futuro). Las personas
deprimidas tiene visiones negativas de ellos, creencias de que ellos son unos perdedores, que
les faltan los atributos necesarios para logra el bienestar. Ellos perciben el ambiente con la
presencia de obstáculos insuperables impidiendoles obtener satisfacción. Finalmente ven su
futuro con pocas esperanzas para mejorar sus situaciones.
Procesos cognitivos “transforme y procese los estímulos ambientales” (Marzillier, 1980, p 252)
e incluyendo la atención, abstracción y codificando de la información. La TC sostiene que los
procesos cognitivos en la depresión son desviados hacia el extremo negativo (ej. Piensa que
las cosas nunca mejorarán incluso cuando las construcciones más positivas también serían
creíbles.
Estas bases cognitivas tienen a menudo a etiquetar las distorsiones. ( e.g., Beck, 1976). Pero
los prejuicios aparecen para ser en términos más apropiados. Los prejucios se refieren a una
tendencia a hacer los juicios de una manera sistemática y consistente... ( ej. Una tendencia a
dibujar conclusiones negativas sobre sí mismo. (Alloy…1988) considerando que una distorsión
es un juicio o conclusión que discrepa o es inconsistente con algunos comúnmente aceptado
con la medida de la realidad objetiva” (Alloy… 1988). El concepto de prejuicio es más aplicable
a las cogniciones de interés en TC pero en muchas situaciones relativas (Ej. Evaluación de las
perspectivas de los clientes sobre su futuro) esto no es aceptado como una medida objetiva de
la realidad para que la cognición que pueda ser comparada.
Diferentes tipos de prejuicios cognitivos tiene que ser identificados incluyendo los siguientes:
1. Abstracción selectiva: Formación de conclusiones basadas en un detalle aislado de un
evento, ignorando otra evidencia. Por ejemplo alguien podría dar una fiesta exitosa
pero entonces, concluye en base a un invitado aparentemente aburrido que fue un
fracaso
2. Sobregeneralización: Se sostiene ideas extremas basadas sobre particulares eventos
aplicándolos a las escenas disímil. Un estudiante puede tener dificultades en
 matemáticas y entonces concluir que el o ella será muy pobremente (bajo) en todo el
curso.
3. Pensamientos dicotómicos. Pensamientos en términos de todo o nada, categorizándo
experiencias y personas en solo uno de dos extremos sin tener mediaciones. Por
ejemplo, alguien puede pensar en una persona como amable y buena o totalmente
desagradable y mala. vacilado entre estos extremos basado sobre el reciente
realimetación.
Finamente las estructuras cognitivas son en general características cognitivas estables, las
principales interpretaciones que dirigen los eventos . La TC postula la existencia de creencias
negativas estables (o esquemas) eso da vulnerabilidad a las personas para deprimirse.
(Kovacs & Beck, 1978).
El termino esquema ha sido usado de de múltiples maneras en la teoría de la TC e
investigación. (Haaga…, 1988). Beck lo uso para describir las creencias o actitudes tacitas,
ejemplificando las “creencias guardadas” sentido de la estructura cognitiva (Ingram & Kendall,
1988). Otras investigaciones clínicas definen el esquema como una estructura cognitiva tal
como una red interconectada de elementos in la memoria (Segal… 1988) . Este uso refleja la
“arquitectura cognitiva” el sentido de la estructura cognitiva. (Igram & Kendall. 1986). Y es más
consistente con el significado del esquema en psicología cognitiva y social/personalidad. Por
consiguiente para evitar confusión nosotros referimos a la vulnerabilidad cognitiva a la
depresión en TC teorías como “creencias” disfuncionales más que “esquemas”.
Bajo condiciones favorables, estas creencias disfuncionales permanecen latentes. Si las
creencias son activadas por eventos negativos, aunque el procesamiento desviado y seguirán
pensamientos automáticos negativos, junto con la tristeza, perdida de energía y otros síntomas
depresivos.
El constructo de creencia disfuncional (tácito) es similar al de la TRE de creencias irracionales.
Estas creencias son probablemente aprendidas en etapas tempranas de la vida y son
pensadas como reglas hechas por la interpretación que uno hace del ambiente. Un ejemplo
podría ser “para ser feliz, yo tengo que ser exitosos en cualquier cosa que haga”. Una falla
significativa en la experiencia podría activar esta creencia e iniciar un episodio depresivo para
esta persona, mientras que la misma experiencia puede no ser deprimente para alguien que
carece de la misma vulnerabilidad cognitiva.

Procedimiento terapéutico
La TC para la depresión es descrita en un programa de 15 a 20 sesiones, aunque en la práctica
el periodo de tratamiento puede variar considerablemente dependiendo del estilo del terapeuta,
de las metas y del paciente. A veces lo pacientes depresivos los ven 2 veces por semana el
primer mes y después semanalmente.
La estructura de la Tc es distinta en diferentes formas. Por ejemplo, los terapeutas de TC tratan
de obtener retroalimentación del cliente en intervalos regulares acerca de sus conclusiones de
la discusión (revisar si el punto se está siguiendo) así como las reacciones del terapeuta acerca
de la terapia. Esta práctica ilustra el énfasis de la TC en la colaboración entre terapeuta y
cliente y como modelos del hábito empírico de buscar evidencia (los terapeutas no asumen la
reacción del cliente, sino que investigan los efectos)
Sobre todo, la TC se aboca al establecimiento de una agenda con los temas de casa sesión, al
inicio de esta. Aunque esto puede parecer como algo muy empresarial, permite clarificar la
relación o interacción con el cliente, esto puede ser racionalizado como un intento para
demostrar habilidades importantes (enfocarse a establecer prioridades) y así aprovechar al
máximo el tiempo del cliente, el cual es por supuesto dinero. El establecimiento de la agenda,
también proporciona una estructura concreta donde el terapeuta va asignando la
responsabilidad al cliente. en sesiones iniciales el terapeuta establece los puntos de la agenda
para discutir ciertos puntos en la sesión y pregunta al cliente si tiene algo que agregar.
posteriormente uno desvía el punto donde el cliente se hace responsable enteramente de la
agenda.
Para el establecimiento de la agenda, la sugerencia de Kanfer y Schefft acerca de la expresión
de las oraciones de terapeuta apropiadas para establecer una agenda útil. "El clínico no
empieza las sesiones usando frases comunes o familiares como “¿Cómo van las cosas?” o
“¿Cómo te sientes?”, estas frases tienden a elicitar un aprendizaje repetitivo y respuestas
esteriotipadas”. Más adecuadamente es algo como “¿En qué te gustaría que nos enfocáramos
el día de hoy?” o preguntas análogas ¿Qué de los mas importante hablamos el día de hoy?,
estas preguntas son más útiles para elicitar resúmenes.
En términos de contenido, es valioso en la primera entrevista dirigirse a la expectativa del
cliente hacia la terapia. Por ejemplo, algunos clientes erróneamente (de acuerdo con la TC)
creen que deben sentirse primero bien antes de realizar actividades. Verdaderamente, mucha
gente sin profesión y hasta los profesionales probablemente crean esto, a veces creen en la
noción de que siempre es importante actuar en la manera en que realmente te sientes. Sin
embargo, la secuencia típica de las técnicas en TC requieren actuar contrario a esta suposición
para convertir la actividad en una buena estrategia.
La intervención inicial también proporciona la oportunidad de enseñar la TC racional para la
depresión y el tratamiento. La terapia puede ser presentada como un experimento con una
aproximación donde se trabaja para mucha gente pero que queda la posibilidad de que no sea
óptimo para uno. Esta estructura puede reducir la demanda percibida a largo plazo del
compromiso, mientras toma una actitud más optimista al aceptar y prepararse para llevar a
cabo el experimento.
Algunos terapeutas de la TC empiezan la socialización antes de la primera sesión, pidiéndoles
a los clientes que revisen material introductorio, tales como Burn, Beck o Greengerg. Este
procedimiento no ha sido evaluado experimentalmente en TC pero puede parecer útil basado
en otros estudios sobre el rol de la introducción del procedimiento en la preterapia.
Las cogniciones del propio cliente son útiles para enseñar el modelo. Si el cliente dice que se
siente incomodo antes de ir a la primera sesión, uno puede pregunta acerca de los
pensamientos que acompañan esta emoción. Este material puede ilustra el impacto de los
pensamientos sobre las emociones, los pensamientos negativos tipicamente de depresión, y
los diferentes sentimientos que pueden haber emergido de otros pensamientos acerca del
evento (ej “yo estoy buscando ayuda”)

Técnicas conductuales. Beck sugiere que las técnicas conductuales son especialmente
importantes al inicio de la terapia con pacientes deprimidos. El ciclo de depresión (a) reducir el
nivel de actividad, (b) sentimiento de incompetencia personal, (c) desesperanza, (d) incremento
de la inmovilidad, (e) falta de reforzamiento, y (f) bajo humor debe estar irrumpiendo en el
orden que muestra el cliente el cual debe trabajar.
El uso de técnicas conductuales en la TC difiere de lo que se pensaba en la terapia conductual
ortodoxa. Incremento en la actividad con reforzamiento potencial positivo no es considera el fin
en sí mismo, sino que esto cambia el estilo cognitivo. Los resultados de la intervención
conductual tiene evidencia indicativa de que el pesimismo es contribuido por el decremento en
el nivel de actividad del cliente y que un punto de vista más optimista puede ser garantizado al
realizar actividades satisfactorias.
Sin embargo no se puede dar por supuesto que un cambio cognitivo llevará a un cambio
conductual. Las necesidades del terapeuta para valorar como los clientes interpretan los
cambios y enfatizar exactamente como los resultados de los experimentos conductuales
contrastan con sus predicciones. Tales predicciones deben considerarse de ante mano, si no
entonces no podrán ajustar los pensamientos después en una situación. Con los ejercicios
conductuales se busca tener un conjunto de datos relevantes para las cogniciones del cliente.
Esto es distinto de la practica prescrita para generar placer en el cliente. Procedimientos
conductuales de la TC se incluye a continuación.
1. Horario de Actividades: particularmente con clientes deprimidos extremadamente
inactivos, los terapeutas ayudan a dibujar con detalle hora por hora del día y planear
lo que el paciente va hacer, empezando con tareas sencillas (ej. Salirse de la cama,
hacer un desayuno simple, leer el periódico, regresar una llamada telefónica, ir al
cine) este procedimiento debe ser presentado como un estudio diagnostico del efecto
del nivel de actividad en el estado de humor. Si el comprometerse con actividades
mejora la conducta, bien. Si no, será necesario una retroalimentación sobre las
actividades. También pueden haber pocas actividades que se “quieren” y muchas
que se “deberían” hacer en la lista. O quiza el cliente considera que las actividades
son placenteras pero las deja porque creen que no tienen un logro importante, o
porque se sienten culpables debido a que se comprometen a esas actividades a
expensas de otras que son obligaciones. Estas cogniciones que interfieren son de
gran importancia para sesiones subsecuentes.
2. Tareas de placer y dominio. Como se ha visto, los clientes deprimidos pueden a
veces hacer mucho pero no lo disfrutan o creen que no son competentes para
hacerlo. Ellos pueden estar rumiando pensamientos negativos mientras ejecutan la
tarea (“yo no hago nada bien, como debería”), o ellos pueden creer que ellos no
 merecen hacer cosas que los haga sentir bien. Estos clientes necesitan ayuda para
trabajar las estrategias de auto-derrota, que el comprometerse de manera agradable,
puede ayudar a mejorar su capacidad para todas las actividades, incluyendo aquellas
que cree que “debería” dedicarse.
A partir del monitoreo de actividades, el cliente es alentado al automonitoreo (ej,
escala del 0-15) donde escribe el grado de placer que le produce y el sentido de
dominio o competencia asociado con cada una. Usar una escala continua permite
instalar el hábito de reconocer éxitos parciales (o pequeñas ganancias) como
opuesto a dicotomizar experiencias como éxitos o fracasos.
El monitorear el resultado de los ejercicios puede mitigar la abstracción selectiva. Si
se le pide que resuma los pocos días o semanas, una persona deprimida podría
concluir, si algo malo paso en la mañana, que no ha habido ningún progreso desde la
cita previa. Una revisión mas detallada revelará, sin embargo, que al menos hubo
cosas que disfrutó y que domina bastante bien. Piaseckl y Hollon presentan el
automonitoreo como una asignación racional, porque no confían en la memoria, ya
que la depresión influye en el proceso de la memoria.
3. Asignación de tareas: esta categoría se refiere a las actividades orientadas a metas.
Considere un cliente que esta disfórico porque él cree que esta en un trabajo
insatisfactorio. El puede ser alentado a lograr una satisfacción laboral empezando por
la asignación de cosas sencillas (llamar para concertar una cita). Si el cliente
completa las asignaciones, el terapeuta mencionará este éxito y sus implicaciones. El
éxito deber ser explícitamente por el crédito de las habilidades y esfuerzos, esto
promueve en el paciente la idea de que es posible tener una dirección hacia el futuro.
Finalmente, el seguimiento de las asignaciones son planeadas para construir éxitos
iniciales.
Esto es a veces útil al emplear imaginería sobre la práctica de una actividad, ya que
permite avanzar en la tarea de las asignaciones. El cliente va haciendo la tarea
durante la imaginería, tratando de librar obstáculos para lograr la actividad. El
terapeuta y el cliente pueden planear el camino, después el cliente se imagina
logrando exitosamente la actividad asignada, incluyendo todos los obstáculos
enfrentados.
Al inicio de la terapia conductual en la fase de la TC, mucho de los esfuerzos y entusiasmos
tienen que venir del terapeuta. TC es a veces contrastada con otras aproximaciones por la
virtud de que tiene una naturaleza colaborativa, pero es irrealista esperar ser encontrado a
mitad de camino por un cliente muy deprimido en las primeras semanas de tratamiento sobre la
cuestión del valor y el significado de asignaciones conductuales.

Técnicas cognitivas. Las metas terapéuticas de la fase cognitiva de la TC para la depresión son
el identificar pensamientos automáticos maladaptativos, evaluar y (usualmente) modificar estos
pensamientos, identificar y modificar pensamientos.
Identificar pensamientos negativos automáticos. Los pensamientos claves en la TC son “las
ideas que interfieren con la habilidad para enfrentar las experiencias de vida, que interrumpen
de manera innecesaria la armonía interna, y produce reacciones inapropiadas y excesivas de
emociones dolorosas”. Beck menciona que la noción de la terapia en la cual los pensamientos
son maladaptativos deber no ser impuesta sobre el cliente, sino que se descubren en
colaboración con el cliente. La identificación de los pensamientos maladaptativos es altamente
subjetiva, y el cliente puede estar influido fácilmente sobre este punto. El juicio del clínico debe
estimar estos factores (si el cliente esta en terapia individual o de pareja) que son,
estrictamente hablando, irrelevantes. Esto no es derogar el ideal de la colaboración con el
cliente en planear las intervenciones cognitivas, solo que la alta dificultad de realizar este ideal,
porque el terapeuta no puede ayudar pero puede influenciar.
La primera técnica para identificar los pensamientos maladaptaivos es que el cliente
automonitorie sus pensamientos negativos. Esto se puede definir como pensamientos verbales
o imágenes que parecen venir sin esfuerzo y estan asociados a sentimientos desagradables.
Los pensamientos automáticos es principio son fáciles de atrapar si el cliente es alentado a
estar alerta a ellos. Una definición pragmática que puede ayudar al cliente a identificar el
pensamiento automático es al responder la pregunta “¿Qué pasa por tu mente en este
momento?
Piasecki y Hollon sugieren diferentes formas para evaluar los pensamientos automáticos: (a)
preguntar por los pensamientos cuando el cliente tenga un estado emocional negativo, (b) usar
el role-play de situaciones difíciles de la vida del paciente para evocar los pensamientos, (c)
alentar al cliente a pensar en voz alta, (d) no insistir que el pensamiento debe preceder una
reacción emocional, aunque la teoría sugiera esto.
Otra vez fomentando el habito de pensar en continuar mas bien en dicotomías) y la AT`s estos
pensamiento pueden estos pensamientos deben grabarse lo más pronto posible. una dificultad
común es a veces la artificial diferenciación entre pensamientos una emoción (por ejemplo yo
no puedo resistirlo contra yo estoy perturbado!) ellos necesitan ser diferenciados, que para
proceder con cuestionar los pensamientos (caomo en RET, el hecho que u cliente dijo estoy
enojado no es cuestionado) finalmente, el cliente tiene proporciones del grado de creencias en
el AT en una escala del 0 al 100%, esta evaluación de sì mismo sirve como una posible
intervención. (cf Davison 1969) proporcionándole una concepción más sanguínea de
problemas al cliente, como mi emoción parece estar relacionada a mis pensamientos, quizá
incluso causada por ellos. La mayoría de la gente habitualmente no pesa el grado de creencia
en sus propios pensamientos ni los ve como hipótesis a evaluar.
Evaluando y modificando los pensamiento automáticos. En esta sección revisaremos el auto
monitoreo ATs usado para enseñar diferentes técnicas para evaluarlos descubriendo sus bases
cognitivas.
1. ¿Que es la evidencia? La primer linea de pregunta usualmente concierne a la evidencia
en pro y en contra del pensamiento. Por ejemplo, suponga la situación de que esta solo
el fin de semana, y el AT asocia esto con un sentimiento de tristeza. Nadie quiere estar
con migo. al contrario de un RET, un terapeuta de CT no desafiaría inmediatamente la
creencia que está debajo de este pensamiento (ejemplo yo debería ser aprobado por
otros) mas bien lo haría parece una oportunidad para modificar una percepción
posiblemente torcida del evento activante o estresor. primero la evidencia se sacaría.
¿Cómo ha sido la respuesta de las últimas 10 personas que usted invitó a salir? En el
ultimo año alguien o ha invitado a desayunar?. Una cuidadosa revisión de evidencia de
pros y contras a veces decremento el grado de la creencia en pensamientos negativos.
Sin embargo es muy común en las personas deprimidas que sean muy capaces de
citar evidencia substancial para su pensamientos negativos. Investigaciones sobre las
relaciones sociales y la habilidad de las personas deprimidas para confirmar que en
momentos su conducta es averciba y evoca reacciones negativas de otros. Es mas de
los individuos deprimidos puede esperarse que exageren la importancia del evidencia
que favorecer sus visiones negativas. La depresiòn es asociada con el fácil acceso a
memorias congruentes con el humor deprimido, y los individuos forman predicciones
principalmente sobre la base de eventos pasados de fácil acceso. No en un balance
considerando la evidencia
2. ¿hay otra manera de verlo? Suponiendo que la evidencia parece legítima, una
segunda línea de interrogatorio explora alternativas de conceptualizaciòn de los datos.
En otras palabras hay alguna otra interpretación es por lo menos tan plausible como la
expresada por el cliente? Las técnica de terapia de reatribuciòn puede ser traida para
iniciar una explicación de el evnto. En particular explicaciones que sugieren hay una
oportunidad posible (ejemplo atribuciones inestables para los eventos negativos) puede
promover la persistencia y renovar esfuerzo. aplicado al caso presente, uno podría
conjeturar que" uno de mi amigo está fuera de pueblo, y otros pueden estar esperando
que lo contacte. El puede pensar que estoy ocupado. Talvez yo necesite hablar y dar el
siguiente paso. Respondiendo a estas alternativas de explicación son llamadas para
una investigación de la covariación entre el esfuerzo y el resultado (ejemplo la
atribución puede llegar a se mas creíble para el cliente si ejerce un esfuerzo para hacer
contactos sociales que mejoren su situación) de momento puede ser difícil para el
deprimido iniciar esta técnica, y es raro conseguir el tipo de explicación alternativa
simplemente citado de un cliente muy deprimido. Sin embargo si el cliente no puede
hacer cualquier explicación benigna sobre la evidencia el trapista puede sugerir algo.
Con la base de una positiva relación terapeutica es a menudo posible inducir que de
acuerdo estos guiones benignos merecen por o menos ser investigados
3. ¿Como podría ser probado? Combinan las técnicas de preguntar sobre la evidencia y
la conceptualizaciòn alternativa, el terapeuta y el paciente colaboran para buscar
pruebas empíricas de la depresión e interpretaciones mas benignas. Eso enfatiza la
comprobación de la hipótesis empírica probable (generaciòn de nuevos datos para
probar y validar las cogniciones del cliente) es un rasgo distintivo de la TC, y puede
ayudar a reducir la resistencia, esto es tomando un acercamiento empírico obvia la
 necesidad por el cliente aceptar un nuevo punto de vista durante la sesión, la meta
sólo es para el cliente entender la idea que hay otra manera de mirar el problema, o
considerar cómo podría evaluarse, y para cooperar recogiendo evidencia
4. ¿cuál es el efecto de su pensamiento? cuestionando su validez además, uno puede
retar la utilidad de las ATs. Esto a veces revela creencias supersticiosas que pueda
considerar para la tenacidad de pensamientos aparentemente disfuncionals. Aquí es
donde la mayor parte de la gente es conciente de el impacto negativo de sus AT pero
no podría haber considerado si ellos también en secreto que tengan un positivo
impacto proteccionista (si yo no espero nada de la vida puedo estar disponible y
preparado para el peor) habiéndolo animado para usar la forma de la perspectiva
empírica racional, el Terapeuta de CT necesita comunicar empáticamente su respeto
para (no estar acuerdo) con los pensamientos del cliente, para que ellos se sientan
cómodos con el descubriendo incluso de supersticiones si el cliente lista de hecho que
los dos niegan y consecuencias positivas para un pensamiento, los positivo pueden
analizarse en términos de validez (hay cualquier evidencia que pensando esta manera
lo protege de la adversidad?) o sujetó a la comprobación empírica (reemplace las
mismas declaraciones negativas con positivas y usa las mismas declaraciones durante
una semana y ve el efecto ) si, por otro lado, el cliente ve consecuencias sólo negativas
al ATs, esto puede servir como motivación para practicar la habilidad de cuestionar ATs
5. que es lo pero que podria pasar? AT son examinadas com en RET con respecto a sus
últimas implicaciones. eso suponiendo que ocurriera el peor resultado imaginable, que
podría se los lo malo para la vida del cliente?
6. que puedo hacer yo acerca de esto? Finalmente el cliente animado a considerar si
cualquier acción constructiva puede tomarse CT es un tratamiento integral cognitivo
conductual y a pesar de su énfasis primario en las alteraciones del proceso de
información, hay un papel claro también para hacer cambios conductuales, al crear
nueva información que el cliente puede procesar. Regreando al ejemplo del cliente con
contactos sociales no satisfactorios, supongamos que la evidencia sugiere que él es
rechazado de hecho por la mayoría de las personas, y no hay ninguna atribución
inestable no habría ningún blanco para cambiar las percepciones negativas de su
situación social actual, sino apuntarían mejorar su habilidad social y por eso reducir la
desesperación (yo nunca pude aprender a llevarse bien a las personas) que a menudo
se levanta de los desaires sociales repetidos.
El objetivo de este proceso de evaluar los pensamientos automáticos es derivar en una
convicción (del cliente) hacia una respuesta racional para los AT. Esta respuesta cognitiva es
graduada del 0 al 100% por su viabilidad, y el resultado del ejercicio es notar en un quinto
columnas del ORDT, incluyendo a el grado final, de creencia en el AT y una peso final de la
emoción. Esta tasa de respuesta revela el impacto final de la intervención, si el cliente no cree
en la respuesta racional, continua la creencia AT tan fuerte como antes continúa creyendo A
tan fuertemente como antes y los sentimientos sigue mal. Esto puede sugerir dos opciones a)
construir una mejor respuesta b) intentar con una técnica diferente (enfocarse a una AT
diferente o trabaja en creencias subyacente). Notas clínicas en respuestas racionales.
Podemos notar varias trampas en el proceso de general ideas racionales. Primero el cliente
puede dar respuestas aparentemente eficaces pero el hallazgo falta. las reacciones de
prototipo son yo estoy de acuerdo intelectualmente pero yo no lo creo emocionalmente. Un
problema no único a CT y puede dirigirse varios maneras incluyendo
1. Usando juego de roles; el terapeuta defiende el At negativo y el cliente la respuesta
negativa, incrementando la dificultad de los argumentos. La auto persuasión puede
aparecer. Nuevos elementos de la respuesta pueden ser desarrollados bien. Las
personas deprimidas tienden a ser duros consigo mismos y no connotaos, en
consecuencia responden a las AT como alguien más podría ser más fácil.
2. estándares realistas: creyéndolo intelectualmente pueden ser reafirmado como creerlo
sólo débilmento, y esto puede traducirse como positivo. es apropiado para el cliente ser
escéptico. Los científicos no abandonan las teorías basándose en uno o dos
experimentos del no confirmatorios o contra argumentos el terapeuta no cambia los
criterios teóricos basado solo en uno o dos estudios desfavorables. Porque el paciente
tendría que ser mas flexible hacerla de sus ideas personales acaso es más realista
esperar mover creencias viejas, entonces gradualmente reemplácelas, habrá algunos
retrocesos, pero no espere que el cliente lo supere de repente por una contestación
racional
FALTA

Revisiones cualitativas (e.g., Hollon & Najavitz, 1988) de estudios anteriores sugieren que la
combinación de antidepresivos tricíclicos con TC suele no mostrar ventajas estadísticamente
significativas sobre la TC ante una respuesta aguda *. La TC consigue una mejora que se
mantiene más que la conseguida con la terapia farmacológica solamente *
Predicción de la respuesta a la TC. Simons, Lustman, Wetzel y Murphy (1985) encontraron que
la TC es especialmente benéfica, en contraste con la farmacoterapia, para sujetos que
inicialmente reflejan puntajes altos en recursos aprendidos *. Estos resultados pueden
interpretarse como una indicación de que manejarse de acuerdo a la TC (puede controlar su
pensamiento, ayudarse a sí mismo, etc.) mejora la respuesta. También consistente con esta
interpretación se encuentran los resultados de la TC analizado post hoc por Fennell y Teasdale
(1987). Aproximadamente la mitad de su grupo en TC respondieron muy rápidamente (en 2
semanas), aparentemente basándose en la previa presentación de modelo y bajo el acuerdo de
que eran adaptables a la TC (*). Estos sujetos no mostraron diferencias con los clientes menos
responsivos en la medición pre-tratamiento pero reflejaron puntajes especialmente altos en
“depresión acerca de la depresión” (Teasdale, 1985) (por ejemplo, reacciones negativas a
experimentar la depresión).
En contra de alguna sabiduría “popular” en la clínica, la endogeneidad no es una
contraindicación para la TC (*), tampoco lo es tener una inteligencia promedio (*). Aún cuando
falta investigación en el tema, discordias maritales severas si pudieran estar contraindicadas
con la TC individual. La terapia de pareja basada en el aprendizaje social puede localizar la
depresión en un cónyuge así como también lo hace la TC, y los problemas de relación mejor
que en la TC individual *.
Mecanismos de acción. Tanto la TC como la farmacoterapia pueden alterar pensamientos
automáticos negativos en pacientes exitosamente tratados (*), sin embargo esto no excluye la
posibilidad de que el cambio cognitivo sea un mecanismo mediático causal en TC *. El estilo
atributivo es un candidato prometedor como mediador cognitivo. La mejora en el estilo
atributivo depresivo ocurre en una TC exitosa, no así en una no exitosa ni tampoco en la
farmacoterapia (*) y se correlaciona positivamente con el grado de alivia de los síntomas
depresivos durante la TC (*)
Finalmente, un análisis bastante fino de la TC para la depresión (*) reveló un interesante patrón
temporal de los efectos. La conducta del terapeuta en la segunda sesión, aquella que involucra
actividades concretas (por ejemplo, dejando tareas, examinando la evidencia a favor y en
contra de los PA), predijo de manera favorable una respuesta subsiguiente. Por otra parte, las
cualidades de la alianza terapéutica entre terapeuta y cliente (*), parecen ser más una
consecuencia del alivio de los síntomas que una situación previa.
A continuación se describe la adaptación de la TC al trastorno de pánico y la bulimia nervosa.
Dado que muchos de los principios son los mismos que los de la TC para la depresión, solo se
resaltarán algunos aspectos.

Trastorno de pánico.
La TC sugiere que las personas ansiosas atienden selectivamente, haciendo más eficaz el
proceso, a estímulos relacionados con el peligro (*). Como resultado de esta atención selectiva,
las percepciones de vulnerabilidad y amenaza son exageradas. Desplegar la atención
principalmente a signos de peligro resta el foco en factores relevantes de la tarea. Por tanto,
además de las percepciones exageradas de amenaza, las personas ansiosas pueden
desestimar sus recursos de afrontamiento. Finalmente, en un nivel menos accesible, los
clientes ansiosos pueden creer que “Para estar seguros deben anticiparse y prepararse para
los posibles peligros” o “Debo tener o estar en control todo el tiempo” (nota nuevamente la
similitud con las creencias irracionales propuestas por la TRE).
Esta perspectiva cognitiva de la ansiedad se ha aplicado en particular a una conceptualización
cognitiva de los ataques de pánico (“periodos de miedo intenso o malestar, que incluya el
menos uno de los síntomas característicos asociados”; APA, 1987). que propone la siguiente
secuencia de eventos *:

1. Un estimulo, usualmente interno (por ejemplo, una imagen) que también puede ser
externo (por ejemplo, estar en un lugar donde alguien ha tenido un ataque de pánico
anteriormente) es percibido como peligroso.
2. La persona se vuelve aprehensiva lo que es acompañado por
 3. Ansiedad relacionada a sensaciones físicas
4. Si estas sensaciones son interpretadas como señales de una catástrofe inminente (por
ejemplo, un colapso mental o físico) la ansiedad y la aprehensión incrementan.
5. Se ha puesto en marcha ahora un círculo vicioso, a veces alimentado por la
hiperventilación, culminando en
6. Miedo intenso, perdida de la capacidad de contrastar las propias percepciones con la
realidad *, y un ataque de pánico.

Las sensaciones que comienzan este proceso no necesariamente provienen de la ansiedad.

Pueden ser completamente inocuas (por ejemplo, el residuo de la cafeina ingerida o el
ejercicio), siempre y cuando la persona las malinterprete como señales de una catástrofe
inminente. Una vez que ha ocurrido un solo ataque de pánico, la persona puede volverse
hipervigilante ante cualquier cambio de sus sensaciones corporales, contribuyendo al miedo de
subsiguientes ataques y una conducta de evitación agorafobica que son propias del trastorno
de pánico.
Las metas esenciales del tratamiento son: (a) cambiar la mala interpretación por parte del
paciente de sus sensaciones, reemplazarlas con una explicación más benigna de su
significado*, (b) promover la exposición conductual a situaciones previamente evitadas y a
sensaciones de las que se tiene miedo*, y (c) enseñar métodos más apropiados de respirar así
como otras herramientas para afrontar el pánico.
La TC comienza con la descripción específica de un ataque de pánico típico, incluyendo
antecedentes situacionales y la secuencia de sensaciones y pensamientos, así como la
percepción vinculada del cliente de que tan peligroso fue el ataque de pánico. Si el cliente
ahora ve sus sensaciones como menos peligrosas que durante el ataque de pánico en si, se
puede usar esta variación para apoyar la idea de que las cogniciones durante el ataque pueden
ser inadecuadas.
Se cree que la técnica de reatribución más efectiva es la recreación intencional de sensaciones
temidas durante la sesión *. Por ejemplo, muchos clientes responden con reacciones típicas del
pánico pero atenuadas a la “respiración superficial”, respirar rápidamente y profundamente por
un periodo de dos minutos. Si las sensaciones son similares a las percibidas durante el ataque
de pánico, es posible explorar la explicación benigna de que la hiperventilación, más que ser
reflejo de un infarto (o cualquiera que sea el miedo del cliente), está determinada por la
estimación que se haga de ella.
La respiración superficial puede no tener mucho efecto en una persona para la que sus
síntomas de pánico no son similares a la hiperventilación. Para estas personas tendrán que
emplearse otros métodos de replicación de los síntomas *.Independientemente del método, la
meta es corregir la mala interpretación de los síntomas y derivar una nueva “ecuación
sintomática”. “Si la ecuación inicial se lee: taquicardia = infarto, la nueva ecuación se leería
taquicardia = normal, reacción inofensiva del cuerpo ante la percepción de peligro, relacionada
a la hiperventilación” *. Para reforzar el trabajo realizado durante la sesión, los clientes son
alentados a realizar experimentos en casa como lo sería la respiración superficial.
El principal componente conductual de la TC para el pánico es el tratamiento de exposición
ante la conducta evitativa agorafóbica *. Pueden utilizarse tareas de exposición para incitar una
actitud experimental ante el tratamiento, por ejemplo preguntándose “Qué aprendería si intenta
enfrentar su miedo y, qué aprendería si no lo hiciera” *. Beck et. al. (1985) sugiere una
exposición razonada para acercarse a conductas basadas en la elección (elegir expandir la
propia libertad de movimiento), no en el control (miedos abrumadores). Se piensa que esto
facilitaría una exposición completa y funcional, y no una evitación sutil de tipo cognitivo *
durante la exposición conductual por un cliente que intenta mantener el control.
La necesidad de la exposición puede ser descalificada por parte del cliente. Usualmente ellos
no entran intencionalmente en contacto con sus miedos; para mejorar necesitan experimentar
la ansiedad que surge de lo que ellos encuentran temible. La mayoría de las personas ya
habrán tenido cierta experiencia en esta modalidad para hacer frente a los miedos que pudiera
persuadirlos para descalificar estas tareas de exposición.

Una técnica cognitiva que hemos encontrado de gran apoyo para los clientes es el nemotécnico
AWARE, usado en conjunto con las tareas de exposición*. Las personas son impulsadas a
recordar:
 - A.- Acepte sus sentimientos (es natural encontrarse ansioso cuando percibe un peligro.
Esta es una oportunidad para identificar los pensamientos e imágenes asociados con
su ansiedad).
- W.- Observe lo que está aconteciendo a su alrededor (forme parte de la situación y no
intente aislarse de ella. Tome en cuenta que la ansiedad llega a un pico máximo y
después comienza a disminuir, no se mantiene en sus niveles más altos
indefinidamente).
- A.- Actúe normalmente (actúe como si no estuviera ansioso)
- R.- Repita la rutina anterior tantas veces como le sea necesario.
- E.- Espere lo mejor.
La TC para el pánico también incorpora el automonitoreo de eventos de vida estresantes y
pensamientos automáticos que pudieran contribuir a producir ansiedad. Por ello, herramientas
adicionales de afrontamiento, como la relajación y las técnicas de distracción a veces se
utilizan. Sin embargo, la solución más completa requiere que el cliente aprenda que los
síntomas de pánico no significan un destino inminente y que aún cuando, por ejemplo, uno
perdiera el control y actuara torpemente durante un ataque de pánico, eso no sería catastrófico
ni atentaría contra la vida (ejercicios antiverguenza TRE).
Revisiones cualitativas de estudios tempranos sugieren que la combinación de antidepresivos
tricíclicos con CT usualmente muestra una ventaja estadística no significativa sobre CT in la
respuesta aguda. CT aparentemente se dirige a mantener la mejora de lo que hace la
farmacoterapia sola.
Predicción de la respuesta para CT. Simons, Lustman, Wtzel, y Murphy (1985) encontraron
que la CT es específicamente benéfica, en contraste con la farmacoterapia, para sujetos que
inicialmente puntúan alto en recursos aprendidos (Roisenbaum, 1980). Este resultado puede
interpretarse como una indicación de estar de acuerdo con la racionalidad de la CT (tu puedes
controlar tu pensamiento, ayudarte a ti mismo, etc). Mejora la respuesta. También consiste
con su interpretación en un análisis pos hoc de los resultados de CT por Fennely Teasdale
(1987). Cerca de la mitad del grupo de CT respondió muy rápido (en 2 semanas), viéndolo
como las bases que son presentadas con el modelo y están de acuerdo con ellas (Davison,
1969). Estos sujetos no difieren de los clientes menos responsivos en el pre tratamiento de la
depresión, pero puntúan especialmente en “la depresión de la depresión”(p.e. reacciones
negativas de experimentar la propia depresión).
Contrario a algunos datos clínicos, la endogeneidad no es una contraindicación para CT, ni es
únicamente para un promedio de inteligencia. A pesar de que se necesita mayor investigación,
los problemas maritales graves podrían contraindicar la CT individual. El aprendizaje social en
la terapia marital podría conducir a la depresión en un esposo al igual que problemas en la
relación.
Mecanismos de acción. CT y farmacoterapia son ambos alterados negativamente por
pensamientos negativos en los sujetos tratados, Se piensa que esto no es la regla de las
posibilidades que el cambio cognitivo es un mecanismo mediador causal en CT. El estilo
atribucional es un candidato prometedor para tal mediador cognitivo. El mejoramiento en
estilos depresivos atribucionales ocurre exitosamente en CT pero no en CT ni en
farmacoterapia y es positivamente correlacionado con el grado de creencias de síntomas
depresivos durante CT (Seligman, 1988).
Finalmente, un análisis fino de la CT para depresión reveló un interesante patrón temporal de
efectos. Los terapeutas de la conducta en la segunda sesión involucraron actividades
concretas (tareas para casa, examinar evidencia para in en contra de pensamientos
automáticos) predijeron una respuestas favorable. Por otro lado, la calidad de la alianza
terapéutica entre terapeuta y cliente, aparecieron tener mejores consecuencias.
Ahora describiremos la adaptación de la terapia cognitiva la desorden de pánico y de bulimia
nerviosa. Muchos de los principios de la CT para depresión son los mismos, sólo
subrayaremos algunos aspectos.

Desorden de pánico.
CT hipotetiza que la ansiedad de las personas es selectivamente atendida, a un estímulo
relacionado con peligro. Como resultado de esta atención selectiva, las percepciones de
amenaza y vulnerabilidad son exageradas. La atención desplegada principalmente señala el
incremento del peligro y uno se evoca a características relevantes de la tarea. De ahí, que
además de las percepciones exageradas de amenaza, los clientes ansiosos pueden subestimar
sus recursos de afrontamiento. Finalmente, en un nivel menos accesible, los clientes ansiosos
podrían pensar “estoy seguro y debo anticiparme y prepararme para todos los peligros
posibles” o “yo debería controlar esto todas las veces” (notar de nuevo la similaridad de las
creencias irracionales posicionadas en RET).
Esta perspectiva cognitiva de ansiedad ha sido aplicada en particular un conceptualización
cognitiva de ataques de pánico “periodos discretos de un intenso temor o disconfort, con al
menos 4 características asociadas al síntoma”, las cuales hipotetizan la siguiente secuencia de
eventos:
1. Un estímulo, usualmente interno (p.e. una imagen) y algunas veces externo (p.e. estar
en un lugar donde se haya panicado antes) es percibido como peligroso.
2. La persona llega a estar aprehensivo, es cual se acompaña de:
3. Sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad
4. Si estas sensaciones son interpretadas como señales de una catástrofe (p.e. un
desequilibrio físico o mental), ansiedad e incremente de la aprehensión.
5. Un ciclo viciosos es ahora el que lo mueve, algunas veces con hiperventilación y
culminado con:
6. Miedo intenso, pérdida de la capacidad para evaluar las percepciones y contrastarlas
con la realidad y un ataque de pánico.

Las sensaciones que comienzan el proceso no son necesariamente de ansiedad. Ellos pueden
empezar con algunos completamente inocuos (p.e. tomar café, o la realización de ejercicio),
tanto como la persona malinterpreta las señales de una catástrofe inminente. Una vez que el
ataque de pánico ha ocurrido, la persona llega a estar hipervigilante a cualquier cambio en las
sensaciones corporales, contribuyendo al temor de ataques subsecuentes y con conductas
evitativas agorafóbicas que son las características del ataque de pánico.
Las metas esenciales del tratamiento son:
a) cambiar la malinterpretación de las sensaciones, reemplanzando con una explicación
mas benigna de su significado) .
b) motivar a las exposiciones conductuales de situaciones previamente evitadas así como
de sensaciones temidas y
c) Enseñar métodos más apropiados de respirar y otras técnicas para afrontar el pánico.
La terapia cognitiva comienza elicitando una descripción específica de un típico ataque de
pánico, incluyendo antecedentes situacionales y la secuencia de las sensaciones y
pensamientos, también como la percepción actual del cliente de lo peligroso que fue el ataque
de pánico. Si el cliente ve que sus sensaciones son menos peligrosas durante el ataque de
pánico, uno puede usar estas variaciones para dar soporte a las ideas de que las cogniciones
durante el ataque pueden ser insuperables.
La técnica de reatribución más efectiva es la recreación intencional de las sensaciones temidas
durante la sesión. Por ejemplo, muchos clientes responden con reacciones atenuadas
similares al pánico como hiperventilación, respirando rápidamente y profundamente por un
periodo de 2 minutos. Si las sensaciones son similares a aquellos de ataque de pánico, es
posible explorar las explicaciones benignas de la hiperventilación, más que un ataque al
corazón (o lo que sea que el cliente tema).
El tratamiento al desorden de pánico, al igual que el de la bulimia nerviosa, particularmente
llama la colaboración de los médicos. Es sabio pedir que el cliente obtenga consejo médico
antes de intentar hiperventilar u otra técnica orientada a la replicación de los síntomas físicos.
La evaluación médica puede ser útil para evaluar los desórdenes físicos que se presentarían
como síntomas de ansiedad.
Además de la reatribución, se le enseña al cliente a controlar la respiración (respiración lenta,
profunda y regularmente por la nariz únicamente) para controlar los subsecuentes ataques de
pánico. Esta técnica conductual de nuevo sirve como meta cognitiva. Si es exitosa, debería
ser usada como evidencia en contra de las malinterpretaciones catastróficas (p.e. si realmente
estas teniendo un ataque al corazón; ¿es posible que puedas controlar tu respiración en
cualquier momento?).
La hiperventilación no podría ser útil para las personas cuyos síntomas de pánico no son
similares a ésta. Otros medios de replicación de síntomas necesitan ser utilizados para tales
personas. La meta, a pesar del método es la malinterpretación de síntomas y derivan en un o
nuevo “equilibrio de síntomas”. Si la ecuación inicial se lee ‘Aceleración del corazón = ataque al
corazón’, la nueva ecuación, podría leerse ‘Aceleración del corazón = Reacción inofensiva,
normal del cuerpo para la percepción de peligro, relacionado con hiperventilación’. Para
reforzar el trabajo de la sesión, se les pide a los clientes que realicen experimentos tales como
hiperventilar en casa.
El componente conductual mayor de CT para el pánico es la exposición conductual a la
evitación agorafóbica. Las tareas de exposición pueden ser usadas para animar una actitud
experimental hacia el tratamiento, por ejemplo, preguntar ¿qué aprenderías si encararas tu
miedo y qué aprenderías sin no lo haces? Beck siguiere que una aproximación conductual
racional basada en la elección (elegir expandirse da a uno la sensación de libertad), no control
(temores poderosos). Este es un pensamiento para facilitar la exposición funcional, más que
la realización de cogniciones evitativas durante la exposición por un cliente tratando de
mantener el control.
La necesidad de exposición debe ser subrayada en los pacientes. Usualmente estos pacientes
no argumentan sus miedos en la oficina; para mejorar, ellos necesitan experimentan la
ansiedad elicitada por lo que ellos temen. La mayoría de la gente podrá haber tenido alguna
experiencia en sobreponerse a algún miedo, lo cuál puede ser utilizado para persuadirlos de
tareas de exposición.
Una técnica cognitiva que hemos encontrado extremadamente útil para ayudar a los pacientes
adjuntiva para tareas de exposición es usar mnemotécnicamente la palabra AWARE (Beck et
al., 1985). Los pacientes deben recordar:
 Aceptar sus sentimientos (es natural estar ansioso cuando se percibe una amenaza.
Esto es una oportunidad para identificar los pensamientos e imágenes asociadas a la
ansiedad).
 Observar que está pasando a tu alrededor (permanecer involucrado en la situación
más de en la amenaza que te auto-absorbe. Nota que la ansiedad puntea y luego
declina en vez de permanecer alta indefinidamente).
 Actúa normalmente. (Actúa como si no estuvieras nervioso)
 Repite esta rutina las veces que sea necesario.
 Espera lo mejor.

Las técnicas cognitivas para pánico incorporan el auto-monitoreo de eventos diarios

estresantes y AT¨S que puedan contribuir a general ansiedad. Más aún, habilidades adicionales
de afrontamiento tales como la relajación y técnicas distractoras son en ocasiones utilizadas.
La solución más completa, a pesar, requiere que el paciente aprenda que los síntomas de
pánico no significan inminentemente la perdición y aún así, por instantes, la pérdida del control
y el actuar tontamente durante el ataque de pánico, podría ser catastrófico.

Estado Empírico.
El modelo cognitivo del pánico ha sido criticado en áreas de imprecisión conceptual (Seligman,
1988). Aún así, es por lo menos consistente en cuanto a investigación descriptiva en
cogniciones con personas con ataques de pánico (Chambless, 1988). La idea general de que
los factores cognitivos contribuyen al pánico es sustentada por un experimento mostrando que
los sujetos con trastorno de pánico eran significativamente menos parecidos a padecer pánico
como respuesta al reto de inhalar dióxido de carbono si ellos “creen” (no-verídico) que ellos
tienen control sobre el gas (Sanderson, Rapee, & Barlow, 1989).
Tan pronto el tratamiento es considerado, un estudio control de Técnicas Cognitivas reporto la
completa remisión de ataques de pánico en 17 sujetos a través de un año de seguimiento
(Sokol, Beck Greenberg, Wright, & Berchick, 1989). Las técnicas cognitivas parecer ser más
efectivas que la terapia de soporte (Beck, 1988) y más especifico para el pánico (opuesto a la
ansiedad generalizada) que el tratamiento en relajación solo (Barlow, Craske, Cerny, & Klosko,
1989). Seria mucho más que alprazolam, un fármaco común para el pánico, para producir la
completa remisión del pánico (Klosko, Barlow, Tassinari, & Cerny, 1990).
Aunque estos resultados son encausadores, hay varias razones para no estar del todo
complacidos acerca de la eficacia de las Técnicas Cognitivas para el pánico, o acerca de la
comprensión de sus efectos. Primero, la eliminación de ataques de pánico, Segundo, no hay
información de que forma las Terapias Cognitivas reducen la frecuencia de ataques de pánico
en otros desórdenes de ansiedad con depresión. Los ataques de estos pacientes parecen
diferir al respecto (ej. Menor miedo en pensar que se vuelven locas) de la gente con desorden
de pánico (Barlow et al., 1985; Sanderson, Rapee, & Barlow, 1987). Tercero, no e claro como la
Terapia Cognitiva excede la efectividad de la terapia conductual estándar para la agarofobia
(Clark, 1988), a pesar de evidencia preliminar sugiere que podría reducir el abandono de
programas de exposición (Clum, 1989). Finalmente, no existe evidencia que la Terapia
Cognitiva trabaja vía mecanismos cognitivos tales como la retribución o sensaciones de miedo
para causar benéficas (Teasdale, 1988).

Bulimia Nerviosa.
La Bulimia Nervioso (BN) se caracteriza por “episodios recurrentes de atracones de comida”, es
también “una falta de control en la conducta de sobre comer” (American Psychiatric
Association, 1987, p. 68), intentos de contrarrestar los efectos del sobre comer (ej. Inducirse el
vómito), y una crónica y excesiva conciencia acerca del peso y la figura. CT (Terapia Cógnitiva)
para la bulimia nerviosa se enfoca en la vulnerabilidad intrapersonal (ej. Pobre auto-estima,
nulo desarrollo de forma de afrontamiento para el afecto negativo) e influencias sociales (ej.
Presión cultural del permanecer delgado) que incrementan la probabilidad de una dieta rígida
(Garner & Rosen, in press).
La asesoria inicial incluye evaluación del peso, patrones alimenticios, y actitudes hacia el peso
y la figura, así como otros aspectos generales de funcionamiento. Ambos cuestionarios (ej.
Inventario de Desórdenes Alimenticios; Garner, Olsmtead, & Polivy, 1983) y la entrevista (ej.
Examen de los Desórdenes Alimenticios; Cooper & Fairburn, 1987) están disponibles para
realizar medición en esta área. Es importante comprender las posibles secuelas de los
desórdenes alimenticios para no “perderse” en el tratamiento. Muchos síntomas del desajuste
emocional podrían incrementar considerablemente si se normaliza las conductas del comer en
forma normal (Garner, 1987). De esta manera, los síntomas del no-comer no son
necesariamente el objetivo central de la terapia.
Garner and Rosen (in press) defienden el trabajar con el desorden del comer per se y en la
reestructuración del AT de las creencias. Para proveer de material para trabajar en sesión, los
pacientes auto-monitorean sus comidas (calidad y cantidad), episodios de atracones, abuso de
laxantes, vomitar, otros métodos para bajar de peso, asi como sentimientos y pensamientos
para bajar de peso. La lista de AT (Ej. Consumir comida prohibida, les permitirá el ganar una
enorme cantidad de peso) son puestas a prueba en experimentos, al igual que la depresión en
la CT.
Un problema en este componente de la CT para la bulimia es que algunos de los temores de
los pacientes es el de ganar peso si regresas a un “comer normal” son reales. Su pre-
tratamiento para el peso deberá haber sido realmente bajo para la figura como resultado de
una dieta extrema. Cuando se obtiene este resultado “es de gran ayuda el proponer en un inicio
el ganar una pequeña cantidad de peso como parte del “experimento” (Garner & Rosen, in
press). Esto podría probar una mayor aceptación a los pacientes que el tener que hacer un
permanente objetivo de ganar peso.
Las metas de la Reestructuración Cognitiva (CT) para la Bulimia Nerviosa deberán incluir:
1. Considerar la preocupación por la comida, urgencia de atracones, distrés como
síntoma secundario a la dieta y al reprimir el peso. Esto reta las creencias del paciente
sobre que él o ella se pueden recuperar psicológicamente mientras continua comiendo
anormalmente.
2. El retar valores culturales como asociados a la delgadez contra el control personal,
atractividad y la virtuosidad.
3. El retar la creencia que la dependencia es inaceptable, y que es algo que siempre debe
estar bajo control.
4. El tolerar la auto-aceptación, más que la autoestima basado en pensamiento
dicotómico (Estoy bien si puedo controlar mi peso y figura).
5. Cuestionar la evidencia de ventajas del tener un desorden alimenticio (ej. La
sobreprotección de otros, que usualmente se convierte en resentimientos.
Las tácticas para lograr estas metas cognitivas son parecidas a las de la depresión con CT. Las
demandas especiales del tratar la bulimia nerviosa incluyen la necesidad de comprender la
biología de la regulación del peso (ej. La posiblidad del cuerpo de regularse hasta cierto punto)
(Nisbett, 1972) de tal forma que las dietas severas de ponerse a si mismo en conflicto con su
misma fisiología) y de que muchas complicaciones fisiológicas del comer en atracones y
purgarse (Woods & Brief, 1988). Más aún, muchas actitudes que mantienen los desórdenes
alimenticios son congruentes con valores culturales y son especialmente rígidos. (Esta
observación nos hace pensar los límites de la terapia individual y de la utilidad del considerar
una perspectiva comunidad/institución más amplia, así como del fenómeno psicológico)
(Rappaport, 1977, ver capitulo 12). Es así como podrán requerir un celoso, y mayor
acercamiento en forma didáctica a la CT que lo hacen las cogniciones que se presentan
comúnmente en la depresión y la ansiedad.
Estado Empírico.
El tratamiento cognitivo- conductual de la Bulimia Nerviosa ha mostrado una promisoria
evidencia de efectividad. Aparece en forma parecida a la medicación anti-depresiva pero con
mayor evidencia en su mantenimiento a largo-plazo (Leitenberg & Rosen, 1988). Un
experimento bien diseñado encontró que el 59% de sujetos con CBT se abstuvieron de
purgarse en 6 meses después del tratamiento; CBT (Tratamiento Cognitivo-Conductual)
también reduce los síntomas de depresión y actitudes disfuncionales acerca del comer (Agras,
Schneider, Arnow, Raeburn, & Telch, 1989). Estos resultados exceden la efectividad de las
listas de espera, el auto-monitoreo junto con la terapia no-directiva y aún la exposición del CBT
a los atracones y a la prevención de respuesta.
No es aún claro, a pesar, de que la reestructuración cognitiva verbal es un componente
esencial del CBT para la bulimia nerviosa. Parece pro sí misma insuficiente (Wilson, Rossiter,
Kleifield, & Lindholm, 1986). Agras et al. (1989) comparó sus resultados con otros concluyendo
que el “auto-monitoreo de la ingesta de comida, los atracones y el purgarse; instrucciones para
comer tres veces al día en forma balanceada combinada con información nutricional;
exposición a comidas “temidas” podrían ser el punto central de los procedimientos de la terapia
cognitivo-coductual” (p. 220). Los resultados de estudios con Bulimia Nerviosa hasta aquí
subrayan la importancia de promulgar métodos en la CBT y su relativa insuficiencia de métodos
verbales (Hollen & Bec, 1986).

Conceptos Específicos para la CT

A pesar el tema más controversial en la CT es la hipótesis de que la psicopatología es asociada
con varias formas de distorsiones cognitivas (ver pág. 249). Este supuesto es relevante en la
conceptualización de la CT para todos los desórdenes, a pesar de las particularidades de
hipotetizar las variaciones en las distorsiones cognitivas. La mayoría del trabajo empírico a esto
concierne a la depresión.
Los experimentos han sugerido que la depresión podría ser actualmente asociada con
percepciones más realistas (Alloy & Abramson, 1979). Algunos investigadores encontraron
evidencia de un urgente e irresistible realismo depresivo (Alloy % Abramson, 1988). Otros son
más escépticos (Ackermann & DeRubeis, 1989; Dobson & Franche, 1989), citando la dificultad
de conducir una investigación ecológicamente válida sobre cogniciones. También, la
investigación en la cuestión ha frecuentemente usado estudiantes para medir síntomas por
depresivos por medio del auto-reporte como grupos “depresivos”. Esto es, la disforia podría ser
asociada con el realismo, la depresión clínica con distorsiones negativas, y la no-depresión
con distorsiones positivas (Rulemán, West, & Pasahow, 1985).
La conclusión más apropiada de este cuerpo de investigación es que el pensamiento
rigurosamente realista en todas las situaciones no es un sello o característica de la gente no-
estresada (Taylor & Brown, 1988). Como Gagnon y Davidson (1976) lo describen “para estar
sano comúnmente tienes a los doctores libros” (p. 534). Ambos, estresados y no estresados
probablemente use representaciones de conocimiento esquemáticas y procedimientos
heurísticos que algunas veces nos permiten inexactitudes (Kahmenam et al., 1982; Nisbett &
Ross, 1980). La distinción primaria entre grupos podria ser el contenido cognitivo más que la
existencia de tendencias por si (Dykman, Abramson, Alloy, & Hartlage, 1989; Evans & Hollín,
1988). Una implicación para el tratamiento es el énfasis en la acción constructiva (¿Qué puedo
hacer?) y un pensamiento divergente (¿Hay otra forma de mirar el problema?) sería más crítico
a la eficacia de la CT que la eliminación de pseudopercepciones (¿Cuál es la evidencia?).

TERAPIA DE SOLUCION DE PROBLEMAS.

Los psicólogos experimentales se han interesado por largo tiempo en como la gente soluciona
problemas: de hecho su interés se ha extendido a especies infrahumanas también (Kolher
1925)
En esta sección describimos el uso de métodos de solución de problemas en psicoterapia. Se
han desarrollado modelos para aplicar las técnicas de solución de problemas, incluyendo la
solución de problemas cognitivo-interpersonales (Leig, Spirak, Flatt, Snure 1976), y métodos de
solución de problemas incluidos en la terapia de auto manejo.
Nosotros presentaremos la aproximación de solución de problemas iniciada por D’Zurrilla y
Goldfried (1971)
En la terapia de Solución de Problemas (PST; D’Zurrilla, 1986; D’Zurrilla & Goldfried, 1986
D’Zurrilla & Goldfried, 1971). Los problemas son definidos como situaciones en las cuales:
“ninguna alternativa de respuesta efectiva esta disponible para el individuo confrontado con la
situación (D’Zurrilla & Goldfried 1971 p. 108) La solución de problemas es en cambio: “un
proceso conductual, ya sea abierto o cognitivo en su naturaleza, el cual: a) hace disponibles
una variedad de respuestas alternativas potencialmente efectivas para lidiar con la situación
problemática y b) aumenta la probabilidad de seleccionar la respuesta mas efectiva entre las
diferentes alternativas (D’Zurrilla & Goldfried 1971 p.108) El proceso se completa cuando la
situación problemática ya no es problemática asumiendo que los efectos colaterales son
razonablemente favorables.

Etapas.
La Terapia de Solución de Problemas prescribe la solución de problemas al trabajar en una
secuencia lógica de etapas aunque uno talvez necesite regresar o adelantarse dentro de las
diferentes etapas sin un estricto orden (D’Zurrilla & Nozu, 1982). Las etapas son: a) Orientación
al problema; b) Definición y formulación del problema; c) generación de alternativas; d) toma de
decisiones y; e) solución, implementación y verificación. La etapa de orientación al problema es
básicamente motivacional mientras que las etapas restantes describen habilidades especificas
necesarias para la solución de problemas (D’Zurrilla, en prensa)
El inventario de solución de problemas sociales (D’Zurrilla y Nezu en prensa) puede ser útil
para identificar fortalezas y debilidades en cada etapa.

Orientación al problema.
El objetivo de esta etapa es elicitar en el cliente una actitud constructiva hacia la solución del
problema. Específicamente esta actitud incluiría a) habilidad para identificar problemas ej.
Situaciones en las que uno se siente frustrado; b) aceptación de los problemas como normales,
potencialmente modificables y retadores, en vez de inherentemente amenazadores; c) la
creencia de que el trabajo de la TSP es la vía apta para lidiar con los problemas; d) altas
expectativas de auto-eficacia (Bandura 1977) para ejecutar los pasos del modelo, y e) un habito
de detenerse y pensar, y entonces actuar para tratar de solucionar el problema. Esto contrasta
ya sea con el habito de tomar acción impulsivamente o con un habito de desesperanza y darse
por vencido al verse confrontado por los problemas.
Definición y formulación del problema.
La mayoría de los problemas que enfrentan los clientes son difíciles de formular términos
concretos; pero la solución efectiva de problemas requiere formulaciones claras. Si los
problemas son definidos vagamente, por ejemplo, la evaluación de la posible utilidad de
soluciones alternativas Serra difícil. Pasos útiles en la definición y formulación del problema
incluyen b) separar los hechos de afirmaciones cuestionables, c) descifrar el problema (que
específicamente lo hace un problema) En que forma es la situación actual frustrante o menos
de lo que la gente desea y d) especificar metas realistas. Si las metas son muy altas, el cliente
nunca estará satisfecho con el resultado del proceso de solución del problema
Generación de alternativas.
Una vez que hay una formulación aceptable, cliente y terapista intentan desarrollar un rango de
soluciones especificas potencialmente efectivas. Los principios que guían este trabajo incluyen:
1. Determinar juicios. Las buenas soluciones y son susceptibles de ser encontradas si la
gente tiene una actitud no critica en la lluvia de ideas alternativas. Muchos clientes
requieren recordatorios constantes de este principio. Los clientes deprimidos en
especial tienden a generar la alternativa y de inmediato derribarla como inviable.
2. Cantidad produce calidad. Es mas probable que surjan buenas soluciones si se
consideran numerosas posibilidades.
3. Estrategias antes que tácticas: Primero genere estrategias, (recomendaciones
generales que uno puede seguir), luego tácticas (maneras especificas de implementar
las estrategias) Las estrategias favorablemente si parece probable que estas resuelvan
el problema; mientras que las tácticas son evaluadas en términos de que tan bien
implementadas las estrategias.
Esta distinción es sutil pero importante. Algunos clientes se fijan en las tácticas y pierden de
vista las metas y estrategias por ejemplo: un cliente que se ha fijado como meta “quiero dejar a
mi esposa” se enfoco con diseñar tácticas optimas para alcanzar esta meta (quedarse en
cualquier lado por algún tiempo mientras le pedía a ella que se mudara) pero nunca las siguió.
Solo podría haber progresos si retrocedía, desechando la táctica previa y reconsiderando las
metas (Estar en una relación amorosa con alguien) y estrategias (darle a su actual matrimonio,
el cual no estaba del todo perdido otra oportunidad). Este trabajo eventualmente lleva a
seleccionar nuevas tácticas incluyendo terapia matrimonial.
Toma de decisiones.
La utilidad de una estrategia o táctica es estimada por sus posibles consecuencias y por la
probabilidad de que el cliente la implemente apropiadamente. Una matriz de balance decisional
(Javis 2 Mam, 1982) Puede ayudar a organizar el pensamiento en esta etapa. La matriz llama
la atención hacia las posibles consecuencias, positivas y negativas, a corto y largo plazo, para
el cliente y para otros, y de elegir o no la alternativa.

Implementación y verificación de la solución.

Esta etapa final lleva al cliente al terreno de la acción. Los elementos incluyen: a) desempeño
(el cliente trata de ejecutar la táctica elegida); b) observación (grabar los resultados del
desempeño, monitorear la situación, conducta y consecuencias), y c) evaluación (comparar
resultados con las metas Si la concordancia es satisfactoria, administrar premios y moverse
hacia otros problemas)
Si el resultado no fue satisfactorio, terapeuta y cliente diagnostican si se eligió una solución
inapropiada (las consecuencias reales no coinciden con las consecuencias esperadas),
regresan a la definición y formulación del problema. Si la solución era en principio adecuada,
pero el cliente no pudo ejecutarla, el entrenamiento en habilidades debe preceder un nuevo
intento.

La TSP es prescriptiva, no descriptiva. Un modelo de solución de problemas, para clientes que

no están acostumbrados a abordar sus problemas de forma tan sistemática, podría ser
necesario ser muy didáctico al principio, talvez pensar en voz alta mientras se demuestra el uso
de del modelo. Gradualmente el cliente debe ver las técnicas como efectivas. Y tomar la
dirección de la TSP, con el terapeuta como algo mas que un consejero.

Estado empirico.
La depresión esta asociada con generar menos alternativas de solución a los problemas, elegir
soluciones pobres, y percibir como pobre la propia habilidad para solucionar problemas (Nezu,
1987). La efectividad de la solución de problemas, por otro lado puede ayudar a la gente a
prepararse contra el impacto del estrés. Quienes solucionan problemas de forma efectiva que
reportaron altos niveles de estrés recientemente estuvieron menos deprimidos que aquellos
que eran menos eficaces para resolver problemas y que habían tenido altos niveles de estrés
(Nezu, Perri, Nezu y Mahony 1987).
La investigación apoya la utilidad de las etapas de la TSP (---) aunque no hay investigación
acerca de la implementación de soluciones y verificación. De cualquier forma tales estudios no
pueden capturar aspectos ideográficos de la TSP (Ej. Si una solución aparentemente efectiva
esta dentro del rango de competencia del sujeto y si es consistente con su ética).
Resultados de estudios han mostrado que la TSP mejora las competencias de afrontamiento y
reduce la conducta de beber entre alcohólicos (Chaney, O’leary, & Marlatt, 1978). Además, que
sujetos deprimidos respondieron mejor (mediante un seguimiento de 6 meses) a la TSP que a
a) discusiones enfocadas al problema sin un entrenamiento sistemático en TSP, o b) ningún
tratamiento (Nezu, 1986). La reducción de los síntomas depresivos estaba acompañada de
incrementos en la efectividad auto reportada de solución de problemas. Un estudio indica
que el entrenamiento en orientación al problema contribuye a la eficacia de la TSP (Nezu &
Perri, 1989). No hay datos acerca del tipo de cliente que es más proclive a beneficiarse TSP.

Temas conceptuales específicos de la TSP

Esta sección cuestiona a) si la TSP ofrece las mejores prescripciones para solucionar
problemas de la vida, y b) si la TSP puede llegar a tener consecuencias negativas si se aplica
de inflexiblemente. Primero, Kanfer y Busenmeyer (1982) decían que la TSP se ajusta
principalmente a situaciones de toma de decisiones “estáticas”, en las cuales en las que debe
tomarse una decisión de una vez por todas, y las circunstancias son mas o menos constantes
mientras se toma la decisión (Ej. Hacerse o no una cirugía). Muchos problemas clínicos, en
cambio, son dinámicos. Las metas del cliente cambian, las consecuencias ambientales de las
conductas pueden cambiar también.
En los modelos dinámicos de solución de problemas, la evaluación no esta reservada para la
etapa final; la retroalimentación esta presente a lo largo de todas las etapas. Cada paso puede
tener consecuencias inesperadas. En cambio, estas consecuencias influirán en las metas
elegidas para cada etapa. El cliente prueba hipótesis acerca de acciones que puedan conducir
hacia las metas, las cuales están siempre abiertas a la reevaluación. El modelo dinámico
implica, por lo tanto, una serie de pequeñas decisiones que lleven a acercarse a estados mas
satisfactorios, y no una larga decisión sobre como alcanzar una meta. Para métodos
específicos para alcanzar estas decisiones, ver Kanfer y Busenmayer (1982)

Segundo, PST parece proveernos de un acercamiento extremadamente calculado hacia la vida

diaria que implica un procedimiento secuencial de generación y evaluación de soluciones
alternativas así como un monitoreo cuidadoso de los resultados, pudiera ser más sabio pensar
que aun cuando la vida pudiera estar llena de problemas solo algunos de ellos merecen utilizar
el proceso completo de PST para llegar a una solución. Leibestein (1980) describió el cálculo
como una variable, el cual es un aspecto de la razón pero no es idéntica a ella. Cuando los
costos son relativamente bajos, es racional hacer un menor esfuerzo en el cálculo de las
posibilidades de posibles soluciones. Para la mayoría de la gente el cálculo requiere de un
esfuerzo importante, y como tal hace sentido ser selectivo en la aplicación de esta herramienta.
En cierta manera esto pudiera realizarse a través de atajos en la PST. Por ejemplo, durante la
etapa de la toma de decisiones se podría utilizar una visión del escenario preliminar áspero
para descubrir alternativas que pudieran ser muy riesgosas o encontrarse fuera de las
competencias del sujeto. De la misma manera, combinar la generación de alternativas y la
toma decisiones en un solo paso puede ayudar a determinar rápidamente una solución
razonable aun cuando no sea la mejor *.

Una variación más radical en la PST implicaría hacer un mayor énfasis en la etapa inicial de
orientación, llevando a cabo las etapas subsecuentes sólo para resolver problemas refractarios.
Para la mayoría de los problemas, la actitud de aquel que desea resolver su problema puede
ser más significativa que el método metacognitivo particular utilizado. Pirsig (1974) sugirió que
la herramienta más importante para aquel que resuelve el problema es la “perspicacia”. Una
manera de mantener la perspicacia cuando uno se enfrenta a problemas difíciles es
mantenerse abierto a la posibilidad de que las soluciones se encuentren completamente fuera
del marco racional de la PST. Pudiera ser necesario olvidarse del modelo y simplemente
regresar un paso atrás y sumergirse en la observación de la situación a la vez que se intenta no
quedar atrapado en la necesidad de implementar soluciones inmediatamente.

La PST y las aproximaciones menos rigurosas que tienen como base las actitudes pudieran
conjuntarse evocando el concepto de múltiples etapas de cambio de Prochaska (1984. Tanto la
conducta inicial de cambio como la situación de alcanzar la etapa de mantenimiento
rápidamente pudieran alcanzarse mas fácilmente utilizando aquellas aproximaciones de tipo
obsesivo *, mientras que un funcionamiento adaptativo a la mayoría de los problemas que se
enfrentan en la vida de largo alcance estaría asociado a una aproximación de menor cálculo y
más bien espontánea.

Aún cuando las demandas de cálculo en la PST pudieran parecer excesivas parece que su
empleo refiere un alto grado de control percibido ante los eventos *. Uno debería detenerse a
pensar y después actuar. Si el intento de una solución falla, reevalué e inténtelo de nuevo. La
vida esta llena de problemas que pudiera ser mejor verlos como retos. Tener una estimación
pobre del control que se tiene sobre las situaciones puede perpetuar los problemas así como
las emociones negativas asociadas a ellos sin embargo, la actitud de la PST pudiera causar
también cierta frustración así como ciertas complicaciones infructuosas para cambiar lo
aparentemente incambiable. La determinación de ejercer control pudiera ser un aspecto del
patrón de conducta tipo A * así como formar parte de los componentes que parecen formar
parte de un riesgo elevado para desarrollar una enfermedad coronaria.

Para ser exactos esta situación se aplica principalmente a la aplicación excesiva e inflexible de
la PST. Si la solución de problemas es interpretada como una respuesta especifica de
afrontamiento (por ejemplo, realizar activamente pasos para alterar la situación problemática)
dentro de un marco general más amplio de opciones de afrontamiento*. Entonces la solución
de problemas sin duda se reservaría para situaciones controlables ya que podría ser
contraproducente aplicarla de manera más amplia. D Zurilla en prensa expone, ampliamente,
que la PST es mucho más versátil que lo que esta perspectiva limitada propone. Las soluciones
que selecciona el que resuelve el problema necesitan no solo representar intentos de controlar
o manejar el ambiente sino también pudieran incluir intentos enfocados en emociones dirigidas
a manejar la reacción común ante una situación que no ha cambiado. Específicamente, cuando
la situación se percibe como cambiable o controlable, entonces se realizará un énfasis en las
metas enfocadas al problema…sin embargo, si la situación de problema se percibe como
incambiable o incontrolable entonces el enfoque se dirige a las emociones… Estas metas
también pueden ser cambiadas en diferentes momentos… por ejemplo si los intentos iniciales
para la solución de una situación problemática de una persona son del tipo”enfocados al
problema” y estos dirigen a la conclusión de que no están funcionando, el o ella aun tiene la
opción de cambiar a un enfoque de metas emocionales”*.

PRINCIPIOS GENERALES DE LOS METODOS DE CAMBIO COGNITIVO

Esta sección final habla de conceptos relevantes para todas las formas de CBT (change
behavioral therapy) que incluyen a) cuestiones acerca de los mecanismos del cambio cognitivo
b) técnicas para alcanzar objetivos pragmáticos como incrementar adherencia terapéutica c)
técnicas de terapia CBT como el desarrollo de métodos sistemáticos para identificar
cogniciones d) principios conceptuales como la posibilidad de que emociones intensamente
negativas pueden ser adaptativas

Mecanismos
Reestructuración cognitiva o resignificación
Los sistemas de la CBT descritos en este capitulo se refieren principalmente a la
reestructuración de creencias por parte del cliente acerca de sí mismo y sus problemas; se
incorporan de manera secuencial a técnicas de afrontamiento. Es importante señalar que otras
aproximaciones cognitivo conductuales especialmente el entrenamiento auto instruccional de
Meichenbaum (1986) poseen un mayor énfasis en los aspectos de afrontamiento de la CBT en
particular la importancia de aprender autoafirmaciones especificas para guiarse a uno mismo a
través de situaciones estresantes, los métodos de Meichembaum, han tenido gran aplicación
en el tratamiento de niños (para una revisión de estudios empíricos vea *) así como en una
variedad de condiciones relacionadas con el estrés de los adultos *.

Pocos estudios han comprobado directamente la eficacia de los esfuerzos por remplazar
autoafirmaciones negativas con autoafirmaciones de afrontamiento a aquellos esfuerzos por
alterar las creencias vinculadas a las autoafirmaciones negativas. Un estudio bien diseñado no
encontró diferencias significativas, entre estos métodos y la reducción de la ansiedad ante los
exámenes*

CONDUCTA DEL TERAPEUTA COMO VARIABLE INDEPENDIENTE

La organización de nuestro capitulo refleja una afirmación de que la teoría y sus técnicas
especificas que se utilizan en el intento de ayudar al cambio reflejan una diferencia en la
efectividad de ese esfuerzo la evidencia empírica de que los métodos cognitivos y conductuales
son efectivos ha sido referida en revisiones del tratamiento de desordenes específicos* así
como en un rango más general d condiciones*. Sin embargo, debe hacerse notar que los
resultados individuales de los terapeutas varían considerablemente aun cuando utilizan “el
mismo tratamiento” con muestras equivalentes de clientes*. Por ejemplo, una comparación de
la psicoterapia expresiva-apoyativa, con la terapia cognitiva dirigida a pacientes opio
dependientes refleja que el éxito esta asociado a la pureza del tratamiento (por ejemplo la
manera como el terapeuta se comporta de acuerdo a las especificaciones definidas en la teoría
de una terapia particular o sí mas bien mezcla elementos de otra terapia*. Esto apoya la
hipótesis de que las diferencias del terapeuta predicen el éxito de la adherencia a técnicas
específicas de una teoría. Por otro lado, las diferencias. En el estilo del terapeuta,
especialmente el estilo verbal, pudiera ser especialmente representativo de tratamientos
estructurados y directivos como las terapias cognitivo conductuales*. Pudiera haber de hecho,
efectos de interacción terapeuta tratamiento que determinen el resultado del tratamiento, así
como cierto cliente pudieran responder particularmente a la CBT, de la misma forma cierto
terapeuta puede ser especialmente efectivo utilizando estos procedimientos en lugar de otros.

Practicas
Apoyos cognitivos
Las terapias descritas en este capítulo hacen buen uso de “apoyos cognitivos *. Aun una
apropiada técnica racional puede ayudar solo si el cliente la entiende y la recuerda. Escribiendo
bajo asignación entre sesiones *. Registros diarios de los pensamientos disfuncionales, cada
contenido parece promover sus complementos *. Otros aspectos del método de cambio
cognitivo consiste con cada investigación promover la retención y el uso de nueva información
*. Incluye a) que el cliente tenga intermitentemente resúmenes de los puntos importantes de la
sesión b) dando materiales de avance sobre el funcionamiento del tratamiento c) citando
investigaciones y nuevos desarrollos teóricos en apoyo de la terapia y d) acrónimos de los
conceptos clave. Si los clientes no tienen progreso en terapia, y particularmente en su
comportamiento verbal, se parece reflejar una carencia de entendimiento en la aproximación
del tratamiento, esto podría ser de gran ayuda para incrementar el uso del apoyo cognitivo
relacionado con los aspectos más importantes de la terapia.

Cumplimiento.
Se pueden hacer intervenciones entendibles, sin embargo, hacerlo no garantiza el
cumplimiento, sobre cada termino relevante de la CBT. Wood and Jacobson analizaron
esfuerzos para promover el trabajo de cumplimiento que incluye control de estímulos y técnicas
de control de respuesta.

Las estrategias de control de estímulos intenta prevenir el no cumplimiento. Las tácticas deben
incluir.

Las estrategias de control de estímulo intentan prevenir el incumplimiento.

Éstas podrían incluir:
1.Explicar la razón para una tarea
2.enfatizando su importancia (por ejemplo , citando la correlación positiva entre la realización
de tarea y la mejoría clínica en TC; Borns, & Perloff, 1988)
3.obtener un compromiso para completar la tarea;
4.escribir la tarea
5.empezar por tareas pequeñas (Shelton & Levy, 1981)
6.negociar los detalles de la tarea con la colaboración del cliente ( Biglan & Campbel,1981);
por ejemplo, dado que el terapista considera que es muy importante para el cliente que
practique hablando del riesgo de comunicar abiertamente sus sentimientos, el cliente tomará
control sobre estos detalles de cuando y con quien este experimento tomará lugar)
7.verificar el entrenamiento del cliente de tareas
8.anticipar y discutir las posibles razones para no cumplir (por ejemplo, falta de tiempo, fracaso
para ver el punto)
9. volviendo a colocar la tarea - algunos clientes reaccionan mal al término tarea (posiblemente
debido a los recuerdos aversivos de la escuela ) pero responden bien a algo como el "ejercicio
de autoayuda" (C. Haaga, la comunicación personal); y
10. permitiendo que los clientes hablen después de realizar una tarea (Goldfried, 1982)
Este procedimiento realza la responsabilidad y les permite a los terapeutas que proporcionen
inmediatamente un refuerzo para el cumplimiento.
Que el terapeuta este disponible para la consulta por teléfono , resulta a veces impráctico. Sin
embargo conocemos investigación no sistemática en este problema, parece ser útil la consulta
de teléfono entre-sesión , normalmente al inicio del tratamiento, puede significativamente
sostener que el cliente siente que el terapeuta se preocupa por él. De esto, Mahoney (1986)
ha supuesto que todas las técnicas terapéuticas trabajan principalmente comunicando los
mensajes implícitos sobre el terapeuta, el cliente, y los problemas. A la larga, el progreso
podría estar indicado por el aprendizaje del cliente, para usar las técnicas terapéuticas a su
favor.
Las estrategias de respuesta de control dirigen al incumplimiento después del hecho; lo más
importante siempre es repasar la tarea en la próxima sesión. Si completó, se refuerza la tarea
con la atención y alabanza y se usa el material para el trabajo de la sesión. Si no, uno necesita
diagnosticar y tratar los obstáculos que interfirieron con el cumplimiento. Esta práctica
comunica el mensaje (en TCB es a menudo verdadero) la tarea es vital para la terapia, el
incumplimiento es no satisfactorio.

Es más, repasando las asignaciones de tarea le proporciona un feedback al terapeuta en qué

tan bien el cliente está aplicando las habilidades de TCB en vivo. De la misma manera, el
cumplimiento probablemente disminuirá si el terapeuta deja de inspeccionar la tarea; el
mensaje llevado sería eso entre las asignaciones de la sesión no es importante después de
todo.

Las extensiones
VALORACIÓN COGNITIVA
La práctica hábil de TCB requiere desde luego analizando las cogniciones objetivo para la
intervención terapeútica; por consiguiente, la valoración cognoscitiva se ha vuelto una área de
la investigación activa. Las recientes revisiones de esta investigación están disponibles (Clark,
1988,;Parks & Hollon, 1988, el Segal & Shaw, 1988), para que nosotros resaltemos sólo unos
puntos.
Los métodos más fácilmente aplicados y aprobados en la práctica clínica son: la
cuestionarios, la elección entre éstos dependerá del diagnóstico del cliente, el tipo de terapia y
el nivel de análisis. Por ejemplo, en TRE es importante evaluar creencias irracionales. Como es
sabido las medidas de IB más comúnes puede faltarles la validez discriminativa (Smith, 1989),
pero las más nuevas escalas podrían ayudar a remediar este problema (por ejemplo , El
Malouff & Schutte, 1986). En TC para la depresión, una batería de valoración cognoscitiva
bastante comprensiva podría incluir la Dysfunctional Actitud Scale(DAS)(Weissman & Beck,
1978) para las creencias tácitas, el Prejuicio Cognoscitivo Questionnarie (Cognitive Bias
Questionnarie) ( Krantz & Hammen,1979) para los prejuicios cognoscitivos, y la Encuesta de
los Pensamientos Automáticos(Automatic Thoughts Questionnarie) ( Hollon & Kendall, 1980),
Cogniciones Cheklist (Beck, Brown, Steer, Eidelson, & Riskind, 1987) para los eventos
cognoscitivos. El DAS puede ser ùtil cuando se acerca el final del tratamiento, un puntaje
elevado DAS después de que la depresión ha remitido puede predecir la recaída ( Simons et al,
1986). Medidas aprobadas con datos de validez para medir cogniciones asociadas con la
ansiedad (el Vaso, Merluzzi, Biever, & Larsen, 1982) y agorafobia (Chambles, Caputo,
Luminoso, & Gallagher 1984)
Muchos de estos inventarios evalúan la frecuencia con la que el cliente experimenta
cogniciones particulares .El tiempo es importante para examinar además otras propiedades
cognitivas.
Primero, puede ser valioso saber si los clientes reportan ciertas cogniciones espontáneamente
(Davison, Robinson, & Johnson, 1983, Haaga, 1989 Weiner, 1985) más que sólo la dirección
de los cuestionarios o entrevista probando para tales pensamientos. Los métodos de
valoración abiertos tales como la lista de pensamientos articulados (Cacioppo & Petti, 1981) y
el articuló los pensamientos durante las situaciones simuladas ( Davidson et al, 1983) pueden
servir para este propósito.)
Segundo, las medidas abiertas podrían complementar los procedimientos evaluados la
revelación de las secuencias de las cogniciones. Por ejemplo, un cliente podría continuar
teniendo muchos pensamientos negativos después de los tratamientos pero mostrar una
habilidad mayor para hacerles frente y responder a ellos (como se enseña en TC) en lugar de
seguir con las cadenas largas de cogniciones negativas en aumento (Glass & Arnkoff, 1982,
Notarious,1981). Este tema importante no ha recibido la atención empírica extensa que merece
(Fichten, Amsel, & Robillard, 1988).
Tercero, puede ser útil evaluar las resistencias del cliente, creencia y pensamiento particular,
una dimensión incluída en la mayoría de las valoraciones de autoeficacia percibida (el ej.,
Colleti, Supnick, & Payne, 1985) Segal y Shaw (1988) supuso, por ejemplo, el sostener
actitudes disfuncionales de una manera extrema, rígida podrían crear una grande
vulnerabilidad para la depresión como aprobar un número alto de actitudes disfuncionales.
Cuarto, podría ser importante seleccionando las intervenciones para evaluar el significado de
cogniciones del cliente, en lugar de asumir que un autoinforme significa lo mismo para todos.
Arnkoff y Glass (1982) sugieren, por ejemplo, que " Yo voy a fallar” podría ser un predictor
negativo tipico depresivo
predicción negativa (llovió a reprobar como siempre y no hay nada que pueda hacer). Pueden
automotivarse (voy a reprobar al menos que encuentre un trabajo)estas oraciones a menudo
pueden ser reconstruidas por entrevistas clínicas.
Quinto, los clínicos deben evaluar las cogniciones positivas para complementar el enfoque
usual negativo (Ingram & Wisnicki,1988). El modelo de Los Estados de la Mente (The States of
Mind)(SOM) (el Schwartz & Garamoni, 1986, 1989) implica la proporción de SOM
(pensamientos positivos divididos por (positivo + negativo)) serán un determinante psicológico.
Se dice que el funcionamiento óptimo se asocia con un "diálogo positivo" (" positivamente
equilibrado pero con cautela en la realidad", el Schwartz & Michelson, 1987,p.557) la
proporción de SOM de aproximadamente 0.62, el carácter psicopatológico con que se reparte
entre lo negativo y positivo (el diálogo interno de conflicto). El Schwartz & Gottman, 1976) la
patología más severa gira alrededor de los pensamientos negativos. (Combinando la posible
relación curvilínea entre el nivel de depresión y las percepciones reales en un lado la hipótesis
de que el carácter psicopatológico esta asociado con una proporción de SOM de
aproximadamente 0.5, en el otro, rinde una respuesta a una pregunta filosófica eterna. La
"realidad" resulta ser aproximadamente uno medio positivo, uno medio negativo). Con éxito en
el tratamiento de la agorafobia(el Schwartz & Michelson, 1987) ligeramente el equilibrio óptimo
a un boderline el monólogo" "positivo SOM, podrían proporcionar un amortiguador temporal
contra el distress.
Este efecto “exagerado” parece análogo a nuestra especulativa reconciliación del obsesivo
patrón PTS con un acercamiento de resolver el problema más que el de gente no estresada. En
ambos casos parece que la ruta y/ o camino para estar bien pasa a través de un estado atípico
(en PST hipercalculado y en este caso hiperpositivo) a un muy lejos fuera del estado
disfuncional anterior es el funcionamiento normal.?
Finalmente, especialmente tarde en el tratamiento cuando el cliente ya no puede ser disfórico,
los métodos del inventario no pueden activar las cogniciones que el cliente experimentará en
las situaciones estresoras (Haaga, 1989, el Riskind & Rholes, 1984). La simulación de
procedimientos de Imaginería de situaciones provocativas, o inducción del humor negativo (el
Miranda & Persons, 1988) podría necesitarse para la evaluación de las vulnerabilidades
cognoscitivas persitentes.

Recaída de la prevención (Prevención reincident-recaida?) RELAPSE PREVENTION

Posiblemente uno de los mejores hallazgos en cuestión de la recaida en CBT, es que las
atribuciones internas de ganancia en el tratamiento predicen el mantenimiento del cambio. Este
fenómeno podría explicar los valores elevados de recaída después de una terapia
farmacológica para la depresión en comparación con CT, como clientes de la pharmacotherapy
pueden atribuir su mejora de manera externa a los medicamentos, en lugar de atribuirla a sus
propios esfuerzos y habilidades. Este principio sugiere que es importante no solo el hacer a los
clientes más responsables a través de la terapia (darles mayores responsabilidades), sino
también monitorear si se dan crédito de esto o atribuyen todos los beneficios al terapeuta o a
otros factores externos.
Un “corolario” (corollary) al mensaje “Tu causas tu mejoramiento” es “tu eres responsable de
mantenerlo así”. Si es necesario el CBT trabaja enseñando dichas habilidades, como el cómo
responder a pensamientos negativos, sostiene que la practica de esas habilidades tendrían que
continuar, sino directamente entonces con el terapeuta. Öst (1989) sugiere hacer la analogía
con el paciente de la terapia como un chofer de la educación. Si alguien aprende lo suficiente
como para obtener una licencia (fin) pero después de obtenerla no maneja por varios años,
entonces su actuación seguramente se deteriorará.
Además las atribuciones internas de mejoramiento y la continua practica de técnicas, el
mantenimiento podría ser realzado durante la terapia al tomar como blanco aquella área de
funcionamiento en la que el cliente tiene de manera inicial mayor dificultad (situaciones que no
puede controlar, o canales de respuesta que son especialmente aberrantes). A pesar de que
una sensación inicial de alivio puede ser alcanzado al utilizar las fortalezas del cliente (terapia
de habilidades sociales para personas deprimidas que ya son relativamente socialmente
hábiles), un mantenimiento a largo plazo de esta sensación parece requerir atacar también las
mayores debilidades. Esta hipótesis es consistente con el modelo de psicoterapia de proceso
de Kanfer y Schefft (1987), así como con algunos resultados empíricos. Por el momento,
emparejar la modalidad de la intervención a las clases de respuestas más disfuncionales de
clientes agorafobicos, demostró efectos benéficos principalmente durante una valoración de
seguimiento, en lugar que después del tratamiento.

Limite o frontera conceptual

Reconceptualización de recaida
Como un contrapunto de nuestra discusión de la “relapse prevention”, un punto de vista
alternativo sugiere que el resurgimiento de un problema es algo normal y común. Esta
perspectiva critica el modelo de “surgery-like” de psicoterapia como el arreglar al paciente y
dejarlo permanentemente bien, ofreciendo en cambio un modelo de practica general (general
practice model) de servicios psicológicos. Esta perspectiva busca desestigmatizar la necesidad
de sesiones de chequeo. La meta sería asistir o ayudar a los pacientes atraves de los
momentos estresantes y enseñarles algo para incrementar la posibilidad de responder de
manera constructiva y de forma valiente a desafíos de un funcionamiento adaptativo.
Contradictoriamente a la idea de una cura, la vida está repleta de dificultades y retos, no es “y
vivieron felices para siempre”.
Reformulando el significado adaptativo de emoción negativa
(Reappraising the adaptive significance of negative emotion)

El CBT ha sido criticado por hacer mucho énfasis en la eliminación de las intensas emociones
negativas. La posibilidad de que las emociones negativas pueden ser funcionales ha sido
propuesta o formulada por varios teóricos. “Desde una perspectiva de desarrollo, las
emociones sirven como un proceso primitivo y poderoso de conocimiento” (Mahoney, 1989).
Experimentar las emociones negativas no a través de estrategias de manejo racional puede
llevar a un crecimiento o una etapa para su crecimiento:
Ver en pagina 287 la cita!
Greenberg and Safran describen un número de formas en que la experiencia emocional puede
ser utilizada de manera efectiva en terapias de comportamiento cognitivo, y acercándolas más
a terapias humanistas: “La meta de la terapia no es deshacerse de los sentimientos, sino
ayudar a los clientes a darse cuenta de su significado y a hacerse más responsables de sus
tendencias a actuar en función de dichos sentimientos”. Es decir, el bloqueo o evitación de
emociones potencialmente adaptativas y la información asociada con ellas. Este punto de vista
es consistente no solo con los principios de las terapias experienciales, sino también con
investigaciones en procedimientos comportamentales para la reducción de la ansiedad. La
exposición parece funcionar más efectivamente para los clientes que logran una exposición
efectiva (incluyendo la elevación de la ansiedad) cuando se confronta al estimulo temido,
consistentemente con décadas de investigaciones animales acerca de el aprendizaje de
evitación.

La personalidad y sus desordenes (Personality and its disorders)

Tradicionalmente las terapias cognitivo-conductuales han prestado poca atención a la teoría de
la personalidad, pero esta deficiencia ha comenzado a ser corregida. Beck (1983), postulo dos
modos de personalidad (overarching personality modes): Sociotropy (valora la interacción
positiva con otros, se enfoca en la aceptación, intimidad, apoyo y guía), y autonomo-autonomy
(valora el funcionamiento independiente, movilidad, oportunidad, el logro, and integrity of one’s
domain). Estos son estilos generales de vida, subsuming more specific beliefs (e.g., una
persona sociotropica puede ser igualmente capaz de creer “mi valor depende en lo que otros
piensan de mi” y “no puedo ser feliz sin una buena relación de amor”). Este aspecto del modelo
de Beck sugiere que las personas con una cierta personalidad serán especialmente más
vulnerables a relacionar o emparejar eventos negativos. Por ejemplo, las personas
sociotropicas serán más propensas a sentirse deprimidas por rechazos o fracasos (e.g. perder
el trabajo). Las investigaciones de este esquema se enfocan en la infancia y han mostrado
conflictos, como resultados inconsistentes.
Al evaluar los estilos de personalidad de los clientes en necesario no pasar de largo las
ventajas potenciales de una orientación sociotropica; estar cerca de otros y valorar la intimidad
y el apoyo pueden resaltar el bienestar y dar una mayor significado a la vida. Es solamente
cuando estos valores son llevados al extremo y no son emparejados a las condiciones actuales
de vida del sujeto que una depresión es esperada que suceda. En efecto, seria fructífero
pensar como inversiones ambos dominios, el afiliativo y el de logro. Las investigaciones de
Linville’s (1985, 1987) sugieren que tener un visión de uno mismo compleja (i.e. papá,
trabajador, deportista) puede proporcionar una arma contra el estrés y las emociones
negativas. También, las investigaciones sugieren que participar en trabajos asalariados tiene
un efecto general positivo en la salud física y emocional de la mujer. Este tipo de efecto es
difícil de discernir si derivamos nuestras creencias acerca de la personalidad principalmente de
la experiencia clínica. Esto es, podríamos pasar de largo el punto de que el valorar las
experiencias no solo crea vulnerabilidad a las decepciones y pérdidas sino también la
oportunidad para aumentar la satisfacción y desarrollo personal.
En el ultimo extremo de las variaciones en la personalidad se encuentran los desordenes de la
personalidad (APA, 1987), patrones crónicos desadaptativos de relacionarse con otros. Este es
un aspecto muy importante, cerca de la mitad de los pacientes deprimidos juntas los criterios
de desordenes de la personalidad, y la mitad de estos califican para más de un desorden (Axis
II). Clientes con problemas o desordenes de la personalidad parecen tener menos beneficios
de tratamientos de corto tiempo a comparación de otros.

Adaptar CBT a las necesidades de los clientes Axis II podría requerir periodos más largos de
tratamiento. Una base teórica para la adaptación podría trabajarse atreves de las etapas del
modelo de cambio de Prochaska’s (1984). Los clientes con desordenes de la personalidad
podrían ser “precontempladores” en los temas que el terapeuta ve como críticos en sus
problemas (puntos ciegos, recurrencia de patrones ineficaces). En contraste, podrían ser
“activos” (actioners) con respecto al a ansiedad, síntomas depresivos, y todo lo demás que los
llevo al tratamiento. El terapeuta en esos casos debe hábilmente usar técnicas enfocadas a la
solución de problemas que el sujeto define con miras a que el terapeuta haga consciente en él
aquellos que cree más significantes.
Al mismo tiempo, es importante no asumir que más es siempre mejor, al respecto de planear la
duración de la terapia. La mayoría de las personas no (y probablemente no puedan pagar por)
se presentan por periodos largos a la psicoterapia. El número medio de sesiones es de 6 a 8. A
menos que estén participando en una terapia breve, la mayoría de los terapeutas
probablemente considerarán esto como un tratamiento prematuramente terminado. El
comportamiento podría reflejar una sabiduría intuitiva de parte del cliente acerca de la dosis
necesaria de terapia para lograr beneficios substanciales. Algunas veces procedimientos
simplistas podría ser bastante utiles, un poco de entrenamiento en relajación, enseñar como los
pensamientos pueden afectar las emociones y como alejarse de esos pensamientos
disfuncionales, así como el refuerzo para tolerar las etapas tempranas del cambio.

RESUMEN
En este capitulo se han descrito las bases teóricas, procedimientos clínicos, y el estatus
empírico de la terapia racional emotiva, terapia cognitiva, y terapia en solución de problemas, y
se ha revisado algunos de los aspectos prácticos y teóricos que enfrenta el campo de la terapia
cognitivo conductual. TRE mantiene que las creencias irracionales llevan a comportamientos y
emociones disfuncionales, y que estas creencias pueden ser alteradas solo atraves de métodos
de disputa. Este enfoque parece ser altamente benéfico para los clientes que están
consternados sobre ser criticados por otros (como en una fobia social), pero varias hipótesis
distintivas de la TRE acerca de cómo el cambio en estas personas se mantiene aún tiene que
ser evaluado empíricamente.
(cognitive teraphy) CT también se refiere a las creencias disfuncionales relacionadas al distrés
emocional, pero primero busca ayudar al cliente a aprender a probar la validez de los
pensamientos de los cuales se derivan estas creencias tacitas. Hay mucha evidencia que
mantiene la eficacia de esta terapia con la depresión, y varias investigaciones han comenzado
a documentar su efectividad en el tratamiento de pacientes con desordenes de pánico, y
bulimia nerviosa.
PST (problem solving therapy) enseña a los clientes a elaborar, implementar, y evaluar
soluciones a problemas personales. A pesar de que se ha cuestionado algunas particulares de
este método, aplicaciones flexibles de la PST pueden proporcionar una manera de mejorar
situaciones insatisfactorias. Las investigaciones ya indican que la PST puede ser bastante útil
en el tratamiento de la depresión.
A pesar de que la tendencia cognitiva en la terapia comportamental ha mostrado considerable
evidencia de utilidad clínica. En los años que viene buscamos (a) mayores investigaciones de
que a qué clientes se aplica mejor la CBT (cognitive-behavioral therapy), así como qué tipos de
terapeutas usan métodos CBT con buenos efectos; (b) progresos en contestar la pregunta de
cómo los procedimientos cognitivo-conductuales ayudan a las personas a lograr cambios
importantes en su vida; y (c) futuras investigaciones de lo que se ha descrito arriba como
“conceptual boundary sigues”, que pueden apoyar el rol jugado por los terapeutas cognitivo
conductuales en la integración de diversos enfoques de psicoterapia.