Pérdida de Memoria, Demencia y Alzheimer

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Pérdida de memoria, Alzheimer y

demencia
Una guía práctica para médicos
2.ª EDICIÓN
Andrew E. Budson, M.D.

Neurology Service, Section of Cognitive & Behavioral Neurology, Veterans Affairs
Boston Healthcare System , Boston, MA
Alzheim er’s Disease Center and Departm ent of Neurology, Boston University School
of Medicine, Boston, MA
Harvard Medical School, Boston, MA
Division of Cognitive & Behavioral Neurology, Departm ent of Neurology, Brigham
and Wom en’s Hospital, Boston, MA
The Boston Center for Mem ory, Newton, MA
The Mem ory Clinic, Bennington, VT
Paul R. Solomon, Ph.D.

Departm ent of Psychology, Program in Neuroscience, William s College,
William stown, MA
The Boston Center for Mem ory, Newton, MA
The Mem ory Clinic, Bennington, VT
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4
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Índice de capítulos
Instrucciones para el acceso en línea
Cubierta
Portada
Página de créditos
Revisiones de la primera edición
Vídeos
Prólogo
Prefacio
Agradecimientos
Acerca de los autores
Sección I: Evaluación del paciente con pérdida de

memoria o demencia
Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la enfermedad

de Alzheimer y la demencia?
Ayudar a la paciente
Ayudar a la familia y a otros cuidadores
6
Reducción de costes
Planificación del futuro
Mejorar la calidad de vida
Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia

Entrevista con la familia
En la consulta
A la cabecera del paciente
Anamnesis
Revisión de sistemas y aparatos
Antecedentes médicos
Alergias medicamentosas
Antecedentes sociales
Antecedentes familiares
Exploración física (cuadro 2-3)
Pruebas y cuestionarios cognitivos
Cribado en la clínica
Estudios de laboratorio
Estudios de imagen estructural
Estudios de imagen funcional
Pruebas que sugieren una enfermedad de Alzheimer
Resumen
Capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria,

deterioro cognitivo leve o demencia
Una estrategia de dos pasos
Espectro de los cambios cognitivos
¿Existe demencia?
¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)?
¿Cuál es la causa de la demencia o del deterioro cognitivo leve?
Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia emergente
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Sección II: Diagnóstico diferencial de la pérdida de
memoria y de la demencia
Capítulo 4: Demencia de la enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo leve

secundario a enfermedad de Alzheimer
Prevalencia, pronóstico y definición (figs. 4-1 a 4-3)
Anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer
Neuroquímica
Criterios diagnósticos
Factores de riesgo y fisiopatología
Apolipoproteína E (APOE)
Signos, síntomas y etapas frecuentes
Temas que deben investigarse en la anamnesis
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas
Diagnóstico diferencial
Tratamientos
Capítulo 5: Demencia con cuerpos de Lewy (incluida la demencia de la

enfermedad de Parkinson)
Prevalencia, pronóstico y definición
Criterios y diagnóstico
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología
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Tratamientos (tabla 5-2)
Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular

Criterios
Tratamientos (v. también tabla 6-1)
Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla

Prevalencia, definición y anatomía patológica
Criterios
Signos, síntomas y etapas frecuentes (tabla 7-2)
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas
Estudios de imagen estructural y funcional
Tratamientos
Capítulo 8: Demencia frontotemporal
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Criterios
Signos, síntomas y etapas frecuentes (vídeo 8-1)
Tratamientos
Capítulo 9: Parálisis supranuclear progresiva

Terminología
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas (vídeos 9-6, 9-7 y 9-8 )
Estudios de imagen estructurales
Estudios de imagen funcionales
Tratamientos
Capítulo 10: Degeneración corticobasal

Criterios
10
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica (vídeos 10-6 y 10-7)
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas
Tratamientos
Capítulo 11: Hidrocefalia normotensiva

Criterios
Punción lumbar
Otros estudios
Tratamientos
Capítulo 12: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Criterios
Presentación clínica
11
Estudios de laboratorio y de electroencefalografía
Tratamientos
Capítulo 13: Encefalopatía traumática crónica

Prevalencia, definición, anatomía patológica y fisiopatología
Criterios
Tratamientos
Capítulo 14: Otros trastornos que provocan pérdida de memoria o demencia

Depresión y ansiedad
Efectos secundarios farmacológicos
Sueño alterado
¿Hormonas?
Trastornos metabólicos
Diabetes
Alcoholismo y síndrome de Korsakoff
Enfermedad de Lyme
Esclerosis del hipocampo
Hematomas subdurales y epidurales
Déficit de vitamina B12
Crisis epilépticas
Trastorno neurocognitivo asociado al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Encefalopatía de Hashimoto (encefalopatía sensible a esteroides asociada a tiroiditis autoinmunitaria)
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Sección III: Tratamiento de la pérdida de memoria, la
enfermedad de alzheimer y la demencia
Capítulo 15: Objetivos para el tratamiento de la pérdida de memoria,

la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Debate sobre los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Tratamiento de las funciones cognitivas y conductuales
Capítulo 16: Inhibidores de la colinesterasa

Inhibidores de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer
¿Debería recetar un inhibidor de la colinesterasa?
¿Está funcionando la medicación?
¿Qué inhibidor de la colinesterasa debería recetarse?
¿Cuál es la mejor dosis?
¿Cuándo debería tomarse la medicación?
¿Ayuda el cambio de medicación?
¿Cómo se comenta con el paciente si está funcionando el inhibidor de la colinesterasa?
Inhibidores de la colinesterasa en las fases tardías de la enfermedad
Huperzina A
Inhibidores de la colinesterasa en otros trastornos
Capítulo 17: Memantina

Mecanismo de acción
¿Qué pacientes deberían tomar memantina?
Eficacia de la memantina
Seguridad y tolerancia de la memantina
¿Debería prescribirse memantina convencional o de liberación prolongada?
Ajuste de la dosis de memantina
Combinación de memantina e inhibidores de la colinesterasa
Memantina en estadios leves de la enfermedad de Alzheimer
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Memantina en otras demencias
Capítulo 18: Vitaminas, fitoterapia, suplementos y antiinflamatorios para la

pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Vitamina D
Vitamina E
Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6, B12
Gink go biloba
DHA (aceite de pescado)
Antiinflamatorios
Capítulo 19: Tratamientos futuros para la pérdida de memoria, la enfermedad de

Alzheimer y la demencia
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer
Tratamientos modificadores de la enfermedad
El futuro de la terapia de la enfermedad de Alzheimer
Capítulo 20: Tratamiento no farmacológico de la pérdida de memoria, la

enfermedad de Alzheimer y la demencia
Hábitos útiles
Ayudas externas de memoria
Poder de las imágenes
Magia de la música
¿Dietas específicas?
Actividades estimulantes desde el punto de vista social y cognitivo
Ejercicio aeróbico
Sección IV: Síntomas conductuales y psicológicos de

la demencia
Capítulo 21: Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la
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demencia
¿Cuáles son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia?
Beneficios del tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos
Cuantificación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia: normas prácticas para el médico
Formulación de un plan terapéutico para los síntomas conductuales y psicológicos: normas prácticas para
el médico
Capítulo 22: Cuidados y educación del cuidador

Asistencia al cuidador
Tres puntos de transición predecibles en los que los cuidadores necesitan ayuda
Capítulo 23: Tratamiento no farmacológico de los síntomas conductuales y

psicológicos de la demencia
Algunos principios generales para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos en la
demencia: las 3 «R»
Afrontamiento de síntomas conductuales y psicológicos específicos de la demencia: técnicas

conductuales
Capítulo 24: Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales

y psicológicos de la demencia
Principios generales de la farmacoterapia para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
Farmacoterapia para la depresión
Farmacoterapia para la ansiedad
Farmacoterapia para la labilidad emocional
Farmacoterapia para el insomnio
Farmacoterapia para las psicosis
Farmacoterapia para la agitación
Crisis conductuales y psiquiátricas
Sección V: Otros temas
15
Capítulo 25: Ajustes vitales para la pérdida de memoria, la enfermedad de
Deterioro cognitivo leve y estadios de demencia muy leve y leve de la enfermedad de Alzheimer
Estadios de demencia de moderada a grave de la enfermedad de Alzheimer
Capítulo 26: Aspectos legales y financieros en la pérdida de memoria, la

Planificación legal
Planificación financiera
Capítulo 27: Temas especiales en la pérdida de memoria, la enfermedad de

El paciente que no quiere acudir a la cita
El paciente que no quiere que hablemos con su familia
Hablar con los hijos adultos del paciente acerca de sus riesgos para desarrollar enfermedad de Alzheimer
y qué pueden hacer sobre este punto
Apéndice A: Pruebas cognitivas y cuestionarios, instrucciones y datos normativos

para evaluar la pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Apéndice B: Cribado para la pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y

la demencia
Apéndice C: Disfunción de la memoria en la enfermedad de Alzheimer y otras

causas de deterioro cognitivo leve y demencia
Índice alfabético
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17
Página de créditos
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España
Memory Loss, Alzheimer’s Disease, and Dementia: A Practical Guide for

Clinicians
Copyright © 2016 Elsevier, Inc. All rights reserved.
Copyright © 2011 Elsevier, Inc. All rights reserved
978-0-323-28661-9
This translation of Mem ory Loss, Alzheim er’s Disease, and Dem entia: A Practical
Guide for Clinicians, 2e by Andrew E. Budson and Paul R. Solomon was
undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement with
Elsevier Inc.
Esta traducción de Pérdida de m em oria, Alzheim er y dem encia: una guía práctica
para m édicos, 2.ª ed de Andrew E. Budson y Paul R. Solomon, ha sido llevada a
cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso de Elsevier Inc.
Pérdida de m em oria, Alzheim er y dem encia: una guía práctica para m édicos, 2.ª ed,
de Andrew E. Budson y Paul R. Solomon.
Copyright © 2017 Elsevier España, S.L.U.
ISBN: 978-84-9113-116-8
eISBN: 978-84-9113-130-4
Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores,
traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal
beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo,
encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual.
Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el
consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción,
fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de
almacenaje de información.
A dver t enc ia
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La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a
los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada
fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico
determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función
de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los
directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a
personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Imágenes de cubierta
Las imágenes muestran una tomografía por emisión de positrones (PET) 18F-AV-
1451 superpuesta a una RM en T1 en tres pacientes con un proceso fisiopatológico
de la enfermedad de Alzheimer. La fila superior corresponde a un paciente con
deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer con una
puntuación de 26 en el Mini-Mental State Examination (MMSE). La segunda fila
corresponde a un paciente con demencia leve de enfermedad de Alzheimer con
una puntuación de 23 en el MMSE. La tercera fila corresponde a un paciente con
demencia moderada de enfermedad de Alzheimer con una puntuación de 15 en
el MMSE. Las columnas de izquierda a derecha muestran tres cortes axiales
diferentes del cerebro: porción inferior de los lóbulos temporales (izquierda);
porción inferior de los lóbulos frontales y superior de los lóbulos temporales y
occipitales (centro), y porción superior de los lóbulos frontales y parietales
(derecha). Puede observarse claramente la progresión de la patología de la
proteína tau respecto a la gravedad clínica del paciente. Las imágenes son cortesía
de Avid Radiopharmaceuticals, Inc.
Revisión científica:
Dr. Pedro Villanueva Hernández
Facultativo adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de
Bellvitge. Barcelona
Área de epilepsia y patología del sueño
Miembro del Grupo de estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad
Española de Neurología
Miembro del Grupo de estudio de Trastornos de la Vigilia y del Sueño de la
Sociedad Española de Neurología
Dr. Jaume Campdelacreu Fumadó

Facultativo adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario de
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Bellvitge. Barcelona
Unidad de Demencias
Miembro del Grupo de estudio de Conducta y Demencias de la Sociedad
Miembro del Grupo de estudio de Trastornos del Movimiento de la Sociedad
Miembro del Grupo de estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología
Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B. 21.505-2016
Impreso en Polonia
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Revisiones de la primera edición
El texto presenta una atractiva combinación de experiencia personal y anécdotas
clínicas, y está avalado por una sólida selección de la bibliografía clínica más
actualizada. La redacción es clara, lúcida y, sobre todo, orientada a la práctica...
Budson y Solomon son especialmente hábiles en la identificación de controversias,
lagunas de conocimiento y áreas en las que los criterios diagnósticos están mal
definidos o son difíciles de aplicar (p. ej., la fluctuación cognitiva en la demencia
con cuerpos de Lewy). Los lectores disponen de referencias constantes y las
ambigüedades se resuelven con acertadas descripciones de estrategias de actuación
personales ante situaciones concretas... El libro es un excepcional compendio de
consejos prácticos.
Lancet Neurology, marzo de 2012
Desde el punto de vista del atareado médico que trabaja en primera línea de
combate y que busca una guía práctica y vanguardista, Doraiswamy aseguró que
no podía concebir una obra más adecuada y señaló que «esta es la guía clínica del
año en nuestro campo».
Alzheimer’s Research Forum review, diciembre de 2011
Pocos libros proporcionan a la vez una revisión integral y una guía paso a paso.
Recomiendo fervientemente esta obra a todos aquellos profesionales que tratan
con pacientes con pérdida de memoria —médicos, trabajadores sociales, psicólogos
y personal de enfermería—, cualquiera que sea su nivel de formación y de
experiencia.
P. Murali Doraiswamy, MD, Professor & Head, Division of Biological
Psychiatry, Duke University, y coautor de The Alzheimer’s Action Plan
Pérdida de m em oria: una guía práctica para m édicos proporciona las pautas de
valoración, diagnóstico y tratamiento que necesitan los médicos para prestar una
asistencia idónea a los pacientes con deterioro de la memoria. No acuda a la
consulta sin él.
Jeffrey L. Cummings, MD, Director, Cleveland Clinic Lou Ruvo Center
for Brain Health
Diseñado para facilitar su lectura y satisfacer en tiempo real las necesidades de
los médicos en entornos clínicos sobrecargados, estoy seguro de que este libro
pasará a ser en poco tiempo de los más consultados dado su estilo claro y sin
concesiones.
Neil W. Kowall, MD, Professor of Neurology and Pathology, Boston
22
University School of Medicine, Director, Boston University Alzheimer ’s
Disease Center, Chief, Neurology Service, Boston VA Healthcare System
Esta obra resume una materia compleja de tal manera que podrá beneficiarse
de su contenido el personal clínico de todos los niveles. Es un texto excelente para
añadir a la biblioteca de los profesionales que tratan a pacientes de edad
avanzada.
Maureen K. O’Connor, Psy.D., ABCN, Chief, Neuropsychology Service,
Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, MA
Es un complemento excelente a los libros sobre demencias. Con esta obra, los
autores proporcionan una fuente de información al personal clínico encargado del
tratamiento de más de 5 millones de personas con pérdida de memoria, ya sean
médicos, psicólogos, personal de enfermería, trabajadores sociales o terapeutas.
Los médicos de atención primaria, el personal de enfermería, los psicólogos y los
estudiantes comprobarán que se trata de una guía sumamente práctica orientada
a la clínica que les ayudará a saber qué hacer cuando se sienten en la consulta
delante de un paciente que refiere pérdida de memoria. Los especialistas
encontrarán en este libro un caudal de información actualizada relativa a las
herramientas diagnósticas y terapéuticas más vanguardistas para los pacientes
aquejados de este trastorno.
Eric Gausche, MD, University of Illinois at Chicago College of Medicine
4 Star Doody Rating, marzo de 2013
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Vídeos
Para ver los vídeos visite expertconsult.com
Vídeo 2-1: Examen neurológico, ejemplo 1 (selección de elementos) en un
paciente con parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 2-2: Examen neurológico, ejemplo 2 (selección de elementos) en un
paciente con degeneración corticobasal
Vídeo 2-3: Movimientos extraoculares
Vídeo 2-4: Temblor parkinsoniano de reposo leve
Vídeo 2-5: Temblor de acción leve
Vídeo 2-6: Signos de liberación frontal
Vídeo 2-7: Reflejo palmomentoniano
Vídeo 2-8: Montreal Cognitive Assessment, paciente 1, parte 1
Vídeo 2-14: Prueba de fluidez verbal
Vídeo 7-1: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, el paciente
describe su principal problema
Vídeo 7-2: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, discurso
espontáneo, parte 1
Vídeo 7-3: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, discurso
espontáneo, parte 2
Vídeo 7-4: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, MoCA,
parte 1
Vídeo 7-5: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, MoCA,
parte 2
Vídeo 7-6: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, pruebas
de lenguaje adicionales
Vídeo 7-7: Afasia primaria progresiva, variante no fluente/agramática, escritura
de una frase
Vídeo 7-8: Paciente con afasia primaria progresiva, variante no
fluente/agramática, Boston Naming Test
Vídeo 7-9: Paciente con afasia primaria progresiva, variante no
fluente/agramática, prueba de las Pirámides y las Palmeras
Vídeo 7-10: Apraxia primaria progresiva del habla, ejemplos de MoCA
Vídeo 7-11: Apraxia primaria progresiva del habla, discurso espontáneo y
examen del discurso
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Vídeo 7-12: Prueba Controlled Oral Word Fluency
Vídeo 7-13: Prueba de fluidez verbal
Vídeo 8-1: Variante conductual de la demencia frontotemporal
Vídeo 9-1: Movimientos extraoculares en la parálisis supranuclear progresiva
(PSP)
Vídeo 9-2: Parálisis supranuclear progresiva con apraxia del habla, discurso
espontáneo y examen del discurso
Vídeo 9-3: Marcha en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-4: Prueba de tracción en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-5: Apraxias en la parálisis supranuclear progresiva
Vídeo 9-6: Pruebas cognitivas en la parálisis supranuclear progresiva, parte 1
Vídeo 10-1: Exploración de praxias en un paciente con degeneración corticobasal,
parte 1
parte 2
parte 3
Vídeo 10-4: Exploración de estereognosia en un paciente con degeneración
corticobasal
Vídeo 10-5: Exploración de grafestesia en un paciente con degeneración
corticobasal
Vídeo 10-6: Elementos de la exploración neurológica en un paciente con
degeneración corticobasal
Vídeo 10-7: Paciente con degeneración corticobasal quitándose el jersey, los
zapatos y los calcetines
Vídeo 13-1: Encefalopatía traumática crónica
26
27
Prólogo
La prevalencia de la demencia y de la enfermedad de Alzheimer (EA) aumenta
por minutos. Cada 68 segundos, alguien en Estados Unidos pasa de presentar un
deterioro cognitivo leve a tener una demencia de tipo EA. La enfermedad de
Alzheimer cuesta actualmente a las arcas estadounidenses más que el cáncer o las
enfermedades cardiovasculares. Según las cifras de las autopsias, la EA es la
tercera causa más frecuente de demencia en Estados Unidos. Los costes previstos
para los pacientes con EA y demencia para el año 2050 serán de 3 billones de
dólares anuales si no se encuentran tratamientos.
Existen tratamientos sintomáticos para la EA y la demencia asociadas a la
enfermedad de Parkinson. Actualmente se están probando en ensayos clínicos
nuevas terapias modificadoras de la enfermedad que retrasan o ralentizan el
ritmo de progresión de la enfermedad. Ningún fármaco modificador de la
enfermedad ha demostrado resultados satisfactorios en ninguna enfermedad
neurodegenerativa y el desarrollo de terapias potenciales novedosas tiene un
futuro incierto.
La correcta atención a los pacientes con demencia o EA depende de la adecuada
implementación de las herramientas disponibles en la actualidad; el texto Pérdida
de m em oria, Alzheim er y dem encia: una guía práctica para m édicos constituye un
formidable manual para intervenir en este proceso. Partiendo de la necesidad de
diagnosticar y tratar los trastornos con pérdida de memoria, los Dres. Budson y
Solomon justifican la necesidad de desarrollar buenas prácticas clínicas y una
adecuada gestión en términos de reducción de la morbilidad del paciente y del
sufrimiento del cuidador. A continuación nos guían a través del proceso de
evaluación del paciente con pérdida de memoria mediante «consejos prácticos»
que permiten valorar la atención, la memoria, el lenguaje, las habilidades
visoespaciales y la función ejecutiva. Un práctico apéndice proporciona
información sobre pruebas cognitivas, cuestionarios, pautas de actuación y
normativa.
No todas las pérdidas de memoria o las demencias se deben a la EA. El
tratamiento correcto dependerá de un complejo diagnóstico diferencial. Los Dres.
Budson y Solomon nos adentran en el proceso del diagnóstico diferencial
valorando el deterioro cognitivo leve, la EA, la demencia con cuerpos de Lewy, la
demencia vascular, la afasia primaria progresiva, la demencia frontotemporal, la
hidrocefalia normotensiva, la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt y la encefalopatía
traumática crónica. Las concisas descripciones clínicas, así como las pruebas de
laboratorio y de imagen, resultan extremadamente útiles al aportar perlas clínicas
y al compartir el conocimiento de médicos experimentados en el proceso, en
ocasiones desafiante, del diagnóstico diferencial de las causas del deterioro de la
28
memoria.
Los tratamientos farmacológico y no farmacológico de la pérdida de memoria
son de suma importancia para los pacientes que acuden a consulta. Los pacientes
y sus familias necesitan médicos que puedan pautarles tratamientos y técnicas
que optimicen los recursos cognitivos propios o de sus seres queridos. En este texto
se definen claramente los objetivos del tratamiento, se describe el uso de los
inhibidores de la colinesterasa y de la memantina, se aborda el uso informado de
vitaminas y suplementos, y se proporciona una perspectiva de las estrategias de
tratamiento no farmacológicas que pueden resultar de ayuda para los cuidadores.
Un capítulo sobre los futuros tratamientos permite vislumbrar la aparición de
terapias sintomáticas y modificadoras de la enfermedad.
Entre los rasgos más invalidantes de la EA y de otros trastornos demenciales
están los síntomas conductuales y psicológicos que manifiestan muchos de estos
pacientes. Más del 90% de los pacientes con EA padecen a la larga trastornos de
conducta de algún tipo. Son particularmente frecuentes la apatía, la depresión, la
agitación, las psicosis, la irritabilidad y los trastornos del sueño. Los Dres. Budson
y Solomon proporcionan sabios consejos para educar al cuidador y para poner en
práctica estrategias terapéuticas no farmacológicas. A esto le sigue una descripción
del tratamiento farmacológico adecuado y del uso de psicotrópicos cuando sea
preciso aliviar los efectos, en ocasiones devastadores, de los cambios de conducta
en los pacientes con deterioro cognitivo.
El paciente con deterioro progresivo de la memoria, sus cuidadores y sus
médicos se enfrentan a una plétora de desafíos. En la última sección del texto, los
Dres. Budson y Solomon abordan algunos de los cambios vitales relacionados con
la pérdida de memoria, aspectos legales y financieros que surgen inevitablemente,
y aspectos relacionados con cuidados especiales, como la conducción y la custodia,
que suponen retos difíciles en la travesía del paciente con EA.
El manual Pérdida de m em oria, Alzheim er y dem encia proporciona una visión
de conjunto excelente del diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con EA y
otras formas de deterioro de la memoria. A lo largo de todo el libro se hace
hincapié en la inclusión del cuidador, una figura crucial para el éxito de cualquier
plan terapéutico. Los consejos que se aportan son prácticos, integrales e intuitivos.
Los médicos lo encontrarán una fuente de información extremadamente útil; no
se vaya a la consulta sin él.
Jeffrey L. Cummings M.D., Sc.D.
Director, Cleveland Clinic Lou Ruvo
Center for Brain Health
Cam ille and Larry Ruvo Chair for Brain Health
Professor of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western
Reserve University
Las Vegas, Nevada
29
30
31
Prefacio
Si bien representa un desafío, esta es una buena época para dedicarse al
tratamiento de personas con pérdida de memoria, enfermedad de Alzheimer y
demencia. En los pocos años que han transcurrido desde la publicación de la
primera edición de este libro se ha producido una explosión de nuevos avances en
este campo.
Se han publicado nuevos criterios diagnósticos para:
• La demencia de cualquier causa.
• La demencia de la enfermedad de Alzheimer.
• El deterioro cognitivo leve de cualquier causa.
• El deterioro cognitivo leve secundario a la enfermedad de Alzheimer.
• La demencia vascular y el deterioro cognitivo vascular.
• La afasia primaria progresiva (incluidas las variantes logopénica, semántica y
no fluente/agramática).
• La variante conductual de la demencia frontotemporal.
• La degeneración corticobasal.
• El síndrome de encefalopatía traumática.
Se ha publicado la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos m entales (DSM-5®), con nuevos criterios descritos para muchos de estos
trastornos y también para otros. Se han desarrollado nuevas técnicas diagnósticas
que han sido aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense, como la tomografía por emisión de positrones (PET) que puede,
por primera vez, detectar las placas de β-amiloide que provocan la enfermedad de
Alzheimer en el cerebro vivo. Finalmente, se están desarrollando muchos
tratamientos novedosos para la enfermedad de Alzheimer, incluyendo terapias
inmunológicas encaminadas a ralentizar la pérdida neuronal y la progresión de la
enfermedad, y que probablemente podrán aplicarse en la clínica en los próximos
años.
La segunda edición de este libro se ha redactado en este dinámico contexto. Con
la explosión de nuevos criterios y técnicas diagnósticas, creemos que es ahora, más
que nunca, cuando el médico situado en primera línea de combate necesita una
guía práctica. Hemos trabajado para asegurarnos de que, a pesar de la
complejidad añadida sobre el terreno, nuestro libro siga siendo accesible para
todos los médicos que cuidan y que cuidarán a más de 44 millones de personas en
todo el mundo con pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve, o demencia
secundaria a la enfermedad de Alzheimer o a otros trastornos. Se dirige a médicos
generales y a especialistas, a estudiantes y a médicos experimentados, ya sean
licenciados en medicina, psicología, enfermería, trabajos sociales o terapeutas. Los
médicos de atención primaria, el personal de enfermería, los psicólogos y los
32
estudiantes encontrarán que se trata de una guía sumamente práctica orientada a
la clínica que les ayudará a saber qué hacer cuando se sienten en la consulta
delante de un paciente que se queja de pérdida de memoria. Los especialistas,
incluyendo a psiquiatras, neurólogos, neuropsicólogos, geriatras y otros,
encontrarán en este libro un caudal de información actualizada relativa a los
criterios diagnósticos, las herramientas y los tratamientos más recientes para sus
pacientes con pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve y demencia.
En esta segunda edición, cada capítulo está impreso a todo color y se ha
actualizado para incluir la información clínica relevante más actualizada. En la
Sección I, «Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia», hemos
incluido un nuevo capítulo titulado «Estrategia de actuación en el paciente con
pérdida de memoria, deterioro cognitivo leve o demencia», que puede ayudar a
los médicos a determinar mejor si el paciente de su consulta padece demencia, un
deterioro cognitivo leve o cambios de memoria asociados a la edad y, en caso de
que exista un deterioro, qué enfermedad probablemente sea la responsable y qué
otros trastornos deben considerarse para un diagnóstico diferencial relevante. En
la Sección II, «Diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria y de la
demencia», hemos redactado dos capítulos nuevos: uno sobre la afasia primaria
progresiva y la apraxia del lenguaje, y uno sobre un tema en desarrollo como es la
encefalopatía traumática crónica. También hemos incorporado en esta sección un
caso clínico al comienzo de cada capítulo para aportar un ejemplo de cómo podría
presentarse un paciente con cada uno de estos trastornos. En varios apartados de
las secciones I y II hemos aprovechado las actuales posibilidades tecnológicas para
incluir vídeos en los que se ilustran diversos aspectos de los trastornos que no
pueden explicarse fácilmente con palabras, como los temblores, las dificultades del
habla y del lenguaje, y los problemas de la marcha. Estos vídeos pueden
visualizarse en las versiones online del libro mediante tabletas y teléfonos
inteligentes.
Al igual que la primera edición, esta obra se basa en los más recientes estudios
publicados y evaluados por expertos junto con nuestras opiniones que
reflejan nuestra experiencia en el tratamiento de más de 4.000 pacientes con
pérdida de memoria y demencia a lo largo de aproximadamente 30.000 visitas de
pacientes. En los casos en los que nuestras opiniones han estado respaldadas por
la bibliografía hemos aportado las referencias correspondientes, y en los casos en
los que nuestras opiniones han disentido de la bibliografía hemos intentado
señalar dicha discrepancia. Por supuesto, hay amplias áreas de la práctica clínica
para las cuales no existen estudios aleatorizados doble ciego y controlados por
placebo que nos sirvan de guía. Es en estos casos cuando nuestra formación y
experiencia es más valiosa.
33
Cómo usar este libro
Todo el mundo debería leer los capítulos 1-4. Otros capítulos pueden leerse cuando
haya aspectos relevantes, como la sospecha de otros diagnósticos aparte de la
enfermedad de Alzheimer (Sección II, caps. 5-14), preguntas relativas a la
medicación para la pérdida de memoria (Sección III, caps. 15-20), y aspectos
relativos a los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, así como de la
atención del cuidador (Sección IV, caps. 21-24). Finalmente, en la Sección V
(caps. 25-27) se mencionan ajustes vitales, como la conducción, y aspectos legales,
financieros y otros relacionados. Los apéndices proporcionan información
adicional en la que se incluyen pruebas cognitivas y cuestionarios que pueden
usarse inmediatamente (Apéndice A), una descripción ampliada sobre el cribado
de la pérdida de memoria (Apéndice B), y otra información de utilidad.
Nota acerca de las abreviaturas

Como queremos que este libro sea accesible a una amplia variedad de audiencias
procedentes de diferentes campos, cada uno de ellos con sus abreviaturas estándar
propias, nos hemos esforzado por eliminarlas. Esto condiciona que a menudo las
frases sean más largas, pero esperamos que, en conjunto, resulten más
comprensibles.
Andrew E. Budson M.D.
Paul R. Solomon Ph.D.
34
35
Agradecimientos
Este libro está dedicado, en primer lugar, a nuestros pacientes y a sus cuidadores;
estamos en deuda con ellos por todo lo que nos han enseñado. También
dedicamos esta segunda edición a aquellos que nos han apoyado, animado e
inspirado de muchas maneras y que pasamos a citar: Jessica y Todd Solomon;
Danny, Leah, Sandra y Richard Budson, y por supuesto, a Elizabeth Vassey y
Amy Null. Gracias a todos.
Un agradecimiento especial a Ann C. McKee, M.D., por proporcionarnos las
figuras de neuropatología.
36
Conflicto de intereses
Financiación (presente y/o durante los últimos 5 años): el Dr. Budson recibe
subvenciones del National Institute on Aging, del National Institutes of Health
(NIH) y del Veterans Affairs Research & Development Service. También recibe o
ha recibido financiación de las siguientes compañías farmacéuticas: AstraZeneca,
Avid Radiopharmaceuticals, Eli Lilly and Company, FORUM Pharmaceuticals,
Hoffmann-La Roche, Neuronetrix y Onnit Labs.
El Dr. Solomon recibe o ha recibido subvenciones de Abbott, Alzheimer ’s
Disease Cooperative Study, Astellas, AstraZeneca, Avid Radiopharmaceuticals,
Eisai, Elan, EnVivo EPIX, Forrest, Genentech, Glaxo-SmithKline, Eli Lilly and
Company, Janssen, Novartis, Memory Pharmaceuticals Neurochem, Pfizer,
Merck, Myriad, Sanofi, Sonexa, Voyager, FORUM Pharmaceuticals, Hoffmann-
La Roche, Neuronetrix, Onnit Labs y Wyeth. Trabaja o ha trabajado de consultor
para Abbott, Astellas, Avid, Eisai, EPIX, Pfizer y Toyoma.
Nota: el contenido de este libro procede de pacientes que los Dres. Budson y
Solomon han visto juntos o por separado en el Boston Center for Memory,
Newton, Massachusetts, y en The Memory Clinic, Bennington, Vermont, junto
con revisiones bibliográficas realizadas exclusivamente para la finalidad de este
libro. Estas revisiones y la redacción de este libro se han llevado a cabo a primeras
horas de la mañana, al final de la tarde, durante los fines de semana y en
vacaciones. La contribución del Dr. Budson a este libro se realizó fuera de su labor
diaria en el VA y de su tiempo de investigación en el Boston University/NIH.
37
38
Acerca de los autores
El Dr. Budson se licenció en el Haverford College, donde realizó un máster en
Química y Filosofía. Tras graduarse cum laude en la Facultad de Medicina de
Harvard, trabajó como residente de Medicina Interna en el Brigham and Women’s
Hospital. Posteriormente asistió al Harvard-Longwood Neurology Residency
Program, para el cual fue elegido como jefe de residentes en su último año.
Posteriormente obtuvo una beca de investigación en neurología conductual y
demencia en el Brigham and Women’s Hospital, tras la cual se unió al
Departamento de Neurología de ese hospital. Participó en numerosos ensayos
clínicos sobre fármacos nuevos para tratar la enfermedad de Alzheimer en su
papel de Director Médico Asociado para ensayos clínicos para la enfermedad de
Alzheimer en el Brigham and Women’s Hospital. Tras su formación clínica pasó
tres años estudiando la memoria con una beca posdoctoral en psicología
experimental y neurociencia cognitiva en la Universidad de Harvard con el
Profesor Daniel Schacter. Aunque continuó en el Departamento de Neurología
del Brigham and Women’s Hospital, en el año 2000 comenzó a trabajar como
Neurólogo consultor para The Memory Clinic, Bennington, Vermont. Tras cinco
años como Profesor ayudante de Neurología en la Facultad de Medicina de
Harvard, se unió al Boston University Alzheimer ’s Disease Center y al Geriatric
Research Education Clinical Center (GRECC) en el Bedford Veterans Affairs
Hospital. Durante sus cinco años en el Bedford GRECC ocupó varios puestos
como Director of Outpatient Services, Associate Clinical Director y finalmente
como Director general del GRECC. Desde marzo de 2009 hasta febrero de 2010
desempeñó el cargo de Bedford’s Acting Chief of Staff. En marzo de 2010 se
trasladó a Boston como Deputy Chief of Staff of the Veterans Affairs Boston
Healthcare System, donde en la actualidad es el Associate Chief of Staff for
Education, Chief of the Section of Cognitive & Behavioral Neurology y Director
of the Center for Translational Cognitive Neuroscience. También es el Director of
Outreach, Recruitment, and Education en el Boston University Alzheimer ’s
Disease Center, Profesor de Neurología en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Boston, Lecturer in Neurology en la Facultad de Medicina de
Harvard y Consultant Neurologist en la Division of Cognitive and Behavioral
Neurology, Department of Neurology, en el Brigham and Women’s Hospital. La
investigación del Dr. Budson ha sido financiada por el NIH desde 1998 y ha
recibido un National Research Service Award y un Career Development Award,
aparte de una subvención para el Research Project (R01).
Ha ofrecido más de 325 conferencias y charlas académicas a nivel local, nacional
e internacional, como las del Institute of Cognitive Neuroscience, Queen Square,
Londres, Berlín Alemania y Cambridge University, Inglaterra. Ha publicado más
39
de 100 artículos en revistas revisadas por expertos como The New England Journal
of Medicine, Brain, y Cortex, y es revisor de más de 50 revistas. Ha sido
galardonado con el Norman Geschwind Prize in Behavioral Neurology en 2008 y
con el Research Award in Geriatric Neurology en 2009, ambos de la American
Academy of Neurology. En su investigación actual utiliza técnicas de psicología
experimental y neurociencia cognitiva para comprender la memoria y sus
distorsiones en la enfermedad de Alzheimer y en otros trastornos neurológicos.
En su Memory Disorders Clinic en el Veterans Affairs Boston Healthcare System
trata a pacientes mientras forma a estudiantes de medicina, residentes y becarios,
aparte de ver a pacientes en el Boston Center for Memory en Newton,
Massachusetts, y en The Memory Clinic, Bennington, Vermont.
El Dr. Solomon se licenció en Psicología en la University of Massachusetts
Amherst. Hizo un posdoctorado en el Laboratory of Richard F. Thompson in
Department of Psychobiology en la University of California en Irvine. En la
actualidad es Professor of Psychology and founding Chairman del Neuroscience
Program Williams College. Enseña en áreas de la neuropsicología y la
neurociencia conductual, e investiga sobre la neurobiología de los trastornos de la
memoria. Está particularmente interesado en los déficits de memoria asociados a
la enfermedad de Alzheimer. Es autor de 10 libros, ha participado en
20 volúmenes editados y es coautor y ha presentado más de 200 artículos de
investigación. Su trabajo ha sido publicado en Science, Scientific Am erican, Journal
of the Am erican Medical Association, y en Lancet. Ha asistido como ponente a más
de 400 coloquios, simposios, conferencias, lecturas y presentaciones. Ha recibido
subvenciones de investigación del National Science Foundation, The National
Institute on Aging, The National Institute of Mental Health, The United States
Environmental Protection Agency, así como de fundaciones privadas y divisiones
de investigación farmacéuticas. Ha recibido numerosos galardones como el
Distinguished Teaching Award de la University of Massachusetts, un National
Research Service Award del National Institutes of Health, y un National Needs
Postdoctoral Fellowship de la National Science Foundation, así como un premio
de investigación clínica de la American Association of Family Physicians. Ha sido
elegido como Fellow of the American Association for the Advancement of Science,
the American Psychological Association and the American Psychological Society.
Está en la lista Who’s Who in America, American Men and Women of Science,
Who’s Who in Education y Who’s Who in Frontier Science and Technology. Ha
participado en el Consejo Editorial de varias revistas y como revisor externo de
numerosas revistas y organizaciones que conceden subvenciones para la
investigación. Ha dado numerosas conferencias en universidades sobre trastornos
de la memoria relacionados con la edad y en centros médicos y hospitales sobre el
diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. También ha
aparecido con frecuencia para comentar la farmacoterapia de la enfermedad de
Alzheimer en programas de la televisión estadounidense como The Today Show,
40
Good Morning Am erica, The CBS Morning Show y en las noticias de la noche de la
CBS, la ABC y la NBC. Su trabajo sobre el cribado de la enfermedad de
Alzheimer ha sido destacado en el Dateline NBC. Aparte de sus cometidos
académicos, es licenciado en psicología en Massachusetts y Vermont. También es
fundador y Director Clínico en la Memory Clinic, Bennington, Vermont, del
Boston Center for Memory y President of Clinical Neuroscience Research
Associates. Ha servido como primer Director of Training for the Southwestern
Vermont Psychology Consortium. También sirve en el consejo asesor de The
Massachusetts Alzheimer ’s Association y la Northeastern New York Alzheimer ’s
Association.
41
SECCIÓN I
Evaluación del paciente con pérdida de
memoria o demencia
Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la

enfermedad de Alzheimer y la demencia?
Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia
42
CAPÍTULO 1
43
¿Por qué diagnosticar y tratar la
pérdida de memoria, la enfermedad de
Alzheimer y la demencia?
G uía r ápida: ¿ por qué diagnos t ic ar y t r at ar la pér dida de

m em or ia, la enf er m edad de A lzheim er y la dem enc ia?
• Los tratamientos actuales pueden ayudar a mejorar o mantener el estado
cognitivo y funcional «atrasando el reloj» de la pérdida de memoria
• Los tratamientos que mantienen o mejoran el estado funcional y los síntomas
neuropsiquiátricos son de gran ayuda para las familias y otros cuidadores
• La aplicación de los tratamientos actuales ahorra dinero, tal y como lo
demuestran los estudios farmacoeconómicos
• Están desarrollándose novedosos tratamientos modificadores de la enfermedad
que pronto estarán disponibles
• La precisión diagnóstica ayuda a definir el pronóstico, facilitando la
planificación futura
• La meta es mejorar la calidad de vida
Una mujer de 72 años acude a la consulta a instancias de su hijo. Durante los

últimos 6 meses ha notado ciertas dificultades para encontrar algunas palabras,
pero niega padecer problemas de memoria o de otros aspectos del pensamiento.
Su hijo refiere que su madre ha tenido problemas de memoria que empezaron
hace unos 5 años y que han ido empeorando gradualmente. Ha observado que su
madre solía tener una memoria excelente y que tenía en su cabeza fechas del
calendario, listas de la compra y similares. Sin embargo, ahora necesita escribirlo
todo porque si no se siente perdida. Solía enviar tarjetas de cumpleaños a sus
nietos todos los años, pero en los dos últimos ha olvidado hacerlo o lo ha hecho en
fechas equivocadas. Además de los problemas de memoria, observa que le cuesta
encontrar algunas palabras y que a menudo le cuesta acabar las frases. También
está teniendo dificultades desde el punto de vista funcional. Vive con su marido,
que ha tenido que hacerse cargo de ciertas tareas del hogar que ella solía hacer,
como ir a la tienda de comestibles. Sigue cocinando, pero ahora solo prepara unos
pocos platos y los ha simplificado mucho respecto a cómo los solía preparar.
La primera cuestión que hay que abordar en este libro es: ¿qué debería hacerse
con esta mujer de 72 años? ¿Es importante diagnosticar y tratar la pérdida de
memoria? Aunque la respuesta a esta pregunta puede parecer obvia, en el
entorno asistencial actual es una pregunta sumamente razonable. Existen cuatro
respuestas básicas: 1) permite ayudar a la paciente, 2) facilita la ayuda a la familia
44
y a otros cuidadores, 3) reduce costes y 4) posibilita planificar el futuro.
45
Ayudar a la paciente
Se ha demostrado que los tratamientos actuales para la enfermedad de Alzheimer
son capaces de «atrasar el reloj» de la pérdida de memoria en unos 6-12 meses
(Cummings, 2004). Es decir, aunque la pérdida de memoria no puede detenerse
ni revertirse hasta lograr el punto previo al desarrollo de la enfermedad, los
tratamientos actuales son capaces de mejorar la memoria de los pacientes hasta
alcanzar el punto en el que se encontraban 6-12 meses antes. Aunque a algunos
les pueda parecer que no merece la pena, creemos que este grado de mejoría
puede suponer una diferencia significativa en las vidas de nuestros pacientes. A
los que padecen una pérdida de memoria muy leve les puede capacitar para hacer
ese último viaje por Europa, acudir a la boda de uno de sus nietos y reconocerlo, o
acabar de escribir sus memorias. A los que padecen una pérdida de memoria leve,
los tratamientos les pueden permitir seguir realizando actividades de manera
independiente, como ir de compras y pagar facturas. Cuando la pérdida de
memoria es de moderada a intensa, los tratamientos pueden aportar mejorías
funcionales en actividades básicas de la vida diaria, como vestirse, bañarse o
asearse.
Quizá lo más importante es que están desarrollándose numerosos tratamientos
novedosos para los pacientes con pérdida de memoria y algunos de ellos tienen el
potencial de ralentizar de manera espectacular o incluso detener por completo la
pérdida de memoria. Estos tratamientos denominados «modificadores de la
enfermedad» serán específicos para las diferentes enfermedades que causan
demencia, lo cual recalca el valor crucial que tiene la precisión diagnóstica.
46
Ayudar a la familia y a otros cuidadores
La mayoría de los pacientes diagnosticados de demencia vive en sus casas y son
cuidados por uno de sus familiares. Es lógico que si el paciente empieza a mostrar
mejoría, también mejorará la vida de los familiares que le rodean y de sus
cuidadores (Mossello y Ballini, 2012). Si los pacientes con una pérdida de memoria
leve pueden ser autosuficientes para realizar sus compras o para pagar sus
facturas, nadie tendrá que perder tiempo ayudándoles con esas tareas. Por
supuesto, si mejoran las actividades de la vida diaria, las familias y los cuidadores
tendrán más tiempo para sí mismos. En un estudio se comprobó que el
tratamiento se asociaba a un promedio de ahorro de 68 minutos al día para los
cuidadores (Sano et al., 2003).
47
Reducción de costes
En la actualidad, varios medicamentos para la pérdida de memoria son genéricos,
lo que reduce el coste medio del tratamiento anual en más de 2.000 dólares en el
caso de algunas marcas comerciales o hasta 180 dólares para algunos genéricos.
¿Merecen estos costes los efectos beneficiosos que se consiguen tanto en los
pacientes como en los cuidadores? Aunque ciertos aspectos de esta cuestión no son
fáciles de responder, una pregunta más sencilla de contestar es si el dinero gastado
en los medicamentos para tratar la pérdida de memoria y mejorar la calidad de
vida acaba reduciendo costes. Este aspecto se ha estudiado y los resultados son hoy
día incluso más claros de lo que ya eran: el tratamiento de la pérdida de memoria
ahorra dinero (Hyde et al., 2013; Touchon et al., 2014). Cuando los pacientes son
tratados por este motivo, se reduce el número de fármacos que se recetan para
controlar la conducta, disminuye el uso de ayudas asistenciales domiciliarias, los
cuidadores tienen más tiempo para estar en sus lugares de trabajo, lo cual
repercute de manera positiva sobre la economía doméstica, y finalmente, se
retrasa el traslado a residencias de ancianos (Lyseng-Williamson y Plosker, 2002;
Geldmacher et al., 2003).
48
Planificación del futuro
La planificación del futuro es absolutamente esencial en cualquier paciente con
una pérdida de memoria progresiva. Será preciso redactar y firmar documentos,
como poderes notariales o aquellos en los que se especifiquen quiénes se
convierten en representantes para asuntos sanitarios. También deberán
solucionarse temas bancarios, pagos de facturas y asuntos relacionados con la
conducción de vehículos. El entorno físico de la casa a menudo necesitará algunos
cambios. Lo habitual es que el paciente acabe mudándose a una residencia nueva.
Algunos se trasladan a una habitación o a un apartamento en la vivienda de un
familiar. Otros se trasladan a residencias para la tercera edad, a comunidades de
jubilados o a viviendas con servicios de asistencia. (V. más detalles sobre estos
temas en los caps. 25 y 26.) Comprender el pronóstico del paciente con el mayor
detalle posible tiene un valor inestimable para ayudar a las familias a anticipar
cuándo es probable que tengan lugar dichos cambios y qué opciones pueden
barajarse. Por ejemplo, algunas familias nos han contado que han decidido
ampliar su casa o que están construyendo una nueva para que el paciente pueda
vivir con ellos. La etiología de la pérdida de memoria condicionará que la
construcción finalice a tiempo para ser usada por el paciente.
49
Mejorar la calidad de vida
Unas palabras acerca del objetivo del tratamiento. La meta del tratamiento de la
pérdida de memoria no es necesariamente prolongar la vida del paciente, sino
mejorar su calidad. Por ejemplo, si un paciente dispone de 10 años desde el
diagnóstico de su enfermedad hasta su muerte, la meta no será prolongar su vida,
sino mejorar el tiempo que le quede en este mundo. Con el tiempo, la pérdida de
memoria progresa según el tipo de demencia, desde grados leves a grados cada
vez más severos. Al final de la vida, la meta del tratamiento cambia, fijándose
como objetivo que el paciente fallezca con dignidad y cómodamente. En dicho
momento, plantearíamos retirar el tratamiento para la pérdida de memoria y,
según nuestra experiencia, dicha retirada en ocasiones acelera el momento del
fallecimiento.
50
Bibliografía
Cummings JL. Alzheimer ’s disease. N. Engl. J. Med. 2004;351:56–67.
Geldmacher DS, Provenzano G, McRae T, et al. Donepezil is associated with delayed nursing home
placement in patients with Alzheimer ’s disease. J. Am. Geriatr. Soc. 2003;51:937–944.
Hyde C, Peters J, Bond M, et al. Evolution of the evidence on the effectiveness and cost-effectiveness of
acetylcholinesterase inhibitors and memantine for Alzheimer ’s disease: systematic review and economic
model. Age. Ageing. 2013;42:14–20.
Lyseng-Williamson KA, Plosker GL. Galantamine: a pharmacoeconomic review of its use in Alzheimer ’s
disease. Pharmacoeconomics. 2002;20:919–942.
Mossello E, Ballini E. Management of patients with Alzheimer ’s disease: pharmacological treatment and
quality of life. Ther Adv Chronic Dis. 2012;3:183–193.
Sano M, Wilcock GK, van Baelen B, et al. The effects of galantamine treatment on caregiver time in
Alzheimer ’s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2003;18:942–950.
Touchon J, Lachaine J, Beauchemin C, et al. The impact of memantine in combination with
acetylcholinesterase inhibitors on admission of patients with Alzheimer ’s disease to nursing homes:
cost-effectiveness analysis in France. Eur. J. Health Econ. 2014;15:791–800.
51
CAPÍTULO 2
52
Evaluación del paciente con pérdida
de memoria o demencia
G uía r ápida: evaluac ión del pac ient e c on pér dida de

m em or ia o dem enc ia
• Hablar con la familia (u otros cuidadores) es crucial para obtener una
anamnesis precisa
• Algunos elementos importantes de la anamnesis que deben investigarse son:
• Caracterización del inicio y la evolución del trastorno
• Pérdida de memoria y distorsiones de la memoria
• Problemas para encontrar las palabras
• Fluctuaciones de la atención
• Perderse en un entorno nuevo o familiar
• Problemas de razonamiento y juicio
• Cambios de conducta
• Depresión y ansiedad
• Pérdida de consciencia de enfermedad
• Estado funcional actual incluyendo actividades básicas y funcionales de la
vida diaria
• Revisión de sistemas y aparatos, antecedentes médicos, exploración física,
pruebas de laboratorio para el estudio de problemas médicos, neurológicos y
psiquiátricos que puedan alterar el conocimiento y la memoria, como ictus,
enfermedad de Parkinson y depresión
• Las pruebas cognitivas son esenciales, bien en forma de pruebas breves en la
consulta o con una evaluación neuropsicológica formal
• Interpretación de la función cognitiva y la capacidad funcional con respecto a las
habilidades previas del paciente
• El cribado sistemático de la pérdida de memoria permitirá un diagnóstico y un
tratamiento precoz que ayudará a los pacientes a prevenir un deterioro
funcional y a mantener su calidad de vida
• Una TC o una RM cerebral es crucial para la evaluación de posibles ictus y de
otras lesiones anatómicas
• Una gammagrafía funcional (SPECT o PET) puede ser de gran ayuda para
diagnosticar una demencia atípica y para aportar información diagnóstica
adicional en los pacientes jóvenes
• La punción lumbar o la PET amiloide pueden confirmar el diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer con un grado de certeza alto
• ¡Cuidado a la hora de diagnosticar un cuadro de demencia en un paciente
hospitalizado por un problema médico!
53
En este capítulo describiremos cómo evaluar a un paciente con pérdida de
memoria y una posible demencia mediante la anamnesis, la exploración física,
pruebas cognitivas y pruebas de laboratorio y de imagen. Ilustraremos dicha
evaluación centrándonos en la causa más frecuente de la pérdida de memoria, es
decir, la enfermedad de Alzheimer. Los elementos de dicha evaluación son
parecidos a los de otras valoraciones médicas y son:
1. Historia de la enfermedad actual.
2. Antecedentes médicos.
3. Medicación relevante presente y pasada.
4. Alergias medicamentosas.
5. Antecedentes sociales, educativos, laborales y posibles discapacidades de
aprendizaje.
6. Antecedentes familiares, con historial de problemas de memoria al final de la
vida, incluso aunque se consideren normales para la edad en dicho momento.
7. Exploración física y neurológica.
8. Exploración cognitiva.
9. Estudios de laboratorio.
10. Estudios de neuroimagen.
54
Entrevista con la familia
Uno de los aspectos de la evaluación que es de vital importancia y diferente de la
mayoría del resto de visitas es la necesidad de hablar con uno de los familiares u
otros cuidadores para poder obtener una anamnesis precisa. Normalmente, los
pacientes con pérdida de memoria no recuerdan realmente las diferentes ocasiones
en las que suelen olvidarse de las cosas o pueden recordar solamente algunas de
ellas, pero son reacios a compartirlas con el médico. Esta reticencia puede deberse
a varias cuestiones. A menudo les aterra admitir, incluso a ellos mismos, que
padecen problemas de memoria, ya que en nuestra sociedad la etiqueta
«enfermedad de Alzheimer» se ha convertido en el equivalente al cáncer de hace
25 años, es decir, a un sinónimo de una sentencia de muerte. A veces los pacientes
no quieren admitir sus problemas de memoria al médico o a sus familiares por
miedo a que, en el mejor de los casos, se vuelvan condescendientes, y en el peor de
los casos, les envíen a una residencia de ancianos.
Lo ideal sería entrevistar a la familia y otros cuidadores sin el paciente delante.
Los familiares a menudo son reacios a detallar la historia completa y con
exactitud en presencia del paciente. A veces esta negativa se debe a que hay
conductas sexuales inapropiadas, agresiones, dificultades para conducir u otros
temas sensibles que la familia prefiere comentar en privado. Lo más frecuente es
que esta negativa se deba a que los pacientes negarán a menudo la pérdida de
memoria por los motivos mencionados anteriormente. Algunos pacientes pueden
molestarse cuando les plantean lo que ellos consideran acusaciones lanzadas
contra ellos por sus familiares. Otros pueden deprimirse visiblemente. Incluso
aunque los familiares empiecen a relatar la historia precisa delante del paciente,
suelen detenerse si ven que su ser querido se enfada o se deprime. Además, los
familiares consideran acertadamente que es una descortesía mantener una
conversación sobre estos temas delante del paciente como si no estuviese presente.
Finalmente, una charla en privado puede generar una atmósfera cómoda para
que la familia o el cuidador comenten los problemas del paciente con franqueza.
55
En la consulta
Establecimiento de una cita
Hay muchas maneras diferentes de establecer con éxito una cita en la consulta
para evaluar a un paciente con pérdida de memoria. La parte de la evaluación que
difiere de muchas otras es la oportunidad de charlar con la familia, y
preferiblemente a solas (tabla 2-1). Como esto lleva su tiempo, lo mejor es
fraccionar la evaluación en dos o incluso en tres visitas.
Tabla 2-1
Comparación entre una evaluación médica típica y una evaluación de
demencia
Evaluación médica Evaluación de demencia

La autoanamne sis e s importante La autoanamne sis pue de se r poco fiable
Las obse rvacione s de los familiare s son se cundarias Las obse rvacione s de los familiare s son cruciale s
La e xploración de l e stado me ntal pue de dife rirse La e xploración de l e stado me ntal e s crucial
Los e studios de laboratorio a me nudo son cruciale s para e l La mayor parte de los e studios de laboratorio son e xcluye nte s, no
diagnóstico diagnósticos
Es posible que no se ne ce site n e studios de image n Los e studios de image n son cruciale s
Otra de las razones para dividir la evaluación en visitas separadas es la

necesidad de tiempo para entablar una buena relación de armonía con los
pacientes y las familias. Cuando los pacientes acuden a la consulta para la
primera visita con estudios de laboratorio y de imagen hechos de antemano y con
un diagnóstico claro, parecería lógico comunicar el diagnóstico en dicha visita. Sin
embargo, nosotros no recomendamos actuar de esta manera. Nuestra experiencia
es que muchos pacientes y sus familias sencillamente no están preparados para
escuchar un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer o de otro tipo de demencia
de un médico al que acaban de conocer. Aunque pueda resultar emocionalmente
difícil para los pacientes y las familias, es mejor invitar al paciente para que
vuelva a la consulta y comentar el diagnóstico y el plan de tratamiento otro día.
En la visita inicial, los pacientes suelen percibir, bastante acertadamente, que
están «viendo a un médico nuevo». Al volver a la consulta otro día, muchos
sentirán que están viendo a «uno de sus médicos».
En nuestras consultas de memoria tenemos la oportunidad de que el paciente
realice una prueba cognitiva con un miembro del personal de la consulta y es
durante ese tiempo cuando solemos hablar a solas con la familia. En ocasiones,
cuando el paciente no se somete a dicha prueba, simplemente le pedimos que
tome asiento en la sala de espera durante unos minutos mientras charlamos con
la familia. No obstante, hay otras muchas oportunidades para hablar a solas con
los familiares. Por ejemplo, en la ajetreada práctica de la medicina interna de uno
de nuestros colegas, cuando está preocupado por la posibilidad de que uno de sus
pacientes esté sufriendo problemas de memoria, hablará con el familiar durante
56
unos minutos en una sala de espera auxiliar mientras el paciente se está
cambiando para ponerse la bata. Otra opción es, por supuesto, llamar por teléfono
al familiar en otro momento, una actuación que se vuelve imprescindible si no
vino a la consulta acompañando al enfermo. Cuando el paciente no tiene un
familiar allegado (o uno con el que quieren contactar), podría sustituirse por un
amigo íntimo. En el caso de los pacientes que siguen trabajando, en ocasiones es
útil hablar con el empresario, sobre todo si las dificultades laborales van
suponiendo un problema. Sin embargo, hay que tener la precaución de mantener
la confidencialidad del paciente al hablar con cualquiera de estas personas y, sobre
todo, en el caso de los amigos o los empresarios.
Establecimiento de la agenda
En todos los casos, creemos que es importante empezar por describir al paciente y
a la familia en qué va a consistir la cita y cuáles serán los pasos a seguir en las
citas siguientes. A continuación mostramos un ejemplo de un preámbulo típico
que podría usar un médico, en este caso un neurólogo:
Buenos días, Sr. Jones. He oído que hay algunas preocupaciones acerca de su
memoria. Permítame empezar explicándole lo que me gusta hacer durante mis
evaluaciones sobre la memoria. En primer lugar me gustaría charlar con usted
para averiguar los problemas que ha observado, si es que los hay, en sus
procesos de pensamiento y de memoria. Después examinaremos sus
antecedentes médicos, la medicación que toma, sus antecedentes familiares y
otros asuntos. Me gusta mucho que haya venido acompañado de su familia; les
voy a pedir su ayuda cuando exploremos sus antecedentes médicos, etc., para
no pasar nada por alto. A continuación, haremos una exploración física y un
examen neurológico: le auscultaré el corazón y los pulmones, exploraré sus
reflejos con un pequeño martillo y cosas por el estilo. Después decidiré qué
análisis de sangre y qué pruebas, como una TC o una RM, necesitaremos
realizar. Más tarde pasará un rato con mi ayudante, que le hará unas pruebas
con lápiz y papel sobre su razonamiento y su memoria. Si le parece bien,
mientras las hace estaré un par de minutos charlando con su familia para
recabar su punto de vista acerca de sus dificultades de pensamiento y de
memoria. Esto es todo lo que nos dará tiempo a hacer hoy y después, cuando
vuelva a verle en la siguiente consulta, examinaremos los resultados de todas
estas pruebas y elaboraremos un plan de actuación para intentar mejorar su
memoria. ¿Le parece bien?
57
A continuación describimos otro ejemplo de un paciente que podría ajustarse
mejor a la práctica de un internista ajetreado:
Buenos días, Sr. Jones. Su mujer está preocupada y piensa que está teniendo
algunos problemas de memoria. Aunque es algo habitual al ir envejeciendo, no
quiero pasar por alto algunas enfermedades que pudieran tratarse. Para
averiguar si hay algo más, aparte del hecho de que usted está haciéndose
mayor, me gustaría empezar charlando con usted para averiguar los problemas
que ha observado, si es que hay alguno, con su proceso de pensamiento y su
memoria. Después revisaremos brevemente sus antecedentes médicos, su
medicación, sus antecedentes familiares y otras cosas. Después le haré una
exploración física y me gustaría que volviese a mi consulta la próxima semana.
Si le parece bien, en esa visita hablaré en privado con su mujer durante unos
minutos para comprobar su punto de vista. También haremos unas pruebas con
lápiz y papel que duran unos minutos para verificar cómo está su razonamiento
y su memoria. Por último, decidiremos los análisis de sangre que habría que
pedirle y la necesidad de realizar alguna prueba de imagen, como una TC o
una RM, para echar un vistazo a su cerebro. Cuando le vuelva a ver dentro de
un mes, revisaremos los resultados de todas estas pruebas y veremos lo que
podemos hacer para mejorar su memoria. ¿Le parece bien?
58
A la cabecera del paciente
En ocasiones, las evaluaciones sobre la pérdida de memoria se realizan en
pacientes ingresados en el hospital. Algunas cosas son más sencillas en este
entorno, pero otras son más complicadas. Por lo general, resulta más sencillo
encontrar tiempo para hablar con la familia y completar los estudios analíticos y
de imagen. Sin embargo, es mucho más complicado ver a los pacientes en su
mejor estado cognitivo. Normalmente, el mero hecho del entorno hospitalario
condiciona que el paciente esté desorientado y confuso, incluso sin que tenga que
ver con la enfermedad o el procedimiento por el que ha sido ingresado. Debido a
esto, aunque el hospital es un buen lugar para empezar a hacer una evaluación
sobre pérdida de memoria, también debería incluir una consulta ambulatoria
para que el médico tenga la oportunidad de verlo en su mejor situación cognitiva.
¡Cuidado con diagnosticar a los pacientes de pérdida de memoria o de demencia
habiéndoles visto únicamente en un entorno intrahospitalario!
59
Anamnesis
Localización, localización, localización…
Una de las claves para comprender los signos y síntomas en un paciente con
enfermedad de Alzheimer es determinar la cronología relativa y la distribución
anatomopatológica de dicha enfermedad en el cerebro. La enfermedad de
Alzheimer tiene predilección por una serie de regiones concretas del cerebro
(fig. 2-1), como son el hipocampo y la amígdala, así como los lóbulos parietal,
temporal y frontal. También afecta a los núcleos subcorticales que se proyectan
hacia la corteza, como los núcleos colinérgicos prosencefálicos (que producen
acetilcolina), el locus cerúleo (que produce noradrenalina), los núcleos del rafe
(que producen serotonina) y ciertos núcleos del tálamo. Los daños en estas
regiones concretas condicionan la aparición de signos y síntomas concretos
(cuadro 2-1 y tabla 2-2).
60
FIGURA 2-1 Distribución relativa de la anatomía patológica de la enfermedad de
Alzheimer en el cerebro (ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc.
Reservados todos los derechos).
C u a d r o 2 - 1 Signos y s ínt om as f r ec uent es en la

enf er m edad de A lzheim er
Memoria
• Olvidan con rapidez
61
• Repiten preguntas e historias
• Pierden objetos
• Colocan objetos en lugares erróneos
• Distorsiones de memoria
Lenguaje
• Dificultades para encontrar palabras
• Pausas en las frases
• Los familiares rellenan automáticamente las palabras que faltan
• Sustituciones de palabras, ya sea con una palabra errónea o una palabra más
simple para sustituir a otra más compleja
Visoespacial
• Dificultades para aprender una ruta nueva
• Se confunde o se pierde en lugares con los que está familiarizado
Razonamiento y juicio (función ejecutiva)
• Adoptar decisiones erróneas
• Dificultades de planificación y/o de llevar a cabo actividades como una
reparación sencilla o preparar una comida
Síntomas psicológicos y conductuales
• Apatía
• Depresión
• Ansiedad
• Irritabilidad
• Delirios, como la presencia de personas en la casa o que le roban dinero
Tabla 2-2
Dominios neurocognitivos
Dominio cognitivo Ejemplos de síntomas u observaciones Ejemplos de valoraciones

Ate nción comple ja (ate nción Mayores: pre se nta una dificultad Atención m antenida: mante nimie nto de la ate nción e n e l tie mpo
mante nida, ate nción cre cie nte e n e ntornos con múltiple s (p. e j., pre sionar un botón cada ve z que e scucha un tono y a lo
dividida, ate nción se le ctiva, e stímulos (TV, radio, conve rsación); se largo de cie rto tie mpo).
ve locidad de proce samie nto) distrae fácilme nte por Atención selectiva: mante nimie nto de la ate nción a pe sar de la
aconte cimie ntos compe titivos e n e l pre se ncia de e stímulos compe titivos y/o distraccione s;
e ntorno. Es incapaz de pre star e scuchar núme ros y le tras, y e nume rar solame nte las le tras.
ate nción, a me nos que la informaciónAtención dividida: ate nde r a dos tare as e n e l mismo pe ríodo de
se a re stringida y simplificada. Tie ne tie mpo; dar golpe citos rápidos mie ntras apre nde una historia
dificultade s para guardar información que se le e stá contando. Pue de cuantificarse la ve locidad de
nue va e n la me nte , como re cordar proce samie nto e n cualquie ra de las tare as cronome trándolas
núme ros de te lé fono o dire ccione s (p. e j., tie mpo que se tarda e n juntar un dise ño de bloque s;
que se le acaban de dar, o de re pe tir tie mpo para re lacionar símbolos con núme ros; ve locidad de
lo que se le acaba de de cir. Es re spue sta, como ve locidad para contar o ve locidad e n se rie s
incapaz de re alizar cálculos me ntale s. de 3).
Todo su razonamie nto tarda más de lo
habitual y los compone nte s que
de be n proce sarse de be n simplificarse
a uno o unos pocos.
62
Leves: las tare as normale s le lle van más
tie mpo que ante s. Empie za a
e ncontrar e rrore s e n tare as rutinarias;
ne ce sita comprobar más de dos ve ce s
las ne ce sidade s de trabajo. El
razonamie nto e s más se ncillo cuando
no compite con otras cosas (radio, TV,
otras conve rsacione s, te lé fono móvil,
conducción).
Función e je cutiva Mayores: abandona proye ctos comple jos.Planificación: capacidad para e ncontrar una salida a un labe rinto;
(planificación, toma de Ne ce sita ce ntrarse e n una tare a cada inte rpre tar un cuadro se cue ncial o la disposición de un
de cisione s, me moria ve z. Ne ce sita confiar e n otras obje to.
ope rativa, re spue sta a pe rsonas para planificar actividade s Tom a de decisiones: re alización de tare as que valoran e l proce so
re troalime ntación/corre cción instrume ntale s de la vida diaria o de de cisión a la vista de alte rnativas compe titivas (p. e j.,
de e rrore s, dominio de los para tomar de cisione s. simulacione s de apue stas de jue go).
hábitos/inhibición, Leves: ne ce sita e sforzarse más para Mem oria operativa: capacidad para almace nar información
fle xibilidad me ntal) comple tar proye ctos de múltiple s durante un bre ve pe ríodo de tie mpo y manipularla (p. e j.,
e tapas. Tie ne más dificultade s para sumar una lista de núme ros o re pe tir una se rie de núme ros
re alizar varias tare as o para re anudar o de palabras hacia atrás).
una tare a inte rrumpida por una visitaRetroalim entación/utilización de errores: capacidad para
o una llamada te le fónica. Pue de be ne ficiarse de la re troalime ntación para infe rir normas para
que jarse de un aume nto de la fatiga la re solución de un proble ma.
por e l e sfue rzo adicional re que rido Dom inio de los hábitos/inhibición: capacidad para e le gir una
para organizar, planificar y tomar solución más comple ja y laboriosa para que se a la corre cta
de cisione s. Pue de me ncionar que las (p. e j., apartar la mirada de la dire cción indicada por una
aglome racione s sociale s le agotan fle cha; e nume rar e l color de la fue nte de una palabra e n lugar
más o las e ncue ntra me nos de citar la palabra).
agradable s por e l mayor e sfue rzo queFlexibilidad m ental/cognitiva: capacidad para cambiar e ntre dos
ne ce sita para se guir distintas conce ptos, tare as o re glas de re spue sta (p. e j., de un núme ro
conve rsacione s. a una le tra, de una re spue sta ve rbal a una re spue sta con
pre sión de una te cla; de añadir núme ros a orde narlos, de
orde nar obje tos por su tamaño a orde narlos por su color).
Apre ndizaje y me moria Mayores: se re pite a sí mismo e n Intervalo de m em oria inm ediata: capacidad para re pe tir una lista
(me moria inme diata, una conve rsación, a me nudo de ntro de palabras o dígitos.
me moria re cie nte [incluido de la misma conve rsación. Es incapazNota: la me moria inme diata a ve ce s e stá incluida e n la
e l re cue rdo libre , e l de se guir una lista bre ve de puntos «me moria ope rativa» (v. «Función e je cutiva»).
re cue rdo con pistas y la cuando va de compras o de los planeMem s oria reciente: valora e l proce so de codificación de información
me moria de para e l día. Ne ce sita re cordatorios nue va (p. e j., listas de palabras, una historia bre ve o
re conocimie nto], la me moria fre cue nte s para orie ntar la tare a que diagramas). Los aspe ctos de la me moria re cie nte que pue de n
a muy largo plazo tie ne e ntre manos. comprobarse son 1) e l re cue rdo libre (a la pe rsona se le pide
[se mántica; autobiográfica],Leves: tie ne dificultade s para re cordar que re cue rde e l mayor núme ro posible de palabras,
apre ndizaje implícito) aconte cimie ntos re cie nte s y confía diagramas o e le me ntos de una historia); 2) re cue rdos con
cada ve z más e n confe ccionar una pistas (e l e xaminador ayuda a re cordar proporcionando una
lista o e n e l cale ndario. Ne ce sita se rie de pistas se mánticas como «e nume re todos los
re cordatorios de forma ocasional o alime ntos de la lista» o «e nume re todos los niños de la
volve r a le e rlo para se guir los historia»), y 3) me moria de re conocimie nto (e l e xaminador
subtítulos de una pe lícula o las frase s pre gunta sobre te mas concre tos, como «¿e staba la palabra
de una nove la. En ocasione s pue de «manzana» e n la lista?» o «¿vio uste d e ste diagrama o e sta
re pe tir actuacione s durante algunas figura?»). Otros aspe ctos de la me moria que pue de n valorarse
se manas con la misma pe rsona. son la me moria se mántica (me moria para he chos), la
Pie rde e l hilo de si ha pagado sus me moria autobiográfica (me moria para aconte cimie ntos
facturas. pe rsonale s o pe rsonas) y e l apre ndizaje implícito
Nota: salvo e n las formas grave s de un (proce dimie ntos) (apre ndizaje inconscie nte de habilidade s).
trastorno ne urocognitivo mayor, la
me moria se mántica, autobiográfica e
implícita e stán re lativame nte
conse rvadas comparado con la
me moria re cie nte .
Le nguaje (le nguaje Mayores: pre se nta dificultade s Lenguaje expresivo: citar nombre s antagónicos (ide ntificación de
e xpre sivo [citar nombre s, significativas con e l le nguaje obje tos o fotografías); fluide z (p. e j., nombrar e l mayor núme ro
e ncontrar palabras, fluide z y e xpre sivo o re ce ptivo. A me nudo de e le me ntos posible s e n una cate goría se mántica [p. e j.,
gramática y sintaxis] y utiliza frase s de uso ge ne ral como animale s] o foné mica [p. e j., palabras que e mpie za por «f»] e n
le nguaje re ce ptivo) «e sa cosa» y «ya sabe s lo que quie ro 1 minuto).
de cir», y pre fie re los pronombre s Gram ática y sintaxis (p. ej., om isión o uso incorrecto de artículos,
ge ne rale s e n lugar de los nombre s. En preposiciones, verbos auxiliares): los e rrore s obse rvados al citar
e l de te rioro grave , pue de incluso no nombre s y e n las prue bas de fluide z se comparan con las
re cordar nombre s de familiare s o normas para e valuar la fre cue ncia de los e rrore s y
amigos íntimos. Uso de palabras compararlo con los de slice s habituale s de la le ngua.
idiosincrásicas, e rrore s gramaticale s Lenguaje
y receptivo: compre nsión (de finición de palabras y tare as
e spontane idad e n la e xpre sión y de se ñalización de obje tos con e stímulos animados e
e conomía de las de claracione s. El inanimados); re alización de accione s/actividade s se gún
discurso se vue lve e ste re otipado; la órde ne s ve rbale s.
e colalia y e l discurso automático
sue le n pre ce de r al mutismo.
63
Leves: pre se nta dificultade s apre ciable s
para e ncontrar palabras. Pue de
sustituir té rminos e spe cíficos por
ge ne rale s. Pue de e vitar e l uso de
nombre s y nocione s concre tas. Los
e rrore s gramaticale s consiste n e n
omisione s sutile s o e l uso incorre cto
de artículos, pre posicione s, ve rbos
auxiliare s, e tc.
Pe rce pción motora (abarca Mayores: pre se nta dificultade s Percepción visual: pue de n usarse tare as con líne as de bise cción
las habilidade s e nglobadas significativas con actividade s con las para de te ctar de fe ctos visuale s básicos o de scuidos de
bajo los té rminos percepción que e staba familiarizado pre viame nte ate nción. Las tare as de pe rce pción sin ne ce sidad motora
visual, construcción visual, (usar he rramie ntas, conducir (como e l re conocimie nto facial) re quie re n una me jor
percepción m otora, praxis ve hículos a motor), nave gar e n ide ntificación y/o e mpare jamie nto de las figuras cuando las
y gnosis) e ntornos familiare s; sue le volve rse tare as no pue de n te ne r una me diación ve rbal (p. e j., las
más confuso al atarde ce r cuando las figuras no son obje tos); algunos ne ce sitan de cidir si la figura
sombras y la me nor luminosidad pue de se r «re al» o si no tie ne una base dime nsional.
cambian las pe rce pcione s. Construcción visual: e nsamblaje de e le me ntos que re quie re n una
Leves: pue de ne ce sitar confiar más e n coordinación óculo-manual, como dibujar, copiar y acoplar
mapas y e n otras pe rsonas para bloque s.
e ncontrar las dire ccione s. Utiliza Percepción m otora: inte gración de la pe rce pción con una finalidad
notas y sigue a otras pe rsonas para de movimie nto (p. e j., inse rtar bloque s e n un table ro sin
lle gar a un sitio nue vo. Pue de pistas visuale s; inse rtar rápidame nte clavijas e n un table ro
pe rde rse é l solo o darse la vue lta con mue scas).
cuando no se conce ntra e n la tare a. Praxias: inte gridad de los movimie ntos apre ndidos, como la
Tie ne me nos pre cisión para aparcar. capacidad para imitar ge stos (de cir adiós con la mano) o
Ne ce sita e sforzarse más e n tare as hace r una pantomima sobre e l uso concre to de de te rminados
e spaciale s como carpinte ría, obje tos cuando se le orde na («mué stre me como usaría un
e nsamblaje , ase rrado o labore s de martillo»).
punto. Gnosias: inte gridad pe rce ptiva de la conscie ncia y e l
re conocimie nto, como e l re conocimie nto de caras y colore s.
Cognición social Mayores: conducta clarame nte fue ra de l Reconocim iento de em ociones: ide ntificación de e mocione s e n
(re conocimie nto de rango social ace ptable ; mue stra imáge ne s de caras que re pre se ntan una amplia gama de
e mocione s, te oría de la inse nsibilidad a los e stándare s e mocione s positivas y ne gativas.
me nte ) sociale s de mode stia e n la ve stime ntaTeoría de la m ente: capacidad para te ne r e n cue nta la situación
o e n te mas de conve rsación políticos, me ntal de otra pe rsona (pe nsamie ntos, de se os, inte ncione s) o
re ligiosos y se xuale s. Se ce ntra para e xpe rime ntar tarje tas de historias con pre guntas para
e xce sivame nte e n un te ma, a pe sar de scubrir información ace rca de l e stado me ntal de los
de l de sinte ré s de l grupo o de la individuos re tratados, como «¿dónde buscará la chica e l bolso
re troalime ntación dire cta. Conducta que ha pe rdido?» o «¿por qué e stá triste e l chico?».
inte ncionada sin te ne r e n cue nta a los
familiare s o los amigos. Toma
de cisione s sin te ne r e n cue nta la
se guridad (p. e j., ve stime nta
inapropiada para e l clima o para e l
e ntorno social). Normalme nte tie ne
una e scasa pe rce pción de e stos
cambios.
Leves: pre se nta cambios sutile s e n la
conducta o la actitud, de scritos a
me nudo como cambios de la
pe rsonalidad, como una me nor
capacidad para re conoce r las pistas
sociale s o para le e r las e xpre sione s
faciale s, disminución de la e mpatía,
aume nto de la e xtrove rsión o la
introve rsión, disminución de la
inhibición, o apatía o intranquilidad
sutil o e pisódica.
Reproducida de American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, fifth ed. APA, Washington, DC, pp. 593-595.
Pérdida de memoria
El hipocampo y otras estructuras del lóbulo temporal medial son las primeras
regiones cerebrales en afectarse y las que lo hacen con mayor gravedad. El
hipocampo es la estructura cerebral directamente responsable del aprendizaje de
64
nuevas experiencias personales, como el recuerdo de una historia breve o de lo que
se ha cenado la noche anterior. Este tipo de memoria suele denominarse m em oria
episódica, ya que es la memoria para un episodio específico de nuestra vida
(v. Apéndice C). Así pues, el deterioro de la memoria episódica suele ser uno de
los primeros signos de la enfermedad de Alzheimer.
Algunos síntomas frecuentes de esta pérdida de memoria pueden ser preguntar
repetidamente las mismas cuestiones, repetir las mismas historias, olvidar citas
importantes y dejar encendido el horno. El trastorno de memoria de la
enfermedad de Alzheimer, al igual que otros trastornos de la memoria episódica,
sigue un patrón concreto conocido como ley de Ribot (Ribot, 1881). Según la ley
de Ribot, los pacientes muestran am nesia anterógrada, o dificultades para
aprender información nueva. También muestran am nesia retrógrada, o
dificultades para recuperar información aprendida previamente. Sin embargo,
muestran normalmente una memoria preservada para la información remota.
Así pues, el paciente puede referir «tengo problemas de memoria a corto plazo; no
puedo recordar lo que hice ayer, pero soy capaz de acordarme de cosas que
sucedieron hace más de 30 años». Al no entender que este patrón es sugestivo de
un deterioro de memoria frecuente en la enfermedad de Alzheimer, los familiares
pueden referir que se sienten confiados al pensar que, sea cual sea el problema de
su familiar, «no es una enfermedad de Alzheimer», ya que puede recordar cosas
que sucedieron hace muchos años. Los déficits de memoria experimentados por
los pacientes con enfermedad de Alzheimer a menudo se denominan olvidos
rápidos de información que se ha aprendido recientemente.
Distorsiones de la memoria
Además de olvidar rápido, los pacientes con enfermedad de Alzheimer también
experimentan distorsiones de la memoria y falsos recuerdos. Estas distorsiones
pueden consistir en recordar falsamente que han apagado el horno o que se han
tomado su medicación, provocando que el paciente descuide la realización de estas
acciones. Las distorsiones de la memoria pueden ser más espectaculares cuando
sustituyen a una persona por otra en su memoria, cuando combinan dos
recuerdos conjuntamente o cuando piensan que un acontecimiento que sucedió
hace tiempo ha ocurrido recientemente. En ocasiones se confunde un recuerdo
falso con un delirio psicótico o una alucinación. Por ejemplo, es posible que un
paciente afirme haber visto o hablado recientemente con un familiar que lleva
muerto mucho tiempo. Es mucho más probable que este paciente esté padeciendo
una distorsión de la memoria o un recuerdo falso que una alucinación verdadera.
Lo mismo puede suceder en el caso del paciente que afirme que hay gente que
está intentando forzar la entrada de su casa y moviendo las cosas de sitio. Que
estos síntomas probablemente representen distorsiones de la memoria en lugar de
alucinaciones verdaderas o delirios tiene implicaciones cuando llega el momento
de instaurar un tratamiento, ya que las primeras se tratan mejor con medicación
65
que potencie la memoria (como inhibidores de la colinesterasa) en lugar de
medicación antipsicótica. (Una alucinación verdadera, por otro lado, puede sugerir
demencia con cuerpos de Lewy más que una enfermedad de Alzheimer;
v. cap. 5.)
Dificultad para encontrar palabras

Tras la pérdida de memoria, la dificultad para encontrar palabras (denominada a
menudo como anomia) es uno de los síntomas más frecuentes de la enfermedad
de Alzheimer. En el cerebro hay varias áreas críticas para encontrar las palabras y
la mayoría se ven afectadas por la enfermedad de Alzheimer. Hay indicios para
sugerir que la porción inferolateral de los lóbulos temporales está implicada en las
representaciones de las palabras y de sus significados (Damasio et al., 1996; Perani
et al., 1999). Esta parte del cerebro participa en el almacenamiento general del
conocimiento conceptual y factual, como el color de un león o el primer presidente
de Estados Unidos, lo cual no está relacionado con ninguna memoria específica (v.
la sección de memoria semántica en el Apéndice C). Los lóbulos frontales, por el
contrario, parecen participar en la selección o elección de la palabra concreta que se
está buscando (Balota et al., 1999). Tanto los lóbulos temporales inferolaterales
como los lóbulos frontales se ven afectados por la patología de la enfermedad de
Alzheimer (Price y Morris, 1999) (fig. 2-1).
Las dificultades para encontrar palabras se manifiestan de varias formas en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer. Con frecuencia, los pacientes sustituirán
una palabra compleja por otra más simple; más tarde se verán incapaces de
completar frases. A veces habrá circunloquios, en los que los pacientes describirán
la palabra porque son incapaces de acordarse de ella. Por ejemplo, el paciente
puede decir, «fue a ese lugar donde se venden alimentos», refiriéndose a la tienda
de ultramarinos. Algunos se referirán a las palabras que faltan usando términos
genéricos, como «acércame el artilugio» o «usa la cosa si vas a hacerlo». Los
familiares se acostumbran a rellenar las palabras que faltan. A medida que
avanza la enfermedad van sustituyendo determinadas palabras (lo que se
denomina a menudo como errores parafásicos). Estas sustituciones de palabras
normalmente no son aleatorias, sino que suelen guardar relación con la palabra
por su significado (denominado a menudo errores parafásicos semánticos) o por
su sonido (denominado errores parafásicos fonémicos). Por ejemplo, el paciente
que pretende decir «¿vamos a ir en el barco», puede decir «¿vamos a ir en coche?»
o «¿vamos a ir en marco?». A veces el discurso es fluido, aunque por lo general es
relativamente poco informativo (lo que se denomina a menudo «discurso vacío»).
Por ejemplo, cuando se le pregunta qué hacía antes de jubilarse, puede responder:
«trabajaba en mi empleo», en lugar de mencionar una compañía o un puesto
específico. A medida que progresa la enfermedad, el discurso puede seguir siendo
fluido, pero prácticamente está exento de contenido. Por ejemplo, un paciente que
66
intenta describir lo que hizo ayer podría afirmar: «me fui con mis amigos a una
cosa por allá».
Perderse
El lóbulo parietal es otra región del cerebro que se afecta muy precozmente en la
enfermedad de Alzheimer. Este lóbulo está implicado en la función espacial y es
particularmente importante para la navegación espacial en tiempo real, como
caminar o conducir (Nitz, 2009). Este es el motivo, al menos en parte, por el que
los pacientes con afectación parietal en la enfermedad de Alzheimer a menudo
hacen cambios de dirección erróneos, se pierden o se confunden. Estas dificultades
ocurren al viajar por rutas con las que están familiarizadas y los que padecen
enfermedad de Alzheimer tienen grandes dificultades para planear rutas nuevas.
Las familias mencionan a menudo que sospechan que algo andaba mal cuando el
paciente se perdió en el aeropuerto, cuando no pudo encontrar el camino hasta un
lugar nuevo o que tuvo que buscar el restaurante o la mesa correcta después de
haber ido al baño. Más adelante, puede perderse al ir a un lugar con el que estaba
familiarizado. Por ejemplo, una paciente a la que estábamos atendiendo estaba
intentando llegar a la consulta de su médico a la que llevaba acudiendo con
bastante frecuencia desde hacía bastantes años. Aunque estaba situada
escasamente a 20 minutos en el pueblo de al lado, tardó más de 7 horas en
encontrarla conduciendo a través de numerosos pueblos que estaban bastante
alejados de la consulta. Finalmente desistió de su intento y volvió a su casa.
Razonamiento y juicio
La enfermedad de Alzheimer afecta a los lóbulos frontales y específicamente a la
corteza prefrontal. Esta parte de los lóbulos frontales está implicada en muchos
aspectos del funcionamiento cerebral, como la resolución de problemas, la
capacidad de abstracción, el razonamiento y el juicio. Estas habilidades cognitivas
reciben a veces el nombre de función ejecutiva. Los lóbulos frontales también
tienen un cometido crucial en la atención, la concentración y para la memoria
operativa, es decir, para la capacidad de mantener y manipular temporalmente la
información (v. detalles en el Apéndice C).
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer manifiestan dificultades en estas
áreas de varias formas diferentes. Son frecuentes las dificultades con tareas
complejas, como pagar facturas y gestionar las cuentas. Pueden ser incapaces de
realizar tareas que requieren un razonamiento simple que antes les había
resultado sumamente sencillo. Por ejemplo, un ingeniero eléctrico puede ser
incapaz de conectar un reproductor de DVD al televisor y a un cocinero
experimentado le puede resultar imposible cocinar algo que no sea un plato de lo
más sencillo. También pueden presentar dificultades para planificar y organizar
67
una tarea, como una reparación sencilla en el hogar o preparar la cena de
Navidad.
Aspectos de la conducta
Los lóbulos frontales, aparte de estar implicados en el razonamiento, el juicio y la
atención, también desempeñan cometidos en el control de la conducta, en la
personalidad y en el afecto. La amígdala, una pequeña estructura que se ve
afectada en las etapas iniciales de la enfermedad de Alzheimer, también está
implicada en la regulación de la conducta y el afecto. Más del 80% de los
individuos diagnosticados de enfermedad de Alzheimer experimenta un cambio
en la conducta y el afecto en algún momento de su enfermedad; estos cambios
suelen ocurrir pronto en el transcurso de la enfermedad y progresan con ella.
Aunque la manifestación de dichos cambios es variable, el cambio de conducta
más habitual en las primeras fases de la enfermedad suele ser la apatía, seguida
de irritabilidad. Conforme progresa la enfermedad, muchos pacientes muestran
una exacerbación de sus rasgos de personalidad previos. Una persona que siempre
había sido competitiva puede volverse agresiva, mientras que una persona tímida
puede dejar de iniciar una conversación por completo. En ocasiones, los pacientes
muestran cambios de la personalidad mucho más notorios, como cuando una
persona que previamente era agresiva se convierte en pasiva y viceversa. Sin
embargo, en general los cambios de la personalidad en la enfermedad de
Alzheimer suelen ser relativamente leves. Aunque el paciente puede actuar de un
modo más agresivo o más pasivo de lo habitual, sus familiares siguen viéndole
como su «padre» o su «marido», pero actuando de un modo distinto, en lugar de
verlo como una persona completamente diferente (al contrario que muchos
pacientes con una variante conductual de la demencia frontotemporal; v. cap. 8).
A menudo, estos cambios leves en la personalidad no se manifestarán
abiertamente durante la evaluación formal en la consulta o incluso durante
reuniones sociales breves. Una norma general es que el paciente con enfermedad
de Alzheimer leve puede parecer una persona normal en un cóctel durante
5 minutos y puede «cooperar» en la consulta del médico y comportarse
normalmente durante una evaluación. Debido a esto, es de suma importancia
comentar los cambios en la conducta y la personalidad durante la entrevista con
el familiar o el amigo del paciente.
Varios síntomas se deben a menudo a la combinación de la disfunción del
lóbulo frontal junto con una pérdida cognitiva. La apatía y el desinterés son dos
de estos síntomas. Por ejemplo, es posible que un lector ávido no sea capaz de
recordar lo suficiente acerca del libro como para poder disfrutarlo. Un aficionado
al modelismo puede perder su capacidad de atención, su capacidad espacial y la de
resolución de problemas necesaria para ensamblar los cientos de piezas de las que
consta la miniatura. La suspicacia y la paranoia son otros dos síntomas frecuentes
68
que pueden aparecer tras la disfunción del lóbulo frontal en combinación con la
disfunción cognitiva. El escenario habitual es que el paciente oculta sus objetos de
valor en un lugar seguro para que no se los puedan robar, olvida dónde los ha
colocado y entonces piensa que se los han robado, para encontrarlos más adelante.
La depresión y la ansiedad son sumamente habituales en los estadios iniciales de
la enfermedad de Alzheimer (Li et al., 2001; Zankd y Leipold, 2001). Estos
síntomas son comprensibles, ya que hay pocas cosas que generen tanta depresión
y ansiedad como el hecho de pensar que se ha perdido memoria o la preocupación
ante la posibilidad de padecer una enfermedad de Alzheimer. Durante mucho
tiempo se ha pensado que la depresión es una causa frecuente de problemas de
memoria. Aunque es cierto que las personas con depresión se quejarán a menudo
de problemas de memoria, nuestra experiencia es que resulta más probable que
aquellos con quejas de memoria, junto con depresión o ansiedad, padezcan un
trastorno de memoria primario subyacente como la enfermedad de Alzheimer.
En el capítulo 14 comentamos la relación entre la depresión y la enfermedad de
Alzheimer.
Percepción
Una norma general antigua que algunos médicos han usado es que si un paciente
se queja de problemas de memoria no padece un trastorno de ésta; es el paciente
que niega presentar problemas de memoria el que padece en realidad una
enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia. Esta norma general trae a
colación el tema de la percepción. Con suma frecuencia, los pacientes en los
primeros estadios de la demencia por enfermedad de Alzheimer y aquellos con un
estadio predemencia o de deterioro cognitivo leve (DCL) (véanse los detalles en los
capítulos 3 y 8), manifiestan darse cuenta de sus problemas de memoria (Orfei
et al., 2010). En ocasiones, incluso los pacientes con demencia moderada por
enfermedad de Alzheimer muestran una percepción conservada. Según nuestra
experiencia, los pacientes más jóvenes, con independencia del estadio de su
enfermedad, tienen más probabilidades de percibir sus dificultades que las
personas de edades más avanzadas. Presumiblemente, esto puede achacarse a que
las personas jóvenes tienen más conservada la función del lóbulo frontal que los
ancianos. Así pues, muchos pacientes en los estadios más precoces de la
enfermedad de Alzheimer son conscientes de sus dificultades de memoria y se
quejan de ellas.
Función
69
Uno de los elementos cruciales durante la evaluación de una pérdida de memoria
o de un caso de demencia es comprender la capacidad funcional del paciente.
Parte de la definición de la demencia es que un paciente ha tenido un declive
apreciable con respecto a su grado de funcionalidad previo. En las personas con
afectación leve solemos preguntar acerca de su capacidad para organizar y
preparar comidas (tanto las simples como las más complicadas en reuniones
familiares en días festivos), hacer voluntariado u otras tareas, pagar las facturas,
cuadrar los talonarios de cheques o ir a la tienda de ultramarinos a hacer la
compra. Cuando el deterioro es mayor, solemos averiguar si son capaces de tomar
su medicación por si solos, si salen de casa sin un rumbo fijo y si presentan
dificultades para bañarse, vestirse o asearse. Un buen método para evaluar el
grado de funcionalidad de los pacientes consiste en determinar cómo llevan a cabo
sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (cuadro 2-2).
C u a d r o 2 - 2 A c t ividades bás ic as de la vida diar ia y

ac t ividades ins t r um ent ales de la vida diar ia
Saber si un paciente tiene dificultades con actividades de la vida diaria
instrumentales y/o básicas es una forma de comprender rápidamente su
capacidad funcional y lo que hace y no hace. (V. información adicional en la
sección, Evaluación de la función, más adelante en este capítulo)
Actividades básicas de la vida diaria
• Bañarse
• Vestirse y desvestirse
• Comer
• Moverse de la cama a la silla y viceversa
• Caminar
• Control de esfínteres (intestinal y vesical)
• Uso del aseo
Actividades instrumentales de la vida diaria
• Tareas del hogar sencillas
• Preparar la comida
• Tomar la medicación
• Ir de compras a la tienda de comestibles o a comprar ropa
• Usar el teléfono
• Gestionar el dinero y pagar las facturas
70
Revisión de sistemas y aparatos
Como en cualquier otro trastorno, es importante que el médico realice una
revisión de sistemas que abarque la presencia de signos y síntomas de trastornos
en el diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria. Hay que averiguar si se ha
producido alguna vez cualquiera de lo siguiente:
• Una infección cerebral importante, como meningitis o encefalitis.
• Un traumatismo craneal importante en el que el paciente haya perdido la
consciencia.
• Traumatismos craneales leves repetitivos por practicar fútbol americano, por
otros deportes o por cualquier otra causa.
• Un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT).
• Una convulsión.
• Niveles de alerta fluctuantes o períodos de arreactividad relativa.
• Alucinaciones visuales de personas o animales
• Trastornos de la marcha.
• Caídas.
• Temblores.
• Rigidez y otros signos de parkinsonismo.
• Un cambio notable en la personalidad, como el hecho de que el paciente parezca
una persona distinta.
• Cualquier problema psiquiátrico mayor en los primeros años de vida, como
una depresión mayor o un trastorno bipolar.
• Cualquier debilidad o entumecimiento en la cara, un brazo o una pierna.
• Fiebre, escalofríos o sudores nocturnos.
• Náuseas, vómitos o diarrea.
• Dolor torácico o disnea.
• Cualquier incontinencia intestinal o vesical.
• Problemas para conciliar el sueño (insomnio), para mantenerse dormidos, o de
despertar pronto por las mañanas; ¿necesidad de siestas?
• Sueños vívidos u otros movimientos anormales durante el sueño.
• Dificultades para distinguir los sueños de la realidad durante la transición del
estado de vigilia al sueño y viceversa.
La relevancia de estos signos y síntomas se aclarará en la Sección II: Diagnóstico
diferencial de la pérdida de m em oria y la dem encia.
71
Antecedentes médicos
Aparte de obtener los antecedentes médicos generales, merece la pena preguntar
específicamente acerca de trastornos que puedan predisponer al individuo a una
pérdida de memoria. Entre ellos están algunos de los siguientes, que por lo
general guardan relación con enfermedades cerebrovasculares (obsérvese que no
se han repetido los trastornos mencionados en la revisión de sistemas):
• Hipertensión.
• Hipercolesterolemia.
• Arteriopatía coronaria.
• Fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas.
• Apnea obstructiva del sueño.
72
Alergias medicamentosas
Al recabar los antecedentes de alergias merece la pena acordarse de dos clases
concretas de reacciones a medicamentos.
En primer lugar, ¿hay algún medicamento que le haya ocasionado confusión o
una agitación importante después de tomarlo? La susceptibilidad a la confusión
secundaria a medicamentos puede preceder al inicio clínico de la enfermedad de
Alzheimer u otras demencias. Entre estos fármacos están, por ejemplo, narcóticos
como oxicodona o propoxifeno, benzodiazepinas como diazepam y lorazepam,
antihistamínicos como difenhidramina y fármacos anticolinérgicos como
escopolamina y meclizina.
En segundo lugar, ¿tiene reacciones a medicamentos que se usan para tratar la
enfermedad de Alzheimer? En caso afirmativo, ¿son reacciones alérgicas
verdaderas a los medicamentos, efectos secundarios habituales o problemas
infrecuentes e inusuales? En caso de que haya efectos secundarios a la medicación
terapéutica potencial (como náuseas secundarias a un inhibidor de la
colinesterasa), deberían anotarse cuidadosamente. Los comentarios sobre la mejor
forma de tratar estos efectos secundarios a la medicación se detallan en la
Sección III: Tratam iento de la pérdida de m em oria, la enferm edad de Alzheim er y la
dem encia.
73
Antecedentes sociales
Durante el diagnóstico de la pérdida de memoria hay varios elementos
importantes en los antecedentes sociales.
Hábitos
El tabaquismo, ya sea presente o pasado, es por supuesto un factor de riesgo para
enfermedad cerebrovascular. Un tabaquismo activo plantea además un riesgo
notable de incendios, ya que el paciente con pérdida de memoria puede olvidarse
un cigarrillo o un puro encendido en lugares en los que puede provocar un
incendio.
Es importante dilucidar el consumo de alcohol por dos motivos. En primer
lugar, cuando el alcoholismo es grave, puede ocasionar pérdida de memoria
secundaria al síndrome de Wernicke-Korsakoff (v. cap. 14) e incluso un consumo
de alcohol crónico más moderado puede ocasionar disfunción frontal/ejecutiva. En
segundo lugar, muchos pacientes con pérdida de memoria leve experimentan un
agravamiento de sus dificultades de memoria mientras beben y se acuerdan de
muy pocas cosas durante el tiempo en el que el alcohol estuvo en su sistema.
Algunos pueden volverse completamente confusos, incluso con solo dos vasos de
vino. Pueden tener también dificultades para acordarse del número de copas que
han bebido y al final beben en exceso. Por último, los pacientes con enfermedad
de Alzheimer pueden estar automedicándose para la ansiedad, la depresión o
ambas.
También debe dilucidarse el consumo, en cantidades normales o excesivas, de
medicamentos recetados y de otras sustancias. Es sumamente frecuente que se
abuse de las benzodiazepinas y los narcóticos, lo que podría explicar una
demencia aparente, en particular cuando hay fluctuaciones en el estado de ánimo,
la conducta y el estado cognitivo.
Educación y ocupación
Durante el diagnóstico de la pérdida de memoria, de otros deterioros cognitivos o
de la demencia, sobre todo cuando los síntomas son sumamente leves, resulta
crucial tener en consideración el grado de educación del paciente y su ocupación
previa. Por descontado, sería de esperar que un profesor de universidad lograse
una puntuación más alta en la mayoría de las pruebas cognitivas estándar que
una persona con un grado educativo inferior. El nivel educativo y la ocupación
laboral son particularmente importantes para interpretar correctamente las
pruebas cognitivas estándar. Por ejemplo, una puntuación de 28 sobre 30 en el
Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975) o de 26 sobre 30 en
el MoCA (the Montreal Cognitive Assessment; www.mocatest.org) podría ser
74
normal para un trabajador de una fábrica de 65 años que haya completado la
educación secundaria, pero podría resultar preocupante para un médico jubilado
de la misma edad con 20 años de formación educativa.
¿Presenta el paciente problemas previos duraderos de atención, memoria o de
otras funciones cognitivas, como dislexia, alguna otra discapacidad para el
aprendizaje o un trastorno de déficit de atención e hiperactividad? ¿Ha tenido
siempre mala memoria para los nombres? ¿Se ha perdido siempre al tratar de
encontrar una dirección nueva? Comprender la memoria de base del paciente y
otras capacidades cognitivas puede ayudarnos a interpretar correctamente los
síntomas actuales y los resultados de las pruebas cognitivas.
Apoyos sociales
Los pacientes con pérdida de memoria necesitan el apoyo de otras personas. Dicho
apoyo puede ser en el campo emocional, financiero o para las actividades diarias a
muchos niveles. Saber el grado de apoyo del paciente nos ayudará a guiar las
opciones terapéuticas, bien en forma de una medicación simple o más compleja, o
si existe la posibilidad de programas de día, de mudarse con un familiar o de
mudarse a centros con asistencia.
75
Los estudios sugieren que el 25-40% de los pacientes con enfermedad de
Alzheimer tiene un familiar de primer grado con dicho trastorno (Jayadev
et al., 2008). Por supuesto, de estas estadísticas se infiere que hay más pacientes
con enfermedad de Alzheimer sin familiares de primer grado con este tipo de
trastorno. Este hecho probablemente pueda achacarse a diversos factores, como
que la genética de la enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío es compleja y
que, en muchas ocasiones, los padres de los pacientes fallecieron relativamente
jóvenes de otras causas antes de haber alcanzado la edad a la que podrían haber
empezado a manifestarse los síntomas. No obstante, un antecedente de
enfermedad de Alzheimer puede ser una pista en un paciente con pérdida de
memoria. Además, un antecedente familiar puede apuntar a un trastorno
distinto al de la enfermedad de Alzheimer, como una vasculopatía, la enfermedad
de Parkinson o una demencia frontotemporal.
Hemos observado que lo mejor no es preguntar solamente por la enfermedad
de Alzheimer, sino averiguar también si hay antecedentes de pérdida de
memoria, senilidad o demencia en los últimos años de la vida. La mayoría de las
veces, el diagnóstico correcto de estos familiares es una enfermedad de Alzheimer,
basándonos en lo que puede inferirse de los antecedentes. Incluso un presunto
diagnóstico de demencia vascular o multiinfarto o de «endurecimiento de las
arterias» en la era previa a la TC y la RM era a menudo en realidad una
enfermedad de Alzheimer. Del mismo modo, el antecedente de psicosis de
comienzo tardío en uno de los progenitores o uno de los abuelos es mucho más
probable que sea una demencia (en la mayoría de los casos debida a enfermedad
de Alzheimer, demencia frontotemporal o demencia con cuerpos de Lewy) que
un trastorno psicótico primario verdadero que se presente por primera vez a una
edad avanzada.
76
Exploración física (cuadro 2-3)
Exploración física general
Durante la evaluación de la pérdida de memoria es importante realizar una
exploración física general detallada. Numerosos problemas médicos pueden
contribuir a la aparición de dificultades de memoria, como la insuficiencia
cardíaca congestiva, neumonías y otros procesos. La auscultación cervical es de
utilidad en caso de soplos carotídeos ya que, en caso de haberlos, pueden sugerir
una enfermedad cerebrovascular.
C u a d r o 2 - 3 Elem ent os r elevant es de la explor ac ión

neur ológic a
Signos focales que sugieren una posible enfermedad cerebrovascular y
otras causas de lesión cerebral
• Auscultación del cuello (¿presencia de soplo carotídeo?)
• Debilidad focal
• Reflejos asimétricos
• Extensión plantar (signo de Babinski)
• Pérdida sensitiva focal
• Déficit del campo visual
• Incoordinación
Signos de una posible enfermedad extrapiramidal
• Temblor
• Rigidez
• Trastorno de la marcha
Signos de una posible demencia
• Hociqueo
• Reflejo de prensión
• Reflejo palmomentoniano
• Apraxia (v. cap. 10)
Signos infrecuentes
• Miembro ajeno o extraño (v. cap. 10)
• Anomalías de movimientos oculares (v. cap. 9)
Exploración neurológica
Hay tres tipos de anomalías que deben descartarse en una exploración
77
neurológica: signos de lesiones cerebrales focales, signos de otros trastornos
neurodegenerativos y signos de liberación frontal. Aunque una lesión cerebral
anatómica debería detectarse en una prueba de imagen, sigue mereciendo la pena
buscar signos de patología cerebral, como debilidad focal, reflejos exaltados o
asimétricos, y el signo de Babinski. Estos signos focales pueden apuntar hacia un
ictus, un tumor, una lesión de esclerosis múltiple u otras enfermedades. En los
vídeos 2-1 y 2-2 hay ejemplos de determinados elementos del examen
neurológico.
Un aspecto más importante consiste en indagar la presencia de signos
sugestivos de otras enfermedades neurodegenerativas, ya que normalmente no se
evidenciarán en los estudios de imagen o de laboratorio. Por ejemplo, la
enfermedad de Parkinson puede manifestarse con temblor, rigidez de las
extremidades, marcha festinante (apresurada), tendencia a caerse hacia atrás o
todos estos signos. La parálisis supranuclear progresiva, un síndrome
parkinsoniano atípico, a menudo se manifiesta con caídas frecuentes, rigidez del
cuello y la columna, dificultades de deglución y deterioro de la mirada voluntaria
(es decir, dificultad para mover los ojos voluntariamente, en especial hacia arriba
y hacia abajo; v. vídeo 2-3 ). Todos estos trastornos los comentaremos con más
detalle en la Sección II: Diagnóstico diferencial de la pérdida de m em oria y la
dem encia.
Según nuestra experiencia, los denominados signos de liberación frontal a
menudo son más sensibles al grado global de patología cerebral bilateral y no son
específicos de una disfunción del lóbulo frontal. Estos signos los comentaremos
más adelante.
Temblor
Una causa frecuente de temblor es el denominado temblor «esencial», un temblor
hereditario de aproximadamente 6-8 Hz sin relación con otras patologías
(recuérdense los últimos años de la vida de Katharine Hepburn). Otra causa
frecuente es el temblor fisiológico potenciado. Todo el mundo tiene un temblor
fisiológico rápido, de pequeña amplitud, de unos 8-9 Hz, que puede apreciarse
cuando está nervioso o cuando acarrea algo pesado. El temblor fisiológico también
puede potenciarse con medicamentos, como los estimulantes. El temblor
parkinsoniano es lento, de unos 4-6 Hz, a menudo se presenta en reposo (aunque
también puede aparecer con la acción) y normalmente se describe como la acción
de «rodar píldoras entre los dedos». Algunos pacientes presentan lo que se ha
descrito como un movimiento tosco de las manos, pero en realidad es una
combinación de asterixis y mioclonías, frecuente en la degeneración corticobasal
(v. cap. 10), pero apreciable también en otros trastornos. En los vídeos 2-4 y 2-5
pueden verse algunos ejemplos de los diferentes temblores.
78
Rigidez
Hay dos tipos fundamentales de rigidez: una que afecta sobre todo a las
extremidades (rigidez apendicular) y otra que afecta sobre todo al cuello y el
tronco (rigidez axial). La rigidez apendicular puede manifestarse a menudo en
una de las extremidades superiores utilizando técnicas de potenciación/distracción,
como pedir al paciente que dibuje un círculo en el aire con la mano contraria. La
rigidez parkinsoniana suele describirse como una «rueda dentada» cuando el
temblor está presente, o como una «tubería de plomo» en su ausencia. La rigidez
axial suele comprobarse flexionando suavemente el cuello del paciente.
Marcha
Los trastornos de la marcha son sumamente frecuentes en los ancianos, a
menudo tienen un origen multifactorial y a veces son inescrutables. Dos
trastornos de la marcha frecuentes que adquieren relevancia en el caso de los
trastornos de la memoria son los trastornos de la marcha parkinsonianos y los
trastornos de la marcha frontales. En el primer caso consisten en pasos lentos y
festinantes, que aumentan de velocidad tras iniciarse la marcha. Hay tendencia a
la retropulsión y a las caídas hacia atrás. La marcha frontal se describe a veces
como una «marcha con imantación al suelo» o una «marcha a pequeños pasos».
En un trastorno de la marcha frontal, parece que los pies están pegados al suelo,
lo cual suele deberse a una patología bilateral de la sustancia blanca subcortical
del lóbulo frontal. Esta afectación bilateral de la sustancia blanca subcortical
frontal puede deberse, a su vez, a una vasculopatía isquémica de vasos de
pequeño calibre (como sucede en la demencia vascular), hidrocefalia
normotensiva, esclerosis múltiple, lesión cerebral traumática u otras causas.
Signos de liberación frontal

Los signos de liberación frontal reciben ese nombre por la teoría de que son
reflejos presentes en los lactantes que son inhibidos una vez que se mielinizan los
lóbulos frontales; cuando los lóbulos frontales degeneran, estos reflejos infantiles
se «liberan». Según nuestra experiencia, es más probable que estos signos estén
presentes cuando la disfunción cerebral bilateral es significativa y no
necesariamente confinada a los lóbulos frontales. Los signos de liberación frontal
tienen poca importancia clínica por separado, pero pueden ser indicios útiles de
demencia cuando acompañan a una pérdida de memoria. Tres de los signos de
liberación frontal más fiables son los reflejos de hociqueo, prensión y
palmomentoniano (v. vídeo 2-6 ).
Reflejo de hociqueo
El reflejo de hociqueo o de búsqueda normalmente se desencadena golpeando
79
suavemente los labios con la parte ancha del martillo de reflejos. Es una buena
idea advertir al paciente de que se va a realizar esta maniobra y asegurarse de que
mantiene la boca cerrada. Si los labios sobresalen hacia afuera al ser golpeados, la
respuesta es anormal (v. vídeo 2-6 ). Parece que el reflejo de hociqueo está
relacionado con la respuesta de búsqueda observada en los lactantes. En ocasiones,
la boca y los labios se abren a medida que va acercándose el martillo; esto puede
indicar una respuesta de succión visual, es decir, otro signo de liberación frontal
que normalmente está presente en la demencia más avanzada.
Reflejo de prensión
La respuesta de prensión puede desencadenarse de varias formas diferentes. Una
de ellas consiste en pedirle al paciente que coloque las manos en posición declive,
con las palmas hacia abajo, relajadas y con nuestras yemas de los dedos
golpeamos suavemente hacia arriba desde la palma hacia las yemas de los dedos
del paciente. Una respuesta anormal sería que el paciente cerrase la palma y
agarrase nuestros dedos (v. vídeo 2-6 ). En ocasiones, un paciente normal no
tiene claro lo que estamos haciendo o lo que pretendemos de ellos y también
puede agarrar nuestra mano. Por dicho motivo, si agarra nuestra mano, habrá
que repetir la prueba explicándole previamente que no lo haga. Cuando está
presente un reflejo de prensión obvio, se evidenciará incluso aunque se le explique
al paciente que no debe agarrar nuestra mano y también con diferentes tipos de
contacto a través de la palma. Parece que la prensión está relacionada con un
reflejo frecuente en los lactantes cuando agarran con fuerza uno de nuestros dedos
en sus manos.
Reflejo palmomentoniano
Cuando el reflejo palmomentoniano está presente, el músculo mentoniano de la
barbilla situado por debajo del labio se contrae cuando se golpea la palma
(v. vídeo 2-7 ). El golpecito en la palma puede realizarse desplazando con
suavidad la uña del pulgar desde la superficie cubital inferior de la palma, hacia
arriba y a través de la palma hasta la base del dedo índice. Al hacerlo, hay que
mirar al músculo mentoniano ya que, en caso de que el reflejo sea positivo, el
movimiento será sumamente rápido. El reflejo tarda muy poco en habituarse, de
manera que puede que sólo se vea la primera vez que se realiza la comprobación
en un intervalo de varios minutos. Hay un reflejo palmomentoniano en cada lado
(izquierda y derecha).
80
Pruebas y cuestionarios cognitivos
Aunque la entrevista con el paciente y los informadores proporciona un caudal de
información, y de hecho puede ser suficiente por si sola para establecer un
diagnóstico preliminar, es crucial complementar la anamnesis con los resultados
de una serie de pruebas y cuestionarios cognitivos. Nuestro enfoque habitual
consiste en combinar la entrevista con una serie de pruebas cognitivas. Estas
últimas las puede llevar a cabo el médico o uno de los ayudantes de la consulta, o
bien como parte de una evaluación neuropsicológica realizada por un
neuropsicólogo.
Los instrumentos cognitivos pueden usarse con fines diferentes. En primer
lugar pueden usarse para detectar selectivamente la presencia de disfunciones
cognitivas sutiles. Por ejemplo, algunos médicos de atención primaria usan
actualmente pruebas y cuestionarios cognitivos para realizar un cribado de
pérdida de memoria leve que pudiera deberse a una enfermedad de Alzheimer.
Otra de las finalidades es determinar el grado de deterioro cognitivo. Por ejemplo,
podríamos usar una prueba para clasificar la demencia de un paciente con
enfermedad de Alzheimer como leve, moderada o grave. El tercer propósito de las
pruebas cognitivas es facilitar el diagnóstico, ya que los patrones de algunos
resultados de estas pruebas son sugestivos de diferentes causas de demencia. Por
ejemplo, la evaluación neuropsicológica puede ser de gran ayuda para distinguir
entre la demencia causada por una enfermedad de Alzheimer y la provocada por
una demencia vascular o frontotemporal. En general, las pruebas cognitivas no
suelen llevarse a cabo en las consultas de los médicos de atención primaria, sino
más bien en el contexto de las interconsultas a especialistas, como neurólogos,
psiquiatras geriátricos y neuropsicólogos.
Existen diversos test cognitivos breves que pueden serle de ayuda al médico. A
continuación comentamos brevemente algunos de ellos; véanse más detalles en
el Apéndice B. Una de las primeras pruebas, y que aún sigue usándose
ampliamente, es el miniexamen del estado mental o Mini-Mental State
Examination (Folstein et al., 1975; denominado a menudo MMSE o «prueba de
Folstein» en honor a quien la diseñó). El MMSE suele usarse para el cribado
inicial de una disfunción cognitiva y también para la estadificación de los
pacientes (demencia leve, moderada o grave) en función de la puntuación. La
prueba Blessed Information-Memory-Concentration (Blessed et al., 1968; BIMC)
es parecida y se utiliza fundamentalmente para el cribado en la práctica diaria.
Ambos instrumentos evalúan con brevedad y rapidez dominios cognitivos que
pueden verse afectados por la demencia, como la orientación, la memoria, la
atención y la concentración.
Desde la aparición de estos primeros instrumentos se han diseñado y validado
muchos otros más actuales que tienen la ventaja de estar basados en los adelantos
recientes en la neuropsicología de la demencia y, por tanto, pueden ser mucho
81
más precisos.
En esta sección revisaremos brevemente estos instrumentos, empezando por las
dos pruebas «estándar», el MMSE y la prueba Blessed Information-Memory-
Concentration. Normalmente, estas pruebas se usan para valorar el estado
mental global y, como ya se ha señalado, se pueden usar para realizar un cribado
de disfunción cognitiva. También consideramos una versión más moderna de una
prueba del estado mental global, la MoCA (the Montreal Cognitive Assessment;
www.mocatest.org), que está convirtiéndose con rapidez en el nuevo estándar. A
continuación comentamos pruebas neuropsicológicas individuales que pueden ser
sensibles para la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Concluiremos
considerando un enfoque relativamente nuevo que parece tener una gran
precisión: la combinación de varias pruebas cognitivas individuales dentro de una
batería de cribado muy breve (5-10 minutos). Por supuesto, hay muchas otras
pruebas breves sobre las funciones intelectuales que también se pueden usar. En
lugar de aconsejar una prueba en concreto, creemos que es más importante que
los médicos se sientan cómodos con una prueba que les ayude a distinguir la
normalidad o la anormalidad de las funciones intelectuales en su población de
pacientes. En el Apéndice A se enumeran algunos ejemplos de estas pruebas y de
los detalles adicionales sobre su uso y su aplicación, así como el de otras pruebas
cognitivas.
Pruebas de cribado del estado mental

Miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination)
El MMSE, publicado por Folstein, Folstein y McHugh en 1975, es una de las
pruebas más ampliamente utilizadas en medicina clínica para valorar la función
cognitiva global del paciente (Folstein et al., 1975). Actualmente está disponible
una versión revisada publicada por Psychological Assessment Resources, Inc.
(Lutz, Florida); puede obtenerse más información en línea sobre esta prueba en la
página www.minimental.com.
El MMSE evalúa la orientación temporal y espacial, la memoria reciente, la
atención/concentración, las praxias y el lenguaje. Se puntúa en una escala de
30 puntos, siendo 30 la puntuación perfecta. La norma general es que los
pacientes con enfermedad de Alzheimer sin tratamiento muestren una
disminución anual de unos dos o tres puntos.
Entre las ventajas del MMSE es que es una prueba ampliamente conocida, es
sencilla de realizar en unos 5-10 minutos, comprueba una serie de funciones
cognitivas y muestra fiabilidad entre una prueba y la siguiente, y con
independencia de los evaluadores. Una de sus limitaciones es que solo se
recuerdan tres palabras en la prueba de memoria, lo que la convierte en una
prueba poco sensible en pacientes con problemas de memoria leves, pero
clínicamente relevantes. Otra de sus limitaciones es que el intervalo entre fijación
82
y recuerdo diferido no es estándar, sino que depende del tiempo que tarde el
paciente en completar la sección sobre atención y cálculo. De este modo, los
pacientes que tardan más tiempo en completar estas dos secciones finalizarán con
una prueba de memoria más difícil que aquellos que completen las pruebas de
atención y cálculo con mayor rapidez. Por último, el MMSE no es sensible para
detectar disfunción frontal/ejecutiva.
Numerosos estudios han evaluado el MMSE en los últimos 30 años. Cuando se
utiliza como instrumento de cribado sobre disfunción cognitiva, estamos a
favor de valores de corte flexibles, sabiendo que un resultado por debajo de esta
cifra no indica definitivamente demencia o cualquier otro deterioro cognitivo, pero
sugiere la justificación de una evaluación más detallada. Las puntuaciones que
generan preocupación son aquellas situadas por debajo de 29 en adultos menores
de 50 años, por debajo de 28 en personas de 50-79 años, y por debajo de 26 en
personas de 80-89 años (Bleecker et al., 1988). Aparte de la edad, las personas con
niveles educativos más bajos también consiguen puntuaciones menores en
ausencia de deterioro cognitivo.
Al comunicar los resultados del MMSE, animamos a los médicos a mencionar
los asuntos que no se respondieron junto con la puntuación total. Las
implicaciones de una puntuación de 26 sobre 30 pueden ser muy diferentes en
función de los puntos que no se respondieron. Por ejemplo, un paciente que no
responde a las tres preguntas sobre la memoria y la fecha muestra indicios de una
disfunción de memoria episódica, mientras que el paciente que no responde solo a
los cuatro puntos de la atención y el cálculo no parece tenerla.
The Blessed Dementia Scale

La prueba Blessed Information-Memory-Concentration es parecida al MMSE en
el hecho de que mide la orientación en tiempo y espacio, la memoria reciente, la
atención y la concentración. También mide la orientación de la persona, aparte de
aportar información personal (memoria autobiográfica). A menudo se combina
con un cuestionario breve del cuidador.
Obsérvese que en el Blessed normalmente se comunica el número de respuestas
alteradas (o errores), en lugar del número de respuestas no alteradas (o correctas).
De este modo, los pacientes con una demencia más grave lograrían una
puntuación de 28 en la escala del cuidador y de 37 en la prueba Blessed. En el caso
de la escala del cuidador, una puntuación menor de 4 sugiere que el paciente no
está deteriorado; una puntuación de 4 a 9 sugiere un deterioro leve y las
puntuaciones mayores de 10 sugieren un deterioro de moderado a grave
(Eastwood et al., 1983). En el caso de la prueba Blessed Information-Memory-
Concentration, menos de 4 errores sugieren la inexistencia de deterioro, entre 4 y
10 errores sugieren un deterioro leve, entre 11 y 16 errores sugieren un
deterioro moderado y más de 16 errores sugieren un deterioro grave (Locascio
et al., 1995). Los pacientes no tratados suelen mostrar un declive de 3 o 4 puntos
83
cada año.
The Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Este instrumento desarrollado más recientemente (Nasreddine et al., 2005) evalúa
la orientación, la memoria, la atención, el lenguaje (asignación de nombres), la
función ejecutiva y la función visual y espacial. En los estudios comparativos con
el MMSE, el MoCA parece ser más sensible para la detección de pacientes con un
deterioro cognitivo leve (DCL) (18% para el MMSE frente al 90% para el MoCA)
y una demencia leve por enfermedad de Alzheimer (78% para el MMSE frente al
100% para el MoCA). La especificidad era del 100% para el MMSE y del 87% para
el MoCA (Nasreddine et al., 2005). En los vídeos 2-8, 2-9, 2-10, 2-11, 2-12 y 2-13
pueden verse ejemplos de dos pacientes realizando secciones diferentes del
MoCA.
El MoCA tiene una serie de ventajas como método de cribado para la pérdida
de memoria y la demencia. En primer lugar, la prueba y las instrucciones están
disponibles de manera gratuita en la página www.mocatest.org (v. también
Apéndice A). En segundo lugar, sus instrucciones y su puntuación son claras. En
tercer lugar, se ha traducido a más de 45 idiomas, muchos de ellos con versiones
alternativas e incluso con versiones específicas para pacientes ciegos. En cuarto
lugar, abarca a una amplia gama de dominios cognitivos. Sus limitaciones más
importantes son que es una prueba relativamente nueva y la normativa es
limitada. Sin embargo, está convirtiéndose rápidamente en la prueba de cribado
estándar sobre el estado mental en numerosas clínicas.
Pruebas neuropsicológicas específicas

Test del dibujo del reloj
El test del dibujo del reloj (TDR) es una prueba que se realiza rápidamente, por lo
que resulta bastante asequible en la consulta de atención primaria. Aunque
existen numerosas versiones de esta prueba, en general se le pide al paciente que
dibuje la esfera de un reloj y a continuación las manecillas para señalar una hora
concreta. Esta prueba aislada puede resultar sensible en los casos de demencia, ya
que implica a muchas áreas cognitivas que puedan estar afectadas por la
demencia, como la función ejecutiva, las aptitudes visuales y espaciales, la
programación motora, la atención y la concentración. Muchos de nuestros
pacientes tienen dificultades con los relojes analógicos en las primeras etapas de su
demencia (a menudo solventamos este problema sugiriendo que lleven un reloj
digital).
Existen numerosas versiones del test del dibujo del reloj, tanto en lo referente a
los procedimientos para llevarla a cabo como en la puntuación. Nosotros hemos
usado y validado un sistema directo, sencillo de realizar y preciso (v. detalles en el
84
Apéndice A).
Fluidez verbal
En la prueba de fluidez verbal se le pide al paciente que enumere el mayor
número de palabras de una determinada categoría en un tiempo concreto,
normalmente en 1 minuto. Se ha demostrado que este tipo de prueba es sensible
para la enfermedad de Alzheimer. Una versión rápida y sencilla de la prueba de
fluidez verbal consiste en enumerar animales (v. vídeo 2-14 ). A los pacientes
se les pide sencillamente que enumeren todos los animales que puedan a lo largo
de 1 minuto. El número de animales citados genera una puntuación. Una norma
general rápida para determinar el rendimiento de la prueba de fluidez verbal es
que el individuo debe nombrar aproximadamente el mismo número de animales
que años de educación (p. ej., un graduado en educación secundaria tiene 12 años)
más 4. (v. los detalles en el Apéndice A).
Recuerdo verbal diferido

Esta prueba fue descrita inicialmente por Knopman y Ryberg (1989) y se
aprovecha del hecho de que las personas ancianas sanas se benefician de la
utilización de estrategias nemotécnicas que les facilitan el almacenamiento y la
recuperación de información, mientras que los pacientes con demencia no logran
tantos beneficios con estas estrategias. Knopman y cols. mostraban un listado de
10 palabras a pacientes con enfermedad de Alzheimer (y a ancianos sanos que
servían como controles) y les pedían que hicieran una frase usando cada una de
las palabras. El fundamento de la prueba es que, al pedirles a los individuos que
construyeran una frase, se aseguraban de que todos estaban prestando atención a
la palabra y que podían relacionarla con otras palabras y conceptos con los que
estaban familiarizados. Tras una pausa de 5 minutos se les pedía que recordasen
el mayor número de palabras posible en cualquier orden. Los pacientes con
enfermedad de Alzheimer recordaban normalmente 4 palabras o menos,
mientras que los ancianos sanos recordaban 5 o más.
Pruebas de trazado A y B
Esta prueba neuropsicológica sobradamente establecida y desarrollada durante la
Segunda Guerra Mundial consta de dos partes. Los «trazos» normalmente son
sensibles al daño cerebral y son particularmente sensibles a la disfunción
ejecutiva. Consta de dos partes (trazos A y B) y se tarda 5 minutos en completar.
En los trazos A, al paciente se le da una hoja de papel que contiene 25 círculos
pequeños numerados consecutivamente del 1 al 25. Los círculos se distribuyen al
azar por la página y se le pide al paciente que dibuje unas líneas que vayan
uniendo los círculos consecutivamente. En los trazos B, la mitad de los círculos
contiene cifras y la otra mitad letras, y el trabajo del paciente consiste en conectar
85
números y letras alternativamente (p. ej., 1, A, 2, B, 3, C, etc.). La puntuación
resulta simplemente del tiempo que se tarda en completar la tarea. Si la persona
comete un fallo, el administrador se lo señala y le pide al individuo que corrija el
error antes de proseguir (imponiéndole una penalización de tiempo).
Para los trazos A se requiere atención, búsqueda visual y velocidad psicomotriz,
mientras que en los trazos B se añade secuenciación, memoria operativa y
capacidad de flexibilidad, y todas ellas son sensibles a la función ejecutiva y del
lóbulo frontal. Hemos observado que esta prueba resulta particularmente útil
cuando sospechamos demencias del lóbulo frontal y los pacientes con enfermedad
de Alzheimer también suelen mostrar deterioro.
Instrumentos de cribado que combinan pruebas

individuales
Mini-Cog
El Mini-Cog, desarrollado en el año 2000, consta simplemente de tres palabras
que deben memorizarse (como en el MMSE) y recordarse más tarde después de
dibujar un reloj con las manecillas a las 11 horas y 10 minutos; se proporciona el
círculo (Borson et al., 2005). Como instrumento de cribado de demencia, la
prueba se considera negativa (es decir, ausencia de demencia) si se recuerdan las
tres palabras o se recuerda al menos una palabra con un reloj normal; la prueba
se considera positiva (es decir, sugestiva de demencia) si no se recuerda ninguna
palabra o si se recuerdan menos de las tres palabras con un reloj anormal. La
Mini-Cog es relativamente insensible al nivel de educación y se ha demostrado su
precisión en entornos multiculturales, debido fundamentalmente a que confía
mínimamente en las habilidades del lenguaje. Estamos de acuerdo en que,
cuando el Mini-Cog es positivo (sugiriendo demencia), es probable que el paciente
padezca un deterioro cognitivo. Sin embargo, los criterios para una prueba
negativa son demasiado insensibles para hacer del Mini-Cog un buen
instrumento de cribado. Por dichos motivos, recomendaríamos cautela al usar
esta prueba.
Test de los 7 minutos

El test de los 7 minutos se desarrolló específicamente para usarlo en la demencia.
En el año 1998, Solomon y cols. publicaron el primer artículo acerca de una
valoración de cribado que desarrollaron basándose en cuatro subpruebas:
orientación (mes, fecha, año, día, hora), memoria (16 componentes, en grupos de
cuatro, con indicaciones y sin indicaciones), el dibujo de un reloj y la fluidez
verbal (enumerando animales durante 1 minuto) (Solomon et al., 1998). Sin
embargo, a diferencia de la mayoría de las pruebas, la interpretación se realiza
automáticamente introduciendo los resultados de las cuatro subpruebas dentro de
86
una calculadora especial o de una página de internet (www.memorydoc.org),
dando lugar a una probabilidad alta o baja de que el paciente padezca una
demencia por enfermedad de Alzheimer. (La fórmula calculada está basada en los
resultados de una regresión logística en la que se comparan 60 pacientes con
demencia por enfermedad de Alzheimer y 60 individuos sanos de control). El
cribado de 7 minutos es una prueba con una sensibilidad, especificidad y
fiabilidad test-retest e interobservador por encima del 90%. La prueba se ha
validado en atención primaria como instrumento de cribado para pacientes
mayores de 60 años (Solomon et al., 2000) y también se ha validado en otros
idiomas (Tsolaki et al., 2002; Meulen et al., 2004).
Entre sus ventajas están su sensibilidad, su fiabilidad, la facilidad con la que se
realiza, el hecho de que se tarda poco tiempo en completarla y que la
interpretación se realiza automáticamente. La limitación principal es que se
necesita una calculadora para su interpretación, aunque ahora que la mayoría de
los médicos dispone de acceso a internet, esto rara vez supone un problema. Si en
el resultado de la calculadora se lee «HI», el paciente presenta una probabilidad
alta de demencia característica de la enfermedad de Alzheimer y en dicho caso se
le sugiere someterse a una evaluación más completa. Las instrucciones de la
prueba advierten (y nosotros estamos de acuerdo) que no es correcto diagnosticar
una demencia por enfermedad de Alzheimer basándose solamente en los
resultados del cribado de 7 minutos. Si en la calculadora se lee «LO», el paciente
presenta una probabilidad baja de demencia característica de la enfermedad de
Alzheimer; en este caso, no está clara la necesidad de que el paciente se someta a
una evaluación más detallada y dependerá de su historia y del entorno clínico. En
menos del 5% de los casos, la calculadora puede indicar también que los datos son
insuficientes para establecer un juicio de valor; en este caso, lo más conveniente
sería usar otras medidas de evaluación o volver a realizar el cribado al cabo de 6-
9 meses.
Cuestionarios rellenados por el cuidador

Los cuestionarios basados en el informador pueden ser preferibles a otros métodos
de cribado porque 1) no les restan tiempo a los profesionales sanitarios, 2) no
requieren la colaboración del paciente, 3) pueden rellenarse por teléfono, por
correo o por internet, y 4) el informador puede rellenarlo preservando su
confidencialidad. Estos motivos condicionan que la tendencia más reciente para el
cribado de la disfunción cognitiva sean los cuestionarios rellenados por los
cuidadores. Por lo general, en ellos se pide a alguien que conoce al paciente que
responda a una serie de cuestiones acerca de la memoria del paciente o de otras
funciones cognitivas. Como se suelen rellenar en la sala de espera, el médico
puede disponer de los resultados antes de ver al paciente.
87
IQCODE
El IQCODE, o cuestionario para el informador sobre el declive cognitivo en el
anciano (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly), es un
cuestionario de 26 puntos en el que se les pide a los informadores que califiquen el
grado de cambio en la memoria y la inteligencia del paciente a lo largo de un
período de 10 años (Jorm y Jacomb, 1989). Esta clasificación se realiza en una
escala de 5 puntos: mucha mejoría, mejoría pequeña, sin cambios,
empeoramiento leve, empeoramiento intenso. Los trabajos de investigación
posteriores han demostrado que una versión reducida de 16 puntos consigue la
misma precisión que el cuestionario de 26 puntos (Jorm, 1994). Los trabajos de
investigación han demostrado que el IQCODE es tan sensible como el MMSE
para la detección de pacientes con demencia (Jorm, 2004). La exactitud global del
IQCODE para la detección de los pacientes con demencia oscilaba entre el 80% y
el 85%.
Cuestionario del cuidador de la enfermedad de Alzheimer

El cuestionario del cuidador de la enfermedad de Alzheimer (Alzheimer ’s Disease
Caregiver Questionnaire [ADCQ]) es un cuestionario de 18 preguntas de sí/no
que puede completar el cuidador en 5-10 minutos. Se formulan cuestiones acerca
de múltiples aspectos de las funciones intelectuales, como la memoria, el lenguaje,
la función ejecutiva, las habilidades visuales y espaciales, y las praxias. También
se abordan preguntas sobre habilidades funcionales, el estado de ánimo y la
conducta, aparte de la progresión de los síntomas. En los estudios de validación se
ha señalado que este instrumento alcanza una precisión del 90% para determinar
qué pacientes presentan síntomas de demencia sugestivos de enfermedad de
Alzheimer (Solomon et al., 2003; Solomon & Murphy, 2008). El ADCQ puede
rellenarse en línea (www.ADCQ.net) o con lápiz y papel (que puede puntuarse
más tarde en línea). El programa de puntuación en línea genera un informe que
contiene un resumen de las áreas cognitivas que pueden parecer problemáticas y
la probabilidad de que el individuo esté experimentando síntomas de enfermedad
de Alzheimer. Este informe puede comentarse con el médico durante la visita del
paciente (v. información adicional en el Apéndice A).
Entrevista de cribado de demencia AD8

La entrevista de cribado de demencia AD8 (AD8) es un cuestionario de 8 puntos
que puede completar el cuidador. Para cada una de las preguntas, el cuidador
puede responder «sí» ha habido un cambio en la capacidad del paciente, «no» ha
habido un cambio en la capacidad del paciente, o «N/A, no aplicable» si son
incapaces de calificar ese punto (Galvin et al., 2005, 2007). La puntuación es
simplemente el número de «síes» rubricados. Los autores afirman que lo
preferible sería que el cuestionario lo rellenase el informador, aunque sugieren
88
que también podría rellenarlo el paciente. Una puntuación de 0 o 1 sugiere que
las funciones intelectuales son normales y una puntuación de 2 o superior que
probablemente exista un deterioro cognitivo. La sensibilidad de la prueba es
mayor del 84% y la especificidad es mayor del 80% cuando la realiza tanto el
informador como el paciente (v. información adicional en el Apéndice A).
89
Cribado en la clínica
¿Cuándo y a quién se debe hacer el cribado?
Como en cualquier otra enfermedad, hay discrepancias acerca de a quién se le
debe hacer el cribado y con qué frecuencia. Previamente se han sugerido una serie
de directrices (Solomon & Murphy, 2005) que han sido adoptadas por varios
grupos. En ellas se sugiere que el cribado debe hacerse de manera sistemática en
las personas mayores de 65 años o que presenten quejas de memoria planteadas
por el propio paciente o por su familia, y que la frecuencia del cribado debe
aumentarse a medida que van envejeciendo y a medida que aumenta la
probabilidad de demencia. En la tabla 2-3 se resumen estas directrices.
Tabla 2-3
Recomendaciones para el cribado de la enfermedad de Alzheimer en la
práctica de la atención primaria
Intervalo de
edad Prevalencia Recomendación
65-74 3% Discre cional, basada e n factore s de rie sgo como ante ce de nte s familiare s y que jas cognitivas por parte de
los pacie nte s o de la familia
75-84 19% Cada 2 años e n caso de que jas cognitivas por parte de los pacie nte s o de la familia
>85 47% Anual
En Solomon, P.R., Murphy, C.A., 2005. Should we screen for Alzheimer’s disease? A review of the evidence for
and against screening Alzheimer’s disease in primary care practice. Geriatrics 60, 26-31.
Recomendaciones para el cribado en la consulta

Como ya hemos comentado, existen diversos instrumentos de cribado
potencialmente útiles y lo más valioso es usar sistemáticamente uno o dos con los
que se sientan cómodos y familiarizados en su administración e interpretación.
En términos de sugerencias concretas, por lo general intentamos usar un
instrumento administrado por un médico y otro completado por el cuidador. A
continuación mostramos dos combinaciones recomendadas que podrían ser de
ayuda.
El test de los 7 minutos y el cuestionario para el cuidador de

enfermedad de Alzheimer (ADCQ)
Utilizamos sistemáticamente estos dos instrumentos que fueron desarrollados en
nuestros centros. Nos parece que la información recabada, tanto del paciente
como del cuidador, es de suma utilidad. En algunas ocasiones, el paciente viene
solo y por supuesto en estos casos usamos el cribado de 7 minutos en la consulta y
un miembro de nuestro personal realiza por teléfono el ADCQ. Otra ventaja del
90
ADCQ es que este cuestionario puede ser rellenado por un solo individuo para
varios miembros de la familia, aunque solamente uno de ellos puede ser el
paciente identificado en caso de que surjan preocupaciones sobre la memoria y
otros aspectos funcionales o conductuales para otros miembros de la familia
(como uno de los cónyuges o algún hijo) que puedan estar presentes o no en la
visita.
El Montreal Cognitive Assessment (MoCA) y la entrevista de

cribado de demencia AD8 (AD8)
Una segunda combinación de instrumentos que está ganando aceptación es la
compuesta por el MoCA, un instrumento administrado por un médico, y la AD8.
Ambos se realizan fácilmente, son precisos y pueden usarse gratuitamente con
fines clínicos. Los datos publicados de cada una de ellos y según nuestra
experiencia hasta la fecha señalan que pueden ser apropiados para el cribado en la
consulta.
¿Cómo interpretar un cribado? (tabla 2-4)

Cribados positivos
Como en el caso de los instrumentos de cribado para cualquier enfermedad, un
cribado de memoria positivo no debería usarse para establecer el diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer o de otra demencia. Más bien, un cribado positivo
proporciona la oportunidad de comentar los resultados con el paciente y la familia
y fomenta que los pacientes accedan a someterse a una evaluación diagnóstica
completa. Siempre hacemos hincapié en que esta medida es meramente un
cribado y no implica que la persona padezca enfermedad de Alzheimer u otra
demencia. Más bien significa que deberíamos llevar a cabo una evaluación más
minuciosa. Hemos observado que la analogía de los falsos positivos de las
mamografías en los casos de cáncer de mama a menudo ayuda al paciente y a la
familia a comprender el proceso. Según nuestra experiencia, la mayoría de los
pacientes y de los cuidadores acepta rápidamente someterse a una evaluación.
91
Tabla 2-4
Resumen de las características de varios instrumentos de cribado
Cribados negativos
Un cribado negativo proporciona la oportunidad de tranquilizar al paciente y a la
familia de que, aunque haya cambios en la memoria normales del
envejecimiento, lo más probable es que sean algo fisiológico de dicho proceso. De
nuevo, en la mayoría de los casos los pacientes suelen aceptarlo y de hecho suelen
sentirse aliviados. En ocasiones un cuidador nos dirá que, a pesar de lo que indica
el cribado, el paciente no es la misma persona que un año atrás y que le gustaría
someterlo una evaluación más integral. En estos casos casi siempre procedemos a
realizar una evaluación diagnóstica completa.
Evaluación neuropsicológica
En la mayoría de los casos no es necesaria una evaluación neuropsicológica
integral para establecer un diagnóstico de demencia por enfermedad de
Alzheimer. Una anamnesis meticulosa junto con un cribado cognitivo en la
consulta normalmente proporcionará la información necesaria para llegar al
92
diagnóstico. Sin embargo, en algunos casos será necesario apoyarse en una
evaluación neuropsicológica, la cual consta de pruebas estandarizadas que evalúan
varias áreas cognitivas, como la memoria; la función ejecutiva incluyendo el
razonamiento, el juicio y la resolución de problemas; el lenguaje; el
funcionamiento visual y espacial; las praxias, y la atención. Además, el
neuropsicólogo realizará un cribado del estado de ánimo, incluyendo la ansiedad
y la depresión, y la presencia de déficits funcionales (p. ej., actividades de la vida
diaria). También se obtendrá una historia completa de las quejas cognitivas. Una
evaluación neuropsicológica típica tarda en completarse unas 2-6 horas y por lo
general se realiza en un solo día.
Según nuestra experiencia, la evaluación neuropsicológica puede ser beneficiosa:
• Cuando los familiares siguen preocupados, incluso en presencia de un cribado
cognitivo normal realizado en la consulta.
• Cuando el paciente presenta un funcionamiento intelectual premórbido con
resultados dentro de los parámetros de la «normalidad» en los instrumentos de
cribado realizados en la consulta, aunque la familia refiera al mismo tiempo
que presenta un declive cognitivo.
• En caso de que exista un problema cognitivo previo, como un retraso mental
secundario, por ejemplo, a un síndrome de Down o a un traumatismo cerebral.
• En caso de que coexista un cuadro psiquiátrico mayor.
• Para ayudar al diagnóstico diferencial, por ejemplo, demencia de cuerpos de
Lewy frente a enfermedad de Alzheimer o demencia del lóbulo frontal frente a
enfermedad de Alzheimer.
Cribado para la depresión

La depresión es frecuente en los ancianos e incluso es más habitual en los
pacientes con un deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer. Los
trastornos depresivos mayores ocurren en cerca del 1-3% de los ancianos que
habitan en la comunidad y en el 10-15% de los inquilinos de residencias para la
tercera edad y de los hospitales (Rinaldi et al., 2003). Hasta un 15-27% de los
ancianos padece una depresión subclínica que no cumple los criterios de un
síndrome depresivo específico (Lebowitz et al., 1997). La prevalencia de la
depresión en los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve puede alcanzar el
50%.
Como los síntomas de la depresión pueden solaparse con algunos síntomas de
la demencia, es posible confundir ambas enfermedades. Para complicar aún más
el cuadro, hay pruebas recientes de que el inicio de una depresión en las etapas
finales de la vida apunta hacia la presencia de una enfermedad de Alzheimer. Por
dicho motivo, los médicos deben ponerse en guardia ante la aparición de un
cuadro de demencia en pacientes ancianos que muestren una depresión de inicio
reciente.
93
En el capítulo 14 comentaremos algunas estrategias para discriminar entre los
déficits cognitivos secundarios solamente a depresión y aquellos debidos a
enfermedad de Alzheimer, con o sin depresión comórbida. Por ahora nos
limitaremos a señalar que cualquier evaluación para pérdida de memoria por
enfermedad de Alzheimer o demencia debería incluir un cribado de depresión.
Existen diversos instrumentos que pueden ser de utilidad. Hemos observado que
la escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale [GDS]; ya sea en la
versión de 5, 10, 15 o 30 puntos) y el inventario neuropsiquiátrico (NPI) algo más
largo son útiles para detectar la depresión y otros síntomas psiquiátricos en el
anciano.
Escala de depresión geriátrica

La escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale [GDS]) se diseñó
específicamente para la depresión en las poblaciones de edad avanzada. Por tanto,
conecta los síntomas afectivos y conductuales de la depresión y descarta la
mayoría de los síntomas que pueden confundirse con una enfermedad somática
(p. ej., lentitud, insomnio, hiposexualidad) o la demencia.
La GDS original es un cuestionario de autoevaluación de 30 puntos que rellena
el propio paciente y que se utiliza ampliamente para el cribado de la depresión en
el anciano. Esta herramienta se utiliza con frecuencia en el ámbito de la atención
primaria, en las clínicas geriátricas y en los hospitales. La finalidad de la escala se
le disfraza en cierto sentido al paciente bajo el título «Escala de valoración del
estado de ánimo». Se han diseñado formatos más breves de la GDS y las
versiones de 10 y 15 puntos son las que se usan con más frecuencia. La versión de
15 puntos tarda en completarse 5-7 minutos. Se sabe menos acerca de la versión
de 5 puntos (tabla 2-5), pero los datos sugieren que su exactitud puede
aproximarse a la de la versión de 15 puntos (Rinaldi et al., 2003).
Tabla 2-5
Escala de depresión geriátrica de 5 ítems
Pregunta: a lo largo de la semana pasada Respuesta positiva para cribado de depresión

¿Se ha se ntido básicame nte satisfe cho con su vida? No
¿Se ha se ntido aburrido a me nudo? Sí
¿Se ha se ntido inde fe nso a me nudo? Sí
¿Ha pre fe rido que darse e n casa e n lugar de salir y hace r cosas nue vas? Sí
¿Se ha se ntido bastante inútil con su forma de se r actual? Sí
Los pacientes deprimidos probablemente tengan >2 respuestas positivas.
Inventario neuropsiquiátrico (NPI)

El inventario neuropsiquiátrico es una entrevista relativamente breve con un
familiar o un amigo que conozca bien al paciente y que pueda evaluar 12 áreas de
94
la conducta que normalmente se ven afectadas en los pacientes con demencia,
como la depresión (cuadro 2-4). También se emplea sistemáticamente para
evaluar los efectos del tratamiento de dichos síntomas. La evaluación de cada una
de las 12 áreas comienza con preguntas de cribado que se responden con sí/no. En
caso de que se responda con un «sí», el entrevistador continúa con la siguiente
pregunta.
C u a d r o 2 - 4 I nvent ar io neur ops iquiát r ic o ( N PI )
Descripción del NPI

El NPI consta de 12 áreas o dominios conductuales:
1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Agitación
4. Depresión
5. Ansiedad
6. Euforia
7. Apatía
8. Desinhibición
9. Irritabilidad
10. Comportamiento motor aberrante
11. Comportamientos nocturnos
12. Apetito y trastornos de la alimentación
La frecuencia se clasifica como:
1. Ocasional: menos de una vez a la semana
2. A menudo: aproximadamente una vez por semana
3. Frecuente: varias veces a la semana, pero no todos los días
4. Muy frecuente: a diario o prácticamente de manera continua
La gravedad se clasifica como:
1. Leve: produce poca angustia en el paciente
2. Moderado: perturba más al paciente, pero el cuidador puede redirigirlo
3. Grave: sumamente perturbador para el paciente y difícil de redirigir
La angustia en el cuidador se clasifica como:
0: ausencia de angustia
1: mínima
2: leve
3: moderada
4: moderadamente intensa
5: muy intensa o extrema
Para cada dominio hay cuatro puntuaciones: frecuencia, intensidad, total
(frecuencia × intensidad) y angustia en el cuidador. La puntuación total posible es
95
144 (es decir, un máximo de 4 en la frecuencia × 3 en la
intensidad × 12 dominios).
La prueba suele realizarla un médico en unos 10 minutos. La puntuación no

solo refleja el efecto sobre el paciente, sino también la magnitud con la cual el
síntoma genera angustia en el cuidador. También existe una versión breve, el
cuestionario de inventario neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory
Questionnaire [NPI-Q]), que solamente se tarda 5 minutos en completar y que
puede ser más conveniente para el ámbito de la asistencia primaria. En el
capítulo 21 se amplía la evaluación de los síntomas psicológicos y conductuales de
la demencia.
Evaluación de la función
A menudo, uno de los primeros signos de declive cognitivo es la dificultad para
realizar actividades del día a día, denominadas habitualmente actividades de la
vida diaria (AVD) (fig. 2-2 y cuadro 2-2). Las escalas validadas que clasifican las
AVD son de gran utilidad para el diagnóstico inicial y para registrar la progresión
y establecer la eficacia del tratamiento. Como estas escalas son completadas por el
cuidador, resultan apropiadas para la práctica en atención primaria.
FIGURA 2-2 El rendimiento en las actividades de la vida diaria disminuye a medida

que empeora la enfermedad de Alzheimer. (En Galasko, D., 1998. An integrated approach to
the management of Alzheimer ’s disease: assessing cognition, function, and behaviour. Eur. J. Neurol. 5,
S9-S17.)
Cuestionario de actividades funcionales
96
El cuestionario de actividades funcionales (The Functional Activities
Questionnaire [FAQ]) evalúa AVD como cocinar, hacer las compras y participar
en aficiones (Pfeffer et al., 1982). El FAQ lo rellena un familiar o un amigo que
observa rutinariamente al paciente en sus actividades cotidianas. El informador
califica al paciente en 11 áreas (cuadro 2-5) del modo siguiente: dependiente (de
otros para completar la tarea) (3 puntos); necesita ayuda (2 puntos); presenta
dificultades, pero es capaz de realizarla de manera independiente (1 punto), o
realiza las tareas de modo independiente sin dificultades (0 puntos). Las
puntuaciones van de 0 a 30, de modo que las más altas señalan una mayor
dificultad funcional. Las puntuaciones mayores de 10 sugieren una capacidad
funcional reducida.
C u a d r o 2 - 5 A c t ividades de la vida diar ia c las ific adas en el

c ues t ionar io de valor ac ión f unc ional
1. ¿Maneja y administra su propio dinero?
2. ¿Puede hacer solo/a la compra (alimentos, ropa, cosas de la casa)?
3. ¿Puede hacer solo/a el café o té y luego apagar el fuego?
4. ¿Puede hacerse solo/a la comida?
5. ¿Está al corriente de las noticias de su vecindario, de su comunidad?
6. ¿Puede prestar atención, entender y discutir las noticias de la radio y programas
de TV, leer libros y revistas?
7. ¿Se acuerda si queda con alguien, de las fiestas familiares (cumpleaños,
aniversarios) o de los días festivos?
8. ¿Es capaz de manejar su propia medicación?
9. ¿Es capaz de salir sólo/a fuera de su barrio y volver a casa?
10. ¿Saluda apropiadamente a sus amistades?
11. ¿Puede salir sólo/a la calle sin peligro?
97
Determinaciones analíticas generales
Las alteraciones funcionales de prácticamente cualquier sistema o aparato del
cuerpo pueden ocasionar un deterioro de las funciones intelectuales, aunque no
causan demencia. Los problemas de tipo médico producen normalmente delirium
(denominado también como encefalopatía) que altera las funciones intelectuales
al deteriorar la atención. Nosotros recomendamos obtener una analítica de
cribado general, con determinaciones de electrolitos como sodio (Na+), potasio (K+),
cloro (Cl−) y calcio (Ca++); determinaciones de la función renal, como urea
nitrogenada (BUN) y creatinina (Cr); determinaciones de la función hepática,
como aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y
bilirrubina; determinaciones hematológicas, como el recuento de hematíes; signos
posibles de infección, como el recuento de leucocitos, y parámetros generales de
inflamación, como la velocidad de sedimentación globular (VSG).
Causas de disfunción cognitiva reversible

Las dos determinaciones analíticas que es absolutamente necesario obtener son las
concentraciones de vitamina B12 y de la hormona estimulante del tiroides (TSH),
ya que las anomalías de ambas son frecuentes en los adultos de edad avanzada y
pueden deteriorar las funciones intelectuales. Los valores bajos de vitamina D
también se han asociado a deterioro cognitivo, demencia y enfermedad de
Alzheimer; por dicho motivo, deben comprobarse las concentraciones de vitamina
D o recomendar la administración de suplementos de esta vitamina (Littlejohns
et al., 2014; v. cap. 18). Hay otras determinaciones analíticas que merece la pena
llevar a cabo cuando haya sospechas clínicas de que pudieran ser de utilidad.
El déficit de vitamina B12 es muy frecuente en los adultos de edad avanzada
debido fundamentalmente a la pérdida de factor intrínseco, una hormona
liberada en el estómago e imprescindible para la absorción de la vitamina B12. Así
pues, el déficit de vitamina B12 normalmente no se asocia a la dieta y los
suplementos orales de esta vitamina no suelen corregir el déficit. La vitamina B12
se almacena en el hígado y por tanto su concentración puede mantenerse normal
durante algunos meses a partir del momento en que el paciente sea incapaz de
absorberla. El déficit de esta vitamina puede manifestarse de varias formas, como
anemia macrocítica, como hiperreflexia y lesión de los cordones posteriores de la
médula espinal (pérdida de sensibilidad vibratoria y de la posición articular)
denominada a menudo degeneración combinada subaguda, como neuropatía
periférica, y lo que es más relevante para nuestra evaluación, como un síndrome
neuropsiquiátrico que afecta al estado de ánimo y a las funciones intelectuales.
98
Los síntomas más prevalentes consisten en fatiga, letargo, somnolencia y
depresión, pero también se menciona a menudo la pérdida de memoria. El
tratamiento del déficit de vitamina B12 consiste en inyecciones parenterales
mensuales de esta vitamina (normalmente a una dosis de 1.000 microgramos) o
bien con cianocobalamina nasal administrada semanalmente. Es posible que los
suplementos orales no sean eficaces por la incapacidad habitual para absorber la
vitamina. Una vez que se han rellenado los depósitos hepáticos, la frecuencia de
las inyecciones puede reducirse a una cada 2-4 meses.
Los trastornos tiroideos también son sumamente frecuentes en los adultos de
edad avanzada. En el hipotiroidismo, la causa más frecuente de déficit de
hormona tiroidea es la insuficiencia de la glándula tiroidea propiamente dicha y,
por tanto, una elevación de la TSH derivada de la hipófisis suele ser el signo
habitual del hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede ocasionar trastornos de
memoria, dificultades de concentración por el enlentecimiento cognitivo,
irritabilidad, labilidad emocional y en ocasiones psicosis. El hipertiroidismo
también se manifiesta con dificultades de concentración; en este caso se atribuye a
un aumento de la capacidad de distracción y a excitabilidad. El hipertiroidismo
puede causar dificultades de memoria, así como irritabilidad, apatía, depresión y
delirio.
El cribado para la enfermedad de Lyme debería considerarse en el contexto
clínico apropiado mediante la obtención de un inmunoanálisis enzimático o un
análisis inmunofluorescente para IgG, con un seguimiento apropiado en caso de
que fuese positivo mediante análisis proteico con electroforesis (Western
inmunoblot) para IgG e IgM para confirmarlo. La enfermedad de Lyme es
frecuente e incluso epidémica en muchas áreas del país y ha reemplazado a la
sífilis como el «gran imitador», presentándose a menudo como otras
enfermedades. Desde el punto de vista cognitivo, la enfermedad de Lyme se
manifiesta con un deterioro primario de la atención. Los pacientes pueden
volverse desorganizados, se distraen con facilidad y muestran somnolencia.
Hemos diagnosticado a varios pacientes con enfermedad de Lyme que acudieron a
nuestra consulta con pérdida de memoria.
Aunque ha dejado de recomendarse de rutina el cribado para la neurosífilis
mediante la obtención de reagina plasmática rápida (RPR), sigue mereciendo la
pena tenerla en cuenta, sobre todo si el paciente está inmunodeprimido. Por
ejemplo, la neurosífilis es ahora más frecuente en los pacientes con infección por
VIH. La neurosífilis que provoca demencia (conocida también como «paresia
general del demente») es sumamente infrecuente, pero puede manifestarse con
cambios de personalidad, pérdida de memoria y deterioro del juicio, y puede
progresar a depresión, manía y psicosis.
Prueba de apolipoproteína E
99
Aconsejamos ser prudentes a la hora de considerar una prueba de
apolipoproteína E. En el capítulo 4 se amplía la descripción de este tema.
100
Un estudio de imagen estructural sin contraste del cerebro es esencial para el
diagnóstico de una pérdida de memoria. Los ictus, los tumores, las hemorragias,
los hematomas subdurales y otras colecciones de líquidos, la hidrocefalia
normotensiva, la demencia vascular y otras muchas patologías pueden ocasionar
pérdida de memoria y solamente se pueden diagnosticar con precisión mediante
un estudio de imagen estructural. Además, la mayoría de los pacientes por
encima de los 70 años muestra cierto grado de enfermedad vascular cerebral
isquémica de pequeño vaso. Según nuestra experiencia, aunque es poco probable
que esta enfermedad de los vasos de pequeño calibre sea la causa principal de la
pérdida de memoria, a menudo es un factor contribuyente, condicionando que la
enfermedad de Alzheimer subyacente se manifieste con síntomas y signos más
graves que en el caso contrario (Snowdon et al., 1997). Los estudios de imagen
cerebral estructurales permiten visualizar cualitativamente la contribución de la
enfermedad de los vasos de pequeño calibre. La tomografía computarizada (TC) y
la resonancia magnética (RM) son las dos pruebas estándar, cada una con sus
ventajas y sus desventajas.
RM frente a TC
La RM tiene mayor resolución que la TC y puede utilizar secuencias diferentes
para destacar tejidos diferentes en el cerebro vivo (figs. 2-3 y 2-4). Por dicho
motivo, la RM proporciona una visión incomparable de la estructura del cerebro y
prácticamente cualquier afección. La excepción principal es que la RM no muestra
una hemorragia aguda de cualquier tipo con la misma eficacia que la TC. En
consecuencia, la TC, y no la RM, es la modalidad de elección en caso de sospecha
de una hemorragia aguda. La RM tarda en completarse más tiempo que la TC, es
mucho más ruidosa y supone introducirse dentro de un tubo mucho más
estrecho. Si el paciente es claustrofóbico o está inquieto (como sucede a menudo
en la demencia por enfermedad de Alzheimer tras los estadios iniciales), es más
sencillo obtener una TC que una RM. De este modo, el paciente suele tolerar
mejor la TC que la RM. Es una prueba más rápida y proporciona una visión
completamente adecuada de la estructura del cerebro. Ambas modalidades
permiten visualizar la magnitud de la enfermedad isquémica de los vasos de
pequeño calibre y también evaluar la posibilidad de ictus, tumores, colecciones
subdurales de líquido, hidrocefalias normotensivas y otras muchas enfermedades.
Obsérvese que algunos de los hallazgos en la TC, como una masa, impulsarán la
realización de una RM subsiguiente para una caracterización más detallada.
101
102
FIGURA 2-3 Cortes seleccionados de una RM de un paciente con enfermedad
de Alzheimer leve.
Los paneles (A) y (B) muestran (debajo) los mismos seis cortes axiales del cerebro
desde secuencias T1 (superior), T2 (intermedio) y FLAIR (inferior). El panel (C)
103
muestra (debajo) cinco cortes coronales en T1 y un corte sagital en T1. Las imágenes
en T1 son las que proporcionan la mejor resolución anatómica, demostrando una
atrofia leve del hipocampo (flechas continuas finas), el lóbulo temporal anterior (flechas
de puntos finas) y la corteza parietal (flechas de puntos gruesas). Las imágenes en
FLAIR (combinadas con imágenes en T2) son las que mejor muestran la enfermedad
vascular (flechas de doble cabeza). Obsérvese que la enfermedad cerebrovascular de
vasos de pequeño calibre mostrada aquí es el promedio de un adulto de edad
avanzada.
FIGURA 2-4 Cortes seleccionados de una TC de un paciente con enfermedad

de Alzheimer leve.
Obsérvese la dilatación notable de los cuernos temporales de ambos ventrículos
laterales (flechas). Esta dilatación denominada ex vacuo (o aumento de tamaño
secundario a pérdida de tejido) de esta parte de los ventrículos se debe a la atrofia
subyacente de los hipocampos.
Cuestiones a responder en los estudios de imagen

estructural
Durante el examen de un estudio de imagen del cerebro en un paciente con
pérdida de memoria o demencia deben responderse tres preguntas.
En primer lugar, ¿cuál es el patrón de atrofia presente?, ¿hay más atrofia de la
esperable por la edad?, ¿es la afectación bilateral, temporal y parietal, respetando
relativamente otras regiones cerebrales, compatible con la enfermedad de
Alzheimer?, ¿es la afectación predominantemente frontal compatible con una
demencia frontotemporal?, ¿es la atrofia del hipocampo compatible con la pérdida
de memoria?, ¿no hay una atrofia significativa? Según nuestra experiencia, la
104
atrofia casi nunca es «global», es decir, casi nunca muestra una distribución
uniforme por todo el cerebro. Obsérvese que, aunque la atrofia en un estudio de
imagen estructural pueda ser compatible con una enfermedad neurodegenerativa,
nunca es diagnóstica ni exclusiva de dicha enfermedad. En la enfermedad de
Alzheimer normalmente hay una atrofia bilateral de los hipocampos, los lóbulos
temporales anteriores y los lóbulos parietales. Obsérvese que la atrofia suele ser
asimétrica por razones desconocidas.
En segundo lugar, ¿qué extensión tiene la enfermedad isquémica de los vasos
de pequeño calibre?, ¿es la cantidad de estos infartos de pequeño vaso la normal,
mayor o menor para la edad del paciente?, ¿ha afectado la enfermedad de los
vasos de pequeño calibre a áreas críticas del cerebro, como el tálamo, donde
incluso un ictus pequeño puede ocasionar una pérdida de memoria? Obsérvese de
nuevo que la mayoría de los pacientes de 70 años o más tiene cierto grado de
enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre. Como ya hemos mencionado,
suele ser un factor contribuyente menor y solamente en unos pocos casos es la
única causa de la pérdida de memoria.
En tercer lugar, ¿hay alguna otra patología?, ¿hay algún ictus cortical antiguo
en la corteza frontal derecha?, ¿hay pérdida de tejido cerebral (encefalomalacia)
secundaria a un traumatismo craneal antiguo?, ¿hay colecciones de líquido
subdurales o epidurales?, ¿hay algún tumor? En resumidas cuentas, ¿hay alguna
«sorpresa» evidente en el estudio de imagen que pudiera constituir un factor
fundamental o contribuyente de la pérdida de memoria del paciente?
105
Los estudios de imagen funcional no son necesarios en un caso rutinario de
pérdida de memoria, con una anamnesis, una exploración física, pruebas
cognitivas y estudios de imagen estructural compatibles con enfermedad de
Alzheimer, demencia vascular u otras causas. Sin embargo, en una situación en
la que uno o más de los elementos de la evaluación sugieran que el paciente
presenta una enfermedad neurodegenerativa atípica, puede ser de utilidad la
realización de un estudio de imagen funcional que cuantifique la función cerebral
global. También recomendamos fervientemente un estudio de imagen funcional o
una prueba que sugiera enfermedad de Alzheimer (v. más adelante) en las
personas jóvenes menores de 66 años con demencia, incluso aunque la evaluación
parezca ser sencilla. El motivo principal que impulsa a la obtención de un estudio
de imagen funcional en un paciente de menos de 66 años es simplemente que la
prevalencia de la enfermedad de Alzheimer causante de pérdida de memoria con
respecto a otras causas es mucho menor en los pacientes jóvenes que en los
ancianos. Por ejemplo, mientras que el cociente global de la enfermedad de
Alzheimer con respecto a la demencia frontotemporal puede ser de 10:1 o incluso
de 100:1, este cociente disminuye hasta alcanzar casi una proporción de 1:1 en los
individuos menores de 66 años (Brunnstrom et al., 2009). Obsérvese que la
sensibilidad y la especificidad de los estudios de imagen funcionales no son
terriblemente altas, de modo que sería uno de los motivos para no usarlos de
forma sistemática. Por ejemplo, un falso positivo en una prueba que sugiera
demencia en el caso de alguien con afectaciones cognitivas leves puede resultar
devastador, tanto para el paciente como para la familia. Así pues, estos estudios de
imagen funcionales resultan de gran utilidad para distinguir entre los diferentes
tipos de demencia en un paciente que claramente padece esta patología. Sin
embargo, no son útiles para distinguir, por ejemplo, entre el envejecimiento
normal y un deterioro cognitivo leve o entre la depresión y la enfermedad de
Alzheimer leve.
SPECT frente a PET

Hay dos modalidades de imágenes funcionales fundamentales en la práctica
clínica que miden la función cerebral global, la SPECT (tomografía
computarizada de emisión monofotónica) y la PET (tomografía por emisión de
positrones). En ambos casos se inyecta una pequeña cantidad de un contraste
marcado con un radioisótopo (normalmente tecnecio-99 en el caso de la SPECT y
fluorodesoxiglucosa en el caso de la PET) dentro del torrente sanguíneo del
paciente mientras que un receptor externo registra la cantidad de radioactividad
detectada en diferentes áreas del cerebro. Las áreas metabólicamente más activas
muestran niveles de radioactividad más altos que aquellas con un metabolismo
106
menos activo. Antes de que una zona cerebral se vuelva atrófica, es probable que
primero se vuelva menos activa desde el punto de vista metabólico. Así pues, las
modalidades de imagen funcional normalmente son más sensibles a la disfunción
cerebral precoz que las modalidades de imagen estructural. La SPECT y la PET
pueden variar ampliamente de una institución a otra en función de la
disponibilidad del contraste marcado isotópicamente, de la calidad de las cámaras
de SPECT y de PET para detectar la radioactividad y de la experiencia del
radiólogo para interpretar las imágenes. Por tanto, la elección entre una SPECT y
una PET dependerá de la técnica que esté disponible en un área geográfica
concreta, y si ambas están disponibles, de la familiaridad del radiólogo con cada
una de las pruebas con el fin de distinguir entre diferentes enfermedades
neurodegenerativas. Desde un punto de vista práctico, ambas proporcionan una
información parecida. Los costes de estos estudios están cubiertos por la mayoría
de las compañías de seguros y también por Medicare.
Cuestiones a responder respecto a los estudios de

imagen funcional
Hay una pregunta que debe responderse respecto a los estudios de imagen
funcional. En un paciente con deterioro cognitivo y una probable enfermedad
neurodegenerativa, ¿con qué enfermedad neurodegenerativa es más compatible el
patrón del metabolismo alterado o conservado? En la enfermedad de Alzheimer el
patrón es de hipometabolismo temporal y parietal bilateral (fig. 2-5). Al igual que
en los estudios de imagen estructural, el hipometabolismo es a menudo
asimétrico por razones desconocidas.
107
FIGURA 2-5 PET con fluorodesoxiglucosa (FDG) de un paciente con
enfermedad de Alzheimer leve.
108
Cortes seleccionados de un estudio de PET (A) de un paciente con enfermedad de
Alzheimer en el que se aprecia una reducción notable del metabolismo cerebral en la
región parietal derecha (flecha continua gruesa) y temporal bilateral (flechas de
puntos) y una reducción más leve del metabolismo en la región parietal izquierda
(flecha continua fina). Obsérvese que tanto la TC (B) como la RM (C) de este paciente
de 67 años fueron prácticamente normales.
Obsérvese que estos estudios de imagen funcional tienen más probabilidades de

mostrar cambios significativos a lo largo de períodos de tiempo breves, como 6-
12 meses, que los estudios de imagen estructural. Por lo tanto, si la evaluación del
paciente no es concluyente en un momento concreto y el paciente continúa
deteriorándose, es más probable que la repetición del estudio de imagen funcional
en 6-12 meses aporte resultados informativos que repitiendo el estudio de imagen
estructural.
109
Pruebas que sugieren una enfermedad de
Alzheimer
En la actualidad se dispone de dos pruebas que pueden sugerir la presencia de un
proceso fisiopatológico de una enfermedad de Alzheimer, las pruebas para
detección de Aβ y tau en líquido cefalorraquídeo y la PET amiloide, que ayudan a
confirmar la existencia de una demencia secundaria a enfermedad de Alzheimer
o un deterioro cognitivo leve secundario al proceso fisiopatológico de dicha
enfermedad (Sperling et al., 2011). No solemos recomendar estas pruebas de
forma sistemática, pero pueden ser de utilidad siempre que sea importante
establecer definitivamente (o descartar) que el paciente padece una patología de
Alzheimer subyacente. Estas pruebas adicionales no suelen ser necesarias en los
casos rutinarios de pérdida de memoria o de demencia en que la edad, la
anamnesis, la exploración física, las pruebas cognitivas y los estudios de imagen
estructural sean compatibles con enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, sí
recomendaríamos llevar a cabo al menos una de ellas cuando el paciente pueda
tener un cuadro claro de demencia por enfermedad de Alzheimer o un deterioro
cognitivo leve debido al proceso fisiopatológico de esta enfermedad pero tenga
menos de 66 años, con el fin de confirmar que este trastorno está presente para
que pueda detenerse el estudio diagnóstico. Estas pruebas pueden llevarse a cabo
también en otras circunstancias en las que la pérdida de memoria o la demencia
puedan deberse al proceso patológico de la enfermedad de Alzheimer y sea
importante tener una certidumbre diagnóstica adicional. La realización de la
prueba del líquido cefalorraquídeo o una PET amiloide dependerán de la
disponibilidad, de los costes y la cobertura aseguradora, y de la preferencia del
paciente; normalmente no hay una razón para realizar las dos. Finalmente, no
recomendaríamos ninguna de las dos pruebas en el paciente asintomático; como
no hay actualmente terapias modificadoras de la enfermedad fuera de los
protocolos experimentales, no está claro en qué medida un resultado positivo
podría ser útil para el tratamiento de un paciente asintomático.
Aβ y tau del líquido cefalorraquídeo (LCR)

Hay tres biomarcadores que se miden en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y que
pueden ser de utilidad para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer: Aβ42,
tau total y tau hiperfosforilada. Los estudios iniciales con una proporción de Aβ42
baja y una tau total alta eran capaces de distinguir entre pacientes con
enfermedad de Alzheimer y los controles con valores de sensibilidad y de
especificidad altos (85% y 86%, respectivamente), pero no eran capaces de discernir
entre los pacientes con enfermedad de Alzheimer y aquellos con otras formas de
demencia (especificidad del 58%). La proteína tau puede fosforilarse en varios
110
aminoácidos formando diferentes tipos de tau hiperfosforilada o «p-tau». Los
tipos de tau hiperfosforilada que se han estudiado son p-tau231P , p-tau181P y p-
tau199P . Los trabajos de investigación han observado que, cuando se combinan los
biomarcadores Aβ42, tau total y p-tau, podría distinguirse la enfermedad de
Alzheimer de otras variantes de demencia con una sensibilidad y una
especificidad del 85-90%, y en un estudio de 6 años se observó que también era
posible predecir qué pacientes con deterioro cognitivo leve desarrollarían
enfermedad de Alzheimer con una sensibilidad del 95% y una especificidad del
85% (Hansson et al., 2006; Hampel et al., 2008). La mayoría de las compañías
aseguradoras, así como Medicare, cubren los costes de estos estudios. Athena
Diagnostics (www.athenadiagnostics.com) es un laboratorio comercial al que se
envían las muestras.
Tomografía por emisión de positrones (PET)-

amiloide
En abril de 2012, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense aprobó
la utilización del ligando florbetapir para la tomografía por emisión de positrones
(PET), constituyendo el primer trazador de amiloide para usar en los pacientes
con deterioro cognitivo. Desde entonces se han aprobado otros dos ligandos,
flutemetamol y florbetabén. Estas sustancias se unen a las placas de amiloide β
en la corteza permitiendo la detección de placas corticales (o su ausencia) (fig. 2-6).
Cuando se comparaban los resultados de 59 pacientes con la autopsia como
prueba de referencia para la detección de placas de amiloide, la PET con
florbetapir presentaba una sensibilidad y una especificidad del 96% y el 100%
respectivamente cuando la prueba se realizaba en el año siguiente a la autopsia
(Clark et al., 2012). También se ha confirmado que el grado de unión del
florbetapir en la corteza guarda relación con el rendimiento cognitivo (Saint-
Aubert et al., 2013). Estas pruebas incruentas pueden modificar radicalmente el
diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. No obstante, en el momento de
editar este libro, Medicare y la mayoría de las compañías aseguradoras aún no
han decidido si cubrirán sus costes.
111
FIGURA 2-6 PET con florbetapir de un adulto de edad avanzada sin amiloide (A) y
de un paciente con enfermedad de Alzheimer (B). Obsérvese que en el adulto de edad
avanzada sin amiloide (A) la sustancia blanca (que capta el trazador) puede
distinguirse claramente de la corteza (que no capta el trazador), pero en el paciente
con enfermedad de Alzheimer (B) no puede distinguirse la sustancia blanca de la
corteza porque ambas captan el trazador.
112
Resumen
En resumen, los elementos clave de una evaluación de pérdida de memoria son la
anamnesis, obtenida tanto del paciente como de los familiares para caracterizar
los signos, los síntomas y el grado funcional presente, las exploraciones física y
neurológica, las pruebas cognitivas y los estudios analíticos y de imagen cerebral
(cuadro 2-6). Otros elementos de la evaluación pueden incluirse cuando sea
preciso (cuadro 2-7).
C u a d r o 2 - 6 Elem ent os es enc iales del es t udio de la pér dida

de m em or ia
• Anamnesis obtenida del paciente
• Anamnesis obtenida del cuidador, incluyendo al menos unos pocos minutos en
privado
• La anamnesis debe incluir si hay problemas de:
• Memoria
• Encontrar palabras
• Perderse
• Razonamiento y juicio
• Estado de ánimo
• Conducta
• Delirios, alucinaciones, distorsiones de la memoria
• Actividades de la vida diaria
• Actividades instrumentales de la vida diaria
• Revisión de sistemas y antecedentes médicos que incluyan:
• Una infección cerebral significativa, como meningitis o encefalitis
• Un traumatismo craneal importante en el que el paciente pierda la
consciencia
• Traumatismos craneales leves repetitivos por jugar al fútbol americano, a
otros deportes o por otras causas
• Un ictus o un ataque isquémico transitorio
• Una convulsión
• Niveles de alerta fluctuantes o período de relativa arreactividad
• Alucinaciones visuales de personas o animales
• Un trastorno de la marcha
• Caídas
• Temblor
• Rigidez y otros signos de parkinsonismo
• Un cambio espectacular en la personalidad, como que el paciente parezca una
persona diferente
• Cualquier problema psiquiátrico mayor en etapas anteriores de la vida, como
113
una depresión mayor o un trastorno bipolar
• Cualquier incontinencia intestinal o vesical
• Problemas para conciliar el sueño (insomnio), para mantenerse dormidos o
porque se despierta pronto por las mañanas. ¿Necesita siestas?
• Sueños vívidos durante el sueño nocturno u otros movimientos anormales
mientras duerme
• Dificultades para distinguir la realidad durante la transición desde la vigilia al
sueño
• Hábitos, como consumo de alcohol o tabaco
• Educación y ocupación laboral previas
• Antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer, pérdida de memoria u
otros trastornos neurológicos
• La exploración física y neurológica incluye:
• Búsqueda de signos focales de debilidad, reflejos anormales y signo de
Babinski
• Búsqueda de parkinsonismo, como temblor, rigidez y trastornos de la marcha
• Evaluación detallada de los movimientos oculares
• Pruebas cognitivas con instrumentos de cribado breves, como el Mini-Mental
State Examination (MMSE) o el Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
• Estudios de laboratorio incluyendo vitamina B12 y hormona estimulante del
tiroides
• Estudios de imagen estructurales, bien en forma de RM o de TC (ambas sin
contraste)
C u a d r o 2 - 7 Elem ent os adic ionales a t ener en c uent a en el

es t udio de la pér dida de m em or ia
• Consultas:
• Neuropsicología
• Neurología
• Psiquiatría
• Estudios de laboratorio:
• Reagina plasmática rápida (RPR)
• Serología para la enfermedad de Lyme
• Velocidad de sedimentación globular (VSG)
• Anticuerpos para detectar encefalitis límbica y/o tiroiditis de Hashimoto
(v. cap. 14)
• Determinación de glucosa, proteínas totales, células Aβ42, tau total y p-tau
en el líquido cefalorraquídeo
• Prueba de apolipoproteína E4 (v. cap. 4)
• Pruebas genéticas de enfermedad de Alzheimer familiar de comienzo precoz
(v. cap. 4)
114
• Estudios de imagen:
• RM con susceptibilidad magnética (u otra secuencia en busca de productos
sanguíneos)
• SPECT
• PET con fluorodesoxiglucosa (FDG)
• PET amiloide
• EEG (v. cap. 14)
• Estudio del sueño
115
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117
CAPÍTULO 3
118
Estrategia de actuación en el paciente
con pérdida de memoria, deterioro
cognitivo leve o demencia
G uía r ápida: es t r at egia de ac t uac ión en el pac ient e c on

pér dida de m em or ia, det er ior o c ognit ivo leve o dem enc ia
• Se sugiere una estrategia de dos pasos para evaluar a los pacientes con declive
cognitivo:
• Identificar la presencia de deterioro cognitivo leve o demencia
• Determinar la enfermedad o enfermedades que sean la causa
• Esta estrategia de dos pasos es compatible con las directrices diagnósticas
propuestas en la 5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
m entales (DSM-5®) y por el grupo de trabajo del National Institutes on Aging y
la Alzheimer ’s Association
• El espectro de cambios en la memoria y las funciones intelectuales durante el
envejecimiento comprende:
• Cambios de memoria asociados a la edad (envejecimiento normal)
• Deterioro cognitivo leve (DCL)/trastorno neurocognitivo leve
• Demencia/trastorno neurocognitivo grave
• Los trastornos del envejecimiento causantes de demencia se consideran
actualmente como un proceso continuo
119
En este capítulo proponemos una estrategia para evaluar a los pacientes con
preocupaciones acerca de su memoria y/o de otros aspectos de su rendimiento
intelectual que debería conducir a un diagnóstico preciso y a un plan de
tratamiento.
120
Una estrategia de dos pasos
Para abordar el diagnóstico de las enfermedades con demencia sugerimos una
estrategia de dos pasos: 1) identificar si existe deterioro cognitivo leve o demencia,
y 2) determinar la enfermedad o enfermedades que sean su causa. Sin embargo,
antes de ahondar en cada una de estas cuestiones, será de utilidad comentar
brevemente el espectro de los cambios de memoria, tanto normales como
patológicos, que pueden acompañar al proceso de envejecimiento. La estrategia
que describimos concuerda con las directrices diagnósticas de mayor difusión para
la enfermedad de Alzheimer, las del grupo de trabajo del National Institute on
Aging y la Alzheimer ’s Association (NIA-AA) (Jack et al., 2011; v. una revisión en
Budson y Solomon, 2012,) y la 5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos m entales (DSM-5®) (American Psychiatric Association, Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013).
121
Espectro de los cambios cognitivos
Cuando comentamos los resultados de una evaluación sobre la memoria con un
paciente y su familia, solemos comenzar describiendo el espectro de los cambios
de memoria y cognitivos durante el envejecimiento (fig. 3-1). Durante el
envejecimiento observamos que el razonamiento y la memoria cambian del
mismo modo que otras aptitudes («¿Puede correr con la misma velocidad que
cuando tenía 30 años?, ¿puede seguir cargando cajas pesadas de libros?»). En
general, estos cambios de la memoria asociados a la edad, los que forman parte
del proceso de envejecimiento normal, se caracterizan por cierta disminución en la
capacidad para aprender y recordar material nuevo (es decir, cambios leves en la
memoria reciente o a corto plazo), así como dificultades con nombres de personas
o lugares. Estos cambios, aunque en ocasiones resultan embarazosos,
generalmente no se consideran patológicos, sino que forman parte del proceso de
envejecimiento normal («lapsus de memoria o ligados a la edad» es una frase que
solemos escuchar a menudo). En el otro extremo del espectro están los déficits de
memoria que se deben a trastornos causantes de demencia, como la enfermedad
de Alzheimer. Estos cambios no forman parte del envejecimiento normal, sino
que se deben a un proceso patológico y como tal, hay una secuencia diferente con
una trayectoria distinta (fig. 3-1). En cualquier proceso patológico que conduzca a
una demencia existe una fase preclínica en la que no se aprecian cambios, una
etapa de demencia franca cuando el deterioro funcional es notorio y una etapa
intermedia en la que se observan cambios leves en la memoria que reciben el
nombre de deterioro cognitivo leve (DCL). Con este telón de fondo, empezamos
la evaluación de cada uno de nuestros pacientes determinando en cuál de las
categorías los situamos: cambios de memoria asociados a la edad, deterioro
cognitivo leve o demencia.
122
FIGURA 3-1 Secuencia de la pérdida cognitiva en el envejecimiento normal
y en la enfermedad. (En Sperling, R.A., Aisen, P.S., Beckett, L.A., et al., 2011. Tow ard defining
the preclinical stages of Alzheimer ’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-
Alzheimer ’s Association w orkgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer ’s disease. Alzheimers
Dement 7, 280-292.)
123
¿Existe demencia?
La primera distinción que debemos hacer es determinar si el paciente cumple los
criterios de demencia. La demencia no es una enfermedad, sino el término que se
usa para describir la pérdida de habilidades cognitivas y funcionales. Para
establecer su existencia es preciso evaluar 3 áreas: 1) funciones intelectuales
(cognición), 2) actividad, y 3) estado de ánimo y comportamiento. Estas áreas se
evalúan normalmente mediante una combinación de entrevistas con el paciente,
la familia u otros informadores, mediante pruebas y cuestionarios
neuropsicológicos (v. cap. 2). Más adelante se enumeran los criterios para la
demencia según el DSM-5 (donde la demencia se denomina «Trastorno
neurocognitivo grave»; cuadro 3-1; v. los detalles sobre los dominios cognitivos en
la tabla 2-2 del cap. 2) y del grupo de trabajo del National Institute on Aging y la
Alzheimer ’s Association (donde la demencia de cualquier causa se denomina
«demencia» en general; cuadro 3-2).
C u a d r o 3 - 1 Cr it er ios del D SM- 5 par a el t r as t or no

neur oc ognit ivo gr ave
A. Evidencia de un deterioro cognitivo significativo desde un nivel de rendimiento
previo en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva,
aprendizaje y memoria, percepción motora, o funciones intelectuales sociales)
basada en:
1. Preocupación del individuo, de un informador con conocimientos o del
médico de que se ha producido un declive significativo en la función
cognitiva; y
2. Deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, documentado
preferiblemente mediante una prueba neuropsicológica estandarizada o, en
su ausencia, otra valoración clínica cuantificada
B. Los déficits cognitivos interfieren en las actividades de la vida diaria (es decir,
como mínimo requiere ayuda con actividades instrumentales complejas de la
vida diaria, como pagar facturas o manejar medicación)
C. Los déficits cognitivos no se producen exclusivamente en el contexto de un
síndrome confusional
D. Los déficits cognitivos no pueden explicarse mejor por otro trastorno mental
(p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
Reproducido con autorización del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, Fifth
Edition, (Copyright 2013). American Psychiatric Association.
C u a d r o 3 - 2 Cr it er ios c línic os f undam ent ales de la

dem enc ia de c ualquier c aus a del N at ional I ns t it ut e on
124
A ging y la A lzheim er’ s A s s oc iat ion
1. Interfiere con la capacidad para rendir en el trabajo o con actividades
habituales; y
2. Representa un deterioro desde niveles funcionales y de rendimiento previos; y
3. No se explica por un síndrome confusional o un trastorno psiquiátrico grave;
4. El deterioro cognitivo se detecta y se diagnostica mediante una combinación de
1) anamnesis obtenida del paciente y de un informador con conocimientos, y 2)
una valoración cognitiva objetiva, ya sea un examen del estado mental «a la
cabecera del enfermo» o una prueba neuropsicológica
5. El deterioro cognitivo o de la conducta afecta a un mínimo de dos de los
dominios siguientes:
a. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva; los
síntomas consisten en: preguntas o conversaciones repetitivas, olvido de
acontecimientos o citas, perderse en una ruta que le sea familiar
b. Deterioro del razonamiento y de la gestión de tareas complejas, deterioro del
juicio; los síntomas consisten en: escasa comprensión de los riesgos de
seguridad, incapacidad para gestionar las finanzas, escasa capacidad para
tomar decisiones, incapacidad para planificar actividades complejas o
secuenciales
c. Deterioro de las capacidades visoespaciales; los síntomas consisten en:
incapacidad para reconocer caras u objetos comunes o para encontrar objetos
bajo visión directa a pesar de tener una buena agudeza visual, incapacidad
para manejar herramientas simples o para orientar la ropa con el cuerpo
d. Deterioro de funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los síntomas
consisten en: dificultad para pensar palabras comunes al hablar, dudas;
errores del discurso, al deletrear o al escribir
e. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los síntomas
consisten en: fluctuaciones poco corrientes del estado de ánimo como
agitación, deterioro de la motivación y la iniciativa, apatía, pérdida de
impulso, aislamiento social, disminución del interés en actividades previas,
pérdida de empatía, conductas compulsivas u obsesivas, conductas
socialmente inaceptables
Adaptado de McKhann, G.M., Knopman, D.S., Chertkow, H., et al., 2011. The diagnosis of dementia due to
Alzheimer ’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer ’s Association
workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer ’s disease. Alzheimers Dement 7, 263-269.
Como puede apreciarse, los criterios son bastante parecidos y ambos incluyen:
1) deterioro cognitivo significativo referido por el paciente, un informador fiable o
mediante la observación por parte del médico y documentado mediante pruebas
neuropsicológicas formales o informales, 2) que el deterioro cognitivo sea
suficiente como para interferir en la independencia para las actividades cotidianas,
y 3) que el deterioro cognitivo no pueda atribuirse a un síndrome confusional o
125
un trastorno psiquiátrico grave.
126
¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)?
Aunque no haya demencia, esto no significa que el estado cognitivo del paciente
sea normal. Actualmente hay evidencias sustanciales para definir un estado
intermedio entre los cambios de memoria normales apropiados para la edad y la
demencia. Este estado se denomina deterioro cognitivo leve (DCL). Dado que la
demencia puede deberse a numerosas enfermedades, estas también pueden ser la
causa del deterioro cognitivo leve. En general, este deterioro es una versión menos
grave de la enfermedad o del trastorno concreto que está causando la demencia
(fig. 3-1). Actualmente está convirtiéndose en una práctica habitual durante el
proceso diagnóstico de un deterioro cognitivo leve especificar la enfermedad o el
cuadro patológico que la está causando (p. ej., deterioro cognitivo leve secundario
a enfermedad de Alzheimer). Dicha especificación nos conducirá al
establecimiento de una estrategia terapéutica apropiada. Volvamos a considerar los
criterios del DSM-5 (donde se denomina a la demencia «Trastorno neurocognitivo
grave»; cuadro 3-3; v. los detalles sobre los dominios cognitivos en la tabla 2-2 del
cap. 2) y del grupo de trabajo del National Institute on Aging y la Alzheimer ’s
Association; cuadro 3-4.
C u a d r o 3 - 3 Cr it er ios del D SM- 5 par a un t r as t or no

neur oc ognit ivo leve
A. Evidencia de deterioro cognitivo modesto desde un nivel de rendimiento previo
en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva,
aprendizaje y memoria, lenguaje, percepción motora, o funciones intelectuales
sociales) basada en:
1. Preocupación del individuo, un informador con conocimientos o del médico
de que ha habido un declive leve en la función cognitiva; y
2. Un deterioro modesto en el rendimiento cognitivo, documentado
preferiblemente mediante una prueba neuropsicológica estandarizada o, en
su ausencia, por otra evaluación clínica cuantificada
B. Los déficits cognitivos no interfieren en la independencia para actividades de la
vida diaria (es decir, el paciente persevera en la realización de actividades
instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o manejar la
medicación, pero puede precisar un mayor esfuerzo, estrategias compensadoras
o acomodación)
C. Los déficits cognitivos no se producen exclusivamente en el contexto de un
síndrome confusional
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
Reproducido con permiso del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, Fifth Edition,
(Copyright 2013). American Psychiatric Association.
127
C u a d r o 3 - 4 Res um en de la evaluac ión c línic a y c ognit iva
del det er ior o c ognit ivo leve del N at ional I ns t it ut e on
A ging y la A lzheim er’ s A s s oc iat ion
• La valoración cognitiva refleja un cambio en las funciones intelectuales referida
por el paciente, por un informador o por el médico (es decir, evidencia histórica
u observada de declive a lo largo del tiempo)
• Evidencia objetiva de deterioro en uno o más dominios cognitivos, incluyendo
normalmente a la memoria (es decir, pruebas formales o a la cabecera del
paciente para establecer el nivel de función cognitiva en múltiples dominios)
• Preservación de la independencia en habilidades funcionales
• No demente
Adaptado de Albert, M.S., DeKosky, S.T., Dickson, D., et al., 2011. The diagnosis of mild cognitive impairment
due to Alzheimer ’s disease: recommendations from the National Institute on Aging- Alzheimer ’s
Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer ’s disease. Alzheimers Dement 7, 270-279.
Estos criterios para el deterioro cognitivo leve son bastante parecidos entre sí.
Ambos incluyen: 1) deterioro cognitivo referido por el paciente, un informador
con conocimientos o bien observado por el médico y documentado mediante
pruebas neuropsicológicas formales o informales, y 2) que el deterioro cognitivo
no sea suficiente para interferir con la independencia para las actividades del día a
día. Estos criterios se parecen a los de la demencia, con la diferencia importante de
que en el deterioro cognitivo leve se preserva la independencia. Por tanto, en
general la distinción clave es que en la demencia los déficits cognitivos interfieren
en las actividades del día a día, mientras que en el deterioro cognitivo leve los
pacientes pueden realizar dichas actividades con más esfuerzo y laboriosidad, pero
pueden completarlas satisfactoriamente con independencia.
Una vez aclarada la presencia de demencia o de un deterioro cognitivo leve, el
paso siguiente es determinar la causa.
128
¿Cuál es la causa de la demencia o del
deterioro cognitivo leve?
Cuando un paciente acude a una de nuestras consultas para alteraciones de
memoria, incluso antes de que verlo y explorarlo, podemos tener una idea
aproximada de su diagnóstico. Podemos estar seguros de forma razonable de que
el paciente está experimentando problemas de memoria y que en la mayoría de
los casos tendrá algún tipo de demencia. Sabemos que hasta en un 75% de todas
las enfermedades que cursan con demencia en el anciano (a partir de los 65 años)
se deben en su totalidad o en parte a una enfermedad de Alzheimer (fig. 3-2).
Según estas estadísticas, iniciamos nuestro trabajo clínico con la hipótesis de
trabajo de que la enfermedad de Alzheimer es la causa más probable del deterioro
cognitivo de nuestro paciente, si bien también debemos estar atentos a los signos
y síntomas de otras causas frecuentes de deterioro cognitivo. Como se sugiere en
la figura 3-2, si se tienen en cuenta solamente otras tres causas de demencias
progresivas, aparte de la enfermedad de Alzheimer (demencia con cuerpos de
Lewy, demencia vascular y demencia del lóbulo frontal), podremos justificar cerca
del 95% de todas las demencias en el anciano. La figura 3-3 sugiere algunas reglas
generales para considerar causas de deterioro cognitivo leve y de demencia que no
sean la enfermedad de Alzheimer y en la tabla 3-1 se proporciona un diagnóstico
diferencial más exhaustivo. En el resto del libro se aporta información adicional
sobre el diagnóstico y el tratamiento de las causas más comunes de enfermedades
con demencia, así como la consideración de otras causas menos frecuentes.
FIGURA 3-2 Representación visual de la prevalencia y el solapamiento de las

causas frecuentes de pérdida de memoria y de otros deterioros cognitivos
(TDM = trastorno depresivo mayor).
129
FIGURA 3-3 Diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria y de otras
disfunciones cognitivas.
Tabla 3-1
Diagnóstico diferencial por la historia, los síntomas o los signos
130
131
Sabemos que el tipo de pacientes que solemos ver en entornos asistenciales
sumamente especializados no son los mismos que los que se valoran en los
centros de atención primaria o incluso en las consultas de psiquiatría y neurología
general. No obstante, en cualquiera de estos entornos, una vez que se conoce la
edad del paciente y se ha establecido su estado cognitivo, se puede seguir esta
misma estrategia diagnóstica.
132
Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia
emergente
El último punto que nos gustaría discutir en este capítulo es acerca del cambio
conceptual sobre lo que significa padecer una enfermedad como la de Alzheimer.
Hace unos años hubiéramos establecido solamente un diagnóstico de
«enfermedad de Alzheimer» si el paciente presentaba una pérdida de función
significativa de tal magnitud que fuese apropiado el diagnóstico clínico de
demencia y, a partir del estudio diagnóstico, que la demencia se debería
probablemente a los cambios anatomopatológicos de la enfermedad de
Alzheimer. Si el paciente no cumplía los criterios de demencia pero sí de deterioro
cognitivo leve y con el estudio diagnóstico podíamos concluir que la causa más
probable de dicho deterioro era una enfermedad de Alzheimer, diagnosticaríamos
al paciente de «deterioro cognitivo leve» y le explicaríamos que presenta una
probabilidad mayor de desarrollar en el futuro una «enfermedad de Alzheimer».
Actualmente nos sentimos más cómodos diagnosticando una enfermedad de
Alzheimer, lo cual implica que pensamos que el paciente presenta los cambios
anatomopatológicos de dicha enfermedad, con independencia del estadio (fig. 3-1).
Modificamos el diagnóstico a «demencia por enfermedad de Alzheimer» (si el
paciente cumple los criterios clínicos de demencia) o a «deterioro cognitivo leve
secundario a enfermedad de Alzheimer» (si el paciente cumple los criterios
clínicos de deterioro cognitivo leve). Gracias a la existencia de biomarcadores para
detectar los procesos fisiopatológicos de la enfermedad de Alzheimer (como el
líquido cefalorraquídeo y los estudios de PET amiloide; v. cap. 2), podemos
confirmar nuestro supuesto diagnóstico patológico o incluso establecer un
diagnóstico preclínico antes de que se desarrollen los síntomas. Desde nuestro
punto de vista, debatir si un paciente padece un deterioro cognitivo leve en fase
tardía secundario a una enfermedad de Alzheimer o una demencia por una
enfermedad de Alzheimer ya declarada solamente tiene interés académico (ya que
padecen el mismo proceso patológico subyacente), si bien sigue siendo de utilidad
porque los ensayos clínicos de los medicamentos para estas patologías se han
llevado a cabo empleando dichos términos.
Vemos que esta tendencia emergente de establecer diagnósticos fisiopatológicos
de trastornos que cursan con demencia continuará en el futuro. Cuando se
demuestre el éxito de alguno de los tratamientos experimentales actuales para la
enfermedad de Alzheimer dirigido a erradicar la patología del cerebro o para
prevenir su desarrollo, será esencial establecer un diagnóstico fisiopatológico
preciso usando líquido cefalorraquídeo o estudios de PET amiloide antes de
administrar dicho tratamiento (v. cap. 19). Finalmente, como los cambios
anatomopatológicos de la enfermedad de Alzheimer pueden comenzar 15 años o
más antes del inicio de los síntomas (Bateman et al., 2012), querremos iniciar el
133
tratamiento modificador de la enfermedad lo antes posible y lo ideal sería hacerlo
mucho antes de que se desarrollase cualquier síntoma. A medida que vayamos
disponiendo de biomarcadores para otros trastornos de demencia, también
adquirirán importancia estrategias diagnósticas y terapéuticas similares en estos
trastornos.
134
Bibliografía
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Arlington VA: American
Psychiatric Association; 2013.
Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TL. Clinical and biomarker changes in dominantly inherited Alzheimer ’s
disease. N. Engl. J. Med. 2012;367:792–804.
Budson AE, Solomon PR. New diagnostic criteria for Alzheimer ’s disease and mild cognitive impairment:
implications for the practicing clinician. Neurologist. 2012;18:356–363.
Jack CR, Albert MS, Knopman DS, et al. Introduction to the recommendations from the National Institute on
Aging-Alzheimer ’s Association working group on the guidelines for Alzheimer ’s disease. Alzheimers
Dement. 2011;7:257–262.
135
SECCIÓN II
Diagnóstico diferencial de la pérdida
de memoria y de la demencia

Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular
Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla
Capítulo 8: Demencia frontotemporal
Capítulo 9: Parálisis supranuclear progresiva
Capítulo 10: Degeneración corticobasal
Capítulo 11: Hidrocefalia normotensiva
Capítulo 12: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Capítulo 13: Encefalopatía traumática crónica
Capítulo 14: Otros trastornos que provocan pérdida de memoria o demencia
136
CAPÍTULO 4
137
Demencia de la enfermedad de
Alzheimer y deterioro cognitivo leve
(V. información adicional en caps. 2 y 3)
G uía r ápida 1: enf er m edad de A lzheim er
Una mujer de 84 años fue traída por su hija por un deterioro lento del
razonamiento y la memoria a lo largo de 5 años. Su teléfono estaba desconectado
138
porque olvidó pagar las facturas y tenía comida en mal estado en la nevera.
Durante la entrevista mostraba pausas en su discurso y su hija rellenaba por ella
a menudo las palabras que faltaban. No estaba orientada en el día, la fecha, el
mes ni el año, ni podía enumerar varios elementos comunes ni recordarlos unos
pocos minutos más tarde. La TC craneal demostró enfermedad isquémica de
pequeño vaso proporcional a la edad de la paciente (v. cap. 6) y atrofia de los
hipocampos, los lóbulos temporales laterales y los lóbulos parietales.
Un varón de 78 años y su mujer estaban preocupados por que su memoria no
era tan buena como hacía un año. Él solía recordar una lista de la compra breve,
pero ahora necesitaba escribirla o, en caso contrario, volvería a casa con artículos
equivocados. Seguía pagando las facturas, cuadraba los talonarios y realizaba
algunos proyectos en la casa, aunque estas tareas le llevaban ahora más tiempo
para poderlas completar. La evaluación de la prueba de memoria en la consulta
demostró que su puntuación estaba por debajo de lo normal cuando se le pedía
repetir una historia breve que contuviese 10 detalles. Sus resultados analíticos
eran normales y en la RM se apreciaba atrofia bilateral en los hipocampos, los
lóbulos temporales laterales y los lóbulos parietales.
Ambos pacientes muestran un patrón de síntomas característico, pruebas
cognitivas e imágenes cerebrales estructurales sugestivas de enfermedad de
Alzheimer, en el primero de los casos compatible con demencia de la enfermedad
de Alzheimer y en el segundo compatible con un deterioro cognitivo leve
secundario a enfermedad de Alzheimer.
139
Prevalencia, pronóstico y definición (figs. 4-1
a 4-3)
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa del cerebro
que se caracteriza normalmente por un deterioro prominente de la memoria y
que presenta una anatomía patológica específica con placas seniles y ovillos
neurofibrilares. Con el tiempo, la enfermedad de Alzheimer produce alteraciones
neuroquímicas y una atrofia cerebral notoria. La enfermedad de Alzheimer es,
con mucho, la forma más frecuente de demencia, siendo la causa de cerca del 75%
de los casos de demencia, ya sea por sí sola o combinada con otros trastornos. La
prevalencia global de la enfermedad de Alzheimer en la comunidad se cifra
aproximadamente en el 10% en estudios de población. La prevalencia aumenta
con la edad y la mayoría de los casos se diagnostican a partir de los 65 años. De
hecho, la incidencia casi se duplica cada 5 años entre los 65 y los 85 años,
empezando por una incidencia próxima al 2,5% en el intervalo de 65 a 70 años, y
alcanzando una incidencia máxima del 50% a partir de los 85 años. Un paciente
típico con demencia por enfermedad de Alzheimer vive aproximadamente 10
años tras el diagnóstico, situándose el intervalo entre 4 y 12 años. Por término
medio, las puntuaciones en el Mini-Mental State Examination (MMSE) y la
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) disminuyen aproximadamente 2-3
puntos cada año. La enfermedad de Alzheimer y las demencias relacionadas
suponen también algunas de las enfermedades más costosas para las arcas
estadounidenses, con unos costes totales anuales en el año 2013 de unos 203.000
millones de dólares para la asistencia sanitaria y el tratamiento a largo plazo, sin
incluir la contribución de los cuidadores no remunerados (Alzheimer ’s
Association, 2014).
140
FIGURA 4-1 La enfermedad de Alzheimer es la causa de demencia más
prevalente en el anciano.
FIGURA 4-2 Cifra extrapolada de personas de 65 años o más (total y por grupos de
edad) en la población estadounidense con enfermedad de Alzheimer entre 2010 y
2050 (de la Alzheimer ’s Association, 2014).
141
FIGURA 4-3 Cambios porcentuales en causas seleccionadas de muerte entre
2000 y 2010. (De la Alzheimer ’s Association, 2014.)
142
Anatomía patológica de la enfermedad
de Alzheimer
El peso del cerebro normalmente está reducido en 100-200 gramos en la
enfermedad de Alzheimer. El examen de la superficie del cerebro revela la
presencia de atrofia cortical de los lóbulos temporal, parietal y frontal, así como
del hipocampo (fig. 4-4). El sistema ventricular aumenta de tamaño (fig. 4-5). Los
lóbulos occipitales, junto con las cortezas sensitiva y motora primaria, suelen estar
conservados. Desde el punto de vista microscópico, la anatomía patológica de la
enfermedad de Alzheimer se caracteriza por dos elementos fundamentales: placas
seniles y ovillos neurofibrilares (figs. 4-6 y 4-7). Otros rasgos microscópicos son la
pérdida selectiva de neuronas y sinapsis y un aumento en el número y la
activación de los astrocitos. Las hebras de neuropilo (fibras cortas, en ocasiones
rizadas y teñidas de color plata) también se acumulan en la neocorteza. La
relación exacta entre la Aβ, las placas, los ovillos, el deterioro cognitivo y la
progresión de la enfermedad constituye un área de investigación activa.
FIGURA 4-4 Visión externa de la anatomía patológica macroscópica en la

Comparación de un cerebro con enfermedad de Alzheimer (derecha) con un cerebro
sano (izquierda). Obsérvese que los vasos meníngeos son más prominentes en el
cerebro con enfermedad de Alzheimer porque las circunvoluciones cerebrales se han
encogido, revelando los vasos.
143
FIGURA 4-5 Visión coronal de la anatomía patológica macroscópica en la
Visión coronal de un cerebro con enfermedad de Alzheimer (B) comparado con un
cerebro sano (A). Obsérvese el hipocampo (flechas), intacto en el cerebro sano y
atrófico en el cerebro con enfermedad de Alzheimer (obsérvese también el aumento de
tamaño de los ventrículos).
FIGURA 4-6 Propagación de la enfermedad de Alzheimer en el cerebro.
144
145
FIGURA 4-7 Algunas de las características anatomopatológicas en la
enfermedad de Alzheimer. (Ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
Las placas seniles contienen un tipo específico de amiloide, denominado a veces

amiloide β o «Aβ». (Obsérvese que el amiloide en la enfermedad de Alzheimer
no guarda relación con el amiloide en las amiloidosis sistémicas). La Aβ es un
péptido de 40-42 aminoácidos que es un fragmento de una glucoproteína
transmembrana más grande conocida como proteína precursora de amiloide o
APP. No está clara la función normal de la Aβ. Hasta el 50% de la Aβ observada
en las placas es Aβ42. Las placas seniles son estructuras extracelulares compuestas
de Aβ, neuritas distróficas (axones y dendritas), astrocitos y sus procesos, y células
de la microglía (fig. 4-7). Cuando los axones y las dendritas se desestructuran, se
altera la comunicación entre ellos. Cuando las células de la microglía tratan de
eliminar el amiloide y los restos de los axones y las dendritas, puede comenzar
una reacción inflamatoria que ocasiona más daño. Las placas seniles se ven en el
microscopio óptico como un núcleo mullido rodeado de procesos irregulares más
gruesos (fig. 4-8). Se han propuesto diferentes clasificaciones de las placas seniles,
como los tipos difuso y neurítico. Las placas neuríticas se asocian a destrucción de
los axones y las dendritas neuronales. Las placas difusas no desorganizan dichos
procesos neuronales, pero parece que son las precursoras de las placas neuríticas.
146
147
FIGURA 4-8 Visión al microscopio óptico de la anatomía patológica de la
Placas (flechas gruesas), ovillos (flechas de puntos) y hebras de neuropilo (flechas
delgadas) en la enfermedad de Alzheimer.
Los ovillos neurofibrilares son estructuras citoplásmicas intraneuronales

compuestas por parejas de filamentos con una periodicidad helicoidal regular
(fig. 4-7). Parece que estos ovillos están compuestos fundamentalmente por una
forma de la proteína tau hiperfosforilada asociada a los microtúbulos. Los
microtúbulos son uno de los tres constituyentes principales del citoesqueleto
neuronal, un elemento infraestructural de las neuronas que participa en
funciones como el transporte axonal y el mantenimiento de la integridad
estructural de la célula. Entre otros cometidos, las proteínas tau y otras proteínas
asociadas a microtúbulos estabilizan el acoplamiento de los microtúbulos (pensar
en la tau como en las vigas y los remaches de soporte del sistema). Aunque los
ovillos neurofibrilares comienzan como estructuras intracitoplásmicas, pueden
perdurar incluso después de la muerte de las neuronas formando ovillos
«fantasma» o «sepulcrales» en el neuropilo. Los ovillos neurofibrilares aparecen
en el microscopio como madejas de hilo (fig. 4-8).
148
Neuroquímica
La alteración bioquímica cerebral más frecuente en la enfermedad de Alzheimer
es un déficit de acetilcolina. En las primeras etapas de la enfermedad se produce
una pérdida de colina acetiltransferasa y una disminución de la captación de
colina de alta afinidad y de la síntesis de acetilcolina (Mesulam et al., 2004). Los
estudios han demostrado una correlación entre la pérdida de colina
acetiltransferasa y el deterioro cognitivo (Mesulam, 2004). Estos datos han
conducido a la hipótesis colinérgica de la enfermedad de Alzheimer, que a su vez
ha dado lugar al desarrollo de terapias con inhibidores de la acetilcolinesterasa
para tratar este trastorno (v. cap. 16). En otros estudios se ha demostrado que,
aparte de la acetilcolina, otros muchos neurotransmisores también pueden
alterarse a medida que progresa la enfermedad, como noradrenalina, serotonina,
glutamato y dopamina (v. fig. 4-9).
149
FIGURA 4-9 Hipótesis de la cascada de amiloide en la enfermedad de
Alzheimer. (Ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos los
derechos reservados.)
150
Criterios diagnósticos
Hay varios criterios diagnósticos diferentes que se usan en la enfermedad de
Alzheimer. Los dos más frecuentes son los del Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos m entales (DSM-5®), 5.ª ed. y los del grupo de trabajo del National
Institute on Aging y la Alzheimer ’s Association (Albert et al., 2011; McKhann
et al., 2011) (cuadros 4-1–4-5). Cada uno ha aportado sus criterios para la
demencia de la enfermedad de Alzheimer (a la que denomina trastorno
neurocognitivo grave secundario a la enfermedad en el DSM-5) y el deterioro
cognitivo leve secundario a la enfermedad de Alzheimer (al que se denomina
trastorno neurocognitivo leve secundario a la enfermedad de Alzheimer en el
DSM-5).

neur oc ognit ivo gr ave o leve s ec undar io a enf er m edad de
A lzheim er
A. Se cumplen los criterios para un trastorno neurocognitivo grave o leve
B. Hay un inicio insidioso y una progresión gradual del deterioro en uno o más
dominios cognitivos (para el trastorno neurocognitivo grave deben estar
alterados al menos dos dominios)
C. Se cumplen los criterios para una enfermedad de Alzheimer posible o probable
del modo siguiente:
En el caso de un trastorno neurocognitivo grave:
Se diagnostica una enfermedad de Alzheimer como probable si están
presentes cualquiera de los siguientes; de lo contrario, debería diagnosticarse
una enfermedad de Alzheimer como posible:
1. Evidencia de una mutación genética causante de enfermedad de Alzheimer a
partir de los antecedentes familiares o de pruebas genéticas
2. Están presentes los tres elementos siguientes:
a. Indicio claro de declive en la memoria y el aprendizaje, y en al menos otro
dominio cognitivo (basado en la anamnesis detallada o en pruebas
neuropsicológicas seriadas)
b. Declive gradual y de progresión mantenida en la función cognitiva, sin
mesetas prolongadas
c. Ausencia de indicios de una causa mixta (es decir, ausencia de otras
enfermedades neurodegenerativas o cerebrovasculares, u otras enfermedades
neurológicas, mentales o sistémicas que puedan contribuir al declive
cognitivo)
En el caso de un trastorno neurocognitivo leve:
Se diagnostica una enfermedad de Alzheimer como probable si hay
indicios de una mutación genética causante de la enfermedad de
151
Alzheimer a partir de los antecedentes familiares o de pruebas genéticas.
Debería diagnosticarse una enfermedad de Alzheimer como posible si no
hay indicios de una mutación genética causante de la enfermedad de
Alzheimer a partir de los antecedentes familiares o de pruebas genéticas
y se cumplen los tres elementos siguientes:
1. Prueba clara de declive en la memoria y el aprendizaje
2. Declive gradual y con una progresión mantenida de la función cognitiva, sin
mesetas prolongadas
3. Ausencia de indicios de una causa mixta (es decir, ausencia de otras
enfermedades neurodegenerativas o cerebrovasculares, u otras enfermedades
neurológicas o sistémicas que puedan contribuir al declive cognitivo)
D. El trastorno no se explica mejor por una enfermedad cerebrovascular, otra
enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia u otro trastorno
mental, neurológico o sistémico
Reproducido con autorización del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, Fifth
Edition, (Copyright 2013). American Psychiatric Association.
C u a d r o 4 - 2 Cr it er ios c línic os f undam ent ales de una

dem enc ia pr obable por enf er m edad de A lzheim er del
N at ional I ns t it ut e on A ging y la A lzheim er’ s A s s oc iat ion
La demencia probable por enfermedad de Alzheimer se diagnostica
cuando el paciente
1. Cumple los criterios para demencia del NIA-AA descritos en el capítulo 3* y
además presenta las siguientes características:
a. Inicio insidioso. Los síntomas tienen un inicio gradual a lo largo de varios
meses o años, pero no es súbito en el transcurso de horas o días;
b. Historia bien definida de agravamiento de la función cognitiva por informes
u observaciones, y
c. Los déficits iniciales y más notorios son evidentes durante la anamnesis y el
examen en una de las categorías siguientes:
1) Presentación amnésica: es la presentación sindrómica más frecuente de la
demencia de la enfermedad de Alzheimer. Los déficits deberían incluir un
deterioro en el aprendizaje y del recuerdo de información aprendida
recientemente. Debe haber también pruebas de disfunción cognitiva en al
menos otro dominio cognitivo, definido en los criterios de demencia del
NIA-AA descritos en el capítulo 3*
2) Presentaciones no amnésicas:
• Presentación con alteración del lenguaje: los déficits más notorios están
en encontrar palabras, pero también debe haber déficit en otros
dominios cognitivos
152
• Presentación visoespacial: los déficits más notorios están en el
conocimiento espacial, incluyendo agnosia de objetos, deterioro del
reconocimiento de caras, simultagnosia y alexia. También debe haber
déficit en otros dominios cognitivos
• Disfunción ejecutiva: los déficits más notorios son una alteración del
razonamiento, el juicio y la resolución de problemas. También debe
haber déficit en otros dominios cognitivos
d. No debería aplicarse un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer como
probable cuando haya pruebas de (a) una enfermedad cerebrovascular
sustancial concomitante, definida por una historia de ictus relacionado
temporalmente con el inicio o el agravamiento del deterioro cognitivo; o la
presencia de infartos múltiples o extensos o una carga importante de
hiperintensidad de la sustancia blanca; o (b) rasgos fundamentales de la
demencia con cuerpos de Lewy aparte de la demencia propiamente dicha; o
(c) rasgos notorios de la variante conductual de la demencia frontotemporal; o
(d) rasgos notorios de la variante semántica de la afasia primaria progresiva o
de la variante no fluente/agramática de la afasia primaria progresiva; o (e)
pruebas de otra enfermedad neurológica activa concurrente o de un proceso
mórbido asociado no neurológico o del uso de medicación que pudiera tener
un efecto sustancial sobre la función cognitiva
* Remítase al capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria, deterioro cognitivo
leve o demencia, en esta obra.
C u a d r o 4 - 3 D em enc ia de la enf er m edad de A lzheim er

pr obable c on un aum ent o del gr ado de c er t eza del
N at ional I ns t it ut e on A ging y la A lzheim er’ s A s s oc iat ion
1. Cumple los criterios de demencia probable de la enfermedad de Alzheimer
descritos en el cuadro 4-2:
a. Dem encia de enferm edad de Alzheim er probable con declive docum entado:
prueba de declive cognitivo progresivo en las evaluaciones posteriores,
basándose en la información aportada por informadores y en pruebas
cognitivas en el contexto de evaluaciones neuropsicológicas formales o de
exámenes estandarizados del estado mental
b. Dem encia de enferm edad de Alzheim er probable en un portador de m utación
genética causante de enferm edad de Alzheim er: prueba de una mutación
genética causante (en APP, PSEN1 o PSEN2)
153
C u a d r o 4 - 4 Cr it er ios c línic os f undam ent ales de dem enc ia

de la enf er m edad de A lzheim er pos ible del N at ional
I ns t it ut e on A ging y la A lzheim er’ s A s s oc iat ion
Debería establecerse un diagnóstico de demencia de enfermedad de Alzheimer
como posible en cualquiera de las circunstancias siguientes:
1. Evolución atípica: cumple los criterios fundamentales en cuanto a la naturaleza
de los déficits cognitivos para demencia de enfermedad de Alzheimer, pero
muestra un inicio súbito del deterioro cognitivo o los detalles históricos o la
documentación cognitiva objetiva del declive progresivo es insuficiente
o bien,
2. Presentación m ixta desde el punto de vista etiológico: cumple todos los criterios
clínicos fundamentales para una demencia de la enfermedad de Alzheimer,
pero hay pruebas de (a) una enfermedad cerebrovascular simultánea, definida
por un ictus relacionado temporalmente con el inicio o el agravamiento del
deterioro cognitivo; o la presencia de infartos múltiples o extensos o de una
carga importante de hiperintensidad de la sustancia blanca; o (b) rasgos de
demencia con cuerpos de Lewy aparte de la demencia propiamente dicha, o (c)
pruebas de otra enfermedad neurológica o de un proceso mórbido médico
no neurológico o del uso de medicación que pudiera tener un efecto sustancial
sobre la función cognitiva
Adaptado de McKhann, G.M., Knopman. D.S., Chertkow, H., et al., 2011. The diagnosis of dementia due to
C u a d r o 4 - 5 Cr it er ios c línic os y c ognit ivos par a det er ior o

c ognit ivo leve ( D CL) s ec undar io a enf er m edad de
A lzheim er del N at ional I ns t it ut e on A ging y la
A lzheim er’ s A s s oc iat ion
Establecer criterios clínicos y cognitivos para DCL
• Preocupación cognitiva que se refleja en un cambio intelectual referido por el
paciente, por un informador o por el médico (es decir, prueba histórica u
observada del declive a lo largo del tiempo)
• Prueba objetiva de deterioro en uno o más dominios cognitivos, incluyendo
normalmente a la memoria (es decir, prueba formal o en la cabecera del
enfermo de la función cognitiva en varios dominios)
• Preservación de la independencia en las capacidades funcionales
154
• Ausencia de demencia
Examinar la etiología del DCL compatible con el proceso
fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer
• Descartar causas vasculares, traumáticas o médicas del declive cognitivo
siempre que sea posible
• Aportar pruebas del declive longitudinal en la función cognitiva cuando sea
posible
• Comunicar una historia compatible con factores genéticos para enfermedad de
Alzheimer cuando se considere relevante
DCL, deterioro cognitivo leve.
Adaptado de Albert, M.S., DeKosky, S.T., Dickson, D., et al., 2011. The diagnosis of mild cognitive impairment
due to Alzheimer ’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer ’s Association
Los elementos comunes en ambos para la demencia de la enfermedad de

Alzheimer son:
• Presencia de demencia (v. cap. 3).
• Déficit en dos o más áreas cognitivas.
• Comienzo insidioso y declive gradualmente progresivo.
• Ausencia de pruebas de otras causas que pudieran contribuir sustancialmente a
la demencia.
Los elementos comunes de ambas para el deterioro cognitivo leve secundario a
la enfermedad de Alzheimer son:
• Presencia de deterioro cognitivo leve (v. cap. 3).
• Déficit en una o más áreas cognitivas, como la memoria (en el caso del DSM-5)
o incluyendo normalmente a la memoria (en el caso de la NIA-AA)
• Inicio y progresión graduales.
• Ausencia de pruebas de otras causas que pudieran contribuir sustancialmente al
deterioro cognitivo leve.
Los criterios del grupo de trabajo del National Institute on Aging y la
Alzheimer ’s Association para la demencia de la enfermedad de Alzheimer y el
deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer señalan que
actualmente se dispone de supuestos biomarcadores para los procesos
fisiopatológicos de la enfermedad de Alzheimer. En caso de disponerse de los
resultados de una o las dos categorías de biomarcadores, deberían añadirse al
diagnóstico. Las dos categorías son: 1) marcadores del depósito de proteína
amiloide β (Aβ) en el cerebro y 2) marcadores derivados de la neurodegeneración
(v. información adicional en el cuadro 4-6 y el cap. 2). Cuando una de las dos
categorías de biomarcadores es positiva, «la probabilidad de etiología de
enfermedad de Alzheimer (EA)» aumenta al grado de «intermedia» y, si ambas
categorías son positivas, la probabilidad se convierte en «alta». Si ambas categorías
155
son negativas, la probabilidad es «baja».
C u a d r o 4 - 6 Biom ar c ador es pos ibles par a el pr oc es o

fis iopat ológic o de la enf er m edad de A lzheim er
que s e es t án us ando en la ac t ualidad
Marcadores de depósito de proteína amiloide β (Aβ) en el cerebro
• Aβ42 baja en el LCR
• PET amiloide positiva
Marcadores derivados de la neurodegeneración
• Elevación de la tau en el LCR (total y fosforilada)
• Disminución del metabolismo en la corteza temporal y parietal en la PET
18
fluorodesoxiglucosa
• Atrofia temporal (medial, basal y lateral) y en la corteza parietal medial en la
RM
LCR, líquido cefalorraquídeo; PET, tom ografía por em isión de positrones.
El lector sagaz puede observar que el grupo de trabajo del National Institute on
Aging y la Alzheimer ’s Association incluye criterios de la enfermedad de
Alzheimer que pueden ser un deterioro cognitivo leve o demencia, posible o
probable, con o sin un aumento en el grado de certidumbre, y con probabilidades
de biomarcadores bajas, intermedias o altas. Para facilitar la navegación entre
estos criterios diferentes hemos creado el diagrama de flujo de la figura 4-10.
Puede consultarse información adicional en Budson y Solomon, 2012.
156
FIGURA 4-10 Diagrama de flujo para el diagnóstico de la demencia de la enfermedad
de Alzheimer y del deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer
según los criterios del grupo de trabajo del National Institute on Aging y la Alzheimer’s
Association (NIA-AA).
157
Factores de riesgo y fisiopatología
La edad es el factor de riesgo fundamental para la enfermedad de Alzheimer.
Otros factores de riesgo son los antecedentes familiares de enfermedad de
Alzheimer, el sexo femenino, pocos años de educación, ictus, valores plasmáticos
de homocisteína elevados y otros factores de riesgo para enfermedad
cerebrovascular, depresión de inicio tardío y herencia de ciertas formas alélicas de
genes que codifican la apolipoproteína E (APOE) (tabla 4-1). Los traumatismos
craneales también pueden ser factores de riesgo. Además, hasta un 90% de los
individuos con trisomía 21 (síndrome de Down) que fallece con más de 30 años
muestra datos anatomopatológicos de enfermedad de Alzheimer en sus cerebros,
lo que sugiere que puede detectarse en todos los individuos mayores con este
síndrome. En varios estudios se ha sugerido que la presencia de una inteligencia
alta premórbida (correlacionada a menudo con haber tenido una educación de
varios años) puede ser protectora, al igual que la presencia de otros genotipos
APOE. Algunos posibles factores moduladores de la enfermedad han mostrado
resultados contradictorios: en algunos estudios se observa un efecto beneficioso
mientras que en otros no se observa ningún efecto o un efecto nocivo. Entre los
factores con resultados contradictorios están la suplementación de estrógenos,
ciertos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ciertos productos hipolipemiantes
basados en estatinas y el tabaquismo. Obsérvese que los ensayos de intervención
con AINE y estatinas han sido negativos hasta la fecha. Uno de los motivos por
los que se ha sospechado un posible papel protector de los AINE es la hipótesis de
que la inflamación desempeña un papel importante en la fisiopatología de la
enfermedad de Alzheimer (fig. 4-9).
158
Tabla 4-1
Factores de riesgo para enfermedad de Alzheimer
Adaptada con autorización de Mendez, M.F., Cummings, J.L., 2003. Dementia: A Clinical Approach, third ed.
Butterworth-Heinemann, Philadelphia, PA.
La enfermedad de Alzheimer no forma parte del

envejecimiento normal
Como la edad es el factor de riesgo principal para la enfermedad de Alzheimer y
dado que un porcentaje elevado de adultos de edad avanzada desarrolla la
enfermedad, sería razonable preguntarse si la enfermedad de Alzheimer es
sencillamente parte del proceso de envejecimiento normal. No creemos que esta
idea sea correcta. La enfermedad de Alzheimer es sencillamente más frecuente en
el envejecimiento, al igual que la hipertensión, la diabetes de tipo 2 y el cáncer. Al
menos tres líneas de evidencia respaldan la idea de que el Alzheimer es una
enfermedad distinta, relacionada con la edad, pero no determinada por ella. En
primer lugar, muchos individuos llegan a la década de 80 o 90 años sin indicios de
un deterioro cognitivo significativo, al igual que cerca del 50% de los que llegan a
los 100 años. En segundo lugar, los pacientes con progeria (enfermedad que causa
envejecimiento acelerado) no desarrollan demencia. En tercer lugar, aunque las
autopsias pueden mostrar cierta patología de la enfermedad de Alzheimer en los
cerebros de adultos mayores normales sin deterioro cognitivo, la densidad de
ovillos neurofibrilares y placas seniles es notablemente menor en estos individuos
159
que en los diagnosticados clínicamente de enfermedad de Alzheimer.
Predisposición genética
Determinadas mutaciones en los cromosomas 21, 14 y 1 se han asociado a una
enfermedad de Alzheimer familiar de inicio precoz. Estos pacientes con
enfermedad de inicio precoz autosómica dominante son increíblemente
infrecuentes y normalmente son fáciles de diagnosticar por los antecedentes
familiares. Los pacientes con enfermedad de inicio precoz comienzan a manifestar
síntomas entre los 40 y los 60 años, y normalmente los familiares pueden detectar
cambios sutiles antes del inicio clínico. La genética de la enfermedad de
Alzheimer de inicio tardío ha resultado difícil de dilucidar. El factor de riesgo
genético más sólido para la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío es el alelo
APOE. Respecto a tener un alelo APOE ɛ3, los pacientes que tienen un alelo
APOE ɛ4 corren mayor riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (figs. 4-9
y 4-11).
160
FIGURA 4-11 Vías posibles para el procesamiento normal y patológico de la
Aβ. (Ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.)
161
Apolipoproteína E (APOE)
La APOE es un componente fundamental de las lipoproteínas y desarrolla
muchas funciones normales, como el transporte de lípidos. El gen que codifica la
APOE está en el cromosoma 19. Las tres isoformas de la APOE son APOE-2,
APOE-3 y APOE-4, y están codificadas por los alelos ɛ2, ɛ3 y ɛ4, respectivamente.
APOE ɛ3 es el alelo más común en la población, con una frecuencia cercana al
80%. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer familiar y episódica de inicio
tardío (inicio después de los 55 años) tienen aproximadamente el triple de
probabilidad de tener un alelo APOE ɛ4. Por el contrario, la probabilidad de tener
un alelo APOE ɛ2 es menor de la esperada exclusivamente por las frecuencias
alélicas. En numerosos estudios se han confirmado estos hallazgos, lo cual sugiere
que la APOE ɛ4 es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer,
mientras que la APOE ɛ2 es un factor protector. Además de conferir un mayor
riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer, la presencia del alelo APOE ɛ4
también disminuye la edad de inicio de la enfermedad, comparado con aquellos
sin alelo ɛ4 que la desarrollan. La mayoría de los estudios sugieren que la
evolución de la enfermedad de Alzheimer no se ve afectada por la presencia del
alelo ɛ4, aunque unos pocos estudios han disentido con este hallazgo. Desde el
punto de vista neuroanatomopatológico, en los pacientes con enfermedad de
Alzheimer hay más depósito de Aβ en los cerebros de aquellos con alelo ɛ4 que en
aquellos que solamente tienen alelos ɛ3.
¿Debería solicitarse de form a sistem ática un genotipo de APOE? Dada la
abundancia de datos científicos clínicos y básicos sobre la relación entre la APOE y
la enfermedad de Alzheimer, surge la duda de si debería realizarse de manera
sistemática un estudio genotípico de la APOE. Por lo general no pensamos que
tenga utilidad clínica. Aunque el estado de portador del alelo APOE ɛ4 constituye
un factor de riesgo significativo, no es necesario ni suficiente como para causar la
enfermedad. En primer lugar, aproximadamente el 50% de los pacientes con
enfermedad de Alzheimer no son portadores de un alelo APOE ɛ4. En segundo
lugar, hasta el 25% de los pacientes con demencias no causadas por enfermedad
de Alzheimer son portadores del alelo ɛ4. En tercer lugar, el 10-19% de los adultos
mayores sanos son portadores de uno o dos alelos ɛ4. En cuarto lugar, como los
alelos APOE están presentes desde el nacimiento, no puede usarse el estudio
genotípico de la APOE para distinguir la enfermedad de Alzheimer del
envejecimiento normal. Así pues, el uso del alelo APOE ɛ4 como marcador de
enfermedad de Alzheimer daría lugar a infinidad de falsos positivos y falsos
negativos. Aunque podría tener utilidad en los trabajos experimentales, no
recomendamos realizar el genotipo de la APOE en la práctica clínica.
162
Un antecedente de enfermedad de Alzheimer en un pariente de primer grado
aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad (Lampert
et al., 2013). Conocer este aumento en el riesgo provoca que los hijos de mediana
edad de pacientes con enfermedad de Alzheimer se vuelvan aprensivos ante la
idea de que ellos también desarrollarán este trastorno. Por lo general les decimos a
estos familiares que, aunque el riesgo de enfermedad de Alzheimer está
aumentado con un antecedente de la enfermedad en la familia, la enfermedad de
Alzheimer es por desgracia sumamente frecuente a medida que envejecemos, con
o sin un antecedente en la familia, y lo que es más importante, si el riesgo global
de enfermedad de Alzheimer es de aproximadamente el 2,5% entre los 65 y los
70 años, el riesgo sin antecedentes familiares ronda el 1,5% y cuando hay
antecedentes se sitúa en el 3%. Así pues, aunque el riesgo relativo puede
duplicarse, el riesgo global es bastante pequeño. En el capítulo 27 se profundiza
sobre este tema.
Sexo
En varios estudios se ha comprobado que las mujeres tienen más riesgo de
desarrollar enfermedad de Alzheimer que los varones. Este hallazgo no guarda
relación con la expectativa de vida más larga de las mujeres ni con que ellas
alcancen edades más longevas. Los factores que se han sugerido para explicar este
fenómeno son las diferencias hormonales entre mujeres y hombres, las diferentes
exposiciones ambientales a lo largo de la vida y las diferencias en cuanto a años de
educación.
Educación
Se ha sugerido que cuanto mayor es el número de años de educación menor es el
riesgo de enfermedad de Alzheimer, posiblemente al crearse una «reserva
cognitiva» o un umbral mental más alto que retrasa el inicio de los síntomas
clínicos. Un nivel educativo más alto puede permitir que los pacientes compensen
cierta pérdida de memoria (al usar, por ejemplo, estrategias de memorización),
camuflando sus síntomas y dificultando el diagnóstico. En varios estudios se
sugiere que un nivel educativo bajo supone un factor de riesgo para desarrollar
enfermedad de Alzheimer: en un trabajo se observó que una persona mayor de
75 años y sin estudios presenta el doble de probabilidades de padecer demencia
que si la persona hubiese completado el octavo curso o más. En otro estudio, una
capacidad lingüística escasa en los primeros años de la vida predecía una función
cognitiva deficiente y la posibilidad de desarrollar enfermedad de Alzheimer más
tarde en su vida (Snowdon et al., 1996, 2000). Sin embargo, en el estudio
Framingham Heart Disease no se confirmó que un nivel educativo bajo fuese un
factor de riesgo significativo para la enfermedad de Alzheimer (aunque sí lo era
163
para la demencia vascular) (Cobb et al., 1995). En conjunto, consideramos que la
educación supone un factor importante cuando se considera el riesgo del paciente
para desarrollar enfermedad de Alzheimer.
Traumatismos
Los traumatismos craneales asociados a pérdida de consciencia o amnesia
postraumática parecen constituir un factor de riesgo para la enfermedad de
Alzheimer y en algunos trabajos se ha confirmado un riesgo relativo mayor de 2
(Fleminger et al., 2003). En varios estudios se ha sugerido que el riesgo de
enfermedad de Alzheimer relacionado con los traumatismos craneales está
mediado a través de una predisposición genética específica. En un trabajo se
observó un aumento por 10 en la incidencia de enfermedad de Alzheimer en los
individuos que habían padecido traumatismos craneales y que tenían un alelo
APOE ɛ4, mientras que dicho incremento en la incidencia de la enfermedad no se
apreciaba en los individuos sin el alelo APOE ɛ4 (Mayeux et al., 1995). La
encefalopatía traumática crónica, conocida también como demencia pugilística, se
observa en los boxeadores y en otros individuos con antecedentes de
traumatismos craneales repetidos (p. ej., jugadores de fútbol americano con
múltiples conmociones cerebrales); aún está por determinar su relación con la
enfermedad de Alzheimer (McKee et al., 2009). Algunos especulan con que
numerosos individuos con antecedentes de múltiples conmociones que desarrollan
demencia presentan una patología de encefalopatía traumática crónica y no
enfermedad de Alzheimer (v. cap. 13).
Enfermedad cerebrovascular
Los infartos cerebrales no causan patología de Alzheimer, pero pueden contribuir
a la disfunción cognitiva en pacientes que ya presentan dicha patología. Los
pacientes que padecen esta patología, junto con infartos isquémicos de vasos de
pequeño calibre en la sustancia blanca y en estructuras de la sustancia gris
profunda en el cerebro (ganglios basales, tálamo), tienen más posibilidades de
padecer disfunción cognitiva y demencia que aquellos sin estos infartos (Snowdon
et al., 1997). Por lo tanto, la enfermedad cerebrovascular puede condicionar que
un individuo con patología de Alzheimer asintomática pase a desarrollar
demencia de la enfermedad de Alzheimer. Este es el motivo por el que la
reducción de los factores de riesgo cardiovascular puede ayudar a prevenir la
demencia de la enfermedad de Alzheimer. La elevación de los valores plasmáticos
de homocisteína, un factor de riesgo conocido para ictus, también supone un
factor de riesgo para el desarrollo de demencia de la enfermedad de Alzheimer
(Seshadri et al., 2002). Este efecto de la homocisteína probablemente esté presente
porque los ictus pueden acelerar el diagnóstico clínico de demencia en un paciente
164
que ya padece patología de Alzheimer (Miller et al., 2002; Luchsinger et al., 2004).
165
La enfermedad de Alzheimer se manifiesta normalmente en primer lugar con
pérdida de memoria para la información reciente, seguida de dificultades para
encontrar palabras, dificultades visoespaciales y disfunción frontal/ejecutiva. A
medida que progresa el trastorno, suelen desarrollarse problemas de conducta
como irritabilidad, exacerbación de rasgos de la personalidad premórbidos y a
veces agresividad. Los pacientes siguen perdiendo funciones hasta que pasan a
necesitar atención continua, por lo general en instituciones para pacientes
crónicos.
Tal como está conceptualizada actualmente, la enfermedad de Alzheimer
comienza con una fase asintomática preclínica, seguida de una fase de deterioro
cognitivo leve y finalmente de una fase de demencia que a su vez se divide en
diferentes etapas (v. información adicional sobre las diferentes fases en el cap. 3).
Aunque no existen definiciones universalmente aceptadas para la estadificación
de los pacientes con demencia por enfermedad de Alzheimer, la mayoría de los
médicos está de acuerdo en que existen al menos cuatro etapas de la enfermedad,
muy leve, leve, moderada y grave, y cada una de ellas con sus propios aspectos
cognitivos, funcionales y conductuales (tablas 4-2 y 4-3). Obsérvese que algunos
pacientes con deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer
encajarían también con la descripción correspondiente a una puntuación de 0,5
(demencia cuestionable) en la escala CDR (clasificación clínica de la demencia).
Tabla 4-2
Escala de clasificación clínica de demencia (CDR) para la demencia de la
enfermedad de Alzheimer
166
167
Adaptada de Morris, J.C., 1993. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules.
Neurology 43, 2412-2414.
Tabla 4-3
Estadificación y signos clínicos de la enfermedad de Alzheimer
168
Deterioro cognitivo leve (DCL) secundario
a enfermedad de Alzheimer
Los pacientes con una fase de deterioro cognitivo leve de la enfermedad de
Alzheimer suelen empezar a mostrar un declive en un solo dominio cognitivo,
que normalmente es la memoria. Debido a este declive precoz en la memoria, a
la mayoría se les describe un cuadro de «deterioro cognitivo leve amnésico». Sin
embargo, este declive puede situarse en otro dominio cognitivo, como sucede con
el lenguaje, al presentar dificultades leves para encontrar palabras, o en la función
ejecutiva, con dificultades para realizar una tarea complicada como es preparar
una comida de fiesta para numerosos invitados. Los pacientes con deterioro
cognitivo leve pueden mostrar también deterioro en más de un dominio
cognitivo, pero conservan independencia en sus capacidades funcionales, por lo
que no cumplen los criterios de demencia. Una diferencia particular entre los
pacientes con deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer y
aquellos con demencia de la enfermedad de Alzheimer es que la conciencia de
enfermedad suele estar preservada en los primeros. Esta conciencia, aunque a
menudo les resulta de gran ayuda con el objeto de usar estrategias compensadoras
para sortear sus dificultades de memoria, a menudo también les conduce a una
depresión. Esta depresión secundaria sumamente frecuente es ciertamente uno de
los motivos por los que resulta sencillo confundir un deterioro cognitivo leve
secundario a una patología subyacente de Alzheimer con una depresión primaria
que ocasiona problemas de memoria secundarios. (v. la sección sobre depresión y
ansiedad en el cap. 14 para profundizar en la distinción entre la depresión y otras
causas de la pérdida de memoria).
Demencia muy leve de la enfermedad de Alzheimer

Los pacientes con una demencia muy leve de la enfermedad de Alzheimer
manifiestan un declive definido, pero ligero, de la memoria y a veces también
para encontrar palabras. Suelen estar completamente orientados, salvo quizás por
el conocimiento de la fecha. Manifiestan deterioros leves del juicio y la resolución
de problemas, de asuntos comunitarios y de su vida familiar o sus aficiones. Por
ejemplo, cuadrar las cuentas y mantener un registro de las facturas puede
volverse sumamente difícil y es posible que compren un mismo artículo en la
tienda de alimentación varias veces. Normalmente son capaces de gestionar su
medicación gracias a los pastilleros o a otros sistemas de organización.
Normalmente pueden preparar platos simples y lo habitual es que puedan valerse
por sí solos en períodos de unos pocos días sin meterse en problemas. La mayoría
de los pacientes con una demencia muy leve por enfermedad de Alzheimer son
capaces de conducir con seguridad, aunque en ocasiones pueden perderse, sobre
todo cuando conducen por la noche o hasta una dirección nueva (v. más detalles
169
sobre la conducción en el cap. 25).
Demencia leve de la enfermedad de Alzheimer

Los pacientes con demencia leve por enfermedad de Alzheimer manifiestan
declives apreciables en la memoria y a menudo en encontrar las palabras
adecuadas, lo cual suele interferir en sus actividades cotidianas. Suelen mostrar
cierta desorientación en el tiempo y en el espacio. Su juicio y su capacidad de
resolución de problemas están moderadamente deteriorados. No son capaces de
llevar a cabo aficiones ni tareas del hogar complicadas, pero sí son capaces de
seguir haciendo las más sencillas. Son capaces de realizar tareas de aseo personal,
como lavarse los dientes, cambiarse de ropa y bañarse, aunque puede que sea
preciso recordarles que tienen que hacerlo. Pueden quedarse a solas con seguridad
durante unas pocas horas, pero pueden olvidar la obligación de comer, tomar su
medicación, bañarse y cambiarse de ropa si se les deja solos durante unos pocos
días. La mayoría de los pacientes con demencia leve por enfermedad de
Alzheimer no debería conducir, ya que su juicio, su velocidad de procesamiento,
su función ejecutiva y visoespacial empiezan a deteriorarse.
Demencia moderada de la enfermedad

de Alzheimer
En la demencia moderada de la enfermedad de Alzheimer, la pérdida de
memoria es más grave; únicamente retienen recuerdos remotos y/o destacados, y
casi todo el material nuevo se olvida con rapidez. El juicio y la capacidad de
resolución de problemas muestran un deterioro grave. Aunque el paciente parece
estar lo suficientemente bien para llevar a cabo actividades fuera de casa, no hay
ninguna pretensión de una función independiente. Solamente pueden
mantenerse aficiones y tareas del hogar simples. Necesitan ayuda en su cuidado
personal para vestirse y en temas de higiene, y suelen desarrollar incontinencia
urinaria. Los pacientes con una demencia moderada por enfermedad de
Alzheimer no deberían quedarse solos por la posibilidad de que salgan y se
pierdan, por motivos de incontinencia y de seguridad.
Demencia grave de la enfermedad de Alzheimer

En la fase grave de la enfermedad de Alzheimer, la memoria está gravemente
deteriorada y solo se conservan fragmentos de la memoria. Normalmente, el
paciente solo está orientado hacia sí mismo. Carece de juicio y de capacidad para
resolver problemas. Su aspecto es de muy enfermo como para llevar a cabo
actividades extradomiciliarias y es incapaz de seguir con sus aficiones o de realizar
tareas del hogar. Necesita ayuda con todos los aspectos de su cuidado personal y
170
con frecuencia muestra incontinencia de orina y heces. Este tipo de individuos
suele tratarse en instituciones asistenciales para pacientes crónicos.
171
Temas que deben investigarse en la
anamnesis
La enfermedad de Alzheimer empieza normalmente de manera insidiosa, con
pérdida de memoria o dificultades para encontrar palabras. Los diferentes
miembros de la familia suelen fechar el inicio de los síntomas en meses o años
diferentes; este desacuerdo es habitual y sugiere el inicio insidioso. Normalmente,
los síntomas empiezan a apreciarse entre 6 meses y varios años antes de solicitar
la atención de un profesional sanitario.
Aparte de la pérdida de memoria y de las dificultades para encontrar palabras,
otros signos y síntomas que deben investigarse en la historia son la desorientación
geográfica (perderse) y los deterioros en el razonamiento, la resolución de
problemas y el juicio. La apatía, la depresión y la ansiedad son frecuentes en el
deterioro cognitivo leve secundario a la enfermedad de Alzheimer y se vuelven
más apreciables en la demencia muy leve y leve de la enfermedad de Alzheimer.
En el capítulo 2 se comentan con mayor profundidad estos y otros elementos de la
anamnesis en la enfermedad de Alzheimer.
172
exploración física y neurológica
En el deterioro cognitivo leve secundario a la enfermedad de Alzheimer y en la
demencia leve de la enfermedad de Alzheimer, la exploración física y neurológica
suele ser normal, salvo por problemas de praxis. A medida que la enfermedad
progresa a las etapas de demencia leve, moderada y grave, suelen empezar a
manifestarse una serie de signos neurológicos, como reflejos tendinosos profundos
vivos y signos de liberación frontal, como hociqueo, prensión y reflejos
palmomentonianos. En el capítulo 2 se describen estos signos de liberación
frontal. Aunque ninguno de estos signos es sensible ni específico de la enfermedad
de Alzheimer, sugieren que algo anda mal en el sistema nervioso central y de este
modo respaldan el diagnóstico de una enfermedad cerebral de algún tipo (en
oposición, por ejemplo, a la depresión o el envejecimiento normal).
173
Patrón de deterioro en las pruebas
cognitivas
En la enfermedad de Alzheimer pueden estar alterados la memoria, el lenguaje,
el razonamiento y el juicio, la función visoespacial y la atención. Sin embargo, en
el deterioro cognitivo leve y en las etapas muy leve y leve de la demencia hay
patrones comunes que pueden observarse en las pruebas cognitivas y que podrían
ayudar a establecer el diagnóstico. Además de las descripciones siguientes, en los
capítulos 2 y 3 puede encontrarse más información sobre el patrón del deterioro
cognitivo en la enfermedad de Alzheimer.
Memoria
Aunque la enfermedad de Alzheimer puede afectar a la memoria episódica de
diferentes maneras, uno de los rasgos característicos de la enfermedad es que la
memoria empieza a deteriorarse incluso cuando se maximiza el aprendizaje o la
codificación de la información mediante múltiples ensayos y después de reducir al
mínimo las demandas de recuperación de la información mediante pruebas de
reconocimiento de elección múltiple. En otras palabras, incluso cuando los
pacientes parecen haber aprendido con éxito información nueva repitiéndola a lo
largo de varios ensayos de aprendizaje, normalmente son incapaces de recordar la
información e incluso de reconocerla en una prueba de elección múltiple. Este tipo
de pérdida de memoria suele denominarse «ritmo de olvido rápido», aunque es
motivo de debate si se ha aprendido correctamente la información o no la primera
vez (p. ej., Budson et al., 2007).
Desde un punto de vista práctico, esto significa que en el deterioro cognitivo
leve y en las etapas de demencia muy leve y leve de la enfermedad de Alzheimer,
el registro o aprendizaje de datos suele estar intacto, pero su recuerdo suele estar
deteriorado y los pacientes son incapaces de elegir las palabras registradas de una
lista (como en el Montreal Cognitive Assessment [MoCA]). Del mismo modo, en
pruebas más integrales que incluyen componentes de recuerdo y de
reconocimiento (como la prueba de memoria de una lista de palabras CERAD
[Welsh et al., 1992]), habrá numerosas palabras aprendidas satisfactoriamente en
ensayos codificados que no se reconocerán en la prueba de reconocimiento.
Lenguaje
El lenguaje suele ser normal en el deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad
de Alzheimer. En la demencia muy leve o leve de la enfermedad de Alzheimer,
los problemas del lenguaje suelen ser achacables a la combinación de anomia más
un deterioro de la memoria semántica. Desde un punto de vista de las pruebas
174
cognitivas, normalmente se observan dos aspectos de este deterioro. En primer
lugar, hay anomia, o deterioro para nombrar objetos infrecuentes. En la demencia
muy leve o leve de la enfermedad de Alzheimer este deterioro puede apreciarse en
pruebas como la Boston Naming Test (Balthazar et al., 2008). En ella se muestran
dibujos lineales de objetos, situando a los más habituales al principio de la prueba
(p. ej., peine) y los menos comunes hacia el final de la prueba (p. ej., enrejado).
Aunque la Boston Naming consta de 60 puntos, también hay versiones de 30 y
de 15 que se han usado con éxito. Obsérvese que solo cuando los pacientes
alcanzan una etapa de demencia moderada por la enfermedad de Alzheimer
empiezan a mostrar normalmente dificultades para nombrar dos de los artículos
en el Mini-Mental State Examination (MMSE) y tres animales en el Montreal
Cognitive Assessment (MoCA).
El segundo aspecto del lenguaje que está deteriorado normalmente en la
enfermedad de Alzheimer es la capacidad para generar y adecuar el número de
palabras en 1 minuto en ciertas categorías semánticas, como «animales», «frutas»
y «verduras». De hecho, muchos pacientes con enfermedad muy leve o leve
muestran deterioro en estas pruebas de generación de palabras por categorías,
pero realizan con normalidad las pruebas de generación de palabras por letras. En
el capítulo 2 y en el Apéndice A se amplía la información de estas pruebas.
Los pacientes con Alzheimer en casi todas las etapas de la enfermedad, más allá
del deterioro cognitivo leve, muestran deterioro del razonamiento, el juicio, la
resolución de problemas, la abstracción y la conciencia de enfermedad. Aunque la
mejor manera de obtener una idea del deterioro en estas actividades puede
conseguirse normalmente a través de la anamnesis, puede evaluarse también
de muchas otras formas. En primer lugar, hay una serie de pruebas
neuropsicológicas estándar para evaluar este aspecto de las funciones intelectuales.
En segundo lugar, el deterioro de dichas actividades también puede apreciarse en
la clínica preguntando a los pacientes:
• Qué harían en determinadas situaciones (p. ej., «¿qué haría usted si se
encontrase un sobre en la calle con una dirección y un sello estampado en él?»).
• Pidiéndoles que interpreten proverbios (p. ej., «¿qué significa decir: piedra
movediza nunca moho la cobija?»).
• Realizar abstracciones (p. ej., «¿En qué se parecen una mesa y una silla?»).
Función visoespacial
La función visoespacial está alterada en la enfermedad de Alzheimer más allá de
la fase de deterioro cognitivo leve y empeora gradualmente a medida que se
agrava la enfermedad. En las etapas de demencia muy leve y leve, la dificultad
175
para realizar ciertas tareas en cierto modo complejas, como dibujar un reloj y
copiar cubos y pentágonos que se cruzan puede estar alterada. En fases más
avanzadas, puede volverse difícil incluso la realización de tareas menos exigentes
como copiar formas familiares (como un triángulo).
Atención
Es importante distinguir entre la atención simple y la compleja. La atención
simple, como contar de 1 a 20, recitar los meses del año hacia delante, deletrear
una palabra frecuente o realizar una suma sencilla (p. ej., 2 más 5) normalmente
está intacta en el deterioro cognitivo leve y en las fases de demencia muy leve y
leve de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, una atención más compleja
que requiera el uso de memoria operativa (capacidad para mantener información
mientras se manipula al mismo tiempo esta información), a menudo está
alterada en la etapa de demencia leve. La atención compleja abarca tareas como
contar de 20 a 1, recitar hacia atrás los meses del año, deletrear una palabra
común hacia atrás y realizar operaciones aritméticas más complejas (p. ej., restar
de 100 series de 7).
Ejemplos
En el MMSE, el paciente con deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de
Alzheimer estará normalmente entre 25 y 30 puntos, y los puntos perdidos se
deberán al olvido de uno a tres de los objetos que debían recordarse, y quizás de la
fecha. Además de estos puntos, el paciente con demencia muy leve de
enfermedad de Alzheimer puede mostrar dificultades con el deletreo de las
palabras hacia atrás o con la operación aritmética de ir restando series de 7 y con
los pentágonos que se cortan. Los pacientes en la fase leve de demencia de la
enfermedad de Alzheimer pueden mostrar también dificultades con el año, el
mes, el día, la provincia, la ciudad, el nombre de un lugar, la planta o piso, la
orden de tres pasos y la redacción de una frase. En las fases de moderada a grave
de la enfermedad de Alzheimer, los pacientes pueden mostrar dificultades con el
resto de puntos a medida que va deteriorándose el lenguaje.
Los pacientes con deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de
Alzheimer muestran normalmente en el MoCA puntuaciones de 19 a 26, y a
menudo pierden puntos por el retraso del recuerdo y quizás de la fecha. En las
fases de demencia muy leve y leve de la enfermedad de Alzheimer a menudo
tienen más problemas con la alternancia de números y letras, en la conexión de
puntos, en la copia de figuras tridimensionales, en las manecillas del reloj, en las
series de 7 y en la abstracción. Conforme va agravándose la enfermedad hacia la
fase de demencia moderada van apareciendo problemas con otros puntos.
176
No hay estudios de laboratorio de rutina que respalden el diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer. Por supuesto, es importante obtener una serie de
estudios de laboratorio de cribado para investigar la presencia de causas de
disfunción cognitiva fácilmente tratables. Como mínimo estas pruebas deberían
consistir en la determinación de vitamina B12, vitamina D y hormona
estimulante del tiroides, y esta lista debería ampliarse para incluir la
determinación de reagina plasmática rápida (RPR), serología para la enfermedad
de Lyme, un hemograma completo o la determinación de electrolitos,
dependiendo de la exposición y de los estudios previos. Las pruebas del líquido
cefalorraquídeo para medir la Aβ42 y la tau deberán considerarse en
determinadas circunstancias, como cuando el paciente pueda padecer una
demencia franca por enfermedad de Alzheimer o un deterioro cognitivo leve
secundario a esta enfermedad pero tenga menos de 66 años, con el fin de
confirmar que este trastorno está de hecho presente para que pueda detenerse el
estudio diagnóstico. En el capítulo 2 pueden consultarse las pruebas adicionales
que puede ser importante tener en cuenta en la evaluación.
177
En primer lugar hay que afirmar con claridad que la enfermedad de Alzheimer
no puede descartarse o afirmarse en función del patrón de atrofia observable en
una prueba de imagen estructural, o la ausencia de dicha atrofia. La finalidad
principal de la obtención de un estudio de imagen estructural es identificar o
descartar otras causas que puedan causar demencia. Así pues, los estudios de
imagen estructural se solicitan para evaluar la presencia de infartos grandes,
tumores, hemorragias, hidrocefalia, la magnitud de la enfermedad isquémica de
vasos de pequeño calibre u otras patologías.
Una vez aclarado que los estudios de imagen estructural no se pueden usar
para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer o para refutarla, como ya se
menciona en los capítulos 2 y 3, merece la pena determinar la existencia de atrofia
bilateral en ambos hipocampos, los lóbulos temporales anteriores y los lóbulos
parietales (v. fig. 4-12). Cuando este patrón de atrofia se combina con el contexto
clínico adecuado, podría sugerir una enfermedad de Alzheimer. Los estudios de
imagen estructural también son valiosos para mostrar la magnitud de una
enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre que el paciente pudiera tener.
Como la práctica totalidad de los pacientes de 70 años o más padecen cierto grado
de esta afectación isquémica, la duda que le queda al médico es determinar si su
extensión es menor, mayor o (infrecuentemente) el único factor que condiciona la
pérdida de memoria. En la figura 2-3 se muestra un ejemplo de una RM de un
paciente con enfermedad de Alzheimer leve y una enfermedad cerebrovascular
isquémica de vasos de pequeño calibre de una magnitud intermedia. En la
figura 2-4 se muestra la TC de un paciente con enfermedad de Alzheimer leve
con atrofia del hipocampo.
178
FIGURA 4-12 Patrones de atrofia focal en la enfermedad de Alzheimer.
(Ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados.)
179
Un estudio de imagen funcional (FDG-PET, 99Tc SPECT o PET amiloide) no es
necesario para evaluar a la inmensa mayoría de los pacientes en los que se
sospecha enfermedad de Alzheimer. Cuando la anamnesis y el examen cognitivo
sugieren un caso franco de enfermedad de Alzheimer en un paciente de más de
65 años, la anamnesis, la exploración física y neurológica, las pruebas cognitivas y
los estudios de laboratorio y de imagen estructural son suficientes para establecer
un diagnóstico preciso dada la elevada prevalencia de esta enfermedad en los
adultos de edad avanzada. Además, aunque los estudios de imagen funcional
pueden resultar de gran ayuda para distinguir los diferentes tipos de demencia,
no son de utilidad para distinguir entre una enfermedad de Alzheimer leve y el
envejecimiento normal o la depresión, que son algunas de las posibilidades
diagnósticas más frecuentes.
Sin embargo, como ya se comentó en el capítulo 2, los estudios de imagen
funcional son útiles en dos circunstancias cuando se plantea un diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer. En primer lugar, cuando el paciente tiene 65 años o
menos recomendamos apoyar el diagnóstico con una PET amiloide, incluso
aunque el resto del estudio diagnóstico sugiera con fuerza un caso de enfermedad
de Alzheimer. La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer es mucho menor en
alguien joven; por este motivo, el diagnóstico diferencial es amplio y adquiere
importancia para «incluir» el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer o para
«descartar» el resto de causas de pérdida de memoria y demencia. En segundo
lugar, además de la enfermedad de Alzheimer, cuando se plantean con fuerza
otras formas de demencia, como la demencia frontotemporal, la 99Tc SPECT o la
FDG-PET pueden ayudar a distinguir entre la enfermedad de Alzheimer y estas
otras formas de demencia. Puede encontrarse información adicional en el
capítulo 2 y en las figuras 2-5 y 2-6.
180
Según nuestra experiencia, los trastornos más frecuentes con los que se confunde
la enfermedad de Alzheimer son otras demencias degenerativas. Si el paciente
muestra ante todo problemas de conducta y/o cambios de personalidad, o
presenta problemas importantes de razonamiento y juicio, entonces debería
plantearse la posibilidad de una variante conductual de demencia frontotemporal
(v. cap. 8). Una afasia primaria progresiva (v. cap. 7) debería plantearse cuando
predominen los problemas del lenguaje.
En caso de haber indicios de alucinaciones visuales o de percepciones visuales
erróneas, quizás durante el sueño, debería plantearse la posibilidad de
demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5). Este tipo de demencia debería
considerarse también en caso de haber parkinsonismo. El parkinsonismo, por
descontado, también debería hacernos plantear la posibilidad de enfermedad de
Parkinson y de síndromes parkinsonianos que afecten a la función cognitiva,
como la parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9) y la degeneración corticobasal
(v. cap. 10).
La demencia vascular debería considerarse en caso de que hubiera muchos
infartos isquémicos grandes o pequeños en los estudios de imagen estructural (TC
o RM) (v. cap. 6). Sin embargo, si la anamnesis y la exploración cognitiva sugieren
enfermedad de Alzheimer, podríamos argumentar que el paciente probablemente
padezca enfermedad de Alzheimer, cuyos síntomas pueden exacerbarse hasta
cierto punto por la magnitud de la enfermedad de los vasos de pequeño calibre o
de otras enfermedades isquémicas. La magnitud de la enfermedad vascular
presente en el estudio de imagen estructural condicionará que podamos afirmar
que el paciente padece una demencia mixta por enfermedad de Alzheimer más
enfermedad vascular, y valorar si parte de los síntomas son compatibles con una
demencia vascular (v. cap. 6).
181
Tratamientos
Como se comenta con detalle en la Sección III: Tratam iento de la pérdida de
m em oria, de la enferm edad de Alzheim er y de la dem encia, las terapias
farmacológicas actuales para tratar la enfermedad de Alzheimer consisten en
medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense para potenciar la función cognitiva en esta enfermedad
(inhibidores de la colinesterasa y memantina), así como fármacos para tratar el
estado de ánimo, la ansiedad, la agitación y otros problemas de conducta.
Para los pacientes con enfermedad de Alzheimer (incluidos aquellos con
deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer),
recomendaríamos administrar un inhibidor de la colinesterasa: donepezilo,
galantamina de liberación mantenida o un parche de rivastigmina (la
rivastigmina oral no se tolera bien). El donepezilo está aprobado por la FDA para
su uso en la demencia leve (incluida la muy leve), moderada y grave de la
enfermedad de Alzheimer y la galantamina y la rivastigmina están aprobadas
para su uso en pacientes con enfermedad leve y moderada. (No obstante,
podríamos señalar que hemos usado también galantamina y rivastigmina en
pacientes con demencia grave de la enfermedad de Alzheimer con buenos
resultados). Los inhibidores de la colinesterasa mejoran la memoria y otros
aspectos de la función cognitiva, mejoran la función y reducen los síntomas
conductuales y psicológicos. Deben instaurarse en cuanto se establezca el
diagnóstico y mantenerse hasta que el objetivo del tratamiento sea solo paliativo;
es decir, hasta que el objetivo del tratamiento sea ayudar a que el paciente fallezca
con dignidad, con cuidados y cómodo. En el capítulo 16 se detalla esta clase de
medicamentos.
Aparte del tratamiento con inhibidores de la colinesterasa, también
recomendamos administrar memantina en pacientes con demencia de moderada
a grave de la enfermedad de Alzheimer. Como se comenta en el capítulo 17, la
memantina tiende a mejorar los síntomas funcionales y neuropsiquiátricos en los
pacientes con demencia de la enfermedad de Alzheimer más que mejorar la
memoria. Aunque el deterioro de los síntomas neuropsiquiátricos es más notorio
en los pacientes con demencia de moderada a grave de la enfermedad de
Alzheimer, estos problemas a veces están presentes también en individuos con
enfermedad leve, y por tanto a veces merece la pena probar la administración de
memantina en pacientes con síntomas neuropsiquiátricos prominentes junto con
un inhibidor de la colinesterasa.
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer en las fases de deterioro cognitivo
leve y con demencia muy leve y leve suelen tener preservada la conciencia de
enfermedad y es normal que estén bastante deprimidos y ansiosos acerca de su
pérdida de memoria y por el hecho de que padezcan enfermedad de Alzheimer.
En ocasiones, los pacientes articulan esta preocupación y a veces se muestran
182
ansiosos porque saben que, hasta cierto punto, las cosas van mal si no pueden
expresar lo que sucede. En algunos pacientes con enfermedad de Alzheimer en la
fase de demencia moderada, la ansiedad puede manifestarse en forma de
agitación. Por tanto, no es sorprendente que aproximadamente el 50-66% de ellos
se beneficien de la administración de un inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina (v. cap. 24), Según nuestra experiencia, la sertralina, el citalopram o el
escitalopram funcionan mejor porque tratan tanto la depresión como la ansiedad
y porque se toleran bien y con escasos efectos secundarios en el paciente con
pérdida de memoria, demencia o ambas.
Dado que los pacientes con enfermedad de Alzheimer progresan a demencia de
moderada a grave, a menudo es preciso administrar otros fármacos para controlar
la conducta, como antipsicóticos atípicos y trazodona. En la Sección IV: Síntom as
conductuales y psicológicos de la dem encia, puede encontrar información adicional
sobre el tratamiento farmacológico y no farmacológico de estos síntomas.
G uía r ápida 2: t r at am ient o f ar m ac ológic o par a la

183
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184
CAPÍTULO 5
185
Demencia con cuerpos de Lewy
(incluida la demencia de la enfermedad
de Parkinson)
G uía r ápida: dem enc ia c on c uer pos de Lew y ( inc luida la

dem enc ia de la enf er m edad de Par kins on)
186
Un varón de 65 años acudió a la consulta quejándose de dificultades cognitivas.
Llevaba con problemas de memoria durante aproximadamente 1 año, a menudo
con confusión, y era incapaz de usar el mando de la televisión. Cuando se le
preguntaba cuál era su mayor problema, se quejaba de problemas de visión y
afirmaba que «nadie puede hacerme una prescripción correcta para las gafas que
187
necesito», a pesar del hecho de que había acudido a diferentes optometristas. Su
volumen de voz estaba disminuido, su cara era poco expresiva y su marcha
estaba ralentizada. Durante la revisión por aparatos reconoció que presentaba
alucinaciones visuales de personas y animales, que no mencionó por temor a que
pensaran que estaba loco. En la exploración mostraba una facies hipomímica,
hipertonía en rueda dentada y marcha a pequeños pasos y con imantación al
suelo.
188
La demencia con cuerpos de Lewy es una enfermedad neurodegenerativa del
cerebro que cursa clínicamente con demencia, alucinaciones visuales y/o
parkinsonismo. Desde el punto de vista anatomopatológico se caracteriza por la
formación de cuerpos de Lewy y un metabolismo anormal de la alfa-sinucleína.
También es sumamente frecuente una parasomnia en forma de trastorno de
conducta en fase REM del sueño (TCSR). La enfermedad de Parkinson con
demencia (EPD), diagnosticada cuando existen síntomas motores
extrapiramidales más de 1 año antes del inicio de la demencia, se sitúa en un
punto diferente del espectro de la demencia con cuerpos de Lewy. Sin embargo, en
este libro nos referiremos a estos casos de enfermedad de Parkinson con demencia
por el término más amplio de «demencia con cuerpos de Lewy», con
independencia de que los síntomas motores precedan o no a los síntomas
cognitivos. Otros términos más antiguos usados para la demencia con cuerpos de
Lewy son enfermedad difusa con cuerpos de Lewy, demencia asociada a cuerpos
de Lewy corticales, variante con cuerpos de Lewy de la enfermedad de Alzheimer,
demencia senil del tipo cuerpos de Lewy y demencia por cuerpos de Lewy.
Aunque la demencia con cuerpos de Lewy solía considerarse una entidad
infrecuente, en varios estudios de autopsia se ha sugerido que es responsable de
hasta el 20% de los casos de demencia (Perry et al., 1989). Además, en muchos
estudios clínicos se ha observado que la demencia con cuerpos de Lewy es la
segunda causa más frecuente de demencia en los adultos de edad avanzada tras la
enfermedad de Alzheimer. En un estudio se verificó una tasa del 7,6% de todas
las demencias (Tola-Arribas et al., 2013) y en otro que era responsable del 22% de
las demencias en los pacientes mayores de 84 años (Rahkonen et al., 2003). La
incidencia en un condado de Minnesota se cifró en 5,9 por cada 100.000 habitantes
(Savica et al., 2013). Aunque en algunos estudios se ha sugerido que el pronóstico
de los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy es parecida a los de aquellos
con enfermedad de Alzheimer, otros sugieren que los pacientes con este tipo de
demencia muestran un declive más rápido en la función, condicionando un
ingreso más rápido en residencias para la tercera edad y un fallecimiento más
acelerado. Nuestra experiencia clínica es que la mayoría de los pacientes con
demencia con cuerpos de Lewy progresa más rápidamente que aquellos con
enfermedad de Alzheimer. La combinación de parkinsonismo, demencia y
alucinaciones visuales condiciona que los pacientes sean llevados a residencias
para la tercera edad en el curso de 2-6 años y que la muerte ocurra en cuestión de
3-8 años. (Sin embargo, hay excepciones de pacientes que muestran una
progresión mucho más lenta).
Es importante señalar que un subgrupo de pacientes con demencia con cuerpos
de Lewy cumple también los criterios clínicos y anatomopatológicos de la
enfermedad de Alzheimer y en algunos estudios se sugiere un solapamiento
189
mayor del 90% (Merdes et al., 2003). Sin que sea una sorpresa, estas demencias se
manifiestan a menudo más como una enfermedad de Alzheimer. Aunque
algunos clínicos los pueden etiquetar como una «variante de la enfermedad de
Alzheimer con cuerpos de Lewy», pensamos que una descripción más simple y
precisa sería considerar que estos pacientes presentan una demencia mixta entre
enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy.
190
Los rasgos clínicos más importantes de la demencia con cuerpos de Lewy son la
demencia (que por supuesto debe estar siempre presente), fluctuación de la
función cognitiva, alucinaciones visuales y parkinsonismo (fig. 5-1). Otros rasgos
sugestivos de esta entidad son el trastorno de conducta en fase REM (TCSR) y la
hipersensibilidad a neurolépticos (es decir, incluso dosis pequeñas de neurolépticos
pueden causar parkinsonismo). En los cuadros 5-1 y 5-2 se muestra un resumen
de los criterios diagnósticos clínicos vigentes (en el cap. 3 pueden verse los criterios
generales del DSM-5 para el trastorno neurocognitivo grave y leve). Respecto al
parkinsonismo, es importante señalar que hasta un 25% de los pacientes con
demencia con cuerpos de Lewy confirmada por autopsia no mostraba signos de
parkinsonismo durante su vida, quizás porque presentaban principalmente
cambios anatomopatológicos a nivel cortical y pocas lesiones en el tronco
encefálico. En la sección sobre exploración neurológica que se comenta más
adelante pueden verse más detalles sobre el parkinsonismo observado en este
trastorno.
FIGURA 5-1 Anomalías clínicas y anatomopatológicas fundamentales en la

demencia con cuerpos de Lewy. (Ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright
Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
191
C u a d r o 5 - 1 Cr it er ios r evis ados s elec c ionados par a el
diagnós t ic o c línic o de la dem enc ia c on c uer pos de Lew y
1. Esencial para el diagnóstico:
a. Demencia definida como deterioro cognitivo progresivo que es suficiente
como para interferir en la normalidad de las funciones social y laboral. El
deterioro de la atención, la función ejecutiva y la capacidad visoespacial a
veces son notorios. El deterioro de la memoria puede ser prominente o no al
principio
2. Criterios fundamentales (dos son suficientes para un diagnóstico de demencia
probable con cuerpos de Lewy; uno para un diagnóstico posible):
a. Fluctuación cognitiva (variaciones notables en la atención y el grado de
alerta)
b. Alucinaciones visuales (recurrentes, bien formadas, detalladas, de personas
y/o animales, inicialmente presentes alrededor de las transiciones entre los
estados de sueño y vigilia)
c. Síntomas y signos de parkinsonismo
3. Criterios sugestivos (uno o más junto a un criterio fundamental permite
establecer un diagnóstico de demencia probable; uno o más sin un criterio
fundamental permite establecer un diagnóstico de demencia posible):
a. Trastorno de conducta en fase de movimientos oculares rápidos (REM) del
sueño
b. Hipersensibilidad a neurolépticos
c. Captación escasa del transportador de la dopamina en los ganglios basales
demostrada mediante SPECT o PET
4. Criterios de apoyo (presentes con frecuencia, aunque no se ha confirmado que
tengan especificidad diagnóstica):
a. Caídas repetidas
b. Pérdida transitoria e inexplicada de la consciencia
c. Hipotensión ortostática
d. Actividad occipital disminuida y captación escasa generalizada en la
gammagrafía de perfusión SPECT/PET
5. Un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy es menos probable:
a. En presencia de una enfermedad cerebrovascular clínicamente significativa
puesta de manifiesto por la exploración clínica o en los estudios radiológicos
b. Cuando el parkinsonismo aparece por primera vez en una etapa ya de
demencia grave
c. En presencia de cualquier otro trastorno suficiente como para justificar parte
o la totalidad del cuadro clínico
Adaptado de McKeith, I.G., Dickson, D.W., Lowe, J., et al., 2005. Diagnosis and management of dementia with
Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 65, 1863-1872.
192
neur oc ognit ivo gr ave o leve c on c uer pos de Lew y
B. El trastorno presenta un inicio insidioso y una progresión gradual
C. El trastorno cumple una combinación de criterios diagnósticos fundamentales
y rasgos diagnósticos sugestivos para un trastorno neurocognitivo probable o
posible con cuerpos de Lewy
Para el trastorno neurocognitivo grave o leve con cuerpos de Lewy
probable, el individuo presenta dos criterios fundamentales, o uno sugestivo
con uno o más criterios fundamentales. Para el trastorno neurocognitivo
grave o leve con cuerpos de Lewy posible, el individuo presenta solamente
un criterio fundamental, o uno o más criterios sugestivos:
1. Criterios diagnósticos fundamentales:
a. Fluctuación cognitiva con variaciones notables en la atención y el grado de
alerta
b. Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas
c. Rasgos espontáneos de parkinsonismo, con inicio posterior al desarrollo del
declive cognitivo
2. Criterios diagnósticos sugestivos:
a. Cumple los criterios para el trastorno de conducta de fase REM del sueño
b. Hipersensibilidad a los neurolépticos
D. El trastorno no puede explicarse mejor por una enfermedad cerebrovascular,
otra enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia u otros
trastornos mentales, neurológicos o sistémicos
American Psychiatric Association, 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, fifth
ed. American Psychiatric Publishing, Inc., Arlington, VA.
En cuanto a las características de la demencia, puede parecer idéntica a la de la

enfermedad de Alzheimer, siendo notorios los problemas de memoria o con una
memoria relativamente normal, pero con dificultades centradas sobre todo en la
atención, la función ejecutiva y la capacidad visoespacial. Si la demencia parece
bastante similar a la de la enfermedad de Alzheimer, sería razonable asumir que
(como es frecuente en los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy)
probablemente estén presentes cambios anatomopatológicos de la enfermedad de
Alzheimer, como placas seniles y ovillos neurofibrilares junto con cuerpos de
Lewy y un metabolismo anormal de la alfa-sinucleína.
La mayoría de los clínicos tiene dificultades para determinar la existencia de
una «fluctuación cognitiva» por la sencilla razón de que todas las enfermedades
que cursan con demencia producen altibajos, de manera que algunos días y horas
son mejores que otros. Según nuestra experiencia, el aspecto clave a tener en
consideración son las fluctuaciones relativamente espectaculares del grado de
193
alerta. En un paciente al que tratábamos, esto se manifestó de forma llamativa: el
paciente se quedó literalmente dormido durante la cena y no se le podía despertar.
Con razón, la familia, preocupada por si presentaba un ictus o cualquier otra
afección médica grave, lo llevó en ambulancia al hospital. Cuando llegó al
hospital, se había despertado y recuperó su nivel basal (el estudio diagnóstico no
mostró alteraciones, incluida la RM, el EEG y los estudios de laboratorio). Otros
pacientes a los que hemos tratado tenían alteraciones parecidas del grado de
alerta, aunque menos espectaculares.
Las alucinaciones visuales son quizás los criterios diagnósticos más definitivos
para la demencia con cuerpos de Lewy y guardan relación con el grado de
compromiso anatomopatológico (Jacobson et al., 2014). En nuestra experiencia, las
alucinaciones reales y bien formadas de personas o animales sencillamente no
están presentes en otros trastornos (v. la descripción más adelante). Las
alucinaciones son siempre visuales y casi siempre de personas o animales. Estas
alucinaciones son notables en muchos aspectos. En primer lugar, los pacientes con
demencia leve pueden ser completa o parcialmente conscientes de que están
teniendo alucinaciones. Hemos tenido a muchos pacientes que son capaces de
describir con detalle sus alucinaciones y también saben, al menos algunas veces,
que no son reales (es decir, que no siempre tienen un componente de delirio).
Durante una consulta, un paciente decía que podía ver a un hombre hecho un
ovillo bajo su escritorio, pero sabía que no podía ser real. En otros casos las
alucinaciones pueden ser increíblemente reales y normalmente el paciente suele
perder la capacidad para distinguirlas de la realidad a medida que progresa la
demencia. Un paciente preguntaba a su esposa por qué no le estaba sirviendo la
cena al resto de personas que estaban sentadas a la mesa. Otra paciente creía que
estaba acariciando a un perro imaginario en la sala de espera y otra solía ver a
niños pequeños jugando en un rincón de la habitación. Inicialmente se creyó que
está última paciente estaba padeciendo una depresión psicótica (había perdido a
un hijo) hasta que se estableció el diagnóstico correcto. Por desgracia, había
recibido varias tandas de terapia electroconvulsiva que podrían haber exacerbado
sus alucinaciones o su demencia. La causa de las alucinaciones visuales en la
demencia con cuerpos de Lewy se desconoce. En un estudio se comprobó una
asociación entre la concentración de cuerpos de Lewy en el lóbulo temporal y las
alucinaciones bien formadas (Harding et al., 2002). Sin embargo, las
alucinaciones también pueden guardar relación con trastornos del sueño, como se
comenta más adelante.
¿Alucinaciones verdaderas?
Muchas veces, las familias de los pacientes que están padeciendo demencias
distintas a la de los cuerpos de Lewy nos informan de que sus parientes están
teniendo alucinaciones. Un ejemplo frecuente es el de una paciente con
194
enfermedad de Alzheimer que refería haber estado hablando con su madre la
noche anterior, aunque hubiera fallecido hace muchos años. Otro ejemplo es el de
una paciente que refería que unas personas habían estado celebrando una fiesta
en su casa durante toda la noche. Normalmente, estos síntomas no son
alucinaciones verdaderas sino distorsiones de la memoria (pensando que un
recuerdo real de hace mucho tiempo ha ocurrido recientemente), confabulaciones
o delirios. Las distorsiones de la memoria y los delirios normalmente pueden
distinguirse fácilmente de las alucinaciones verdaderas porque en las primeras no
se observa que el paciente interaccione o pregunte por el contenido de la
alucinación. Llama la atención que todos estos síntomas, alucinaciones
verdaderas, distorsiones de la memoria, confabulaciones y delirios, mejoran a
menudo, al menos en parte, con inhibidores de la colinesterasa. Así pues, estos
fármacos deben usarse siempre antes que los antipsicóticos atípicos para el
tratamiento de estos síntomas.
Trastornos del sueño

Aunque normalmente durante la fase de movimientos oculares rápidos (REM)
del sueño estamos paralizados (en atonía), los pacientes con trastornos de
conducta en fase REM (TCSR) no lo están y representan sus sueños mientras
están dormidos. Esta actividad motora puede resultar perturbadora e incluso
aterradora o de riesgo vital para los que duermen a su lado. Durante años se ha
señalado que el TCSR puede ser uno de los signos más precoces de la demencia
con cuerpos de Lewy (Ferman et al., 2002). Una pista del motivo de esta
asociación podemos encontrarla en un paciente con demencia con cuerpos de
Lewy. Su cerebro en la autopsia mostraba una pérdida notable de núcleos
monoaminérgicos del tronco encefálico (incluido el locus ceruleus y la sustancia
negra) que inhibe a las neuronas colinérgicas en el núcleo pedunculopontino.
Dicha inhibición suele cursar además con parálisis durante la fase REM del sueño
(Turner et al., 2000). Cuando se sospecha que un paciente puede tener demencia
con cuerpos de Lewy, es importante determinar si representa sus sueños al dormir
o si simplemente se mueve mucho mientras está dormido. Probablemente el
signo más frecuente de este trastorno es que el que duerme al lado se queja de que
el paciente ha empezado a darle patadas por la noche. Es habitual que en el
momento de recabar la historia ¡el cónyuge haya buscado refugio durmiendo en
otra cama! En el caso de los pacientes que duermen solos, un signo que suele
actuar de chivato es que las colchas y las almohadas están por los suelos a la
mañana siguiente.
La asociación entre la demencia con cuerpos de Lewy y los trastornos en el
grado de alerta, las alucinaciones visuales y el TCSR ha conducido a los
investigadores a explorar si muchos de estos síntomas de demencia con cuerpos de
Lewy guardan relación con un trastorno del sueño. Harper et al. (2004) han
195
observado que, aunque los pacientes con enfermedad de Alzheimer y aquellos con
demencia con cuerpos de Lewy tienen alterados los ritmos circadianos, esta
desorganización era mayor en los segundos (Harper et al., 2004). Podría ser que
en la demencia con cuerpos de Lewy, la desorganización del ritmo circadiano
provocase una pérdida del grado de alerta por somnolencia o un sueño real y que
los fenómenos de la fase REM del sueño que irrumpen cuando se desvelan causen
las alucinaciones visuales bien formadas.
196
Factores de riesgo, anatomía patológica y
fisiopatología
Aparte de la edad (media aproximada de 76 años) y del sexo masculino, no
existen otros factores de riesgo conocidos para la demencia con cuerpos de Lewy.
La anatomía patológica muestra neurodegeneración asociada a un metabolismo
anormal de la alfa-sinucleína y a la formación de cuerpos de Lewy y neuritas de
Lewy en diferentes regiones cerebrales como el tronco encefálico, el prosencéfalo
basal, las regiones límbicas y las regiones neocorticales (fig. 5-2). La fisiopatología
no solo se achaca a la pérdida directa de neuronas sino también a la pérdida
neuronal en los centros del tronco encefálico que producen neurotransmisores,
como la sustancia negra (que produce dopamina) y el núcleo basal de Meynert
(que produce acetilcolina) (Grothe et al., 2014). Así pues, los pacientes con
demencia con cuerpos de Lewy presentan niveles reducidos de dopamina y
acetilcolina cortical, lo cual tiene implicaciones terapéuticas importantes (v. más
adelante).
FIGURA 5-2 Cambios anatomopatológicos que suceden en la demencia con

cuerpos de Lewy.
En el sentido de las agujas del reloj desde la parte superior izquierda: imagen
macroscópica del cerebro a través del mesencéfalo para demostrar la palidez de la
sustancia negra (debería ser negra; v. flecha); imagen de gran aumento mostrando el
cuerpo de Lewy (flecha) eosinofílico (color rosa) en una neurona cortical; imagen de
bajo aumento de los cuerpos de Lewy en la corteza; técnica de tinción de alfa-
sinucleína para visualizar solamente los cuerpos de Lewy y las neuritas de Lewy; dos
cuerpos de Lewy (anillos) saltan a la vista a través de la tinción de ubiquitina; imagen
de gran aumento de cuerpos de Lewy en la sustancia negra: obsérvense los cuerpos
de Lewy en una sola neurona de gran tamaño.
Existen casos familiares de demencia con cuerpos de Lewy relacionados con

mutaciones o repeticiones de genes de la alfa-sinucleína localizados en el
cromosoma 4. La mayoría de pacientes con este tipo de demencia no muestra, sin
197
embargo, anomalías en este gen.
198
Como se describe con mayor detalle en el apartado Criterios y diagnóstico, los
rasgos más notorios de la demencia con cuerpos de Lewy son la demencia, la
fluctuación cognitiva, las alucinaciones visuales, el parkinsonismo, el trastorno de
conducta en fase REM del sueño y la hipersensibilidad a los neurolépticos.
Al considerar los estadios de la demencia con cuerpos de Lewy, hay al menos
dos ejes que deben tenerse en cuenta. El primero es el de la distribución de los
cuerpos de Lewy en el cerebro. Los pacientes que tienen inicialmente más cuerpos
de Lewy en el tronco encefálico manifestarán inicialmente síntomas motores de
parkinsonismo. Aquellos que tienen una distribución más uniforme de los
cuerpos de Lewy por el tronco encefálico, el prosencéfalo basal, las regiones
límbicas y las regiones neocorticales suelen manifestar deterioro cognitivo y
parkinsonismo. Por último, los pacientes que presentan fundamentalmente
cuerpos de Lewy corticales manifiestan deterioro cognitivo. El segundo eje a tener
en cuenta es el de la gravedad de la enfermedad, ya que cada uno de estos
pacientes puede mostrar una magnitud leve, moderada o grave de los síntomas
motores y cognitivos.
199
anamnesis
Por lo general no resulta difícil establecer el diagnóstico de demencia con cuerpos
de Lewy en los pacientes que comienzan una posible enfermedad de Parkinson
idiopática y que desarrollan demencia y alucinaciones visuales notorias. En los
pacientes que no tienen un parkinsonismo precoz o notorio, el diagnóstico puede
resultar más complicado y, como ya se ha mencionado, el 20-25% de los pacientes
con demencia con cuerpos de Lewy confirmada mediante autopsia nunca
desarrollan parkinsonismo.
Una serie de signos y síntomas pueden presagiar el trastorno. Puede presentarse
una parasomnia en forma de trastorno de conducta en fase REM de años de
duración antes del inicio clínico del deterioro cognitivo. Son frecuentes otros
trastornos del sueño, como las pesadillas, la dificultad para distinguir entre los
sueños y la realidad o la somnolencia diurna. También puede haber al principio
episodios breves de atención deficiente y/o de una respuesta a preguntas
enlentecida. Además de las alucinaciones visuales, al principio pueden ser
notables las dificultades de percepción visual y las percepciones erróneas. (Un
ejemplo es el de un paciente al que tratábamos y al que le costaba distinguir entre
los diferentes billetes. El oftalmólogo lo envió a nuestra consulta ya que no le
encontraba nada raro en los ojos). La disfunción vegetativa también puede ocurrir
pronto en el transcurso de la enfermedad y conduce a hipotensión ortostática,
inestabilidad cardiovascular, incontinencia urinaria, estreñimiento, dificultades
para comer y deglutir, caídas y síncopes. Finalmente, la depresión y la apatía
pueden preceder al inicio clínico de la demencia con cuerpos de Lewy, pero estos
síntomas son frecuentes en la mayoría de las demencias.
Dado que la demencia con cuerpos de Lewy es una causa frecuente de
demencia, como ya hemos comentado, recomendamos simplemente que el clínico
incorpore muchos de los signos y síntomas importantes de este trastorno en la
anamnesis de la enfermedad actual, que se realice una anamnesis por aparatos y
una correcta exploración física. Esto incluye la valoración de:
• Niveles fluctuantes de alerta o períodos de arreactividad relativa.
• Alucinaciones visuales de personas o animales.
• Trastorno de la marcha.
• Caídas.
• Temblor.
• Rigidez y otros signos de parkinsonismo.
• Representación de los sueños mientras el paciente duerme u otros movimientos
anormales mientras está dormido.
• Dificultades para distinguir los sueños de la realidad durante la transición del
sueño al estado de vigilia.
200
El parkinsonismo es el rasgo principal de la demencia con cuerpos de Lewy que
puede identificarse en la exploración física y neurológica (aunque a veces pueden
observarse también signos de disautonomía). Por lo general, el parkinsonismo es
similar a la enfermedad de Parkinson en pacientes sin demencia y de una edad
parecida en cuanto a la gravedad global, pero muestra mayor simetría, afectación
axial, inestabilidad postural e impasividad facial y menos temblor. Es importante
tener en mente que la falta de parkinsonismo no descarta el trastorno, ya que
hasta un 25% de los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy confirmada por
autopsia no muestra signos clínicos de parkinsonismo. Este hallazgo concuerda
con el hecho de que en las directrices diagnósticas no se exige la presencia de
parkinsonismo.
201
cognitivas
El deterioro cognitivo en los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy es
prominente en cuanto a la atención, la capacidad visoespacial y en la función
ejecutiva, respetando relativamente la memoria. Sin embargo, en el escenario
habitual en el cual exista una demencia mixta subyacente con patología de la
enfermedad de Alzheimer y cuerpos de Lewy corticales, el déficit cognitivo puede
ser parecido a los de la primera.
202
No existen estudios de laboratorio, genéticos o del líquido cefalorraquídeo que
sean de utilidad para confirmar o descartar la demencia con cuerpos de Lewy.
203
No hay signos característicos de la demencia con cuerpos de Lewy que puedan
observarse en las imágenes estructurales, aunque el hallazgo de atrofia del
hipocampo y la región temporal medial asociada a la enfermedad de Alzheimer
disminuye la probabilidad de que haya una demencia pura con cuerpos de Lewy,
si bien no disminuye la posibilidad de una demencia mixta de enfermedad de
Alzheimer con demencia con cuerpos de Lewy.
204
Hay dos tipos de estudios de neuroimagen funcional que pueden ser de ayuda
para confirmar el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy. La SPECT
estándar (99mTc-HMPAO) o la PET (FDG), disponibles en numerosas
instituciones, han mostrado a menudo (aunque no de forma constante)
hipoperfusión occipital en la SPECT (fig. 5-3) e hipometabolismo occipital en la
PET (Mak et al., 2014). Las imágenes funcionales del transportador de la
dopamina mediante SPECT o PET usando trazadores especiales constituye la
modalidad de imagen «de referencia», aunque su disponibilidad no está
generalizada (Mak et al., 2014).
FIGURA 5-3 SPECT en un paciente con demencia con cuerpos de Lewy.

Obsérvese la disminución de la captación occipital (flechas).
Cuando el diagnóstico de la demencia con cuerpos de Lewy es relativamente

claro no hay motivos para solicitar una prueba de neuroimagen funcional. Sin
embargo, en los casos complicados, la solicitud de estos estudios puede ser de gran
ayuda. La modalidad elegida dependerá fundamentalmente de la disponibilidad
en cada institución. En nuestro caso hemos adquirido experiencia con los estudios
estándar de 99mTc-HMPAO SPECT y FDG-PET, que han demostrado su utilidad
en los diagnósticos difíciles.
205
El primer tema que debemos considerar al plantear el diagnóstico de demencia
con cuerpos de Lewy es si la demencia del paciente podría caracterizarse mejor por
dicho diagnóstico en exclusiva, por la enfermedad de Alzheimer en exclusiva o por
una mezcla de ambas (tabla 5-1). Si el paciente cumple los criterios para ambas
demencias, entonces padece una demencia mixta: demencia con cuerpos de Lewy
más enfermedad de Alzheimer. Tras la enfermedad de Alzheimer, el principal
diagnóstico diferencial es la demencia vascular y los síndromes parkinsonianos
atípicos, como la parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9), la atrofia
multisistema y la degeneración corticobasal (v. cap. 10). También debería
considerarse la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ, cap. 12), aunque el ritmo
de la demencia ayudará a distinguir entre ambas entidades.
Tabla 5-1
Comparativa entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia con
cuerpos de Lewy
Enfermedad de Alzheimer Demencia con cuerpos de Lewy

Dé ficits Múltiple s áre as cognitivas, sie ndo más notorio e l Dé ficits más notorios e n la función visoe spacial, e n la ate nción
cognitivos dé ficit de me moria y e n la función e je cutiva, sie ndo me nos promine nte e l dé ficit de
me moria
Síntomas Las alucinacione s visuale s y los trastornos de l sue ño Las alucinacione s visuale s y los trastornos de l sue ño a me nudo
conductuale s pue de n apare ce r tardíame nte e n la e nfe rme dad o no e stán pre se nte s e n las fase s pre coce s de la e nfe rme dad
hace rlo
Síntomas Ninguno hasta las e tapas finale s Los síntomas parkinsonianos a me nudo e stán pre se nte s e n las
motore s fase s pre coce s de la e nfe rme dad
La demencia vascular (v. cap. 6) debería considerarse cuando se observan

lesiones vasculares isquémicas cerebrales, tanto grandes como pequeñas en el
estudio de neuroimagen estructural (TC o RM). Los ictus en los ganglios basales
pueden producir parkinsonismo. Sin embargo, si la anamnesis y el examen
cognitivo sugieren con fuerza el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy,
podríamos argumentar que el paciente padece probablemente este tipo de
demencia, aunque la demencia puede exacerbarse hasta cierto punto por la
enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre. Cuando esta afectación de los
vasos de pequeño calibre es moderada o grave, aunque el paciente presente signos
claros de demencia con cuerpos de Lewy, como alucinaciones visuales o trastornos
de conducta en fase REM del sueño, sería más apropiado etiquetar el caso como
una demencia mixta de demencia con cuerpos de Lewy más demencia vascular.
La parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9) debería considerarse en caso de
que existiese una anomalía de la mirada vertical (particularmente de la mirada
hacia abajo), rigidez axial (rigidez del cuello y el tronco), dificultades de deglución
y caídas frecuentes. La degeneración corticobasal (v. cap. 10) debería considerarse
en caso de detectar signos como rigidez o distonía focal asimétricos evidentes,
incapacidad para controlar una extremidad o apraxia de la extremidad,
206
negligencia visual o sensitiva unilateral y mioclonías focales o asimétricas.
Finalmente, hay otras entidades que no cursan con demencia que podrían
confundirse con la demencia con cuerpos de Lewy por el hecho de que pueden
causar deterioro cognitivo, fluctuación cognitiva, caídas repetidas y pérdidas
transitorias inexplicadas de la consciencia. Estas entidades pueden ser debidas a
los efectos secundarios de determinados fármacos, por convulsiones parciales
complejas (como la epilepsia del lóbulo temporal), la esclerosis múltiple e incluso
disfunciones cardíacas (particularmente arritmias).
207
Tratamientos (tabla 5-2)
Deberían evitarse los fármacos anticolinérgicos ya que pueden aumentar el
deterioro cognitivo, provocan confusión, agravan o causan alucinaciones visuales
y a menudo exacerban las alteraciones de conducta. Con respecto al tratamiento,
la FDA ha aprobado la administración de parches de rivastigmina para tratar
enfermedad de Parkinson con demencia, que como ya se ha comentado, es la
misma entidad anatomopatológica que la demencia con cuerpos de Lewy.
Tabla 5-2
Tratamiento farmacológico de la demencia con cuerpos de Lewy
Clase de
fármaco ¿Medicación aprobada por la FDA? Resumen de los beneficios
Inhibidore s de La rivastigmina e stá aprobada por la FDA para tratar la de me ncia En nue stra e xpe rie ncia y e n nume rosos
la coline ste rasa de la e nfe rme dad de Parkinson (de me ncia con cue rpos de Le wy); e studios se ha obse rvado una me joría de la
done pe zilo y galantamina pue de n usarse «fue ra de sus función cognitiva y de los síntomas
indicacione s autorizadas» ne uropsiquiátricos y conductuale s
Me mantina La me mantina pue de usarse «fue ra de sus indicacione s Un me taanálisis sugie re cie rta me joría de l
autorizadas» e stado clínico
Inhibidore s Se rtralina y e scitalopram pue de n usarse «fue ra de sus Tratamie nto e n caso de de pre sión y/o ansie dad
se le ctivos de la indicacione s autorizadas»
re captación de
se rotonina
Fármacos La le vodopa con carbidopa pue de usarse «fue ra de sus Usar con pre caución para me jorar e l
dopaminé rgicos indicacione s autorizadas» movimie nto; pue de n agravar las alucinacione s
Antipsicóticos La que tiapina pue de usarse «fue ra de sus indicacione s Usar con pre caución para me jorar las
atípicos autorizadas» alucinacione s ate rradoras; pue de agravar e l
parkinsonismo
En numerosos estudios (v. cap. 16) los inhibidores de la colinesterasa han

demostrado mejoría tanto de las funciones cognitivas como de los síntomas
neuropsiquiátricos y las alteraciones de conducta en pacientes con demencia con
cuerpos de Lewy (Wang et al., 2015). Los estudios más detallados han sido dos
estudios con rivastigmina, uno en pacientes etiquetados de «demencia con cuerpos
de Lewy» (McKeith et al., 2000) y otro en pacientes etiquetados de «enfermedad
de Parkinson con demencia» (Emre et al., 2004). En estudios a menor escala y
menos controlados se han observado resultados parecidos con donepezilo (Ravina
et al., 2005) y galantamina (Bhasin et al., 2007). Nuestra experiencia clínica
confirma que los inhibidores de la colinesterasa pueden mejorar los síntomas
cognitivos, neuropsiquiátricos y la alteración de conducta en los pacientes con
demencia con cuerpos de Lewy.
Los síntomas motores del parkinsonismo suelen tratarse mejor con levodopa
(junto con carbidopa) a dosis bajas. Sin embargo, en los pacientes con demencia
con cuerpos de Lewy, los efectos secundarios de este fármaco pueden producir
confusión y la aparición o el empeoramiento de las alucinaciones visuales. Así
pues, como norma general, el tratamiento con levodopa únicamente se instaurará
cuando el paciente muestre un deterioro funcional significativo, como dificultades
para salir del coche o para levantarse del inodoro.
208
Como se comenta en el capítulo 17, la memantina potencia a la dopamina
además de su efecto sobre el glutamato a través de su receptor para el ácido N-
metil-d-aspártico (NMDA). De este modo, al igual que la levodopa, la memantina
puede ser útil, pero también podría provocar un agravamiento del cuadro. Esta
visión está basada en la bibliografía publicada: en algunos artículos los pacientes
se benefician y en otros se agrava su cuadro; en un metaanálisis se sugiere una
ligera mejoría de la función global (Wang et al., 2015). Nosotros no
recomendamos sistemáticamente el uso de memantina, pero sí recomendamos
probarla cuando los síntomas neuropsiquiátricos, y en particular la apatía, no
respondan a los inhibidores de la colinesterasa.
Resulta difícil tratar satisfactoriamente las alucinaciones y el tratamiento
farmacológico debería instaurarse cuando las alucinaciones supongan una
amenaza o sean problemáticas. Solamente deberían usarse antipsicóticos atípicos,
como quetiapina a la hora de acostarse, ya que los neurolépticos tradicionales
como el haloperidol tienen muchas probabilidades de agravar el parkinsonismo.
Incluso los antipsicóticos atípicos pueden agravar el parkinsonismo. El trastorno
de conducta en fase REM del sueño también puede tratarse con antipsicóticos
atípicos como quetiapina. (Revise cuidadosamente el cap. 24 antes de iniciar un
tratamiento con un antipsicótico atípico).
El dilema para el médico encargado del tratamiento de los pacientes con
demencia con cuerpos de Lewy es referido a menudo como dilema de
«movimiento-emoción». El tratamiento del componente «emocional» de las
alucinaciones con antipsicóticos con efecto antidopaminérgico puede exacerbar
algunos síntomas parkinsonianos como la rigidez y el tratamiento del
componente del «movimiento» con agonistas dopaminérgicos puede exacerbar las
alucinaciones.
Finalmente, como en la enfermedad de Alzheimer, la depresión y la ansiedad
son frecuentes en los pacientes con una enfermedad leve y consciencia de
enfermedad. En caso de que estén presentes estos síntomas recomendamos un
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, como la sertralina (v. cap. 24).
209
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210
CAPÍTULO 6
211
Demencia vascular
y deterioro cognitivo vascular
G uía r ápida: dem enc ia vas c ular y det er ior o c ognit ivo
vas c ular
212
Un varón de 74 años acudió a nuestra consulta con una historia de 6 años de
evolución de declive cognitivo y funcional. Su familia refería que este problema
comenzó con «pequeños AIT». Cuando se les preguntó lo que querían decir,
213
explicaron que parecía haber estado padeciendo ataques isquémicos transitorios,
como un día en que empezó a mostrar un declive brusco en el habla, la escritura
y la marcha, que, aunque mejoraron después, nunca volvieron a sus niveles
basales. A pesar de licenciarse en ingeniería, en ese momento presentaba
dificultades para realizar cálculos sencillos, como calcular la propina que debía
dejar en el restaurante. También tenía dificultades para recordar una lista breve
de artículos o para encontrar el camino alrededor de una calle con la que estaba
familiarizado. Su familia mencionaba también que lloraba o reía a menudo de
forma inapropiada o ante la mínima provocación.
Entre sus antecedentes médicos destacaba una diabetes de tipo 2 e hipertensión.
En la anamnesis por aparatos destacaba la elevada frecuencia de incontinencia
urinaria y ocasionalmente de incontinencia fecal. En la exploración neurológica
destacaba la viveza de todos los reflejos. Presentaba respuestas de Babinski
bilaterales. Su puntuación en la Montreal Cognitive Assessment (MoCA) fue de
23, perdiendo puntos en la alternancia de cifras y letras, en la conexión de puntos,
en las manecillas del reloj, en las series de 7 y en el recuerdo tardío (aunque todos
los puntos que perdió los recordaba con pistas de categorías o en opciones
múltiples).
214
La dem encia vascular es la demencia secundaria a una enfermedad
cerebrovascular (p. ej., ictus) (fig. 6-1). Cuando dicha enfermedad provoca una
disfunción cognitiva lo suficientemente grave como para causar deterioro
funcional, se utiliza el término deterioro cognitivo vascular. Este deterioro cognitivo
es una forma abreviada de decir «deterioro cognitivo leve secundario a una
enfermedad cerebrovascular» (tabla 6-1).
FIGURA 6-1 Demencia vascular. (Ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright

Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
215
Tabla 6-1
Comparación entre la demencia vascular, el deterioro cognitivo vascular,
la demencia de la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve
La prevalencia de la demencia vascular y del deterioro cognitivo vascular

depende de cómo se definan. Si se define la demencia vascular de manera que se
excluyan a los pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades
neurodegenerativas, entonces la demencia vascular es una causa relativamente
pequeña de pérdida de memoria y de demencia, justificando el 5-10% de todas las
demencias en función de la población concreta (p. ej., más cercana al 10% en los
veteranos de guerra estadounidenses). La enfermedad de estos pacientes la
describiríamos como una «demencia vascular pura». Al igual que la mayoría de
los adultos de edad avanzada, casi todos los pacientes con enfermedad de
Alzheimer y otras enfermedades degenerativas (como la demencia con cuerpos de
Lewy) tienen un cierto grado de enfermedad cerebrovascular, normalmente en
forma de enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre. Si se incluyese en la
definición de demencia vascular a estos pacientes, la mayoría de los pacientes con
216
demencia tendría una demencia vascular o un deterioro cognitivo vascular, junto
con otro tipo de demencia.
Normalmente encuadramos al paciente con deterioro cognitivo por enfermedad
cerebrovascular de una de las siguientes formas. Si no muestra signos de
cualquier otra causa para su deterioro cognitivo, describiríamos su patología como
una «demencia vascular pura» (o «deterioro cognitivo vascular puro», si no padece
demencia). Si el paciente presentase una enfermedad neurodegenerativa (como la
enfermedad de Alzheimer) y presentase el promedio de afectación de enfermedad
cerebrovascular de un adulto de edad avanzada sin demencia y sin deterioro
cognitivo, describiríamos su patología simplemente como una enfermedad
neurodegenerativa (como enfermedad de Alzheimer). Si el paciente padece una
enfermedad neurodegenerativa (como la enfermedad de Alzheimer) y presenta
un grado de afectación cerebrovascular superior a la media, de modo que fuese
bastante probable que la enfermedad cerebrovascular esté contribuyendo de un
modo significativo a su demencia, describiríamos su patología como una
«demencia mixta», especificando después, por ejemplo, una «demencia mixta de
enfermedad de Alzheimer más demencia vascular» (fig. 6-2). Los pacientes
clasificados de esta forma como una demencia mixta de enfermedad
cerebrovascular más una enfermedad neurodegenerativa probablemente
supongan el 10-15% de todas las demencias.
217
FIGURA 6-2 Relación entre la patología vascular y el diagnóstico clínico.
218
Criterios
Se han publicado numerosos criterios para la demencia vascular. Los dos que
encontramos más útiles son los de la International Society for Vascular Behavioral
and Cognitive Disorders (conocida normalmente como VASCOG) y los del DSM-
5; pueden consultarse más adelante en los cuadros 6-1 y 6-2. (En los cuadros 3-1 y
3-3 pueden consultarse los criterios del DSM-5 para el trastorno neurocognitivo
grave y leve). Ambos criterios incluyen que:
• El trastorno cognitivo puede ser grave o leve.
C u a d r o 6 - 1 Cr it er ios par a los t r as t or nos c ognit ivos

vas c ular es de la I nt er nat ional Soc iet y f or Vas c ular
Behavior al and Cognit ive D is or der s ( VA SCO G )
I.. Criterios para el trastorno cognitivo leve y la demencia (o trastorno
cognitivo grave)
Trastorno cognitivo leve
1. Declive adquirido a partir de un nivel de rendimiento previo documentado o
inferido en ≥1 dominio cognitivo (atención y velocidad de procesamiento,
función ejecutiva/frontal, aprendizaje y memoria, lenguaje, capacidad de
percepción visoespacial, esquema praxis-gnosis-cuerpo, funciones intelectuales
sociales) evidenciado del modo siguiente:
a. Preocupación del paciente, un informador con conocimiento o un médico por
niveles de declive leves respecto al funcionamiento cognitivo previo, y
b. Evidencia de déficits modestos (1 o 2 desviaciones estándar por debajo de la
norma) en una valoración cognitiva objetiva basada en una medición
validada de la función neurocognitiva en ≥1 dominio cognitivo
2. Los déficits cognitivos no son suficientes para interferir en la independencia en
las actividades instrumentales de la vida diaria, pero pueden precisar más
esfuerzo, estrategias compensadoras o acomodación
Demencia o trastorno cognitivo grave
1. Evidencia de declive cognitivo sustancial desde un nivel de rendimiento previo
documentado o inferido en ≥1 dominio cognitivo basado en:
a. Preocupación del paciente, un informador con conocimientos o del médico
por un declive significativo en habilidades específicas; y
b. Déficits claros o significativos (≥2 desviaciones estándar por debajo de la
media) en una valoración objetiva basada en una medición objetiva validada
de la función neurocognitiva en ≥1 dominio cognitivo
2. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir en la independencia en las
actividades instrumentales de la vida diaria
219
II.. Evidencia de etiología predominantemente vascular del deterioro
cognitivo
1. Uno de los rasgos clínicos siguientes:
a. El inicio de los déficits cognitivos guarda una relación temporal con ≥1
accidente cerebrovascular, puesto de manifiesto por uno de los siguientes:
1) Antecedente documentado de ictus, con declive cognitivo asociado
temporalmente al episodio
2) Signos físicos compatibles con ictus
b. Hay datos de alteración prominente en el procesamiento de la información,
la atención compleja y la función frontal/ejecutiva en ausencia de
antecedentes de ictus o de ataque isquémico transitorio. Además, hay uno de
los rasgos siguientes:
1) Presencia precoz de trastorno de la marcha (marcha a pasitos o m arche à
petits pas, o marcha con imantación al suelo, apráxica-atáxica o
parkinsoniana); esto puede manifestarse también como inestabilidad
y caídas frecuentes y no provocadas
2) Frecuencia, urgencia y otros síntomas urinarios precoces no explicados por
una enfermedad urológica.
3) Cambios de personalidad y del estado de ánimo; abulia, depresión o
incontinencia emocional
2. Prueba de neuroimagen (RM o TC) con datos significativos de enfermedad
cerebrovascular (uno de los siguientes):
a. Un infarto de un vaso de gran calibre es suficiente para diagnosticar un
trastorno cognitivo vascular leve y ≥2 infartos de vasos de gran calibre es
necesario por lo general para diagnosticar la demencia vascular (o un
trastorno cognitivo vascular grave)
b. Un infarto único extenso o situado estratégicamente, normalmente en el
tálamo o los ganglios basales, puede ser suficiente para diagnosticar la
demencia vascular (o el trastorno cognitivo vascular grave)
c. Múltiples infartos lacunares (>2) fuera del tronco encefálico; 1-2 lacunares
pueden ser suficientes si están situados estratégicamente o si se combinan con
lesiones extensas de la sustancia blanca
d. Lesiones extensas y confluentes de la sustancia blanca
e. Hemorragia intracerebral situada estratégicamente o ≥2 hemorragias
intracerebrales
f. Combinación de lo anterior
Criterios de exclusión (para un trastorno cognitivo vascular leve y
grave)
a. Anamnesis:
1) Inicio precoz del déficit de memoria y empeoramiento progresivo de la
220
memoria y de otras funciones cognitivas como el lenguaje, las habilidades
motoras y la percepción en ausencia de las lesiones focales correspondientes
en la imagen cerebral o el antecedente de episodios vasculares
2) Rasgos parkinsonianos precoces y prominentes sugestivos de enfermedad con
cuerpos de Lewy
3) Antecedentes sumamente sugestivos de otro trastorno neurológico primario
suficiente para explicar el deterioro cognitivo
b. Neuroimagen:
1) Lesiones cerebrovasculares mínimas o ausentes en la TC o la RM
c. Otros trastornos médicos lo suficientemente graves como para justificar los
síntomas de memoria y otros relacionados:
1) Otra enfermedad de la gravedad suficiente para causar deterioro cognitivo
2) Depresión grave, con asociación temporal entre el deterioro cognitivo y el
probable inicio de la depresión
3) Anomalías tóxicas y metabólicas, todas las cuales pueden precisar
investigaciones específicas
Adaptado de Sachdev et al., 2014.

neur oc ognit ivo vas c ular gr ave o leve
A. Se cumplen los criterios de trastorno neurocognitivo leve o grave
B. Los rasgos clínicos son compatibles con una causa vascular, lo cual viene
sugerido por cualquiera de los siguientes:
1. El inicio de los déficits cognitivos guarda una relación temporal con uno o
más accidentes cerebrovasculares
2. Signos de deterioro prominente en la atención compleja (incluida la velocidad
de procesamiento) y la función frontal/ejecutiva
C. Hay pruebas de la presencia de enfermedad cerebrovascular por la anamnesis,
la exploración física y/o los estudios de neuroimagen, que se consideran
suficientes para justificar los déficits neurocognitivos
D. Los síntomas no pueden explicarse mejor por una enfermedad cerebral o un
trastorno sistémico
Se diagnostica trastorno neurocognitivo vascular probable si está presente
uno de los siguientes; de lo contrario, debería diagnosticarse como trastorno
neurocognitivo vascular posible:
1. Los criterios clínicos están apoyados por pruebas de neuroimagen de daño
parenquimatoso significativo atribuido a enfermedad cerebrovascular
2. El síndrome neurocognitivo guarda una relación temporal con uno o más
accidentes cerebrovasculares documentados
3. Hay pruebas clínicas y genéticas (p. ej., arteriopatía cerebral autosómica
dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) de enfermedad
221
cerebrovascular
Se diagnostica trastorno neurocognitivo vascular posible si se cumplen los
criterios clínicos, pero no se dispone de neuroimagen y no se ha establecido la
relación temporal del síndrome neurocognitivo con uno o más accidentes
cerebrovasculares
• Se necesita una anamnesis, una exploración y/o pruebas de neuroimagen de

accidentes cerebrovasculares.
• Son frecuentes los déficits cognitivos en la atención, la velocidad de
procesamiento y la función frontal/ejecutiva.
• Una relación temporal entre los déficits cognitivos y los accidentes
cerebrovasculares apoya el diagnóstico.
222
fisiopatología
Los factores de riesgo más importantes para la demencia vascular y el deterioro
cognitivo vascular son, por supuesto, los factores de riesgo para enfermedad
cerebrovascular en general, siendo los más importantes la hipertensión, la
cardiopatía, el tabaquismo y la diabetes. En el cuadro 6-4 pueden consultarse
otros factores de riesgo frecuentes.
La terminología puede resultar confusa. La enfermedad cerebrovascular puede
ocasionar deterioro cognitivo y demencia de varias maneras. Más adelante
comentamos tres patologías distintas, la enfermedad vascular isquémica de vasos
de pequeño calibre, los infartos corticales múltiples y los infartos estratégicos,
usando en cada una palabras diferentes para describir el mismo proceso
subyacente. Aunque la causa de estas enfermedades puede ser bastante diferente
(como se detalla más adelante), todas se engloban en el saco de la enfermedad
cerebrovascular, conocida también como enfermedad vascular, ictus o infartos. En
cada uno de estos trastornos hay ausencia de flujo sanguíneo hacia una región del
cerebro, la cual muere causando lesión. Debido a la ausencia de flujo sanguíneo,
cada una de ellas podría denominarse también «isquémica»: enfermedad vascular
isquémica, ictus isquémico e infarto isquémico. La cuarta patología que se
comenta más adelante, la angiopatía amiloide cerebral, puede condicionar la
muerte de parte del cerebro como consecuencia de un sangrado, más que por la
ausencia de flujo sanguíneo (v. más adelante). Pero cuando ocurre este sangrado,
dañando el tejido cerebral, pueden aplicarse a la lesión resultante los términos
enfermedad cerebrovascular, ictus e infarto. Además, estos cuatro tipos diferentes
de enfermedad cerebrovascular pueden ocasionar una amplia gama de signos y
síntomas diferentes en función de dónde se produzca el daño (fig. 6-3 y tabla 6-2).
223
FIGURA 6-3 Anatomía patológica de la demencia vascular.
Las lesiones talámicas bilaterales son infartos estratégicos (A, ictus del «top de la
basilar», flechas), angiopatía amiloide cerebral birrefringente en un vaso de pequeño
calibre (B), infarto cortical de gran tamaño fácilmente visible en la superficie del
cerebro (D, círculo de puntos) y lipohialinosis de un vaso de pequeño calibre (C).
Tabla 6-2
Localización del ictus y signos y síntomas posibles
Localización de la lesión Signos y síntomas posibles

Corte za frontal: izquie rda Dificultade s para e ncontrar palabras, afasia de Broca, dé ficit de ate nción, de sinhibición,
he mipare sia de re cha
Corte za frontal: de re cha Dé ficit de ate nción, ne glige ncia izquie rda, de sinhibición, he mipare sia izquie rda, pue de se r
sile nte
Ganglios basale s: izquie rdos Afasia, he mipare sia de re cha
Ganglios basale s: de re chos Ne glige ncia izquie rda, he mipare sia izquie rda
Corte za te mporal: izquie rda Afasia
Corte za te mporal: de re cha Ne glige ncia izquie rda
Lóbulo te mporal me dial: izquie rdo o Pé rdida de me moria (la le sión izquie rda e s más probable que produzca dé ficit de
de re cho información ve rbal; la de re cha, de información no ve rbal)
Corte za parie tal: izquie rda Afasia de We rnicke , dificultade s de cálculo
Corte za parie tal: de re cha Confusión, ne glige ncia izquie rda, pue de se r sile nte
Tálamo: izquie rdo Afasia, pé rdida de me moria, de sinhibición, trastornos se nsitivos de re chos
Tálamo: de re cho Ne glige ncia izquie rda, pé rdida de me moria, de sinhibición, trastornos se nsitivos izquie rdos
Corte za occipital: izquie rda De fe ctos visuale s, dificultade s de le ctura, confusión, agitación
Corte za occipital: de re cha De fe ctos visuale s, confusión, pue de se r sile nte
Múltiple s ictus subcorticale s de vasos Función cognitiva rale ntizada, disfunción frontal/e je cutiva, de sinhibición, incontine ncia,
de pe que ño calibre de bilidad, marcha frontal
Enfermedad isquémica de vasos de pequeño

calibre (enfermedad vascular isquémica
224
subcortical)
La enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre (conocida también como
enfermedad vascular isquémica subcortical), parece achacarse a dos procesos:
lipohialinosis y microembolias. La lipohialinosis es un proceso en el cual un
material eosinofílico se deposita en el tejido conectivo de la pared de las arterias
penetrantes profundas, dando lugar a infartos. Parece que esta lipohialinosis es
secundaria a una alteración de la autorregulación cerebrovascular secundaria a
hipertensión y al envejecimiento. Las microembolias pueden bloquear las arterias
penetrantes de pequeño calibre del cerebro y provocar infartos. Estas
microembolias pueden deberse a placas de ateroma, a una coagulación normal o
anormal, y a cardiopatías. La enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre
es sumamente frecuente en los adultos de edad avanzada. La mayor parte de los
individuos de 70 años o más padece cierto grado de este tipo de enfermedad. Por sí
misma, una pequeña cantidad de enfermedad isquémica de vasos de pequeño
calibre no ocasiona normalmente un deterioro cognitivo apreciable ni demencia.
Sin embargo, cuando la magnitud de esta afección es moderada o grande, sí
puede aparecer demencia o deterioro cognitivo.
Demencia multiinfarto (conocida también como

demencia vascular cortical y demencia postictal)
La demencia multiinfarto (conocida también como demencia vascular cortical y
demencia postictal) se debe normalmente a múltiples ictus corticales. Los ictus
corticales normalmente están causados por embolias grandes que suelen
originarse en el corazón (relacionadas a menudo con alteraciones del flujo por una
fibrilación auricular o una isquemia miocárdica), las carótidas o la aorta. La
demencia multiinfarto ocurre cuando el paciente padece varios ictus corticales.
Demencia por un infarto estratégico

La demencia por un infarto estratégico ocurre cuando una o varias lesiones
focales, a menudo bastante pequeñas, dañan una región cerebral crucial para la
función cognitiva cerebral. Las lesiones normalmente son infartos lacunares o
ictus embólicos, aunque las hemorragias hipertensivas también puedan dañar a
estas regiones. Existen numerosas regiones cerebrales críticas en las que incluso un
ictus pequeño puede alterar la función cognitiva de esta manera, como los lóbulos
temporales mediales (formación del hipocampo, corteza entorrinal, corteza
parahipocámpica), circunvolución angular, circunvolución del cíngulo, tálamo,
fórnix, prosencéfalo basal, núcleo caudado y globo pálido (tabla 6-2).
225
Angiopatía amiloide cerebral
La angiopatía amiloide cerebral se debe al depósito de β-amiloide,
predominantemente Aβ40, en la capa media de las arterias de pequeño y mediano
tamaño en las leptomeninges y la corteza superficial, en particular en las regiones
parietooccipital, temporoparietal y a veces frontal. Es más frecuente en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer. El engrosamiento y la hialinización de
las paredes vasculares afectadas pueden dar lugar a hemorragias, las cuales
ocurren normalmente en la corteza superficial y pueden ser multicéntricas.
Otras
Otros tipos de enfermedad cerebrovascular también pueden provocar deterioro
cognitivo. El cerebro puede padecer una hipoperfusión regional en caso de
estenosis focal de una arteria principal, o una hipoperfusión global en caso de
insuficiencia cardiovascular. Las hemorragias secundarias a hipertensión pueden
aparecer en áreas estratégicas como el tálamo. Hay algunos trastornos genéticos
relativamente infrecuentes que pueden causar deterioro cognitivo vascular, como
la CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos
subcorticales y leucoencefalopatía), que se debe a una mutación del gen Notch3 en
el locus cromosómico 19p13 (Federico et al., 2005). La CADASIL, cuya incidencia
puede ser de 5/100.000, se manifiesta normalmente en primer lugar con migraña
y a continuación con múltiples ictus subcorticales, que conducen finalmente a
demencia, déficits motores y sensitivos, y muerte (Pantoni et al., 2010).
226
Los signos y síntomas que se manifestarán con el deterioro cognitivo secundario a
la enfermedad cerebrovascular dependerán del tipo de afectación cerebrovascular y
de las estructuras cerebrales concretas que se afecten.
Enfermedad isquémica de vasos de pequeño

calibre
La enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre ocurre sobre todo en la
sustancia blanca subcortical. Como la mayor parte de la sustancia blanca cerebral
está implicada en la transferencia de información hasta los lóbulos frontales y
desde ellos, los pacientes con una enfermedad isquémica de vasos de pequeño
calibre en gran cuantía suelen mostrar signos y síntomas de disfunción subcortical
frontal. Esta disfunción de las regiones subcorticales frontales conduce a menudo
a dificultades para centrar y mantener la atención. También se ve afectada la
memoria operativa, la capacidad para mantener una serie de temas en la mente y
para manipularlos mentalmente. La marcha también se afecta a menudo dando
lugar a una marcha «frontal» o «marcha con imantación al suelo» (o m arche à
petits pas, marcha a pasitos), en la cual los pacientes describen que sienten sus
pies pegados al suelo. La incontinencia es frecuente, incluso con un deterioro
cognitivo leve. También se observa labilidad emocional (cuadro 6-3). Obsérvese
que la enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre es la única variante de
la enfermedad cerebrovascular que no presenta normalmente una progresión
escalonada (Sachdev et al., 2014).
C u a d r o 6 - 3 A f ec t o s eudobulbar
El término «afecto seudobulbar» suele usarse para indicar la pérdida del control
cortical de las emociones, como cuando los pacientes muestran una risa o un
llanto inapropiados. Normalmente estos signos de emoción surgen ante una
provocación mínima, aunque a veces aparecen sin ningún desencadenante
discernible. Un ejemplo frecuente es que los pacientes pueden llorar cuando
escuchan asuntos en los telediarios que son tristes, pero no las cosas que les
hubieran hecho llorar en el pasado. El afecto seudobulbar suele deberse a una
alteración de los tractos de sustancia blanca subcorticales frontales, que
normalmente se debe a una enfermedad cerebrovascular, pero que también
puede deberse a hidrocefalia normotensiva, esclerosis múltiple, parálisis cerebral
o una lesión cerebral traumática, junto con trastornos menos frecuentes. El afecto
seudobulbar puede verse también en la enfermedad de Alzheimer y en la
mayoría de las demencias. Puede tratarse con la combinación dextrometorfano-
quinidina (v. cap. 24)
227
Demencia multiinfarto
La demencia multiinfarto, secundaria a múltiples ictus corticales, suele
manifestarse con signos y síntomas clínicos atribuibles a una región concreta de la
corteza afectada. Estos ictus corticales suelen detectarse clínicamente, pero los ictus
en las cortezas frontal derecha y parietal derecha pueden detectarse por primera
vez durante el estudio diagnóstico de una demencia. Entre los signos y síntomas
frecuentes están una atención deficiente, afasia, desinhibición, deterioro de la
visión y otras modalidades sensitivas (tabla 6-2).
Demencia por un infarto estratégico

La demencia por un infarto estratégico también se manifiesta normalmente con
signos y síntomas atribuibles a una región concreta del cerebro afectada por el
infarto. Entre los signos y síntomas frecuentes están una atención deficiente, un
discurso mal articulado (disartria), afasia, incontinencia, hemiparesia y deterioro
de la coordinación (tabla 6-2).
Angiopatía amiloide cerebral

La angiopatía amiloide cerebral suele presentarse asociada a una enfermedad de
Alzheimer simultánea. De este modo, los pacientes con esta angiopatía suelen
manifestar en primer lugar síntomas de la enfermedad de Alzheimer y a
continuación comienzan a manifestar síntomas más focales relacionados con las
hemorragias posteriores. Varias características de la angiopatía amiloide cerebral la
distinguen de otras causas cerebrovasculares de deterioro cognitivo. En primer
lugar, tiene predilección por afectar a la corteza de la unión temporoparietal-
occipital. Los síntomas resultantes de la afectación de esta región pueden ser
variados y pueden consistir en trastornos visuales que pueden ser extraños (como
múltiples imágenes fragmentadas), afasia de Wernicke, dificultades para
encontrar palabras y deterioro visoespacial. En segundo lugar, a pesar del hecho
de que la patología está relacionada con la rotura de vasos sanguíneos y con
hemorragias, los síntomas a menudo pueden manifestarse a lo largo de minutos,
en lugar de aparecer todos a la vez, como sucede en la hemorragia hipertensiva o
el ictus embólico.
228
anamnesis
Lo más importante es investigar signos y síntomas de ictus y/o ataques
isquémicos transitorios (AIT). Los síntomas súbitos son la clave: debilidad o
entumecimiento brusco de una extremidad o de parte de la cara, pérdida brusca
de visión, pérdida brusca del habla, etc. La mayoría de los pacientes con una carga
de enfermedad cerebrovascular superior a la media tendrá antecedentes de uno o
más de estos episodios. También debe obtenerse la anamnesis de los factores de
riesgo (cuadro 6-4).
C u a d r o 6 - 4 Fac t or es de r ies go par a dem enc ia vas c ular y

det er ior o c ognit ivo vas c ular
Cardiovasculares
Ictus o ataques isquémicos transitorios clínicos
Hipertensión
Fibrilación auricular
Arteriopatía coronaria
Ateroesclerosis
Metabólicos
Diabetes
Hipercolesterolemia
Hábitos
Tabaquismo
Demográficos
Edad avanzada
Nivel educativo bajo
229
Deben buscarse en la exploración neurológica los signos focales que sugieran ictus,
como una hemiparesia sutil, parálisis faciales, ptosis, negligencias, reducción de
los campos visuales, etc. Los signos de disfunción del tracto corticoespinal, como
reflejos vivos y reflejos extensores plantares (signo de Babinski), son inespecíficos,
pero están presentes prácticamente de forma invariable y suelen ser
manifiestamente anormales. Los signos de liberación frontal, como la prensión, el
hociqueo y los reflejos palmomentonianos, también suelen estar presentes.
230
cognitivas
Aunque el deterioro específico que se apreciará en las pruebas cognitivas en un
paciente con demencia vascular dependerá de la localización específica de la
enfermedad cerebrovascular y de su tipo, hay algunos principios generales que
son de utilidad. Los dos aspectos de la función neuropsicológica que están
deteriorados en la mayoría de los pacientes con enfermedad cerebrovascular son la
función frontal/ejecutiva y la velocidad de procesamiento cognitivo debido al
hecho de que la enfermedad isquémica de los vasos de pequeño calibre afecta
normalmente a los tractos de sustancia blanca subcorticales frontales.
Atención
La atención suele estar alterada en la demencia vascular. Tareas que les resultan
difíciles a estos pacientes son aquellas que requieren guardar la información «en
la mente» en la memoria operativa, como contar para atrás en series de 7 o de 3,
deletrear palabras hacia atrás o recitar hacia atrás los meses del año.
Lenguaje
Las dificultades para encontrar palabras son extremadamente frecuentes en todos
los tipos de demencia vascular. La afasia verdadera es inusual en la demencia
vascular que se debe exclusivamente a una enfermedad isquémica de vasos de
pequeño calibre, pero suele verse en la demencia multiinfarto y en la demencia
con un infarto estratégico.
Memoria
La memoria episódica muestra un «patrón frontal»: suele estar alterada la
codificación, así como el recuerdo libre, mientras que se aprecia una preservación
relativa cuando se usan tareas que facilitan el recuerdo, como el recuerdo con
pistas, las opciones múltiples y el reconocimiento de sí/no.
El razonamiento y el juicio normalmente están alterados porque la memoria
operativa está disminuida, por el deterioro de la capacidad del paciente para
almacenar diferentes alternativas y detalles en su mente, y porque está alterada la
capacidad del lóbulo frontal para inhibir las respuestas impulsivas.
231
Función visoespacial
La función visoespacial está normalmente intacta en la enfermedad isquémica de
vasos de pequeño calibre, pero puede estar bastante alterada en la demencia
multiinfarto y en la demencia por un infarto estratégico.
232
No existen estudios de laboratorio que sean de utilidad para confirmar o descartar
una demencia vascular. Sin embargo, cuando se diagnostica una demencia de este
tipo, debe llevarse a cabo un estudio diagnóstico cerebrovascular para el cual se
necesitarán diferentes estudios de laboratorio.
233
La clave para establecer un diagnóstico de demencia vascular o de deterioro
cognitivo vascular es el estudio de imagen estructural. Para intentar establecer el
diagnóstico de demencia vascular o de deterioro cognitivo vascular puro debe
existir una cantidad suficiente de enfermedad cerebrovascular en la TC o la RM
como para poder explicar el grado de deterioro cognitivo. Para establecer un
diagnóstico de demencia m ixta, siendo la demencia vascular uno de los factores
contribuyentes, debe haber una mayor cantidad de enfermedad cerebrovascular
en la TC o la RM que la que normalmente está presente en un adulto de edad
avanzada sin deterioro cognitivo. Por descontado, resulta difícil decir la cantidad
exacta de enfermedad cerebrovascular que puede estar presente sin un deterioro
cognitivo significativo. En las figuras 6-4 y 6-5 se muestran estudios de imagen de
pacientes con demencia vascular pura.
234
FIGURA 6-4 RM potenciada en T2 de un paciente con demencia vascular
pura secundaria a enfermedad isquémica de vasos de pequeño calibre.
Obsérvese la presencia de múltiples áreas brillantes en las estructuras grises
profundas del cerebro, incluidos los ganglios basales y el tálamo (A y B) y la
sustancia blanca subcortical periventricular (C) señalando infartos estratégicos
(flechas delgadas, no están indicados todos los infartos) y enfermedad isquémica de
vasos de pequeño calibre (flechas gruesas, no está indicada toda la afectación).
235
FIGURA 6-5 TC de un paciente con demencia vascular pura secundaria a
demencia multiinfarto.
Obsérvense las dos hipodensidades grandes del hemisferio derecho (flechas) debidas
a ictus embólicos que se extienden desde las regiones subcorticales a las corticales.
236
Los estudios de imagen funcional son útiles para descartar la presencia de
enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer o la
demencia frontotemporal.
237
Hay varios aspectos que deberían tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.
En primer lugar, ¿se deben las lesiones observadas en el estudio de imagen a una
enfermedad cerebrovascular o se deben a alguna otra patología como la esclerosis
múltiple o la leucoencefalopatía multifocal progresiva? En segundo lugar, ¿se debe
la enfermedad cerebrovascular del paciente a causas ordinarias de ictus como
hipertensión, diabetes y tabaquismo, o a otro trastorno como una vasculitis o una
vasculopatía? En tercer lugar, como ya hemos comentado, ¿padece el paciente un
deterioro cognitivo/demencia vascular pura, o se trata de un trastorno mixto,
como una demencia vascular más una enfermedad de Alzheimer o una demencia
con cuerpos de Lewy? Las respuestas a estas preguntas son importantes, ya que
invariablemente conducirán a tratamientos diferentes.
238
Tratamientos (v. también tabla 6-1)
Si el paciente presenta el escenario habitual de una demencia mixta con demencia
vascular más enfermedad de Alzheimer o demencia con cuerpos de Lewy, el
tratamiento debe llevarse a cabo con los fármacos apropiados para dichos
trastornos, como inhibidores de la colinesterasa y memantina. Si el paciente
presenta una demencia vascular pura, aunque no hay fármacos aprobados por la
FDA, sí hay algunos trabajos que han investigado el tratamiento de la demencia
vascular. En un metaanálisis (Kavirajan y Schneider, 2007) se observó que en
todos los ensayos controlados aleatorizados para demencia vascular se lograban
mejorías en las subescalas cognitivas, aunque solamente en unos pocos se
demostraba mejoría en las escalas clínicas, conductuales y funcionales. Los
estudios examinados eran tres con donepezilo (Black et al., 2003; Wilkinson
et al., 2003; Roman et al., 2005), dos con galantamina (Erkinjuntti
et al., 2002; Auchus et al., 2007), uno con rivastigmina (Moretti et al., 2003), y dos
con memantina (Orgogozo et al., 2002; Wilcock et al., 2002) (v. también Ballard
et al., 2008; Erkinjuntti et al., 2008).
Nuestra experiencia es que la mayoría de los pacientes con demencia vascular
pura y problemas de memoria resultantes muestran una mejoría de su memoria
con inhibidores de la colinesterasa (v. cap. 16). La memantina (v. cap. 17) también
es de utilidad a menudo cuando aparecen problemas como la apatía. Por tanto,
recomendaríamos un ciclo de prueba con estos fármacos en los pacientes con
demencia vascular pura cuando existan dichos síntomas. La labilidad emocional
(v. cuadro 6-3) puede tratarse con la combinación dextrometorfano-quinidina
(v. cap. 24).
Finalmente, también debería evaluarse y tratarse la causa de la enfermedad
cerebrovascular.
239
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240
CAPÍTULO 7
241
Afasia primaria progresiva y apraxia
del habla
G uía r ápida: af as ia pr im ar ia pr ogr es iva y apr axia del

habla
242
Un varón de 59 años acude con una dificultad progresiva para hablar a lo largo de
varios años. Aunque sabe lo que quiere decir, tiene dificultades para hacerlo y se
frustra con frecuencia. Su familia se ha habituado a sugerir palabras o frases por
él. Su discurso es lento, con paradas, sin fluidez y con errores gramaticales.
Cuando se le pide que realice órdenes simples («señale al techo», «señale el
camino por el que saldría de esta habitación»), su comprensión parece intacta,
pero comete errores cuando se comprueba con frases complejas desde el punto de
vista sintáctico («El león fue comido por el tigre, ¿cuál está muerto?» y «levante la
copa después de escribir con la pluma»).
Los problemas de comunicación son frecuentes en las enfermedades
neurodegenerativas. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de Alzheimer casi
siempre manifiestan dificultades para encontrar palabras y un deterioro de la
comprensión del lenguaje en cierto momento del transcurso de la enfermedad.
Los pacientes con degeneración corticobasal y parálisis supranuclear progresiva
muestran a menudo apraxia del habla. Sin embargo, algunos pacientes con
trastornos progresivos del habla no cumplen los criterios para ningún trastorno
neurodegenerativo, al menos en el momento de la presentación. Por este motivo,
resulta útil la clasificación en los diferentes síndromes de afasia primaria
progresiva (APP) y apraxia primaria progresiva del habla (APPH).
243
Prevalencia, definición y anatomía
patológica
La afasia primaria progresiva y la apraxia primaria progresiva del habla no son
enfermedades. Son síndromes clínicos que los pacientes pueden manifestar con
etiologías variables de enfermedades neurodegenerativas subyacentes (tabla 7-1).
• La afasia primaria progresiva se divide en tres variantes:
• Variante logopénica.
Tabla 7-1
Relaciones anatómicas y anatomopatológicas de la afasia primaria
progresiva y la apraxia primaria progresiva del habla
Gorno-Tempini et al., 2011; Grossman, 2012; Josephs et al., 2014; Jung et al., 2013; Wicklund et al., 2014.
• Variante semántica (llamada también demencia semántica o variante temporal

de la demencia frontotemporal).
• La variante no fluente/agramática (llamada también afasia no fluente
progresiva).
• La apraxia primaria progresiva del habla es un deterioro en la producción de
sonidos del habla en ausencia de alteración del lenguaje (llamada también
apraxia progresiva del habla; abreviada a menudo como APPH o APH).
Aunque las alteraciones del lenguaje son frecuentes en las enfermedades
neurodegenerativas, el número de pacientes que cumple los criterios de afasia
primaria progresiva o apraxia del habla es bastante pequeño. Los factores de
riesgo, la anatomía patológica, la fisiopatología, el pronóstico y la edad de
presentación dependen de la etiología subyacente: por ejemplo, los pacientes con
una degeneración subyacente del lóbulo frontotemporal o una parálisis
244
supranuclear progresiva debutan a menudo entre los 50-70 años, mientras que los
pacientes con patología de enfermedad de Alzheimer suelen debutar entre los 70-
90 años. En los capítulos 4, 8, 9 y 10 puede consultarse más información acerca de
algunas de las etiologías específicas.
245
Criterios
Los criterios para la afasia primaria progresiva constan de una serie de criterios
mayores (cuadro 7-1) junto con criterios adicionales para cada variante (cuadros 7-
2 a 7-4). Obsérvese que los pacientes que cumplen los criterios mayores, pero
muestran una combinación de agramatismo y alteraciones semánticas en las fases
iniciales de la enfermedad pueden diagnosticarse de «afasia primaria progresiva
mixta» (Mesulam y Weintraub, 2014). La apraxia primaria progresiva del habla
se diagnostica mediante un listado de rasgos frecuentes (cuadro 7-5) en ausencia
de afasia (es decir, el lenguaje propiamente dicho es normal).
C u a d r o 7 - 1 Cr it er ios m ayor es de la af as ia pr im ar ia
pr ogr es iva
Inclusión: los criterios 1-3 deben contestarse positivamente:
1. El hallazgo clínico más notorio es la dificultad con el lenguaje
2. Este déficit es la causa principal del deterioro de las actividades diarias
3. La afasia debe ser el déficit más notorio al principio de los síntomas y en las
fases iniciales de la enfermedad
Exclusión: los criterios 1-4 deben contestarse negativamente:
1. El patrón del déficit se justifica mejor por otros trastornos médicos o no
degenerativos del sistema nervioso
2. El trastorno cognitivo se justifica mejor por un diagnóstico psiquiátrico
3. Hay deterioros notorios iniciales de la memoria episódica y de la percepción
visual
4. Hay un trastorno de conducta notorio inicial
Adaptado de Gorno-Tempini et al., 2011.
C u a d r o 7 - 2 Cr it er ios de la var iant e logopénic a de la af as ia

pr im ar ia pr ogr es iva
I.. diagnóstico clínico de la variante logopénica de la afasia primaria
progresiva
Deben estar presentes las dos siguientes características mayores:
1. Deterioro del recuerdo de palabras sueltas durante el habla espontánea y en la
denominación
2. Ausencia de un deterioro definido de la gramática y la comprensión
Debe haber al menos tres de las características siguientes:
1. Errores del discurso (fonológicos) en el habla espontánea y en la denominación
2. Deterioro en la repetición de oraciones y frases
246
3. Comprensión de palabras sueltas y conocimiento de objetos respetado
4. Habla respetada (condiciones motoras)
II.. Diagnóstico de la variante logopénica basado en imágenes
Además de cumplir los criterios clínicos, la imagen debe mostrar uno de los
resultados siguientes:
1. Atrofia predominante en el lóbulo parietal y del área perisilviana posterior
izquierda
2. Hipoperfusión en la SPECT o la PET del lóbulo parietal y del área perisilviana
posterior izquierda
Adaptado de Gorno-Tempini et al., 2011, modificado según la sugerencia de Mesulam & Weintraub, 2014.
C u a d r o 7 - 3 Cr it er ios de la var iant e s em ánt ic a de la af as ia

pr im ar ia pr ogr es iva
Diagnóstico clínico de la variante semántica de la afasia primaria
progresiva
Deben estar presentes las dos características mayores:
1. Deterioro en la denominación por confrontación
2. Deterioro de la comprensión de palabras sueltas
Debe estar presentes al menos 3 de las siguientes características diagnósticas:
1. Deterioro del conocimiento de objetos, particularmente para objetos con escasa
frecuencia y poca familiaridad
2. Dislexia o disgrafía superficial
3. Repetición respetada
4. Producción del discurso respetada (habla y componente gramatical del
lenguaje)
Diagnóstico de la variante semántica de la afasia primaria progresiva
basado en neuroimagen
Además de cumplir los criterios clínicos, la imagen debe mostrar uno de los
1. Atrofia predominante del lóbulo temporal anterior
2. Hipoperfusión o hipometabolismo en la SPECT o la PET predominante en el
lóbulo temporal anterior
C u a d r o 7 - 4 Cr it er ios de la var iant e no fluent e/ agr am át ic a

de la af as ia pr im ar ia pr ogr es iva
247
Diagnóstico clínico de la variante no fluente/agramática de la afasia
primaria progresiva
Debe estar presente al menos una de las características mayores:
1. Agramatismo en la producción del lenguaje
2. Discurso con esfuerzo y con paradas, con errores de sonido y distorsiones del
discurso (apraxia del habla)
Deben estar presentes al menos dos de las tres características siguientes:
1. Deterioro de la comprensión de frases complejas desde el punto de vista
sintáctico
2. Comprensión de palabras sueltas respetada
3. Conocimiento de objetos respetado
Diagnóstico de la variante no fluente/agramática de la afasia primaria
progresiva
Además de cumplir los criterios clínicos, la neuroimagen debe mostrar uno de los
1. Atrofia predominante en el lóbulo frontoinsular posterior izquierdo
2. Hipoperfusión o hipometabolismo en la SPECT o la PET en el lóbulo
frontoinsular posterior izquierdo
C u a d r o 7 - 5 Car ac t er ís t ic as de la apr axia pr im ar ia

pr ogr es iva del habla
Los pacientes no deben cumplir los criterios para afasia primaria progresiva ni
para otros trastornos neurodegenerativos. Las características están ordenadas de
mayor a menor prevalencia, estando las características 1-5 presentes en todos los
sujetos estudiados:
1. Ritmo lento global del discurso
2. Duraciones intersegmentarias alargadas (entre sonidos, sílabas, palabras o
frases; posiblemente rellenados con vocales neutras [sonido «ehhh»])
3. Distorsiones de sonido crecientes o sustituciones de sonido distorsionadas con
longitud de la expresión aumentada o con aumento de la complejidad de la
articulación de sílabas/palabras
4. Segmentación de sílabas en palabras de >1 sílaba
5. Distorsiones de sonido
6. Segmentación de sílabas a través de las palabras en frases/oraciones
7. Tanteos de la articulación audibles o visibles; dificultad para iniciar el habla;
inicios/reinicios falsos
8. Segmentos de vocales y/o consonantes alargados
9. Sustituciones de sonido distorsionadas
248
10. Ritmos de movimiento secuencial del habla deliberados, de secuencias lentas,
segmentados y/o distorsionados (incluyendo sustituciones distorsionadas) en
comparación con los ritmos de movimiento alternantes del habla
11. Distorsiones de sonido crecientes o sustituciones de sonidos distorsionadas con
ritmo del habla aumentado
12. Adiciones de sonidos distorsionadas (sin incluir vocales neutras [sonido
«ehh»])
13. Repeticiones de sonidos o sílabas
14. Prolongaciones de sonidos (más allá de los segmentos alargados)
15. Ritmos de movimiento alternantes del habla inapropiados (desacertados en
lugar o modo) (como en una repetición rápida de «puh puh puh»)
16. Disminución de las palabras por grupo de respiración en el discurso con
respecto a la duración máxima de la vocal
Adaptado de Josephs et al., 2012.
249
(tabla 7-2)
Variante logopénica de la afasia primaria
progresiva
El patrón de alteración del discurso en la variante logopénica de la afasia primaria
progresiva es frecuente, algo que probablemente haya oído en un paciente con
demencia de la enfermedad de Alzheimer. El discurso es dubitativo, tiene
dificultad para encontrar palabras y nombrarlas, suele haber errores fonológicos y
presenta dificultades para repetir frases. La gramática está preservada y no se
pierde la comprensión. Un signo de que un paciente está manifestando
dificultades para encontrar palabras es cuando la familia comete el desliz de
habituarse a rellenar las palabras por él cuando duda. Por definición, el paciente
con la variante logopénica de la afasia primaria progresiva no cumple los criterios
para la enfermedad de Alzheimer ni para otra enfermedad neurodegenerativa
cuando acude a la consulta. Sin embargo, como la patología subyacente en estos
pacientes es una enfermedad de Alzheimer o una de las patologías de la demencia
frontotemporal (tabla 7-1), los pacientes con la variante logopénica de la afasia
primaria progresiva muestran normalmente más rasgos clínicos de la enfermedad
de Alzheimer (v. cap. 4) o de la demencia frontotemporal (v. cap. 8) cuando la
enfermedad progresa.
250
Tabla 7-2
Características clínicas de la afasia primaria progresiva y la apraxia
primaria progresiva del habla
Gorno-Tempini et al., 2011, Jung et al., 2013, Mesulam & Weintraub, 2014.
Variante semántica de la afasia primaria progresiva

La variante semántica de la afasia primaria progresiva podría describirse como
una pérdida de memoria para las palabras. El trastorno suele iniciarse con
problemas para encontrar palabras y dificultades para nombrarlas (anomia), pero
progresa para incluir un deterioro de la comprensión de las palabras y finalmente
de la comprensión de objetos. El déficit para designar por nombres en la variante
semántica de la afasia primaria progresiva suele ser un déficit bidireccional, ya
que los pacientes tienen dificultades para nombrar un objeto cuando se les
muestra su representación gráfica y también tienen problemas para describirlo
cuando se les da el nombre. Tienen dificultades para relacionar palabras con sus
representaciones gráficas, para identificar el color correcto de los objetos (p. ej.,
amarillo para los plátanos) y para conocer qué objetos guardan relación (p. ej.,
seda dental con cepillo de dientes en lugar del peine). Esta dificultad sucede
porque estos pacientes pierden el significado de lo que son las cosas. Es como si
251
hubieran vivido en una cultura sin plátanos o seda dental y por tanto no
conocieran el color correcto del plátano o para qué se usa la seda dental. (En el
Apéndice C puede consultarse información adicional). Las manifestaciones de la
variante conductual de la demencia frontotemporal pueden aparecer más tarde en
el curso evolutivo de la enfermedad en los pacientes con variante semántica de la
afasia primaria progresiva, y la mayoría presenta una anatomía patológica de
demencia frontotemporal subyacente (v. cap. 8).
Afasia primaria progresiva no fluente/agramática

En la afasia primaria progresiva no fluente/agramática los pacientes muestran un
discurso lento, con esfuerzo y errores gramaticales y/o apraxia del habla, es decir,
en la planificación y secuenciación motora de los labios, la lengua y la respiración
necesarias para articular el habla. Suelen tener dificultades para encontrar
palabras, hablan con frases cortas, omiten artículos (un, el) y manifiestan
dificultades de pronunciación, parecido a lo que se observa en la afasia de Broca.
La comprensión está intacta, salvo para frases complejas desde el punto de vista
sintáctico, como «el león fue comido por el tigre». La repetición está alterada,
incluso para palabras simples. La capacidad de conversación va disminuyendo con
el tiempo y muchos pacientes se convierten a la larga en monosilábicos o mudos.
La mayoría de los pacientes con afasia primaria progresiva no fluente/agramática
son conscientes de sus dificultades con el lenguaje, lo cual, comprensiblemente, les
llega a frustrar. Las manifestaciones de la variante conductual de la demencia
frontotemporal pueden aparecer en los pacientes con afasia primaria progresiva
no fluente/agramática en fases posteriores del transcurso de la enfermedad, ya
que la mayoría presenta una anatomía patológica de demencia frontotemporal
subyacente (v. cap. 8). En los vídeos 7-1, 7-2 y 7-3 pueden verse ejemplos de
un discurso espontáneo y en los vídeos 7-4, 7-5, 7-6, 7-7, 7-8 y 7-9 su rendimiento
durante las pruebas cognitivas.
Apraxia primaria progresiva del habla (vídeos 7-10

y 7-11)
Los pacientes con apraxia primaria progresiva del habla tienen alterada la
planificación y la secuenciación de los labios, la lengua y la respiración necesarias
para articular su discurso. Hablan con lentitud y articulan tanteando y de manera
distorsionada, con sustituciones de sonidos, inicios y reinicios falsos, segmentación
de las sílabas y una dificultad creciente con la longitud de la expresión. Al igual
que en la afasia primaria progresiva no fluente/agramática, la capacidad de
conversación va disminuyendo con el tiempo y a la larga muchos pacientes se
vuelven monosilábicos o mudos. En la apraxia primaria progresiva del habla, el
252
lenguaje propiamente dicho no está distorsionado; es decir, aunque la expresión
del habla está alterada, no hay afasia, lo cual la diferencia de la afasia primaria
progresiva no fluente/agramática. La apraxia primaria progresiva del habla
también es diferente de la disartria, en la que el problema no se debe
exclusivamente a la debilidad de los labios, la lengua y otros elementos del
aparato vocal. Con el tiempo, la mayoría de los pacientes con apraxia primaria del
habla desarrolla signos parkinsonianos, siendo los más frecuentes la bradicinesia y
la facies amímica. Otros signos que se observan son rigidez axial, otras apraxias y
anomalías de los movimientos oculares. En un estudio, el 38% de los pacientes
desarrolló un síndrome de seudoparálisis supranuclear progresiva que constaba de
parkinsonismo grave, un mutismo casi total, disfagia con atragantamientos,
parálisis o ralentización de la mirada supranuclear vertical, dificultades del
equilibrio con caídas e incontinencia urinaria (Josephs et al., 2014) (v. cap. 9).
253
anamnesis
En general, los trastornos de comunicación como la afasia primaria progresiva y la
apraxia primaria progresiva del habla son lo suficientemente graves como para
generar alteraciones funcionales del día a día (las cuales constituyen uno de los
criterios fundamentales de la afasia primaria progresiva), que los pacientes y sus
familias notan y se quejan de ello. El trabajo del médico es, en primer lugar,
investigar qué trastorno del habla y/o el lenguaje está presente basándose en la
información presentada en este capítulo, y buscar después signos y síntomas que
pudieran indicar si el diagnóstico de otro trastorno neurodegenerativo es más
apropiado. Por ejemplo, si un paciente acude con dificultades para encontrar
palabras y se plantea un diagnóstico de variante logopénica de afasia primaria
progresiva, deben buscarse síntomas de alteración de memoria episódica y de
problemas de conducta, ya que dichos pacientes probablemente están afectados
por una enfermedad de Alzheimer o una demencia frontotemporal con trastornos
del lenguaje secundarios a dichas enfermedades.
254
No hay signos concretos en la exploración física o neurológica que sugieran una
afasia primaria progresiva. Sin embargo, como muchos pacientes con este
trastorno padecen una demencia frontotemporal de base, deben buscarse signos
de enfermedad de la motoneurona, como reflejos miotáticos exaltados, reflejos
plantares en extensión, fasciculaciones y atrofia muscular. (Hasta el 10% de los
pacientes con enfermedad de la motoneurona muestran también signos y
síntomas de demencia frontotemporal; v. cap. 8.)
En los pacientes en los que se está planteando un diagnóstico de apraxia
primaria progresiva del habla, en la exploración deben buscarse signos de
parkinsonismo, como bradicinesia, facies hipomímica y rigidez axial. También
deben explorarse signos de parálisis supranuclear progresiva (como anomalías de
los movimientos oculares) y de degeneración corticobasal (como apraxias), ya que
puede estar presente alguno de estos trastornos de base (v. caps. 9 y 10).
255
Patrón del deterioro en las pruebas
cognitivas
Para el diagnóstico de estos trastornos es esencial evaluar el lenguaje junto con
otros dominios cognitivos. Para caracterizar el deterioro del lenguaje pueden
usarse diferentes pruebas. Algunas de las más frecuentes son la Controlled Oral
Word Fluency (v. vídeo 7-12 ), la prueba de fluidez verbal (v. vídeo 7-13 ), la
Boston Naming Test (v. vídeo 7-8 ), la Boston Diagnostic Aphasia Battery, la
Western Aphasia Battery-revised, la parte V de la DeRenzi and Vignolo’s Token
Test, y la prueba de las Pirámides y las Palmeras (v. más adelante y el vídeo 7-9
). Para investigar la apraxia del habla pueden clasificarse los hallazgos clínicos
del cuadro 7-5 en una escala de 0 a 4 de Josephs et al., 2012. En la tabla 7-2 se
muestran algunos de los deterioros más frecuentes observados en estos trastornos.
Las pruebas para la variante semántica de la afasia primaria progresiva
merecen una mención especial. Los deterioros son más notorios en las pruebas de
memoria semántica, como la fluidez verbal por categorías, dar nombres a
representaciones gráficas y la génesis de definiciones a palabras o de
representaciones gráficas. La prueba de las Pirámides y las Palmeras se diseñó
específicamente para evaluar a los pacientes con este trastorno; en ella se les
pregunta a los pacientes cuál de dos representaciones gráficas va mejor con una
tercera (fig. 7-1). De este modo puede valorarse la información semántica de una
forma no verbal para ayudar a distinguir los trastornos que afectan
exclusivamente al lenguaje de aquellos que afectan a la información semántica.
(Los pacientes con una fase muy precoz de la variedad semántica de la afasia
primaria progresiva pueden realizar normalmente la prueba de las Pirámides y
las Palmeras, pero en fases más avanzadas de la enfermedad todos muestran
anomalías).
256
FIGURA 7-1 Prueba de las Pirámides y las Palmeras.
El objetivo de la prueba es que el paciente señale correctamente cuál de las dos
representaciones gráficas inferiores se asocia más a la representación gráfica
superior.
257
Aunque las pruebas de neuroimagen estructural pueden ser normales en el
momento de la presentación, en la mayoría de estos trastornos de la
comunicación aparecen atrofias focales en algún momento de la evolución de la
enfermedad. En general, los estudios funcionales, como la SPECT y la PET,
muestran normalmente una disminución funcional en las mismas regiones que
muestran atrofia en las imágenes estructurales, a menudo varios años antes de
que se aprecie la atrofia. En la tabla 7-1 pueden verse las regiones asociadas a
atrofia cortical, hipoperfusión o hipometabolismo en estos trastornos. En la
figura 7-2 se muestra un ejemplo de una imagen en un paciente con la variante
semántica de la afasia primaria progresiva.
258
FIGURA 7-2 Estudios de imagen de un paciente con la variante semántica de
la afasia primaria progresiva a lo largo del tiempo.
RM que muestra los lóbulos temporales a la altura del nervio óptico desde (A) 2005,
(B) 2007 y (C) 2012. Obsérvese la atrofia progresiva en el lóbulo temporal anterior
izquierdo (lado derecho superior de la imagen). (D) Imagen de SPECT del año 2008
que muestra hipoperfusión del lóbulo temporal anterior izquierdo (lado derecho de la
imagen).
259
En la tabla 7-3 se muestra el diagnóstico diferencial de la afasia primaria
progresiva y de la apraxia primaria progresiva del habla. Como dichos trastornos
son síndromes clínicos con etiologías neurodegenerativas subyacentes, la primera
fila de la tabla muestra las etiologías subyacentes más probables que pueden
caracterizar mejor al paciente en el momento de presentación o en el futuro. La
segunda fila muestra otros trastornos que deberían tenerse en cuenta.
Tabla 7-3
Diagnóstico diferencial de la afasia primaria progresiva y la apraxia
primaria progresiva del habla
260
Tratamientos
El tratamiento es sintomático. La logopedia puede resultar útil en algunos
pacientes.
261
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262
CAPÍTULO 8
263
Demencia frontotemporal
Guía rápida: demencia frontotemporal
264
265
Un varón de 63 años fue traído a la consulta por su familia por presentar
dificultades de memoria, apatía y un comportamiento inapropiado. Referían que
los problemas habían comenzado 3-4 años antes; en ese momento el paciente no
se lavaba, no se vestía, no comía ni se tomaba la medicación sin que se le
recordase. Aunque solía ser sumamente amable y cariñoso, ahora parecía estar
despreocupado por el resto de la gente y no manifestaba ninguna emoción con el
reciente diagnóstico de cáncer de su esposa y de la necesidad de operarla. En
conjunto, parecía una persona completamente distinta. Recientemente habían
tenido que colocar un candado en la nevera porque había empezado a comer de
forma continua. No se sentían seguros dejándole solo en casa por temor a «que
hiciera algo» que pudiera resultar peligroso o que le ocasionara algún daño.
266
La demencia frontotemporal es un trastorno neurodegenerativo progresivo con
tres presentaciones clínicas frecuentes y al menos siete patrones de anatomía
patológica distintos. Las tres presentaciones clínicas más frecuentes son:
• Variante conductual (o frontal) de la demencia frontotemporal (abreviada a
menudo como DFTvc o DFTvf).
• Variante semántica de la afasia primaria progresiva (llamada también demencia
semántica o variante temporal de la demencia frontotemporal; abreviada a
menudo como APPvs, DS o DFTvt).
• Variante no fluente/agramática de la afasia primaria progresiva (llamada
también afasia progresiva sin fluidez).
En el capítulo 7 pueden consultarse los aspectos clínicos y de imagen de las
afasias primarias progresivas. Obsérvese que, al cabo de unos pocos años, muchos
pacientes con presentación inicial de demencia frontotemporal muestran también
signos y síntomas de otros tipos de demencias frontotemporales.
La demencia frontotemporal tiene la misma frecuencia que la enfermedad de
Alzheimer en los pacientes con demencia menores de 65 años. En estudios de
clínicas de memoria se ha visto que la demencia frontotemporal está presente en
el 5-10% de los casos y en nuestra experiencia es cercana al 5%. La demencia
frontotemporal tiende a afectar a individuos más jóvenes y aproximadamente el
75% de los casos debuta entre los 45 y los 65 años, y el 25% restante después de los
65 años. Aunque existe una variabilidad considerable, la media de tiempo desde
el inicio de los síntomas hasta la muerte en la variante conductual de la demencia
frontotemporal es de 8,7 años.
267
Criterios
Los International Behavioral Variant Frontotem poral Dem entia Criteria fueron
publicados en 2011 (Rascovsky et al., 2011) (cuadro 8-1) y actualmente
constituyen la referencia; nosotros usamos esta versión con la especificidad
añadida por varios puntos de LaMarre y colaboradores (LaMarre et al., 2013). El
DSM-5 tiene también una serie de criterios para el trastorno neurocognitivo
frontotemporal grave o leve (cuadro 8-2; en el cap. 3 pueden consultarse los
criterios generales para el trastorno neurocognitivo grave y leve).
C u a d r o 8 - 1 Cr it er ios int er nac ionales de la var iant e

c onduc t ual de la dem enc ia f r ont ot em por al
1. Deterioro progresivo del comportamiento y/o la función cognitiva por
observación o anamnesis (aportada por un informador capacitado)
2. Diagnóstico de variante conductual de la demencia frontotemporal posible,
deben estar presentes tres de los siguientes síntomas conductuales/cognitivos [a-
f] en forma de episodios persistentes o recurrentes:
a. Desinhibición conductual precoz* (debe estar presente uno de los siguientes):
1) Comportamiento socialmente inapropiado
2) Pérdida de los modales y del decoro
3) Acciones impulsivas, temerarias o imprudentes
b. Apatía o inercia precoces (debe estar presente uno de los siguientes):
1) Apatía: pérdida del interés, del impulso o de la motivación
2) Inercia: disminución del inicio de una conducta
c. Pérdida precoz de compasión o empatía (debe estar presente uno de los
siguientes):
1) Disminución de la respuesta a las necesidades o los sentimientos de otras
personas: la clasificación como positiva debe basarse en ejemplos concretos
que reflejen la falta de comprensión o la indiferencia hacia los sentimientos
de otras personas
2) Disminución del interés social, la reciprocidad y la calidez personal:
disminución general de los vínculos sociales
d. Comportamiento perseverante, estereotipado o compulsivo/ritualista precoz
(debe estar presente uno de los siguientes):
1) Movimientos repetitivos simples
2) Comportamientos complejos, compulsivos o ritualistas
3) Discurso estereotipado
e. Hiperoralidad y cambios dietéticos (debe estar presente uno de los siguientes):
1) Preferencias alimenticias alteradas
2) Atracones, aumento del consumo de alcohol o cigarrillos
3) Exploración o consumo oral de objetos incomestibles
268
f. Perfil neuropsicológico: déficit de ejecución/generación con una conservación
relativa de la memoria y de las funciones visoespaciales (deben estar
presentes todos los siguientes):
1) Déficit en tareas ejecutivas
2) Conservación relativa de la memoria episódica (comparado con el grado de
disfunción ejecutiva)
3) Conservación relativa de las habilidades visoespaciales (comparado con el
grado de disfunción ejecutiva)
3. Diagnóstico de variante conductual de la demencia frontotemporal probable,
deben cumplirse todos los criterios:
a. Cumple los criterios para una variante conductual de la demencia
frontotemporal posible
b. Muestra un declive funcional significativo (por información del cuidador,
evaluación del médico o por un cuestionario funcional)
c. Los resultados de las imágenes son compatibles con la variante conductual de
la demencia frontotemporal:
1) Atrofia frontal y/o temporal anterior en la TC o la RM, y/o
2) Hipoperfusión o hipometabolismo frontal y/o temporal anterior en la
SPECT o la PET
4. Variante conductual de la demencia frontotemporal con anatomía patológica
definida de degeneración lobular. Deben estar presentes el criterio a junto con b
o c:
a. Cumple los criterios para una variante conductual de la demencia
frontotemporal posible o probable
b. Pruebas histopatológicas de degeneración lobular frontotemporal en la
biopsia o la autopsia
c. Presencia de una mutación patogénica conocida
5. Criterios de exclusión para la variante conductual de la demencia
frontotemporal. Deben contestarse negativamente los criterios a y b. El criterio c
puede ser positivo para el diagnóstico de una variante conductual de la
demencia frontotemporal posible (pero no probable):
a. El patrón de los déficits se justifica mejor por otros trastornos médicos o del
sistema nervioso no degenerativos.
b. El trastorno conductual se justifica mejor por un diagnóstico psiquiátrico
c. Los biomarcadores indican firmemente una enfermedad de Alzheimer u
otros procesos neurodegenerativos
* Precoz se refiere a la aparición de síntomas en los tres primeros años.
Adaptado de Rascovsky et al., 2011 y LaMarre et al., 2013.
269
neur oc ognit ivo f r ont ot em por al gr ave o leve
B. El trastorno tiene un comienzo insidioso y una progresión gradual
C. Bien (1) o (2):
1. Variante conductual:
a. Tres o más de los síntomas conductuales siguientes:
i. Desinhibición conductual
ii. Apatía o inercia
iii. Pérdida de la compasión o la empatía
iv. Conducta perseverante, estereotipada o compulsiva/ritualista
v. Hiperoralidad y cambios dietéticos
b. Declive notorio en las capacidades cognitivas y/o ejecutivas sociales
2. Variante del lenguaje:
a. Declive notorio en la capacidad del lenguaje, en la forma de generar el
discurso, en encontrar palabras, en nombrar objetos, en la gramática o en
la comprensión de las palabras.
D. Conservación relativa de la memoria y de la función perceptivo-motora
E. El trastorno no se explica mejor por una enfermedad cerebrovascular, otra
enfermedad neurodegenerativa, los efectos de una sustancia u otros trastornos
mentales, neurológicos o sistémicos
Un trastorno neurocognitivo frontotemporal se diagnostica como
probable si está presente cualquiera de los siguientes; de lo contrario se clasificará
como un trastorno neurocognitivo frontotemporal posible:
1. Evidencia de una mutación genética causante de un trastorno neurocognitivo
frontotemporal, por antecedentes familiares o por pruebas genéticas
2. Evidencia de afectación desproporcionada de los lóbulos frontal y/o temporal
por neuroimagen
Un trastorno neurocognitivo frontotemporal se diagnostica como posible
si no hay pruebas de una mutación genética y no se ha realizado un estudio de
neuroimagen
American Psychiatric Association: 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5, fifth
270
fisiopatología
Aparte de los antecedentes familiares, no se conocen más factores de riesgo para la
demencia frontotemporal. Si un antecedente familiar de demencia, enfermedad
psiquiátrica, enfermedad de Parkinson o esclerosis lateral amiotrófica se considera
indicador positivo, debe llegarse a la conclusión a partir de varios estudios de que
hasta un 40% de los casos de demencia frontotemporal son familiares y cerca del
10% tienen un patrón autosómico dominante claro. El síndrome de demencia
frontotemporal familiar mejor estudiado es el de la demencia frontotemporal con
parkinsonismo ligado al cromosoma 17. Los individuos con este trastorno
presentan una mutación en el gen de la proteína tau asociada a los microtúbulos
(MAPT) localizado en la región cromosómica 17q21-22, desarrollan síntomas a
una edad relativamente menor y pueden tener más atrofia simétrica del lóbulo
temporal. Los individuos con mutaciones de la progranulina (GRN; cromosoma
17q21) pueden desarrollar la variante conductual de la demencia frontotemporal,
la variante no fluente/agramática de la afasia primaria progresiva, un síndrome
corticobasal y una enfermedad de Alzheimer. Las mutaciones en el marco abierto
de lectura 72 del cromosoma 9 (C9orf72) es la causa más frecuente de la variante
conductual hereditaria de la demencia frontotemporal, la esclerosis lateral
amiotrófica y la combinación de demencia frontotemporal y enfermedad de la
motoneurona; los rasgos psicóticos son relativamente más frecuentes en estos
pacientes. Otras anomalías genéticas que se han asociado a la demencia
frontotemporal son las de la proteína de unión al ARN en el sarcoma (FUS;
cromosoma 16), proteína que contiene valosina (VCP; cromosoma 9p12-13),
proteína 2B de cuerpo multivesicular cargado (CHMP2B; cromosoma 3), y
proteína TAR de unión al ADN (TARDBP; cromosoma 1), el gen que codifica la
TDP-43 (Perry & Miller, 2013).
Actualmente hay siete subtipos neuropatológicos que se han observado en los
pacientes diagnosticados de demencia frontotemporal; nosotros usamos el término
«degeneración lobular frontotemporal» (DLFT) para referirnos a las entidades
anatomopatológicas subyacentes que causan las demencias frontotemporales.
Muchas demencias frontotemporales muestran inclusiones tau positivas. Entre
ellas están la enfermedad de Pick clásica, que tiene inclusiones corticales esféricas
con positividad de tau y ubiquitina, la DFT familiar con inclusiones tau positivas
características en las neuronas y las células gliales, y la enfermedad de granos
argirófilos. Muchos pacientes con demencias frontotemporales, y en particular
aquellos con enfermedad de la motoneurona, pero también sin ella, también
muestran inclusiones positivas para la ubiquitina. Las inclusiones
inmunorreactivas TDP-43 también son frecuentes. A veces se observan
inclusiones filamentosas neuronales. En las figuras 8-1 y 8-2 pueden verse dos de
271
las formas neuropatológicas más frecuentes.
FIGURA 8-1 Anatomía patológica de la enfermedad de Pick.

Puede apreciarse claramente una atrofia marcada en los lóbulos frontales y también
en la porción anterior del lóbulo temporal (A y B). Desde el punto de vista
microscópico pueden apreciarse cuerpos de Pick, inclusiones redondas con
inmunorreactividad tau en las neuronas (C y D).
272
FIGURA 8-2 Anatomía patológica de la demencia frontotemporal con
depósitos inmunorreactivos para ubiquitina (FTLD-U).
Obsérvese la atrofia de la parte frontal del cerebro (A, lado izquierdo de la figura), con
atrofia de las circunvoluciones que hace que los vasos parezcan más prominentes. (B)
Inclusiones teñidas para ubiquitina en las neuronas de la circunvolución dentada del
hipocampo.
273
Signos, síntomas y etapas frecuentes (vídeo
8-1)
En la variante conductual de la demencia frontotemporal hay un inicio insidioso
de cambios graduales de la personalidad y la conducta social. Aunque los cambios
en la personalidad y la conducta social también pueden aparecer en otras muchas
demencias, en la variante conductual de la demencia frontotemporal estos
cambios ocurren pronto en el proceso de la enfermedad y son notorios. La apatía
probablemente sea uno de los signos más frecuentes, aunque otras demencias
también la manifiestan a menudo. La conciencia de enfermedad se pierde por lo
general muy pronto. La desinhibición precoz es uno de los signos más
patognomónicos y puede manifestarse en forma de comentarios sociales
inapropiados, comentarios inapropiados de naturaleza sexual y un uso poco
disimulado de pornografía. Normalmente se pierde la empatía por el resto de la
gente. Los patrones alimentarios anormales pueden manifestarse de varias
formas, desde cambios espectaculares en las preferencias de alimentos
(particularmente los dulces), modales deficientes, conductas de glotonería y la
ingestión de cosas inapropiadas. Por ejemplo, uno de nuestros pacientes comía un
filete crudo y un bote entero de mayonesa. Son frecuentes las conductas
estereotipadas y ritualistas, como realizar siempre la misma ruta, usando las
mismas frases (p. ej., otro paciente caminaba repetidamente hacia la gente
afirmando en voz alta: «sois muy guapos»). La negligencia en el autocuidado es
habitual y puede guardar relación con la apatía. Aunque pueda parecer
reiterativo, todos estos signos y síntomas también pueden manifestarse en la
enfermedad de Alzheimer (a medida que se van afectando los lóbulos frontales),
pero son manifestaciones precoces y notorias en la variante conductual de la
demencia frontotemporal y tardías y menos notorias en la enfermedad de
Alzheimer.
También es interesante señalar que las anomalías conductuales concretas que
presenta un paciente pueden guardar relación con las diferentes regiones
cerebrales que están afectadas. Por ejemplo, en un día normal en la consulta nos
tocó evaluar a dos pacientes muy diferentes con variante conductual de la
demencia frontotemporal. Uno mostraba signos y síntomas de disfunción del
lóbulo frontal ventromedial: era descortés, estaba desinhibido y socialmente era
inapropiado, si bien era perfectamente capaz de mantener un contacto ocular
normal con cualquiera que le hablase. Este paciente llamó la atención de sus
médicos porque empezó a solicitar relaciones sexuales a su nuera, algo
sumamente inusual para él. El segundo paciente mostraba signos y síntomas de
disfunción del lóbulo frontal dorsolateral: era incapaz de mantener un contacto
ocular normal, mostraba signos de apatía, lentitud de movimientos y no
realizaba ninguna actividad a menos que se le pidiese expresamente (y después se
274
sentía feliz de haberlo hecho). Este segundo paciente acudió con una dificultad
extrema y lentitud para realizar tareas simples como afeitarse, y salía de la casa
sujetando artículos como una crema de afeitar.
275
anamnesis
Como ya hemos comentado, la demencia frontotemporal tiene diferentes
presentaciones (fig. 8-3). No obstante, estas presentaciones comparten muchos
signos en común y como grupo difieren de otras demencias, como la de la
276
FIGURA 8-3 Demencia frontotemporal. (Ilustración de Netter en w w w.netterimages.com.
Copyright Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
La incontinencia es frecuente en las fases iniciales de la demencia

frontotemporal y a menudo se presenta de una manera diferente a la que ocurre
en la fase precoz de la enfermedad de Alzheimer. Aunque en ambos trastornos
hay urgencia, los pacientes con enfermedad de Alzheimer se apresurarán a ir al
baño y se sentirán avergonzados si sufren un accidente, mientras que los
277
pacientes con demencia frontotemporal a menudo mostrarán indiferencia en caso
de que sufran un accidente y podrán permanecer manchados donde quiera que
estén. Muchos pacientes rechazarán posteriormente ser limpiados. Un paciente al
que atendíamos por una variante conductual de demencia frontotemporal y una
puntuación perfecta en el MMSE se negaba a cambiarse de pantalones después de
haber sufrido un accidente urinario mientras afirmaba: «¡ya se secará!». A otro
paciente lo encontramos viendo felizmente la televisión a pesar de haber hecho
deposiciones por todo el salón.
Los problemas de conducción también son frecuentes en la demencia
frontotemporal y a menudo se manifiestan de una forma distinta que en la
enfermedad de Alzheimer. En esta última, el primer problema es
invariablemente que el paciente se pierde, incluso al conducir por rutas con las
que está familiarizado. En la demencia frontotemporal el problema es que
probablemente conduzca por el lado contrario de la carretera o que realice
comportamientos anormales o de riesgo que puedan originar accidentes.
Los problemas de secuenciación son sumamente frecuentes en la demencia
frontotemporal y dificultan que los pacientes realicen tareas como cepillarse los
dientes, ducharse, hacer café o prepararse un sándwich. A menudo se saltan pasos
o los mezclan. Uno de nuestros pacientes se preparaba un sándwich con el pan
por dentro y la carne por fuera. Otro decidió pintar la casa al volver de la iglesia,
pero no se cambió de ropa por la vestimenta apropiada hasta que terminó de
pintar.
Merece la pena mencionar la cantidad de pacientes con demencia
frontotemporal que, cuando están viendo la televisión, creen que las personas o
los personajes son relevantes personalmente para sus vidas o que realmente les
están hablando a ellos. Un paciente al que atendíamos creía que los
acontecimientos que estaban sucediendo en una telenovela les estaban sucediendo
a sus propios hijos. Otro paciente creía que los mensajes políticos en la televisión
durante una campaña electoral estaban dirigidos a él y por esto le contestaba a la
televisión.
Otro comportamiento característico de la variante conductual de la demencia
frontotemporal es la desinhibición sexual. Muchos pacientes pasan más tiempo
consumiendo pornografía que anteriormente. Un paciente al que evaluamos
mostraba más interés en tener relaciones sexuales con su mujer, proponiéndole y
solicitándole más relaciones sexuales que en los más de 35 años que llevaban
casados. Otra paciente empezó a intentar ligar con hombres en un restaurante a
pesar de estar cenando con su marido en ese momento. Y ya hemos comentado el
paciente que quería mantener relaciones sexuales con su nuera. Aunque los
pacientes con enfermedad de Alzheimer mostrarán a veces desinhibición sexual,
en la demencia frontotemporal ocurre antes en el transcurso de la enfermedad y
normalmente es más acusada que en la enfermedad de Alzheimer.
La familia suele comentar a menudo problemas de memoria, si bien son
278
diferentes a los que aparecen en la enfermedad de Alzheimer (v. los detalles en el
Apéndice C). Los problemas de memoria en la demencia frontotemporal suelen
guardar relación con la disfunción del lóbulo frontal. Los pacientes muestran
dificultades para aprender información nueva, ya que tienen dificultades para
prestar atención, por lo que necesitan que se les repita la información varias veces
para aprendérsela. Una vez aprendida, normalmente la retienen en la memoria,
aunque a menudo tienen dificultades para acceder a ella debido a la deficiencia de
los procesos de búsqueda de la memoria mediados frontalmente. Los pacientes
con demencia frontotemporal rinden por tanto mejor en las pruebas de opciones
múltiples que en el recuerdo libre. Las distorsiones de la memoria también son
más notorias y guardan relación con la disfunción del lóbulo frontal, mezclando
detalles con frecuencia o confundiendo dos o más recuerdos.
279
En la exploración física o neurológica no hay signos concretos que sugieran una
demencia frontotemporal. Aunque podría sospecharse que los signos de liberación
frontal, como el hociqueo, la prensión y los reflejos palmomentonianos son más
frecuentes en la demencia frontotemporal, en nuestra experiencia no hemos
observado dicha tendencia.
No obstante, en los pacientes con demencia frontotemporal deben buscarse
detenidamente signos de enfermedad de la motoneurona. Ahora sabemos que
hasta el 10-15% de los pacientes con enfermedad de la motoneurona muestra
también signos y síntomas de demencia frontotemporal. Así pues, deben buscarse
los denominados «signos mixtos» de una disfunción de la motoneurona superior e
inferior, como viveza de los reflejos, reflejos extensores plantares, fasciculaciones y
atrofia muscular.
280
cognitivas
El primer punto que merece la pena destacar es que en muchos casos de demencia
frontotemporal, la prueba cognitiva estándar puede ser normal hasta estadios
avanzados de la enfermedad. Este hecho es particularmente cierto para el Mini-
Mental State Examination (MMSE); la Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
es más sensible para la demencia frontotemporal. Así pues, cuando se sospeche
demencia frontotemporal, normalmente deben realizarse pruebas adicionales en
las que se evalúe específicamente la función del lóbulo frontal. Además, debido
quizás a que los lóbulos frontales son tan grandes e intervienen en diferentes
funciones cognitivas y conductuales, cada paciente puede mostrar deterioro en
pruebas diferentes, por lo que (desafortunadamente) no hay una prueba del
lóbulo frontal exclusiva que pueda usarse para establecer el diagnóstico.
Algunas pruebas útiles son la Wisconsin Card Sorting Test, la fluidez verbal
para letras, la Trailmaking Test Part B, el Delis-Kaplan Executive Function
System (D-KEFS) y la Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery
(CANTAB). Aunque la memoria suele estar relativamente conservada, puede
mostrar alteraciones secundarias a problemas de atención, de recuerdo, de
memoria del contexto del aprendizaje, de distorsiones de la memoria y de otros
aspectos frontales de la memoria (v. detalles en el Apéndice C).
281
No hay estudios de laboratorio sistemáticos para respaldar o refutar un
diagnóstico de demencia frontotemporal. Cada vez es mayor la disponibilidad de
pruebas genéticas para la demencia frontotemporal con parkinsonismo ligada al
cromosoma 17 que pueden resultar de utilidad para evaluar a un paciente con
una posible demencia frontotemporal y antecedentes de este tipo de demencia o
de parkinsonismo. El electromiograma y los estudios de conducción nerviosa son
esenciales cuando se sospecha una enfermedad de la motoneurona.
282
Aunque los estudios de imagen estructural pueden ser normales en el momento
de la presentación, la mayoría de los casos de demencia frontotemporal muestran
atrofia del lóbulo temporal anterior en cierto momento del transcurso de la
enfermedad. En la variante conductual de la demencia frontotemporal la atrofia
suele ser más prominente en los lóbulos frontales (fig. 8-4). Los estudios de
imagen funcionales, como la SPECT y la PET, muestran normalmente una
hipofunción frontal disminuida, a menudo varios años antes de que se aprecie la
atrofia en una prueba de imagen estructural (fig. 8-5), aunque a menudo serán
normales en los primeros estadios de la enfermedad.
283
FIGURA 8-4 TC craneal de un paciente con la variante conductual de la
demencia frontotemporal.
Se trataba de un varón de 70 años cuya familia le trajo porque intentó cocinar en el
horno con un Tupperware y empezó a conducir por el carril equivocado en la carretera.
Mostraba una actitud pasiva y apática, pero seguía escapándose de la consulta
durante la cita. (A-C) Obsérvese la atrofia sustancial de los lóbulos temporales anteriores y de los
lóbulos frontales (mayor en el izquierdo que en el derecho).
284
FIGURA 8-5 Corte sagital medial de una SPECT en un paciente con
demencia frontotemporal. Obsérvese la disminución de actividad en la parte frontal del
cerebro (lado derecho de la imagen) con respecto a las regiones posteriores.
285
Como la enfermedad de Alzheimer es tan frecuente, ante la sospecha de una
demencia frontotemporal debe considerarse siempre la posibilidad de que sea un
caso atípico de enfermedad de Alzheimer (tabla 8-1). También debería plantearse
especialmente una enfermedad de Alzheimer cuando el paciente tiene más de
65 años, ya que solamente el 25% de los casos de demencia frontotemporal debuta
con más de 65 años, mientras que en la enfermedad de Alzheimer es la mayoría.
Otros trastornos a tener en consideración son la parálisis supranuclear progresiva
(v. cap. 9), la degeneración corticobasal (v. cap. 10), la demencia vascular (v.
cap. 6), la hidrocefalia normotensiva (v. cap. 11) y la enfermedad de Huntington.
Hay que señalar que cuando está claro que el paciente está sufriendo una
demencia frontotemporal, siempre es importante investigar la posibilidad de una
enfermedad de la motoneurona.
Tabla 8-1
Similitudes y diferencias entre la enfermedad de Alzheimer, la variante
conductual de la demencia frontotemporal, la parálisis supranuclear
progresiva y la degeneración corticobasal
286
Tratamientos
Las demencias frontotemporales son difíciles de tratar y por lo general la terapia
se basa sencillamente en medidas sintomáticas. Los tratamientos no
farmacológicos consisten en redirección, musicoterapia y voces tranquilas. Los
pacientes con demencia frontotemporal muestran un déficit significativo de
serotonina y por tanto no resulta sorprendente que sean útiles los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina. En algunos trabajos se ha sugerido que
estos medicamentos mejoran la irritabilidad, la agitación y las conductas
alimentarias anormales (tabla 8-2).
Tabla 8-2
Tratamiento de la variante conductual de la demencia frontotemporal
Desafortunadamente, a medida que progresa la enfermedad los pacientes casi

siempre necesitan otros fármacos para controlar la agitación y la agresividad.
Normalmente se usan como tratamiento de primera línea antipsicóticos atípicos
para controlar estas conductas indeseables. Nota: estos fárm acos no están aprobados
por la Food and Drug Adm inistration (US FDA) estadounidense para ningún tipo
de dem encia y se acom pañan de efectos secundarios graves; en el capítulo 24 puede
consultarse m ás inform ación previa a la prescripción. La risperidona es la que
provoca menos sedación de los tres y a menudo es nuestro fármaco de primera
línea para la agitación diurna. La quetiapina es la que causa mayor sedación y
por tanto es útil para la agitación nocturna.
Entre otros fármacos que pueden ser de utilidad está la trazodona, sedante y
antidepresivo. Aunque en los ensayos a gran escala con memantina no se han
demostrado efectos beneficiosos, algunos estudios a menor escala y nuestra
experiencia sugieren que algunos pacientes muestran una mejoría de la función
cognitiva y conductual con la memantina; dada la heterogeneidad del trastorno,
creemos que no sería descabellado probar este fármaco. Somos bastante prudentes
con los inhibidores de la colinesterasa y con los estimulantes, ya que estas clases
287
de fármacos a veces pueden «activar» a un paciente con demencia frontotemporal
y hacer que empeore su comportamiento; no obstante, algunos pacientes si
muestran mejoría cognitiva y conductual.
288
Bibliografía
LaMarre AK, Rascovsky K, Bostrom A, et al. Interrater reliability of the new criteria for behavioral variant
frontotemporal dementia. Neurology. 2013;80:1973–1977.
Perry DC, Miller BL. Frontotemporal dementia. Semin. Neurol. 2013;33:336–341.
Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural
variant of frontotemporal dementia. Brain. 2011;134:2456–2477.
289
CAPÍTULO 9
290
Parálisis supranuclear progresiva
G uía r ápida: par ális is s upr anuc lear pr ogr es iva
Un varón de 62 años acudió a la consulta con una historia curiosa. Había estado
conduciendo desde California hasta Boston. Cuando paró para echar gasolina, el
empleado pensó que estaba borracho y llamó a la policía. La policía le escuchó un
discurso incoherente, vio que era incapaz de caminar por una línea recta
apoyando sucesivamente el talón y los dedos de los pies y le detuvo por conducir
bajo la influencia del alcohol. Más tarde se comprobó que no estaba intoxicado y
fue puesto en libertad. En la consulta médica se quejaba sobre todo de dificultades
291
para hablar y su discurso era bastante lento, dubitativo y disártrico. En la
exploración destacaba la lentitud de sus movimientos oculares en todas las
direcciones, incluida la mirada vertical. Los movimientos oculares mejoraron y se
normalizaron haciendo que el paciente mirase hacia delante mientras se le movía
suavemente la cabeza. Caminaba con una zancada de base amplia y a menudo se
tambaleaba, pero no se caía. Presentó una gran dificultad con las pruebas de
función ejecutiva como la Trail Making Test Parte B y la Digit Span Backward; era
incapaz de dibujar correctamente un reloj.
292
La parálisis supranuclear progresiva (abreviada a menudo como PSP y llamada
en ocasiones síndrome de Steele-Richardson-Olszewski) es una enfermedad
neurodegenerativa cerebral debida a la acumulación de isoformas
hiperfosforiladas de la proteína tau en el cerebro. Su rasgo principal es una
anomalía de los movimientos oculares verticales (parálisis supranuclear), junto
con inestabilidad postural con caídas, rigidez axial, signos y síntomas del lóbulo
frontal y dificultades de deglución y para hablar (parálisis seudobulbar). Su
prevalencia se cifra en 5-6 casos/100.000, y se diagnostica correctamente solo 1,5 de
cada 100.000 casos. La media de edad del inicio de la enfermedad es 63 años y el
pronóstico desde el diagnóstico hasta la muerte oscila entre 5 y 10 años, con una
media de 7 años (Golbe, 2014). La enfermedad recibió una atención creciente en
la prensa cuando el comediante Dudley Moore fue diagnosticado de ella en 1999.
293
Terminología
Parálisis supranuclear
La presencia de una «parálisis supranuclear» que ocasiona anomalías de los
movimientos oculares significa que hay una disfunción de la parte del cerebro que
controla los movimientos oculares voluntarios por encima (supra en latín) del
nivel de los núcleos oculomotores (localizados en el mesencéfalo, la porción
superior del tronco encefálico). Este tipo de parálisis afecta fundamentalmente a
los movimientos oculares voluntarios, mientras que los movimientos
involuntarios suelen estar relativamente respetados. (Los movimientos
involuntarios pueden controlarse por grupos neuronales en el denominado
colículo superior, en el mesencéfalo). La comprobación de una parálisis
supranuclear consiste en comparar los movimientos oculares en la mirada
voluntaria y la involuntaria. Las pruebas para la mirada voluntaria pueden
completarse fácilmente pidiendo al paciente que mire rápidamente entre dos
puntos (denominado a menudo «movimientos sacádicos»), por lo general entre el
pulgar de una mano y el dedo índice de la otra («mire a mi pulgar, mire a mi
dedo índice», etc.). La comprobación de la mirada involuntaria puede llevarse a
cabo pidiendo al paciente que fije la mirada sobre un punto fijo mientras se le
mueve la cabeza con suavidad hacia arriba y hacia abajo, y de delante hacia atrás,
moviendo de este modo los ojos en su cabeza. En una parálisis supranuclear, los
movimientos oculares voluntarios rápidos serán anormales mientras que los
movimientos involuntarios serán normales (o relativamente normales), lo que
demuestra que el problema del movimiento ocular está en los centros de la
mirada voluntaria, por encima de los núcleos oculomotores.
Parálisis seudobulbar
Si un paciente padece «parálisis seudobulbar», indica que hay una disfunción de
parte del cerebro que imita a la disfunción de la porción inferior del tronco
encefálico, el bulbo raquídeo. La «parálisis seudobulbar» se refiere a la disfunción
de la parte del cerebro situada por encima del bulbo raquídeo que controla los
movimientos de la lengua, la faringe y la laringe. Así pues, el paciente con esta
afección muestra normalmente un habla pastosa, arrastrando las palabras
(disartria) y dificultades para comer y tragar (disfagia).
294
El criterio principal de la parálisis supranuclear progresiva es una anomalía de los
movimientos oculares verticales. Como la mirada hacia arriba a veces está
alterada durante el envejecimiento normal, se investigan en particular anomalías
de la mirada hacia abajo para que pueda servir como signo clínico de valor al
sospecharse este diagnóstico. Aunque numerosos neurólogos utilizan los criterios
publicados por Litvan et al. (1996), resultan de menor utilidad cuando se
confrontan con el paciente con un deterioro cognitivo, ya que no hacen ninguna
mención a la función cognitiva; nosotros preferimos los criterios de Lees (1987;
cuadro 9-1). Aunque no es criterio per se, también es de utilidad la escala de
clasificación de la parálisis supranuclear progresiva, que podemos encontrar en la
página siguiente junto con otra información de utilidad:
www.psp.org/education/professionals.html.
C u a d r o 9 - 1 Cr it er ios par a el diagnós t ic o c línic o de la

par ális is s upr anuc lear pr ogr es iva
Un trastorno degenerativo con inicio a mediana edad o más tarde con
parálisis supranuclear incluyendo anomalías de la mirada hacia abajo y al
menos dos de los rasgos cardinales siguientes:
• Inestabilidad postural y caídas hacia atrás
• Rigidez axial y distonía
• Parálisis seudobulbar
• Bradicinesia y rigidez
• Signos del lóbulo frontal:
• Pensamiento lento (bradifrenia)
• Perseveración
• Prensión
• Conducta de utilización
Signos de apoyo seleccionados
• Otras anomalías oculares
• Temblor de reposo
• Distonía de las extremidades y la cara
• Ataxia cerebelosa
• Disfagia
• Dispraxia
• Discinesias respiratorias (bocanadas inspiratorias, taquipnea)
• Ecolalia y palilalia
• Mioclonías
• Labilidad emocional (afecto seudobulbar)
Adaptado de Lees, A.J., 1987. The Steele-Richardson-Olszewski syndrome (progressive supranuclear palsy).
295
En: Marsden, C.D., Fahn, S. (Eds.), Movement Disorders 2, Butterworth-Heinemann, London, pp. 272-287.
296
fisiopatología
No se conocen factores de riesgo conocidos para el desarrollo de parálisis
supranuclear progresiva. El trastorno se asocia a la acumulación de isoformas
hiperfosforiladas de la proteína tau en el cerebro. Entre los criterios diagnósticos
neuropatológicos de la parálisis supranuclear progresiva están la presencia de
numerosos ovillos neurofibrilares y hebras neuropílicas en una serie de regiones
subcorticales, como el globo pálido, el núcleo subtalámico, la sustancia negra, el
cuerpo estriado, el núcleo oculomotor, el bulbo raquídeo y los núcleos cerebelosos
dentados. Los ovillos neurofibrilares están compuestos de filamentos de 12 a
20 nm de largo, suelen ser redondeados y se denominan «globosos». La
inmunotinción de la tau ha demostrado que, en la parálisis supranuclear
progresiva, la tau está compuesta fundamentalmente de cuatro repeticiones tau,
mientras que en la demencia frontotemporal la tau está compuesta
fundamentalmente de tres repeticiones tau. La atrofia del mesencéfalo, el
tegmento pontino y el globo pálido es frecuente en la parálisis supranuclear
progresiva (fig. 9-1).
297
FIGURA 9-1 Anatomía patológica en la parálisis supranuclear progresiva.
(A) Palidez de la sustancia negra (debería ser negra) y atrofia del mesencéfalo,
particularmente en la dimensión anteroposterior (arriba y abajo en esta figura). Ovillos
298
(B) y un astrocito en penacho (C).
299
Una forma útil de entender la presentación clínica de la parálisis supranuclear
progresiva es saber que se trata de un trastorno que puede comprometer a
diversos sistemas funcionales del sistema nervioso, donde cualquiera o todos ellos
pueden estar afectados según la distribución de los cambios anatomopatológicos.
Todos los diagnósticos clínicos de la parálisis supranuclear progresiva deben incluir
cierta anomalía de los movimientos oculares. Otros signos y síntomas del
trastorno estarán presentes en diferentes grados, como trastornos del movimiento
(inestabilidad postural con caídas sobre todo hacia atrás, rigidez axial y distonía,
bradicinesia y rigidez), parálisis seudobulbar (dificultades para tragar y hablar) y
déficits cognitivos frontales/ejecutivos. Con el tiempo, las características de
presentación del paciente normalmente empeoran y pueden aparecer otros
síntomas (aunque no invariablemente).
Algunos de los signos y síntomas más frecuentes que se aprecian a medida que
progresa el trastorno son los siguientes:
• La marcha, descrita a menudo como la de un marinero borracho, empeora.
• La impulsividad puede dar lugar a que el paciente se levante súbitamente de
una silla, lo que aumenta el riesgo de caídas.
• Aumentan las alteraciones del equilibrio.
• Las fracturas y los hematomas son comunes debido a las caídas.
• Las formas descuidadas en la mesa a la hora de comer pueden achacarse a una
combinación de pérdida de destreza, dificultades de deglución y dificultades
para mirar hacia el plato de comida.
• La disartria y/o la apraxia del habla pueden ser los síntomas de presentación del
cuadro clínico (Josephs et al., 2014; v. cap. 7).
• En las fases graves, el paciente normalmente queda confinado a una silla de
ruedas, es incontinente y son frecuentes las dificultades cada vez más graves de
masticación y deglución, el babeo, la tos, los balbuceos y los atragantamientos.
• La muerte suele deberse normalmente a una neumonía por aspiración.
300
anamnesis
El hecho de que la parálisis supranuclear progresiva sea un trastorno difícil de
diagnosticar es la causa más habitual del retraso de tres o más años en la
identificación del proceso. El rasgo más importante que debe investigarse en la
historia son las caídas. Entre los síntomas cognitivos y afectivos iniciales están la
irritabilidad, la irascibilidad, la apatía, la introversión y la depresión. La
desorganización del habla debido a la disartria o la apraxia puede ser un signo
precoz. También puede haber un comportamiento sexual inapropiado. El paciente
puede quejarse de síntomas visuales como visión borrosa, dificultad para enfocar,
sequedad de los ojos, fotofobia y visión doble. Subir y bajar escaleras puede
resultarle difícil. Los síntomas visuales generan a menudo citas con optometristas
u oftalmólogos que finalizan con frecuencia en la prescripción de gafas nuevas
(que por supuesto no les alivian los síntomas). El paciente puede notar también
dificultades para caminar, para hablar o para tragar, así como fatiga, mareos y
torpeza.
301
El rasgo más importante que debe investigarse en la exploración neurológica es,
como ya hemos comentado, el trastorno supranuclear de la mirada vertical. Debe
recalcarse que, aunque debe haber al menos una ralentización o una
desorganización de los movimientos oculares verticales u horizontales, no es
necesaria una reducción evidente en el grado de infraversión ocular (v. vídeo 9-1
). Otras anomalías oculares frecuentes son el cierre involuntario y espontáneo
de los párpados, una disminución del ritmo de parpadeo espontáneo (0-4 por
minuto) y una caída leve de los párpados (ptosis). Es probable, a partir de estos
últimos síntomas, que los pacientes con parálisis supranuclear progresiva suelan
describirse a menudo con un aspecto ligeramente asombrado o preocupado, que
podría achacarse a que están intentando compensar la leve caída de sus párpados
elevando las cejas, junto con una disminución del ritmo de parpadeo (fig. 9-2).
FIGURA 9-2 Cambios en la expresión facial secundarios a parálisis

supranuclear progresiva.
Obsérvese el aspecto en cierto modo asombrado de la paciente ya con diagnóstico de
parálisis supranuclear progresiva (B) comparado con el aspecto que tenía unos años
antes (A).
Otros rasgos que deben valorarse en la exploración neurológica son las

anomalías del habla (v. vídeo 9-2 ), la marcha (v. vídeo 9-3 ), los reflejos
302
posturales (comprobados a menudo con la «prueba de tracción», v. vídeo 9-4 ),
la rigidez axial, el hociqueo, la prensión, la distonía y las mioclonías. Las apraxias
son sumamente frecuentes (v. vídeo 9-5 ). El deterioro de la marcha y de los
reflejos posturales conducen a una pérdida del equilibrio y a que se tambaleen al
caminar, con caídas frecuentes. Al levantarse de una silla pueden extender el
cuello y el tronco, y caerse espontáneamente hacia atrás. La rigidez axial puede
evaluarse moviendo pasivamente y con suavidad la cabeza y flexionando el cuello
hacia delante y hacia atrás.
303
cognitivas (vídeos 9-6, 9-7 y 9-8 )
Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes con parálisis
supranuclear progresiva muestran déficits cognitivos. En un estudio se observó
que aproximadamente un tercio de los pacientes examinados mostraba un
deterioro cognitivo moderado, en un tercio era leve y en el tercio restante no se
apreciaba un deterioro cognitivo clínicamente significativo (Maher et al., 1985).
Dos aspectos fundamentales de la función cognitiva están alterados
normalmente en los pacientes con parálisis supranuclear progresiva. En primer
lugar, hay una ralentización del procesamiento mental, llamado a menudo
«bradifrenia». Este enlentecimiento producirá obviamente un deterioro en
cualquier prueba cronometrada, como la fluidez verbal para letras y categorías,
las partes A y B de los Trailmaking Tests, y otras similares.
El segundo aspecto cognitivo que está alterado es la función ejecutiva. Como ya
se describió con detalle en el capítulo 2, existen algunas pruebas para cuantificar la
función ejecutiva. Se ha observado que los pacientes con parálisis supranuclear
progresiva muestran un deterioro en muchas de ellas, como la Tower of London
Task, la Addenbrooke’s Cognitive Examination, la Frontal Assessment Battery, y
las pruebas de «alternancia de series», como la parte B del Trailmaking Test. Para
las pruebas de alternancia de series se necesita que el paciente alterne hacia
delante y hacia atrás entre dos o más series cognitivas. Por ejemplo, en la parte B
del Trailmaking Test, el paciente debe alternar deletrear el abecedario y contar
hacia delante. Por el contrario, las pruebas de memoria serán normales (en las
fases iniciales) o anormales como consecuencia de la disfunción ejecutiva, lo que
muestra una codificación deficiente y un recuerdo libre con un reconocimiento
relativamente normal. Cuando la función ejecutiva se deteriora mucho, también
estarán alterados otros aspectos cognitivos.
304
No existen estudios sistemáticos de laboratorio, genéticos o del líquido
cefalorraquídeo fácilmente disponibles para ayudar a confirmar o descartar una
parálisis supranuclear progresiva.
305
Estudios de imagen estructurales
En la RM de los pacientes con parálisis supranuclear progresiva se ha observado a
menudo atrofia del mesencéfalo. En un estudio se apreciaba que, mientras que el
promedio del área del mesencéfalo de los individuos sanos era de 117 mm 2, esta
área era notablemente menor en la parálisis supranuclear progresiva (56 mm 2).
Los pacientes con enfermedad de Parkinson y atrofia multisistémica con síndrome
parkinsoniano también mostraban tamaños menores del mesencéfalo que el
promedio de los individuos sanos (103 y 97 mm 2, respectivamente), aunque su
tamaño seguía siendo bastante mayor que el de aquellos con parálisis
supranuclear progresiva (Oba et al., 2005). Cuando se observa desde una
perspectiva sagital de la línea media, el mesencéfalo encogido con un puente
relativamente normal da lugar a lo que se ha denominado signo «del colibrí».
Warmuth-Metz et al. (2001) observaron que en los pacientes con PSP el diámetro
anteroposterior del mesencéfalo oscilaba entre 11 y 15 mm (promedio de
13,4 mm), mucho menor que ambos controles (rango: 17-20 mm; promedio:
18,2 mm) y que el de los pacientes con enfermedad de Parkinson (rango: 17-
19 mm; promedio: 18,5 mm). Aunque las medidas del mesencéfalo no tienen
una sensibilidad ni una especificidad del 100%, deben obtenerse siempre como
datos complementarios si se sospecha un diagnóstico de parálisis supranuclear
progresiva. Según nuestra experiencia, la medición anteroposterior del
mesencéfalo puede realizarla un radiólogo si se le solicita y también es bastante
sencilla de medir en el propio estudio radiológico, o usando programas
informáticos de visionado al examinar las imágenes electrónicas. El mesencéfalo
suele estar presente en dos cortes de la RM y medimos ambos (fig. 9-3).
306
FIGURA 9-3 Mediciones anteroposteriores del mesencéfalo en un paciente
con parálisis supranuclear progresiva comparadas con un paciente con
307
(A) Un paciente de 81 años con enfermedad de Alzheimer, con una atrofia notable del
lóbulo temporal, pero un mesencéfalo de longitud normal. (B-C) Un paciente con
parálisis supranuclear progresiva cuando acudió por primera vez a un neurólogo
ambulatorio a la edad de 69 años. (D-E) Imagen del mismo paciente con la misma RM
un año más tarde (a los 70 años), mostrando una notable reducción del mesencéfalo
al cabo de un año.
308
Estudios de imagen funcionales
La utilidad de los estudios de imagen funcionales, como la SPECT o la FDG-PET,
radica fundamentalmente en la evaluación del paciente en el que se sospecha una
parálisis supranuclear progresiva diferenciándola de otras enfermedades
neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer o la demencia
frontotemporal.
309
El diagnóstico diferencial de la parálisis supranuclear progresiva, desde el punto de
vista del paciente que acude con un deterioro cognitivo, supone la consideración
de otras etiologías que puedan causar cierta combinación de deterioro cognitivo
(especialmente disfunción ejecutiva), cambios del comportamiento, anomalías de
los movimientos oculares, habla poco inteligible (disartria), dificultades de
deglución (disfagia), rigidez, distonía o parkinsonismo (tabla 9-1). Entre estos
trastornos están los siguientes:
• Degeneración corticobasal (v. cap. 10).
Tabla 9-1
Comparación entre la parálisis supranuclear progresiva y otras patologías
con síntomas cognitivos y sensitivos/motores
• Demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5).

• Demencia vascular (v. cap. 6).
• Demencia frontotemporal (v. cap. 8) incluyendo:
• Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17.
• Demencia frontotemporal con esclerosis lateral amiotrófica.
310
• Enfermedad priónica, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (v. cap. 12).
• La hidrocefalia, incluyendo a la hidrocefalia normotensiva (v. cap. 11).
• Enfermedad de Huntington.
• Esclerosis múltiple.
• Efectos secundarios de fármacos, incluyendo los de los neurolépticos y los
antieméticos.
311
Tratamientos
No hay tratamientos aprobados por la FDA para la parálisis supranuclear
progresiva. Los tratamientos sintomáticos que merece la pena probar son
levodopa/carbidopa, memantina y amantadina. Puede usarse toxina botulínica
para tratar los espasmos y la distonía. Los colirios de atropina al 1% se pueden
administrar sublingualmente para ayudar a reducir el babeo. Un tema crucial es
el control de la disfagia para prevenir los atragantamientos y la aspiración.
312
Bibliografía
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progressive supranuclear palsy. Arch. Neurol. 2001;58:1076–1079.
313
CAP ÍTULO 10
314
Degeneración corticobasal
G uía r ápida: degener ac ión c or t ic obas al
315
316
Una mujer de 73 años fue llevada a nuestra consulta por su hija ante su declive
funcional. La paciente no notaba nada raro. Sin embargo, para su hija los
problemas de memoria eran notorios y también apreciaba problemas de
movimiento. Notaba que su madre había perdido el control de su mano y de su
pie izquierdos; tenían «una mente propia». Estos problemas se exteriorizaban
cuando su madre se vestía o se desvestía, y cuando comía con cubiertos; era
incapaz de cortar nada. A la exploración se evidenciaba que el discurso espontáneo
era escaso. Presentaba casi continuamente mioclonías y asterixis manifiestas en
ambas extremidades superiores, que su familia describía como «sacudidas» y que
otro médico describió como «temblor». Cambiaba de rumbo hacia la izquierda
cuando caminaba y a veces chocaba con las paredes del pasillo. No usaba la mano
izquierda espontáneamente. Intentaba desatarse los cordones de los zapatos
solamente con la mano derecha, dejando la izquierda agarrada al brazo de la silla.
Mostraba múltiples apraxias, todas las cuales empeoraban con la mano izquierda,
incluyendo la incapacidad para imitar con gestos el uso de objetos como un peine
o un cuchillo, pero que mejoraban notablemente cuando imitaba al examinador o
cuando usaba un objeto real. Era incapaz de identificar las monedas colocadas en
su mano o de identificar cualquier número (salvo el 1) dibujado en cualquiera de
sus manos.
317
La degeneración corticobasal es una enfermedad neurodegenerativa del cerebro
caracterizada por disfunción cortical asimétrica, afectando a menudo al control
motor de una extremidad, junto con disfunción ejecutiva, rigidez, un temblor
postural espasmódico, mioclonías, distonía y un trastorno de la marcha. El
discurso puede estar desorganizado por la presencia de apraxias o por afasia no
fluente. Se debe a la acumulación de isoformas hiperfosforiladas de cuatro
repeticiones de la proteína tau. Es un trastorno relativamente infrecuente, con
una prevalencia aproximada de 2/100.000. En una revisión bibliográfica, la edad
media de inicio se situaba en 64 años, con un rango entre 45 y 77 años, y la media
del pronóstico desde el diagnóstico hasta la muerte era de 6,6 años, con un
intervalo entre 2 y 12,5 años (Armstrong et al., 2013).
318
Criterios
Un informe del año 2013 basado en los fenotipos clínicos de 129 casos confirmados
por autopsia presentaba dos series de criterios para la degeneración corticobasal:
criterios de investigación clínica más específicos para la degeneración corticobasal
esporádica probable y criterios más amplios e inclusivos para una degeneración
corticobasal posible que pueden solaparse con otras taupatías (tabla 10-1)
(Armstrong et al., 2013). Ambos criterios se basan en cinco fenotipos clínicos en
los que se ha confirmado su asociación con la anatomía patológica de la
degeneración corticobasal (tabla 10-2). En la guía rápida al principio del capítulo
puede verse un breve resumen de estos criterios. Las definiciones y explicaciones
para muchos de los términos usados en estos criterios pueden consultarse en la
sección de Signos, síntom as y etapas frecuentes, más adelante.
319
Tabla 10-1
Criterios diagnósticos para la degeneración corticobasal
Adaptada de: Armstrong M.J., Litvan I., Lang A.E., et al., 2013. Criteria for the diagnosis of corticobasal
degeneration. Neurology 80, 496-503.
320
Tabla 10-2
Fenotipos clínicos asociados a la anatomía patológica de la degeneración
corticobasal
Adaptada de: Armstrong M.J., Litvan I., Lang A.E., et al., 2013. Criteria for the diagnosis of corticobasal
degeneration. Neurology 80, 496-503.
Merece la pena señalar que uno de los fenotipos clínicos asociados a la

degeneración corticobasal es un «síndrome de parálisis supranuclear progresiva».
Que este síndrome sea uno de los fenotipos clínicos no significa que la parálisis
supranuclear progresiva sea un subgrupo de la degeneración corticobasal o que los
dos trastornos sean en realidad el mismo. Significa que algunos pacientes con una
anatomía patológica de degeneración corticobasal subyacente se parecen mucho a
aquellos con una anatomía patológica de parálisis supranuclear progresiva
subyacente.
321
fisiopatología
No se conocen factores de riesgo para desarrollar degeneración corticobasal. Una
característica de este trastorno es que la distribución de los cambios
neuropatológicos y de la atrofia es asimétrica. Las regiones corticales afectadas se
sitúan alrededor de los surcos principales del cerebro: parasagital, perirrolándico y
perisilviano. Entre las estructuras subcorticales afectadas están la sustancia negra
y en grado variable el globo pálido, el núcleo subtalámico y el tálamo. Al
microscopio, la anatomía patológica consiste en neuronas acromáticas hinchadas
en la amígdala y en estructuras límbicas, así como neuronas acromáticas
abalonadas en capas específicas (III, V y VI) en los lóbulos parietal y frontal
(fig. 10-1). El hipocampo y el lóbulo temporal se afectan menos. La degeneración
corticobasal se asocia a la acumulación de isoformas hiperfosforiladas de cuatro
repeticiones tau en las neuronas y la glía.
322
323
FIGURA 10-1 Anatomía patológica de la degeneración corticobasal.
(A) Atrofia del lóbulo frontal. (B) Neuronas acromáticas hinchadas y abalonadas. (C)
Placas astrocíticas.
324
La degeneración corticobasal comienza clásicamente con un deterioro de una
extremidad, que puede manifestarse como un «miembro ajeno» (alien lim b),
aunque es más frecuente que lo haga como una mano rígida, torpe e inútil. Sin
embargo, en estudios de autopsia retrospectivos se demuestra que más pacientes
debutan realmente con trastornos cognitivos, del habla, conductuales o de la
marcha que con trastornos de una extremidad. Los trastornos de las extremidades
probablemente sean relativamente específicos de degeneración corticobasal, pero
no son lo suficientemente sensibles como para confiar en ellos para detectar el
trastorno. Los síntomas de presentación y los de mayor frecuencia pueden ser los
siguientes:
• Miem bro ajeno (no es frecuente, pero es patognomónico cuando está presente):
la extremidad afectada se describe «como poseedora de una mente propia» y los
pacientes manifiestan que su control sobre ella es escaso o nulo. Pueden hacer
prensión, tantear o sujetar objetos, ropas y personas. En ocasiones puede
interferir con la función de la extremidad sana.
• Extrem idad inútil (frecuente): la extremidad no es capaz de participar en
actividades funcionales debido a menudo a diversas combinaciones de rigidez,
acinesia, distonía, mioclonías y apraxia.
• Apraxias focales/de una extrem idad: incapacidad para llevar a cabo movimientos
complejos o aprendidos que no puede explicarse por anomalías como debilidad,
descoordinación, dificultades del lenguaje, etc. Véase el cuadro 10-1 y los vídeos
10-1, 10-2 y 10-3 .
C u a d r o 1 0 - 1 A pr axia ( v. vídeos 10- 1, 10- 2 y 10- 3)

Se dice que un paciente padece una apraxia cuando es incapaz de realizar un
movimiento coordinado e intencionado a pesar de que la fuerza y la sensibilidad
son normales. Las acciones del paciente a menudo parecen torpes y
descoordinadas. Las apraxias pueden ser de diferentes tipos. Algunas de las más
frecuentes son las siguientes:
• La apraxia cinética de una extrem idad se refiere a la pérdida de capacidad para
realizar movimientos precisos e independientes de los dedos de la mano, como
sujetar una pinza para poder recoger una moneda pequeña desde una
superficie plana
• Los pacientes con apraxia ideom otriz realizan errores en el movimiento espacial,
la orientación o la cronología de movimientos complejos aprendidos
previamente. Por ejemplo, al hacer el gesto como si cortase papel con unas
tijeras, es posible que no oriente correctamente las tijeras con respecto al papel
• En la apraxia de conducción, los pacientes muestran más dificultades para
325
imitar un movimiento entendido (como un saludo) que para realizar el
movimiento cuando se le ordena
• La apraxia de disociación se refiere a la incapacidad para realizar el gesto ante
una orden, a pesar de la capacidad para imitar y usar los objetos perfectamente
• Aunque se ha usado el término apraxia ideacional para describir una amplia
gama de apraxias, su significado actual es la incapacidad para secuenciar
correctamente una serie de actos que conducen a un objetivo (como preparar un
sándwich)
• Los pacientes con apraxia conceptual muestran errores al intentar usar
instrumentos o al imitar con gestos el uso de instrumentos correctamente, de
modo que pueden hacer como que martillean cuando se les pide que
demuestren cómo se usa un destornillador. Muchos de estos pacientes
presentan déficit en la memoria semántica, perdiendo el significado de estos
objetos
• Rigidez: aumento del tono muscular que provoca resistencia al movimiento de

la articulación.
• Acinesia: incapacidad para iniciar el movimiento debido a la dificultad para
seleccionar y/o activar programas motores.
• Distonía: ocurre cuando las contracciones musculares mantenidas provocan
posturas o movimientos anormales.
• Asterixis: pérdida súbita e involuntaria del tono en un grupo muscular.
• Mioclonías: fasciculación breve e involuntaria de un grupo muscular.
• Tem blor postural espasm ódico: un «temblor» debido normalmente a asterixis y
mioclonías frecuentes.
• Síntom as sensitivos: como entumecimiento y hormigueo.
• Pérdida sensitiva cortical: las capacidades sensoriales primarias son normales,
pero hay déficit en la capacidad para usar dicha información con el fin de
realizar los juicios apropiados. Los pacientes pueden sentir el tacto, distinguir lo
afilado de lo romo, lo caliente de lo frío, etc., pero son incapaces de identificar
una moneda sintiéndola (astereognosia, v. vídeo 10-4 ) o un número cuando
se dibuja en sus manos (grafestesia, v. vídeo 10-5 ).
• Déficits visoespaciales: deterioro en una o más funciones visoespaciales, como
copiar un cubo o entrecruzar pentágonos, discriminación entre derecha e
izquierda, negligencia, simultagnosia (dificultad para percibir múltiples objetos
al mismo tiempo) o para dirigir el movimiento de una extremidad mediante
guía visual.
• Negligencia: se ignora un lado del espacio. Se comprueba a menudo
presentando estímulos a ambos lados del cuerpo simultáneamente y
averiguando si los pacientes ignoran los estímulos en un lado del cuerpo en
ausencia de un déficit sensitivo primario. La negligencia izquierda es más
326
frecuente que la derecha.
• Apraxia del habla: alteración del habla, como un ritmo de discurso lento,
prosodia anormal (algunos de los aspectos no lingüísticos del habla, como la
emoción o la entonación) y sustituciones de sonidos distorsionados (v. cap. 7).
• Trastornos del habla: el trastorno del habla puede consistir en apraxia orobucal
(apraxia de la boca, los labios y la lengua), apraxia del habla o discurso con
paradas y/o esfuerzos.
• Disfunción ejecutiva: trastornos en la planificación, la abstracción, la resolución
de problemas, el juicio, la memoria operativa y la conducta dirigida por
objetivos.
• Trastorno conductual: los síntomas pueden consistir en apatía, conducta extraña
o antisocial, cambios de la personalidad, irritabilidad, desinhibición e
hipersexualidad.
Con el tiempo, las extremidades afectadas se vuelven más rígidas, con
alteración de los movimientos rápidos, como la alternancia de
pronación/supinación o el golpeteo de los dedos. Al final puede que les resulte
imposible incluso el estiramiento pasivo. La distonía puede volverse notoria y la
mano adopta a menudo la forma de un puño cerrado o con hiperextensión de
uno o más de los dedos. Los dedos de las manos suelen mostrar mioclonías, que
pueden aumentar mediante estimulación sensitiva y con movimientos de estos.
Aunque en los estadios finales de la enfermedad se afectan con frecuencia las
cuatro extremidades, normalmente suele mantenerse la asimetría.
327
anamnesis
El rasgo característico que debe buscarse en la historia es el de la asimetría de la
disfunción de la extremidad. Dicha disfunción puede consistir en rigidez, apraxia,
distonía, mioclonía, fenómenos de miembro ajeno o cualquier combinación de las
anteriores. La apraxia normalmente debutará con la pérdida de una función
previamente adquirida, como la incapacidad para doblar la ropa o para usar un
destornillador (cuadro 10-1). Es frecuente que haya algún trastorno del habla,
habitualmente de la variante no fluente, y a menudo consta de dificultades para
encontrar palabras y una menor fluidez en el discurso. Algunas familias han
mencionado que los pacientes confunden a menudo las respuestas positivas y
negativas, moviendo la cabeza hacia los lados cuando quieren decir «no» y
sacudiéndola cuando quieren decir «sí». Los síntomas neuropsiquiátricos más
frecuentes en la degeneración corticobasal son depresión, fatiga e irritabilidad,
síntomas que son frecuentes también en muchas clases de demencia. Son
frecuentes las quejas acerca de la memoria, pero cuando se ha comprobado la
memoria de reconocimiento en la clínica se ha visto que está relativamente
conservada. De este modo, las quejas de la memoria concuerdan bastante con la
degeneración corticobasal, mientras que el deterioro de la memoria de
reconocimiento en las pruebas es inusual en este trastorno.
328
exploración física y neurológica (vídeos 10-6
y 10-7)
La exploración de las extremidades, y en particular de las manos, es crucial ante la
sospecha de una degeneración corticobasal. Debería esperarse una asimetría de los
hallazgos en las extremidades. Aparte de buscar signos de miembro ajeno, debe
examinarse en los brazos y las manos la presencia de signos de rigidez, distonía,
mioclonías, asterixis y temblor de acción espasmódico. (La presencia de un
temblor de reposo clásico «contando pastillas» sugestivo de enfermedad de
Parkinson o de demencia con cuerpos de Lewy descarta una degeneración
corticobasal). Hasta en un tercio de los pacientes pueden apreciarse anomalías de
los movimientos oculares, como parálisis supranuclear de la mirada (Murray
et al., 2007), sobre todo en aquellos que muestran el fenotipo del síndrome de
parálisis supranuclear progresiva, lo que dificulta la distinción entre la
degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva. A menudo hay
una pérdida sensitiva cortical, lo que les dificulta distinguir una moneda con los
sentidos (astereognosia, v. vídeo 10-4 ) o un número cuando se dibuja en sus
manos (agrafestesia, v. vídeo 10-5 ) a pesar de que la función sensitiva sea
normal. Debe comprobarse la capacidad para nombrar objetos y otros aspectos del
lenguaje, buscando un patrón de afasia no fluente. Las dificultades de
comprensión, cuando están presentes, se deben probablemente a la dificultad para
comprender frases complejas desde el punto de vista gramatical. Las praxias
deben comprobarse meticulosamente ante la sospecha de una degeneración
corticobasal (cuadro 10-1). La apraxia ideomotriz es la más frecuente, de manera
que los pacientes a menudo son incapaces de imitar con gestos el uso de
instrumentos como tijeras, martillos o un destornillador (v. vídeos 10-1, 10-2 y 10-
3 ).
329
Patrón del deterioro en las pruebas
cognitivas
La demencia de la degeneración corticobasal es diferente de la que aparece en la
enfermedad de Alzheimer. En esta última es más notoria la disfunción del lóbulo
temporal medial, dando lugar a dificultades de memoria, mientras que en la
degeneración corticobasal es frecuente la disfunción frontal y parietal, que provoca
dificultades en la función ejecutiva, la función visoespacial, el lenguaje y las
praxias. Son frecuentes las dificultades de cálculo; los cuidadores mencionan que
los pacientes tienen problemas para gestionar el dinero. También puede aparecer
negligencia. La memoria episódica está relativamente conservada. Las pruebas
neuropsicológicas que muestran un deterioro notorio son los intervalos de dígitos
inversos, la fluidez verbal para letras y animales, la prueba Stroop y las
construcciones visoespaciales. Un aspecto de la degeneración corticobasal que
puede ayudar a distinguirla de la demencia frontotemporal es que en la primera a
veces está conservada la conciencia de enfermedad, siendo responsable quizás de
la escasa frecuencia de depresión en este trastorno.
330
No hay estudios de laboratorio, genéticos o del líquido cefalorraquídeo que sirvan
para confirmar o para descartar una degeneración corticobasal.
331
No hay un patrón patognomónico de atrofia que por sí solo ayude a distinguir la
degeneración corticobasal de otros tipos de demencia. Sin embargo, los estudios de
imagen estructural de la degeneración corticobasal muestran normalmente
bastante atrofia frontal posterior y parietal asimétrica. De hecho, en un estudio
se observó que la atrofia en la degeneración corticobasal era mayor que la
observada en la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy, la
demencia frontotemporal y la parálisis supranuclear progresiva (Whitwell
et al., 2007). En la figura 10-2 se aprecia la atrofia cortical asimétrica, mayor en la
derecha que en la izquierda, de la paciente que se describe al principio de este
capítulo.
FIGURA 10-2 Imagen estructural de la degeneración corticobasal. Obsérvese la

atrofia asimétrica, mayor en la derecha que en la izquierda, en esta TC craneal de un
paciente con degeneración corticobasal. Aunque se muestra una sola imagen, la
asimetría estaba presente en varias imágenes. (Obsérvese que el lado derecho del
cerebro está en el lado izquierdo de la imagen.)
332
La utilidad de los estudios de imagen funcional, como la SPECT o la FDG-PET,
radica principalmente en la distinción de la degeneración corticobasal de otras
enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer o la
demencia frontotemporal. Normalmente, el paciente con degeneración
corticobasal mostrará una asimetría notoria del flujo sanguíneo y del
metabolismo frontal y parietal en la SPECT y la FDG-PET.
333
Merece la pena señalar la dificultad que entraña un diagnóstico correcto de este
trastorno. En los estudios de autopsia se ha demostrado que, por término medio,
solamente la mitad de los pacientes diagnosticados de degeneración corticobasal
cumplían los criterios anatomopatológicos de este trastorno, y por el contrario,
solamente la mitad de los pacientes con una degeneración corticobasal confirmada
anatomopatológicamente se habían diagnosticado correctamente. En un estudio
publicado en el año 2007, solo 6 de 15 casos confirmados anatomopatológicamente
tenían como diagnóstico de sospecha una degeneración corticobasal (Murray
et al., 2007). Los diagnósticos erróneos más frecuentes eran la demencia
frontotemporal, la afasia primaria progresiva y la parálisis supranuclear
progresiva. Es mucho menos probable que la enfermedad de Alzheimer se
confunda con una degeneración corticobasal. En el cuadro 10-2 puede consultarse
un diagnóstico diferencial más completo (v. también las tablas 7-3, 8-1 y 9-1).
C u a d r o 1 0 - 2 D iagnós t ic o dif er enc ial de la degener ac ión

c or t ic obas al
Diagnóstico diferencial primario
• Demencia frontotemporal (v. cap. 8)
• Afasia primaria progresiva y apraxia del habla (v. cap. 7)
• Parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9)
• Demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5)
Otros procesos a tener en cuenta
• Enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4)
• Demencia vascular (v. cap. 6)
• Enfermedad priónica (v. cap. 12)
• Ataxia espinocerebelosa
• Leucodistrofia multifocal progresiva
• Leucodistrofia sudanofílica (enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher)
• Neurosífilis
• Calcificación familiar idiopática de los ganglios basales
• Enfermedad de Marchiafava-Bignami
334
Tratamientos
No existen tratamientos aprobados por la FDA para la degeneración corticobasal.
Los antidepresivos deben usarse para tratar la depresión, que está presente a
menudo. La distonía puede aliviarse con toxina botulínica. El clonazepam puede
ser útil para las mioclonías. La terapia física y ocupacional es importante para
mejorar la amplitud de movimiento de las extremidades afectadas para que no se
produzcan contracturas.
335
Bibliografía
Armstrong MJ, Litvan I, Lang AE, et al. Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration. Neurology.
2013;80:496–503.
Murray R, Neumann M, Forman MS, et al. Cognitive and motor assessment in autopsy-proven corticobasal
degeneration. Neurology. 2007;68:1274–1283.
Whitwell JL, Jack Jr CR, Parisi JE, et al. Rates of cerebral atrophy differ in different degenerative pathologies.
Brain. 2007;130:1148–1158.
336
C A P Í T U L O 11
337
Hidrocefalia normotensiva
G uía r ápida: hidr oc ef alia nor m ot ens iva
Una mujer de 76 años acudió a la clínica por deterioro cognitivo de 6-12 meses de
evolución. Su familia observó que su memoria estaba alterada y que se distraía
con facilidad. Después de encontrarse con varias facturas impagadas, su hija tuvo
que hacerse cargo de la gestión de sus finanzas. También se olvidaba de tomar sus
pastillas y su hija debía recordárselo dos veces al día para que mirase en su
pastillero y se las tomase. Su hija señalaba también acerca de la marcha que su
madre solía caminar varios kilómetros cada día, pero ahora se cansaba si
caminaba más allá de una o dos manzanas. En la revisión por aparatos destacaba
la presencia de incontinencia con urgencia urinaria. En la exploración física se
observó un trastorno de la marcha de tipo frontal o «con imantación al suelo» con
338
rigidez de extremidades inferiores y pasos cortos, así como reflejos de prensión y
palmomentonianos bilaterales. También estaba afectada su capacidad para prestar
atención, de modo que se distraía frecuentemente durante la anamnesis y la
exploración. Las pruebas de atención y de la función ejecutiva estaban alteradas.
La alteración de memoria estaba en relación con su escasa atención. La TC
craneal se muestra en la figura 11-2.
339
La hidrocefalia normotensiva es un trastorno relativamente infrecuente
caracterizado por el aumento de tamaño de los ventrículos, alteración de la
marcha, incontinencia y deterioro cognitivo. Aunque en algunos estudios se ha
sugerido que hasta el 5% de los pacientes con demencia presentan hidrocefalia
normotensiva, en otros se ha comprobado que la prevalencia es más cercana al
1%, lo que concuerda con nuestra experiencia acerca de los pacientes remitidos a
una clínica de trastornos de la memoria (para una revisión consúltese Tanaka
et al., 2009). Sin embargo, su diagnóstico puede estar infravalorado en la
población general; en un estudio se demostraba que el 5,9% de los individuos de
80 años o más cumple los criterios para una hidrocefalia normotensiva (Jaraj
et al., 2014).
340
Criterios
La hidrocefalia normotensiva debe sospecharse cuando aparece la denominada
«tríada» de síntomas (deterioro cognitivo, trastorno de la marcha e incontinencia
urinaria) en el contexto de un aumento de tamaño de los ventrículos. Sin
embargo, muchos trastornos pueden causar esta tríada sintomatológica y
prácticamente todas las enfermedades neurodegenerativas conducen a una
dilatación ex vacuo de los ventrículos (aumento de tamaño de los ventrículos
debido a una pérdida de tejido cerebral), de modo que el diagnóstico diferencial de
estos signos y síntomas debe considerarse cuidadosamente. En el cuadro 11-1 se
muestran los criterios de uso frecuente para el diagnóstico de la hidrocefalia
normotensiva.
C u a d r o 11 - 1 Cr it er ios par a una pr obable hidr oc ef alia

nor m ot ens iva
1. La anamnesis debe contemplar:
a. Comienzo insidioso
b. Edad de 40 años o más
c. Duración de los síntomas mayor de 3 meses
d. Ausencia de evidencias respecto a antecedentes que se sepa que provocan
hidrocefalia
e. Progresión de los síntomas con el tiempo
f. Ausencia de otras patologías neurológicas, psiquiátricas o médicas que
pudieran explicar los signos y síntomas de presentación
2. Imagen cerebral:
a. (TC o RM) debe mostrar:
1) Hipertrofia ventricular no debida solamente a atrofia o hipertrofia
congénita
2) Ausencia de obstrucción visible al flujo del líquido cefalorraquídeo
3) Ángulo calloso de 40 grados o más (redondeamiento de los contornos
ventriculares)
4) Evidencia de flujo de líquido cefalorraquídeo transependimario
periventricular
5) Ausencia de flujo acueductal o en el cuarto ventrículo en la RM
b. Los datos de imagen cerebral de apoyo (TC o RM) son:
1) Estudio de imagen cerebral previo mostrando un tamaño menor de los
ventrículos
2) Cisternografía con isótopos radiactivos mostrando un retraso del
aclaramiento del trazador isotópico
3) Cinerresonancia magnética mostrando un aumento del flujo ventricular
4) SPECT con carga de acetazolamida mostrando una disminución de la
341
perfusión que no se altera por la acetazolamida
3. Datos clínicos de trastornos de la marcha/equilibrio más deterioro cognitivo y/o
síntomas urinarios:
a. El trastorno de la marcha consta de, al menos, dos de los siguientes (no
atribuible por completo a otras patologías):
1) Disminución de la altura del paso
2) Disminución de la longitud del paso
3) Disminución de la cadencia (velocidad de la marcha)
4) Aumento del balanceo del tronco al caminar
5) Base de sustentación ampliada
6) Giro de los dedos hacia afuera al caminar
7) Retropulsión espontánea o provocada
8) Giro en bloque (necesita más de 3 pasos para girar 180 grados)
9) Deterioro del equilibrio al caminar, se comprueba con más de
2 correcciones necesarias para la marcha en tándem de ocho pasos
b. Deterioro cognitivo que consta, al menos, de dos de los siguientes (no
atribuible por completo a otras patologías):
1) Ralentización psicomotriz (latencia de la respuesta aumentada)
2) Disminución de la velocidad motora fina
3) Disminución de la precisión motora fina
4) Dificultad para dividir su atención o mantenerla
5) Alteración de la memoria, especialmente para acontecimientos recientes
6) Disfunción ejecutiva, incluyendo deterioro en procedimientos de múltiples
pasos, memoria operativa, abstracciones, similitudes y de la percepción
7) Cambios de conducta o de personalidad
c. Incontinencia urinaria no atribuible por completo a otras patologías y que
consta de:
1) Incontinencia urinaria episódica
2) Incontinencia urinaria persistente
3) Incontinencia urinaria y fecal
O dos de los siguientes:
4) Percepción frecuente de la necesidad de orinar
5) Frecuencia urinaria
6) Nicturia mayor de dos veces cada noche
4. Fisiológico:
a. Presión de apertura del LCR de 70-245 mmH2O (5-18 mmHg)
Adaptado de Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., et al., 2005. Diagnosing idiopathic normal-pressure
hydrocephalus. Neurosurgery 57, S4-S16.
342
fisiopatología
Se cree que la hidrocefalia normotensiva es el resultado de una cicatrización de
bajo grado o de la obstrucción del sistema ventricular o las vías de drenaje de
líquido cefalorraquídeo a nivel subaracnoideo. Así pues, aunque la mayoría de los
casos son idiopáticos, otras causas son hemorragia subaracnoidea, traumatismo
craneal, tumores, cirugías previas, estenosis del acueducto, meningitis e incluso
punciones lumbares. La idea básica es que una de estas etiologías provoca la
suficiente cicatrización y/o obstrucción como para aumentar la presión y dañar las
fibras mielínicas que rodean a los ventrículos, pero se alcanza un punto de
equilibrio de modo que la presión no aumenta lo suficiente como para
manifestarse en forma de hidrocefalia hipertensiva (fig. 11-1).
FIGURA 11-1 Anatomía patológica macroscópica de un paciente con

hidrocefalia normotensiva.
Obsérvese el tamaño grande de los ventrículos con escasa atrofia cortical o del
hipocampo (comparado con la fig. 4-5; puede apreciarse que el aspecto del cerebro es
normal, salvo por el aumento de tamaño de los ventrículos).
343
El trastorno de la marcha en la hidrocefalia normotensiva es normalmente el
síntoma más notorio y por lo general el primero en aparecer. Es un trastorno de
tipo frontal y se ha descrito como una «marcha con imantación al suelo» o una
«marcha a pequeños pasos» y en cierto modo es diferente de la marcha
arrastrando los pies. Es sumamente inestable. Existen diferentes problemas que
pueden aparecer con una marcha frontal, como apraxia de la marcha,
espasticidad e inestabilidad. Los pacientes pueden describir una pérdida de fuerza
en sus piernas que puede que no se deba a debilidad de ningún músculo en
concreto. Algunos pueden quejarse de dificultades para despegar sus pies del
suelo, como si estuviesen pegados a él.
El deterioro cognitivo suele manifestarse a continuación. Pueden aparecer una
serie de trastornos cognitivos, pero la presentación más frecuente es la de un
trastorno subcortical frontal. La hidrocefalia normotensiva presiona sobre la
sustancia blanca periventricular y a la larga provoca daños en ella. Como la
mayoría de la sustancia blanca cerebral está implicada en la transferencia de
información hasta los lóbulos frontales y desde ellos, los pacientes con hidrocefalia
normotensiva muestran a menudo signos y síntomas de disfunción subcortical
frontal. La atención se ve afectada a menudo de forma notable. La mayoría de la
actividad cognitiva se realiza de forma lenta y algunas tareas, como la memoria,
requieren ensayos adicionales para alcanzar un rendimiento normal. A menudo
se observan cambios en el comportamiento, incluida la ralentización del
pensamiento y la acción, que pueden progresar hacia apatía y abulia.
La incontinencia suele ocurrir tarde en la hidrocefalia normotensiva. Suele
verse incontinencia por urgencia, de modo que el paciente dispone de muy poco
tiempo entre su sensación de necesidad para vaciar la vejiga y cuándo la realiza.
Es poco frecuente observar incontinencia fecal.
344
anamnesis
La historia de la enfermedad actual será normalmente la de un trastorno de la
marcha progresivo del tipo descrito anteriormente, seguido de cambios cognitivos
y en el comportamiento como apatía, abulia, lentitud y una atención escasa. Por
lo general, los pacientes se distraen con suma facilidad y pueden tener dificultades
para centrarse en sus tareas. Los problemas de la memoria normalmente son
secundarios al déficit de atención. La incontinencia urinaria suele ocurrir
normalmente más tarde, como el tercer síntoma principal.
345
La observación de la marcha es el aspecto más importante de la exploración
neurológica. Como ya hemos comentado, normalmente se manifestará como una
marcha de tipo frontal, inestable, apráxica y/o espástica. Los reflejos miotáticos
normalmente están aumentados y puede haber un reflejo de extensión plantar
(signo de Babinski) en uno o ambos pies. Los signos de liberación frontal también
pueden estar presentes, como reflejos de hociqueo, prensión y palmomentonianos
(v. los detalles en el cap. 2). También pueden verse temblor en las manos, déficit
de movimiento fino en los dedos de la mano y alteración en la escritura. Para
distinguir la hidrocefalia normotensiva de otros trastornos hay que esforzarse en
buscar signos de otras patologías, como la enfermedad de Parkinson o la parálisis
supranuclear progresiva (v. cap. 9).
346
cognitivas
La afectación de la sustancia blanca subcortical frontal en la hidrocefalia
normotensiva provoca alteraciones en diversas pruebas cognitivas. En general, el
patrón es parecido al descrito en la demencia vascular (v. cap. 6). La atención está
alterada invariablemente. Las tareas de la memoria operativa, como mantener la
información suministrada y/o manipularla, también están alteradas a menudo.
Las tareas cognitivas tienden a estar enlentecidas. Las dificultades para encontrar
palabras son notorias, pero no se desarrolla una verdadera afasia. El rendimiento
de la memoria episódica muestra un patrón frontal: la codificación está alterada,
al igual que el recuerdo libre, mientras que el reconocimiento está relativamente
conservado. Las tareas visoespaciales pueden estar alteradas o no.
347
No hay estudios de laboratorio que respalden o que descarten el diagnóstico de
hidrocefalia normotensiva.
348
Un estudio de neuroimagen estructural que apoye el diagnóstico de hidrocefalia
normotensiva es esencial para establecer el diagnóstico (fig. 11-2). En el estudio de
imagen, ya sea una TC o una RM, se mostrará invariablemente un aumento de
tamaño de los ventrículos, un redondeamiento de los contornos ventriculares, la
presencia de anomalías periventriculares, particularmente alrededor de los
cuernos frontales, y espacios subaracnoideos de un tamaño relativamente normal.
Las anomalías periventriculares se deben al flujo transependimario del líquido
cefalorraquídeo, es decir, que este líquido es empujado hacia la sustancia blanca.
La importancia de que los espacios subaracnoideos tengan un tamaño
relativamente normal radica en distinguir la dilatación ex vacuo del sistema
ventricular secundaria a atrofia de una hipertrofia ventricular verdadera. En
comparación con la enfermedad de Alzheimer, el aumento de tamaño ventricular
en la hidrocefalia normotensiva será desproporcionado en relación con la cantidad
de atrofia cortical. Una manera de comprender este hecho es que el cerebro hará
lo necesario para mantener un volumen constante. En la enfermedad de
Alzheimer hay atrofia cortical debido a la pérdida de células en dicha región. El
aumento de tamaño ventricular rellena este espacio, de ahí el término dilatación
ex vacuo. En la hidrocefalia normotensiva no hay una pérdida inicial de tejido
neuronal (salvo un encogimiento mínimo secundario al envejecimiento); de este
modo, el aumento del tamaño ventricular es desproporcionado con respecto a la
pérdida cortical. Varios centros están usando algoritmos de segmentación de la RM
automatizados para facilitar el diagnóstico (p. ej., Serulle et al., 2014), aunque
estos métodos aún están por comprobar.
349
FIGURA 11-2 TC de un paciente con hidrocefalia normotensiva.
En este ejemplo hay cierta atrofia cortical, pero obsérvese la expansión grande «con
forma de globo» del sistema ventricular en ambos cortes. Obsérvese también el
líquido cefalorraquídeo transependimario que aparece hipodenso por delante de los
cuernos frontales de los ventrículos laterales (A) y rodeando a los ventrículos (B). Este
paciente mejoró de forma espectacular tras una punción lumbar diagnóstica y
posteriormente se le colocó una derivación ventriculoperitoneal.
350
Punción lumbar
Después del estudio de imagen estructural, la prueba más importante es la
punción lumbar. Es importante medir la presión de apertura, ya que algunos
pacientes con sospecha de hidrocefalia normotensiva pueden tener en realidad
una hidrocefalia hipertensiva.
El siguiente paso es extraer un volumen grande de líquido cefalorraquídeo, de
entre 30 y 50 ml, para ver si mejora la marcha una vez extraída dicha cantidad.
La marcha debe valorarse entre dos puntos del suelo (separados alrededor de
10 metros) y deben realizarse varios ensayos (alrededor de 3-10) hasta poder
obtener una medición fiable. Una grabación en vídeo de la marcha antes y
después de la punción lumbar proporciona un registro de la cronología y también
es una forma valiosa para evaluar otros aspectos de la marcha, como la longitud
de la zancada, la apraxia y cosas parecidas. Si la marcha mejora después de una
sola punción de gran volumen, el diagnóstico se confirma y, lo que es más
importante, será bastante probable que el paciente responda a un tratamiento de
derivación (v. tratamientos más adelante). Si no hay una respuesta definida
después de una punción lumbar de gran volumen, pueden realizarse punciones
lumbares seriadas a diario durante varios días. La mejoría de la marcha al cabo de
3 días de punciones lumbares también predice una buena respuesta a la
derivación.
351
Otros estudios
Si las pruebas de punción lumbar no son diagnósticas, pueden usarse otras para
intentar confirmar el diagnóstico y predecir la respuesta al tratamiento. La RM se
ha usado para medir el flujo del líquido cefalorraquídeo a través del acueducto de
Silvio; se ha descrito un aumento del flujo en individuos que a la larga tenían
una buena respuesta a la derivación. La monitorización continua de la presión
durante 24-48 horas se puede llevar a cabo usando un catéter ventricular frontal,
un catéter lumbar o un transductor epidural; la elevación de la presión de base del
líquido cefalorraquídeo o de las ondas de presión también sugiere una buena
respuesta a la derivación. La mejoría de la marcha con un drenaje lumbar
también predice una buena respuesta a la derivación. La cisternografía (en la cual
se realiza una inyección intratecal de un isótopo radiactivo o de material de
contraste para observar a continuación el patrón de flujo del líquido
cefalorraquídeo) se realiza menos a menudo.
352
El diagnóstico diferencial de la hidrocefalia normotensiva es bastante amplio.
Cualquier trastorno que lesione la sustancia blanca subcortical frontal
periventricular puede dar lugar a la tríada clínica del trastorno de la marcha,
deterioro cognitivo e incontinencia urinaria. La demencia vascular (v. cap. 6) y la
esclerosis múltiple deben descartarse siempre, ya que estos trastornos dañan con
frecuencia estos trayectos de sustancia blanca subcorticales frontales
periventriculares. La enfermedad de Lyme (v. cap. 14) también puede dañar esta
región del cerebro. Otros trastornos que deben tenerse en cuenta son aquellos que
afectan a la marcha y las funciones cognitivas, como la enfermedad de Parkinson,
la demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5), la parálisis supranuclear progresiva
(v. cap. 9) y la degeneración corticobasal (v. cap. 10). También deberían descartarse
otros trastornos cognitivos, como la demencia frontotemporal (v. cap. 8) (con o sin
enfermedad de la motoneurona/esclerosis lateral amiotrófica) y la enfermedad de
Huntington. La enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4) también debe tenerse en
cuenta; dada su elevada frecuencia pueden aparecer presentaciones inusuales.
Cualquier causa de aumento de tamaño previo de los ventrículos (p. ej., por
hidrocefalia congénita, parálisis cerebral, lesión cerebral traumática) más una
enfermedad degenerativa, como la enfermedad de Alzheimer, pueden imitar a la
hidrocefalia normotensiva. Para complicarlo aún más, algunos pacientes pueden
tener una hidrocefalia normotensiva y una enfermedad de Alzheimer; en estos
casos deben tratarse ambos trastornos. Finalmente, también deben descartarse
otras causas de hidrocefalia, como la meningitis carcinomatosa.
353
Tratamientos
El tratamiento de la hidrocefalia normotensiva se realiza mediante una derivación
que facilite la salida del exceso de líquido cefalorraquídeo del sistema ventricular.
La variedad más frecuente deriva líquido desde el ventrículo lateral (normalmente
en el lado derecho para evitar los centros del lenguaje en la izquierda) hasta el
peritoneo. La vía de abordaje más frecuente es frontal derecha o parietooccipital
derecha. Mientras que la hidrocefalia hipertensiva casi siempre mejora con el
tratamiento, los estudios sugieren que en la hidrocefalia normotensiva mejora el
46-63% de los pacientes (Relkin et al., 2005). Estos tratamientos no están exentos
de complicaciones; en un estudio con una tasa de mejoría del 61% hubo una tasa
de complicaciones del 35% (Black, 1980). En otro estudio hubo una mejoría en el
79% de los pacientes y complicaciones en el 32% (Eide & Sorteberg, 2010). Las
complicaciones más frecuentes fueron colecciones subdurales, funcionamiento
defectuoso de la derivación, cefaleas y convulsiones postoperatorias.
354
Bibliografía
Black PM. Idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Results of shunting in 62 patients. J. Neurosurg.
1980;52:371–377.
Eide PK, Sorteberg W. Diagnostic intracranial pressure monitoring and surgical management in idiopathic
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Jaraj D, Rabiei K, Marlow T, et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology.
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Relkin N, Marmarou A, Klinge P, et al. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery.
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355
CAP ÍTULO 12
356
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
G uía r ápida: enf er m edad de Cr eu f eldt - J akob
357
358
Un varón de 68 años acudió a nuestra clínica para la evaluación de una historia de
problemas de memoria de 5 meses de evolución. Los síntomas iniciales eran
pérdida de memoria, sensación de «jovialidad» y pérdida de apetito. En la
primera consulta su hija refería que los problemas parecían haberse acelerado y
empeorado mucho en las dos últimas semanas. Ahora tenía dificultades para
vestirse, para usar el lavabo y para encontrar el camino a su propia casa.
Presentaba labilidad emocional y paranoias. Se quejaba de visión borrosa y a
veces se había notado somnoliento.
En su examen neurológico destacaban las mioclonías y un temblor intencional
burdo en ambas extremidades superiores debido a ataxia. Mostraba
perseveración, anomia y apraxia. Era incapaz de completar el Montreal Cognitive
Assessment (MoCA) debido a la perseveración. El valor de la proteína 14-3-3 en el
líquido cefalorraquídeo estaba inicialmente dentro de los límites de la normalidad.
En el EEG se apreciaba un enlentecimiento difuso y complejos trifásicos
ocasionales. La RM mostraba una atrofia significativa, junto con una señal de
difusión anormal en el tálamo y en ambos lóbulos parietales. Falleció 7 meses
después del comienzo de los síntomas.
359
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es el tipo más frecuente de enfermedad
por priones. Estas enfermedades, llamadas también encefalopatías espongiformes
transmisibles, son enfermedades neurodegenerativas progresivas caracterizadas
por una neuropatología específica y un declive cognitivo rápido que puede
progresar a mutismo acinético en cuestión de semanas. Los signos cerebelosos y
las mioclonías son frecuentes. Los registros electroencefalográficos (EEG)
muestran a menudo un complejo periódico característico de puntas-ondas. La
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (que representa el 85-90% de las
enfermedades por priones) presenta una incidencia aproximada de 1-
1,5 casos/1.000.000 y la edad de comienzo habitual se sitúa entre los 45 y los 75
años (media de 68 años). Otras formas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob son
la familiar (10-15% de las enfermedades por priones) y la adquirida (1-3% de las
enfermedades por priones). Las formas adquiridas incluyen las formas iatrogénica
y variante (ECJv). La edad de inicio de la variante de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob por lo general es más temprana, debutando a veces en la
segunda década de la vida. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob puede
confirmarse neuropatológicamente mediante biopsia o autopsia.
360
Criterios
Dos series de criterios usadas a menudo son los Magnetic Resonance Imaging
Creutzfeldt-Jakob Disease Consortium Criteria (cuadro 12-1; Zerr et al., 2009) y
los del DSM-5 (cuadro 12-2).
C u a d r o 1 2 - 1 Cr it er ios del MRI - CJ D c ons or t ium

1. Demencia progresiva
2. Al menos dos de los rasgos siguientes:
a. Mioclonías
b. Trastornos visuales o cerebelosos
c. Signos piramidales o extrapiramidales
d. Mutismo acinético
3. Y uno o más de los siguientes:
a. Descargas periódicas en el EEG
b. Análisis positivo para la proteína 14-3-3 en el LCR y duración clínica hasta la
muerte <2 años
c. Lesiones hiperintensas en los núcleos caudado y putamen o, al menos, en dos
regiones corticales (temporal-parietal-occipital, pero no frontal, en el cíngulo,
la ínsula o el hipocampo) en las imágenes de RM potenciadas en difusión o
FLAIR
d. Ausencia de diagnósticos alternativos en las pruebas de rutina
Adaptado de Zerr, I., Kallenberg, K., Summers, D.M., et al., 2009. Updated clinical diagnostic criteria for
sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Brain 132, 2659-2668.
C u a d r o 1 2 - 2 Cr it er ios del D SM- 5 par a un t r as t or no

neur oc ognit ivo m ayor o leve s ec undar io a enf er m edad por
pr iones
A. Se cumplen los criterios para un trastorno neurocognitivo mayor o leve
B. Es frecuente el comienzo insidioso del deterioro y una progresión rápida
C. Existen rasgos motores de enfermedad por priones, como mioclonías o ataxia, o
pruebas de biomarcadores
D. El trastorno neurocognitivo no es atribuible a otra patología médica y no se
explica mejor por otro trastorno mental
361
fisiopatología
Los priones son agentes no convencionales que constan de partículas infecciosas
proteináceas que producen enfermedades transmisibles caracterizadas por
cambios espongiformes, muerte neuronal, astrocitosis y acumulación de una
proteína patológica (PrPSc ) en el cerebro y en otros órganos en menor medida
(fig. 12-1). Las enfermedades por priones son transmisibles porque una
inoculación de la proteína patológica puede ocasionar la enfermedad en otro
individuo. Los casos iatrogénicos se han atribuido al trasplante de tejidos
cerebrales humanos o de hormonas hipofisarias humanas desde individuos con
enfermedades por priones no detectadas. Los pacientes con enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob familiar presentan mutaciones en el gen que codifica la
proteína PrPSc .
362
FIGURA 12-1 Anatomía patológica de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Obsérvense los cambios espongiformes, es decir, espacios claros que pueden
visualizarse a pequeño aumento (A) y a gran aumento (B).
La forma variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es similar desde el

punto de vista bioquímico e histopatológico a la encefalopatía espongiforme
bovina, llamada a menudo en la prensa no especializada «enfermedad de las
vacas locas». Una serie de casos en Reino Unido se han atribuido a la ingestión de
carne de vacuno contaminada con encefalopatía espongiforme bovina. Se han
descrito otras enfermedades por priones, como el kuru, la enfermedad de
Gerstmann-Straussler-Schenker y el insomnio familiar letal.
363
Presentación clínica
Los pacientes con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob presentan inicialmente un
declive motor y cognitivo rápido que puede progresar a mutismo acinético en
cuestión de semanas. También pueden aparecer mioclonías y signos cerebelosos
(como ataxia), y síntomas piramidales (como debilidad). Las mioclonías, como
una respuesta de sobresalto aumentada a sonidos o luces, suelen aparecer en los
estadios intermedios o tardíos. La inmensa mayoría de los pacientes muestra un
declive cognitivo significativo, con anomalías de la memoria y la función
ejecutiva, además de depresión y/o cambios en la personalidad. En los trastornos
visuales y en la capacidad para nombrar se observa una mayor variabilidad y solo
algunos pacientes muestran alteraciones (Cordery et al., 2005).
364
Estudios de laboratorio y de
electroencefalografía
Los estudios de laboratorio pueden desempeñar meramente un papel de apoyo en
el diagnóstico de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Aunque en el EEG se
aprecia clásicamente una ralentización difusa con complejos trifásicos periódicos,
no es un signo específico de disfunción cerebral generalizada y no siempre está
presente hasta que la enfermedad se manifiesta clínicamente. Igualmente, la
elevación de la proteína 14-3-3 en el líquido cefalorraquídeo es un signo
inespecífico de una lesión neuronal rápida, aunque en una revisión de casos en las
que la sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob era sólida, la sensibilidad fue
del 92% y la especificidad del 80%. La cantidad total de proteína tau en el líquido
cefalorraquídeo constituye otro marcador de utilidad; cuando es mayor de
1.150 pg/ml, la sensibilidad y la especificidad publicadas es mayor del 90%. La
combinación de estos marcadores puede aumentar la precisión diagnóstica
(Takada y Geschwind, 2013).
La biopsia cerebral a menudo puede proporcionar un diagnóstico definitivo. Sin
embargo, la especificidad diagnóstica de la RM rivaliza en la actualidad con la de
la biopsia cerebral. Además, la biopsia acarrea el riesgo de transmisión al personal
del quirófano y a otros pacientes, debido a que los métodos de esterilización
estándar no eliminan las proteínas priónicas.
365
Las anomalías características en la RM son probablemente los hallazgos de
diagnóstico no invasivo de mayor utilidad. Como las neuronas mueren con
rapidez, la mayoría de los casos muestran alteraciones en secuencias FLAIR y de
difusión en la RM en estructuras de la sustancia gris cortical y profunda, como los
ganglios basales (caudado y putamen) y el tálamo (Kong et al., 2008). En un
estudio se observó que los pacientes con más anomalías de difusión en los
ganglios basales tenían una progresión más rápida hacia mutismo acinético (Yi
et al., 2008).
366
El diagnóstico diferencial de un caso sospechoso de enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob que progresa relativamente lento a lo largo de meses incluye enfermedades
degenerativas como la demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5), la demencia
frontotemporal (v. cap. 8), la degeneración corticobasal (v. cap. 10), la parálisis
supranuclear progresiva (v. cap. 9) y la enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4)
(particularmente cuando se asocia a angiopatía amiloide cerebral). La demencia
vascular (v. cap. 6) también puede confundirse con la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob. En el cuadro 12-3 puede consultarse el diagnóstico diferencial de las
demencias de progresión rápida (para la revisión, v. Geschwind et al., 2008).
C u a d r o 1 2 - 3 D iagnós t ic o dif er enc ial de las dem enc ias de

pr ogr es ión r ápida
• Enfermedad cerebrovascular
• Enfermedad autoinmunitaria (p. ej., encefalopatía de Hashimoto)
• Vasculitis
• Enfermedades granulomatosas y del colágeno vascular (p. ej., sarcoidosis)
• Enfermedad infecciosa:
• VIH
• Infecciones oportunistas en VIH u otros estados de inmunodepresión:
• Criptococo
• Virus JC
• Micobacterias
• Sífilis
• Enfermedad de Lyme
• Panencefalitis esclerosante subaguda
• Enfermedad de Whipple
• Neoplasias malignas:
• Linfoma primario del sistema nervioso central
• Linfoma intravascular
• Granulomatosis linfomatoide
• Trastornos paraneoplásicos (p. ej., encefalitis límbica)
• Trastornos tóxico-metabólicos:
• Metales pesados (p. ej., bismuto)
• Déficits vitamínicos (p. ej., encefalopatía de Wernicke)
• Trastornos metabólicos (p. ej., leucodistrofia metacromática)
• Trastornos psiquiátricos
367
Tratamientos
El tratamiento de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es sintomático. Los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se usan a menudo
para tratar la depresión y la agitación; los antipsicóticos atípicos (en particular la
quetiapina) se han usado para tratar la agitación y la psicosis; y el clonazepam se
ha usado para tratar las mioclonías graves. Nota: estos m edicam entos no están
aprobados por la Food and Drug Adm inistration (US FDA) estadounidense para
ninguna dem encia y presentan efectos secundarios graves; en el capítulo 24 puede
consultarse inform ación adicional previa a su prescripción. Aunque se han probado
diversas terapias con el fin de mejorar el trastorno subyacente, ninguna ha
demostrado su eficacia. En la mayoría de los casos, la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob es rápidamente mortal y la mayoría fallece como consecuencia de la
enfermedad en el transcurso del año siguiente al diagnóstico, a menudo en
semanas o meses.
368
Bibliografía
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inherited and sporadic forms of prion disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005;76:330–336.
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369
CAP ÍTULO 13
370
Encefalopatía traumática crónica
G uía r ápida: enc ef alopat ía t r aum át ic a c r ónic a
Un varón de 63 años acudió con problemas progresivos de memoria,

concentración, estado de ánimo y conducta a lo largo de varios años. Era un
veterano del ejército, donde había servido durante 6 años cuando tenía algo más
371
de 20 años, y refería haber «quedado fuera de combate» o «atontado» más de una
docena de veces en combate. Siendo militar compitió en boxeo varios años y con
frecuencia le había «salvado la campana», aunque mencionaba que solamente
había quedado fuera de combate por pérdida de consciencia en cinco ocasiones.
Tras su paso por el ejército se casó y montó un pequeño, pero próspero, negocio.
Durante los últimos 4-5 años su mujer observó que se había retraído cada vez
más y se había vuelto taciturno. Después de haber tomado varias decisiones
financieras equivocadas tuvo que cerrar su negocio. Durante los tres últimos años
comenzó con comportamientos sumamente inusuales, como pegar alaridos y
«perder los estribos» por temas menores. Su médico de atención primaria lo envió
al psiquiatra, que le recetó fluoxetina, con lo que mejoró su estado de ánimo y su
ira. En los últimos 2 años empezó a empeorar anímicamente y a aumentar sus
ataques de ira. El aumento de la dosis de fluoxetina y de otros inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no pudo controlar sus síntomas;
se le recetó risperidona después de un episodio de agresión física hacia su mujer.
En el último año tuvo un franco declive de su concentración, su memoria y su
rendimiento funcional. Su mujer observa que «no tiene memoria a corto plazo» y
que «no hace nada» durante todo el día. El examen neurológico mostraba un
temblor leve bilateral de 3-4 Hz en reposo y de acción. Su puntuación en el MoCA
(Montreal Cognitive Assessment) fue de 15 y cometió errores en la función
ejecutiva/visoespacial, en la atención, en el recuerdo tardío y en la orientación. La
TC craneal reveló atrofia (más notable en el hipocampo y en los lóbulos frontales,
bilateralmente) y un cavum septum pellucidum.
372
Prevalencia, definición, anatomía patológica
y fisiopatología
Cada vez hay más pruebas de que los traumatismos craneales pueden asociarse a
encefalopatía y demencia en edades avanzadas de la vida. La patogenia exacta de
cómo los traumatismos craneales en un momento concreto de la vida pueden
causar demencia décadas más tarde es compleja y aún está por dilucidar. Sí
sabemos que, además de causar una encefalopatía que es máxima en el momento
del traumatismo craneal y que por lo general mejora (aunque no necesariamente
hasta los valores basales), los traumatismos craneales repetitivos se han asociado a
encefalopatía traumática crónica, una taupatía progresiva con rasgos clínicos y
anatomopatológicos característicos (McKee et al., 2013) (v. tabla 13-1 y fig. 13-1).
Tabla 13-1
Estadios anatomopatológicos y clínicos de la encefalopatía traumática
crónica
Estadio Anatomía patológica Signos y síntomas clínicos

I Ovillos ne urofibrilare s pe rivasculare s de tau fosforilada e n Ce fale a, pé rdida de ate nción y de conce ntración
e pice ntros focale s e n las profundidade s de los surcos e n la
corte za frontal
II Estadio I más ovillos ne urofibrilare s e n las capas corticale s De pre sión y variacione s anímicas, e xplosividad, pé rdida
supe rficiale s adyace nte s a los e pice ntros focale s y e n e l núcle o de ate nción y de conce ntración, ce fale as y pé rdida de
basal de Me yne rt y e l locus ce rule us me moria a corto plazo
III Estadio II más atrofia ce re bral le ve , anomalías se ptale s, dilatación De te rioro cognitivo con pé rdida de me moria, disfunción
ve ntricular, concavidad de l te rce r ve ntrículo, de spigme ntación de l e je cutiva, pé rdida de ate nción y de conce ntración,
locus ce rule us y la sustancia ne gra, cambios patológicos con de pre sión, e xplosividad y anomalías visoe spaciale s
de pósito de tau fosforilada de nsa e n e l córte x, e l lóbulo te mporal
me dial, e l die ncé falo, e l tronco e nce fálico y la mé dula
IV Estadio III más atrofia adicional ce re bral, de l lóbulo te mporal De me ncia con pé rdida de me moria inte nsa a corto plazo,
me dial, hipotalámica, talámica y de l cue rpo mamilar, anomalías disfunción e je cutiva, pé rdida de ate nción y
se ptale s, dilatación ve ntricular y palide z de la sustancia ne gra y e l conce ntración, e xplosividad y agre sividad. La mayoría
locus ce rule us; de pósito de tau fosforilada e n re gione s tambié n manifie sta paranoia, de pre sión, impulsividad y
dise minadas como la sustancia blanca, con una pé rdida ne uronal anomalías visoe spaciale s. Muchos tambié n manifie stan
notoria, gliosis de la corte za y e scle rosis de l hipocampo parkinsonismo, trastornos de l habla y de la marcha
En McKee, et al., 2013. Brain 136, 43-64.
373
FIGURA 13-1 Anatomía patológica de la encefalopatía traumática crónica.
Hallazgos macroscópicos (A) que muestran atrofia de los hemisferios cerebrales, de
los lóbulos temporales mediales, dilatación ventricular y un cavum septum pellucidum
fenestrado (flecha). Los cortes coronales completos de 50 mm de grosor muestran un
depósito denso de proteína tau en estructuras del lóbulo temporal medial, con un
depósito menos denso en otras regiones corticales en dos casos (B). Hallazgos
microscópicos de estos mismos casos que muestran colecciones perivasculares
prominentes de ovillos neurofibrilares y astrocíticos evidentes en las capas corticales
superficiales con una menor afectación de las láminas profundas (C). Obsérvese que
estos cambios anatomopatológicos son diferentes de los que aparecen en la
enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4).
McKee et al. analizaron en una serie los cerebros de 85 individuos con

antecedentes de lesiones cerebrales traumáticas leves repetitivas y observaron
indicios de encefalopatía traumática crónica en 68 (80%) de ellos, incluyendo a 64
deportistas, 21 veteranos del ejército (la mayoría de los cuales también fueron
deportistas) y uno con un comportamiento autolesivo craneal por cabezazos.
Entre los deportistas había gente que había practicado fútbol americano, hockey,
boxeo y lucha libre (cuadro 13-1); entre los veteranos había gente que había
luchado en la Segunda Guerra Mundial, en Vietnam, en la Guerra del Golfo, en
374
Irak y en Afganistán (McKee et al., 2013). Debido al sesgo de selección de los casos
remitidos para autopsia, se desconoce la prevalencia exacta de la encefalopatía
traumática crónica en los deportistas, los veteranos de guerra y en la población
general. En tres estudios de jugadores de fútbol americano profesionales
estadounidenses, cada uno de ellos con más de 1.000 jugadores, se observó que el
riesgo para cualquier tipo de enfermedad neurodegenerativa era 3-5 veces mayor
que en la población general estadounidense (Lehman, 2013).
C u a d r o 1 3 - 1 D epor t es de c ont ac t o que s e han as oc iado a

c onm oc iones c er ebr ales m últ iples
Nota: los deportes en negrita se han asociado a encefalopatía traumática crónica
en la autopsia.
• Boxeo
• Fútbol americano
• Lucha libre
• Rugby
• Fútbol
• Hockey
• Lacrosse
• Esquí
• Karate
• Hípica
• Paracaidismo
En McKee, A.C., Cantu, R.C., Nowinski, C.J., et al., 2009. Chronic traumatic encephalopathy in athletes:
progressive tauopathy after repetitive head injury. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 68, 709-735; & McKee, et al.,
2013.
375
Criterios
Stern et al. han diseñado una serie de criterios de investigación para el síndrome
de encefalopatía traumática (Montenigro et al., 2014). En la guía rápida al
principio del capítulo puede consultarse un resumen de estos criterios, en el
cuadro 13-2 una versión abreviada y en el cuadro 13-3 los biomarcadores
potenciales que apoyan el diagnóstico de una encefalopatía traumática crónica
probable.
C u a d r o 1 3 - 2 Cr it er ios par a el s índr om e de enc ef alopat ía

t r aum át ic a
Criterios generales para el síndrome de encefalopatía traumática (deben
cum plirse los cinco criterios):
1. Antecedentes de múltiples impactos en la cabeza basados en el tipo de lesión (a)
y en el origen de la exposición (b):
a. Tipos de lesiones:
1) Lesiones o conmociones cerebrales traumáticas leves, con un mínimo de
cuatro
2) Lesión cerebral traumática moderada/grave
3) Traumatismo con subconmoción
b. Origen de las exposiciones:
1) Participación en deportes de contacto de «alta exposición» durante un
mínimo de 6 años, incluyendo, al menos, dos a nivel universitario o
superior
2) Servicio militar
3) Antecedentes de cualquier otra exposición significativa a golpes repetidos
en la cabeza
4) En el caso de la lesión cerebral traumática moderada/grave, cualquier
actividad que dé como resultado la lesión
2. Ausencia de otros trastornos neurológicos que puedan ser responsables de todos
los rasgos clínicos
3. Los rasgos clínicos deben estar presentes un mínimo de 12 meses
4. Debe estar presente, al menos, uno de los rasgos principales y debe considerarse
un cambio desde el estado basal
5. Deben estar presentes, al menos, dos rasgos complementarios
Rasgos clínicos principales del síndrome de encefalopatía traumática
(debe cum plirse, al m enos, uno de ellos):
1. Cognitivos. Dificultades cognitivas en declive referidas por el propio paciente o
por un informador con conocimientos, por la anamnesis o por un informe del
médico y apoyado por el deterioro en las pruebas estandarizadas
2. Conductuales. Emocionalmente explosivo, violencia física y/o verbal
376
3. Estado de ánim o. Sentimiento de franca tristeza, depresión y/o desesperación
Rasgos complementarios del síndrome de encefalopatía traumática (deben
estar presentes, al m enos, dos de ellos):
1. Im pulsividad. Alteración en el control de los impulsos demostrada por
comportamientos nuevos
2. Ansiedad. Antecedentes de estado de ánimo ansioso, agitación, temores
excesivos o comportamiento obsesivo y/o compulsivo
3. Apatía. Pérdida de interés en las actividades habituales, pérdida de motivación
y de emociones, y/o disminución de comportamientos voluntarios dirigidos a
objetivos
4. Paranoia. Creencias ilusorias de sospecha, persecución y/o celos injustificados
5. Ideas suicidas. Antecedentes de ideas o tentativas suicidas
6. Cefaleas. Cefaleas crónicas y significativas con, al menos, un episodio al mes
durante 6 meses
7. Signos m otores. Disartria, disgrafía, bradicinesia, temblor, rigidez, trastorno de
la marcha, caídas y/o rasgos de parkinsonismo
8. Declive docum entado. Declive progresivo en la función y/o una progresión de
los síntomas y/o los signos durante un mínimo de un año
9. Inicio tardío. Inicio tardío de los rasgos clínicos después de una exposición a un
impacto craneal significativo, normalmente al cabo de 2 años y en muchos
casos varios años después del período de exposición máxima
Subtipos diagnósticos del síndrome de encefalopatía traumática: (1)
variante conductual/anímica, (2) variante cognitiva, (3) variante mixta, (4)
demencia
Criterios para (4) demencia del síndrome de encefalopatía traumática:
1. Evolución progresiva de los rasgos cognitivos principales, con o sin rasgos
principales conductuales y/o del estado de ánimo
2. Deterioro cognitivo (o deterioro cognitivo exacerbado por la conducta y/o el
estado de ánimo) lo suficientemente grave como para interferir en la capacidad
para rendir de manera independiente en el trabajo o en actividades habituales,
como aficiones y actividades instrumentales de la vida diaria
Adaptado de Montenigro, et al., 2014. Clinical subtypes of chronic traumatic encephalopathy: literature
review and proposed research diagnostic criteria for Traumatic Encephalopathy Syndrome. Alzheimer’s
Research and Therapy 6(5):68. Consúltese Montenigro et al. para el listado completo de criterios.
C u a d r o 1 3 - 3 Biom ar c ador es pot enc iales par a el

diagnós t ic o de una enc ef alopat ía t r aum át ic a c r ónic a
pr obable
1. Cavum septum pellucidum . O cavum vergae, o fenestraciones basadas en un
estudio de neuroimagen
2. Niveles norm ales de beta-am iloide en el LCR
377
3. Elevación del cociente p-tau/tau en el LCR
4. Im agen am iloide negativa (PET)
5. Atrofia cortical superior a la esperada para la edad en la RM (o la TC) y, en
particular, atrofia frontal, talámica, hipocámpica y/o amigdalina
6. Im agen de tau positiva (experim ental). PET combinada con imagen de
filamentos helicoidales de la tau sugestiva de depósito de tau anormal
7. Adelgazam iento cortical (experim ental). Basado en la medición de la RM
Adaptado de Montenigro, et al., 2014. Clinical subtypes of chronic traumatic encephalopathy: literature
review and proposed research diagnostic criteria for Traumatic Encephalopathy Syndrome. Alzheimer’s
Research and Therapy 6(5):68. Consúltese Montenigro et al. para el listado completo de criterios.
378
McKee et al. (2013) han definido cuatro estadios anatomopatológicos de la
encefalopatía traumática crónica y los signos y síntomas que con frecuencia se
asocian a ellos (tabla 13-1). También se ha reconocido que existen dos
presentaciones clínicas frecuentes de la encefalopatía traumática crónica
(cuadro 13-2; Stern et al., 2013; Montenigro et al., 2014):
• Una variante conductual/aním ica cuyas características iniciales se desarrollan a
una edad temprana con trastornos de conducta y/o del estado de ánimo, y
• Una variante cognitiva cuyas características iniciales se desarrollan a una edad
más tardía y con una mayor afectación cognitiva.
379
anamnesis
Hay dos aspectos fundamentales que deben investigarse en la anamnesis de un
paciente que pueda padecer una encefalopatía traumática crónica. El primero son
los antecedentes de traumatismos craneales repetitivos de algún tipo, como
deportes de contacto, servicio militar, malos tratos domésticos, cabezazos,
accidentes en vehículos a motor, etc. El segundo es la constelación de rasgos
conductuales, del estado de ánimo, cognitivos y a veces motores que son
frecuentes con este trastorno. En los cuadros 13-1 y 13-2 pueden consultarse
detalles adicionales. En el cuadro 13-4 pueden consultarse algunas de las
características que son más frecuentes en la presentación.
C u a d r o 1 3 - 4 Ras gos c línic os es pec ífic os pr es ent es en la

m anif es t ac ión c línic a inic ial
• Deterioro de memoria (85%)
• Disfunción ejecutiva (79%)
• Dificultades de atención y concentración (73%)
• Tristeza/depresión (64%)
• Desesperanza (64%)
• Explosividad (58%)
• Alteraciones del lenguaje (58%)
• Dificultades visoespaciales (55%)
• «Pérdida del control» (52%)
• Violencia física (52%)
• Violencia verbal (49%)
• Problemas en el control de impulsos (46%)
• Ideas/tentativas suicidas (30%)
• Síntomas motores (parkinsonismo, temblor, anomalías de la marcha, caídas)
(30%)
En Stern, et al., 2013. Neurology 81, 1122-1129. “%” indica el porcentaje de individuos con encefalopatía traumática
crónica demostrada en la autopsia que presentaba cada característica en el momento inicial.
380
La exploración física y neurológica en la mayoría de los pacientes con
encefalopatía traumática crónica será normal. Sin embargo, algunos muestran
signos y síntomas de parkinsonismo, como temblor, anomalías de la marcha y
caídas. Otros pueden mostrar signos y síntomas frontales indistinguibles de los de
la demencia frontotemporal (vídeo 13-1 ).
381
cognitivas
Siguiendo los dominios cognitivos que se afectan con más frecuencia (cuadro 13-
4), las pruebas que con mayor asiduidad muestran anomalías en los pacientes con
encefalopatía traumática crónica son las de memoria, la función ejecutiva y la
atención simple y compleja, seguidas del lenguaje y de la función visoespacial.
382
Hay dos tipos de anomalías de imagen que deben investigarse en los pacientes
que puedan tener una encefalopatía traumática crónica. La primera es un cavum
septum pellucidum y/o un cavum vergae, con un aumento de tamaño anormal;
se trata de espacios rellenos de líquido, anteriores y posteriores, respectivamente,
entre los velos del septum pellucidum (v. ejemplos de cavum septum pellucidum
en las figs. 13-1 y 13-2). Aunque estos espacios pueden estar presentes hasta en el
15% de los individuos sanos, la teoría es que durante los traumatismos craneales
las ondas de líquido generan fenestraciones o agujeros en el septum pellucidum,
permitiendo que el líquido discurra entre los velos y cree un cavum septum
pellucidum y/o un cavum vergae. El segundo tipo de anomalía que debe
investigarse en los estudios de imagen es la atrofia (en la RM o la TC), el
hipometabolismo (en la PET con fluorodesoxiglucosa [FDG]), y/o la
hipoperfusión (en la SPECT con tecnecio 99 [99Tc]) de la corteza, particularmente
en los lóbulos temporal medial y frontal (fig. 13-2). Las anomalías en los lóbulos
frontales con frecuencia son parcheadas, imitando a los hallazgos
anatomopatológicos.
383
FIGURA 13-2 Estudios de imagen de una paciente con encefalopatía
traumática crónica.
Mujer de 59 años con una historia de múltiples episodios de lesión cerebral
traumática leve por malos tratos domésticos que comenzaron a finales de su infancia.
Los cortes axiales de la RM en T1 muestran (A) atrofia bilateral temporal medial y
atrofia del lóbulo temporal anterior izquierdo mayor que en el derecho; (B) cavum
septum pellucidum (flecha superior) y cavum vergae (flecha inferior), así como atrofia
del lóbulo frontal y temporal mayor en el lado izquierdo que en el derecho; y (C) cavum
septum pellucidum y cavum vergae con múltiples fenestraciones a la altura de la
384
flecha, así como atrofia del lóbulo frontal izquierdo mayor que en el derecho. La PET
con fluorodesoxiglucosa (FDG) muestra (D) hipometabolismo en el lóbulo temporal
medial y anterior mayor en el lado izquierdo que en el derecho, y (E) hipometabolismo
parcheado frontal mayor en el lado izquierdo que en el derecho. (Obsérvese que el
lado izquierdo del cerebro está en el lado derecho de la imagen.)
385
Los traumatismos craneales no siempre causan encefalopatía traumática crónica.
McKee et al. (2013) observaron que, de los 85 pacientes estudiados con un
antecedente de lesión cerebral traumática repetitiva, 17 (20%) no mostraban
cambios de encefalopatía traumática crónica. De los 68 pacientes que mostraban
tales cambios, la encefalopatía traumática crónica era la única patología en 43
(63%), la enfermedad con cuerpos de Lewy también estaba presente en 11 (16%),
una enfermedad de la motoneurona en 8 (12%), enfermedad de Alzheimer en 7
(11%) y degeneración del lóbulo frontotemporal en 4 (6%). Los estudios
epidemiológicos han demostrado que los traumatismos craneales constituyen un
factor de riesgo para otras causas de demencia y en especial para la enfermedad de
Alzheimer, así como para la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de
Parkinson.
Así pues, otros trastornos a tener en cuenta al considerar un diagnóstico de
encefalopatía traumática crónica son la enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4), la
demencia con cuerpos de Lewy (v. cap. 5) y la demencia frontotemporal
(v. cap. 8), así como trastornos que causen disfunción ejecutiva y/o
parkinsonismo, como la demencia vascular (v. cap. 6), la parálisis supranuclear
progresiva (v. cap. 9), la degeneración corticobasal (v. cap. 10) y la hidrocefalia
normotensiva (v. cap. 11).
386
Tratamientos
El tratamiento es sintomático. No hay fármacos aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) estadounidense para tratar la encefalopatía traumática
crónica. En los pacientes con problemas de memoria pueden probarse inhibidores
de la colinesterasa (v. cap. 16). Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) (v. cap. 24) pueden probarse para intentar mejorar los síntomas
de conducta y del estado de ánimo. La memantina (v. cap. 17) puede probarse
para mejorar la atención en los pacientes con una demencia de moderada a grave.
El tratamiento con antipsicóticos atípicos puede probarse en aquellos con violencia
explosiva y física (v. más información en el cap. 24, incluyendo advertencias
importantes respecto al uso de estos medicamentos).
387
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388
CAP ÍTULO 14
389
Otros trastornos que provocan
pérdida de memoria o demencia
G uía r ápida: ot r os t r as t or nos que pr ovoc an pér dida de

m em or ia o dem enc ia
390
391
En este capítulo presentamos una serie de trastornos que pueden causar pérdida
de memoria y otras alteraciones cognitivas. Aunque algunos de ellos son
frecuentes, como ninguno es causa de demencia por sí mismo, los mencionamos
brevemente aquí para completar el diagnóstico diferencial de la pérdida de
memoria y la demencia. Estos trastornos se presentan en un orden que se
corresponde someramente con la frecuencia con la que los detectamos en nuestra
clínica.
392
Es bastante frecuente que veamos a un paciente con pérdida de memoria o
demencia leve que haya sido tratado por su médico de atención primaria con un
antidepresivo en lugar de un inhibidor de la colinesterasa. La situación típica es la
de un paciente que percibe que está empezando a perder memoria y preocupado
ante la posibilidad de estar padeciendo una enfermedad de Alzheimer, y
comprensiblemente, que se sienta bastante preocupado, ansioso o deprimido
acerca de su pérdida de memoria. El médico, etiquetando correctamente el cuadro
por su ansiedad y depresión, le receta un antidepresivo. Según nuestra
experiencia, es mucho más probable que un paciente mayor de 65 años y que
acuda con pérdida de memoria y depresión padezca la segunda como
consecuencia de la primera, que no al revés. De hecho, en los estudios se sugiere
que el 20-40% de los pacientes con demencia padecen también una depresión
grave y hasta el 70% manifiesta algunos síntomas depresivos (Cummings
et al., 1995; Tractenberg et al., 2003).
Antiguamente solía ser la norma que los pacientes que no creen tener
problemas de memoria padezcan en realidad una enfermedad de Alzheimer,
mientras que los pacientes que están preocupados por sus problemas de memoria
estén envejeciendo normalmente o estén deprimidos. Ahora creemos que es
mucho más probable que los pacientes preocupados sobre sus problemas de
memoria padezcan en realidad un deterioro cognitivo leve o un estadio muy
precoz de enfermedad de Alzheimer (v. caps. 3 y 4).
La relación entre la enfermedad de Alzheimer y la depresión es compleja y
controvertida (puede consultarse la revisión de Panza et al., 2010). Los estudios
han sugerido que: 1) una historia de depresión en las primeras etapas de la vida
constituye un factor de riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer, y 2) los
síntomas de depresión son frecuentes en los años previos al diagnóstico de la
enfermedad de Alzheimer, impulsando a que algunos investigadores hayan
planteado la hipótesis de que sea un síntoma precoz de dicha enfermedad,
especialmente en los individuos sin antecedentes de depresión (Van der Mussele
et al., 2014).
La anamnesis es importante para ayudar a determinar si la pérdida de
memoria o la depresión es primaria. Sería extremadamente improbable que un
paciente de 75 años sin antecedentes de depresión grave desarrollase ahora un
primer episodio de depresión lo suficientemente grave como para causarle
problemas de memoria. Por otra parte, un paciente con antecedentes de depresión
de larga evolución lo suficientemente grave como para causar múltiples ingresos
hospitalarios y ciclos de tratamiento farmacológico puede ciertamente estar
experimentando otro episodio de depresión a los 75 años, provocándole su pérdida
de memoria.
Algunos de los trastornos cognitivos más frecuentes secundarios a depresión son
393
déficit de energía, motivación y atención (fig. 14-1). En las pruebas
neuropsicológicas a menudo se observan déficits frontales/ejecutivos y de la
velocidad de procesamiento. Los problemas de memoria normalmente son
secundarios a estos trastornos. La depresión y la ansiedad alteran al
«administrador de archivos» del sistema de la memoria, mientras que la
enfermedad de Alzheimer altera al «archivador». En otras palabras, el paciente
con depresión tiene dificultades para colocar (almacenar, codificar) la información
en la memoria (el administrador de archivos no está haciendo su trabajo), pero,
una vez almacenada, los mecanismos cerebrales que mantienen la memoria están
intactos (el archivador funciona correctamente). (En el Apéndice C se amplía la
analogía de la memoria con los archivos). De este modo, los pacientes con
depresión pueden tener un «patrón frontal» de la pérdida de memoria, rindiendo
deficientemente en el aprendizaje (codificación) y recordando libremente la
información almacenada en su cabeza, mientras que su rendimiento es
relativamente normal a la hora de elegir objetos de una lista estudiada
previamente. Otro patrón que a veces manifiestan los pacientes con depresión es
que experimentan más dificultades para recordar cosas del pasado que del
presente. Este patrón parece ocurrir porque a una persona cuya memoria es
normal le cuesta más recordar objetos del pasado distante que recordar
acontecimientos que han ocurrido ayer. Este patrón es justo el contrario del que se
observa en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, donde el
paciente recuerda el pasado con facilidad, pero no puede recordar lo que sucedió
ayer.
394
395
FIGURA 14-1 La depresión y la pérdida de memoria suelen aparecer juntas.
(Ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Reservados todos los
derechos.)
Para el tratamiento de un paciente con pérdida de memoria y depresión

siempre recomendamos tratar en primer lugar el trastorno subyacente. Esta
recomendación puede parecer obvia, pero muchos médicos sugieren tratar en
primer lugar la depresión, con independencia de que sea primaria o secundaria.
En nuestra experiencia, la depresión secundaria a la consciencia de la pérdida de
memoria normalmente mejora al hacerlo la memoria. De modo parecido, los
deterioros cognitivos secundarios a la depresión generalmente mejoran cuando se
trata la depresión. Cualquier paciente puede beneficiarse de una medicación para
tratar el síntoma secundario. Por ejemplo, el paciente con pérdida de memoria y
depresión secundaria puede beneficiarse de un ISRS y nuestros favoritos son
sertralina, citalopram y escitalopram. Todos estos fármacos han sido aprobados
para el tratamiento de la depresión y la ansiedad. En el capítulo 24 puede
ampliarse la información acerca del tratamiento farmacológico de la depresión.
396
Efectos secundarios farmacológicos
Los efectos secundarios de la medicación son una de las causas más frecuentes de
disfunción cognitiva (fig. 14-2). En nuestra experiencia, la atención es la función
cognitiva que más se ve afectada, seguida de la memoria y después el lenguaje.
Hay demasiados medicamentos que interfieren en la función cognitiva como para
enumerarlos todos. Hay que señalar que incluso una clase de fármacos
relativamente segura desde el punto de vista cognitivo sigue teniendo fármacos
concretos que pueden ocasionar confusión. En el cuadro 14-1 se enumeran
algunas clases de fármacos y propiedades de estos que pueden dar lugar a
disfunción cognitiva.
397
FIGURA 14-2 Los efectos secundarios de la medicación son una causa frecuente de
disfunción cognitiva (Ilustración de Netter en w w w.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc.
Reservados todos los derechos.)
C u a d r o 1 4 - 1 Clas es y pr opiedades de m edic am ent os que

c aus an c on f r ec uenc ia dis f unc ión c ognit iva
• Fármacos para la alergia o el resfriado común y antihistamínicos
• Analgésicos, incluyendo la medicación para la migraña
• Antiarrítmicos
• Anticolinérgicos
• Antiepilépticos
• Antidiarreicos
• Antieméticos
• Anestésicos
• Antipsicóticos/antagonistas dopaminérgicos
398
• Antiespasmódicos/fármacos para la incontinencia
• Medicación para el asma y los pulmones
• Barbitúricos
• Benzodiazepinas
• Betabloqueantes
• Quimioterapia oncológica
• Corticoides
• Digoxina
• Levodopa/agonistas dopaminérgicos
• Relajantes musculares
• Opiáceos (narcóticos)
• Sedantes de cualquier clase
• Somníferos de cualquier clase
• Estimulantes/medicación estimulante de cualquier clase
• Antidepresivos tricíclicos
Nota: los principales causantes de disfunción cognitiva están en negrita. No es una lista exhaustiva.
Consulte un vademécum u otras fuentes similares para saber si un fármaco puede causar deterioro
cognitivo en su paciente.
399
Sueño alterado
El sueño alterado es una de las causas más frecuentes de problemas de memoria
con los que nos encontramos en los pacientes de menos de 60 años. Un descanso
nocturno deficiente puede alterar la memoria de dos formas. En primer lugar, el
sueño es imprescindible para que la atención sea correcta. La concentración y el
mantenimiento de la atención es crucial para aprender o codificar información
nueva. En segundo lugar, cada vez hay más pruebas de que nuestra consolidación
de la memoria, es decir, que los recuerdos pasen de un almacenamiento temporal
a uno a largo plazo, exige que se haya descansado (Stickgold, 2005, 2006.) De este
modo, un déficit de sueño dificulta el aprendizaje de información nueva y su
retención en el lugar de almacenamiento a largo plazo.
La alteración del sueño puede deberse a trastornos propios del sueño, como
insomnio, apnea del sueño, movimientos periódicos de las extremidades durante
el sueño o al síndrome de piernas inquietas. La depresión también puede alterar
el sueño y es normal que se vea afectado por una higiene del descanso nocturno
deficiente, es decir, por una programación o una gestión defectuosa del descanso.
Los trabajadores a turnos, como el personal de enfermería, los trabajadores de
fábricas y otros, son grupos propensos a desarrollar problemas de memoria por
una higiene del descanso deficiente. Sin embargo, en nuestra experiencia, incluso
con mayor frecuencia que los trabajadores a turnos se sitúan los individuos de
cualquier edad que sencillamente tienen miles de cosas a lo largo del día para
hacer como para tener el tiempo suficiente para descansar correctamente. Cuando
nos remiten individuos de entre 30 y 50 años con problemas de memoria siempre
les preguntamos sobre la posibilidad de problemas de sueño de diferentes
maneras. Cuando se les pregunta: «¿tiene problemas para dormir?», la respuesta
suele ser no, pero cuando se les pregunta que nos describan brevemente su día,
una respuesta habitual a menudo sería de esta manera: «me levanto a las 5 de la
mañana para hacer ejercicio, me ducho y me arreglo para ir a trabajar a las 6,
levanto a los niños y los preparo para ir al colegio a las 7, y después me voy a mi
trabajo a las 8. Llego del trabajo por la tarde cerca de las 6, hago la cena, ayudo a
los niños con sus deberes y los preparo para irse a la cama a las 9. Después suelo
pasar una o dos horas terminando mi trabajo para la oficina y hacia las 10 u 11
de la noche paso una hora o dos con mi esposo charlando o viendo la televisión,
hasta que nos vamos a la cama después del informativo de la noche alrededor de
las 11:30 (o más tarde si hay algo interesante)». Aunque este horario podría sonar
perfectamente normal, esta persona solo se permite tener entre 5 y 5½ horas de
sueño por la noche. Para un individuo medio que normalmente necesita 8-
9 horas de sueño, una disminución a 7 horas podría no tener consecuencias
cognitivas notables. Sin embargo, intentar reducir más el descanso nocturno
ocasiona a menudo dificultades de atención y de memoria.
400
¿Hormonas?
Otra causa posible de problemas de memoria en individuos menores de 60 años
es una disminución de hormonas gonadotropas. En las mujeres esto suele deberse
normalmente a un estado perimenopáusico; tanto en las mujeres como en los
varones puede ser secundario al tratamiento del cáncer o a otros trastornos. La
bibliografía sobre este tema es bastante contradictoria, ya que en algunos trabajos
se demuestran alteraciones de la memoria y en otros no, y al menos en una
revisión bibliográfica se sugiere que la transición natural a la menopausia no se
asocia a cambios objetivos en la memoria episódica (Henderson, 2009). No
obstante, muchos individuos que acuden a nuestra clínica experimentan que su
memoria no es tan buena como antes y lo relacionan con un cambio en su estado
hormonal.
Con respecto al tratamiento, la bibliografía de nuevo es contradictoria, ya que
en algunos trabajos se aprecian mejorías con un tratamiento hormonal sustitutivo
y en otros no, y al menos en otra revisión bibliográfica se sugiere la ausencia de
mejoría (Henderson, 2009). Sin embargo, un tema más importante es que en
estudios controlados aleatorizados a gran escala no se han observado signos de
mejoría y sí de empeoramiento de la función cognitiva y mayor riesgo de
demencia con el tratamiento hormonal sustitutivo (Bojar et al., 2013; Craig
et al., 2005; Henderson, 2009; Coker et al., 2010).
En resumen, a pesar de las pretensiones históricas de que el tratamiento
hormonal sustitutivo resulta beneficioso, sabemos ahora por estudios controlados
aleatorizados que no hay pruebas de dicho beneficio y, de hecho, aumentan los
riesgos de demencia y de otros trastornos. Por dicho motivo, no recomendamos el
tratamiento hormonal sustitutivo en las mujeres posmenopáusicas
exclusivamente para el tratamiento de problemas de memoria.
401
Trastornos metabólicos
Prácticamente cualquier trastorno médico que provoque que el paciente enferme
puede ocasionar pérdida de memoria y/o alterar otros aspectos de la función
cognitiva. Entre los más frecuentes están la insuficiencia renal, la insuficiencia
hepática, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipercapnia por enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, la hipercalcemia y muchos otros (fig. 14-3). Hay
varias pistas que pueden ayudar al médico a saber si el deterioro cognitivo es
secundario a un trastorno metabólico y no a una causa primaria de demencia.
FIGURA 14-3 Trastornos metabólicos que pueden alterar la atención y la memoria.

derechos.)
La primera pista es que las demencias son progresivas, mientras que los
trastornos metabólicos fluctúan. Por ejemplo, si el paciente con insuficiencia
cardíaca congestiva desarrolla confusión cuando su insuficiencia empeora de
402
forma aguda, pero luego recupera por completo la normalidad cuando mejora la
insuficiencia cardíaca, es poco probable que la confusión se deba a una demencia.
Una situación parecida puede suceder con otros trastornos metabólicos, como la
insuficiencia hepática. Hemos tratado a un varón de 65 años con una hepatopatía
secundaria a alcoholismo crónico. Cuando su insuficiencia empeoraba (de forma
lo suficientemente grave como precisar su ingreso hospitalario), manifestaba una
confusión tremenda e, incluso después de abandonar el hospital y de que sus
pruebas funcionales hepáticas hubieran vuelto a la normalidad, su función
cognitiva no solía ser la que era. Este deterioro cognitivo continuado en el contexto
de unas pruebas funcionales hepáticas prácticamente normales hizo que su
familia se preocupase de que pudiera estar desarrollando una demencia por
encima del cuadro anterior. Sin embargo, en el transcurso de unos cuantos meses
su función cognitiva mejoró en lugar de empeorar y este fue uno de los motivos
por los que sabíamos que el paciente seguía recuperándose de su insuficiencia
hepática y que no estaba desarrollando una demencia.
La segunda pista de que el deterioro cognitivo se debe a un trastorno metabólico
es que dicha alteración consta prácticamente siempre de afectación en la atención.
Los pacientes con un trastorno metabólico manifiestan dificultades para prestar
atención, tanto en las pruebas cognitivas formales como observándoles en la
cabecera de la cama o en la clínica. Tareas simples, como contar para atrás de 20 a
1, recitar los meses del año hacia atrás o deletrear la palabra «MUNDO» al revés,
puede resultarles bastante difícil. Los problemas de memoria son notorios, pero
son secundarios al defecto de la atención. La capacidad para aprender información
nueva está muy afectada durante el tiempo en el que el paciente está confuso con
el déficit de atención, lo que a menudo hace que no recuerden el momento en el
que estaban confusos.
Por último, cabe añadir que un paciente puede presentar una demencia
incipiente que se manifieste por un trastorno metabólico, el denominado «efecto
de desenmascaramiento». Por ejemplo, una paciente de 74 años sin quejas clínicas
de pérdida de memoria por su parte ni por su familia puede tener una pequeña
cantidad de cambios anatomopatológicos de enfermedad de Alzheimer en su
cerebro. En condiciones normales, esta patología es «silente», es decir, no provoca
signos ni síntomas. Sin embargo, si desarrolla hipercalcemia, puede mostrar
síntomas de desatención y de pérdida de memoria que son atribuibles tanto a la
hipercalcemia como a la pequeña cantidad de patología de enfermedad de
Alzheimer en el cerebro. De este modo, su disfunción cognitiva puede ser peor
que la de otra paciente de 74 años con hipercalcemia, pero sin patología de
Alzheimer. Su función cognitiva recupera la normalidad cuando se trata
satisfactoriamente la hipercalcemia. ¿Cómo sabemos que padece de base una
enfermedad de Alzheimer? Los sabremos si varios meses o años más tarde
desarrolla signos o síntomas de enfermedad de Alzheimer cuando no padece
hipercalcemia u otro trastorno metabólico.
403
Diabetes
La diabetes puede ocasionar pérdida de memoria y otros problemas cognitivos de
varias formas. Las dos más frecuentes y preocupantes se deben a enfermedad
cerebrovascular o a hipoglucemia. Junto con la hipertensión, la
hipercolesterolemia y el tabaquismo, la diabetes predispone al paciente a
desarrollar enfermedad cerebrovascular. Sus efectos se comentan en el capítulo 6.
La hipoglucemia también puede dañar el cerebro. Puede apreciarse una amplia
gama de cambios cognitivos, conductuales y de la personalidad (Gold et al., 1994).
Aunque no se ha investigado la fisiopatología específica, la hipoglucemia daña la
sustancia gris y la blanca, lo cual implica que las neuronas y los axones
mielinizados y las dendritas sufren lesiones (Ma et al., 2009). En nuestra
experiencia, no nos sorprende que exista una correlación entre la firmeza con la
que se intente controlar la glucemia y la frecuencia con la que aparecen episodios
de hipoglucemia y el deterioro cognitivo posterior. Por tanto, recomendamos que
el control de la glucosa no sea tan férreo para que los episodios hipoglucémicos no
sean tan frecuentes. Por supuesto, un control férreo de la glucosa es
particularmente peligroso cuando el paciente no es consciente de su hipoglucemia.
404
Alcoholismo y síndrome de Korsakoff
Cerca de la mitad de los 18 millones de bebedores problemáticos en EE.UU.
desarrollan déficits cognitivos (Oscar-Berman y Marinkovic, 2007) (fig. 14-4). La
mayoría de estos individuos desarrolla dificultades neuropsicológicas leves que
mejoran con un año de abstinencia. Sin embargo, aproximadamente dos millones
de alcohólicos desarrollan cuadros discapacitantes de por vida que requieren
cuidado asistencial. Los factores que contribuyen al efecto del alcohol sobre el
cerebro son una edad avanzada, procesos mórbidos asociados y antecedentes
familiares positivos.
FIGURA 14-4 La mitad de los bebedores problemáticos desarrolla déficits cognitivos.

derechos.)
Las estructuras cerebrales más vulnerables a la disfunción y al daño en el

alcoholismo son los lóbulos frontales, el sistema límbico y el cerebelo. Otras
estructuras que muestran atrofia o disminución del flujo sanguíneo en la RM son
otras regiones de la corteza cerebral, el cuerpo calloso, el hipocampo y la amígdala.
Otras estructuras que se dañarán en el síndrome de Korsakoff se comentarán más
adelante.
Los efectos agudos del alcohol sobre el cerebro pueden ser estimulantes a dosis
bajas y depresores a dosis más altas. Desde el punto de vista neuropsicológico, hay
405
una reducción en la memoria operativa, la planificación, otras funciones
ejecutivas, la capacidad visoespacial y la velocidad de procesamiento
interhemisférica. La atención y la vigilancia pueden estar reducidas con niveles de
alcohol tan bajos como 0,02-0,03%, que son valores mucho menores que los de
intoxicación legales. Con respecto a la conducta, la intoxicación alcohólica
aumenta la probabilidad de comportamientos agresivos secundarios a la
impulsividad, la desinhibición, la inadecuación social o sexual y a deterioro en la
toma de decisiones y en la función ejecutiva. Los alcohólicos toman con frecuencia
decisiones defectuosas, incluyendo las relativas a su consumo de alcohol. También
se aprecian cambios emocionales y de la personalidad, como una menor capacidad
para reconocer expresiones faciales emocionales y la prosodia emocional
verbalizada (tono de voz). Los rasgos de la personalidad se describen a menudo en
términos de «desinhibición», impulsividad, agresividad y una falta de
preocupación por las consecuencias de sus comportamientos inapropiados. En la
exploración neurológica, los problemas más frecuentes tienen que ver con la
marcha y con el equilibrio, y normalmente se asocian a disfunción cerebelosa. (La
función cerebelosa es la que se evalúa en las pruebas de sobriedad sobre el
terreno).
Entre los procesos comórbidos que al combinarse con el alcoholismo tienen más
probabilidades de provocar mayor deterioro cognitivo están los traumatismos
craneales, las hepatopatías, la enfermedad cardiovascular, el síndrome alcohólico
fetal y la malnutrición, que conduce a un déficit de tiamina (vitamina B1). Entre
los procesos comórbidos psiquiátricos que a menudo empeoran están la depresión,
la esquizofrenia y otras adicciones.
El rendimiento neurocognitivo puede mejorar con 3-4 semanas de abstinencia y
se acompaña de una recuperación de funciones metabólicas y de una reversión
parcial del encogimiento cerebral en algunos pacientes. El flujo del lóbulo frontal
vuelve a sus valores normales al cabo de unos 4 años. La mayoría de los déficits
neurocognitivos se resuelven en unos 7 años, con la excepción de los déficits de
procesamiento visoespacial, que puede que no se recuperen.
Los pacientes con un trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol,
conocido más frecuentemente como síndrome de Korsakoff, manifiestan una
amnesia anterógrada grave (incapacidad para recordar información nueva), así
como cierta amnesia retrógrada (pérdida de la información adquirida
previamente). Cuando es grave, estos pacientes muestran una incapacidad
permanente para recordar información nueva más allá del tiempo que se tarda en
guardar la información en la mente, es decir, unos pocos segundos. Los pacientes
con síndrome de Korsakoff viven en el pasado y por lo general retienen muchos
recuerdos antiguos formados antes de que el cerebro se dañase por el alcohol. Las
regiones cerebrales dañadas son los cuerpos mamilares, el prosencéfalo basal, el
hipocampo, el fórnix y los núcleos medial y anterior del tálamo. Aunque con
frecuencia se pensaba que la afectación de los cuerpos mamilares era la causa del
406
déficit de memoria en este síndrome, al menos en un estudio se sugiere que en
realidad es la afectación del núcleo anterior del tálamo la que guarda una relación
más estrecha con el déficit de memoria (Harding et al., 2000). Aparte de los
defectos en la memoria, los pacientes con síndrome de Korsakoff son
anormalmente sensibles a la interferencia proactiva, tienen una atención
limitada, su capacidad de procesamiento perceptivo está alterada y manifiestan
un deterioro en las pruebas de fluidez y de flexibilidad cognitiva, así como una
respuesta de perseveración. También manifiestan ataxia.
Merece una atención especial el cerebelo. El alcoholismo se asocia a una atrofia
cerebelosa notable, particularmente en el vermis cerebeloso. Ahora conocemos la
importancia del cerebelo para la normalidad de las funciones cognitiva y
conductual (Schmahmann y Sherman, 1998; Schmahmann y Caplan, 2006), y
más concretamente para la función ejecutiva, en la que se incluye la flexibilidad
cognitiva, la asignación de recursos para la atención, la capacidad para variar lo
establecido (cambio de criterio atencional), la inhibición de los errores de
perseveración, la abstracción, la planificación y la inhibición de la información
irrelevante. Así pues, la afectación del cerebelo también puede ser responsable de
parte del deterioro cognitivo y conductual observado en los pacientes alcohólicos.
La mayoría de los pacientes alcohólicos se queja de déficit de memoria. Cuando
su alcoholismo afecta principalmente a la función ejecutiva/frontal, entonces el
déficit de memoria será de tipo «frontal», es decir, dificultad para aprender
información nueva y para recordarla espontáneamente, pero, si se esfuerzan lo
suficiente, pueden hacerlo. Si su alcoholismo ha dado lugar a un síndrome de
Korsakoff, entonces su déficit de memoria será parecido al de un paciente con
enfermedad de Alzheimer u otra lesión del hipocampo; es decir, no será capaz de
aprender información nueva, independientemente del esfuerzo que haga. A veces
resulta difícil distinguir a los pacientes alcohólicos con enfermedad de Alzheimer
de los pacientes alcohólicos con síndrome de Korsakoff, sobre todo en una sola
visita. Ambos manifestarán disfunción ejecutiva frontal y de la memoria
episódica. Sin embargo, con el tiempo estas diferencias se aclararán. Mientras se
abstenga de beber el paciente con síndrome de Korsakoff se mantendrá estable,
mientras que el paciente con enfermedad de Alzheimer se deteriorará.
407
Enfermedad de Lyme
La neuroborreliosis de Lyme, secundaria a la enfermedad de Lyme que afecta al
sistema nervioso central, es una causa infrecuente, pero tratable, de problemas de
memoria. Estos problemas normalmente son secundarios a dificultades para
concentrarse y para mantener la atención, lo que da lugar a dificultades para la
codificación (aprendizaje).
La enfermedad de Lyme deberá considerarse en las personas que vivan en áreas
endémicas para esta enfermedad y que estén expuestos al riesgo de picaduras de
garrapatas del ciervo, como por ejemplo al caminar por el bosque. La exposición a
la enfermedad de Lyme puede determinarse a partir de una IgG sérica positiva.
Una IgM sérica positiva indica una infección activa. Tradicionalmente, una IgA
positiva en el líquido cefalorraquídeo confirma el diagnóstico de neuroborreliosis
de Lyme, aunque la reacción en cadena de la polimerasa de las secuencias de
ADN de Lyme específicas en el líquido cefalorraquídeo puede ser más sensible y
específica (Stanek y Strle, 2009).
408
Esclerosis del hipocampo
La esclerosis del hipocampo se define como una gliosis intensa y pérdida de
neuronas en la región CA1 del hipocampo y en regiones adyacentes como el
subículo (Duyckaerts et al., 2009) (fig. 14-5). Puede aparecer aislada o asociada a
una amplia gama de enfermedades como la epilepsia del lóbulo temporal, la
esclerosis múltiple, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad cerebrovascular,
la demencia frontotemporal y la esclerosis lateral amiotrófica. Los estudios de
autopsia se han centrado normalmente en la prevalencia de la esclerosis del
hipocampo en otras enfermedades, como la epilepsia del lóbulo temporal o la
demencia, lo cual dificulta el cálculo de la prevalencia global. En un estudio a gran
escala de 1.000 pacientes ancianos con demencia se comprobó que 28 (2,8%)
padecían esclerosis del hipocampo junto con otras patologías de demencia (Attems
y Jellinger, 2006). Otros 20 pacientes padecían cambios anatomopatológicos de
enfermedad de Alzheimer (de 650 casos; 3,1%); seis tenían patología vascular
compatible con demencia vascular, uno presentaba patología de demencia
frontotemporal y otro, patología con cuerpos de Lewy. En esta serie no había
diferencias cognitivas al final de la vida entre los pacientes que padecían
enfermedad de Alzheimer exclusivamente y aquellos en los que la enfermedad de
Alzheimer se asociaba a esclerosis del hipocampo.
409
FIGURA 14-5 Anatomía patológica de la esclerosis del hipocampo.
Aspecto macroscópico (A) e imagen microscópica a pequeño aumento (B) y a gran
aumento (C) de una esclerosis del hipocampo mostrando atrofia y pérdida de
neuronas.
Desde el punto de vista clínico, sospechamos que un paciente puede tener

esclerosis del hipocampo sin otra causa de pérdida de memoria si muestra indicios
de disfunción de la memoria sin otros déficits cognitivos y el cuadro no progresa
con el tiempo. Por ejemplo, un paciente puede acudir quejándose de pérdida de
memoria y apreciarse en su anamnesis y en el examen neuropsicológico un
problema aislado de la memoria, pero sin cumplir los criterios de demencia. Este
paciente se diagnosticará normalmente de deterioro cognitivo leve. Si se mantiene
estable a lo largo de varios años sin progresar, puede que el diagnóstico correcto
sea una esclerosis del hipocampo. En el diagnóstico diferencial se incluirían otras
causas de pérdida de memoria estable no progresiva, como el síndrome alcohólico
410
de Korsakoff (aunque, por supuesto, en el síndrome de Korsakoff se necesita un
alcoholismo prolongado; v. antes).
411
Hematomas subdurales y epidurales
Los hematomas subdurales y epidurales pueden causar diversos síntomas como
somnolencia, inatención, hemiparesia o convulsiones en función del tamaño, la
antigüedad y la composición de las colecciones de líquido. Los hematomas
subdurales se producen cuando la sangre se acumula entre el cerebro y la
duramadre, revistiendo los surcos y circunvoluciones cerebrales con sangre. Los
hematomas epidurales se localizan entre la duramadre y el cráneo, y a menudo
aparecen con una forma de lente. A medida que el cerebro se atrofia y se encoge
con el envejecimiento normal o con una enfermedad neurodegenerativa (como la
enfermedad de Alzheimer), las venas que van desde la duramadre hasta el
cerebro aumentan relativamente de tamaño. La duramadre puede empezar a
despegarse del cráneo. De este modo, el efecto del encogimiento cerebral
condiciona que sea mucho más probable que una caída leve con afectación craneal
pueda ocasionar un hematoma subdural o epidural. Estos hematomas son incluso
más probables en algunas demencias, como en la parálisis supranuclear
progresiva (v. cap. 9), que predispone a que los pacientes se caigan. En la
enfermedad de Alzheimer y otras demencias con una pérdida de memoria
notoria también existe el problema de que el paciente pueda caerse, pero no se lo
haya dicho a nadie. A menudo vemos a pacientes que acuden con moratones en
la cara y son incapaces de decirles a sus cuidadores o a los médicos lo que les ha
sucedido.
412
Déficit de vitamina B12
El déficit de vitamina B12 debe investigarse siempre en los pacientes con pérdida
de memoria, ya que por lo general es reversible con tratamiento. Se han
observado numerosos síntomas neuropsiquiátricos y muchos en pacientes que no
padecen anemia megaloblástica. Entre estos destacan la pérdida de memoria, las
psicosis con alucinaciones y delirios, la fatiga, la irritabilidad, la depresión y los
cambios de personalidad.
El déficit de vitamina B12 debería sospecharse cuando un paciente sea
vegetariano (particularmente en los veganos) y en pacientes de edad avanzada,
debido a la incapacidad para absorber vitamina B12 por una gastritis atrófica que
es frecuente en los ancianos. Algunos fármacos (p. ej., metformina) también
pueden interferir en la absorción de la vitamina B12 de la dieta, al igual que
algunas infecciones intestinales.
El déficit de vitamina B12 puede diagnosticarse de varias maneras.
Normalmente realizamos un cribado de déficit de vitamina B12 determinando sus
valores en el suero. Sin embargo, si la sospecha es alta y la cifra de vitamina B12 es
normal o baja, continuaremos el estudio determinando las concentraciones séricas
de ácido metilmalónico, que es mucho más sensible.
Por supuesto, el tratamiento consiste en la administración de vitamina B12, bien
por vía oral (si se debe a un déficit dietético, como en la dieta de los veganos) o por
vía parenteral (si se debe a una absorción deficiente, como en la gastritis atrófica).
Es importante vigilar los valores séricos de vitamina B12 y de ácido metilmalónico
para comprobar que vuelvan a la normalidad. El tratamiento logrará
normalmente que la función cognitiva recupere la normalidad.
413
Crisis epilépticas
Las crisis epilépticas son una causa infrecuente de problemas de memoria, pero
deben tenerse en cuenta, ya que son un trastorno tratable y pueden dar lugar a
discapacidad y muerte si, por ejemplo, suceden mientras se conduce un vehículo.
Como las crisis tonicoclónicas generalizadas rara vez pasan desapercibidas, las
crisis no diagnosticadas que pueden causar problemas de memoria son
normalmente crisis parciales complejas, es decir, crisis parciales que interfieren
con la consciencia sin generalización.
En ocasiones, la amnesia secundaria a la crisis es intensa, como sucede en el
caso de la amnesia epiléptica transitoria, en la que los pacientes presentan una
incapacidad para formar recuerdos nuevos durante horas. Con mayor frecuencia,
las crisis parciales complejas alteran transitoriamente la consciencia,
condicionando que los pacientes presenten dificultades para centrar su atención,
con lo que su capacidad de codificación (aprendizaje) se reduce
intermitentemente. Este déficit intermitente de la codificación puede dar lugar a
problemas intermitentes de memoria que pueden ser bastante parecidos a los de
un paciente con un deterioro cognitivo leve amnésico o incluso con una
enfermedad de Alzheimer leve.
Las crisis parciales complejas deberían sospecharse en los pacientes de cualquier
edad en los que haya una historia de «episodios» de pérdida de memoria que
puedan ser bastante intensos en el contexto de una memoria aceptable y pruebas
cognitivas normales. Estas crisis también deberían considerarse en los pacientes
menores de 65 años. El diagnóstico se establece en ocasiones solamente con la
historia en caso de que se observe una crisis parcial. Si las crisis son lo
suficientemente frecuentes, el diagnóstico podrá confirmarse mediante una
monitorización EEG ambulatoria. La actividad epileptiforme en el EEG de rutina
también puede sugerir el diagnóstico.
414
Trastorno neurocognitivo asociado al virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH)
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya sea aislado o con infecciones
oportunistas simultáneas, puede ocasionar deterioro cognitivo y demencia. El
deterioro cognitivo que se aprecia a menudo consiste en una ralentización de la
velocidad psicomotriz, del procesamiento de la información y de la función
ejecutiva. Los déficits de memoria presentes se deben a una alteración del
«administrador de archivos» del lóbulo frontal, es decir, son secundarios a una
codificación y un recuerdo deficientes (en el Apéndice C pueden consultarse más
detalles sobre la analogía de los archivadores y la memoria). También es frecuente
la apatía. Parece que estos trastornos guardan relación con el hecho de que se ha
observado al VIH en estructuras subcorticales y de la sustancia gris profunda,
como los núcleos caudado y accumbens. También se observan rasgos motores
extrapiramidales/parkinsonianos que pueden aumentar con la edad.
Hay dos contextos principales en los que surge la posibilidad de un trastorno
neurocognitivo asociado al VIH. El primero es el de un paciente con un estado de
VIH conocido. Hay cierto debate en la bibliografía acerca de si debe realizarse o no
un cribado de deterioro cognitivo en estos pacientes. Nosotros creemos que es
importante hacerlo ya que, debido a la apatía y a la pérdida de consciencia de
enfermedad, los síntomas que refieren son poco fiables (Valcour et al., 2011).
Como prueba de cribado recomendamos el Montreal Cognitive Assessment
(MoCA), ya que es sensible para la detección de disfunción ejecutiva. El segundo
contexto es la investigación de una causa de deterioro cognitivo en un paciente
que se sabe que padece una enfermedad por el VIH. Como la infección por este
virus puede tratarse, es una enfermedad importante a tener en cuenta cuando se
evalúa a un paciente con apatía, velocidad de procesamiento lenta y disfunción
ejecutiva, con o sin rasgos motores extrapiramidales. Cuando evaluamos a estos
pacientes en nuestra clínica, comprobamos la presencia de comportamientos que
se asocian a factores de riesgo para VIH y, si están presentes, comentamos con el
paciente la realización de pruebas para el VIH.
415
Encefalopatía de Hashimoto (encefalopatía
sensible a esteroides asociada a tiroiditis
autoinmunitaria)
La encefalopatía de Hashimoto, denominada también encefalopatía sensible a
esteroides asociada a tiroiditis autoinmunitaria o SREAT, es un trastorno
autoinmunitario infrecuente, pero tratable, que se asocia a la tiroiditis linfocítica
crónica de Hashimoto (Geschwind et al., 2008). Suele comenzar con síntomas
psiquiátricos, como depresión, cambios de personalidad y psicosis, y
posteriormente progresa con declive cognitivo y diversos síntomas, como
mioclonías, ataxia, signos piramidales y extrapiramidales, episodios seudoictales,
alteración del nivel de consciencia, confusión y convulsiones. Como provoca una
demencia rápidamente progresiva, a menudo se confunde con la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (v. cap. 12). Son frecuentes las convulsiones, las alucinaciones y
los delirios. Las mujeres representan el 85% de los casos de encefalitis de
Hashimoto. La evolución suele ser fluctuante. Los pacientes pueden estar
eutiroideos, hipotiroideos o hipertiroideos, aunque el diagnóstico no puede
establecerse hasta que el paciente esté eutiroideo. El diagnóstico viene sugerido por
la presencia de cifras elevadas de antitiroglobulina o antitiroperoxidasa en el
contexto clínico adecuado. El EEG es inespecífico y puede confundirse con la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, al igual que el examen del líquido
cefalorraquídeo, pues en ambos se aprecia un aumento de proteínas. La RM suele
mostrar una hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 en la
sustancia blanca subcortical temporal mesial que puede resolverse tras el
tratamiento.
La causa de la encefalitis de Hashimoto no está clara, pero parece que se debe a
la presencia de un antígeno compartido en el cerebro y la tiroides. Más del 90% de
los pacientes responde bien a la inmunosupresión. El tratamiento típico consiste
en dosis altas de esteroides seguido de una reducción lenta y progresiva. Algunos
pacientes pueden tener síntomas persistentes o una evolución fluctuante.
También se ha usado la plasmaféresis.
416
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417
SECCIÓN III
Tratamiento de la pérdida de memoria,
la enfermedad de alzheimer y la
demencia
Capítulo 15: Objetivos para el tratamiento de la pérdida de memoria, la

Capítulo 16: Inhibidores de la colinesterasa
Capítulo 17: Memantina
Capítulo 19: Tratamientos futuros para la pérdida de memoria, la enfermedad
de Alzheimer y la demencia
418
CAP ÍTULO 15
419
Objetivos para el tratamiento de la
G uía r ápida: objet ivos par a el t r at am ient o de la pér dida

de m em or ia, la enf er m edad de A lzheim er y la dem enc ia
• El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y de otras causas de pérdida de
memoria y demencia se realiza mejor cuando hay una colaboración entre el
paciente, el cuidador y el médico
• Los tratamientos actualmente aprobados por la FDA pueden ayudar a mejorar
o a mantener la situación cognitiva y funcional del paciente «atrasando las
manecillas del reloj» de la pérdida de memoria
• Están desarrollándose novedosos tratamientos modificadores de la enfermedad
que pueden estar disponibles en breve
• Las familias y otros cuidadores encuentran ayuda en los tratamientos que
mejoran los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia
• Las estrategias no farmacológicas también pueden ayudar a compensar la
pérdida de memoria
En nuestra experiencia, el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y de otras

causas de pérdida de memoria y de demencia se realiza mejor cuando existe una
colaboración entre el paciente, su cuidador y el médico. Como sucede con la
mayoría de las enfermedades, cuando se establece el diagnóstico de enfermedad
de Alzheimer, la primera pregunta que surge es «¿qué se puede hacer?» Como
solemos explicar a nuestros pacientes y sus familias, hay numerosos aspectos del
tratamiento que van desde el asesoramiento y la educación hasta el tratamiento
farmacológico que, cuando se combinan con destreza, conducen a los mejores
resultados.
420
Debate sobre los tratamientos para la
Los pacientes a los que se prescribe un inhibidor de la colinesterasa, como
donepezilo, memantina o una combinación de ambos, suelen preguntarnos cómo
funcionan estos fármacos y qué más se puede hacer. Por lo general es aconsejable
mantener una charla con estos pacientes y sus familias en la que se intente
transmitir la siguiente información:
• La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad del cerebro. En el sentido más
básico, las células cerebrales se mueren. A medida que van perdiéndose estas
células también se pierden las capacidades a las que contribuyen dichas células.
Por ejemplo, en las primeras fases de la enfermedad, los individuos pierden
células en una estructura cerebral denominada hipocampo. El hipocampo es
crucial para la formación de recuerdos nuevos y este es el motivo por el que uno
de los primeros signos de la enfermedad de Alzheimer sea la dificultad para
recordar información nueva. (A veces mostramos una fotografía o un modelo
del cerebro con el hipocampo, [como la que se muestra en las figs. 4-5 y 4-12] y
generalmente le enseñamos al paciente su TC o su RM y les señalamos el
hipocampo y otras regiones cerebrales con atrofia para demostrarles dónde se
han perdido células cerebrales).
• A diferencia de muchos otros órganos en el cuerpo, las células cerebrales no
suelen regenerarse de modo que, una vez que se pierden, lo hacen para
siempre.
• La enfermedad progresa a medida que van muriendo células cerebrales, con lo
que van perdiéndose más capacidades.
• El objetivo del tratamiento es administrar fármacos que ayuden a las células
cerebrales restantes, incluso a aquellas que puedan estar ya enfermas, para que
funcionen con mayor eficiencia. Esta mejoría de la eficiencia ayudará a
compensar la pérdida continua de células cerebrales.
• Los dos tipos de medicación que se usan con más frecuencia para lograr este
objetivo son los inhibidores de la colinesterasa, como donepezilo y memantina.
• Estos fármacos no detienen la muerte de las células cerebrales ni la ralentizan,
pero mejoran los síntomas de la enfermedad. (A menudo les mostramos una
figura parecida a la figura 15-1 para ayudarles a comprender lo que significa un
«beneficio sintomático»).
• A menudo mencionamos que estos fármacos pueden «atrasar las manecillas del
reloj» de la memoria del paciente hasta donde estaban 6-12 meses antes, pero
no pueden detener que el reloj avance inexorablemente ni que disminuya su
velocidad.
• Los inhibidores de la colinesterasa, como donepezilo, ayudan a las células
cerebrales que utilizan el neurotransmisor acetilcolina a que funcionen con
421
mayor eficiencia.
• La memantina ayuda a las células cerebrales que utilizan los neurotransmisores
glutamato y dopamina a funcionar con mayor eficiencia.
• La acetilcolina, el glutamato y la dopamina son importantes en la memoria
humana.
FIGURA 15-1 Resultados del tratamiento.
Una vez completada esta charla, los pacientes y las familias captan la idea de
que la enfermedad es progresiva y de que utilizando estos fármacos aprobados
estamos intentando tratar síntomas de la enfermedad como el déficit de memoria,
pero no estamos intentando tratar la causa subyacente, es decir, la muerte de las
neuronas. Si llegados a este punto siguen preguntando si puede hacerse algo más,
les comentamos la posibilidad de participar en algunos ensayos clínicos. Como la
enfermedad de Alzheimer es mortal, pensamos que, al igual que sucede en el
campo de la oncología, es bueno que los pacientes participen en ensayos clínicos
de fármacos novedosos si lo desean.
422
Estrategias para tratar los síntomas de la
En los capítulos siguientes comentamos diferentes estrategias para tratar la
enfermedad de Alzheimer. En los capítulos 16 y 17 describimos los inhibidores de
la colinesterasa y la memantina, respectivamente. En el capítulo 18 debatimos la
utilidad de las vitaminas, la fitoterapia, los suplementos y los fármacos
antiinflamatorios. En el capítulo 19 describimos algunos de los posibles
tratamientos futuros para la enfermedad de Alzheimer que están explorándose.
Y, por último, en el capítulo 20 presentamos algunas estrategias no farmacológicas
para ayudar a compensar la pérdida de memoria.
423
Tratamiento de las funciones cognitivas y
conductuales
JH es un profesor de música de instituto ya jubilado de 73 años que ha estado
teniendo problemas de memoria, y otros problemas relacionados, durante
aproximadamente un año. Reconoce que sufre este tipo de problemas y está
ansioso por que lo tratemos. Vive con su esposa y tienen dos hijos que viven cerca.
Parece que tiene muy buena predisposición, sin síntomas de ansiedad ni de
depresión. No presenta signos de agitación. Duerme bien y su apetito y su nivel
de energía no han cambiado. No padece síntomas psiquiátricos como
alucinaciones, delirios o trastornos de pensamiento. Su déficit más importante se
sitúa en la memoria reciente; olvida conversaciones al día siguiente y es incapaz
de recordar que debe tomar su medicación. También ha presentado recientemente
problemas para encontrar palabras. Le diagnosticamos una demencia de tipo
Alzheimer y a continuación tuvimos una charla con él, con su esposa y con su
hija acerca de los tratamientos.
EB es una mujer de 84 años que vive con dos sobrinas. Emigró a Estados
Unidos a los 22 años, nunca se casó y trabajó en la industria de la moda en Nueva
York, y se jubiló a los 65 años. Presenta problemas de memoria (niega haber
tenido conversaciones que sí sucedieron y repite las mismas preguntas
constantemente), problemas de función ejecutiva (tiene muchas dificultades para
gestionar sus finanzas y ha donado dinero sin motivos) y el funcionamiento
visoespacial (puede perderse andando por el vecindario). Niega por completo
ningún déficit y no comprende por qué necesita vivir con sus sobrinas. Está
agitada y esta agitación la expresa recriminando constantemente a sus sobrinas,
negando sus problemas e intentando vagar por el vecindario. Sus sobrinas están
sumamente frustradas tratando de cuidarla. Le diagnosticamos una demencia de
tipo Alzheimer y a continuación tuvimos una charla con la paciente y con sus
sobrinas acerca de los tratamientos.
Aunque los pacientes de estos ejemplos tienen el mismo diagnóstico, está claro
que cada uno presenta unas necesidades terapéuticas distintas. Ambos están
experimentando problemas cognitivos, que constituyen el sello característico de la
enfermedad de Alzheimer, que precisan tratamiento. Sin embargo, EB padece
también lo que se ha venido en llamar síntomas conductuales y psicológicos de
demencia (SCPD; Finkel, 2001, 2002). Estos síntomas conductuales y
psiquiátricos pueden manifestarse de varias formas, como alucinaciones, delirios,
depresión, ansiedad y agitación (que también puede expresarse de muchas
formas; v. cap. 21). Aunque no sucede en todos los casos de demencia, algunos
calculan que un 50-90% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer
experimentará síntomas conductuales y psiquiátricos durante el transcurso de la
enfermedad. Algunos síntomas, como la depresión, ocurren relativamente pronto
424
en el transcurso de la enfermedad, mientras que otros, como la agitación o los
delirios, suelen ocurrir más tarde. Independientemente de cuándo ocurran, en
muchas ocasiones estos síntomas conductuales y psiquiátricos resultan más
agobiantes para la familia y para el paciente que los problemas cognitivos y por
tanto exigen que se traten. En algunos casos, los síntomas conductuales y
psiquiátricos pueden tratarse con técnicas conductistas, pero a menudo se necesita
medicación. Consideraremos con más detalle el diagnóstico y el tratamiento de
estos síntomas en la Sección IV: Síntom as conductuales y psicológicos de la
dem encia. Por el momento nos basta con reconocer la presencia de este aspecto tan
importante del tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. En esta sección nos
centraremos en el tratamiento del aspecto cognitivo de la enfermedad.
425
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426
CAP ÍTULO 16
427
Inhibidores de la colinesterasa
G uía r ápida: inhibidor es de la c olines t er as a
428
Inhibidores de la colinesterasa en la
Actualmente existen cuatro inhibidores de la colinesterasa aprobados por la Food
and Drug Administration (FDA) estadounidense para el tratamiento de la
demencia de la enfermedad de Alzheimer (tabla 16-1): tacrina (que ya no se
comercializa), donepezilo, rivastigmina y galantamina. Todos estos fármacos
funcionan prácticamente de la misma forma: se unen a la acetilcolinesterasa, la
enzima responsable de metabolizar la acetilcolina en las sinapsis, y la inhiben
reversiblemente (fig. 16-1). Al hacerlo, aumentan las concentraciones de
acetilcolina en las sinapsis, de manera que, hipotéticamente, los inhibidores de la
colinesterasa mejoran la función cognitiva. Aunque no se sabe con exactitud lo
que sucede, una de las hipótesis es la siguiente. En la mayoría de las regiones
cerebrales, cualquier neurona individual recibirá aferencias procedentes de
decenas a cientos de otras neuronas. Como en la enfermedad de Alzheimer están
muriendo neuronas, y más concretamente neuronas colinérgicas, habrá menos
neuronas colinérgicas de las cuales recibir aferencias. La idea es que, si la
acetilcolina procedente de las neuronas colinérgicas restantes puede unirse al
receptor sináptico más veces antes de que se degrade la acetilcolina, estas neuronas
restantes serán capaces de compensar a aquellas que ya están dañadas o que han
muerto. Hay dos decisiones básicas que un médico debe adoptar con respecto a los
inhibidores de la colinesterasa:
1. ¿Debería recetar un inhibidor de la colinesterasa a mi paciente con enfermedad
de Alzheimer u otra demencia?
Tabla 16-1
Fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer (EA)
429
430
2. En caso afirmativo, ¿cuál debería recetar?
FIGURA 16-1 Mecanismo de acción de los inhibidores de la colinesterasa. (A)

Sinapsis colinérgica normal con un receptor muscarínico (M). Obsérvese la gran
cantidad de moléculas de acetilcolina (ACh). La acetilcolinesterasa (AChE) degrada la
acetilcolina en colina y ácido acético. (B) Sinapsis colinérgica en la enfermedad de
Alzheimer (EA). Como las neuronas que producen acetilcolina en el núcleo basal de
Meynert están siendo dañadas o destruidas por la patología de la enfermedad de
Alzheimer, hay muchas menos moléculas de acetilcolina disponibles. (C) Los
inhibidores de la colinesterasa tacrina, donepezilo, rivastigmina y galantamina inhiben
reversiblemente la acetilcolinesterasa de manera que en la sinapsis hay más
moléculas de acetilcolina disponibles.
431
¿Debería recetar un inhibidor de la
colinesterasa?
Como sucede con cualquier fármaco, la decisión de recetarlo o no debe adoptarse
de manera individualizada en cada paciente y debería basarse en un análisis de
riesgos y beneficios. Consideremos las ventajas y las desventajas de esta clase de
fármacos.
Los inhibidores de la colinesterasa se toleran bien

Según nuestra experiencia, avalada por los ensayos clínicos publicados, más del
90% de los pacientes toleran bien los inhibidores de la colinesterasa. Los efectos
secundarios más frecuentes, que aparecen aproximadamente en el 10% de los
pacientes, son gastrointestinales y consisten en pérdida de apetito, molestias
gástricas, náuseas leves y deposiciones sueltas. Estos efectos secundarios se deben a
los receptores colinérgicos muscarínicos en el intestino. En la mayoría de los casos,
estos efectos secundarios gastrointestinales ceden en unos pocos días y no suponen
muchas molestias para el paciente. En un pequeño porcentaje de casos, los efectos
secundarios gastrointestinales son más serios y consisten en náuseas y vómitos, o
deposiciones sueltas. En tales casos, el paciente debería dejar de tomar la
medicación o reducir su dosis. Los efectos secundarios gastrointestinales se
resolverán por completo en unos pocos días. A continuación, merecería la pena
probar con, al menos, otro inhibidor de la colinesterasa, ya que algunos pacientes
experimentan más efectos secundarios con algunos fármacos que con otros.
Finalmente, merece la pena probar con el parche de rivastigmina, ya que algunos
pacientes que son incapaces de tolerar los inhibidores de la colinesterasa por vía
oral sí toleran parches con dosis de 4,6 o 9,5 mg/24 horas. Algunos médicos
pueden intentar controlar estos efectos secundarios con antieméticos, pero no
hemos comprobado que esta estrategia sea particularmente útil (tabla 16-2). En
general, sugerimos a los pacientes que tomen la medicación al atardecer para que,
en caso de experimentar efectos secundarios gastrointestinales durante los picos de
concentración (que se alcanzan por lo general a las 2-6 horas después de haber
tomado el inhibidor), puedan dormir de un tirón.
432
Tabla 16-2
Efectos secundarios seleccionados de los inhibidores de la colinesterasa
y posibles estrategias de abordaje
Efecto secundario Posible estrategia de abordaje

Pé rdida de ape tito Tomarlos por la noche o disminuir la dosis
Náuse as Tomarlos por la noche o disminuir la dosis
Vómitos Disminuir la dosis
Diarre a/de posicione sPue de probarse con Im odium A-D sin ne ce sidad de re ce ta, o con algo pare cido, una o dos ve ce s por
sue ltas se mana para disminuir e l núme ro de de posicione s a 1-2 al día. O disminuir la dosis
Sue ños vívidos Tomarlos por la mañana o disminuir la dosis
Mare os De pe nde de la causa; inve stigar rápidame nte si pudie ra se r un signo de bradicardia (rale ntización de la
fre cue ncia cardíaca)
De shidratación De te rminar la causa, aume ntar la hidratación y/o disminuir la dosis
Insomnio Tomarlos por la mañana o disminuir la dosis
Ce fale as Disminuir la dosis
Rinorre a (moque o) Disminuir la dosis
Salivación Disminuir la dosis
Calambre s musculare s Aume ntar la inge sta de agua, aume ntar la inge sta de e le ctrolitos, como plátanos (por e l potasio) y óxido
magné sico sin re ce ta, o disminuir la dosis
Fasciculacione s Disminuir la dosis
Exante ma Suspe nde rlos inme diatame nte . Pue de probarse más tarde con otro inhibidor de la coline ste rasa
Bradicardia Suspe nde rlos inme diatame nte e iniciar de inme diato una e valuación cardíaca con ingre so hospitalario
(rale ntización de la incluye ndo una monitorización cardíaca continua
fre cue ncia cardíaca)
Convulsione s Si se trata de crisis convulsivas únicas y bre ve s, disminuir la dosis e iniciar una e valuación de las
convulsione s. En caso de que se an múltiple s o prolongadas, suspe nde rlos inme diatame nte e iniciar una
e valuación de las convulsione s
Nota: esta tabla contiene algunos de los efectos secundarios más frecuentes y/o graves que han
experimentado nuestros pacientes y algunas estrategias que nos han resultado de utilidad para remediarlos.
No es un listado exhaustivo ni sustituye al buen juicio clínico. Ante la duda de que el efecto secundario sea
grave, suspender la administración del inhibidor de la colinesterasa y evaluar a fondo al paciente.
Un segundo efecto secundario lo constituyen los sueños vívidos. No se trata de

pesadillas; en general son sueños que el paciente tiene normalmente, pero más
vívidos. Son causados por el papel de los sistemas colinérgicos del tronco encefálico
en la producción de la fase REM (movimientos oculares rápidos) del sueño (fase
de ensoñación). Los pacientes suelen describir los sueños vívidos como
sumamente realistas y fieles a la realidad. En algunas situaciones, los pacientes los
encuentran perturbadores; en otros casos muestran una actitud neutra ante ellos,
y en ocasiones incluso los encuentran agradables. Cuando les resultan
desagradables, pueden minimizarse o eliminarse adelantando la dosis del fármaco
unas horas. Esto provocará que el pico de la concentración se alcance durante las
horas de vigilia y los mínimos durante la noche.
Otros efectos secundarios menos frecuentes mencionados en los ensayos clínicos
de inhibidores de la colinesterasa son mareos, insomnio y cefaleas. En nuestra
experiencia clínica, otros efectos secundarios (mencionados también en estudios
controlados) son rinorrea (moqueo), aumento de la salivación, calambres
musculares, fasciculaciones, exantema y en raras ocasiones, convulsiones o una
ralentización de la frecuencia cardíaca (uno de nuestros pacientes sufrió un
síncope y finalmente necesitó que se le implantase un marcapasos). Debido a este
último síntoma de bradicardia que podría estar relacionado con un bloqueo
433
cardíaco, recomendamos realizar un electrocardiograma (ECG) a todos los
pacientes a los que se vaya a recetar un inhibidor de la colinesterasa una vez que
hayan estado a la dosis máxima del fármaco durante varias semanas, además de
advertirles acerca de los signos y síntomas de la bradicardia. Recomendamos
precaución al recetar inhibidores de la colinesterasa cuando los pacientes padecen
alguna de las afecciones mencionadas en el cuadro 16-1. Los inhibidores de la
colinesterasa pueden interaccionar con otros muchos medicamentos. Aunque en
nuestra experiencia pocas de estas interacciones farmacológicas son clínicamente
relevantes, es importante conocerlas. Las interacciones farmacológicas más
importantes guardan relación con las características citadas en el cuadro 16-2.
Consúltese por favor la bibliografía relativa a la actualización, la página de
internet o la aplicación móvil cuando evalúe las interacciones farmacológicas
potenciales en su paciente.
C u a d r o 1 6 - 1 Reac c iones gr aves y s it uac iones que

c ont r aindic an o que exigen pr ec auc ión par a la
pr es c r ipc ión de inhibidor es de la c olines t er as a
• Hipersensibilidad al fármaco o clase de medicamentos
• Hipersensibilidad a fármacos colinérgicos como la succinilcolina
• Síncope/trastornos de conducción cardíaca/síndrome del seno
enfermo/bradicardia; pueden causar o agravar una bradicardia o un bloqueo
cardíaco:
• Comprobar el ECG en los pacientes a los que se prescriben inhibidores de la
colinesterasa
• Convulsiones y trastornos epilépticos: pueden disminuir el umbral epiléptico
• Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica: pueden aumentar las
secreciones y/o causar broncoespasmo
• Hemorragia digestiva y/o enfermedad ulcerosa péptica: pueden agravar la
enfermedad ulcerosa péptica
• Uso simultáneo de antiinflamatorios no esteroideos: pueden aumentar el riesgo
de enfermedad ulcerosa péptica
• Obstrucción urinaria: pueden agravar la obstrucción vesical
• Insuficiencia hepática: pueden aumentar los niveles del inhibidor de la
colinesterasa
• Insuficiencia renal: pueden aumentar los niveles del inhibidor de la
colinesterasa (en particular, de la galantamina)
• Anestesia o cirugía: pueden interaccionar con los anestésicos y/o los relajantes
neuromusculares
• Peso <55 kg: puede necesitarse disminuir la dosis estándar
Nota: este cuadro contiene algunos de los efectos secundarios más graves,
las precauciones y las contraindicaciones de los inhibidores de la colinesterasa que
434
se han publicado. No es un listado exhaustivo ni sustituye al buen juicio clínico.
Ante la duda de que el efecto secundario sea grave, suspender el inhibidor de la
colinesterasa y realizar una evaluación completa del paciente. Ante la duda de si
debe instaurarse una medicación, consultar con colegas expertos o no instaurar
un inhibidor de la colinesterasa.
Adaptado de online.epocrates.com, donepezil, galantamine, and Exelon, acceso 9/13/2014.
C u a d r o 1 6 - 2 I nt er ac c iones c ar ac t er ís t ic as de los
inhibidor es de la c olines t er as a
• Sustrato CYP2D6
• Sustrato CYP3A4
• Bradicardia
• Efectos colinérgicos
• Disminuyen el umbral epiléptico
Adaptado de online.epocrates.com, donepezil, galantamine, and Exelon, acceso 9/13/2014.
Los inhibidores de la colinesterasa son eficaces

En las revisiones integrales sobre la eficacia de los inhibidores de la colinesterasa se
concluye por lo general que estos fármacos aportan beneficios modestos
en algunos pacientes, pero no en todos. Por ejemplo, en una revisión amplia
llevada a cabo con la Cochrane Collaboration (Birks, 2006) se llegó a la conclusión
de que, en los pacientes con demencia leve, moderada o grave de la enfermedad
de Alzheimer, los individuos tratados con donepezilo, rivastigmina o galantamina
mostraban beneficios en parámetros objetivos comparados con los pacientes
tratados con placebo. Además, los médicos que no conocían los resultados de estas
pruebas cognitivas objetivas juzgaron que sus pacientes tratados con inhibidores
de la colinesterasa estaban mejor que los tratados con placebo.
Esta conclusión concuerda ciertamente con nuestra experiencia clínica usando
estos fármacos en miles de pacientes. Hemos observado que, en la mayoría
de nuestros pacientes, aunque no en todos, se logran beneficios en la función
cognitiva y en las actividades de la vida diaria. Cuando hablamos con los
cuidadores, su descripción más habitual es que no solo mejoran su memoria, sino
que además están «mentalmente más competentes». Con esta descripción quieren
decir que el paciente está más implicado en actividades familiares, que
probablemente participa más en actividades del día a día en el hogar, como poner
la mesa o sacar a pasear al perro, y que se implica en conversaciones en reuniones
sociales. ¿Cuánta mejoría deberíamos esperar ver nosotros y los cuidadores? Tanto
los trabajos (para una revisión, v. Cummings, 2004) como nuestra experiencia
sugieren que para la mayoría de los pacientes la respuesta a los inhibidores de la
435
colinesterasa es equivalente a «atrasar las manecillas del reloj» de su enfermedad
6-12 meses. En otras palabras, esperamos que su memoria y su nivel general de
funcionamiento regresen a donde estaban 6-12 meses antes (v. fig. 15-1). Por estos
motivos, así como por los datos de trabajos de investigación bien realizados,
generalmente recomendamos un ciclo de uno de estos fármacos a nuestros
pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Así pues, de la descripción anterior podemos extraer que los inhibidores de la
colinesterasa son seguros y eficaces en la mayoría de los pacientes, pero, ¿cómo
sabemos si un inhibidor de la colinesterasa está funcionando en un paciente en
concreto?
436
¿Está funcionando la medicación?
Uno de los problemas más espinosos a los que se enfrentan los médicos que tratan
a pacientes con enfermedad de Alzheimer es cómo juzgar los beneficios (o la falta
de ellos) de un fármaco contra la demencia en un paciente en concreto. En
nuestro ámbito de investigación clínica, cada paciente se somete a una evaluación
cognitiva integral durante la mayoría de las visitas, las cuales pueden durar entre
1 y 1,5 horas. Utilizando los datos de estas evaluaciones, junto con la entrevista a
los pacientes y sus cuidadores, podemos establecer juicios sumamente fiables
respecto a la eficacia del tratamiento. No obstante, sabemos que este tipo de
evaluación no es factible en el contexto de una consulta de atención primaria
ajetreada o incluso en la práctica especializada. El reto, por tanto, consiste en
encontrar técnicas para juzgar la eficacia del tratamiento que funcione día a día
en el ámbito de una práctica ajetreada.
Aparte de hablar con el paciente y con la familia, recomendaríamos dos
estrategias generales para evaluar los efectos sobre el estado cognitivo de los
fármacos contra la demencia. La primera consiste en usar un parámetro cognitivo
objetivo y breve. La segunda es usar un parámetro global del funcionamiento en
conjunto del paciente. Como podrá comprender el lector, estas estrategias son
parecidas a los criterios usados para medir los beneficios de un fármaco en
ensayos clínicos de fármacos contra la demencia.
En cuanto a la frecuencia de las visitas, por lo general vemos al paciente 2-
3 meses después de haber empezado con un inhibidor de la colinesterasa y a
continuación cada 6 meses.
Pruebas para determinar el estado cognitivo

Como se comenta en el capítulo 2 y en el Apéndice A, hay numerosas pruebas
breves del estado cognitivo que se pueden usar para valorar la eficacia de los
inhibidores de la colinesterasa. Probablemente las dos más usadas sean el Mini-
Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975) y la Montreal Cognitive
Assessment (MoCA; www.mocatest.org). Cada una de ellas puede completarse en
menos de 10 minutos por parte de personal de la consulta. En general, tras un
tratamiento satisfactorio con inhibidores de la colinesterasa, los pacientes suelen
mejorar en 2-3 puntos en el MMSE y la MoCA.
Pruebas para medir el funcionamiento en general

A diferencia de las pruebas para medir el estado cognitivo, hay muy pocas sobre
el funcionamiento en general y que sean apropiadas para el médico en ejercicio.
En lugar de usar un instrumento concreto, solemos usar una entrevista
estructurada en la que, por lo general, se formulan preguntas sobre tres áreas:
437
cognitiva, anímica y funcional. La entrevista suele completarse en unos
10 minutos con el paciente y su cuidador juntos, o por separado (tabla 16-3). Al
final de la entrevista intentamos alcanzar una estimación de si el paciente
muestra una:
• Mejoría notable.
Tabla 16-3
Entrevista clínica breve para las visitas de seguimiento
• Mejoría moderada.
• Mejoría leve.
• Ausencia de variaciones.
• Empeoramiento leve.
• Empeoramiento moderado.
• Empeoramiento notable.
En el cuadro 16-3 proporcionamos algunas directrices que pueden resultar útiles
para establecer si un paciente en concreto está funcionalmente mejor o peor. A
menudo nos resulta útil comparar los resultados de la última entrevista con los de
la realizada cuando se evaluó inicialmente al paciente para ver cómo han
cambiado las cosas. Si se estima que el paciente no ha cambiado o ha mejorado
respecto a la visita inicial, tomamos este resultado como prueba de que el fármaco
está aportando beneficios, especialmente cuando esta estimación está apoyada por
los resultados de una prueba cognitiva breve. (Cabe recordar que la expectativa es
438
que el paciente sufra un deterioro en algo más de 6 meses). Si el paciente solo está
ligeramente peor, normalmente solemos ampliar el tratamiento durante otros
6 meses. En los pacientes con un empeoramiento de moderado a notable nos
cuestionamos si la medicación está funcionando y a menudo probamos con otro
inhibidor de la colinesterasa.
C u a d r o 1 6 - 3 Cr it er ios de m ejor ía o em peor am ient o de la

f unc ión gener al
• Mejoría leve: una mejoría apreciable en el funcionamiento del paciente, sus
relaciones sociales o su claridad mental en cualquiera de los aspectos del
rendimiento, sus capacidades, tendencias o tolerancias. El cambio debe ser lo
suficientemente apreciable como para establecer una diferencia en algún
aspecto del funcionamiento del día a día y en la conducta, incluso aunque no
conlleve una mayor independencia del paciente
• Mejoría moderada: definición parecida junto con el requisito adicional de que se
ha recuperado en cierta medida algo de la independencia funcional, ya sea
social, instrumental o cognitiva
• Mejoría notable: conlleva el requisito adicional de que se ha recuperado una
actividad principal en la rutina diaria del paciente o en su estado mental, aparte
de recuperar en cierta medida algo de la independencia funcional
• Empeoramiento leve: un declive apreciable en el funcionamiento del paciente,
sus relaciones sociales o su claridad mental en cualquiera de los aspectos del
rendimiento, sus capacidades, tendencias o tolerancias. El cambio debe ser lo
suficientemente apreciable como para establecer una diferencia en algún
aspecto del funcionamiento del día a día y en la conducta, incluso aunque no
conlleve una mayor independencia del paciente
• Empeoramiento moderado: definición parecida junto con el requisito adicional
de que ha surgido en cierta medida cierta dependencia funcional
• Empeoramiento notable: conlleva el requisito adicional de que se ha perdido
una actividad principal en la rutina diaria del paciente o en su estado mental,
aparte de la pérdida de la independencia funcional en cierta medida
Cambios súbitos
Unas palabras de precaución cuando el paciente está moderada o notablemente
peor. Ante la aparición de cambios súbitos y rápidos consideramos la posibilidad
de una afección médica o psiquiátrica que pueda estar afectando al estado
cognitivo. Entre las patologías médicas más frecuentes están las infecciones
urinarias o las neumonías, y según nuestra experiencia, cualquiera de ellas puede
tener consecuencias deletéreas espectaculares sobre la situación cognitiva. Por
supuesto, también pueden ocurrir ictus y otros procesos más graves. Los cuadros
439
psiquiátricos más frecuentes, especialmente en las primeras fases cuando el
paciente conserva su conciencia de enfermedad, son la depresión y la ansiedad. En
dichos casos, el tratamiento de la afección médica o psiquiátrica mejorará el estado
cognitivo.
440
¿Qué inhibidor de la colinesterasa debería
recetarse?
En la actualidad disponemos de tres inhibidores de la colinesterasa aprobados por
la FDA. ¿En qué debería basarse el médico para elegirlos? En general, esta
decisión puede adoptarse basándose en cuatro factores: eficacia, seguridad y
tolerancia, conveniencia para el paciente/cuidador, y costes. En el cuadro 16-4
puede encontrarse una muestra de las instrucciones que damos a los pacientes y a
sus familias.
C u a d r o 1 6 - 4 Ejem plo de ins t r uc c iones que s e dan a los

pac ient es y las f am ilias ac er c a de los inhibidor es de la
c olines t er as a
Instrucciones para donepezilo
• Usted ha empezado hoy con un nuevo medicamento que se llama donepezilo.
Debe empezar tomando un comprimido de 5 mg una vez al día. Dentro de un
mes deberá aumentar la dosis a 10 mg al día
• Puede tomarlo a cualquier hora del día
• Este fármaco funciona aumentando la concentración de una sustancia en el
cerebro llamada acetilcolina, que está implicada en la memoria, el estado de
ánimo y la conducta
• Efectos secundarios posibles: este fármaco lo tolera bien la mayoría de los
pacientes, pero, como ocurre con cualquier medicina, no está exenta de efectos
secundarios potenciales. Aquí revisamos algunos de los más frecuentes. Por
favor, contacte con nosotros ante cualquier problema:
• Aproximadamente 1 de cada 10 pacientes experimenta pérdida de apetito,
deposiciones sueltas o un aumento de la frecuencia de las deposiciones, o
náuseas. En raras ocasiones provoca vómitos. Si empieza a experimentar
estos efectos secundarios, pruebe a tomar la medicación antes de acostarse
• Aproximadamente 1 de cada 15 pacientes experimenta sueños vívidos. Si
usted empieza a experimentar este efecto, pruebe a tomar la medicación por
la mañana
• Aproximadamente 1 de cada 100 pacientes experimenta un aumento de
saliva, moqueo o calambres musculares
• Aproximadamente 1 de cada 1.000 pacientes experimenta un enlentecimiento
de la frecuencia cardíaca, que puede hacerle sentir vahídos o hacer que se
desmaye
• Una vez que haya pasado 1 mes con la dosis de 10 mg, su médico de atención
primaria debe realizarle un ECG
441
• Seguimiento: por favor, pida una visita de revisión a los 2-3 meses para que
podamos comprobar cómo le va con el fármaco
Eficacia y tolerancia
¿Era Joe Louis mejor boxeador que Mohammed Ali? ¿Fueron los Yankees de 1927
mejores que los de 1998? Estas preguntas pueden llevarnos a una conversación
interesante, y en ocasiones beligerante, en sports bar y también son el motivo por
el que están desarrollándose simuladores para ordenador. Sin embargo, ningún
debate, discusión o rivalidad, ni ningún programa de ordenador puede responder
a estas cuestiones. Solo hay una forma de solventar este debate: los Yankees de
1927 deberían jugar con los de 1998 en el mismo campo (césped artificial o
natural), con la misma pelota (la de antaño o la nueva), con las mismas
condiciones meteorológicas y con los mismos aficionados. En resumen,
necesitaríamos tener una competición «cara a cara».
¿Es mejor la rivastigmina que la galantamina? ¿Es mejor la galantamina que el
donepezilo? Hay docenas de estudios de cada uno de estos fármacos por separado
acerca de su eficacia y su seguridad. Aunque resulta tentador comparar el
porcentaje de pacientes que experimenta efectos secundarios con cada fármaco o el
número de puntos en los que cada fármaco difiere con el placebo en cada ensayo,
son comparaciones absolutamente inapropiadas. Aunque a primera vista estos
estudios parecen tener pacientes, diseños y medidas de resultados similares, la
única forma de contestar a esta pregunta (al igual que en la analogía deportiva) es
llevar a cabo una comparación «cara a cara», es decir, probar múltiples
inhibidores de la colinesterasa en el mismo estudio con el mismo grupo de
pacientes, el mismo diseño experimental y las mismas medidas de resultados.
Los resultados de los estudios «cara a cara» no arrojan ninguna elección clara.
Hasta la fecha se han realizado relativamente pocos estudios «cara a cara» en los
que se hayan comparado los efectos de los diferentes inhibidores de la
colinesterasa y hasta hoy los datos de la mayoría de estos ensayos han tenido
dificultades de interpretación, ya que se llevaron a cabo utilizando un «diseño
abierto», es decir, que los pacientes conocían lo que estaban tomando (Wilkinson
et al., 2002; Wilcock et al., 2003; Jones et al., 2004; Bullock et al., 2005).
En nuestra experiencia, donepezilo a dosis de 5 y 10 mg tiene la misma eficacia
y la misma buena tolerancia que la galantamina de liberación prolongada a dosis
de 8 y 16 mg. La galantamina de liberación prolongada a dosis de 24 mg
probablemente equivalga a una dosis de donepezilo de 15 mg (una dosis no
estándar); en cada caso, la eficacia es mayor que con la dosis menor, pero también
son más frecuentes los efectos secundarios. Nuestra experiencia clínica sugiere que
la cápsula de rivastigmina puede provocar más efectos secundarios que la
galantamina de liberación prolongada o que el donepezilo a dosis terapéuticas, lo
que concuerda con los datos de uno de los ensayos abiertos (Wilkinson
442
et al., 2002). Sin embargo, también hemos observado que el parche de
rivastigmina es eficaz y puede tener menos efectos secundarios, al menos
gastrointestinales, que cualquier otra formulación de inhibidor de la colinesterasa
a dosis de 4,6 y 9,5 mg/24 horas.
Resumiendo, no hay motivos para creer que un inhibidor de la colinesterasa es
más o menos eficaz que otro.
Comodidad
Aparte de la eficacia y la tolerancia, un tercer factor a favor de un inhibidor de la
colinesterasa por delante de otro es la comodidad (tabla 16-1). Dos factores
fundamentales parecen importantes: (1) frecuencia con la cual se toma el
medicamento y (2) complejidad del esquema de la posología.
Acordarse de tomar la medicación supone un reto para cualquiera, pero es un
reto especial en los pacientes con problemas de memoria. Debido a ello, pueden
preferirse los fármacos que se toman con menos frecuencia.
443
¿Cuál es la mejor dosis?
En general, cuanto mayor sea la dosis del inhibidor de la colinesterasa, mayor
será la eficacia, pero también serán mayores las probabilidades de efectos
secundarios. En numerosos estudios de inhibidores de la colinesterasa se ha
observado que las dosis mayores son más eficaces que las menores. Sin embargo,
también es más probable que provoquen efectos secundarios, normalmente en
forma de pérdida de apetito, náuseas, vómitos y deposiciones sueltas, como ya
hemos comentado. Por dicho motivo, el médico que los receta intentará
normalmente lograr un equilibrio entre la dosis más alta sin producir efectos
secundarios.
Cada uno de los tres inhibidores de la colinesterasa mencionados lleva
instrucciones en sus prospectos que le sirven de guía al médico a través de un
esquema de posología comprobado (tabla 16-1). Nuestra experiencia sugiere que
estos esquemas de posología funcionan en la mayoría de los pacientes que pueden
llegar a la dosis máxima en ausencia de efectos secundarios. Sin embargo, en
algunos casos un esquema de posología más gradual puede ayudar en algunos
pacientes para alcanzar la dosis máxima recomendada.
Por ejemplo, el esquema de posología habitual para donepezilo es que el
paciente comience con una dosis de 5 mg una vez al día por la tarde. Esta dosis se
mantiene durante un mes y, si se tolera bien, puede aumentarse hasta 10 mg, que
es la dosis máxima recomendada para los pacientes con una afectación leve. En
algunos casos, el paciente tolera la dosis de 5 mg sin efectos secundarios, pero
cuando se incrementa hasta 10 mg puede experimentar molestias
gastrointestinales u otros efectos secundarios. En dichos casos, volvemos
inmediatamente a la dosis de 5 mg hasta que se resuelvan los efectos secundarios.
Podemos probar con un esquema de posología más lento. Por ejemplo, podemos
alternar dosis de 5 y 10 mg a días alternos durante varias semanas antes de
incrementar la dosis hasta 10 mg al día. En algunos pacientes hemos visto que
esta posología les ayudará a tolerar dosis mayores. Para algunos resulta más
sencillo administrar 5 mg por la mañana y otros 5 mg por la tarde que una dosis
de 10 mg en una sola toma diaria. Además, aunque no es tan buena como una
dosis de 10 mg/día, la dosis de 5 mg/día es perfectamente aceptable. Obsérvese
que algunos médicos (entre los que nos incluimos), han usado donepezilo fuera
de las indicaciones clínicas del prospecto a una dosis de 15 mg. De nuevo, lo lógico
es que esta dosis sea mejor si los pacientes pueden tolerarla. También existe una
dosis de donepezilo de 23 mg para pacientes con una enfermedad de Alzheimer
de moderada a grave. Puede probarse con esta dosis mayor después de haber
estado con una dosis de 10 mg/día durante 3 meses. Nuestra experiencia es que,
aunque puede lograrse una mayor eficacia, pocos pacientes pueden tolerarla y
rara vez usamos esta dosis tan alta.
En el caso de la galantamina siempre recomendamos la formulación de
444
liberación prolongada, ya que se administra una sola vez al día y se tolera mejor
que la galantamina de liberación inmediata más antigua. Tanto la dosis de 16 mg
como la de 24 mg son buenas desde el punto de vista terapéutico. La dosis de
24 mg puede tener algo más de eficacia, pero también son algo más frecuentes los
efectos secundarios si se compara con la dosis de 16 mg. Como ya hemos
mencionado, en nuestra experiencia la galantamina de 16 mg de liberación
prolongada es prácticamente equivalente a 10 mg de donepezilo, mientras que la
dosis de galantamina de liberación prolongada de 24 mg equivale prácticamente a
la dosis de 15 mg de donepezilo.
En el caso de la rivastigmina siempre recomendamos el parche, ya que se aplica
una vez al día y se tolera mejor que las cápsulas. En estudios se ha demostrado
que una dosis de 9,5 mg/24 h es buena desde el punto de vista terapéutico;
también hemos observado que una dosis menor de 4,6 mg/24 h es la mejor para
algunos pacientes que son particularmente sensibles a los inhibidores de la
colinesterasa. El parche tiene un efecto secundario particular relacionado con su
forma de administración: puede irritar la piel cuando se despega. Aunque existe
cierto debate acerca de la causa exacta de esta irritación, nuestra experiencia es
que, al menos en parte, se trata de una irritación local relacionada con la forma en
la que se despega. Debe despegarse lentamente, NO rápido como si fuera una
tirita. Los parches se adhieren con fuerza. Los adhesivos fuertes tienen la ventaja
de que el paciente puede bañarse o ducharse con él sin que se desprenda. Sin
embargo, también tienen la desventaja de que el parche debe despegarse con
cuidado, lentamente por parte del cuidador, usando las dos manos, una para
levantar el parche y otra para sujetar la piel. En el prospecto pueden encontrarse
instrucciones adicionales.
445
¿Cuándo debería tomarse la medicación?
El donepezilo se toma una vez al día. En general, empezamos indicando al
paciente que tome la dosis por la tarde. La razón es que, si experimenta efectos
secundarios gastrointestinales leves, ocurrirán mientras duerme. Sin embargo,
otro de los efectos secundarios del donepezilo son los sueños vívidos. No se trata
de pesadillas y en la mayoría de los casos no perturban a los pacientes, ya que
algunos incluso los disfrutan, pero en algunas ocasiones se quejan de ellos. En
estos casos recomendamos que tomen la medicación por la mañana, lo cual suele
aliviar estos efectos secundarios. En el caso de la galantamina de liberación
prolongada solemos recomendar tomar la medicación por la mañana y cambiar
después a la tarde en caso necesario para ayudar a disminuir los efectos
secundarios gastrointestinales. Debemos señalar que en ocasiones usamos una
sola dosis matutina de galantamina de liberación inmediata en los pacientes con
problemas graves de sueños vívidos por la noche; dada su semivida corta, la dosis
matutina de galantamina de liberación inmediata suele darse a la hora de ir a
acostarse. En el caso del parche de rivastigmina, la medicación se administra de
forma continua, de modo que no importa la hora del día a la que se administre.
446
¿Ayuda el cambio de medicación?
Una duda que se suscita a menudo es si un cambio de un inhibidor de la
colinesterasa a otro podría resultar beneficioso en términos de eficacia y de efectos
secundarios. Aunque todos los medicamentos funcionan de la misma forma en
teoría, de manera que no hay motivos para que un paciente logre más beneficios
con un fármaco que con otro, en la práctica existe cierta variabilidad en la
respuesta, tanto real como percibida. Si poco después de comenzar con un
inhibidor de la colinesterasa no solo no hay mejoría sino tampoco estabilización (o
incluso un declive) y/o hay efectos secundarios notables, debemos probar con otro
inhibidor de la colinesterasa. Todo el mundo es diferente y algunos pacientes
evolucionan mejor con un fármaco que con otro. Sin embargo, hay que señalar
que en nuestra clínica los cambios son inusuales y solamente lo acabamos
haciendo en uno de cada 25 pacientes.
En un escenario distinto, en ocasiones cuando un paciente ha estado con un
inhibidor de la colinesterasa durante un tiempo, el paciente o la familia
preguntarán si el cambio a otro inhibidor de la colinesterasa podría beneficiarle de
algún modo. Siempre y cuando el paciente haya obtenido una respuesta buena
inicialmente, recomendaremos que continúe con la misma medicación, ya que es
poco probable que se beneficie de otro inhibidor de la colinesterasa, y puede que la
nueva medicación no funcione tan bien como la primera. En ocasiones probamos
a aumentar la dosis del primer fármaco.
447
¿Cómo se comenta con el paciente si está
funcionando el inhibidor de la colinesterasa?
Resulta sencillo determinar si un antihipertensivo es eficaz: se mide la presión
arterial y se pregunta por los efectos secundarios. El fármaco funciona
correctamente si disminuye la presión arterial y no hay efectos secundarios, o
estos son mínimos. En el caso de los fármacos contra la demencia, saber si está
funcionando es algo más complicado por varios motivos.
• Como ya se ha comentado, no disponemos de un «manguito de presión
arterial» para la función cognitiva. No existe un parámetro único de fácil
aplicación que sea apropiado para la práctica del día a día y que proporcione
una medición precisa de los cambios cognitivos.
• Es posible que el paciente pueda estar beneficiándose de la medicación contra la
demencia incluso aunque no se aprecie una mejoría sintomática. Cerca de la
mitad de nuestros pacientes y de sus familias refieren una mejoría cognitiva
con los inhibidores de la colinesterasa. Sin embargo, la otra mitad no refiere
cambios. No obstante, la ausencia de cambios puede ser en realidad un
beneficio en una enfermedad degenerativa progresiva como la enfermedad de
Alzheimer. Cualquier fármaco que pueda «atrasar las manecillas del reloj» de
este declive es beneficioso. No obstante, transmitir dicha información a los
pacientes y a sus familias puede ser un reto.
Cuando tratamos a los pacientes con inhibidores de la colinesterasa, en primer
lugar intentamos explicarles: 1) lo que está sucediendo en su cerebro, 2) cómo
influyen estos fármacos en los procesos que están en marcha en el cerebro, 3) qué
debe esperarse de estos fármacos y 4) cómo lo cuantificaremos. A menudo
dibujamos un gráfico parecido al de la figura 15-1 mostrando las líneas de
«ausencia de tratamiento» y «beneficio sintomático» para que sepan qué esperar
en el futuro. La conversación podría desarrollarse de la siguiente forma:
Sra. Jones, como ya hemos comentado, la causa de sus problemas de

memoria y de otro tipo es una enfermedad de Alzheimer. Se trata de una
enfermedad cerebral. Lo que le está sucediendo a su cerebro es que unas
células cerebrales llamadas neuronas están muriéndose lentamente. A
diferencia de las células en otras partes del cuerpo, las células cerebrales no
se regeneran. Una vez que mueren lo hacen para siempre. Aunque el
fármaco que va a tomar no evitará que sus células cerebrales mueran, puede
ayudarle a controlar los síntomas de su enfermedad, como su razonamiento y
su memoria, permitiendo que las células cerebrales funcionen de un modo más
eficiente. Con este tratamiento esperamos poder atrasar las manecillas del
reloj de su trastorno cerebral. Si la medicación funciona, esperamos que su
448
razonamiento y su memoria regresen a como estaban hace 6-12 meses. Así
pues, no esperamos que se produzcan cambios espectaculares, pero sí ver
cambios apreciables e importantes. La volveremos a ver en 2-3 meses para
hacernos una idea de cómo va evolucionando y si la medicación está
funcionando. Incluso aunque no note ningún cambio, puede que la medicación
esté funcionando. Hablaremos con usted y con su familia y le haremos algunas
pruebas de memoria parecidas a las que ya ha hecho en la clínica.
Decidiremos juntos si seguir con la medicación o si debemos probar con otra.
Después la veremos cada 6 meses. Muchos pacientes nos preguntan si
podemos detener el declive de la enfermedad de Alzheimer. Con los
medicamentos de los que disponemos en la actualidad la respuesta es
negativa. Aunque podemos atrasar las manecillas del reloj de su pérdida de
memoria, no podemos detener el avance inexorable de este reloj; no podemos
parar el declive que ocurre con el paso del tiempo. Sin embargo, la inmensa
mayoría de la gente se beneficia de este tipo de medicación y todos los días
están desarrollándose fármacos nuevos, muchos de los cuales tienen el
potencial de ralentizar significativamente la enfermedad o incluso detenerla.
Hemos observado que, cuando establecemos las expectativas apropiadas al
inicio del ciclo farmacológico, los pacientes tienen más probabilidades de seguir
con la medicación durante el tiempo suficiente como para saber si de hecho está
aportando algún beneficio. Como se describe en la tabla 16-3 y en el cuadro 16-3,
para medir el resultado funcional general puede ser de gran ayuda, además de la
charla con el paciente, hablar con la familia u otros cuidadores, y si fuera posible,
repetir una prueba cognitiva breve.
449
Inhibidores de la colinesterasa en las fases
tardías de la enfermedad
El donepezilo está aprobado por la FDA para tratar la enfermedad de Alzheimer
grave y en nuestra experiencia, todos los inhibidores de la colinesterasa pueden
ser de utilidad para preservar la función en las fases finales de la enfermedad. Por
este motivo, siempre mantenemos un inhibidor de la colinesterasa hasta las fases
finales de la demencia de la enfermedad de Alzheimer (avalado por Howard
et al., 2012). Recomendamos suspender el inhibidor de la colinesterasa cuando el
paciente deje de ser capaz de disfrutar cualquier aspecto de la vida y el objetivo del
tratamiento se modifique para intentar ayudarle para que fallezca sin
sufrimientos innecesarios y dignamente. Normalmente esto ocurre después de
que el paciente haya sido trasladado a una residencia para cuidados crónicos
durante algunos años, cuando no pueda alimentarse por sí solo y cuando deje de
disfrutar de las visitas de sus familiares. En las 2 semanas siguientes a la
suspensión del inhibidor de la colinesterasa el paciente mostrará normalmente un
declive bastante llamativo en su función (equivalente a un declive de unos 6-
12 meses), que normalmente acelera su fallecimiento.
También recomendamos empezar con un inhibidor de la colinesterasa en las
fases graves de la enfermedad siempre y cuando haya una función que el paciente
desee preservar. La diferencia en empezar con un inhibidor de la colinesterasa en
esta etapa de la enfermedad de Alzheimer es que no esperamos ningún beneficio
ni incluso estabilización. Todos los estudios de pacientes con enfermedad de
Alzheimer grave han demostrado constantemente menos declive, más que
mejoría o estabilización, al administrar inhibidores de la colinesterasa comparado
con los controles.
450
Huperzina A
La huperzina A es un inhibidor de la colinesterasa derivado de la medicina
popular china Huperzia serrata (Qian y Ke, 2014). Está aprobada como
tratamiento para la enfermedad de Alzheimer y está disponible en EE.UU. como
nutracéutico (no regulado por la Food and Drug Administration estadounidense).
Hay pruebas razonablemente buenas de que la huperzina A es eficaz en la
enfermedad de Alzheimer y quizá también en la demencia vascular (Xing
et al., 2014). La dosis inicial habitual es de 100 µg dos veces al día, aumentándola
al cabo de un mes a 200 µg dos veces al día, que es la dosis más utilizada en los
ensayos clínicos de este compuesto. Nuestra experiencia es que, de hecho,
funciona de un modo parecido a otros inhibidores de la colinesterasa, aunque con
menor potencia, equivalente quizás a una dosis de 2,5-5 mg de donepezilo. El otro
tema con todos los nutracéuticos es que no existen estándares reales ni controles
de calidad. Por dicho motivo, usamos la huperzina A con poca asiduidad.
Normalmente la sugerimos cuando los pacientes rechazan la medicación estándar
y solamente quieren usar remedios de fitoterapia naturales. En caso de que los
pacientes vayan a comprarla, recomendamos que lo hagan en una
cadena farmacéutica nacional grande, presuponiendo que la farmacia se
asegurará de que el fármaco es relativamente puro y que la dosis es la correcta.
451
Inhibidores de la colinesterasa en otros
trastornos
¿Deberían usarse inhibidores de la colinesterasa en otros trastornos aparte de en la
enfermedad de Alzheimer? ¿En otras causas de demencia? ¿En otros trastornos de
la memoria? Existen algunos estudios que han examinado el uso de inhibidores
de la colinesterasa en trastornos diferentes a la enfermedad de Alzheimer y
nosotros hemos adquirido experiencia en el uso de estos fármacos en estos
trastornos y en algunos otros (cuadro 16-5). Como se comenta en los capítulos
pertinentes, hay una serie de ensayos bien diseñados, aleatorizados, doble ciego y
controlados con placebo en los que se examina el uso de inhibidores de la
colinesterasa en el deterioro cognitivo leve secundario a enfermedad de Alzheimer
(p. ej., Petersen et al., 2005), la demencia vascular (p. ej., Moretti et al., 2003) y la
demencia de la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy
(p. ej., McKeith et al., 2000). En la mayoría de estos estudios se han observado
beneficios con la administración de inhibidores de la colinesterasa. Además, la
FDA ha aprobado el parche de rivastigmina para la demencia de la enfermedad
de Parkinson. Nuestra experiencia clínica en todos estos trastornos es parecida:
creemos que los inhibidores de la colinesterasa aportan beneficios y los pacientes
muestran mejorías de la misma magnitud que la que experimentan los pacientes
con enfermedad de Alzheimer. Por dicho motivo, normalmente recomendamos o
recetamos inhibidores de la colinesterasa en los pacientes con deterioro cognitivo
leve secundario a enfermedad de Alzheimer, en la demencia vascular y en la
demencia de la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy,
como lo haríamos para la enfermedad de Alzheimer.
C u a d r o 1 6 - 5 O t r os t r as t or nos en los que s e puede

c ons ider ar el us o de inhibidor es de la c olines t er as a
• Deterioro cognitivo leve debido a enfermedad de Alzheimer
• Demencia con cuerpos de Lewy
• Demencia vascular
• Deterioro de la memoria por esclerosis múltiple
• Deterioro de la memoria por una lesión cerebral traumática
• Deterioro de la memoria por una encefalopatía traumática crónica
• Deterioro de la memoria por ictus aislados
• Deterioro de la memoria por resección tumoral
Hay algunos otros trastornos en los que también hemos tenido buenas
experiencias al usar inhibidores de la colinesterasa y/o hay estudios sugestivos
(aunque no necesariamente aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo).
452
Hay una serie de estudios en los que se ha examinado la esclerosis múltiple
(Christodoulou et al., 2006) o la lesión cerebral traumática (Kim et al., 2009), y en
la práctica totalidad se ha apreciado que los inhibidores de la colinesterasa aportan
beneficios. Nuestra experiencia es parecida: los pacientes con esclerosis múltiple y
lesión cerebral traumática muestran por lo general beneficios derivados de la
administración de inhibidores de la colinesterasa, particularmente si la memoria
y/o la atención son los problemas más importantes. Aunque hay pocos o ningún
estudio que lo apoyen, hemos observado que los pacientes que experimentan
problemas de memoria secundarios a ictus únicos o a resecciones tumorales
también pueden beneficiarse de la administración de estos fármacos. En general,
comprobamos que los inhibidores de la colinesterasa son medicamentos que
pueden mejorar la memoria, con independencia de la causa subyacente de la
pérdida de memoria. Por tanto, en caso de que haya pacientes que experimenten
pérdida de memoria por otros trastornos (p. ej., encefalitis), estaríamos dispuestos
a dar un ciclo de inhibidores de la colinesterasa para comprobar su utilidad.
Por último, hay unos pocos trastornos en los que no recomendaríamos la
administración de inhibidores de la colinesterasa o bien los usaríamos con suma
precaución. Los pacientes con demencia frontotemporal normalmente no se
benefician de estos fármacos. No hay un déficit bioquímico de acetilcolina en la
demencia frontotemporal y según nuestra experiencia, a veces se agitan y/o se
desinhiben más cuando se les administra un inhibidor de la colinesterasa.
Igualmente, solemos evitar la administración de estos fármacos en los pacientes
con trastorno bipolar u otras tendencias hacia la manía. En el cuadro 16-1 pueden
consultarse otros trastornos en los que es necesario actuar con precaución en el uso
de inhibidores de la colinesterasa.
453
Bibliografía
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454
CAP ÍTULO 17
455
Memantina
G uía r ápida: m em ant ina
La memantina fue aprobada por la FDA estadounidense para el tratamiento de la

enfermedad de Alzheimer moderada a grave en 2013. En 2014 se suspendió la
presentación de dos dosis diarias y se introdujo el compuesto de liberación
prolongada (Namenda XR1) de una sola dosis diaria, y algo más tarde empezó a
disponerse del genérico de memantina de dos dosis diarias. La memantina se ha
convertido en el segundo fármaco más utilizado tras el donepezilo para el
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Gran parte de lo que se ha
comentado acerca de los inhibidores de la colinesterasa puede aplicarse también a
la memantina. No obstante, además de un mecanismo de acción diferente,
también hay diferencias importantes entre la memantina y los inhibidores de la
colinesterasa sobre los pacientes que podrían lograr más beneficios, cómo se
456
administra el fármaco y su perfil de efectos secundarios. Comentaremos cómo
puede combinarse la memantina con inhibidores de la colinesterasa.
457
Mecanismo de acción
La memantina tiene un mecanismo de acción completamente diferente al de los
inhibidores de la colinesterasa. De hecho, hay al menos dos mecanismos de acción
que pueden ser clínicamente relevantes: modulación del glutamato y potenciación
de la transmisión de dopamina.
Modulación de la transmisión del glutamato

La memantina actúa sobre las neuronas que utilizan glutamato como
neurotransmisor. El glutamato es uno de los neurotransmisores conocidos dentro
del grupo de neurotransm isores derivados de am inoácidos. Otros
neurotransmisores derivados de aminoácidos son el GABA, el aspartato y otros,
aunque el glutamato es el más abundante en este grupo. De hecho, el glutamato
es el neurotransmisor excitador más abundante en el sistema nervioso central y
está presente en aproximadamente el 40% de las sinapsis. Al igual que la
acetilcolina, el glutamato es de suma importancia en el aprendizaje y la memoria.
En numerosos estudios preclínicos realizados en animales se ha demostrado que,
cuando se bloquean las sinapsis de glutamato, no pueden formarse recuerdos
nuevos (Wang y Morris, 2010). Además, hay pruebas de que la amnesia
producida en los seres humanos secundaria a la anoxia (p. ej., déficit de oxígeno
secundario a una parada cardíaca) es resultado de la muerte de neuronas
glutamatérgicas.
El glutamato se libera desde la neurona presináptica y la atraviesa el espacio
sináptico actuando sobre una amplia gama de receptores diferentes en la neurona
postsináptica. Uno de ellos es el receptor del N-metil-d-ácido aspártico (NMDA).
El receptor NMDA parece ser un receptor crucial en la formación de recuerdos
nuevos. La memantina actúa regulando el receptor NMDA (fig. 17-1).
458
FIGURA 17-1 Mecanismo de acción posible de la memantina en el receptor NMDA.
(A) Función fisiológica del receptor NMDA. (i) En reposo, la neurona presináptica
(izquierda) está cargada de glutamato y un ion magnesio bloquea el canal del receptor
NMDA en la neurona postsináptica (derecha). En la hendidura sináptica hay muy
pocas moléculas de glutamato. (ii) Durante la actividad cognitiva un potencial de
acción (flecha en relámpago) alcanza la neurona presináptica, (1) el glutamato se
libera desde la neurona presináptica, (2) interacciona con el receptor NMDA en la
neurona postsináptica, (3) el ion magnesio sale disparado, (4) el calcio entra en la
célula, y (5) se genera un potencial de acción (flecha en relámpago) en la neurona
postsináptica. Si tuviéramos un electrodo midiendo la corriente del receptor
postsináptico, observaríamos un nivel de ruido bajo en reposo (i), y una señal de
calcio suficiente como para aumentar el nivel de ruido, desencadenando un potencial
de acción en la neurona postsináptica (ii). (B) Estado patológico debido a enfermedad
de Alzheimer. (i) Como consecuencia de la enfermedad de Alzheimer, las células
están muriendo liberando sus depósitos intracelulares de glutamato, y de este modo
hay mucha cantidad de glutamato en el líquido extracelular. Parte de este exceso de
glutamato encuentra su camino hacia la hendidura sináptica e interacciona con el
receptor NMDA, haciendo que el magnesio salga disparado y el calcio gotee hacia la
célula, incluso aunque no se haya producido un potencial de acción. Este goteo de
calcio hacia la célula condiciona un elevado nivel de ruido. (ii) En este momento,
cuando un potencial de acción (flecha en relámpago) alcanza la neurona presináptica
(izquierda), se libera de nuevo glutamato desde la neurona presináptica e interacciona
con el receptor NMDA de la neurona postsináptica (derecha). En esta fase, como el
459
ion magnesio ya ha salido disparado y el calcio ha estado goteando hacia la célula,
no puede detectarse señal por encima del alto nivel de ruido y no se puede generar un
potencial de acción. (iii) Además, cuando el calcio gotea crónicamente hacia las
células es tóxico para ellas, destruyéndolas. (C) La memantina restablece la función
fisiológica. (i) Estado patológico debido a la enfermedad de Alzheimer [mismo que en
B]. (ii) A pesar de haber mucho glutamato en el líquido extracelular estimulando al
receptor NMDA, la memantina se asienta en el canal iónico como un ion «súper»
magnesio, deteniendo el goteo de calcio hacia el interior celular y disminuyendo el
ruido hasta un nivel normal bajo. (iii) Cuando el potencial de acción (flecha en
relámpago) alcanza la neurona presináptica en la izquierda y se libera una gran
cantidad de glutamato, de nuevo interacciona con el receptor NMDA de la neurona
postsináptica. En este momento, la memantina sale disparada de forma parecida al
magnesio y el ion calcio puede entrar en la célula, propagando el potencial de acción
(flecha en relámpago) en la neurona postsináptica y se restablece la función
fisiológica (Parsons et al., 1999, 2007).
Potenciación de la transmisión de dopamina

Aparte de sus efectos en el receptor NMDA, hay muchas pruebas de que la
memantina es un agonista dopaminérgico. Estimula in vitro a los receptores de la
dopamina (Peeters et al., 2003), aumenta la función dopaminérgica en los
modelos animales (Spanagel et al., 1994) y los pacientes con enfermedad de
Parkinson muestran una mejoría de sus síntomas parkinsonianos (Merello
et al., 1999). Aún no está del todo claro por qué la memantina tiene este efecto,
pero estructuralmente se parece a la amantadina, que es un conocido agonista
dopaminérgico utilizado para tratar a los pacientes con enfermedad de Parkinson
(fig. 17-2).
FIGURA 17-2 Estructura química de la amantadina (A) y la memantina (B).
460
¿Qué pacientes deberían tomar memantina?
La memantina está aprobada para el tratamiento de la demencia vascular en
Europa desde la década de 1980. Los primeros estudios experimentales con
memantina para la enfermedad de Alzheimer comenzaron a mediados de la
década de 1990. A diferencia de los inhibidores de la colinesterasa, que están
aprobados para la enfermedad de Alzheimer leve, moderada y grave, la
memantina solamente está aprobada por la FDA para pacientes con estadios de
moderados a graves de la enfermedad (puntuaciones menores de 15 y 11,
respectivamente, en el Mini-Mental State Examination [MMSE] y en la Montreal
Cognitive Assessment [MoCA]). Los ensayos clínicos en este estadio de la
enfermedad han demostrado que la magnitud de los beneficios es equiparable a la
observada con los inhibidores de la colinesterasa (Reisberg et al., 2003), si bien no
se han llevado a cabo estudios comparativos. También se han demostrado
beneficios con la administración de memantina para la demencia de la
enfermedad de Alzheimer en pacientes que viven en residencias para la tercera
edad (Winblad y Poritis, 1999).
461
Eficacia de la memantina
Al igual que sucede con los inhibidores de la colinesterasa, en una serie de
estudios aleatorizados doble ciego se ha demostrado que, cuando se comparaba
con el placebo, los pacientes con estadios de moderados a graves de la enfermedad
de Alzheimer evolucionaban mejor, tanto en las pruebas cognitivas objetivas
como en las clasificaciones clínicas (Grossberg et al., 2013; Reisberg et al., 2003;
Winblad y Poritis, 1999). Desde el punto de vista cognitivo, la memantina mejora
sobre todo la atención y el grado de alerta, aunque la memoria puede mejorar
secundariamente (ya que mejora si lo hace la atención) y, lo que es más
importante, en todos los estudios se demuestra que mejora la implicación social y
el funcionamiento del individuo.
Algo que oímos a menudo de familias de pacientes con estadios de moderados a
graves de la enfermedad de Alzheimer son afirmaciones del tipo «¡ha recuperado
su chispa!» o «ha vuelto a ser como era». Otros comentarios se refieren a que el
paciente está más alerta, más hablador, más implicado, más sociable y «radiante»
en conjunto. A veces los resultados en estadios graves de la enfermedad pueden
ser bastante espectaculares.
Una de nuestras pacientes padecía un deterioro grave, si bien aún era capaz de
vivir en su casa porque no padecía incontinencia ni agitación. Iba al centro de día
cinco veces por semana y la mayor parte del tiempo lo pasaba echando unas
cabezaditas en el sillón. Empezamos a administrarle memantina y
aproximadamente a las 4 semanas recibimos este mensaje telefónico que habían
grabado en nuestro contestador automático:
Creo que la medicina le está ayudando; parece un poco más despierta, habla
un poco más y parece que está más feliz. Llamé al centro de día y me dijeron
que le habían notado algunos cambios; ya no duerme tanto como solía y hace
más bromas y parece estar feliz. Por lo que puedo ver, no ha tenido efectos
secundarios, de modo que puede que sea una buena señal…
462
Seguridad y tolerancia de la memantina
En general, la memantina es un fármaco que se tolera bien. Los efectos
secundarios más frecuentes mencionados en los ensayos clínicos eran cefaleas,
estreñimiento, mareos, agitación y confusión. Sin embargo, ninguno de ellos con
una incidencia significativamente mayor que en los pacientes tratados con placebo
(y la incidencia de la agitación era realmente menor que en los tratados con
placebo).
Los efectos secundarios de la memantina que observamos sistemáticamente son
confusión y mareos. Que sean estos efectos los más prevalentes implica la
necesidad de adoptar precauciones a la hora de prescribirla, ya que tanto la
confusión como los mareos son frecuentes en cualquier paciente con demencia y a
veces puede resultar espinoso catalogar si la confusión se debe a un efecto
secundario de la medicación o si es simplemente parte de la demencia (o se debe a
una infección, etc.). No obstante, si como médicos siempre evaluamos al paciente
después de haber empezado con la administración de la medicación como se
explica más adelante, debería poderse distinguir entre estas dos posibilidades sin
muchas dificultades.
Un aspecto potencialmente interesante de estos efectos secundarios es que
solemos observarlos con más frecuencia en los estadios de la enfermedad más
leves. Como se comenta más adelante, a veces prescribiremos memantina a
pacientes con un estado leve de la enfermedad de Alzheimer y, según nuestra
experiencia, son estos pacientes en los que nos encontraremos con más problemas
con la confusión y/o la somnolencia.
463
¿Debería prescribirse memantina
convencional o de liberación prolongada?
Tanto la memantina convencional como la de liberación prolongada son eficaces y
se toleran bien. El principal beneficio de la de liberación prolongada es su
posología de una sola dosis diaria. La principal ventaja de la convencional es su
coste. La formulación que se recete dependerá de factores relevantes para el
paciente y el cuidador. La mayoría de nuestros pacientes ya están tomando
fármacos dos veces al día y no resulta complicado añadir memantina genérica a
su medicación de la mañana y de la tarde. Sin embargo, en el caso de los
pacientes que solo toman medicación una vez al día, la conveniencia y la
simplicidad de la memantina de liberación prolongada con una sola dosis diaria
puede ser más importante que los costes, sobre todo si el paciente vive solo. Por
último, la cápsula de memantina de liberación prolongada puede abrirse y
espolvorear su contenido sobre alimentos, como la compota de manzana.
464
Ajuste de la dosis de memantina
La memantina se toma dos veces al día y su dosis se va ajustando a lo largo de
4 semanas hasta llegar al máximo de 20 mg/día (10 mg, dos veces al día). La
formulación prolongada también se va ajustando a lo largo de 4 semanas, pero se
toma en una sola dosis diaria con una dosis máxima de 28 mg/día (tablas 16-1
y 17-1). Al igual que sucede con los inhibidores de la colinesterasa, las dosis de
memantina más altas son las más eficaces y, en ausencia de efectos secundarios a
dosis menores, el objetivo es ajustar la dosis hasta su máximo. Generalmente les
damos una receta para la caja de ajuste de la dosis que les durará las 4 semanas
que tarda en lograrse el ajuste de la dosis, y otra receta para la memantina de
10 mg dos veces al día o memantina de liberación prolongada de 28 mg cada día,
con instrucciones para rellenar la segunda prescripción si no experimentan efectos
secundarios durante el período de ajuste de la dosis. Según nuestra experiencia, la
mayoría de los pacientes no tiene dificultades con el ajuste. Normalmente los
revisamos en 2-3 meses para evaluar los beneficios y cualquier efecto secundario
de la medicación, con instrucciones para que nos llamen en caso de que
experimenten mareos, somnolencia, confusión u otros efectos secundarios.
Tabla 17-1
Ajustes de dosis de la memantina convencional y la de liberación
prolongada
Si experimentan efectos secundarios, casi siempre guardan relación con la dosis;

es decir, normalmente hay una dosis con la que evolucionan bien, la cual no
deberemos superar. Animamos a los pacientes (con la ayuda de su familia) a
disminuir la medicación hasta que alcancen la dosis que les proporcione los
beneficios deseados (mejoría de la atención y del grado de alerta) sin efectos
secundarios.
465
Combinación de memantina e inhibidores de
la colinesterasa
Como la memantina y los inhibidores de la colinesterasa actúan sobre sistemas de
neurotransmisión diferentes, una hipótesis razonable sería que la combinación de
ambos fármacos pudiera proporcionar más beneficios que cualquiera de ellos por
separado.
De hecho, en una serie de estudios se ha demostrado que la combinación de
memantina con inhibidores de la colinesterasa proporciona un beneficio adicional.
El primero de estos estudios se llevó a cabo en 404 pacientes con enfermedad de
Alzheimer de moderada a grave (MMSE 5-14) que permanecían estables con
donepezilo (Tariot et al., 2004). Estos pacientes estaban tomando normalmente
donepezilo a una dosis de 10 mg durante un promedio de aproximadamente
2 años. En este estudio doble ciego, la mitad de los pacientes se distribuyó al azar
en un grupo al que se añadía memantina a donepezilo, mientras que en la otra
mitad se añadía al placebo. Al final del período de 24 meses, los pacientes con
tratamiento combinado evolucionaban notablemente mejor que los pacientes que
tomaban solamente donepezilo. También hay datos de pacientes que toman
rivastigmina (Olin et al., 2010) o galantamina (Porsteinsson et al., 2008) junto con
memantina.
Dos trabajos retrospectivos han estudiado los efectos de la combinación de
memantina e inhibidores de la colinesterasa durante períodos prolongados. Lopez
et al. (2009) observaron que el tiempo que se tardaba en trasladar a los pacientes a
las residencias para la tercera edad se retrasaba administrando solamente
inhibidores de la colinesterasa, pero que este efecto se potenciaba notablemente
cuando se añadía memantina. Un punto interesante (y que podríamos
argumentar también como importante) es que no hubo cambios en el tiempo que
transcurría hasta el fallecimiento, tanto con la administración de inhibidores de la
colinesterasa por separado o combinados con memantina (Lopez et al., 2009). Atri
et al. (2008) analizaron una gran cantidad de datos retrospectivos y fueron capaces
de investigar la función cognitiva y las actividades de la vida diaria durante
4 años, observando de nuevo un beneficio significativo del tratamiento
combinado sobre los inhibidores de la colinesterasa por separado en pacientes con
enfermedad de Alzheimer muy leve, de leve a moderada y de moderada a grave.
Estos últimos datos resultan particularmente interesantes, porque este beneficio se
observó en pacientes con un estadio muy leve de la enfermedad de Alzheimer,
aunque los efectos de mayor magnitud se observaron en aquellos con estadios de
la enfermedad moderados o graves.
En general, hemos observado que la mayoría tolera la combinación de un
inhibidor de la colinesterasa y memantina casi tan bien como la tolerancia de
cada uno de estos fármacos individualmente. Basándonos en los resultados de los
466
estudios revisados anteriormente y según nuestra experiencia clínica,
normalmente empezamos en nuestros enfermos de Alzheimer con un inhibidor
de la colinesterasa, ajustándolo hasta su dosis más alta tolerable. Normalmente
añadimos memantina (liberación prolongada o no) cuando alcanzan un estadio
de la enfermedad moderado (MMSE <15, MoCA <11) manteniendo el inhibidor
de la colinesterasa. Sin embargo, a veces nos planteamos añadir memantina en
estadios de la enfermedad leves (v. a continuación). En dichos casos es
especialmente importante vigilar el aumento de la confusión.
467
Memantina en estadios leves de la
Mientras que los datos sugieren con firmeza que la memantina resulta
beneficiosa para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer en
los estadios de moderado a grave de la demencia, los datos relativos a los estadios
más precoces de la enfermedad son contradictorios, ya que en algunos estudios se
observan beneficios y en otros no. Del mismo modo, los estudios que se han
llevado a cabo añadiendo memantina a donepezilo en la demencia leve de la
enfermedad de Alzheimer no han demostrado ningún beneficio adicional en
comparación con un tratamiento exclusivamente a base de donepezilo. Basándose
en estos datos, la FDA no otorgó su aprobación para la memantina en los casos
leves. No obstante, algunos médicos tienen la sensación de que han visto a
pacientes en estadios más leves de la enfermedad beneficiarse de la
administración de memantina y nosotros vemos a muchos pacientes con
enfermedad de Alzheimer leve que vienen a nuestra clínica tomando ya esta
medicación «fuera de las indicaciones de ficha técnica».
En general, nos planteamos añadir memantina a los pacientes con una
demencia leve de la enfermedad de Alzheimer que ya están siendo tratados con
un inhibidor de la colinesterasa en caso de que presenten síntomas que pudieran
aliviarse con esta medicación. En muchos pacientes, la memantina puede
proporcionar una mejoría sintomática rápida del grado de alerta, la atención, la
apatía y quizás por estas mejorías cognitivas, de la función global. Aunque la
apatía es frecuente, la mayoría de los pacientes con enfermedad de Alzheimer no
presenta problemas significativos con el grado de alerta y de la atención en las
fases leves de la enfermedad. Sin embargo, cuando vemos a pacientes con
enfermedad de Alzheimer que están teniendo problemas de este tipo, nos
planteamos añadir memantina, incluso aunque se encuentren en una fase leve de
la enfermedad. Según nuestra experiencia, aproximadamente el 50% de estos
pacientes en estadio leve logran un beneficio sintomático con la medicación. (En el
50% restante donde no se logran beneficios, normalmente la suspendemos y
probamos a administrarla de nuevo cuando el paciente alcanza un grado de
enfermedad moderado).
468
Memantina en otras demencias
¿Debería usarse memantina en otras demencias? Varios estudios publicados han
abordado este tema. La memantina proporcionaba beneficios en un estudio a
gran escala de pacientes con demencia vascular (puntuación en el MMSE de 12 a
20) (Orgogozo et al., 2002). Las mejorías se apreciaron en el MMSE, en una escala
cognitiva (ADAS-cog), y también en una escala conductual (Nurses’
Observational Scale for Geriatric Patients). Un estudio a una escala algo menor
comprobó que la memantina proporcionaba beneficios en los pacientes con
demencia con cuerpos de Lewy y demencia por enfermedad de Parkinson
(Aarsland et al., 2009). Desde el punto de vista cognitivo, en este trabajo se
apreció una mejoría en la velocidad de tareas operativas y, lo que es más
importante, en la Clinical Global Impression of Change. El tratamiento en los
pacientes con demencia frontotemporal ha sido más contradictorio, con beneficios
en algunos pacientes y estudios, pero no en otros (Swanberg, 2007; Diehl-Schmid
et al., 2008; Boxer et al., 2009), pero sin beneficios globales en el estudio de mayor
escala y bien controlado. (Boxer et al., 2013).
Nuestra experiencia clínica discurre paralela a estos estudios. Hemos observado
que la mayoría de nuestros pacientes con demencia vascular y demencia con
cuerpos de Lewy (o demencia de la enfermedad de Parkinson) obtiene beneficios
con la administración de memantina, particularmente cuando alcanzan un
estadio de moderado a grave de estos trastornos, o cuando muestran problemas
del grado de alerta, de la atención o apatía. Nuestra experiencia en los pacientes
con demencia frontotemporal es contradictoria. Algunos pacientes parecen
beneficiarse notablemente, mientras que otros no muestran cambios o
manifiestan un decremento funcional. Esta variabilidad en la respuesta a la
memantina en la demencia frontotemporal puede reflejar las diferencias en el
fenotipo clínico o en la fisiopatología subyacente.
En conclusión, generalmente probaremos la administración de memantina en
los pacientes con demencia vascular o demencia con cuerpos de Lewy de la misma
forma que si padeciesen enfermedad de Alzheimer. En ocasiones probaremos
también administrando memantina en los pacientes con demencia
frontotemporal, pero les explicaremos a las familias que esta medicación puede
serles de utilidad o no, de manera que tendremos la necesidad de vigilarles de
cerca para comprobar cómo evolucionan.
469
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1
Producto aprobado por la FDA estadounidense que no se comercializa en Europa.
470
471
CAP ÍTULO 18
472
Vitaminas, fitoterapia, suplementos y
antiinflamatorios para la pérdida
de memoria, la enfermedad de
G uía r ápida: vit am inas , fit ot er apia, s uplem ent os y

ant iinflam at or ios par a la pér dida de m em or ia, la
enf er m edad de A lzheim er y la dem enc ia
• Vitamina D:
• En los pacientes con déficit de vitamina D se ha observado un aumento del
riesgo de demencia de cualquier clase y de la enfermedad de Alzheimer
• Recomendamos la suplementación con vitamina D en los pacientes con
déficit de esta vitamina
• Vitamina E:
• Dos estudios fueron positivos en pacientes con enfermedad de Alzheimer,
pero ambos presentaban limitaciones y muchos otros estudios no obtuvieron
resultados positivos
• No recomendamos administrar vitamina E a nuestros pacientes
• Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6, B12:
• Hay gran cantidad de datos retrospectivos y teóricos de que estas vitaminas
podrían ser beneficiosas en la enfermedad de Alzheimer
• En un estudio a gran escala durante 18 meses no se demostraron beneficios
en los pacientes con enfermedad de Alzheimer
• No recomendamos administrar vitaminas del complejo B a nuestros
pacientes a menos que haya un déficit de vitamina B
• Ginkgo biloba:
• Un estudio mostró resultados positivos en los pacientes con enfermedad de
Alzheimer, pero en muchos otros los resultados fueron negativos
• No recomendamos la administración de ginkgo a nuestros pacientes
• DHA (ácido docosahexaenoico) (aceite de pescado):
• Estudios retrospectivos a gran escala han sugerido que el DHA puede reducir
el riesgo de enfermedad de Alzheimer
• En un estudio multicéntrico a gran escala, aleatorizado y controlado con
placebo no se observaron beneficios
• Ni aconsejamos ni desaconsejamos a nuestros pacientes la administración de
DHA o comer pescado
• Antiinflamatorios:
473
• En varios estudios retrospectivos a gran escala se ha sugerido que los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser de ayuda en la
• En varios ensayos clínicos aleatorizados controlados de AINE e inhibidores de
la ciclooxigenasa-2 (COX-2) no se han demostrado beneficios relacionados con
la enfermedad de Alzheimer
• Los AINE y los inhibidores de la COX-2 provocan efectos secundarios y
riesgos significativos asociados a su administración
• No recomendamos la administración de AINE o inhibidores de la COX-2 a
nuestros pacientes con enfermedad de Alzheimer
Muchos de nuestros pacientes y sus familias nos preguntan si deberían tomar

cualquiera de la gran cantidad de suplementos, productos de fitoterapia,
vitaminas o medicamentos sin receta disponibles en los supermercados o
publicitados en la televisión. Otros pacientes ya toman algunos aditivos y
preguntan si les aportan algo o si pueden resultarles nocivos. Como muchos de
estos compuestos tienen efectos antioxidantes demostrados o supuestos, y debido
al hecho de que el estrés oxidativo parece ser nocivo para las células cerebrales,
existe una base racional para plantear la hipótesis de que estos fármacos podrían
ralentizar la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Generalmente
explicamos estos fundamentos al paciente y a la familia, pero también les
explicamos que, a diferencia de la medicación aprobada por la Food and Drug
Administration (FDA) estadounidense, estos suplementos no se han sometido a
una evaluación meticulosa y, al igual que los medicamentos con receta, las
vitaminas y los suplementos conllevan riesgos y efectos secundarios, y la decisión
de tomarlos debe adoptarse sopesando los riesgos relativos y los efectos
secundarios frente a los beneficios.
474
Vitamina D
En un estudio publicado en septiembre de 2014 en más de 1.500 adultos sanos de
edad avanzada se observó que aquellos que padecían un déficit de vitamina D
tenían entre 1,7 (déficit leve) y 2,2 (déficit grave) veces más probabilidades de
desarrollar una demencia de cualquier clase y enfermedad de Alzheimer (fig. 18-
1) (Littlejohns et al., 2014). Sin embargo, en un estudio previo se comprobó que la
administración de suplementos de vitamina D a mujeres sanas de edad avanzada
no tenía efectos sobre la función cognitiva ni sobre el desarrollo del deterioro
cognitivo leve (DCL) o de demencia (Rossom et al., 2012). ¿Cómo podemos
compaginar ambos estudios? La respuesta más simple es que probablemente los
suplementos de vitamina D sean útiles en aquellos individuos con niveles bajos.
De hecho, los niveles de vitamina D son bajos en muchos adultos de edad
avanzada. Además, se han demostrado otros beneficios con la administración de
vitamina D a los ancianos, como una mejoría de la salud ósea (cuando se
combina con calcio) y se han comunicado pocos efectos secundarios de la
vitamina D cuando se toma a las dosis recomendadas. Por dichos motivos,
recomendamos que nuestros adultos de edad avanzada con problemas de
memoria (ya sean debidos al envejecimiento normal o a una enfermedad) se
sometan a controles de sus niveles de vitamina D o que simplemente tomen
suplementos de dicha vitamina. Debido a la ausencia de ensayos positivos sobre
la mejoría de la función cognitiva o la reducción de la demencia, hasta ahora no se
sabe cuál es la dosis exacta ni la forma de vitamina D recomendada (D 2,
ergocalciferol frente a D 3, colecalciferol). La Food and Drug Administration (FDA)
estadounidense recomienda administrar 400 UI (10 µg) al día. Muchas guías
recomiendan entre 400 y 1.000 UI al día y la mayoría de los expertos recomienda
la forma D 3 (colecalciferol). Obsérvese que existen interacciones farmacológicas
importantes y frecuentes con la vitamina D con fármacos como digoxina,
diltiazem, verapamilo, diuréticos tiazídicos y otros, de manera que deberán
verificarse dichas interacciones antes de recomendar la administración de
vitamina D.
475
FIGURA 18-1 Curvas de Kaplan-Meier para las tasas no ajustadas de demencia de
cualquier causa en función de las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D
[25(OH)D]. (En Littlejohns, T.J., Henley, W.E., Lang, I.A., et al., 2014. Vitamin D and the risk of
dementia and Alzheimer disease. Neurology. 83, 920-928.)
476
Vitamina E
Un artículo publicado en la revista New England Journal of Medicine en 1997
mencionaba los resultados de un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado
con placebo durante 2 años en 341 pacientes con enfermedad de Alzheimer de
leve a moderada que recibían dosis altas (2.000 UI/día) de vitamina E (alfa-
tocoferol), selegilina 10 mg/día, ambos o placebo. Los resultados no demostraron
diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre los cuatro
grupos. Sin embargo, una vez ajustadas las puntuaciones basales desiguales del
MMSE, incluyendo al MMSE como covariable, todos los grupos de tratamiento,
ya fuera vitamina E, selegilina o una combinación, mostraron mejores resultados
que el placebo (Sano et al., 1997). En 2014, la revista Journal of the Am erican
Medical Association (JAMA) publicó los resultados de un ensayo aleatorizado,
doble ciego y controlado con placebo en 613 pacientes con enfermedad de
Alzheimer de leve a moderada tratados con 2.000 UI/día de vitamina E,
memantina 20 mg/día, con ambos o con placebo. Los autores observaron que,
cuando se comparaban con el placebo, en el grupo de la vitamina E había un
ritmo de declive más lento, pero no en el grupo de la memantina sola ni en el
grupo tratado con vitamina E y con memantina (Dysken et al., 2014). En un
estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que se evaluaba
una dosis de 2.000 UI/día de vitamina E frente a donepezilo 10 mg frente a
placebo en 750 pacientes con deterioro cognitivo leve a lo largo de 3 años no se
apreciaron beneficios con la administración de vitamina E (Petersen et al., 2005).
¿Cómo podemos interpretar estos datos en cierto modo contradictorios? ¿Cómo
podemos interpretar un estudio en el que no hubo efectos del tratamiento hasta
que se realizó un análisis de covariables para igualar la base y después todos los
tratamientos mostraron efectos? ¿Qué significa que en otro estudio se hayan
observado beneficios con la administración por separado de la vitamina E, pero no
cuando se combinaba con memantina? ¿Significa esto que la vitamina E es
beneficiosa, pero la memantina contrarresta sus efectos beneficiosos? Desde
nuestro punto de vista, los datos demuestran que la vitamina E no aporta
beneficios en los pacientes con deterioro cognitivo leve y los datos para la
utilización de vitamina E en la enfermedad de Alzheimer de leve a moderada son
contradictorios. La vitamina E puede aumentar el riesgo de complicaciones
cardíacas en individuos con vasculopatías o diabetes (Miller et al., 2005) y puede
ocasionar problemas de sangrado y/o de facilidad de desarrollo de hematomas en
algunos individuos (Traber, 2008).
Basándonos en los datos disponibles, con independencia de que los pacientes
muestren un estado cognitivo sano o hayan sido diagnosticados de deterioro
cognitivo leve o de enfermedad de Alzheimer, no recomendamos administrar
vitamina E y les recomendamos suspenderla si ya la están tomando
exclusivamente para prevenir o retrasar la enfermedad de Alzheimer.
477
Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6,
B12
El día de San Valentín de 2002 se publicó un artículo del Framingham Heart
Study en la revista New England Journal of Medicine en el que se demostraba que
un aumento en las concentraciones de homocisteína representaba un factor de
riesgo para el desarrollo de demencia de la enfermedad de Alzheimer (Seshadri
et al., 2002). Más tarde en ese mismo año se publicó otro trabajo en la revista
Neurology en el que se sugería que las concentraciones de homocisteína
guardaban relación con la enfermedad cerebrovascular y no con las placas y los
ovillos de la anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer (Miller
et al., 2002).
Es de sobra conocido que los déficits de ácido fólico o de sus cofactores vitaminas
B6 y B12 pueden ocasionar una elevación de las concentraciones de homocisteína.
En algunos estudios se ha observado que las concentraciones bajas de estas
vitaminas guardan una correlación directa con el declive cognitivo o con la
patología cerebral (Scott et al., 2004; Kado et al., 2005). En algunos trabajos se ha
examinado si la combinación de vitaminas B6, B12 y ácido fólico podría reducir las
concentraciones de homocisteína en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y
se comprobó que sí podían hacerlo (Aisen et al., 2003a). En otros trabajos también
se examinó retrospectivamente si individuos que tomaban cantidades más altas
de ácido fólico, B6 o B12 tenían menos probabilidades de desarrollar enfermedad de
Alzheimer. En un estudio se comprobó que las ingestas más altas de ácido fólico
(pero no de B6 o de B12) disminuían el riesgo de desarrollar más tarde enfermedad
de Alzheimer (Luchsinger et al., 2008).
Por tanto, ¿podemos reducir el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer o
quizás ralentizar la progresión del trastorno en aquellos que ya han sido
diagnosticados de la enfermedad? En un estudio a muy pequeña escala se
mencionaba un efecto positivo de la administración de suplementos de ácido
fólico en aquellos que padecían enfermedad de Alzheimer (Connelly et al., 2008),
pero en la mayoría de los trabajos no se observaron tales efectos. En un trabajo
multicéntrico realizado en 409 pacientes con enfermedad de Alzheimer de leve a
moderada a lo largo de 18 meses en el grupo del Alzheimer ’s Disease Cooperative
Study (ADCS) no se observaron beneficios con los suplementos de ácido fólico, B6
y B12 (Aisen et al., 2008) ni tampoco en un metaanálisis de 11 ensayos con datos
de más de 22.000 individuos (Clarke et al., 2014).
En resumen, los datos sugieren lo siguiente. En primer lugar, hay una
asociación entre una elevación de las concentraciones de homocisteína y la
enfermedad de Alzheimer. En segundo lugar, existe una asociación entre las
concentraciones de homocisteína y la enfermedad cerebrovascular en los pacientes
478
con enfermedad de Alzheimer. En tercer lugar, también existe una asociación
entre las concentraciones bajas de ácido fólico y la enfermedad de Alzheimer. Y en
cuarto lugar, las concentraciones de homocisteína estaban disminuidas en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer cuando tomaban suplementos de ácido
fólico, B6 y B12. Desafortunadamente, a pesar de todos estos datos preliminares
prometedores, no hay pruebas de que los suplementos de ácido fólico, B6 y B12
aporten beneficios en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Por dichos
motivos, no recomendamos los suplementos de vitaminas del complejo B, ácido
fólico, B6 y B12 para nuestros pacientes cuyas concentraciones de B12 sean normales.
Si un paciente muestra un déficit en cualquiera de las vitaminas del complejo B,
ciertamente recomendaremos suplementos para normalizar sus valores.
479
Ginkgo biloba
Solemos ver a muchos pacientes en la primera visita que toman ginkgo. Este
producto posee supuestamente propiedades antioxidantes y parece que potencia la
memoria. En 1997, los medios de comunicación mencionaban beneficios en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer en un estudio sobre ginkgo publicado en
la revista Journal of the Am erican Medical Association (LeBars et al., 1997). Varios
estudios y metaanálisis más recientes han sugerido también beneficios (v. Tan
et al., 2015, para revisión). Sin embargo, un examen más cuidadoso de estos
estudios revela que los supuestos beneficios para los pacientes con enfermedad de
Alzheimer eran mínimos y lejos de los observados con los fármacos aprobados por
la FDA. Además, se han llevado a cabo ensayos aleatorizados en los que no se ha
demostrado ningún beneficio en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. En
otros trabajos se ha demostrado que ginkgo no ejerce ningún efecto sobre la
disminución del desarrollo de enfermedad de Alzheimer o de demencia en los
individuos con una función cognitiva normal o con un deterioro cognitivo leve
(DeKosky et al., 2008). Asimismo, en un ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo en ancianos sanos tampoco se demostraron beneficios
cognitivos con la administración de ginkgo (Solomon et al., 2002).
Por lo general, ginkgo es un compuesto seguro, aunque no está exento de efectos
secundarios. Los más notables son sus efectos anticoagulantes, que pueden
suponer un riesgo importante en aquellos individuos tratados con ácido
acetilsalicílico o warfarina, sumamente frecuentes en la población envejecida a la
que nos dirigimos. Basándonos en los resultados de estos trabajos no
recomendamos la administración de Ginkgo biloba, ni como tratamiento ni como
terapia preventiva para la enfermedad de Alzheimer.
480
DHA (aceite de pescado)
Ha habido un considerable interés acerca de los efectos beneficiosos potenciales
sobre la función cognitiva y la prevención de la enfermedad de Alzheimer del
DHA (ácido docosahexaenoico), un ácido grado poliinsaturado omega-3 que se
encuentra en el aceite de pescado.
En un estudio, los investigadores realizaron un seguimiento a 899 varones y
mujeres a lo largo de 9 años que formaban parte del Framingham Heart Study
(Schaefer et al., 2006). Durante este tiempo, 71 de estos participantes
desarrollaron enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, los individuos con cifras
más altas de DHA en su sangre tuvieron un riesgo 39% menor de desarrollar la
enfermedad. Los individuos de este estudio con cifras de DHA más altas referían
consumir dos o tres porciones de pescado a la semana, mucho más que aquellos
con cifras de DHA más bajas. Los pescados grasos, como la caballa, las truchas de
lago, los arenques, las sardinas, el bonito y el salmón, son ricos en DHA.
Basándose en este estudio y en otros resultados, el Alzheimer ’s Disease
Cooperative Study (ADCS) llevó a cabo un ensayo aleatorizado prospectivo en
295 pacientes a lo largo de 18 meses para determinar si el DHA puede ralentizar
la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Observaron que, cuando se
comparaba con placebo, los pacientes con enfermedad de Alzheimer de leve a
moderada que tomaban 2 g/día de DHA no mostraban mejorías en las pruebas
cognitivas, en el funcionamiento global ni en los volúmenes cerebrales (Quinn
et al., 2010). Otros estudios han sugerido que el DHA puede ser de utilidad en
pacientes con deterioro cognitivo leve (Lee et al., 2013) o con un envejecimiento
normal (en individuos con APOE ɛ4-negativo; Daiello et al., 2015);
desafortunadamente, estos trabajos son limitados debido al escaso tamaño de la
muestra y por su condición de estudios retrospectivos, respectivamente.
Ni aconsejamos ni desaconsejamos tomar DHA o comer pescado varias veces a
la semana.
481
Antiinflamatorios
Un estudio retrospectivo del Baltimore Longitudinal Study of Aging examinó a
1.686 individuos ancianos con respecto a su riesgo de desarrollar enfermedad de
Alzheimer en relación con su consumo de ácido acetilsalicílico u otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los resultados demostraron que los
individuos que toman AINE durante más de 2 años, comparado con ácido
acetilsalicílico o paracetamol, tenían muchas menos probabilidades de desarrollar
enfermedad de Alzheimer (Rich et al., 1995; Stewart et al., 1997). En otros
trabajos prospectivos se apreciaron resultados similares (Szekely et al., 2004). La
hipótesis propuesta para explicar este hecho era que las placas de amiloide podrían
causar una inflamación local en el cerebro, lo que a su vez podría lesionar las
neuronas. Para avalar esta hipótesis, una serie de marcadores de inflamación,
como la activación de la microglía y los astrocitos, componentes del complemento
y citocinas inflamatorias se asocian a la enfermedad de Alzheimer (Tuppo and
Arias, 2005).
Basándose en estos hallazgos retrospectivos de la prevención de la enfermedad,
algunos trabajos aleatorizados prospectivos han evaluado el uso de
antiinflamatorios para tratar a los pacientes que ya han sido diagnosticados de
enfermedad de Alzheimer. El Alzheimer ’s Disease Cooperative Study (ADCS)
llevó a cabo un estudio en el que los pacientes fueron distribuidos al azar para
recibir el inhibidor de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) rofecoxib, el AINE inespecífico
naproxeno o un placebo. Los pacientes con enfermedad de leve a moderada
tomaron las dosis diarias del fármaco asignado durante 1 año. Los resultados
señalaban que no había cambios en el ritmo de declive cognitivo en aquellos que
tomaban rofecoxib o naproxeno comparado con placebo (Aisen et al., 2003b). Así
pues, a pesar de la utilidad posible de estos compuestos para la prevención de la
enfermedad de Alzheimer, no son de utilidad para tratar la enfermedad una vez
que ya se ha diagnosticado.
En conclusión, aunque los estudios retrospectivos sugieren ciertos beneficios con
la administración de AINE, esto no se ha demostrado en ensayos aleatorizados
controlados (para revisiones véase Gupta et al., 2015 y Wang et al., 2015). Así
pues, no recomendamos tratar con AINE o inhibidores de la COX-2 a nuestros
pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los ensayos controlados no demuestran
beneficios y son de sobra conocidos los efectos secundarios y los riesgos de estos
medicamentos relacionados con hemorragias digestivas y cardiopatías.
482
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484
CAP ÍTULO 19
485
Tratamientos futuros para la pérdida
G uía r ápida: t r at am ient os f ut ur os par a la pér dida de

m em or ia, la enf er m edad de A lzheim er y la dem enc ia
Debido al rápido envejecimiento de la población y al incremento simultáneo en la

prevalencia de la enfermedad de Alzheimer, existe un enorme interés, tanto desde
el punto de vista gubernativo como de la industria privada, por
desarrollar tratamientos nuevos y mejores. En general, estos tratamientos están
dirigidos hacia dos dianas: tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer e
intentar ralentizar la progresión de la enfermedad.
486
Estrategias para tratar los síntomas de la
Como ya se mencionó en el capítulo 15, los pacientes a los que se les receta un
inhibidor de la colinesterasa, memantina, o una combinación de ambos, suelen
preguntar cómo funcionan y qué más se puede hacer. Después de explicarles los
mecanismos de estos fármacos estándar aprobados por la FDA, solemos mantener
una charla breve acerca de algunos de los tratamientos que están desarrollándose
en la actualidad. Hay dos razones básicas por las que comentamos los
tratamientos futuros. Una es darles a los pacientes (y a sus hijos, que suelen estar
preocupados ante la posibilidad de que ellos mismos puedan desarrollar la
enfermedad de Alzheimer cuando lleguen a viejos) una esperanza para el futuro.
La segunda es que algunos pacientes pueden estar interesados en participar en
algunos de los numerosos ensayos clínicos sobre medicamentos novedosos que
están desarrollándose para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer,
disponibles en muchos centros médicos de gran tamaño y en clínicas
especializadas o en centros de investigación clínica sobre esta enfermedad.
Tratamientos sintomáticos adicionales

Una estrategia para seguir ayudando a los pacientes con enfermedad de
Alzheimer consiste en facilitar la transmisión neuronal, es decir, la comunicación
entre las células cerebrales. Los inhibidores de la colinesterasa y la memantina
mejoran la función de las neuronas que utilizan acetilcolina, glutamato y
dopamina como neurotransmisores. Sin embargo, hay otros sistemas de
neurotransmisores aparte de estos que también pueden amplificarse.
Actualmente está bien documentado que la enfermedad de Alzheimer afecta a
numerosos sistemas de neurotransmisores que se resumen en la tabla 19-1. En
cierto modo, podríamos imaginarnos un cóctel de fármacos que amplificará la
intensidad de múltiples sistemas de neurotransmisores, facilitando de este modo
la función cognitiva. En estos momentos nos encontramos en los inicios de este
tipo de estrategias cuando combinamos memantina con un inhibidor de la
colinesterasa. Podremos aumentar lo suficiente la sofisticación para ajustar este
cóctel basándonos en síntomas concretos que el paciente esté experimentando o
incluso según el genotipo del enfermo.
487
Tabla 19-1
Neurotransmisores reducidos en la enfermedad de Alzheimer
Actualmente existen en marcha varios estudios experimentales encaminados a

desarrollar otros tratamientos sintomáticos. Durante los últimos años se han
llevado a cabo ensayos clínicos para determinar los efectos de fármacos que
influyen sobre los sistemas de transmisores como serotonina, noradrenalina,
dopamina, histamina, GABA y otros, aparte de la acetilcolina y el glutamato.
488
Tratamientos modificadores de la
enfermedad
Sin perjuicio del desarrollo de tratamientos sintomáticos, el foco principal de los
avances farmacológicos más novedosos para el tratamiento de la enfermedad de
Alzheimer se centra en fármacos modificadores de la enfermedad (llamados a
veces tratamientos basados en mecanismos), es decir, en fármacos dirigidos hacia
la causa subyacente de la enfermedad para intentar prevenir la muerte celular. Si
esta estrategia tiene éxito, entonces podría en teoría detenerse la progresión de la
enfermedad. Si esta estrategia pudiera combinarse con un diagnóstico precoz y la
utilización de fármacos sintomáticos, podríamos imaginarnos en el horizonte
controlar satisfactoriamente la enfermedad.
Aunque se desconoce la causa de la enfermedad de Alzheimer, hay una serie de
hipótesis prometedoras relativas a la patogenia de la enfermedad que han dado
origen al desarrollo de fármacos modificadores de la enfermedad. La visión
principal de la causa inicial de la muerte celular en la enfermedad de Alzheimer
es la hipótesis de la cascada am iloide.
Observaciones iniciales en la enfermedad de

Alzheimer
Cuando Alois Alzheimer tuvo la oportunidad de examinar el cerebro de su
primer paciente, Anna O, en 1906, caracterizó dos formas de patología que son los
sellos neuropatológicos distintivos de la enfermedad que actualmente lleva su
nombre: placas seniles y ovillos neurofibrilares.
Las placas seniles tienen el aspecto de un núcleo central esponjoso rodeado de
procesos irregulares gruesos (fig. 19-1). El núcleo central está formado por una
proteína pegajosa denominada amiloide y el material que la rodea es una
combinación de procesos distróficos (axones y dendritas) y astrocitos. Estas placas
se observan sobre todo en las áreas de asociación de las cortezas frontal, parietal y
temporal, y en la corteza piriforme, el hipocampo y la amígdala (fig. 2-1). Los
ovillos neurofibrilares son estructuras citoplásmicas intraneuronales compuestas
de parejas de filamentos. Al microscopio tienen el aspecto de madejas de hilo
(fig. 19-1). Estos ovillos parecen consistir principalmente de una forma
hiperfosforilada de la proteína tau asociada a los microtúbulos. Los microtúbulos
son uno de los tres constituyentes principales del citoesqueleto neuronal; los
neurofilamentos y los microfilamentos son los otros dos. Todos ellos pueden
considerarse elementos infraestructurales de las neuronas que participan en
funciones como el transporte axonal y el mantenimiento de la integridad
estructural de la célula. En la enfermedad de Alzheimer, los ovillos neurofibrilares
están en la corteza, el hipocampo, la amígdala, el núcleo basal de Meynert, el rafe
489
dorsal, otros núcleos del tronco encefálico y finalmente en otras muchas regiones
cerebrales.
490
FIGURA 19-1 Anatomía patológica microscópica en la enfermedad de Alzheimer.
derechos.)
(En el cap. 4 puede consultarse información adicional sobre las placas seniles y
los ovillos neurofibrilares.)
491
Baptistas frente a tauistas
Ha habido un intenso debate respecto a qué forma de la anatomía patológica, es
decir, las placas seniles o los ovillos neurofibrilares, es el principal culpable de la
enfermedad de Alzheimer. Este debate se ha conocido como «baptistas» frente a
«tauistas». Los baptistas están a favor de que la proteína β-amiloide y las placas
de β-amiloide son los culpables del inicio de una cascada inexorable que a la larga
destruye las neuronas. Se denominan baptistas porque la proteína β-amiloide (o
la placa) puede abreviarse como βAP, si bien actualmente se la conoce más
frecuentemente como β-amiloide o Aβ. Los tauistas proponen que los ovillos
neurofibrilares son la principal causa de la muerte celular. Se les llama así por el
papel de la tau en la formación de los ovillos.
Como sucede con muchos debates científicos, suele haber una síntesis de las dos
visiones en competencia y parece que hoy día esto es lo que sucede en el debate
entre estas dos posturas. La visión emergente es que el hecho anatomopatológico
inicial es la formación de amiloide. Actualmente hay pruebas de que la
acumulación de amiloide en el cerebro precede a la aparición de síntomas
cognitivos en 15 años, o quizás en 20 (Bateman et al., 2012). También hay
pruebas de que la β-amiloide es tóxica para las neuronas, pero el principal
culpable de la muerte celular parece ser ahora la tau hiperfosforilada. La tau
hiperfosforilada degrada la infraestructura de la neurona y, al hacerlo, conduce a
la muerte neuronal. La visión actual profundiza esta hipótesis de que, a través de
mecanismos aún sin comprender, la β-amiloide favorece la aparición de tau
hiperfosforilada y que, una vez que la tau invade una neurona, puede
diseminarse por todo el cerebro de una neurona a otra (Pooler et al., 2013).
Esta hipótesis ha centrado la investigación de los tratamientos modificadores de
la enfermedad. En la actualidad, la mayor parte de los esfuerzos se centran en la
β-amiloide, aunque también hay esfuerzos crecientes para averiguar el papel de
la tau en la progresión de la enfermedad.
Hipótesis de la cascada amiloide

La hipótesis de la cascada amiloide comienza con la premisa de que el signo más
precoz de la patogenia de la enfermedad de Alzheimer es la acumulación de
formas tóxicas de amiloide. A continuación se centra en el hecho de que la
finalidad del tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad es
ralentizar y a la larga detener la acumulación de amiloide.
En la figura 4-9 se resume la hipótesis de la cascada amiloide (Hardy y
Selkoe, 2002; Haass y Selkoe, 2007; Selkoe, 2011). Como se muestra en esa figura,
la suposición inicial es que defectos génicos diferentes pueden dar lugar, directa o
indirectamente, a un aumento de formas tóxicas de β-amiloide. Este aumento
puede deberse a una sobreproducción o a un fracaso en la depuración de estas
492
formas tóxicas de amiloide. La acumulación gradual de agregados de proteína β-
amiloide conduce a una cascada multiescalonada que consta de inflamación,
cambios neuríticos y sinápticos, ovillos neurofibrilares, pérdida de
neurotransmisores y gliosis, y finalmente a la muerte celular y a la aparición de
demencia.
La β-amiloide es un trozo pequeño de una proteína mucho mayor denominada
proteína precursora de amiloide (APP). La APP es una proteína transmembrana
que, cuando se activa, se corta en segmentos más pequeños que operan tanto
dentro como fuera de la neurona. Hay varias vías por las que la APP puede
cortarse, una de las cuales da lugar a la producción de β-amiloide (figs. 19-2 y 4-
11).
493
FIGURA 19-2 Formación de la placa. (En: NIA/NIH, 2008. Alzheimer ’s disease: unraveling the
mystery. NIH Publication 08-3782, 23.)
Hay pruebas considerables que respaldan la hipótesis de la cascada amiloide,

como por ejemplo:
• En unos pocos cientos de familias extendidas por todo el mundo, los
investigadores han descubierto mutaciones en genes que prácticamente
garantizan que un individuo desarrollará enfermedad de Alzheimer a una
edad temprana. Cada uno de estos genes anormales aumenta la producción de
β-amiloide (en la APP, presenilina 1 o presenilina 2).
• Todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen un recuento de placas
amiloides que supera a las observadas en el envejecimiento normal.
• Los pacientes con síndrome de Down, que desarrollan invariablemente una
anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer hacia los 50 años,
494
producen demasiada proteína β-amiloide desde el nacimiento (debido
presumiblemente a que tienen una tercera copia del gen que codifica a la APP
en el cromosoma 21).
• Las fibrillas de β-amiloide dañan a las neuronas en el cultivo y activan las
células inflamatorias cerebrales (microglía).
• Se ha planteado la hipótesis de que la β-amiloide también puede inducir a la
tau hiperfosforilada, la cual conduce a la formación de ovillos neurofibrilares y
dichos ovillos pueden diseminarse de una neurona a otra por todo el cerebro.
A pesar de estas pruebas, la hipótesis de la cascada amiloide sigue siendo aún
una hipótesis y, como en todas ellas, aún hay preguntas por responder. No
obstante, la hipótesis de la cascada amiloide sigue siendo la visión más aceptada
de la patogenia de la enfermedad de Alzheimer y, por tanto, el amiloide sigue
siendo la principal diana terapéutica. Existen numerosos estudios en marcha para
intentar desarrollar fármacos que se interpongan en esta cascada con el fin de
ralentizar (o incluso detener) la progresión de la enfermedad. Algunos de estos
fármacos actúan directamente modulando la β-amiloide, mientras que otros
están dirigidos a los efectos distales de la placa de β-amiloide, como la
inflamación. Como se comenta en la secciones siguientes, sabiendo que el
amiloide está presente en el cerebro 15-20 años antes del inicio de los síntomas, la
tendencia más atractiva en los ensayos clínicos antiamiloideos modificadores de la
enfermedad es impulsar estas terapias antes y más precozmente en la evolución
de la enfermedad, desde los estadios iniciales de la enfermedad de Alzheimer al
deterioro cognitivo leve para tratar a personas que no manifiestan ningún
síntoma, pero que ya presentan amiloide en el cerebro, puesto de manifiesto
mediante la PET amiloide (fig. 2-6).
Tratamientos dirigidos al amiloide

Hay tres estrategias principales en marcha para intervenir en la cascada del
amiloide (figs. 4-9, 4-11, 19-2, 19-3). La primera son los inhibidores de la
secretasa, lo que supone el bloqueo de la formación de β-amiloide al interferir en
las enzimas que degradan la proteína precursora del amiloide, de manera que
cede la producción de la forma tóxica de la β-amiloide. La segunda son los
antiagregantes y está dirigida a prevenir la agregación de hebras aisladas de β-
amiloide (monómeros) en unidades que contienen hebras múltiples (oligómeros)
de β-amiloide. Hay algunas pruebas de que, aunque los monómeros no son
neurotóxicos, sí pueden serlo dos hebras agregadas (dímeros) (Selkoe, 2011). La
tercera estrategia son las vacunas y consiste en la eliminación de las placas
neuronales, que constan de un núcleo de agregados de β-amiloide rodeados de
partes de neuronas agonizantes.
495
FIGURA 19-3 Puntos de intervención posibles para los tratamientos antiamiloides.
Inmunoterapia activa
Conocida también como vacuna activa de la enfermedad de Alzheimer, la
estrategia básica consiste en movilizar al sistema inmunitario para producir
anticuerpos que reconozcan y ataquen a la β-amiloide. El papel de estos
anticuerpos es eliminar la placa existente y bloquear la formación de más placas.
Para lograr este objetivo, a los pacientes se les inyecta un fragmento de proteína β-
amiloide.
Los primeros estudios en ratones modificados mediante ingeniería genética para
producir formas patológicas de β-amiloide (y la dificultad experimentada en el
aprendizaje para resolver laberintos y otros aprendizajes y en tareas de memoria)
se beneficiaban de la vacunación con β-amiloide. Los ratones vacunados tenían
menos placas y un aprendizaje y una memoria relativamente mayores que los
ratones no vacunados.
El primer ensayo clínico a gran escala en seres humanos realizado por Elan
Pharmaceuticals se llevó a cabo con una proteína β-amiloide entera de
42 aminoácidos (compuesto AN1792) o un placebo infundido a voluntarios
(Gilman et al., 2005). El ensayo recibió una enorme publicidad y en él se
inscribieron rápidamente 300 voluntarios con enfermedad de Alzheimer. Sin
embargo, fue detenido prematuramente por la aparición de efectos secundarios.
496
La finalidad de las infusiones de AN1792 era producir una respuesta inmunitaria
frente al β-amiloide, pero aproximadamente el 6% de los pacientes del ensayo
experimentó una respuesta inflamatoria (p. ej., encefalitis). En el lado positivo,
muchos de los pacientes del estudio han sido seguidos desde sus vacunaciones en
1999. En varios casos se practicaron autopsias cuyos resultados indicaban
sustancialmente una menor cantidad de placas en el cerebro de los pacientes del
estudio que recibieron la vacuna activa en comparación con el placebo (fig. 19-4)
(Nicoll et al., 2003; Holmes et al., 2008). Además, algunos de estos pacientes
fueron revisados al cabo de 1 y de 4,5 años de la vacunación. Al cabo de un año,
los que respondieron con anticuerpos a las vacunas (aquellos con títulos
aumentados) lograron mejores resultados en una batería de pruebas cognitivas.
Un subgrupo de estos pacientes fue evaluado de nuevo a los 4,5 años de su
vacunación inicial. Estos 17 pacientes siguieron mostrando títulos aumentados de
anticuerpos frente al β-amiloide comparado con los tratados con placebo. Por otra
parte, y en comparación con los controles con placebo, los pacientes vacunados
mostraron mucho menos declive funcional en los parámetros de actividades de la
vida diaria y de la dependencia de un cuidador. Estos pacientes tampoco
mostraron episodios adicionales de inflamación cerebral (encefalitis) (Vellas
et al., 2009). Debido a los efectos secundarios potenciales del tratamiento con una
vacuna activa, actualmente se hace hincapié en la evaluación de la inmunoterapia
pasiva.
497
FIGURA 19-4 Patrones histológicos de Aβ en la neocorteza del lóbulo temporal tras
la inmunización con AN1792. Un control no inmunizado (arriba a la izquierda) tiene
una densidad de placas alto. Los casos 1-8 son pacientes que fueron inmunizados
con Aβ42. El caso 1 falleció a los 4 meses de la primera dosis de vacunación y
mostraba un estadio precoz de eliminación de Aβ. Los casos 2-8 sobrevivieron 20-
64 meses tras la primera dosis de inmunización. El caso 2 no desarrolló anticuerpos
anti-Aβ y no mostraba indicios de depuración de placas. Los casos 3-6 mostraban
una depuración de placas intermedia. Los casos 7 y 8 mostraban una depuración muy
extensa (caso 8) o prácticamente completa (caso 7) de las placas de Aβ por toda la
corteza cerebral. Todos los supervivientes de larga duración (es decir, los casos 2-8)
siguieron teniendo una demencia progresiva con declive de la función cognitiva no
registrable (es decir, MMSE = 0) antes de fallecer. Escala de las barras = 0,5 mm. (En
Holmes, C., Boche, D., Wilkinson, D., et al., 2008. Long-term effects of Abeta42 immunisation in
Alzheimer ’s disease: follow -up of a randomised, placebo-controlled phase I trial. Lancet 372, 216-
223.)
Inmunoterapia pasiva
La estrategia básica en este caso es administrar anticuerpos producidos en el
laboratorio contra la β-amiloide. La idea es que la vacuna pasiva podría ser más
segura porque los anticuerpos son fabricados en el laboratorio y se administran
pasivamente, en lugar de movilizar al sistema inmunitario del cuerpo. Para
lograrlo, estos anticuerpos se fabrican en ratones. A continuación se «humanizan»
para que puedan administrarse a los seres humanos y finalmente se infunden o
se inyectan a los pacientes. Los anticuerpos producidos en el laboratorio pueden
administrarse como cualquier otro fármaco a dosis fijas y, a diferencia de la
vacuna activa, no perduran en el cuerpo una vez que se detiene la dosificación.
498
La primera vacuna pasiva en evaluarse ampliamente fue bapineuzumab. En
dos ensayos clínicos a gran escala (de 2.000 pacientes cada uno), aleatorizados, con
controles de placebo, en fase III durante 18 meses no se consiguió observar
diferencias entre los pacientes tratados con placebo o con bapineuzumab como
para justificar el desarrollo posterior de la vacuna. Estos ensayos se realizaron en
pacientes con estadios de leves a moderados de la enfermedad de Alzheimer
(puntuaciones en el MMSE de 16-26) (Salloway et al., 2014).
Una segunda vacuna pasiva desarrollada por Lilly (solanezumab) también
publicó recientemente los resultados de dos ensayos clínicos a gran escala
(1.000 pacientes cada uno), aleatorizados, con control de placebo, en fase III y
durante 18 meses. En estos ensayos también se examinó a pacientes con estadios
de leves a moderados de la enfermedad de Alzheimer (puntuaciones del MMSE
de 16-26). En ambos se demostró un perfil de seguridad aceptable para la vacuna.
Sin embargo, no pudieron demostrar una eficacia suficiente como para cumplir
con las directrices de la FDA para su aprobación (Doody et al., 2014). No obstante,
cuando los datos de ambos ensayos se combinaban para aumentar la potencia y
se analizaban por separado los pacientes con enfermedad leve (MMSE 20-26), los
resultados estaban dentro del margen de las exigencias de eficacia de la FDA para
su aprobación. Basándose en estos resultados, actualmente está en marcha un
tercer ensayo en pacientes con enfermedad de Alzheimer leve (MMSE 21-26).
Como ya se ha señalado, la esperanza es que una intervención precoz en el
transcurso de la enfermedad sea más beneficiosa. Los resultados estarán
disponibles en 2017.
Están en marcha otros ensayos sobre inmunoterapia pasiva. Al igual que en el
trabajo más reciente con solanezumab, en cada uno de estos ensayos se están
tratando antes a los pacientes y más precozmente en el transcurso de la
enfermedad. Por ejemplo, un ensayo aleatorizado con control de placebo
empleando el anticuerpo monoclonal gantenerumab se llevó a cabo en
770 pacientes con pródromos de enfermedad de Alzheimer. Los pródromos de la
enfermedad de Alzheimer se definen como aquellos pacientes que manifiestan un
deterioro cognitivo leve (DCL; v. caps. 3 y 4) y un biomarcador amiloide positivo,
ya sea en el análisis del líquido cefalorraquídeo o en la PET (Roche, v.
www.clinicaltrials.gov; v. más detalles sobre la PET amiloide en el cap. 2). Se trata
de un estudio de 2 años de duración cuyos resultados se espera que estén
disponibles a principios de 2018. Un impulso innovador adicional parece ser el del
estudio «A4» (Anti-Amyloid Treatment in Asymptomatic Alzheimer ’s Disease)
que está patrocinado por el National Institute on Aging. En este estudio se
inscribirán pacientes que corren riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer,
pero que carecen de síntomas externos de la enfermedad. Una PET positiva para
amiloide determina el riesgo para la enfermedad. Los individuos se asignarán
aleatoriamente a un grupo con la vacuna solanezumab o a uno con placebo, y se
les realizarán evaluaciones cognitivas cada 6 meses (v. www.clinicaltrials.gov).
499
Otras muchas compañías, como Genentech, Novartis y Eisai (y hasta una
docena de corporaciones) tienen vacunas pasivas en diferentes fases de desarrollo
clínico.
Bloqueo de la formación de β-amiloide

Hay que recordar que la β-amiloide se escinde a partir de una proteína precursora
del amiloide (PPA) más grande (figs. 4-11 y 19-2). La escisión se logra en un
proceso de dos etapas por medio de enzimas llamadas secretasas. La PPA es una
de las muchas proteínas que se asocian a la membrana celular neuronal. Se
produce en la célula y se inserta en la membrana celular, por lo que reside en el
interior, a través de la membrana y por fuera de la neurona. Existen tres enzimas
que cortan o escinden la PPA y, dependiendo de qué enzima esté implicada y
dónde se produzca la escisión, la PPA puede seguir una de dos vías.
En el procesamiento normal, la proteína precursora del amiloide (695-
770 aminoácidos de largo) es escindida en primer lugar por la α-secretasa y
después por la γ-secretasa para formar fragmentos solubles inocuos denominados
PPAs α. Los PPAs α tienen propiedades beneficiosas relacionadas con el
crecimiento y la supervivencia neuronal. Sin embargo, durante un procesamiento
anormal, la proteína precursora del amiloide es cortada en primer lugar por la β-
secretasa y a continuación por la γ-secretasa para formar las proteínas β-amiloides
tóxicas (de 42 aminoácidos, conocidas en ocasiones como Aβ1-42) que se
autoagregan para formar en primer lugar oligómeros y a continuación fibrillas y
después placas (fig. 4-11). Las placas son claramente tóxicas para las neuronas,
pero también hay pruebas de que incluso los oligómeros pueden ser tóxicos
(Haass y Selkoe, 2007; Moreno et al., 2009; Selkoe 2011).
Un cambio en el comportamiento de la β-secretasa o de la γ-secretasa podría
reducir o prevenir la formación de β-amiloide nociva. Los fármacos que pueden
bloquear o alterar la acción de corte de estas secretasas se denominan inhibidores
de la secretasa. Actualmente están en fase de desarrollo varios inhibidores de la
secretasa, pero los resultados de un inhibidor de la γ-secretasa (Lilly, LY450139,
semagacestat) han suscitado dudas acerca de esta estrategia. Los resultados
preliminares de dos ensayos a gran escala (más de 2.600 pacientes) en fase III en
marcha demostraron que el fármaco no solo no conseguía retrasar el ritmo del
declive cognitivo en personas con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada,
sino que en realidad lo empeoraban. Basándose en esto, se detuvieron
inmediatamente los dos ensayos. No está claro por qué un inhibidor de la γ-
secretasa alteraría el estado cognitivo en los pacientes con enfermedad de
Alzheimer, pero podría tener que ver con la molécula Notch, una molécula de
señalización crucial que regula el destino de una amplia gama de tipos celulares.
La visión actual es que puede ser preciso desarrollar una acción moduladora que
proteja a Notch de la actividad de la γ-secretasa.
Astra-Zeneca Pharmaceuticals inició recientemente un ensayo aleatorizado a
500
gran escala con control de placebo en el que se investigaban los efectos del
inhibidor de la β-secretasa (AZD 3293) sobre la progresión de pacientes que iban
desde un DCL a patología de enfermedad de Alzheimer (es decir, pródromos de
la enfermedad de Alzheimer) y estadio precoz de demencia de la enfermedad de
Alzheimer (MMSE 21-28). Este ensayo está en marcha y se tardará varios años
antes de que estén disponibles los resultados.
Bloqueo de la acumulación de β-amiloide

Dado que la β-amiloide existe en varias formas en el cerebro humano, una
cuestión importante es determinar qué forma es la más tóxica. Como se muestra
en las figuras 19-2 y 4-11, cuando se escinde inicialmente la β-amiloide forma
trozos aislados o monómeros. Los monómeros son solubles y puede que aún no
sean tóxicos. Parece que los monómeros se combinan después en racimos para
formar oligómeros de β-amiloide y finalmente los oligómeros forman fibrillas
insolubles conocidas como láminas β. En conjunto, este proceso se conoce como
agregación. Estas láminas β se acumulan y van depositándose en forma de placas.
No está claro cuánto tarda este proceso, pero algunos investigadores plantean la
hipótesis de que ocurre a lo largo de muchos años (v. animación de este proceso en
www.youtube.com/watch?v=73PRA7wUqS0).
La importancia que tiene comprender a fondo esta cascada amiloide es que
proporciona la oportunidad de desarrollar intervenciones. Cuando los
investigadores plantearon inicialmente la hipótesis de que la β-amiloide no se
volvía tóxica hasta la fase de láminas beta insolubles, propusieron la posibilidad
de que las intervenciones que bloqueasen esta etapa podrían ser terapéuticas. Sin
embargo, como ya se ha mencionado, la visión más reciente es que la β-amiloide
puede ser tóxica ya en la formación de los oligómeros y quizás cuando se agrupan
dos monómeros (dímeros) (Haass y Selkoe, 2007).
El primer fármaco antiagregante que se probó en pacientes fue Alzhemed (3-
amino-1-ácido propanosulfónico, 3APS), que está en fase de desarrollo por la
compañía farmacéutica canadiense Neurochem. Alzhemed se une a la β-amiloide
soluble y, al hacerlo, se supone que bloquea la cadena de acontecimientos que
conducen a la formación de láminas beta tóxicas. Los estudios realizados en
cultivos celulares y en animales prestan apoyo a esta hipótesis.
En un ensayo clínico en fase II (Aisen et al., 2006), 58 pacientes con enfermedad
de Alzheimer fueron distribuidos al azar para recibir placebo o una de tres dosis
de Alzhemed a lo largo de un período de tres meses a doble ciego. Los resultados
del ensayo señalaban que el fármaco era, por lo general, seguro y bien tolerado.
Los análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) también demostraron que había
una reducción de la β-amiloide. Desafortunadamente, ni este ensayo de fase II ni
dos estudios en fase II a mayor escala demostraron alguna eficacia de Alzhemed
para disminuir el declive cognitivo en los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Otra estrategia para bloquear la agregación de los monómeros de β-amiloide
501
supone el tratamiento con el compuesto ELND-005 (escilo-inositol, AZD-103,
Elan Pharmaceuticals/Transition Therapeutics). La hipótesis del mecanismo de
acción de este compuesto es que bloquea la acumulación de oligómeros Aβ y evita
la formación de oligómeros Aβ. Un estudio en fase II completado revelaba que el
fármaco no lograba una mejoría significativa de la función cognitiva o de la
función en los participantes con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada;
sin embargo, el compuesto sí tenía algún efecto sobre la β-amiloide del LCR,
sugiriendo quizás que el compuesto afectaba a la patología subyacente. Basándose
en estos datos, Elan/Transition ha anunciado que planea llevar a cabo un ensayo
en fase III.
Otra estrategia para prevenir la agregación de amiloide supone depurar menos
formas nocivas del amiloide antes de que se agregue. Un método teórico para
lograrlo consiste en usar fármacos que reducen el colesterol. Como ya se comentó
en el capítulo 4, ciertas formas de apoliproteína E (APOE) transportadoras de
colesterol pueden aumentar el riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer,
mientras que otras formas (alelos) reducen dicho riesgo. Una explicación por la
que esto sucede radica en los efectos de diferentes alelos de la APOE en la
depuración de β-amiloide. La hipótesis es que el alelo inductor de riesgo, E4, no es
capaz de depurar β-amiloide tan bien como el alelo E3, más frecuente, mientras
que el alelo protector E2 facilita la depuración, incluso mejor que el E3.
Los estudios retrospectivos demostraban que los individuos que tomaban
fármacos que disminuyen las concentraciones de colesterol, como las estatinas, en
casos de hipercolesterolemia mostraban un riesgo notablemente menor de
desarrollar enfermedad de Alzheimer que aquellos que no los tomaban (Wolozin
et al., 2004). Sin embargo, los datos de un ensayo aleatorizado completado de
72 semanas no pudieron demostrar ninguna diferencia entre los pacientes
con enfermedad de Alzheimer de leve a moderada que tomaban donepezilo más
atorvastatina que aquellos que tomaban donepezilo más un placebo (v.
Sparks, 2009).
Los fármacos que bloquean la agregación siguen siendo una opción de diana
terapéutica, pero actualmente no hay ningún estudio en marcha adoptando esta
estrategia.
Estrategias combinadas
Dado que existen numerosas estrategias para disminuir la proteína amiloide,
recientemente se ha planteado el debate sobre la posibilidad de combinar
diferentes estrategias terapéuticas. En un trabajo preclínico se planteó detener la
producción de β-amiloide sobre un modelo animal (ratones modificados
genéticamente para sobreproducir amiloide) en el que los ratones eran tratados
con un inhibidor de la β-secretasa (BACE) combinado con una vacuna pasiva
(anticuerpo β-amiloide). Los resultados demostraron que, mientras que los
502
ratones tratados con anticuerpo β-amiloide o inhibidor Bace por separado
demostraban una reducción de la placa, en el grupo con un tratamiento
combinado se apreciaba una depuración notablemente mayor de placas de
amiloide que con cualquiera de los tratamientos por separado. La respuesta a este
estudio ha sido entusiasta y ha allanado el camino para ensayos futuros (Jacobsen
et al., 2014).
Estrategias distales
Según la hipótesis de la cascada amiloide, las placas amiloides dan lugar a muerte
neuronal a través de una amplia gama de mecanismos, entre los que están la
inflamación y el estrés oxidativo. Si este fuese el caso, los antiinflamatorios y los
antioxidantes podrían prevenir la muerte neuronal. En el capítulo 18 puede
consultarse una descripción de algunos de los antiinflamatorios y antioxidantes
disponibles. Sin embargo, para resumirlo brevemente, actualmente no hay
pruebas de que ninguno de estos tratamientos aporte algún beneficio y no se los
recomendamos a nuestros pacientes.
Focalización en el ovillo neurofibrilar: tau y

degeneración neurofibrilar
Hasta ahora hemos estado comentando terapias emergentes que se han centrado
en la β-amiloide, pero, como ya hemos mencionado anteriormente, existe otra
escuela de pensamiento científico, los tauistas, que plantean estrategias
terapéuticas para la progresión de la enfermedad que deberían dirigirse hacia el
ovillo neurofibrilar. Las lesiones neurofibrilares, compuestas de agregados
hiperfosforilados de la proteína tau asociada a los microtúbulos, representan la
segunda forma definida de alteración anatomopatológica en la enfermedad de
Alzheimer (fig. 19-5).
503
FIGURA 19-5 Formación de ovillos en la enfermedad de Alzheimer. (Ilustración de Netter
en w w w.netterimages.com. Copyright Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
El papel principal de la tau es estabilizar los microtúbulos en la neurona, al

igual que las traviesas de las vías de ferrocarril proporcionan estabilidad a la
estructura. Estos microtúbulos actúan normalmente en el transporte axonal de los
nutrientes celulares y los precursores de los transmisores neurales. Cuando se
produce una fosforilación anormal, se rompe el entramado de microtúbulos, se
altera el transporte axonal y finalmente se produce neurodegeneración
504
(Mandelkow y Mandelkow, 1998). Además, hay pruebas de que ciertas formas de
tau pueden tener propiedades neurotóxicas directas (Klafki et al., 2006).
Aunque la preponderancia de pruebas apoya el hecho de que la placa senil es
un acontecimiento iniciador en la enfermedad de Alzheimer y que el ovillo
neurofibrilar es parte de la cadena (la cascada amiloide) que da origen en último
término a degeneración neuronal y demencia, también hay indicios de que, al
menos para algunas causas de demencia, el ovillo neurofibrilar puede ser la
principal causa de la muerte celular.
Por ejemplo, una forma familiar de la demencia del lóbulo frontal conocida
como demencia del lóbulo frontal con parkinsonismo (FDP-17), se ha ligado al
cromosoma 17 (v. cap. 8). En esta forma de demencia, la desregulación de la tau
por separado puede provocar neurodegeneración. Del mismo modo, como se
comenta en el capítulo 13, en la encefalopatía traumática crónica la causa de la
demencia es una desregulación de la tau que produce muerte neuronal. En ambos
ejemplos, la neurodegeneración ocurre en ausencia de β-amiloide.
Dado el papel potencial de la tau en la neurodegeneración, están investigándose
una serie de estrategias que influyan en la regulación de la tau. La estrategia
básica consiste en bloquear la hiperfosforilación anormal de la tau y, al hacerlo,
detener la formación de ovillos neurofibrilares y la desestabilización de las
neuronas (Rosemann, 2013).
Por ejemplo, se ha formulado la hipótesis de que el compuesto TauRx LMTB
inhibe la agregación de la proteína tau y bloquea de este modo la formación de
ovillos (www.taurx.com). Datos preliminares de fase II presentados en la
Conferencia Internacional sobre la enfermedad de Alzheimer en el año 2009
sugerían que la progresión de la enfermedad estaba ralentizada en un ensayo
doble ciego frente a placebo y, basándose en esos datos, ahora están planificándose
ensayos en fase III. Hay un estudio en fase I patrocinado por Axon Neuroscience
SE para evaluar la eficacia de una vacuna activa contra la tau
(v. www.clinicaltrials.gov). Por otra parte, como estos tratamientos están dirigidos
al ovillo neurofibrilar, también puede evaluarse en la demencia frontotemporal
(v. cap. 8) y en la parálisis supranuclear progresiva (v. cap. 9), ya que estos y otros
trastornos llevan implícitos una patología de la tau en ausencia de placas de
amiloide.
En resumen, actualmente hay un acuerdo general de que la acumulación de
Aβ empieza a ocurrir 15-20 años del inicio de los síntomas de la enfermedad de
Alzheimer. Además, ahora puede obtenerse una imagen del amiloide en el
cerebro humano usando marcadores que pueden detectarse en la PET (fig. 2-6).
Actualmente existe una oportunidad extraordinaria para intervenir en los
pacientes de riesgo mucho antes de que se inicien los síntomas. Hasta la fecha, la
disminución de la carga de amiloide en los pacientes con enfermedad moderada
para los que se ha llevado a cabo un intento de detener la progresión de la
enfermedad, no ha logrado los efectos deseados. Basándose en estos primeros
505
estudios, la estrategia actual consiste en intervenir con tratamientos antiamiloides
en las fases iniciales de la enfermedad y quizás antes de que se aprecien síntomas
cognitivos (Sperling et al., 2014). Actualmente se están llevando a cabo trabajos
para desarrollar terapias contra la tau y otros fármacos sintomáticos que puedan
ser beneficiosos para los pacientes que ya muestran declive cognitivo.
506
El futuro de la terapia de la enfermedad de
Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa devastadora
para los pacientes, sus familias y la sociedad. La dificultad para controlar esta
enfermedad para todos los implicados crecerá exponencialmente en los próximos
30-40 años, ya que el número de casos se multiplicará por 4 o 5. Como sucede con
todas las enfermedades importantes, la detección y el tratamiento precoces son
factores cruciales para un tratamiento satisfactorio de la enfermedad de
Alzheimer. Hemos sugerido que existen tres áreas fundamentales en los que
necesitan lograrse progresos sustanciales para intentar tratar satisfactoriamente la
enfermedad de Alzheimer: 1) detección y diagnóstico precoces, 2) desarrollo
adicional de fármacos sintomáticos y de tratamientos y cuidados relacionados, y
3) desarrollo de fármacos modificadores de la enfermedad (Solomon y
Budson, 2003; Gold y Budson, 2008; Solomon y Murphy, 2008). Solo nos queda
esperar que el progreso en los siguientes 20 años eclipse el progreso logrado en los
20 años precedentes.
507
Bibliografía
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508
CAP ÍTULO 20
509
Tratamiento no farmacológico de la
pérdida de memoria, la enfermedad
de Alzheimer y la demencia
G uía r ápida: t r at am ient o no f ar m ac ológic o de la pér dida

• Los tratamientos no farmacológicos para la pérdida de memoria pueden
mejorar la función igual o más que la medicación
• Ayudas externas de la memoria, como calendarios, listas y pizarras, pueden ser
de gran utilidad para mantener la funcionalidad de los pacientes
• Es importante mantener estos recordatorios siempre en el mismo lugar
• Los hábitos de aprendizaje (usando la memoria procedimental) permiten a los
pacientes con enfermedad de Alzheimer, incluso moderada, mejorar su función
• Las imágenes o fotografías son más fáciles de recordar para los pacientes con
• La música puede ser de utilidad en todos los estadios de la enfermedad de
Alzheimer
• Se ha sugerido que la dieta mediterránea o las dietas ricas en resveratrol (uvas
tintas, vino tinto y arándanos) o los antioxidantes disminuyen la pérdida de
memoria, aunque su valor es actualmente incierto
• Las actividades social y cognitivamente estimulantes, como las presentes en
entornos enriquecidos, mejoran la función
• El ejercicio aeróbico puede estimular el desarrollo de neuronas nuevas en el
hipocampo y mejorar la función cognitiva, aparte de sus efectos sobre la salud
cardiovascular y el estado de ánimo
El tratamiento farmacológico de la pérdida de memoria, presente o futura, puede

ayudar en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y de otras
enfermedades que afectan a la memoria. Los beneficios de los tratamientos no
farmacológicos son incalculables y a menudo pueden ayudar al funcionamiento
diario tanto o más que los medicamentos (Burgener et al., 2009). Podría escribirse
un libro entero sobre este tema tan importante. En este capítulo comentaremos
brevemente algunos de los temas más relevantes.
510
Hábitos útiles
La utilización de un sistema que se convierta en un hábito tiene una importancia
crucial para enseñar nuevas habilidades a un paciente con pérdida de memoria.
Los hábitos no dependen del sistema de memoria episódica, que es el sistema de
la memoria que se afecta en la enfermedad de Alzheimer y en la mayoría de los
trastornos que la deterioran. Los hábitos dependen de un tipo de memoria
diferente, la memoria procedimental. La memoria procedimental es la memoria
que usamos cuando montamos en bicicleta, tecleamos, tocamos el violín o
marcamos un número de teléfono al que hemos llamado cientos de veces sin
pensar en ello. Es esta memoria la que nos hace girar el volante hacia una
localización familiar, aunque no sea necesariamente a la que nos dirigimos,
cuando estamos conduciendo sin prestar atención. La memoria procedimental
está relativamente bien conservada en la enfermedad de Alzheimer y otros
trastornos de la memoria hasta bien entrada la enfermedad. Esta conservación
nos permite enseñar al paciente de enfermedad de Alzheimer habilidades
funcionales nuevas, aunque su memoria episódica esté devastada. En el
Apéndice C pueden consultarse más detalles sobre los diferentes tipos de sistemas
de memoria en el cerebro.
La clave para el aprendizaje con la memoria procedimental es enseñar con
hechos. Pensemos otra vez en cómo montamos en bicicleta; no se aprende
verbalmente, con palabras. ¿Le ha preguntado alguien alguna vez por un
número de teléfono y le ha respondido: «espera, déjame marcarlo»? Tiene que
marcarlo porque está almacenado en su memoria procedimental, no en su
memoria episódica.
Valga el siguiente ejemplo. La mujer de un paciente con enfermedad de
Alzheimer leve ha comprado un calendario de pared nuevo en el que ha puesto
todas las citas. Aunque previamente nunca habían usado un calendario de pared,
está muy contenta con este nuevo sistema que le funciona muy bien. Sin
embargo, nos dice que a su marido no le funciona. Continuamente le está
preguntando qué tienen que hacer ese día. Aunque ella le ha dicho miles de veces
que mire en el calendario, nunca lo hace espontáneamente; no obstante, lo hace si
se lo recuerda su mujer. Más tarde le explicamos a ella que es preciso que lo
acompañe hasta el calendario cada vez que le pregunte qué tienen que hacer ese
día para que «sus pies aprendan dónde tiene que ir». Al principio no parecía
haber progresos. No obstante, en el transcurso de unas pocas semanas de llevarle
hasta el calendario cada vez que preguntaba empezó a ir para mirarlo
automáticamente.
511
Ayudas externas de memoria
Casi todos nosotros utilizamos dispositivos externos para potenciar nuestra
memoria. Entre ellos están objetos simples, como listas, calendarios, agendas u
organizadores, así como dispositivos electrónicos más sofisticados como teléfonos y
tabletas inteligentes para almacenar nombres, direcciones, números de teléfono,
citas y otro tipo de información. Antes de su enfermedad, la mayoría de los
pacientes con problemas de memoria también usaban dichos dispositivos en
mayor o menor medida. No resulta sorprendente que los pacientes que siempre
han dependido de dispositivos externos sean, por lo general, capaces de seguir
usándolos en los primeros estadios del trastorno para compensar su declive de
memoria. Por el contrario, los pacientes que siempre han dependido de su
memoria para estar organizados suelen sufrir más cambios y un deterioro
funcional más grave a medida que va declinando su memoria, ya que son
incapaces de utilizar automáticamente los dispositivos externos para compensar
su deterioro de memoria. Sin embargo, a medida que va progresando la
enfermedad, casi todos podrían beneficiarse del uso adicional de dispositivos
externos para compensar sus problemas de memoria. A continuación,
comentamos algunas formas sencillas con las que algunos de nuestros pacientes
han logrado mejorías funcionales a la vista de este deterioro.
Calendarios
Conocer el día, la fecha, el mes, la estación del año y el año son componentes
básicos importantes del conocimiento que la mayoría damos por hecho. Su
importancia radica en que tenemos citas, reuniones, fechas de comidas o
programas de televisión que queremos mantener, en las que queremos participar
o que queremos ver. Perder la pista de esta información es una de las primeras
cosas que ocurren cuando la memoria empieza a deteriorarse.
Por supuesto, existen diferentes tipos de calendarios que pueden usarse. En los
primeros estadios de la enfermedad (p. ej., en el deterioro cognitivo leve o en el
estadio muy leve de la enfermedad de Alzheimer) valdría cualquiera, ya que aún
es factible una cierta cantidad de aprendizaje nuevo. Sin embargo, la mejor
estrategia y la única que funciona a medida que progresa la enfermedad, consiste
en usar un sistema de calendario al que pueda habituarse fácilmente el paciente,
como ya hemos descrito antes.
En general solemos recomendar un calendario de escritorio o de pared grande
que permanezca siempre en el mismo sitio. De este modo no se perderá y el
paciente será capaz de habituarse a ir a mirarlo. Es importante «tachar» los días
previos para que el paciente sepa automáticamente la fecha en la que está.
512
Lugares especiales
Del mismo modo que el paciente con pérdida de memoria puede habituarse a ir a
mirar al calendario, también puede hacerlo para ir a otros lugares. Por ejemplo,
los zapatos pueden guardarse en un lugar especial en el vestíbulo, de modo que
nunca haya que buscarlos. Las listas de la compra pueden colocarse en el lado
izquierdo de la nevera. Las cenas de microondas pueden guardarse en el lado
derecho del congelador. La ropa para el día siguiente puede dejarse sobre una silla
concreta para que nunca tenga que preguntar qué va a ponerse al día siguiente, e
incluso puede disponerse el orden de la ropa de la misma forma cada día para que
le ayude a vestirse adecuadamente (p. ej., primero los calzoncillos, luego los
pantalones).
A un nivel más general, desaconsejamos a los cuidadores que reordenen los
armarios o los cajones de la cocina o cualquier otro sistema organizativo con el
que esté familiarizado el paciente. Alguna vez hemos oído a los cuidadores que la
reordenación del mobiliario puede resultar una experiencia que desorienta al
paciente. Los que padecen Alzheimer pueden seguir viviendo en entornos de
larga estancia porque pueden confiar en sus recuerdos remotos intactos.
Tablones de anuncios y pizarras

Al igual que los calendarios y los lugares especiales, los tablones de anuncios y las
pizarras colocadas en lugares especiales pueden resultar de ayuda para que el
paciente que está sufriendo una pérdida de memoria sepa lo que está sucediendo.
Volvamos al paciente y a su mujer descritos en la sección sobre hábitos. Han
pasado varios años, él está más deteriorado y ahora presenta un estadio moderado
de la enfermedad de Alzheimer. Su estado le impide leer y le resulta demasiado
complicado comprender el calendario, incluso aunque se vayan tachando las
fechas. Sin embargo, con la ayuda de su hija han encontrado un sistema nuevo
que les funciona. En lugar del calendario han colocado una pizarra magnética en
el mismo lugar del que colgaba el calendario. Han puesto fotografías que le
permiten saber qué va a pasar ese día. Utilizando una cámara fotográfica o su
teléfono móvil, la hija ha ido tomando imágenes de muchos de los amigos
habituales y de los familiares a los que ven, lugares frecuentes a los que van,
como la oficina de correos, el banco, la tienda de comestibles y uno de sus
restaurantes favoritos, así como actividades como caminar o cuidar el jardín.
Cada mañana su mujer coloca la gente, los lugares y las actividades que verán,
visitarán o harán ese día. Nos dice que no está segura de que su marido pueda
recordar lo que está puesto en la pizarra durante más de un minuto o dos, pero
ahora simplemente va y lo mira, a veces 10 o 20 veces en una hora, en lugar de
preguntarle cada vez.
513
Poder de las imágenes
Se dice que una imagen vale más que mil palabras (fig. 20-1). Ciertamente, en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer esto es verídico. De hecho, parte de
nuestra investigación ha demostrado que, aunque la memoria se potencia con
imágenes relativas a palabras en adultos jóvenes, este efecto de las imágenes es
mayor en los adultos sanos de edad avanzada, mayor aún para los pacientes con
deterioro cognitivo leve y máxima en los individuos con enfermedad de
Alzheimer (Ally et al., 2009). Esta mejoría de la memoria con imágenes frente a
las palabras en la enfermedad de Alzheimer probablemente pueda atribuirse a
varias cosas. Todos tendemos a prestar más atención a las imágenes. Las imágenes
son más peculiares y por tanto son más fáciles de recordar. Cuando vemos una
imagen, podemos almacenar la información dos veces: una vez como la imagen y
otra como su significado. Además, los pacientes con enfermedad de Alzheimer
desarrollan dificultades para procesar las palabras escritas a medida que progresa
la enfermedad.
FIGURA 20-1 Una imagen vale más que mil palabras.
La conclusión simple es que el uso de imágenes es una manera de ayudar a los

pacientes con enfermedad de Alzheimer a recordar información (Lancioni
et al., 2014). Así pues, en lugar de decirle al paciente que su nieta le visitará hoy,
le mostraremos su fotografía.
514
Magia de la música
La música tiene un efecto mágico que aparentemente puede transformar a un
paciente, incluso con una demencia grave, en un individuo más joven y vibrante
de lo que era al escuchar las viejas melodías que solía oír en la radio. Los pacientes
que normalmente tienen que ser halagados para levantarse de su silla lo hacen
espontáneamente, e incluso se ponen a bailar cuando empieza a sonar la música.
Los que normalmente parecen ausentes súbitamente despiertan y empiezan a
sonreír. Otros llevan el ritmo con sus pies o sus manos.
Estos efectos bien documentados de la música, tanto en artículos anecdóticos
como en estudios publicados (Guetin et al., 2013), probablemente sean
multifactoriales. Es posible que guarden relación con las estructuras que se activan
con la música y con el hecho de que las canciones y las melodías con estos efectos
a menudo se han aprendido en la época de la adolescencia o de la madurez. Entre
las estructuras que se activan con la música están los ganglios basales y el cerebelo
(Rauschecker, 2014), que normalmente están relativamente respetadas por la
enfermedad de Alzheimer. La música aprendida en la juventud se ha ido
consolidando firmemente con el paso del tiempo, ya no depende del hipocampo y
de otras estructuras del lóbulo temporal medial y por tanto es relativamente
resistente a los efectos de la enfermedad de Alzheimer (en el Apéndice C se puede
profundizar sobre estas ideas). Finalmente, nuestras investigaciones y las de otros
han demostrado que los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen más
probabilidades de recordar una información concreta si se transmite cantando en
lugar de hablando, si bien hay una cierta limitación acerca de cómo puede
transmitirse una información concreta en las letras (Lancioni
et al., 2014; Moussard et al., 2014; Simmons-Stern et al., 2010; 2012).
515
¿Dietas específicas?
¿Existen dietas específicas que mejoren la pérdida de memoria secundaria a una
enfermedad de Alzheimer o que prevengan la aparición de esta enfermedad? Esta
es una pregunta que oímos a menudo de nuestros pacientes y cuidadores. La
respuesta breve es que no existe ninguna dieta especial que sea útil para tratar o
prevenir la enfermedad de Alzheimer. En un estudio se observó que los adultos
de edades más avanzadas tenían menos probabilidades de desarrollar la
enfermedad si comían más ensaladas, frutos secos, pescado, tomates, aves de
corral, verduras (en particular repollo y brócoli), frutas y verduras de hojas verde
oscuro, y menos productos lácteos ricos en grasa, carne roja, vísceras y
mantequilla (Gu et al., 2010). Algunos aconsejan alimentos ricos en resveratrol,
que puede encontrarse en alimentos como las uvas rojas, el vino tinto y los
arándanos (Albani et al., 2010). Otros aconsejan una dieta mediterránea (Berr
et al., 2009; Scarmeas et al., 2009a; Scarmeas et al., 2009b; Tangney et al., 2014) y
algunos recomiendan dietas ricas en antioxidantes o una restricción calórica.
(Burgener et al., 2008). Actualmente consideramos que todas estas dietas son
prometedoras, pero no se han demostrado sus efectos. Así pues, si nuestros
pacientes disfrutan comiendo un tazón de arándanos en el desayuno y bebiendo
un vaso de Chianti con su antipasto para cenar, hay que animarles para que lo
sigan haciendo. Sin embargo, en este momento no les recomendaríamos que
modificasen sus dietas para comer algo que no les gusta con la esperanza de que
les resulte de ayuda para su pérdida de memoria o para prevenir la enfermedad
de Alzheimer.
516
Actividades estimulantes desde el punto de
vista social y cognitivo
Una paciente de 79 años con enfermedad de Alzheimer leve, socialmente aislada
y que vive sola viene a nuestra consulta con su hija. Está olvidando tomar su
medicación y solo piensa en la comida cuando se le recuerda. Tiene una
puntuación de 21 sobre 30 en el Mini-Mental State Examination (MMSE).
Claramente está desfalleciendo en su casa y se toma la decisión de trasladarla a
una institución con atención asistida. Tras varias semanas de aclimatación en la
institución, se ha producido un cambio aparentemente milagroso. La paciente se
convertido en el alma de su unidad, tiene muchas amistades y ahora parece tener
dificultades nulas o mínimas para llevar a cabo sus rutinas diarias. De hecho,
parece m ejor que cuando entró en la institución hace un mes. Un seguimiento
rutinario de su puntuación en el MMSE confirma este punto: ¡ahora su puntación
es de 25 sobre 30!
El escenario que acabamos de describir es sumamente frecuente. No está claro
por qué se producen estos cambios. Ciertamente, parte del cambio puede
achacarse a mejorías en el estado de ánimo, de la apatía o de ambos. Sin
embargo, sabemos que se producen otros cambios psicológicos y neurofisiológicos
(Nithianantharajah y Hannan, 2009). Cualquiera que sea el mecanismo, cuando
los pacientes se trasladan de un entorno de aislamiento a otro enriquecido,
normalmente solemos observar mejorías funcionales clínicamente relevantes.
Incluso aunque no se produjesen cambios en la vida, también se ha
demostrado que las actividades de ocio, y en particular aquellas que resultan
estimulantes desde el punto de vista social y cognitivo, pueden ayudar a
ralentizar la pérdida de memoria, a prevenir el desarrollo de enfermedad de
Alzheimer, a reducir los síntomas neuropsiquiátricos y a mejorar el estado
funcional (Boyke et al., 2008; Akbaraly et al., 2009; Leung et al., 2010).
517
Ejercicio aeróbico
Probablemente la actividad no farmacológica más importante para retrasar la
pérdida de memoria, para disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer y
para mejorar realmente la memoria consiste en participar en ejercicios aeróbicos
(Scarmeas et al., 2009a). Durante años se ha sabido que el ejercicio aeróbico en los
roedores mejora la neurogénesis del hipocampo, de manera que crecen células
cerebrales nuevas en el hipocampo. Más recientemente se ha demostrado en
adultos de edad avanzada que el volumen cerebral aumenta con el ejercicio
aeróbico (Colcombe et al., 2006; Gordon et al., 2008). Y lo que es más importante,
se ha demostrado que el ejercicio mejora la función cognitiva (Weuve et al., 2004).
Además, este beneficio del ejercicio se añade a los que se consiguen en la salud
cardiovascular y en el estado de ánimo. De este modo, aconsejamos a todos
nuestros pacientes que participen en ejercicios aeróbicos, como caminar o nadar.
Por otra parte, como los estudios en roedores demuestran una relación lineal entre
la cantidad de ejercicio y el incremento en la neurogénesis del hipocampo, les
decimos a nuestros pacientes y a sus familias que algo de ejercicio es bueno, pero
que más es mejor. (V. en Galvan y Bredesen [2007] una revisión de la
neurogénesis en el cerebro humano adulto y las implicaciones para la enfermedad
de Alzheimer.)
518
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519
520
SECCIÓN IV
Síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia
Capítulo 21: Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la

demencia
Capítulo 22: Cuidados y educación del cuidador
Capítulo 24: Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales y
521
CAP ÍTULO 21
522
Evaluación de los síntomas
conductuales y psicológicos de la
demencia
G uía r ápida: evaluac ión de los s ínt om as c onduc t uales y

ps ic ológic os de la dem enc ia
EB es una mujer de 84 años que vive con dos sobrinas. Emigró a Estados Unidos
a los 22 años, nunca se casó y trabajó en la industria de la moda en Nueva York,
de la cual se jubiló a los 65 años. Presenta problemas de memoria (niega haber
tenido conversaciones que sí sucedieron y repite las mismas preguntas
constantemente), de función ejecutiva (tiene muchas dificultades para gestionar
sus finanzas y ha donado dinero sin motivos) y de funcionamiento visoespacial
(puede perderse andando por el vecindario). Niega por completo ningún déficit y
no comprende por qué necesita vivir con sus sobrinas. Está agitada y esta
agitación la expresa recriminando constantemente a sus sobrinas, negando sus
problemas e intentando vagar por el vecindario. Sus sobrinas están sumamente
frustradas tratando de cuidarla. Le diagnosticamos una demencia tipo Alzheimer
y a continuación tuvimos una charla con la paciente y con sus sobrinas acerca de
los tratamientos.
Recordemos que vimos el caso de EB en el capítulo 15. Hasta ahora hemos
523
estado comentando los tratamientos para los aspectos cognitivos de la enfermedad
de Alzheimer. Sin embargo, como lo demuestra el caso de EB, los cambios
cognitivos y los problemas que les siguen son solo parte del problema de la
enfermedad de Alzheimer (y de otras demencias). También existen síntomas
conductuales acompañantes que tienen consecuencias importantes para el
tratamiento. Es decir, hemos aprendido de nuestras familias que, en muchos
aspectos, el estrés y las exigencias de cuidados de un paciente con problemas
conductuales a menudo se convierten en el reto más importante. Un cuidador
describía sucintamente los retos que plantean los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia:
Cuando mi mujer se olvidaba de comprar mi comida favorita en el

supermercado, me molestaba, pero cuando empezó a gritarme para que saliese
de nuestra cama porque ella no dormía con extraños, supe que la enfermedad
había alcanzado un nivel completamente diferente.
Durante los últimos años se han realizado esfuerzos considerables para
desarrollar tratamientos conductuales y farmacológicos para lo que se conoce
como «signos y síntomas conductuales y psicológicos de la demencia» (Finkel
et al., 1996; Reisberg et al., 2014). Los médicos entienden ahora que el cuidado de
estos síntomas constituye una parte fundamental del tratamiento del paciente con
enfermedad de Alzheimer y otras demencias (tabla 21-1).
524
Tabla 21-1
Demencias y trastornos neurodegenerativos concretos que manifiestan a
menudo síntomas conductuales y psicológicos
En Cummings, J.L., 2003. The Neuropsychiatry of Alzheimer’s Disease and Related Dementias. Martin Dunitz
Ltd, London, cap. 2, pág. 32.
525
¿Cuáles son los síntomas conductuales
y psicológicos de la demencia?
Hay numerosos síntomas que pueden encuadrarse en la categoría de síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia y se han dedicado ingentes esfuerzos
para alcanzar un esquema de clasificación. Uno de ellos, que fue presentado en la
primera conferencia de consenso para estos síntomas en 1996 (Finkel et al., 1996),
sugiere que pueden evaluarse dos categorías generales de síntomas:
• Síntomas que suelen evaluarse basándose en entrevistas con los pacientes y sus
parientes. Consisten en ansiedad, estado de ánimo depresivo, alucinaciones y
delirios.
• Síntomas que suelen identificarse basándose en la observación del
comportamiento del paciente como agresividad, chillidos, intranquilidad,
agitación, conducta errante, comportamientos culturalmente inapropiados,
desinhibición sexual, acopio, insultos y seguimientos.
526
Beneficios del tratamiento de los síntomas
conductuales y psicológicos
El tratamiento de estos síntomas aporta numerosos beneficios potenciales a los
pacientes y a los cuidadores. Ambos refieren experimentar un sufrimiento
considerable cuando los pacientes experimentan estos síntomas (Taemeeyapradit
et al., 2014). Como ya hemos señalado, nuestra experiencia es que pocas cosas son
más angustiantes para los cuidadores que la aparición de estos síntomas. Su
tratamiento puede ayudar a reducir el estrés en el ámbito familiar y, al hacerlo, el
tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia puede
mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores, y puede disminuir
el riesgo de internamiento. Además, el tratamiento de dichos síntomas puede
mejorar la capacidad cognitiva y funcional, y disminuir la dependencia de los
pacientes de sus cuidadores.
527
Cuantificación de los síntomas conductuales
Actualmente existen varios métodos para cuantificar los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia, desde entrevistas a los informadores hasta escalas
validadas. Algunas escalas se centran en un solo síntoma (p. ej., la depresión),
mientras que otras clasifican múltiples síntomas. La escala de depresión geriátrica
(Geriatric Depression Scale) (Yesavage et al., 1983) y la escala de Cornell de la
depresión (Cornell Scale for Depression) (Alexopoulos et al., 1988) se usan a
menudo para cuantificar la depresión, y el Cohen-Mansfield Agitation Inventory
se utiliza ampliamente para cuantificar la agitación (Cohen-Mansfield, 1986). El
BEHAVE-AD (Reisberg et al., 2014) es un ejemplo de escala de clasificación
multisintomática, al igual que el Neuropsychiatric Inventory, ampliamente
utilizado (Cummings et al., 1994).
El Neuropsychiatric Inventory está diseñado para proporcionar un perfil
multidimensional de los síntomas conductuales y psicológicos que acompañan a
la demencia (Cummings et al., 1994). Está basado en tres suposiciones que han
sido avaladas por los resultados experimentales:
• Los cambios conductuales son más probables a medida que empeora la función
cognitiva.
• La norma en los pacientes con enfermedad de Alzheimer es la existencia de
varios síntomas simultáneos (fig. 21-1). Por ejemplo, los pacientes suelen
mostrar agitación, psicosis y depresión.
• Los síntomas tienden a persistir una vez que aparecen.
528
FIGURA 21-1 Síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer.
Porcentaje de pacientes con enfermedad de Alzheimer que mostraban 0, 1, 2, 3 o
más síntomas neuropsiquiátricos evocados con los 10 puntos del Neuropsychiatric
Inventory. Obsérvese que el 92% mostraba al menos un síntoma y el 51% tenía cuatro
o más síntomas. (En Cummings, J.L., 2003. The Neuropsychiatry of Alzheimer ’s Disease and
Related Dementias. Martin Dunitz Ltd, London, cap. 1, pág. 7.)
Los síntomas conductuales y psicológicos que están incluidos en el

Neuropsychiatric Inventory proporcionan un resumen de lo que los médicos
deberían esperar encontrar y un esquema para medir/evaluar estos síntomas
(tabla 21-2).
529
Tabla 21-2
Preguntas para el cribado neuropsiquiátrico
Síntoma
conductual/psicológico Examen a partir del Neuropsychiatric Inventory
De lirios ¿Tie ne e l pacie nte conviccione s que uste d sabe que no son cie rtas? (p. e j., insistir e n que la ge nte e stá
inte ntando hace rle daño o robarle ) ¿Ha dicho que sus familiare s no son quie ne s dice n se r o que la casa no
e s la suya? No le e stoy pre guntando sobre me ras sospe chas; e stoy inte re sado e n sabe r si e l pacie nte e stá
convencido de que e stas cosas le e stán suce die ndo
Alucinacione s ¿Tie ne e l pacie nte alucinacione s, como visione s falsas o e scucha voce s imaginarias? ¿Le pare ce e star
vie ndo, oye ndo o e xpe rime ntando cosas que no e stán pre se nte s? Con e sta pre gunta no nos re fe rimos
solame nte a conviccione s e quivocadas, como afirmar que alguie n que e stá mue rto sigue e stando vivo; más
bie n, e stamos pre guntando si e l pacie nte tie ne re alme nte e xpe rie ncias anormale s de sonidos o visione s
Agitación/agre sión ¿Tie ne e l pacie nte pe ríodos e n los que re chaza colaborar o no de ja que la ge nte le ayude ? ¿Es una pe rsona
de trato difícil?
De pre sión ¿El pacie nte pare ce triste o de primido? ¿Dice que se sie nte triste o de primido?
Ansie dad ¿Está e l pacie nte ne rvioso, pre ocupado o ate morizado sin un motivo apare nte ? ¿Pare ce e star muy te nso o
intranquilo? ¿Tie ne mie do de ale jarse de uste d?
Júbilo/e uforia ¿El pacie nte pare ce de masiado risue ño o de masiado fe liz sin motivo apare nte ? No nos re fe rimos a una
fe licidad normal por ve r a amigos, re cibir re galos o pasar tie mpo con sus familiare s. Estamos pre guntando si
pre se nta un e stado de ánimo anorm alm ente bue no o si le hace n gracia cosas que a otros no se la hace n
Apatía/indife re ncia ¿Ha pe rdido inte ré s e l pacie nte por e l mundo que le rode a? ¿Ha pe rdido inte ré s e n hace r cosas o care ce de
motivación para e mpe zar actividade s nue vas? ¿Es más difícil que se implique e n conve rsacione s o e n re alizar
tare as? ¿Está apático o indife re nte ?
De sinhibición ¿El pacie nte pare ce actuar de un modo impulsivo o sin pe nsar? ¿Hace o dice cosas que no sue le hace r o
de cir e n público? ¿Hace cosas que le re sultan e mbarazosas a uste d o a otras pe rsonas?
Irritabilidad ¿Se irrita e l pacie nte o se mole sta con facilidad? ¿Cambia a me nudo su e stado de ánimo? ¿Se mue stra
anormalme nte impacie nte ? No nos re fe rimos a la frustración por la pé rdida de me moria o a la incapacidad
para re alizar tare as habituale s; e stamos inte re sados e n sabe r si mue stra una irritabilidad, una impacie ncia o
cambios e mocionale s rápidos anormale s re spe cto a su e stado habitual
Conducta motora ¿Re pite o re aliza cosas sin parar, como abrir armarios o cajone s, clasifica re pe tidame nte algunas cosas o
abe rrante e nrolla re pe tidame nte una cue rda o una made ja de hilo?
Trastornos de sue ño y ¿Tie ne e l pacie nte dificultade s para conciliar e l sue ño? (No cue nta si e n e ste mome nto se le vanta
de conducta durante simple me nte una o dos ve ce s por la noche para ir al baño y vue lve a que darse dormido inme diatame nte )
la noche ¿Está de spie rto por la noche ? ¿Camina e rrante por la noche , se viste e n mitad de la noche o le mole sta su
sue ño?
Ape tito y trastornos ¿Ha te nido algún cambio e n su ape tito, su pe so o sus hábitos alime nticios? (No cue nta si e l pacie nte e stá
alime nticios incapacitado para alime ntarse o si tie ne que se r alime ntado) ¿Ha habido algún cambio e n e l tipo de
alime ntos que pre fie re ?
530
Evaluación de los síntomas conductuales y
normas prácticas para el médico
Una parte importante de cualquier plan diagnóstico y terapéutico del paciente
demente es la evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos. En general,
hemos observado que el debate con el paciente y el cuidador acerca de tres áreas
en el transcurso de la entrevista inicial o en la de seguimiento proporcionará
información respecto a estos síntomas.
Generalmente examinamos:
• La apatía.
• El estado anímico (ansiedad, depresión).
• Las psicosis (alucinaciones, delirios, agitación, desinhibición).
Puede que el médico quiera valorar estas áreas usando preguntas de cribado del
Neuropsychiatric Inventory (tabla 21-2).
Apatía
La apatía es uno de los síntomas más frecuentes y precoces de la enfermedad de
Alzheimer y de otras demencias (Cipriani et al., 2014; fig. 21-2).
• Examen: ausencia de interés en actividades, intereses y aficiones habituales.
• Examen: ausencia de interés en citas sociales, como reuniones de amigos o
compromisos con familiares.
• Examen: pérdida de implicación emocional, incluyendo una disminución del
afecto y la familiaridad.
531
FIGURA 21-2 Porcentaje de pacientes (n = 50) con síntomas específicos en el
Neuropsychiatric Inventory.
Del, delirios; Alu, alucinaciones; Dep, depresión; Ans, ansiedad; Apa, apatía; Irrit,
irritabilidad; Agr, agresión/agitación; Desin, desinhibición; CMA, conducta motora
aberrante. (En Cummings, J.L., 2003. The Neuropsychiatry of Alzheimer ’s Disease and Related
Dementias. Martin Dunitz Ltd, London, cap. 1, pág. 7.)
Estado anímico (ansiedad y depresión)

• Examen: los pacientes deben mostrar un estado anímico deprimido o una
disminución del afecto positivo o del placer.
• Examen: ¿ha habido ansiedad, nerviosismo o tensión?
• Examen: ¿se ha producido un aumento de la irritabilidad?
• Examen: ¿ha tenido el paciente manifestaciones de tristeza, desesperanza o
desamparo?
Nota: la depresión y la ansiedad aparecen en más del 50% de los pacientes con
enfermedad de Alzheimer (Khundakar y Thomas, 2014).
Psicosis (alucinaciones, delirios,

agitación, desinhibición)
Agitación
Nota: la agitación es uno de los síntomas más frecuentes de la enfermedad de
Alzheimer y aparece en cerca del 70% de los casos en algún momento en el
transcurso de la enfermedad.
• Examen: ¿ha exhibido el paciente comportamientos agresivos, destructivos y
rebeldes como amenazas, golpes, gritos o insultos?
• Examen: ¿ha exhibido el paciente comportamientos menos graves como
532
repetición rítmica y frecuente de preguntas?
Desinhibición
Nota: la desinhibición se caracteriza por relaciones sociales e interpersonales
inapropiadas. Esto no es típico en la enfermedad de Alzheimer, pero puede
aparecer y ser notoria en la demencia frontotemporal.
• Examen: ¿ha mostrado el paciente una conducta impulsiva, con indiscreciones y
comentarios obscenos?
• Examen: ¿ha hecho el paciente caso omiso de las normas sociales habituales,
como por ejemplo, tocar inapropiadamente a alguien?
• Examen: ¿ha mostrado el paciente comportamientos que puedan considerarse
bochornosos para su familia?
Alucinaciones y delirios
Nota: la prevalencia combinada de las alucinaciones y los delirios alcanza el 40-
65% en los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
• Examen: ¿hay alucinaciones o delirios que aparecen después del inicio de los
síntomas de demencia?
Nota: las alucinaciones o los delirios deben estar presentes, al menos
intermitente, durante un mes o más, no deben deberse a un delirio y deben ser lo
suficientemente graves como para alterar el estado funcional.
Nota: las alucinaciones visuales que aparecen como síntomas precoces de un
síndrome demencial son sugestivas de demencia con cuerpos de Lewy.
533
Formulación de un plan terapéutico para los
síntomas conductuales y psicológicos:
En nuestra experiencia, el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos
puede abordarse de tres formas:
• Cuidados y educación del cuidador.
• Tratamiento no farmacológico del paciente.
• Tratamiento farmacológico del paciente.
No quiere decir que estas estrategias sean excluyentes; de hecho, lo mejor es
combinarlas. Por ejemplo, el cuidador suele instaurar los tratamientos no
farmacológicos (p. ej., tratamientos conductuales) basándose en un plan derivado
de la educación aportada por el médico. Del mismo modo, en numerosas
ocasiones los mejores resultados se consiguen combinando intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas. En los capítulos siguientes comentaremos
estrategias farmacológicas y no farmacológicas específicas para los diferentes
síntomas conductuales y psicológicos. Sin embargo, antes de hacerlo podría ser
útil mencionar una serie de generalidades para el cuidado y la educación del
cuidador. Comentaremos los cuidados para el cuidador en el capítulo 22, los
tratamientos no farmacológicos para el paciente en el capítulo 23 y los
tratamientos farmacológicos en el capítulo 24.
534
Bibliografía
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535
CAP ÍTULO 22
536
Cuidados y educación del cuidador
G uía r ápida: c uidados y educ ac ión del c uidador

• La enfermedad de Alzheimer es un trastorno que afecta a toda la familia
• Aproximadamente el 70% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer son
cuidados en su casa por un familiar
• El apoyo al cuidador es de suma importancia:
• Escuchar al cuidador
• Educar al cuidador
• Asegurarse de que el cuidador esté velando por su propia salud:
• ¿Tiene el cuidador un médico de atención primaria?
• ¿Podría beneficiarse el cuidador de una interconsulta con un
psicoterapeuta?
• Entre los libros de utilidad para el cuidador figuran los siguientes:
• Plan de acción para el Alzheim er (The Alzheim er’s Action Plan) (Doraiswamy
y Gwyther, 2008)
• Cuando el día tiene 36 horas (The 36-Hour Day) (Mace & Rabins, 2011)
• Learning to Speak Alzheim er’s (Coste, 2003, no traducido al español)
• Tres puntos de transición predecibles en los que el cuidador necesita ayuda:
• Afrontamiento del diagnóstico, comprender la naturaleza de la enfermedad:
• Comprender el estadio de la enfermedad
• Pronóstico: ¿cuál es la progresión de la enfermedad?
• ¿Implicaciones genéticas/familiares?
• Opciones terapéuticas
• ¿Hay resistencia al diagnóstico?
• Planificación financiera y legal
• Progresión de la enfermedad:
• Aceptación de ayuda externa, como asistencia sanitaria domiciliaria, amas
de casa, trabajadores sociales
• La Alzheimer ’s Association (www.alz.org) en Estados Unidos y la
Alzheimer ’s Society (www.alzheimers.org.uk) en Inglaterra, Gales
e Irlanda del Norte disponen de muchos recursos
• Los grupos de apoyo pueden aportar muchas ventajas a los cuidadores
• Decisiones en los estadios finales:
• La decisión de buscar un cuidado durante las 24 horas del día no es una
decisión egoísta, sino que siempre se adopta pensando en lo mejor para el
paciente
• No hay un momento que sea absolutamente correcto o incorrecto para
realizar esta gestión
• Como la decisión de instaurar un cuidado durante las 24 horas del día
537
puede sobrevenir con poca antelación, debe haber un plan preestablecido
• Abdicar del papel de cuidador principal no significa que deje de implicarse
• Animamos a los cuidadores a que empiecen a considerar cómo llenarán el
vacío cuando dejen de emplear la mayor parte de su tiempo en los
cuidados
En el capítulo 25 se comentan con más detalle estos temas tan importantes.
La enfermedad de Alzheimer es un trastorno que afecta a muchas más personas

que meramente a las que padecen esta demencia. Los efectos de la enfermedad
sobre las familias y otros cuidadores son asombrosos.
• Aproximadamente el 70% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer son
cuidados en su domicilio, normalmente por un familiar.
• En el año 2013, los cuidadores pasaron por término medio 1.139 horas al año
(21,9 horas a la semana) proporcionando cuidados directos, una cifra
impresionante si se compara con la media de 2.000 horas que supone un
trabajo a tiempo completo de 40 horas semanales (Alzheimer ’s
Association, 2014).
• En el año 2013, 15,5 millones de familiares estadounidenses y otros cuidadores
no remunerados prestaron cerca de 17,7 miles de millones de horas de cuidados,
una contribución económica valorada en más de 220,2 mil millones de dólares
anuales (Alzheimer ’s Association, 2014).
Con el fin de ayudar a las familias de nuestros pacientes recientemente
diagnosticados de la enfermedad, solemos recomendarles que se lean uno de los
libros para los cuidadores como Learning to Speak Alzheim er’s (Coste, 2003), The
36-Hour Day (Mace y Rabins, 2011) o The Alzheim er’s Action Plan (Doraiswamy
y Gwyther, 2008). En el libro Cuando el día tiene 36 horas, un clásico que ya va
por su 5.ª edición, los autores, Nancy Mace, una trabajadora social, y Peter
Rabins, un psiquiatra, adoptan una estrategia directa ante muchos de los
problemas a los que se enfrentan los pacientes con enfermedad de Alzheimer y
sus familias. En el libro The Alzheim er’s Action Plan, Murali Doraiswamy,
psiquiatra, y Lisa Gwyther, trabajadora social, adoptan una estrategia muy
pragmática sobre el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados. En todos estos
libros hay temas que van desde el diagnóstico al tratamiento médico y la gestión
de problemas anímicos y conductuales. Estos libros nos permiten comentar con el
cuidador nuestros conocimientos sobre el que quizás sea uno de los trabajos más
difíciles: cuidar a los pacientes con enfermedad de Alzheimer o con otra demencia.
(En algunos aspectos, el libro Cuando el día tiene 36 horas habla sobre todo esto.)
Nuestra meta en esta conversación es cuádruple:
1. Hacerle ver al cuidador que comprendemos perfectamente la dificultad del
trabajo que está llevando a cabo.
2. Ayudarle a comprender que la enfermedad de Alzheimer es un trastorno que
afecta a la totalidad de la familia.
538
3. Introducir el concepto de que esta enfermedad se trata mejor estableciendo una
alianza entre el paciente, el cuidador y el médico.
4. Hacerle saber que el tratamiento de esta enfermedad supone tratar, apoyar y
educar al cuidador y al paciente. A menudo les decimos a los cuidadores:
Una vez que hayamos establecido el diagnóstico y el plan de tratamiento, es

probable que nuestro personal y nosotros pasemos más tiempo con usted que
con el paciente. Esto se debe a que sabemos que el aspecto más importante
de la evolución que tendrá el paciente a lo largo de la enfermedad radica en
cómo lo haga el cuidador.
Les animamos e intentamos ayudarles para que se conviertan en «cuidadores
de cuatro estrellas». Una vez dicho esto, también sabemos que algunos individuos
tienen más aptitudes para ser cuidadores que otros. Esto no se presenta nunca
como una crítica, sino que sencillamente, cada uno tiene sus puntos fuertes y sus
debilidades. Más adelante en este capítulo comentaremos estrategias para
reconocer y gestionar esta situación. Si como médicos hemos aprendido una cosa
en los más de 25 años que llevamos cuidando a pacientes con enfermedad de
Alzheimer y a sus familias es que debemos dar lo mejor de nosotros mismos y no
ser críticos.
Como es habitual en el modelo médico típico, los cuidadores sienten a menudo
que no se les sigue apoyando una vez que se les ha proporcionado la información
y el apoyo adecuados después del diagnóstico (Laakkonen et al., 2008). Dentro de
nuestros cometidos como profesionales sanitarios, trabajamos por intentar ayudar
al paciente y al cuidador durante la totalidad del proceso patológico.
539
Asistencia al cuidador
Los cuidadores, sencillamente en virtud de su cometido, corren mayor riesgo de
sufrir problemas médicos y psicológicos. Los cuidadores padecen muchas más
enfermedades que los adultos de edad avanzada que no lo son (Ferrara
et al., 2008). Estas afecciones están relacionadas sobre todo con el estrés y consisten
en cefaleas y fatiga crónica, así como trastornos psicológicos, y en particular
ansiedad y depresión. En un estudio se comprobó que los trastornos del estado de
ánimo, los trastornos de ansiedad, el insomnio, las adicciones o las dependencias
de sustancias, las enfermedades cardiovasculares y la artritis reumatoide eran más
frecuentes en familiares de personas con enfermedad de Alzheimer que en los
controles que no vivían con alguien que padeciese dicha enfermedad (Suehs
et al., 2014). Los cuidadores señalan con frecuencia que se sienten cautivos,
agobiados y angustiados. Hay varias cosas que puede hacer el médico para
ayudarles, pero a menudo lo más útil e importante es sencillamente reconocer
que el cuidador puede experimentar estas emociones.
• La parte más importante durante una visita de seguimiento puede ser
preguntar al cuidador «¿cómo lo lleva?» y escuchar su respuesta. Aunque a
menudo no podemos solventar los problemas a los que se enfrenta, puede
sentarle de maravilla hacerle saber que somos conscientes de ello y que estamos
preocupados.
• Podría ser conveniente solicitar una interconsulta con los servicios de Psicología.
Cuando sea posible, formaremos parte de la visita inicial entre el cuidador y el
terapeuta.
• Asegurarse de que el cuidador tiene un médico de atención primaria. Nos
hemos sorprendido de la gran cantidad de cuidadores que están tan ocupados
cuidando del paciente que descuidan su propia salud. A menudo ignoran sus
enfermedades o intentan tratárselas ellos mismos.
540
Tres puntos de transición predecibles en los
que los cuidadores necesitan ayuda
Según nuestra experiencia, hay tres puntos en el transcurso del cuidado del
paciente con enfermedad de Alzheimer que plantean una dificultad concreta para
el cuidador: (1) diagnóstico, (2) progresión de la enfermedad, con el inicio de
declives funcionales cada vez más debilitantes y/o el comienzo de síntomas
conductuales y psicológicos, y (3) la transición a los cuidados durante las 24 horas
del día.
Afrontamiento del diagnóstico

El diagnóstico de cualquier enfermedad, como la enfermedad de Alzheimer,
plantea una serie de retos al paciente y a su familia (cuadro 22-1).
C u a d r o 2 2 - 1 Tem as que deben c om ent ar s e c on el c uidador

una vez que s e ha c om unic ado el diagnós t ic o
• Naturaleza de la enfermedad:
• Las células cerebrales están muriendo y causan un declive cognitivo y de
memoria
• También ocurren cambios en la personalidad y la conducta
• Hay diferentes estadios en la enfermedad de Alzheimer y cada uno de ellos con
sus retos particulares
• La enfermedad progresa con el tiempo
• Como en la mayoría de las enfermedades importantes, los familiares corren
mayor riesgo de desarrollar la enfermedad
• Existen diversas opciones terapéuticas disponibles
• En algún momento será necesaria una planificación financiera y legal
Entre los temas que deben comentarse durante la visita en la que se establece el
diagnóstico están:
Naturaleza de la enfermedad
Describimos la enfermedad de Alzheimer como una enfermedad cerebral en la
que las células del cerebro van muriendo lenta, pero inexorablemente. A medida
que van muriendo, se pierden habilidades. La mayoría de las familias y de los
pacientes se identifican con esta descripción porque han reconocido la naturaleza
progresiva de su deterioro cognitivo y porque temen que la enfermedad de
Alzheimer «signifique que están locos», algo que temen y que les avergüenza. Así
pues, explicar que se trata de un trastorno médico, y específicamente una
541
enfermedad cerebral, puede serles de gran ayuda.
También les explicamos que el cerebro no solo es el encargado de la función
cognitiva y de la memoria, sino que también regula la personalidad y la conducta.
Este hecho significa que, a medida que progrese la enfermedad, irán
produciéndose cambios en el comportamiento y la personalidad, a veces sutiles y
en ocasiones espectaculares. De este modo, por ejemplo, cuando una mujer ve que
su marido con enfermedad de Alzheimer está actuando de forma irritable,
agresiva e inapropiada, no implica que esté comportándose «como un imbécil».
Significa que la enfermedad ha afectado a su personalidad y a su conducta.
Estadio de la enfermedad
Es importante presentar a la enfermedad de Alzheimer como un trastorno de
larga duración (promedio de 8-12 años), sumamente diferente en cada uno de sus
estadios. Normalmente solemos describir tres estadios, inicial, intermedio y
tardío, señalando que cada uno viene a durar 3-4 años (tabla 22-1). A
continuación, comentamos con el paciente y con su cuidador en qué estadio se
encuentra el paciente y el nivel de cuidados que probablemente necesite en cada
uno de ellos.
Tabla 22-1
Los tres estadios de la enfermedad de Alzheimer
Progresión
Los pacientes y las familias normalmente quieren saber la velocidad con la que
progresará la enfermedad. Empezamos señalándoles que la progresión es bastante
variable en la enfermedad de Alzheimer. También les decimos que resulta
bastante difícil hacer predicciones más allá de un año (una analogía que les
resulta de utilidad consiste en enfatizar la escasa fiabilidad que tienen las
542
predicciones meteorológicas más allá de una semana). Teniendo esto en mente,
comentamos los cambios en las actividades y en las situaciones de vida que
podemos prever para el año siguiente.
Implicaciones genéticas
La mayoría de las familias pregunta sobre este punto muy pronto. En el
momento del diagnóstico inicial solemos afirmar sucintamente que, al igual que
sucede con otras enfermedades importantes, si un pariente en primer grado
padece la enfermedad, el resto de familiares corren más riesgo. Más tarde
podemos comentar con más detalle lo que se conoce acerca del riesgo genético. Por
supuesto, nuestra charla será distinta en los infrecuentes casos de enfermedad
familiar autosómica dominante.
Tratamiento
Los pacientes y las familias casi siempre se muestran ansiosos por comentar las
opciones terapéuticas. Remítase entonces a la Sección III: Tratamiento de la
pérdida de memoria, la enfermedad de Alzheimer y la demencia (caps. 15-20).
Resistencia al diagnóstico
La resistencia puede proceder del paciente (lo más frecuente), del cuidador/la
familia, o de ambos. La resistencia del paciente suele ir de la mano con la
resistencia a someterse a una evaluación y a menudo se manifiesta como «a mi
memoria no le pasa nada raro». Según nuestra experiencia, hay poco que pueda
hacer el médico ante eso para persuadir al paciente de que realmente existe un
problema. La meta en este caso no es argumentar los hechos, sino convencerles de
que empiecen el tratamiento. Con el tiempo, dicha resistencia va aplacándose a
medida que va estableciéndose una relación entre el médico, el paciente y el
cuidador. La resistencia por parte del cuidador suele reflejar el malestar con el
diagnóstico, normalmente por temor. Puede haber miedo ante la pérdida de un
ser querido, a quedarse solos (emocional y físicamente) o miedo a una
enfermedad prolongada que ya han visto antes en otro miembro de la familia.
Nuestra visión es que, para poder tratar satisfactoriamente al paciente, tanto él
como su cuidador deben aceptar el diagnóstico. En Carpenter y Dave (2004)
puede consultarse una revisión sobre la importancia que tiene la comunicación
del diagnóstico.
Planificación financiera y legal

Creemos que un debate extenso sobre las ramificaciones financieras y legales de la
enfermedad en la primera o segunda visitas quizás sea excesivo para que la
familia pueda asimilarlo y digerirlo. No obstante, puede ser de gran utilidad
plantar la semilla de estos temas tan importantes. En futuras visitas abordaremos
543
estos asuntos, animando normalmente a los cuidadores para que lo comenten con
su abogado familiar o con un asesor financiero.
Progresión de la enfermedad
De la complejidad que acabamos de describir puede leerse entre líneas que, en
muchos aspectos, la enfermedad de Alzheimer no es una enfermedad uniforme.
Conforme progresa la enfermedad, los síntomas del paciente y las consiguientes
exigencias al cuidador pueden cambiar de manera significativa (Taemeeyapradit
et al., 2014). En una charla reciente que dimos a un grupo de cuidadores, uno de
ellos señaló lo siguiente:
La parte más difícil de ser cuidador es afrontar la naturaleza progresiva de la

enfermedad. Justo en el momento en que crees que tienes controlada la
situación, cuando crees que los programas y la estructura que has creado están
funcionando, algo lo cambia todo y vuelves a empezar de cero.
Por supuesto, este cuidador está refiriéndose tanto al declive cognitivo como al
inicio de los síntomas conductuales y psicológicos. En estos casos, las familias
necesitan ayuda para aceptar los cambios y para poner en marcha estrategias para
afrontarlos.
Aceptación de ayuda externa

Muchos cuidadores son reacios a aceptar ayuda externa. Esto puede derivarse de
las creencias del cuidador, para el cual cuidar de su cónyuge o de alguno de sus
padres es su trabajo, o por no querer «extraños» en su casa. También puede ser
consecuencia del rechazo por parte del paciente de tener a alguien que no sea el
cuidador que les está ayudando. Esta situación puede llegar a ser potencialmente
desastrosa porque exacerba el estrés del cuidador y le lleva a la situación exacta
que tanto el médico como el paciente y el cuidador están tratando de evitar: un
cuidador debilitado que pueda conducir a una crisis para la cual se necesite una
gran cantidad de ayuda externa o cuidados durante las 24 horas del día antes de
lo que pudiera ser necesario en otras circunstancias. Otro factor que complica la
situación es que los individuos sometidos a estrés tienen problemas para adoptar
decisiones.
Hemos comprobado que diferentes estrategias ayudan a neutralizar la situación
del cuidador que rechaza ayuda externa:
• Una charla con el cuidador sobre su papel como el factor aislado más
importante en el pronóstico para el paciente y, por lo tanto, de la imperiosidad
de que se mantenga sano. Una parte importante para mantenerse sanos es
disminuir el estrés y la aceptación de ayuda externa es de suma relevancia para
disminuir el estrés.
544
• Puede ser útil solicitar la ayuda de trabajadores sociales, de los servicios de
asistencia a las personas de la tercera edad o a la Alzheimer ’s Association en
Estados Unidos (www.alz.org), a la Alzheimer ’s Society en Inglaterra, Gales e
Irlanda del Norte (www.alzheimers.org.uk) o a la asociación de Alzheimer de
la zona correspondiente.
• Puede ser muy beneficioso animar al cuidador a que acuda a reuniones de
grupos de apoyo para aprender cómo gestionan otros cuidadores las situaciones
estresantes.
• Pedirle al cuidador que considere el asesoramiento.
Decisiones en los estadios finales

Casi inevitablemente, los pacientes con enfermedad de Alzheimer llegarán a un
punto en el que un solo cuidador ya no pueda darles los cuidados adecuados que
necesitan. Llegados a este punto, los cuidadores deben buscar su traslado a una
institución en la que el cuidado sea una responsabilidad compartida. Esto suele
significar su traslado a una residencia asistida o de cuidados crónicos. En una
pequeña minoría de casos, las familias tratan de disponer de una ayuda
continuada en el domicilio. Aunque aparentemente pueda parecer un plan
deseable, rara vez se consigue de modo satisfactorio. Desafortunadamente, hay
una serie de obstáculos que dificultan esta vía. Para empezar, un cuidado las
24 horas del día es sumamente costoso; según los cálculos de algunas de las
familias con las que hemos trabajado y que lo han hecho de este modo, los costes
de una atención las 24 horas del día vienen a suponer unos 100.000 dólares
anuales. Pocas familias cuentan con estos recursos. Incluso aunque dispongan de
los recursos económicos, es difícil encontrar cuidadores aptos y fiables. Como
señalamos a las familias que nos proponen esta opción, «usted seguirá siendo la
persona de la que echar mano cuando el cuidador no pueda acudir».
En algunos casos, a medida que va progresando la enfermedad, se produce una
transición escalonada desde la vida en el domicilio a una residencia asistida y a
residencias para la tercera edad. En todos los casos, dichas transiciones son difíciles
para el cuidador y en ocasiones más que para el paciente. En los pacientes que
revisamos con regularidad solemos iniciar la conversación anticipando estas
transiciones.
La decisión de trasladar a un ser querido desde el domicilio particular siempre
es muy difícil y cargada de emociones (Lieberman & Fisher, 2001). Es importante
introducir pronto el tema de que será preciso trasladarle en algún momento y
seguir hablando de ello a medida que vaya progresando la enfermedad. Cuando
vemos que el cuidador ya es incapaz de cuidar satisfactoriamente al paciente en
casa, seguimos la conversación con un debate sobre los puntos siguientes que
podrían facilitar la transición para el cuidador:
• La decisión de buscar una asistencia durante 24 horas no es una decisión
545
egoísta, sino que siempre se toma buscando lo mejor para el paciente. Solemos
empezar alabando los esfuerzos del cuidador hasta la fecha y revisando todo lo
que ha hecho durante el último año (los cuidadores rara vez reciben esas
alabanzas del exterior). Después comentamos el hecho de que, inevitablemente,
en todos los casos de enfermedad de Alzheimer (o de otras demencias), llega un
momento en el que una sola persona es incapaz de hacerse cargo del paciente.
Además, si intentan hacerlo, no lo harán realmente mirando lo mejor para el
paciente. Esto nos lleva al debate acerca del concepto de «cuidados compartidos
por profesionales» y a la discusión sobre las formas en las que puede lograrse,
incluyendo una ayuda domiciliaria por parte de empleadas del hogar y ayudas
asistenciales domiciliarias, centros de día para adultos, pisos tutelados y
residencias para la tercera edad.
• No hay un momento que sea absolutamente correcto o incorrecto para realizar
esta gestión. Recalcamos que todos los cuidadores y los pacientes son distintos y
que el momento de realizar un traslado a una residencia asistida o a una para
la tercera edad vendrá determinado cuando el cuidador, con la ayuda del
médico, crea que es lo más conveniente y será lo mejor tanto para el paciente
como para el cuidador. También aprovechamos esta oportunidad para
transmitirle al cuidador que, según nuestra experiencia, el momento para
llevarlo a cabo puede llegar súbitamente.
• Como la decisión de instaurar un cuidado durante las 24 horas del día puede
sobrevenir con poca antelación, debe haber un plan preestablecido. Como el
momento para empezar con cuidados durante las 24 horas del día llega a
menudo en un momento de crisis, solemos recomendar a los cuidadores que
empiecen a visitar instalaciones durante el estadio intermedio de la enfermedad
(MMSE 10-18, MoCA 7-15) para intentar encontrar la institución con la que se
sientan cómodos ubicando allí a su ser querido. Cuando la encuentran, les
animamos a que rellenen todo el papeleo necesario para que, cuando llegue el
momento, puedan iniciar el plan con una sola llamada telefónica. También les
explicamos que puede haber retrasos hasta que la institución tenga una plaza
disponible.
• Abdicar del papel de cuidador principal no significa que deje de implicarse. Les
hacemos saber a los cuidadores que, una vez que se ha consumado el traslado
del paciente, lo mucho o poco que se impliquen en su cuidado dependerá de
ellos, señalando de nuevo que no hay una cantidad fija, sino que se trata más
bien de una decisión individual.
• Animamos a los cuidadores a que empiecen a considerar cómo llenarán el
vacío cuando dejen de emplear la mayor parte de su tiempo en los cuidados.
Les animamos a considerar aquellas cosas que les gustaba hacer antes de
convertirse en cuidadores, como trabajos (pagados o voluntarios), viajes,
aficiones y pasar el tiempo con la familia y los amigos.
546
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547
CAP ÍTULO 23
548
Tratamiento no farmacológico de los
síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia
G uía r ápida: t r at am ient o no f ar m ac ológic o de los

s ínt om as c onduc t uales y ps ic ológic os de la dem enc ia
Principios importantes para el tratamiento de los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia; las 3 «R»
• Reconfortar (tranquilizar):
• Hacerles saber a los pacientes que serán cuidados y que se respetarán sus
deseos
• Reconsiderar:
• Considerar cómo son las cosas desde el punto de vista del paciente
• Redirigir:
• No enfrentarse con los pacientes cuando estén equivocados, frustrados o
delirando
• Distraerlos cambiando a una actividad o a un tema de conversación
diferentes
Estrategias generales para controlar los síntomas conductuales y
• Controlar el entorno:
• Mantener las rutinas y el resto de cosas con la mayor constancia posible
• Utilizar imágenes con libertad en forma de signos y otra comunicación escrita
• Usar luces nocturnas y otro tipo de iluminación durante la noche
• Mantener al paciente seguro:
• Pulsera de la Asociación de Alzheimer/alerta médica de «regreso seguro»
• Sistema de rastreo mediante GPS para el reloj o el coche
• Cierres en las puertas, las salidas o en los armarios
• Desconectar el horno
• Retirar o guardar bajo llave las armas o herramientas eléctricas
• Redirigir al paciente:
• Cambiar el tema de conversación
• Participar en actividades seguras y familiares:
• Escuchar música antigua
• Ver películas antiguas
• Repasar álbumes de fotos
549
• Comentar hechos pasados
• Doblar la colada
• Caminar o conducir con el paciente
• Cuidados para el cuidador (v. también cap. 22):
• Grupos de apoyo
• Asesoramiento/terapia: individual y familiar
• Actividades educativas
• Descansos en el cuidado
• Salas para charlar en internet, blogs y tablones de anuncios
Afrontamiento de síntomas conductuales y psicológicos específicos de

la demencia
• Apatía:
• Implicar al paciente en sus actividades preferidas
• Simplificar las actividades si fuera necesario
• No cambiar la apatía por agitación
• Depresión:
• Evitar decirle al paciente «déjate de tonterías»
• Fomentar las relaciones sociales
• Buscar asesoramiento/terapia
• Psicosis (delirios y alucinaciones):
• Los delirios son frecuentes:
• Robo de pertenencias
• Infidelidad
• La casa no es la suya
• El cónyuge no es el suyo
• Alucinaciones:
• Las alucinaciones visuales aparecen frecuentemente de forma precoz en la
demencia con cuerpos de Lewy
• Las alucinaciones pueden aparecer en otras demencias en los estadios
intermedio o tardío
• Algunas alucinaciones requieren investigación médica
• Intervenciones sobre la conducta:
• Reaccionar con calma
• Ayudar al cuidador a comprender la experiencia del paciente
• Evitar negar la experiencia del paciente o enfrentarse con él respecto a la
experiencia
Cuando los cuidadores refieren síntomas conductuales y psicológicos,
comenzamos por la evaluación de la naturaleza de estos síntomas, el grado de
sufrimiento que están provocando y el grado de estrés que le está generando al
cuidador. Basándonos en esta evaluación, se adoptará la decisión inicial acerca de
550
la necesidad de tratar o no los síntomas. Por ejemplo, una alucinación repetitiva
mencionada a menudo es la de un niño jugando en una esquina. En algunas
ocasiones, esta alucinación puede tener una calidad delirante, es decir, que el
paciente cree que está sucediendo realmente; en otras circunstancias, el paciente
puede pensar hasta cierto punto que no es real. En cualquier caso, la mayoría de
los pacientes no se perturban con esta alucinación ni tampoco los cuidadores. En
estas situaciones normalmente no sugerimos ningún tratamiento. Por el
contrario, si la alucinación repetitiva es la de un hombre entrando en casa por la
fuerza, puede resultar aterradora para el paciente y molesta para el cuidador, y
por lo tanto justificaría su tratamiento.
En la mayoría de los casos, en primer lugar intentamos tratar los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia mediante técnicas no farmacológicas.
Cuando esta estrategia no tiene éxito, pasamos a complementarla con fármacos (v.
cap. 24).
Antes de comentar las técnicas para el tratamiento de síntomas conductuales y
psicológicos específicos nos gustaría comentar algunos principios generales.
551
Algunos principios generales para el
tratamiento de los síntomas conductuales y
psicológicos en la demencia: las 3 «R»
Los cuidadores experimentan a menudo dificultades cuando intentan determinar
si se debe intervenir, cuándo y cómo en caso de que aparezcan síntomas
conductuales y psicológicos. Se debaten intentando acomodar dos necesidades
básicas que a menudo están en conflicto:
1. La necesidad de que el paciente esté seguro, y
2. La necesidad de que el paciente esté contento (feliz).
Por ejemplo, en algún momento los pacientes necesitarán dejar de conducir
para evitar que puedan lesionarse ellos mismos o a otras personas. Sin embargo,
es frecuente que se muestren reacios a hacerlo e incluso una charla sobre la
posibilidad de que dejen de conducir puede generarles estrés y agitación. Está claro
que dicha situación necesita una intervención.
Una estrategia general para gestionar los síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia se conoce normalmente como la de las 3 «R»: reconfortar,
reconsiderar y redirigir.
Reconfortar
Uno de los motivos por los que una persona puede no estar dispuesta a dejar de
hacer una actividad concreta, como por ejemplo conducir, es que tiene miedo de
perder la capacidad para realizar cosas que considera necesarias (ir al
supermercado) o con las que disfruta (visitar a un amigo). En cualquier debate en
la que esté implicada la pérdida de una actividad relevante, es importante que el
cuidador reconforte al paciente asegurándole sobre la existencia de vías
alternativas mediante las cuales pueda seguir haciendo lo que necesita y lo que le
gusta.
Caso c línic o
reconfortar a un conductor veterano
Uno de los debates más beligerantes que nunca hemos tenido sobre la conducción
fue con un paciente que era veterano de la Segunda Guerra Mundial. A pesar de
algunos accidentes menores, de perderse y necesitar que la policía le devolviese a
su casa, o de perder su coche en el aparcamiento, nunca había sopesado ni en
sueños la posibilidad de dejar de conducir. Su familia ni siquiera podía sacar el
tema sin que se alterase mucho, pegando alaridos y lanzando objetos. La familia
solicitó nuestra ayuda y tras varias reuniones frustrantes no logramos ningún
552
avance. Finalmente decidimos pedirle al paciente que llevase un registro diario de
los lugares a los que conducía. Él estaba dispuesto a hacerlo y lo que descubrimos
es que había un lugar al que acudía prácticamente todos los días: el American
Legion Post que quedaba a unas pocas millas de su casa, pero lo suficientemente
lejos como para ir andando. Para el resto de cosas usaba el coche muy
esporádicamente. Cuando comentamos con él un plan para llevarle al American
Legion Post a diario, su resistencia a dejar de conducir desapareció. Lo que
hicimos en este caso fue hacerle saber (tranquilizarle) que estaba en un entorno
afectuoso en el que la gente se preocupaba por él, que respetaba sus necesidades y
que haría todo lo necesario para satisfacerlas.
Reconsiderar
Preguntar cómo son las cosas desde el punto de vista del paciente.
En muchos casos, el remedio para el problema de conducta podría simplificarse
intentando comprender cómo podría percibir la situación el paciente con una
capacidad cognitiva disminuida.
Caso c línic o
reconsideración de un paciente sobón
Hace unos años nos encontramos con un paciente que estaba mostrando una
conducta sexual inapropiada hacia la cuidadora femenina que le visitaba para
ayudarle tres veces por semana. Su mujer se molestaba bastante cuando su
marido tocaba inapropiadamente a la cuidadora a lo largo del día. Su mujer
también se mostraba sorprendida porque este tipo de conducta no era en
absoluto característica de su marido. Tras un debate considerable con el paciente
y la cuidadora, llegamos a pensar que la génesis de este comportamiento
problemático era que una de las responsabilidades de la cuidadora era ayudarle a
bañarse. El paciente interpretaba el tacto durante el baño como un tacto sexual y
desde su punto de vista su contacto físico con la cuidadora durante el día era
recíproco y completamente apropiado. Organizamos el horario del baño de modo
que ya no fuese bañado por una mujer, lo que resolvió la conducta.
Redirigir
Quizás la pieza aislada más importante del consejo que podemos darle a un
cuidador es la de no enfrentarse. Aunque aparentemente parezca un consejo
sencillo, en muchos casos resulta difícil seguirlo.
553
Caso c línic o
redirección de una cocinera renombrada
Seguimos a una paciente que antaño fue una cocinera renombrada, pero que
ahora tenía dificultades en la cocina. Por dicho motivo, su marido, el cuidador
principal, había pasado a encargarse de las obligaciones de la cocina. Si bien se
había convertido en un cocinero competente, su principal reto era mantener a su
mujer alejada de la cocina. Comprensiblemente, la paciente quería seguir
implicándose en actividades en las que antaño tenía bastante éxito. El problema
era que a menudo generaba situaciones difíciles y potencialmente peligrosas,
como poner un cazo de metal en el microondas o colocar el paño para secar los
platos sobre el quemador. Estas dificultades habían generado enfrentamientos y
peleas. Su marido solventó el problema comprándole a la mujer su propio horno,
en este caso de juguete, y asignándole una tarea concreta durante la preparación
de la comida que ella llevaba a cabo de manera entusiasta.
La relación del cuidador con un paciente demenciado, incluso cuando sea su

cónyuge o uno de sus progenitores, puede ser bastante frustrante. El cuidador
necesita lograr un equilibrio razonable entre lo que quiere el paciente y lo que es
seguro. Cuando ambos extremos entran en conflicto puede generarse frustración o
agitación, tanto en el paciente como en el cuidador.
En general, aconsejamos a los cuidadores que escojan cuidadosamente sus
batallas. Cuando un paciente le pregunta a su cuidador por décima vez en
15 minutos dónde van a comer hoy, al cuidador le resulta tentador, y
probablemente catártico, gritarle: «¡no me lo vuelvas a preguntar, te lo he
contestado diez veces en los últimos 15 minutos!». Desafortunadamente, esta
respuesta probablemente hará que el paciente experimente ira y agitación, o
tristeza y depresión. Una solución mejor es redirigir al paciente hacia otra
actividad que pueda llevar a cabo sin ayuda y que le distraiga del foco del lugar
donde van a comer. En el caso que hemos descrito, el cuidador fue astuto y
transformó una situación de enfrentamiento potencial en una actividad positiva.
Por descontado, hay ocasiones en las que un cuidador debe intervenir más
directamente. Por lo general son los casos en los que la seguridad es un asunto
inminente. Por ejemplo, cuando un paciente que se sabe que se pierde por el
vecindario y que no puede cruzar la calle con seguridad sale por la puerta
principal, puede necesitarse una estrategia directa.
Otras estrategias generales para afrontar los síntomas conductuales y
psicológicos en la demencia se resumen en el cuadro 23-1 (para una revisión v.
Trahan et al., 2014). Obsérvese que cada vez es más reconocido el beneficio
positivo de la música para los pacientes y que dichos beneficios pueden mejorar el
bienestar del cuidador y su capacidad de afrontamiento (Lewis et al., 2014; para
554
una revisión v. Blackburn y Bradshaw, 2014).
C u a d r o 2 3 - 1 Es t r at egias gener ales par a c ont r olar los

s ínt om as c onduc t uales y ps ic ológic os de la dem enc ia
Control del entorno
Los pacientes muestran una confusión y una desorientación crecientes a medida
que va progresando la enfermedad. Un entorno sumamente estructurado y
consistente, tanto en el aspecto físico como en la rutina temporal, puede ser de
gran ayuda. (V. «Ayudas externas de memoria» en el cap. 20 para la elaboración
y sugerencias adicionales):
• Mantener la rutina diaria lo más constante posible
• Colocar un calendario de acontecimientos diarios para que el paciente los pueda
comprobar con frecuencia
• Intentar no reorganizar el contenido de los armarios, los cajones o incluso la
ubicación del mobiliario
• Usar signos para dirigir e identificar lugares de la casa, como el cuarto de baño
• En los signos y en la comunicación por escrito, usar imágenes en lugar de
palabras siempre que sea posible
• Usar luces nocturnas y otra iluminación por la noche
Mantener al paciente seguro

• Pulsera de la Asociación para el Alzheimer/alerta médica de «regreso seguro»
(www.alz.org/safereturn)
• Si el paciente sale sin compañía, pensar en un sistema de rastreo mediante
GPS, a menudo como parte de un reloj o acoplado al coche
(www.alz.org/comfortzone)
• Si la persona deambula errante, considerar la colocación de cierres para las
puertas y las salidas
• Desconectar el horno eléctrico o de gas
• Usar cierres «a prueba de niños» en los armarios que contengan cuchillos o
productos químicos peligrosos
• Retirar o guardar bajo llave las herramientas eléctricas y las armas
Redirigir al paciente
• Cambiar el tema de conversación
• Escuchar música familiar, por ejemplo, melodías de películas
• Ver DVD de películas antiguas o familiares
• Repasar álbumes de fotos familiares y comentar hechos pasados
• Caminar o conducir con el paciente
• Realizar actividades seguras y rutinarias, como doblar la colada
555
Cuidados para el cuidador
• Entrar en contacto con la Asociación para el Alzheimer (o su equivalente) en la
comunidad (www.alz.org) en Estados Unidos o con la Sociedad para el
Alzheimer en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte (www.alzheimers.org.uk)
• Grupos de apoyo
• Asesoramiento/terapia: individual y familiar
• Actividades educativas
• Descansos en el cuidado
• Salas para charlar en internet, blogs o tablones de anuncios
(www.alzconnected.org en Estados Unidos; forum.alzheimers.org.uk en
Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte)
556
Afrontamiento de síntomas conductuales
y psicológicos específicos de la demencia:
técnicas conductuales
Apatía
Una de las quejas más frecuentes que oímos a los cuidadores es que los pacientes
no quieren hacer nada. Comentan que suelen querer quedarse sentados en su
silla, adormilándose a menudo. Refieren además que les resulta difícil
mantenerles ocupados y encontrarles actividades adecuadas.
Como ya hemos comentado, la apatía es quizás el síntoma conductual más
frecuente en la enfermedad de Alzheimer. No está claro por qué los pacientes con
esta enfermedad se vuelven apáticos. En el sentido biológico más global,
probablemente se deba a los efectos que tiene la enfermedad sobre áreas cerebrales
concretas. Hay pruebas en estudios de imagen de que los pacientes con
enfermedad de Alzheimer y apatía tienen más sustancia blanca frontal en la RM
(Starkstein et al., 2009), menos volumen de sustancia gris en la corteza del
cíngulo anterior y frontal bilateralmente, así como la cabeza del lóbulo caudado
izquierdo y del putamen bilateral (Bruen et al., 2008), y una menor actividad
metabólica en el cíngulo anterior bilateral que se extiende hacia abajo hacia la
región orbitofrontal medial, así como al tálamo medial bilateral (Marshall
et al., 2007). Una explicación psicológica de la apatía de los pacientes con
enfermedad de Alzheimer es que esta es su estrategia para afrontar un mundo
que les resulta complejo y confuso. Para afrontarlo, sencillamente se abstraen.
Resulta tentador considerar la apatía como una forma de depresión, pero
ambas pueden separarse. Aunque es frecuente que coexistan, puede haber apatía
sin depresión y depresión sin apatía (Nakaaki et al., 2008; Tagariello et al., 2009).
También resulta tentador no molestarse en tratar la apatía, ya que ciertamente es
más sencillo cuidar a los pacientes apáticos que a aquellos que están agitados y
alterados. Sin embargo, es de vital importancia tratar al paciente apático.
Tratamientos conductuales para la apatía

Algunas de las estrategias que se sugieren a los cuidadores para ayudarles con los
pacientes apáticos son:
• Intentar implicarle en actividades con las que disfrutaba anteriormente.
• Simplificar y organizar lo que se le pide que haga.
No obstante, hay que ser cuidadosos; no queremos cambiar la apatía por la
agitación. Véase en Cipriani et al., 2014 una revisión de la apatía en la demencia,
incluido su tratamiento.
557
Caso c línic o
un plan para el jardín
Una de nuestras cuidadoras intentaba que su marido se levantase de la silla
(donde pasaba la mayor parte del día sin relacionarse con nadie) y saliese al
jardín que ambos habían plantado y que llevaban cuidando juntos muchos años.
Le gustaría sacarlo afuera y sugerirle algunas tareas que podría hacer, como
plantar, desbrozar y regar. Sin embargo, a los pocos minutos se lo encontraba
sentado de nuevo en su silla, lo que la frustraba tremendamente. Pensamos que
parte del problema era que el paciente había perdido la capacidad para organizar
y secuenciar los pasos necesarios para trabajar en el jardín. Le sugerimos a la
cuidadora que intentase buscar tiempo para salir al jardín con él y que después
planificase, organizase y supervisase una serie de tareas muy concretas, como
desbrozar una pequeña zona del jardín que ella habría delimitado previamente
con cuerdas. Comprobamos que esta estrategia funcionó a la perfección e incluso
recogimos los frutos de este éxito en forma de unos maravillosos tomates.
Caso c línic o
un aficionado a los pasatiempos, ¿apático o alterado?
Uno de nuestros pacientes era un ávido aficionado a los crucigramas, pero dejó de
hacerlos y se volvió bastante abstraído y apático. Su mujer había leído que si se
mantiene la mente activa podría ralentizarse la progresión de la enfermedad de
Alzheimer, de modo que había empezado a insistirle en que no se quedase
sentado todo el día y que se pusiese a hacer crucigramas. Su insistencia le había
hecho alterarse. Su mujer había cambiado una manifestación de los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia por otra. Le sugerimos que quizás
otro tipo de juego de palabras más simple podría tener más éxito. Sustituyó los
crucigramas por sopas de letras (pasatiempo en el que hay que encontrar
palabras en mezclas de letras y rodearlas con una línea) con gran acierto.
Depresión
Aunque sabemos que muchos pacientes con enfermedad de Alzheimer
manifiestan también síntomas de depresión, la relación entre la enfermedad de
Alzheimer y la depresión es compleja y controvertida (v. una revisión en Bazin y
Bratu, 2014). Existen tres estudios bien realizados que sugieren lo siguiente:
• Un antecedente de depresión previo en la vida es un factor de riesgo para
desarrollar enfermedad de Alzheimer.
• Los síntomas de la depresión son frecuentes en los años que preceden al
558
diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, impulsando a que algunos
investigadores hayan planteado la hipótesis de que se trata de un síntoma
precoz de la enfermedad, especialmente en los individuos sin antecedentes de
depresión durante su vida.
• La depresión es frecuente en las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer y
aumenta de incidencia a medida que progresa la enfermedad hasta que se
pierde toda la perspectiva.
Como la enfermedad de Alzheimer y la depresión pueden dar lugar a una
disfunción de la memoria (v. cap. 14), a menudo vemos a pacientes enviados por
sus médicos de atención primaria que ya están siendo tratados con antidepresivos.
En algunos casos (aunque rara vez según nuestra experiencia), el tratamiento de
la depresión elimina los déficits cognitivos. Mucho más frecuente es que el
paciente remitido esté experimentando tanto una enfermedad de Alzheimer como
depresión, que ambas contribuyan a los déficits cognitivos y que necesiten tratarse
las dos. Para ayudar a clasificar la contribución de la depresión, nos planteamos
dos preguntas durante la evaluación de estos pacientes:
Si se resolviese la depresión por completo mañana, ¿se resolverían también los
problemas de memoria del individuo?
¿Es el grado de depresión presente suficiente como para justificar el nivel actual
de déficits cognitivos?
En la práctica totalidad de casos la respuesta a ambas cuestiones es negativa.
Tratamientos conductuales para la depresión

Algunas estrategias y consejos que se pueden sugerir a los cuidadores para
ayudarles con los pacientes deprimidos son las siguientes:
• Evitar decirle «déjate de tonterías»:
• Este tipo de mensaje transmite que el cuidador no comprende lo que está
experimentando el individuo deprimido, lo que puede conducir a frustración
y exacerbar la depresión.
• Fomentar las relaciones sociales:
• La mejor manera de conseguirlo puede ser en grupos pequeños, como cenar
en casa con uno o dos amigos íntimos.
• Cuando las relaciones se producen en grupos de mayor tamaño que puedan
generar confusión en los pacientes, hay que animarles a hablar solamente
con una o dos personas en dicha reunión.
• Buscar asesoramiento/terapia:
• La psicoterapia es más probable que tenga éxito en los pacientes que padecen
una enfermedad relativamente leve, de modo que puedan comprender y
recordar lo que ha acontecido en la sesión.
• Es importante consultar con un terapeuta con conocimientos y experiencia en
la enfermedad de Alzheimer.
• Como la memoria emocional implica a estructuras cerebrales diferentes que
559
el recuerdo de hechos, los pacientes pueden beneficiarse de terapias de charlas
emocionales, incluso aunque no recuerden el contenido concreto de las
sesiones.
Psicosis: delirios y alucinaciones

Los delirios son muy frecuentes en todas las demencias, pero en particular en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer (quizás en relación con su deterioro de
memoria). Los delirios son creencias falsas y en la demencia suelen adoptar un
componente paranoico. Las alucinaciones y las percepciones erróneas también
aparecen en la demencia, sobre todo en pacientes con demencia con cuerpos de
Lewy, pero también en los pacientes con estadios intermedios o más avanzados de
la enfermedad de Alzheimer (aproximadamente MMSE < 16, MoCA < 11). En
la demencia con cuerpos de Lewy, las alucinaciones son un síntoma precoz y casi
siempre son visuales. En la enfermedad de Alzheimer estos síntomas
probablemente sean más percepciones erróneas que alucinaciones verdaderas y
pueden ser de cualquier modalidad sensorial: visuales, auditivas, táctiles u
olfatorias. Las alucinaciones y las percepciones erróneas pueden tener o no una
calidad delirante. Por ejemplo, un paciente puede referir que ve a niños jugando
en el jardín y ser capaz de describirlos con gran detalle. Sin embargo, cuando se le
pregunta, piensa que en realidad los niños no están allí. Por el contrario, otro
paciente puede referir lo mismo, pero tiene la firme convicción (de la cual no
podremos disuadirle) de que los niños son reales; estas alucinaciones tienen una
calidad delirante.
Un padre y su hijo estaban contemplando la luna. El padre le dijo a su hijo que

había dos lunas. El hijo le replicó que debía estar viendo doble. No, le dijo su
padre, si estuviese viendo doble serían cuatro lunas.
Las personas con problemas de memoria pueden volverse recelosas hasta el

punto de la paranoia. Este recelo puede ir desde una desazón leve en el paciente y
la familia, como por ejemplo, «el encargado de la limpieza me está robando
monedas» hasta acontecimientos que generan un miedo palpable y que conducen
a conductas destructivas, como por ejemplo, «el cartero, el encargado del reparto,
etc. viene para sacarme de la casa o para robarme mis muebles», condicionando
que cierren las puertas, que se resistan a todo tipo de ayuda y a que vengan
visitas, y quizás a llamar a la policía. Los delirios más leves a menudo pueden
pasarse por alto, pero los delirios destructivos o peligrosos necesitan tratarse.
Caso c línic o
560
sentado con una escopeta
Tuvimos a un paciente con un estado de demencia intermedio que creía que
cualquiera que se acercaba a su puerta (p. ej., el cartero, el encargado de reparto
de UPS) venía para sacarle de su casa y robarle todas sus pertenencias. Al
principio se limitaba a comentarlo, pero a medida que iba aumentando su
confusión y se volvía más olvidadizo empezó a perseverar en esta idea. Una
mañana vino su hermano a visitarle, como habitualmente solía hacer, y se
encontró con la puerta cerrada. Llamó a la puerta, pero no obtuvo ninguna
respuesta. Cuando miró por la ventana vio a su hermano sentado con una
escopeta (que más tarde se comprobó que estaba cargada) sobre su regazo. Quedó
claro que había llegado el momento de tratar esos delirios paranoides.
Delirios
Los delirios en la enfermedad de Alzheimer y en otras demencias pueden ser
variables, pero algunos prevalecen, como los siguientes:
• Un pariente o un vecino está robándole sus pertenencias:
• Suele tener su origen en que los pacientes extravían e incluso ocultan objetos,
y cuando no los encuentran, asumen que otros se los han robado.
• Este delirio puede conducir a menudo a agresividad o angustia cuando el
paciente se enfrenta al familiar o al vecino.
• Delirio de infidelidad:
• Estos delirios pueden ser especialmente problemáticos cuando el paciente
acusa a su cónyuge de llevar años con una relación extramarital y le pide que
abandone la casa.
• Su casa no es la suya:
• Este delirio puede conducir a una conducta sumamente agitada en la que la
persona afirma constantemente que quiere irse a su casa, incluso aunque esté
en ella.
• Este delirio ocurre a menudo porque el paciente se acuerda de una casa
anterior (a menudo la de su infancia) y cree que sigue viviendo allí.
• Su cónyuge no es el suyo:
• Obviamente, este delirio es sumamente agobiante para el cónyuge,
condicionando que le resulte mucho más difícil cuidar del paciente.
• A menudo el paciente se acordará de una época anterior, esperando ver a su
cónyuge con 40 años menos o esperando ver al cónyuge con el que estaba
casado anteriormente.
No obstante, durante la evaluación de los delirios, ya sean de infidelidad, robos
u otros asuntos, debemos ser cautos. Algunas historias, aunque aparentemente
parezcan improbables y encajen en los patrones delirantes que se observan en la
enfermedad de Alzheimer, realmente son ciertas; veamos los dos casos clínicos
siguientes. En general, es importante tratar los delirios porque conducen a
561
agresividad, ansiedad y conductas sin sentido. Con frecuencia resultan estresantes
tanto para el paciente como para el cuidador.
Caso c línic o
solo porque estás paranoico no significa que no estén ahí fuera para
llevarte con ellos
Seguimos a un paciente que llevaba casado con su esposa 48 años. Al hablar con
él en una de las visitas me confió (a mí, P.R.S.) que pensaba que su mujer estaba
teniendo una aventura amorosa con un hombre más joven en Boston. Me dijo
que en varias ocasiones recientes su mujer le había dejado con un cuidador y se
había ido a Boston durante varios días. También estaba seguro de que esta
persona llamaba a su mujer a casa. Comentamos este tema con cierta
profundidad y quedó claro que, comprensiblemente, era extremadamente
problemático para él. No lo había comentado con su mujer. Le pregunté si debía
hablar primero con su mujer y quizás después pudiéramos comentar todos
juntos estos sentimientos. Estuvo de acuerdo conmigo. Hablé entonces con su
mujer y le dije que creía que su marido estaba teniendo delirios y le transmití la
conversación que había tenido con él. Rápidamente me percaté de la mirada de
«incredulidad» en su cara e inmediatamente supe que el marido no estaba
delirando. La mujer me dijo entonces que sus suposiciones eran ciertas y
comentamos cómo manejar esta situación tan difícil.
Caso c línic o
las vecinas serviciales
Otro de nuestros pacientes vivía solo en su propia casa. Estaba en los estadios
iniciales de la enfermedad de Alzheimer (MMSE 24) y su hija era su cuidadora
principal. Hablaban por teléfono a diario y ella le visitaba una vez a la semana.
También recibía ayuda de tres mujeres jóvenes que vivían en la casa de al lado.
Disfrutaba de una buena pensión y de seguridad social, aunque decía que nunca
tuvo mucho dinero. Su hija descubrió que su cuenta corriente cada vez era
menor y nadie podía entender cómo se gastaba el dinero. El paciente pensó que
alguien en el banco le estaba robando. Lo que descubrimos a la larga es que sus
«vecinas serviciales» no solo le ayudaban a hacer la compra en el supermercado y
en la farmacia, sino también a sacar dinero en el cajero automático varias veces
por semana. Nuestro paciente no recordaba estos episodios.
Alucinaciones
562
Una persona con una enfermedad demencial puede oír, ver, oler o sentir
estímulos que no están presentes. Las alucinaciones visuales a menudo son uno
de los primeros síntomas de la demencia con cuerpos de Lewy. En la enfermedad
de Alzheimer, las percepciones erróneas y las alucinaciones suelen aparecer en los
estadios intermedios de la enfermedad y más adelante (MMSE < 16,
MoCA < 11). Al igual que en los delirios, pueden ir desde una distracción para el
paciente, que por ejemplo ve niños jugando en el jardín, hasta situaciones
aterradoras, como ver serpientes en la cama. Como sucede con los delirios, la
magnitud de la angustia que generan en el paciente determinará la naturaleza del
tratamiento.
Una alucinación merece una mención especial: la de sentir que hay insectos
reptando por el brazo. Esta alucinación no es frecuente y puede deberse a varias
causas. En ocasiones es secundaria a toxicidad farmacológica o a otro problema
médico, y en particular a procesos médicos que causen prurito (p. ej., uso de
morfina, insuficiencia renal). También puede deberse a otras causas ordinarias de
prurito, como el veneno de la hiedra o incluso simplemente por la sequedad de la
piel. El primer signo de esta alucinación puede ser una piel tosca en el brazo del
paciente al «rascarse los insectos». Esta alucinación, casi siempre sumamente
angustiante para el paciente y el cuidador, justifica un examen médico y su
tratamiento.
Tratamientos conductuales para las alucinaciones y los delirios

Algunas estrategias y consejos que se pueden sugerir a los cuidadores para
ayudarles con los pacientes con alucinaciones y delirios son las siguientes:
• Reaccionar con calma:
• La primera aparición de una alucinación o un delirio puede ser sumamente
desconcertante y aterradora para el paciente, la familia o para ambos. La
tendencia suele ser decantarse a tratar la situación como una urgencia. La
actitud y la actuación urgentes pueden alarmar al paciente y contribuir
también a su agitación, complicando aún más una situación ya de por sí
difícil.
• Mientras la alucinación o el delirio no supongan un peligro para el paciente u
otras personas, el cuidador puede sencillamente tranquilizar al paciente y
solicitar evaluación y ayuda médica por los cauces habituales.
• En muchas ocasiones, la situación se gestionará tranquilizando al paciente
sobre la asiduidad del síntoma en la enfermedad y comentando las
estrategias para controlarlo.
• Ayudar al cuidador a comprender la experiencia del paciente:
• Quizás uno de los aspectos de las alucinaciones y los delirios que más le
cuesta aceptar al cuidador es que, para el paciente, la experiencia es tan real
como cualquier experiencia que esté teniendo el cuidador.
• A menudo preguntamos a los cuidadores, «si intentase convencerle de que la
563
silla del rincón no estaba realmente allí ¿me creería?»
• La descripción de las estrategias de tratamiento es más fácil una vez que el
cuidador se da cuenta de lo que está experimentando el paciente.
• Evitar negar la experiencia del paciente ni enfrentarle a la experiencia:
• Aunque no solemos recomendar la negación de la experiencia, tampoco
recomendamos darle crédito.
• Una aseveración simple como, «comprendo que usted crea que hay gente que
le está robando, pero creo sencillamente que su cartera se ha extraviado»,
puede ser de gran ayuda.
• Redireccionar al paciente hacia otros temas suele ser la mejor estrategia.
Caso c línic o
sentado en el cuarto de estar
Una paciente con un estadio intermedio de la enfermedad de Alzheimer
(MMSE 17) vino con su hija y nos dijo que en varias ocasiones veía a su marido
fallecido sentado en el sofá del cuarto de estar. Aunque se mostraba sumamente
tranquila con estos hechos, su hija no lo estaba. Corregía a su madre, le
recordaba que su marido estaba muerto y a continuación empezaban a discutir.
Como la experiencia es real para la paciente, la negación, la confrontación y el
malestar por parte de la hija solamente servían para alterar a su madre. Aunque
no recomendamos dar crédito a esta alucinación, le sugerimos a la hija que le
dijese sencillamente: «comprendo que viste a papá, pero yo no lo vi. Estoy segura
de que te asusta». Después le recomendamos que cambiase de conversación y
que saliera de la situación.
564
Bibliografía
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565
CAP ÍTULO 24
566
Tratamiento farmacológico de los
síntomas conductuales
G uía r ápida: t r at am ient o f ar m ac ológic o de los s ínt om as

c onduc t uales y ps ic ológic os de la dem enc ia
• El tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia debe ponerse en marcha cuando esté presente una de las situaciones
siguientes:
• Los síntomas generan angustia al paciente o al cuidador
• Los síntomas son peligrosos para el paciente o para otras personas
• Existe un problema específico para el cual existe un tratamiento conocido
eficaz y seguro.
• Se han probado estrategias no farmacológicas (v. cap. 23)
• Los fármacos para tratar los déficits cognitivos, los inhibidores de la
colinesterasa y la memantina, son útiles para tratar los síntomas conductuales
y psicológicos de la demencia, y en general deben ser los primeros en usarse
• Siempre debe investigarse la presencia de afecciones médicas y tratarlas
• Principios generales de la farmacoterapia para los síntomas conductuales y
• Diagnosticar con exactitud la demencia subyacente
• Identificar y cuantificar síntomas diana específicos
• Empezar y avanzar con lentitud, pero sin parar
• Instruir al cuidador y al paciente tanto verbalmente como por escrito
• Suspender los fármacos innecesarios
• Cambiar solamente un fármaco cada vez
• Farmacoterapia para la depresión:
• Los ISRS son la terapia de primera línea
• También se pueden usar bupropión y venlafaxina
• Farmacoterapia para la ansiedad:
• Los ISRS son la terapia de primera línea
• Pueden usarse antipsicóticos atípicos con precaución
• Farmacoterapia para la labilidad emocional:
• Puede usarse dextrometorfano/quinidina (consulte los detalles en el texto)
• Farmacoterapia para el insomnio:
• Valorar los aspectos de la higiene del sueño
• Probar tratamientos no farmacológicos
• Tratar cualquier trastorno del sueño de base
567
• Tratar cualquier depresión o ansiedad subyacente
• Se puede probar con una dosis pequeña de un estimulante de acción
prolongada para mantener al paciente despierto y alerta durante el día
(v. texto)
• Puede probarse con una dosis pequeña de un sedante si fuera necesario
(v. texto)
• Farmacoterapia para la psicosis:
• Diagnóstico exacto de la causa de la demencia
• Los antipsicóticos atípicos son el tratamiento de elección
• Farmacoterapia para la agitación:
• Caracterizar y diagnosticar la naturaleza de la agitación y cualquier proceso
mórbido subyacente o simultáneo presente
• Comenzar con ISRS en caso de depresión o ansiedad
• Comenzar con un antipsicótico atípico en caso de psicosis (alucinaciones o
delirios)
• Si no puede establecerse una causa específica para la agitación, comenzar con
un antipsicótico atípico si fuera necesario un tratamiento rápido; comenzar
con un ISRS si el tratamiento se pudiera instaurar más lentamente
• Crisis conductuales y psiquiátricas:
• Las hospitalizaciones psiquiátricas permiten suspender y añadir la
medicación con rapidez en un entorno seguro
• Uso de ISRS en la demencia:
• Los ISRS suelen tolerarse bien
• Los ISRS pueden ayudar en la depresión, la ansiedad y la agitación
• Normalmente usamos una dosis baja de:
• Sertralina; dosis final de 75-150 mg/día; rango general para la demencia
entre 50 y 200 mg
• Citalopram; dosis final de 20 mg/día; rango general para la demencia entre
10 y 40 mg
• Escitalopram; dosis final de 10 mg/día; rango general para la demencia
entre 5 y 20 mg
• Efectos secundarios principales: molestias gastrointestinales y disfunción
sexual
• Uso de antipsicóticos atípicos en la demencia:
• Los antipsicóticos atípicos pueden alterar la función cognitiva, sedar, causar
parkinsonismo, dar lugar a caídas, causar hiperglucemia, aumentar el riesgo
de cardiopatías e ictus, rebajar el umbral epiléptico y causar distonías y
discinesia tardía
• Una vez firmado el consentimiento informado, los antipsicóticos atípicos
deberían usarse durante el período más breve posible, cuando el paciente esté
en una situación en la que pueda observarse con regularidad
• Normalmente usamos:
568
• Risperidona; rango para la demencia entre 0,25 y 1 mg/una o dos veces al
día
Sedación leve, recomendado para usarse durante el día
• Quetiapina; rango para la demencia entre 12,5 y 200 mg/una o dos veces al
día
Sedante, recomendado para usarlo a la hora de acostarse
Tiene menos probabilidades que otros de causar o agravar el
parkinsonismo; recomendada para pacientes con demencia con cuerpos
de Lewy
• Aripiprazol; rango para la demencia entre 2,5 y 5 mg/una o dos veces al
día
Muy poca sedación, recomendado para usarse durante el día
El que menos efecto tiene sobre el metabolismo de los hidratos de carbono
• Consúltese en el texto una descripción adicional sobre los antipsicóticos
atípicos antes de usarlos
Obsérvese que los fármacos comentados en este capítulo son potentes y tienen
efectos secundarios y reacciones adversas peligrosas, y no están aprobados por la
Food and Drug Administration estadounidense para su uso en pacientes con
demencia. Véase PRECAUCIÓN en el texto.
En algunos casos no basta con tratamientos no farmacológicos para los síntomas

conductuales y psicológicos de la demencia. En dichas situaciones puede ser
beneficiosa una administración prudente de los fármacos apropiados. Nuestra
norma al introducir un tratamiento farmacológico para los síntomas conductuales
y psicológicos de la demencia es que solo los instauraremos cuando exista alguna
de las situaciones siguientes:
• Los síntomas están perturbando al paciente o al cuidador.
• Los síntomas son peligrosos para el paciente o para otras personas.
• Existe un problema específico para el cual existe un tratamiento conocido eficaz
y seguro.
PRECAUCIÓN: Obsérvese que los fármacos comentados en este capítulo son

potentes y tienen efectos secundarios y reacciones adversas peligrosas, y no están
aprobados por la Food and Drug Administration estadounidense para su uso en
pacientes con demencia. Todas las recomendaciones de este capítulo están basadas
en una combinación de estudios experimentales publicados, experiencia clínica y
utilización en pacientes sin demencia. El médico (u otro proveedor) debe aplicar el
sentido común clínico adecuado, sopesando si los beneficios potenciales de la
prescripción de estos fármacos «fuera de las indicaciones de sus prospectos»
superan los riesgos para el paciente. Además de revisar los efectos secundarios y
las reacciones adversas, el médico (u otro proveedor) debe revisar las instrucciones
569
del prospecto aprobadas por la FDA, incluidas las advertencias en recuadros
negros, las contraindicaciones y las precauciones, las interacciones farmacológicas,
y la seguridad y la monitorización, antes de prescribirlos. Los autores declinan
cualquier responsabilidad en la prescripción de uno o más de estos fármacos por
parte del médico (u otro proveedor) a sus pacientes.
Por lo general, la farmacoterapia para los pacientes con síntomas conductuales y

psicológicos de la demencia se enmarca dentro de tres categorías generales.
1. Fárm acos para tratar la función cognitiva. El tratamiento del trastorno
demencial subyacente también puede solucionar los síntomas conductuales y
psicológicos de la demencia. Se ha demostrado que la administración de
inhibidores de la colinesterasa y memantina disminuye los síntomas en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy y
demencia vascular (v. una revisión en Cummings et al., 2008). Sin embargo,
obsérvese que en algunos pacientes con demencia frontotemporal, los inhibidores
de la colinesterasa a veces empeorarán los síntomas conductuales y psicológicos de
la demencia.
Considerar tres de los delirios más frecuentes en la demencia:
• Les están robando sus pertenencias.
• La casa no es la suya.
• El cónyuge no es el suyo.
Estos delirios están causados en parte por una alteración de la memoria. La
paciente que cree que la gente le está robando sus joyas normalmente las
guarda bajo custodia y luego olvida que las cambió de sitio (y dónde las
puso). El paciente que cree que la casa no es la suya suele acordarse de una
casa previa, en la mayoría de los casos la de su infancia, y cree que es ahí
donde sigue viviendo, ¡y quizás que su madre le está esperando! La paciente
que no cree que su marido sea su esposo probablemente esté acordándose del
aspecto que tenía éste cuando era más joven (o quizás se está acordando de
un marido previo). Como la disfunción de la memoria contribuye a estos
delirios, no es sorprendente que la mejoría de los recuerdos del paciente
pueda mitigar o eliminar este tipo de delirios. Por dicho motivo, cuando
pensamos que los delirios del paciente se deben a problemas de memoria,
siempre comenzamos por asegurarnos de que se ha alcanzado el máximo de
la medicación para la memoria, es decir, de los inhibidores de la colinesterasa.
2. Fárm acos para tratar enferm edades asociadas. Aunque pueda parecer obvio,
merece la pena reiterar que los pacientes con trastornos de demencia padecen a
menudo otras enfermedades asociadas que, aunque no sean la causa de su
demencia, pueden contribuir a su déficit cognitivo y a sus síntomas conductuales
y psicológicos. Por ejemplo, siempre que detectamos un cambio cognitivo en
cuestión de días en nuestros pacientes sospechamos en todo momento una
infección (como una infección urinaria o una neumonía) u otra causa médica. El
570
tratamiento de la afección médica debería corregir inmediatamente el deterioro
brusco de la conducta y de la función cognitiva.
3. Fárm acos para tratar síntom as conductuales y psicológicos específicos de la
dem encia. La depresión, la ansiedad, el insomnio, las alucinaciones, los delirios y
la agitación son frecuentes en las enfermedades con demencia. Estas patologías
tienen también un tratamiento farmacológico específico que puede ser de utilidad
cuando se aplica con destreza y sentido común.
571
Principios generales de la farmacoterapia
para los síntomas conductuales y
• Exactitud en el diagnóstico de la demencia subyacente. El tratamiento de los
síntomas conductuales y psicológicos de la demencia variará en función del
trastorno demencial de base. Por ejemplo, como vimos en el capítulo 5, aunque
los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy experimentan alucinaciones
visuales, hay que ser cautos a la hora de tratarlas porque muchos fármacos
antipsicóticos exacerban los síntomas parkinsonianos. Saber que el paciente
padece demencia con cuerpos de Lewy nos condicionará a usar quetiapina como
terapia de primera línea en lugar de risperidona, ya que es menos probable que
la primera exacerbe el parkinsonismo (cuadro 24-1).
C u a d r o 2 4 - 1 U t ilizac ión de ant ips ic ót ic os at ípic os en la

dem enc ia
• En primer lugar deben usarse terapias no farmacológicas para reducir el uso y/o
la dosis de antipsicóticos atípicos en la demencia (v. cap. 23 y una revisión en
Thompson Coon et al., 2014)
• Los antipsicóticos atípicos pueden perturbar la función cognitiva, sedar, causar
parkinsonismo, dar lugar a caídas, provocar hipoglucemia, aumentar el riesgo
de cardiopatía e ictus, reducir el umbral epiléptico y causar distonías y
discinesia tardía. Algunos estudios sugieren que estos riesgos de efectos adversos
contrarrestan la eficacia de los antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la
demencia (Ma et al., 2014)
• Los antipsicóticos atípicos deben usarse durante el menor tiempo posible y
solamente cuando el paciente esté en una situación en la cual pueda ser
observado con regularidad
• El uso de antipsicóticos en los pacientes con demencia a veces se acompaña de
complicaciones; esta posibilidad debe comentarse con el paciente y con el
cuidador, y en la historia médica debe obtenerse y documentarse el
consentimiento para el uso de estos medicamentos
• Existen varios antipsicóticos atípicos entre los que elegir. Los que se usan
normalmente en la demencia son (la dosis diana es siempre la dosis eficaz
más baja):
• Risperidona; rango para la demencia de 0,25-1 mg/una o dos veces al día.
Disponible en comprimidos y también en solución de 1 mg/ml. Uno de los
antipsicóticos atípicos menos sedantes, ideal para usar durante el día cuando
se necesita medicación por el día (Sultzer et al., 2008). También es útil en
forma líquida cuando no pueden tragarse los comprimidos. Puede causar
572
hiperprolactinemia y exacerbar la osteoporosis
• Quetiapina; rango para la demencia de 12,5-200 mg/una o dos veces al día.
Un poco sedante, se recomienda para usarlo a la hora de acostarse, aunque
también se puede usar durante el día en dosis pequeñas. Es el que menos
probabilidades tiene de causar o agravar el parkinsonismo; ideal para
pacientes con demencia con cuerpos de Lewy
• Aripiprazol; rango para la demencia de 2,5-5 mg/una o dos veces al día. Uno
de los antipsicóticos atípicos menos sedantes. El que menos efecto tiene sobre
el metabolismo de los hidratos de carbono
• Ziprasidona; rango para la demencia: 20 mg intramuscular/una o tres veces
al día. Particularmente útil cuando se necesita una inyección intramuscular.
Cambiar a la vía oral lo antes posible
• Olanzapina; rango para la demencia entre 1,25 y 10 mg/día
• Aunque un antipsicótico atípico no sea eficaz, otros sí pueden serlo
• Los antipsicóticos atípicos deben usarse con precaución en los pacientes con
demencia
• Identificar y cuantificar los síntomas diana específicos. El médico y el cuidador

deben identificar los síntomas y las conductas concretas que desean reducir,
como la depresión, la deambulación errante o la agresividad. Cada síntoma
debe medirse basalmente, de manera que cuando se prescriba el tratamiento,
pueda cuantificarse su efecto sobre dicho síntoma. Una manera habitual de
medir estos síntomas y conductas consiste en contar cuántas veces aparecen
determinados eventos en un intervalo de tiempo concreto. (Por ejemplo, el
paciente intenta salir de la casa sin rumbo fijo seis veces durante un período de
15 días, o preguntar al cuidador si este comportamiento está sucediendo varias
veces al día, una vez al día, varias veces a la semana, una vez a la semana o
una vez al mes).
• Empezar y avanzar con lentitud, pero sin parar. Los adultos de edad avanzada
son más sensibles a los fármacos. Por tanto, las dosis de inicio deben ser entre
un tercio y la mitad de la dosis estándar del adulto. Los ajustes de la posología
deben efectuarse con más lentitud que en los adultos más jóvenes. Sin
embargo, es importante ajustar la posología hasta alcanzar la respuesta deseada
o hasta que aparezcan efectos secundarios intolerables. Con mucha frecuencia
vemos a pacientes tratados durante períodos prolongados con dosis
subterapéuticas de fármacos que no están logrando el efecto deseado. En
muchas ocasiones, los pacientes evolucionaban mejor cuando las dosis se
incrementaban hasta sus niveles terapéuticos.
• Instruir al cuidador y al paciente, tanto verbalmente como por escrito. Nos ha
sorprendido la frecuencia con la que mantenemos una conversación con un
paciente y un cuidador acerca de la medicación y nos damos cuenta de que han
malinterpretado lo que se les dijo cuando revisamos este punto más tarde.
573
Debido a la frecuencia de malentendidos, ahora transmitimos la información
sobre la medicación tanto de forma verbal como de forma clara con directrices
por escrito. En estas instrucciones se especifica cómo y cuándo deben tomar la
medicación, los efectos secundarios que pueden aparecer y cómo solucionarlos,
y qué hacer si se quedan sin medicación (p. ej., v. cuadro 16-4).
• Suspender los fármacos innecesarios. Resulta esencial, pero a la vez difícil,
obtener un listado preciso de la medicación en nuestros pacientes con demencia.
En un estudio informal que se completó hace varios años observamos que, de
media, el paciente tomaba ocho fármacos ¡y algunos más de 20! En muchas
ocasiones, ni los pacientes ni sus cuidadores conocían quién les recetó algunos
de estos fármacos o para qué servían. El escenario típico era aquel en el que
varios médicos iban añadiendo fármacos, pero rara vez suspendían los
innecesarios. Algunos de los fármacos que se prescriben con más frecuencia
poseen efectos secundarios cognitivos potenciales o interacciones farmacológicas,
como los anticolinérgicos, los antihistamínicos y otros. (V. cuadros 24-2 y 14-1.)
Solemos comenzar trabajando con el médico de atención primaria del paciente
para intentar simplificar su régimen farmacológico.
C u a d r o 2 4 - 2 Fár m ac os par a la inc ont inenc ia

Los fármacos para la incontinencia merecen una mención especial. Prácticamente
todos los fármacos usados para el control de la incontinencia, como hiosciamina y
oxibutinina, son anticolinérgicos, no como efecto secundario, sino como su modo
de acción principal:
• ¿Deberían suspenderse estos fármacos en un paciente tratado con un inhibidor
de la colinesterasa? La respuesta simple exige una pregunta:
• ¿Está funcionando la medicación para controlar la incontinencia del paciente de
manera que no necesite llevar pañales (o ropa interior absorbente similar)?:
• Si la respuesta es afirmativa, parece que la medicación está funcionando y
debe mantenerse, a pesar de que pueda agravarse la función cognitiva. El
motivo es que la incontinencia, al ser una perturbación, un inconveniente y
una carga para los cuidadores, es una de las causas principales por las que los
pacientes son internados en instituciones de larga estancia. Por lo tanto,
merece la pena sobrellevar los efectos secundarios cognitivos si puede
eliminarse la incontinencia
• Si la respuesta es negativa, como lo es a menudo, entonces es improbable que
la medicación esté haciendo algo por mejorar la calidad de vida del paciente y
probablemente debería suspenderse
• Cambiar solamente un fármaco cada vez. Este es un punto sumamente obvio

que a menudo se pasa por alto. Cuando se cambia más de un fármaco a la vez,
generalmente resulta imposible determinar la causa de los efectos cognitivos
574
beneficiosos o nocivos. Por dicho motivo, recomendamos que sólo se cambie un
fármaco cada vez.
575
Farmacoterapia para la depresión
Hay pocas cosas en nuestra sociedad actual que generen tanta depresión o
ansiedad como la idea de que se padece enfermedad de Alzheimer y que en
sentido literal uno «va a perder la cabeza». Aunque en raras ocasiones cumple los
criterios diagnósticos de una depresión grave, suele aparecer un cierto grado de
depresión antes, durante y a lo largo de todo el proceso de la enfermedad de
Alzheimer. La depresión es frecuente en la demencia de la enfermedad de
Alzheimer y en el deterioro cognitivo leve, y llega a afectar hasta al 50% de los
pacientes (Di Iulio et al., 2010). El tratamiento de la depresión en los pacientes
demenciados no resolverá los déficits cognitivos, pero un tratamiento satisfactorio
mejorará su estado anímico y, al hacerlo, mejorará su estado cognitivo, su
funcionamiento diario y su bienestar global (Cummings et al., 2006).
Algunas directrices generales para el tratamiento farmacológico de la depresión:
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) suelen ser los
fármacos de primera línea. Véase el cuadro 24-3.
C u a d r o 2 4 - 3 U s o de inhibidor es s elec t ivos de la

r ec apt ac ión de s er ot onina ( I SRS) en la dem enc ia
• Los pacientes con deterioro cognitivo y demencia toleran bien por lo general los
ISRS
• Los ISRS tienen un efecto anticolinérgico mínimo, su efecto sedante es
relativamente escaso y, por lo tanto, es poco probable que afecten a la función
cognitiva
• Varios ISRS (como sertralina, citalopram y escitalopram) son ansiolíticos y
antidepresivos
• Generalmente usamos una dosis baja de:
• Sertralina: diana 75-150 mg/día; rango normal para la demencia entre 50 y
200 mg
• Citalopram: diana 20 mg/día; rango normal para la demencia entre 10 y
40 mg
• Escitalopram: diana 10 mg/día; rango normal para la demencia entre 5 y
20 mg
• Fluoxetina puede tener propiedades activadoras y puede ser beneficiosa en caso
de apatía. Sin embargo, tarda el doble en ser efectiva (6-8 semanas frente a 2-
3 semanas con otros) y puede tener interacciones con la warfarina
• Como sucede en otras poblaciones, aunque un ISRS no sea eficaz, no implica
que otros no puedan serlo
• Efectos secundarios principales: molestias gastrointestinales y disfunción sexual
• Obsérvese que la paroxetina puede ser problemática en el anciano debido a uno
de sus efectos secundarios frecuentes, como es la hiponatremia, y a la rápida
576
aparición de síntomas de abstinencia si se olvidan de tomar una dosis
• Otras clases de antidepresivos que pueden ser beneficiosos para la depresión:

• Bupropión posee propiedades activadoras y también puede ser de utilidad en
caso de apatía; puede reducir el umbral epiléptico, particularmente a dosis
superiores a 300 mg/día.
• Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como
la venlafaxina, son eficaces en algunos pacientes.
• Entre los antidepresivos a evitar están:
• Los antidepresivos tricíclicos por sus efectos anticolinérgicos.
• Mirtazapina por sus efectos anticolinérgicos.
• Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) por la probabilidad de
deslices dietéticos en el paciente con deterioro cognitivo.
577
Farmacoterapia para la ansiedad
Como ya hemos mencionado, tener la más mínima idea de que puede estar
padeciéndose una enfermedad de Alzheimer suele provocar una gran ansiedad y
depresión. En coherencia con esta idea, en un estudio se sugería que
aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (48%)
mostraba indicios de ansiedad (Mega et al., 1996). La ansiedad en la enfermedad
de Alzheimer puede mejorar con inhibidores de la colinesterasa (Mega
et al., 1999), de manera que siempre debería probarse en primer lugar con un
fármaco de esta clase (v. cap. 16). Sin embargo, al igual que en la depresión, el
pilar de la farmacoterapia para la ansiedad en la demencia son los ISRS, y en
concreto sertralina, citalopram y escitalopram (cuadro 24-3).
Si el ISRS no alivia de manera eficaz la ansiedad, la clase de fármacos que suele
probarse a continuación son los antipsicóticos atípicos. Aunque no se toleran tan
bien como los ISRS, los antipsicóticos atípicos son útiles y a veces necesarios. Los
antipsicóticos atípicos pueden alterar la función cognitiva y dar lugar a sedación,
caídas y enfermedades cardiovasculares. Estos fármacos de segunda línea deben
usarse durante el menor tiempo posible y en una situación en la que se pueda
observar con regularidad al paciente (cuadro 24-1).
Las benzodiazepinas rara vez se usan para la ansiedad en el paciente con
deterioro cognitivo porque suelen alterar la función cognitiva, conduciendo a
dependencia, además de tener un efecto rebote.
578
Farmacoterapia para la labilidad emocional
Algunos pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias padecen
episodios frecuentes de llanto o risa, no porque se sientan muy tristes o muy
felices, sino como consecuencia de labilidad emocional. Los pacientes con este
cuadro pueden llorar o reír ante la mínima provocación o sin ningún estado
emocional relevante de base. Otros términos usados como sinónimos son risa y
llanto patológicos, afecto seudobulbar, incontinencia em ocional, disregulación
em ocional, afecto lábil y trastorno de expresión em ocional involuntaria. Se cree que
es debido a una desorganización en las vías descendentes desde los lóbulos
frontales hasta los centros emocionales en el bulbo raquídeo y de ahí el término
«seudobulbar». Estas vías descendentes desde los lóbulos frontales hasta el tronco
encefálico son las que utilizamos normalmente para inhibir el llanto, la risa y
otros estados emocionales cuando no queremos expresarlos, como en situaciones
en las que sería socialmente inapropiado. Cuando estas vías se desorganizan, los
centros emocionales en el tronco encefálico pueden verse disparados con una
estimulación mínima o apenas discernible (v. también cuadro 6-3).
La labilidad emocional suele llamar nuestra atención cuando el paciente o la
familia refieren episodios frecuentes de llanto y preocupaciones acerca de la
depresión. Cuando hablamos con el paciente, descubrimos que, para nuestra
sorpresa y la de la familia, a menudo no se siente realmente triste y a veces no
tiene la menor idea de por qué está llorando. En primer lugar, después de evaluar
cuidadosamente al paciente acerca de la presencia de signos o síntomas de un
trastorno del estado de ánimo, les explicaremos que estos síntomas forman parte
sencillamente de su enfermedad cerebral, al igual que lo es la pérdida de
memoria. Esta explicación a menudo suele ser suficiente y les resulta
tranquilizadora. Sin embargo, los episodios de llanto (y en ocasiones de risa) a
veces son lo suficientemente perturbadores, embarazosos y desagradables como
para interferir en la vida del paciente. En dichos casos nos plantearíamos
prescribir la combinación dextrometorfano/quinidina. Véase una revisión en
Patatanian y Casselman, 2014.
• Cada cápsula contiene 20 mg de bromhidrato de dextrometorfano y 10 mg de
sulfato de quinidina.
• La dosis inicial es de una cápsula diaria durante 7 días.
• La dosis de mantenimiento es de una cápsula dos veces al día.
Entre las reacciones adversas más frecuentes destacan diarrea, mareos, tos,
vómitos, astenia, edemas periféricos, infecciones urinarias, aumento de la
gamma-glutamiltransferasa y flatulencias
(www.nuedexta.com/sites/www.nuedexta.com/files/pdf/Prescribing_Information.pdf
acceso el 15 de noviembre de 2014). Estos fármacos pueden tener numerosas
contraindicaciones, advertencias, precauciones, reacciones adversas e interacciones
farmacológicas, la mayoría relacionadas con la quinidina, un antiarrítmico de
579
clase I (Schoedel et al., 2014). Consúltese toda la información sobre su prescripción
en el prospecto informativo del fármaco antes de recetarlos. Nuestra experiencia es
que muchos pacientes con afecto seudobulbar relacionado con su demencia
evolucionan bien con esta medicación, aunque algunos no pueden tolerarla.
580
Farmacoterapia para el insomnio
Los problemas del sueño son muy frecuentes en la enfermedad de Alzheimer y
en otras demencias (Shin et al., 2014). El tratamiento farmacológico del insomnio
y de otros trastornos del sueño en la demencia depende de la causa subyacente.
Cuando escuchamos que el paciente tiene problemas para dormir, siempre
empezamos analizando lo que hace durante todo el día. Un día típico referido por
un cuidador podría ser así:
Tengo que despertarlo hacia las 8 de la mañana para poder meterlo en la

furgoneta y llevarlo al centro de día a las 9. Permanece allí hasta las 2:30 del
mediodía y volvemos a casa hacia las 3. Me dicen que se queda dormido en su
silla la mitad del tiempo que pasa en el centro. Cuando está en casa,
normalmente se pone a ver la televisión, pero tiene problemas para seguirla y
por lo general se echa una siesta de 3:30 a 5:50 de la tarde, momento en el
que lo despierto para cenar. Solemos cenar sobre las 5:30 o 6 de la tarde y
después vemos las noticias en el sofá, y a continuación Jeopardy y la Ruleta
de la Fortuna hasta las 8. A veces se queda dormido también durante este
tiempo. Empiezo a prepararlo para irse a la cama hacia las 8 y por lo general
ya está dormido a las 9. Muchas veces me lo encuentro vagando por la casa
entre las 3 y las 6 de la mañana. Lo vuelvo a llevar a la cama hacia las 6 si no
se ha ido a dormir por su cuenta…
Este paciente duerme de 6 a 8 de la madrugada (dos horas), la mitad del tiempo
que pasa en el centro de día (la mitad del tiempo entre las 9:30 y las 2:30 del
mediodía, unas 2,5 horas), de 3:30 a 5:50 (dos horas) y la mitad del tiempo que va
desde las 6 a las 8 de la tarde (una hora). De modo que, sumando, a la hora a la
que se va a la cama hacia las 9 de la noche ya ha dormido una media de 7,5
horas, si empezamos a contar desde las 6 de la mañana. Si duerme entonces
desde las 9 de la noche hasta las 3 de la madrugada, ha dormido otras 6 horas y
por tanto un total de 13,5 horas. ¡No debería sorprendernos en absoluto que esté
despierto y vagando por la casa entre las 3 y las 6 de la madrugada!
El paciente de este ejemplo presenta una higiene del sueño deficiente; es posible
que también padezca otros problemas del sueño. Casi la mitad de los adultos de
edad avanzada experimenta dificultades para conciliar y mantener el sueño
(Roepke y Ancoli-Israel, 2010). Durante el envejecimiento normal aumentan los
problemas del sueño, como:
• Síndrome de piernas inquietas; prevalencia del 8-20% en el anciano.
• Movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño: prevalencia de
hasta el 45% en el anciano.
• Trastornos respiratorios del sueño: prevalencia del 45-62% en el anciano.
581
• Trastorno de conducta del sueño REM (fase de movimientos oculares rápidos
del sueño); aumentado en el anciano, pero la prevalencia no está definida.
En la demencia, incluidas la enfermedad de Alzheimer y la demencia con
cuerpos de Lewy, estos trastornos son incluso más frecuentes (Gabelle y
Dauvilliers, 2010) y normalmente hay una alteración en el ritmo circadiano
(Neikrug y Ancoli-Israel, 2010). Los trastornos del sueño específicos deben
diagnosticarse y tratarse adecuadamente, teniendo en cuenta que muchos
trastornos del sueño pueden deberse a efectos secundarios de la medicación.
También pueden deberse a depresión, ansiedad, o a ambas. Como la depresión
y la ansiedad son frecuentes en la demencia, suelen ser causas frecuentes de
trastornos del sueño en estos pacientes.
El tratamiento de una higiene del sueño deficiente (como la de nuestro paciente
anterior) consiste en limitar las siestas durante el día y consolidar de este modo el
sueño durante la noche. El tiempo máximo que duerman en una o dos siestas
durante el día no debería superar los 30-60 minutos si queremos que duerman
por la noche.
En ocasiones usaremos una dosis pequeña de un estimulante para ayudar al
paciente a mantenerse despierto durante el día (cuadro 24-4). Estas dosis de
estimulante también conllevan la ventaja de aumentar el estado de alerta (vigilia)
y de atención, lo que a su vez puede mejorar el razonamiento y la memoria.
Podemos escoger entre muchos productos. Los dos que usamos con más
frecuencia son el metilfenidato de acción prolongada y modafinilo. Obsérvese que
en la demencia normalmente prescribimos una sola dosis de un fármaco de
acción prolongada y no la aumentamos; según nuestra experiencia, si funciona
para este fin, lo hará a una dosis baja, y las dosis más altas aumentan los efectos
secundarios y las reacciones adversas sin incrementar su eficacia. Si la dosis baja
parece ser de ayuda y no genera efectos secundarios, solemos mantenerla; si no
resulta de ayuda o si causa efectos secundarios, la suspendemos.
C u a d r o 2 4 - 4 U s o de m edic ac ión es t im ulant e en la

dem enc ia
• Metilfenidato de liberación prolongada, 20 mg/día por la mañana
• Modafinilo, 100 mg/día por la mañana
Entre los efectos secundarios y las reacciones adversas destacan dependencia,
abuso, confusión, psicosis, manía, agitación, agresividad, arritmias, hipertensión,
infarto de miocardio, muerte súbita, convulsiones y reacciones de
hipersensibilidad, como el síndrome de Stevens-Johnson
¿Qué pasa con los sedantes para ayudar al paciente a irse a dormir? En primer
lugar debemos señalar que, como sucede en el ejemplo anterior, hacer que un
paciente se tome un «somnífero» a las 9 de la noche probablemente no le ayude a
582
mantenerse dormido a las 3 de la madrugada; a esa hora ya se habrán
desvanecido la mayor parte de sus efectos. Los sedantes por la noche también
pueden dar lugar a la aparición de incontinencia nocturna si el paciente está
demasiado sedado como para levantarse de la cama para usar el baño. Si el
paciente se levanta de la cama para ir al baño, los sedantes pueden aumentar las
probabilidades de que se caiga, con las consiguientes lesiones potenciales.
Teniendo presentes estas advertencias, a veces una dosis pequeña de un sedante
puede ayudar a que los pacientes (y el cuidador) logren un sueño nocturno
reparador, sobre todo si el problema es una dificultad para conciliar el sueño. De
nuevo intentaremos investigar la causa subyacente de la dificultad de conciliación
del sueño del paciente (cuadro 24-5).
C u a d r o 2 4 - 5 Es t r at egias par a t r at ar el ins om nio en la

dem enc ia
• ¿Existen problemas de higiene del sueño?:
• Regular los tiempos de sueño y vigilia, limitar las siestas a no más de una
hora durante el día
• Se puede probar con una dosis de melatonina de 3-10 mg una hora antes de
acostarse
• ¿Puede ser de ayuda el tratamiento no farmacológico?:
• Limitar las siestas como se ha indicado antes
• Limitar la cafeína, el tabaco y el alcohol después de comer
• Probar con un vaso de leche tibia, música suave, sonidos tranquilizadores o
un masaje suave en la espalda
• ¿Existe algún problema del sueño primario de base?:
• Investigar y tratar los problemas del sueño primarios cuando se sospechen
• ¿Se debe el problema a una depresión subyacente?:
• Se puede probar con una dosis pequeña de trazodona, 25-50 mg/día a la hora
de acostarse para ayudar con el insomnio y posiblemente tratar la depresión
(si bien no es un antidepresivo muy eficaz). Los efectos secundarios en el
anciano pueden consistir en hipotensión ortostática y caídas
• Puede probarse también con un ISRS durante el día, aunque hay que señalar
que los ISRS pueden agravar ciertos trastornos del sueño, como los
movimientos periódicos de las piernas durante el sueño (cuadro 24-3)
• ¿Se debe el problema a una ansiedad subyacente?:
• Empezar primero con un ISRS ansiolítico a la hora de acostarse, como
sertralina (cuadro 24-3)
• Se puede probar con una dosis pequeña de zolpidem, 5-10 mg/día a la hora
de acostarse o una dosis pequeña de una benzodiazepina
• ¿Se debe el problema a síntomas psicóticos subyacentes, como delirios o
alucinaciones?:
583
• Puede probarse con una dosis pequeña de un antipsicótico atípico,
empezando normalmente con quetiapina, ya que tiende a ser sedante (algo
bueno en este caso) (cuadro 24-1)
584
Farmacoterapia para las psicosis
La psicosis (alucinaciones y delirios) es frecuente en los estadios avanzados de la
enfermedad de Alzheimer. Las alucinaciones visuales también son un síntoma de
presentación de la demencia con cuerpos de Lewy y los delirios son muy
habituales en las demencias frontotemporales. Según algunos estudios, las
alucinaciones y los delirios son la forma más frecuente de síntomas conductuales
y psicológicos de la demencia. En el capítulo 23 puede consultarse información
adicional de los síntomas psicóticos en la demencia.
Las alucinaciones y los delirios pueden manifestarse de varias formas, como
agitación, ansiedad o en forma de conductas repetitivas sin ninguna finalidad. En
general, como ya hemos comentado, solamente tratamos las alucinaciones y los
delirios cuando son problemáticas para el paciente.
Algunas normas generales para el tratamiento farmacológico de las
alucinaciones y los delirios son:
• Diagnosticar con exactitud la demencia subyacente es crucial antes de
determinar cómo deben tratarse los síntomas.
• Los síntomas psicóticos deben ser lo suficientemente intensos como para
perturbar el funcionamiento del paciente.
• Los síntomas psicóticos deben estar presentes durante al menos 1 mes y no
deberían ser secundarios a un síndrome confusional o a un trastorno psicótico
previo ni a un problema de adicción a sustancias.
• La finalidad del tratamiento no es eliminar los síntomas psicóticos, sino reducir
la angustia y mejorar la función.
• Normalmente se prefieren los antipsicóticos atípicos (Sultzer et al., 2008;
cuadro 24-1).
585
Farmacoterapia para la agitación
La agitación se caracteriza por un comportamiento de resistencia verbal y a veces
de agresividad física. La agitación es frecuente en la demencia de la enfermedad
de Alzheimer, llegando a aparecer hasta en el 70% de los casos, y probablemente
es incluso más frecuente en otras demencias, como la demencia frontotemporal.
Puede manifestarse con síntomas leves, como la repetición de preguntas y
demandas («¿cuándo vamos a cenar?») hasta accesos caracterizados por
puñetazos, patadas, gritos y carreras. A menudo resulta problemática, tanto para
el paciente como para el cuidador, y en ocasiones solo puede controlarse mediante
una intervención farmacológica (cuadro 24-6).
C u a d r o 2 4 - 6 N or m as gener ales par a el t r at am ient o

f ar m ac ológic o de la agit ac ión
• Caracterizar y diagnosticar el proceso subyacente
• Caracterizar, diagnosticar y tratar cualquier proceso mórbido asociado, incluso
aunque no se piense que esté contribuyendo a la agitación
• Caracterizar la naturaleza de la agitación:
• En caso de haber depresión o ansiedad, empezar con un ISRS (cuadro 24-3):
• Si ya está tomando un ISRS, puede ser conveniente sustituirlo por otro
ISRS
• Puede añadirse trazodona en caso de coexistir un trastorno del sueño
(v. farmacoterapia para el insomnio antes)
• En caso de psicosis (alucinaciones o delirios), comenzar con un antipsicótico
atípico (cuadro 24-1)
• En caso de no poder determinar una causa específica para la agitación,
¿necesita tratarse con rapidez?:
• Si la agitación necesita tratarse con rapidez por un peligro potencial para sí
mismo o para otras personas, o si hay dificultades para prestar los
cuidados, comenzar con un antipsicótico atípico (cuadro 24-1)
• Si la agitación puede tratarse más lentamente, comenzar con un ISRS
(cuadro 24-3)
La agitación se manifiesta a veces en forma de una conducta agresiva y poco

colaboradora, combinada con o secundaria a otros de los síntomas conductuales o
psicológicos de la demencia, como alucinaciones, delirios, depresión o ansiedad. Es
importante que los médicos sean conscientes de que la agitación es un término
muy general, que puede representar comportamientos diferentes y guardar
relación con varios procesos subyacentes. El tratamiento tiene más probabilidades
de éxito si logra caracterizarse cómo se manifiesta la agitación y cuál es el
trastorno de fondo. Por ejemplo, el individuo con una psicosis de base puede
586
evolucionar mejor con un antipsicótico atípico (Sultzer et al., 2008). Un paciente
con una depresión de base puede responder a un ISRS. (Obsérvese que, aunque a
veces se usa el ácido valproico y otros antiepilépticos estabilizadores del estado de
ánimo, actualmente hay pocos o ningún dato que apoyen su uso y nosotros no
recomendamos su administración en este contexto [v. una revisión en Yeh y
Ouyang, 2012].)
587
Crisis conductuales y psiquiátricas
A pesar de las mejores intenciones de los cuidadores y los médicos, los síntomas
conductuales y psicológicos de la demencia conducen a la aparición de crisis en
muchos pacientes. En ocasiones estas crisis pueden controlarse en el domicilio,
pero a menudo es necesario tratarlas en un entorno de cuidados psiquiátricos
agudos. La naturaleza de estas crisis dificulta su predicción, por lo que
recomendamos que los médicos se familiaricen con las diferentes opciones de
instalaciones psiquiátricas para tratamiento agudo disponibles en su comunidad
con el objetivo de que, cuando ocurran, estén listos para actuar con rapidez y
eficacia. Si pensamos en la posibilidad de que pueda necesitarse una
hospitalización psiquiátrica para uno de nuestros pacientes, intentaremos
hacérselo saber a la familia con la suficiente antelación. Hacemos hincapié en que
una hospitalización psiquiátrica de corta estancia puede ser de gran ayuda,
permitiendo la retirada o la administración de nuevos fármacos en un entorno
seguro, permitiendo de este modo que ocurran los cambios con más rapidez y
facilidad que la que podríamos conseguir en el domicilio. También
tranquilizamos a la familia sobre la elevada probabilidad de que el paciente sea
capaz de regresar a su domicilio en una situación clínica más estable.
588
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589
SECCIÓN V
Otros temas

590
CAP ÍTULO 25
591
Ajustes vitales para la pérdida de
memoria, la enfermedad de Alzheimer
y la demencia
G uía r ápida: ajus t es vit ales par a la pér dida de m em or ia,

la enf er m edad de A lzheim er y la dem enc ia
Aspectos en el deterioro cognitivo leve y en los estadios muy leve y
leve de la enfermedad de Alzheimer
• Los pacientes con deterioro cognitivo leve y estadios muy leve o leve de la
enfermedad de Alzheimer pueden ser capaces de conducir:
• Un familiar debe acompañarle en el asiento del copiloto una vez al mes para
asegurarse de que lo hace de forma segura
• El permiso para conducir debe suspenderse cuando el paciente alcance un
estadio leve de demencia de la enfermedad de Alzheimer o cuando el
familiar no se sienta cómodo al subirse al coche
• Cuando el paciente no quiera dejar de conducir, en la mayoría de los
hospitales de rehabilitación pueden realizarse evaluaciones formales para la
conducción
• Los asuntos financieros deben supervisarse en los pacientes con deterioro
cognitivo leve y demencia de la enfermedad de Alzheimer en cualquier estadio:
• Los familiares o los representantes legales deben vigilar cualquier tema
financiero
• El paciente debe protegerse de los vendedores telefónicos y de otros individuos
sin escrúpulos que le soliciten dinero o inversiones
• Las inversiones financieras independientes deberían suspenderse de
inmediato
• Los pacientes con deterioro cognitivo leve y demencia muy leve o leve de la
enfermedad de Alzheimer pueden ser capaces de seguir trabajando:
• Desde la perspectiva del paciente, el trabajo es salud
• El paciente necesitará estar en un entorno supervisado
• Su trabajo no debe entrañar riesgos ni peligros para él mismo ni para
compañeros relevantes, los clientes o los consumidores en caso de que se
produzcan problemas en su rendimiento laboral
Aspectos en los estadios de moderado a grave de la enfermedad de
Alzheimer
• En general, los pacientes con una demencia de moderada a grave de la
592
enfermedad de Alzheimer no deben quedarse solos
• Los asistentes sanitarios domiciliarios y el personal de atención social pueden
prestar ayuda a los pacientes y descanso a los cuidadores:
• Los asistentes sanitaros domiciliarios ayudan en las necesidades personales
del paciente, como su aseo
• El personal de atención social ayuda en las tareas del hogar, como cocinar o la
colada
• Los centros de día proporcionan una rutina saludable para el paciente y
descanso para el cuidador:
• Empezar al menos con dos días por semana y aumentarlo según las
necesidades
• Denominarlo el «club»
• La vida asistida es ideal para los pacientes que necesitan más cuidados de los
que pueden prestarse en el domicilio cuando no existe la disponibilidad fácil de
un cuidador. Existe una amplia variedad de instalaciones de vida asistida:
• Algunas son casi instalaciones de vida independiente, otras son residencias
para la tercera edad y otras aportan cuidados en un rango intermedio
• Desafortunadamente, la mayoría de las aseguradoras no pagan por las
instalaciones de vida asistida
• Los cuidados crónicos son necesarios en la práctica mayoría de los pacientes con
demencia en algún momento de su enfermedad:
• Animar a las familias para que lo planifiquen de antemano
• La familia debe buscar la instalación que más les guste y que esté cerca de su
casa
• En caso de estar disponibles, las unidades especializadas en el cuidado de la
demencia son las ideales
Consúltese también en el capítulo 22 una descripción adicional sobre muchos de
estos temas importantes.
593
Deterioro cognitivo leve y estadios
de demencia muy leve y leve de la
Conducción
La conducción es uno de los temas más peliagudos que surgen y que es necesario
solucionar en la práctica totalidad de los pacientes con demencia. ¿Cómo sabemos
si el paciente de nuestra consulta puede conducir con garantías? Por desgracia, las
valoraciones cognitivas han fracasado en su intento por identificar qué pacientes
con deterioro cognitivo podrían conducir y cuáles no (Wernham et al., 2014). En el
año 2000, la American Academy of Neurology publicó un artículo de parámetros
prácticos basado en un metaanálisis a partir de la bibliografía disponible. El
hallazgo más notorio fue que los pacientes con una demencia muy leve de la
enfermedad de Alzheimer presentaban índices de accidentes en vehículos a motor
parecidos a los de los conductores de 16-19 años. Como a estos adolescentes se les
permite conducir, la conclusión fue (y estamos de acuerdo con ella) que parece
razonable que a los pacientes con una demencia muy leve de la enfermedad de
Alzheimer también se les permita conducir (Dubinsky et al., 2000). (En el cap. 4
pueden consultarse los detalles para distinguir un estadio muy leve de uno leve de
la demencia de la enfermedad de Alzheimer).
Sin embargo, aunque en general sea seguro que los pacientes con una
enfermedad de Alzheimer muy leve puedan conducir, ¿cómo sabemos si es
seguro que el paciente con enfermedad muy leve de nuestra consulta puede
hacerlo? En el año 2010, la American Academy of Neurology publicó una puesta
al día de su artículo sobre parámetros prácticos que ayudó a identificar otros
factores de riesgo para una conducción insegura (Iverson et al., 2010) (v. fig. 25-1).
594
FIGURA 25-1 Algoritmo posible para la evaluación de la competencia en la
conducción y la gestión del riesgo en los pacientes con demencia. CDR, Clinical
Dementia Rating. (En Iverson, D.J., Gronseth, G.S., Reger, M.A., et al., 2010. Practice parameter
update: evaluation and management of driving risk in dementia. Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 74, 1316–1324.)
Esta actualización es útil, pero incluso aunque sea seguro que el paciente
conduzca en ese momento, ¿qué pasa con la semana o el mes siguiente? Si se
establece la seguridad de que un paciente con enfermedad de Alzheimer muy leve
puede conducir, recomendamos que una vez al mes un familiar se siente con él
en el asiento del copiloto mientras el paciente conduce a lo largo de sus rutas más
habituales. En la mayor parte de los casos, mientras el familiar se sienta cómodo
subiéndose al coche con el paciente al volante, también lo estaremos nosotros
permitiéndole conducir. La conducción debería prohibirse cuando el familiar deje
de sentirse cómodo en el coche, cuando se produzcan o casi se produzcan
accidentes, o si el paciente evoluciona desde un estadio muy leve a uno leve de la
demencia de la enfermedad de Alzheimer.
En caso de haber contradicciones entre el paciente y su familia, recomendamos
una evaluación formal de la capacidad de conducción, que puede llevarse a cabo
en la mayoría de los hospitales de rehabilitación. Por desgracia, es poco probable
595
que estas evaluaciones las cubran las compañías de seguros y cuestan varios
cientos de dólares. No obstante, son menos gravosas que un solo accidente.
Finalmente, están desarrollándose ayudas informativas sobre la decisión de
conducir (folletos breves) con el fin de ayudar a los pacientes y a las familias a
adoptar decisiones adecuadas sobre la conducción en caso de deterioro cognitivo
leve y una demencia muy leve; los estudios futuros determinarán la validez de
estas ayudas para tomar la decisión (Carmody et al., 2014).
Pago de facturas, tarjetas de crédito y cajeros

automáticos, e inversiones
Uno de los primeros signos de la pérdida de memoria es la creciente dificultad
para pagar las facturas. Algunos pacientes olvidan pagar sus facturas, lo que
condiciona que pierdan servicios importantes como la calefacción, la electricidad y
el teléfono. Otros las pagan dos veces y algunos tienen ambos problemas. Si un
paciente con un deterioro cognitivo leve o una demencia muy leve de la
enfermedad de Alzheimer continúa pagando las facturas de la casa y realiza otras
operaciones bancarias, recomendamos revisar su trabajo con un familiar, al
menos mensualmente, para asegurarse de que no están ocurriendo problemas.
En nuestra sociedad es sencillo disponer de un acceso rápido a grandes
cantidades de dinero gracias a los cajeros automáticos y comprar con tarjetas de
crédito. En el momento en que el paciente alcanza un estadio leve de demencia de
la enfermedad de Alzheimer, lo más prudente es restringirle el acceso a dichas
tarjetas. Como se comenta en el capítulo 23, los pacientes con un acceso fácil a
dinero en metálico pueden ser explotados con facilidad. Las solicitudes por parte
de individuos sin escrúpulos aparecen con frecuencia en el correo o por teléfono.
También sabemos de pacientes que, después de quitarles sus coches para evitar
que condujesen de forma insegura, rápidamente salieron de su casa y ¡se
compraron otro pagando con su tarjeta de crédito!
Incluso los individuos más sanos e inteligentes efectuarán en ocasiones malas
inversiones que les provocarán importantes pérdidas económicas. La inversión es
todo un arte y se fundamenta en el conocimiento de la información de última
hora junto con sentido común y capacidad de razonamiento (y por supuesto de
una pizca de suerte). Dada la complejidad de las inversiones, no es sorprendente
que muchos pacientes que desarrollan a la larga enfermedad de Alzheimer u
otras demencias hayan hecho malas inversiones en los años previos al diagnóstico.
La tragedia es que a veces pierden los ahorros de toda su vida o los fondos de su
pensión en un breve período de tiempo. Recomendamos que un paciente
diagnosticado de deterioro cognitivo leve o de cualquier tipo de demencia se
abstenga inmediatamente de realizar cualquier tipo de inversión (Martin
et al., 2013; Triebel et al., 2009).
596
Trabajo
¿Debería trabajar un paciente con un deterioro cognitivo leve? Dada la creciente
conciencia sobre la pérdida de memoria, y como cada vez hay más personas de
más de 70 u 80 años trabajando, cada vez es mayor la cifra de individuos que
están trabajando en el momento en que se les diagnostica un deterioro cognitivo
leve (y más ocasionalmente, un estadio muy leve de enfermedad de Alzheimer u
otra demencia). La decisión sobre si los individuos con deterioro cognitivo leve y
una demencia muy leve de tipo enfermedad de Alzheimer deben seguir
trabajando depende de cada uno, de su trabajo y del tiempo que lleven
trabajando. Si ha estado realizando su trabajo durante muchos años, es probable
que muchas de las habilidades manuales y cognitivas ya se hayan consolidado en
su memoria y, por lo tanto, pueda seguir haciéndolo durante cierto tiempo (v.
Apéndice C para más información sobre la consolidación de la memoria).
Desde la perspectiva del paciente, el trabajo casi siempre es algo bueno:
normalmente proporciona una rutina saludable, estímulos intelectuales,
socialización y otras cualidades útiles, como mantener los sentimientos de
autoestima y evitar la aparición de depresión. Desde la perspectiva del empresario
y de la sociedad, depende de si el deterioro cognitivo altera su rendimiento laboral
y/o si entraña riesgos o peligros.
Por ejemplo, un individuo con un deterioro cognitivo leve podría seguir
trabajando en una línea de montaje en la que su tarea fuese meramente
procedimental (sin requerir memoria, sentido común o razonamiento),
relativamente circunscrita y si la siguiente persona en la línea de montaje fuese
consciente de cualquier error cometido. Otro ejemplo de un trabajo apropiado
para seguir haciéndolo serían los trabajos de artesanía manuales como alfarería o
artículos de ropa; de nuevo, el trabajo depende sobre todo de la memoria
procedimental (que no se afecta en la demencia de la enfermedad de Alzheimer;
v. Apéndice C) y la calidad del trabajo será rápidamente evidente.
Entre los trabajos inapropiados para seguir ejerciéndolos están aquellos que
requieren una supervisión a casi cualquier nivel, desde vigilar a niños en
guarderías hasta llevar un negocio. Otros trabajos inapropiados son aquellos en
los que se necesite la memoria, el sentido común y el razonamiento, y que afecten
a la vida de las personas a cualquier nivel, como los profesionales sanitarios o
legales. Los trabajos de ventas pueden ser apropiados si el trabajo está circunscrito,
si el paciente tiene la suficiente experiencia y si la supervisión del paciente es la
adecuada. Por ejemplo, uno de nuestros pacientes era capaz de seguir con su
trabajo y con la misma productividad como florista hasta un estadio de demencia
leve de su enfermedad de Alzheimer.
597
Estadios de demencia de moderada a grave
de la enfermedad de Alzheimer
Vivir solos
Una forma de definir el estado de demencia moderada de la enfermedad de
Alzheimer es cuando el paciente ya no es capaz de estar solo en la casa durante
más de 1 o 2 horas. Como se comenta con más detalle en el capítulo 4, los
problemas en esta fase moderada de la demencia de la enfermedad de Alzheimer
consisten en dificultades de memoria graves, una resolución deficiente de los
problemas, deambulación errante y a menudo el inicio de problemas de
incontinencia y de necesidad de ayuda con la higiene. No es sorprendente que los
pacientes con un estadio moderado de la enfermedad de Alzheimer empiecen a
meterse en líos cuando se quedan solos. Incluso aquellos sin incontinencia y que
no se escapan de casa pueden dejar el horno encendido, y los que no dejan el
horno encendido pueden caer víctimas de un vendedor telefónico o quedarse fuera
de la casa porque la han cerrado accidentalmente. Por dichos motivos, animamos
a las familias a que dispongan de una supervisión durante las 24 horas del día en
los pacientes con un estadio moderado de demencia.
Prestar cuidados durante las 24 horas del día es una tarea descomunal para un
cuidador y no debe llevarla a cabo él solo. Los estudios han demostrado que
incluso los cuidadores que quieren hacerse cargo de los cuidados las 24 horas del
día los 7 días de la semana sufren invariablemente un «desgaste» mucho más
rápido que si hubiesen compartido los cuidados con otras personas. Otros factores
relativos al desgaste del cuidador familiar son la depresión del cuidador y los
delirios del paciente (Truzzi et al., 2012). Algunas familias, en particular si son
grandes y están muy unidas, pueden funcionar compartiendo las obligaciones del
cuidado, otorgándole al cuidador principal el tiempo necesario para estar a solas.
Obsérvese que, si hay varios familiares diferentes ayudando, suele ser mejor para
el paciente que la familia se desplace hasta la casa del paciente en lugar de hacerlo
al contrario, aunque hemos comprobado que ambas actuaciones funcionan bien.
Más tarde o más temprano, la mayoría de las familias se beneficiarán de una
ayuda adicional para hacerse cargo de los cuidados del paciente. Las ayudas
sanitarias domiciliarias, los centros de día, la vida asistida y las instalaciones para
crónicos suelen ser algunas de las alternativas más usadas.
(V. cap. 22 para más detalles sobre estos temas importantes.)
Ayudas sanitarias y sociales domiciliarias

Las ayudas sanitarias domiciliarias pueden prestar asistencia a los cuidadores
ayudándoles en actividades de la vida diaria, como ducharles, afeitarles o lavarles
los dientes. Las personas de compañía no prestan cuidados personales, pero
598
ayudan con la colada, la cocina, la limpieza y otras tareas. En cada caso, estos
profesionales también proporcionan la disponibilidad de tiempo que necesitan los
cuidadores principales para pagar facturas, realizar tareas del hogar, salir con
amigos o simplemente dedicarse unos pocos minutos para ellos mismos.
Centros de día
Los centros de día pueden proporcionar el descanso sumamente necesario para el
cuidador y también una rutina agradable para el paciente. Muchos de nuestros
pacientes esperan con ansiedad al «autobús» (realmente una furgoneta) que
vendrá a buscarles para llevarles a su «club» (en realidad el centro de día).
Recomendamos a los pacientes que vayan a los centros de día al menos dos veces
por semana para que puedan desarrollar una rutina; al poco tiempo lo ideal es
que lo ampliasen a tres o cuatro días por semana, frecuencia que se podrá
aumentar en función de las necesidades y/o cuando las obligaciones del cuidador
se vuelvan más difíciles. Los centros de día proporcionan actividades apropiadas
para los pacientes y algunos ayudarán también con aspectos de la higiene, como
ducharle en sus instalaciones. También hemos comprobado que los pacientes que
acuden a centros de día están mejor por la tarde cuando regresan a sus casas.
Instalaciones de vida asistida

La vida asistida es ideal para aquellos pacientes que necesitan más cuidados de los
que pueden proporcionarse en sus casas por diferentes motivos:
• Los pacientes pueden estar viviendo solos sin familiares en los alrededores.
• Puede que el cuidador no sea capaz de proporcionar los cuidados adecuados
porque padece sus propios problemas médicos.
• Los familiares están sumamente ocupados con sus propias familias o sus
trabajos, y son incapaces de prestar cuidados al paciente.
A diferencia de los servicios asistenciales a largo plazo para los individuos con
una demencia más grave, las aseguradoras sanitarias no suelen pagar por la vida
asistida, lo cual reduce notablemente el número de individuos que podrían
beneficiarse de este tipo de servicios. Sin embargo, algunos estados, como
Vermont, han reconocido ahora que la vida asistida es menos gravosa y una
alternativa más apropiada a los cuidados en las residencias (que a menudo son
pagados por programas como Medicaid con fondos estatales) para muchos
pacientes y que contribuirá sustancialmente a los costes. El consejo local sobre el
envejecimiento o una agencia similar a menudo pueden facilitar este tipo de
ubicación.
Existe una amplia variedad de servicios que pueden proporcionar las
instalaciones de vida asistida, y algunas proporcionan más servicios que otras.
Todas ellas proporcionarán a los residentes una habitación individual, así como
599
zonas comunes para actividades y comidas. La mayoría tiene otros servicios
disponibles, como personal de enfermería para administrar la medicación y
ayudas para facilitar la higiene personal de los pacientes. A menudo estos servicios
adicionales están disponibles «a la carta», con costes adicionales por cada uno de
ellos. Algunas residencias de vida asistida forman parte de una instalación de
mayor tamaño que abarca residencias para cuidados crónicos, a las que podrán
mudarse los pacientes que residen en otras instalaciones cuando la gravedad de su
demencia supere la que puede manejarse con la vida asistida.
Instalaciones para cuidados crónicos

Cuando los pacientes ya no pueden ser cuidados en su casa o en una instalación
de vida asistida es necesaria una institución para cuidados crónicos. Lo ideal es
que el traslado a dichas residencias se realice con una cierta planificación. Por
desgracia, los pacientes acaban trasladándose a dichas dependencias en un
momento de crisis o después de una enfermedad médica. El escenario típico es el
de un paciente que es ingresado en una instalación de cuidados agudos después de
una caída, una infección urinaria, una neumonía o incluso una deshidratación, y
se determina que no es seguro que regrese a su casa. En cualquier caso, la familia
debe buscar una instalación que les resulte agradable y que esté cerca de su casa.
Algunas aceptan a pacientes con una amplia gama de deterioros físicos y
cognitivos, mientras que otras están especializadas en un tipo de deterioro o de
gravedad.
Siempre que sea posible, recomendamos que se consideren las unidades
especiales que se centran en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y en otros
tipos de demencia. Estas unidades a menudo están englobadas en el interior de
un asilo de mayor tamaño, en una planta o en un ala del mismo. Suelen
denominarse unidades de cuidados especiales para el Alzheimer, unidades de
cuidados especiales para la demencia o unidades de cuidados para la memoria. En
el año 2013, las camas de las unidades de cuidados especiales para el Alzheimer
suponían el 72% de todas las camas de unidades de cuidados especiales y el 4,5%
de todas las camas de los asilos (Alzheimer ’s Association, 2014). Muchos estados
cuentan con una legislación en la que se exige que dichas unidades cuenten con
unos estándares especiales relativos a los servicios que prestan, la formación del
personal, las actividades que ofertan, la capacidad del personal para cuidar de los
residentes con síntomas conductuales y psicológicos de demencia y los honorarios
que suponen.
Véase en el capítulo 22 una descripción adicional sobre estos temas importantes.
600
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601
CAP ÍTULO 26
602
Aspectos legales y financieros en la
G uía r ápida: as pec t os legales y financ ier os en la pér dida

• Los grupos de apoyo para la enfermedad de Alzheimer pueden prestar una
información útil y actualizada a las familias:
• En Estados Unidos, se puede facilitar el contacto de las familias con la
Asociación para el Alzheimer (www.alz.org, 800-272-3900)
• En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, se puede promover el contacto de las
familias con la Sociedad para el Alzheimer (www.alzheimers.org.uk,
03002221122)
• La capacidad legal es la aptitud para tomar las decisiones y opiniones necesarias
para firmar documentos legales y depende de las respuestas a tres preguntas:
• ¿Qué tipo de deliberación debe llevarse a cabo para comprender por completo
las implicaciones y ramificaciones del documento en caso de firmarlo?
• ¿Qué magnitud de deterioro muestra el paciente?
• ¿Está toda la familia de acuerdo o hay algunos familiares que probablemente
objetarán la capacidad del paciente para tomar decisiones?
• Los documentos legales importantes son:
• Designación de tutor legal
• Testamento vital
• Carta/documento de poderes notariales
• Carta/documento de poderes notariales para la asistencia sanitaria
• La enfermedad de Alzheimer es cara. No obstante, existen varios recursos
disponibles que pueden ayudar a sufragar los costes de la enfermedad
Muchas familias necesitan nuestra ayuda para conocer los temas legales y
financieros que deben valorarse cuando uno de sus seres queridos desarrolla
enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia. Si bien numerosos
trabajadores sociales y algunos médicos especialistas pueden ayudar directamente
con estas materias, es esencial que todos los médicos tengan conocimientos de
estos asuntos para poder ayudar a las familias a obtener la asistencia que
necesitan. Un recurso formidable de información actualizada constantemente
para las familias respecto a todos estos temas en Estados Unidos es la Asociación
para el Alzheimer. Hay que animar a las familias para que consulten su página
de internet (www.alz.org) o que llamen para ubicar su sucursal local (800-272-
603
3900). En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte la Sociedad para el Alzheimer
desempeña un cometido parecido (www.alzheimers.org.uk, 03002221122).
604
Planificación legal
Algunos asuntos importantes de la planificación legal son la capacidad para tomar
decisiones y opiniones, y la preparación de los documentos legales.
Capacidad legal: la importancia de comenzar

pronto el proceso
Un tema importante que surge a menudo en la consulta es la conveniencia de
que el paciente firme un documento legal. El problema radica en la definición de
«capacidad»; es decir, ¿tiene el paciente la capacidad suficiente para adoptar
decisiones y opiniones importantes relativas a quién debe tomar el control en su
lugar? A su vez, esta respuesta depende de la contestación a otras preguntas:
• ¿Qué tipo de deliberación necesita llevarse a cabo para comprender de forma
completa las implicaciones y ramificaciones del documento en caso de firmarlo?
• ¿Cuál es la magnitud de deterioro que muestra el paciente?
• ¿Está todo el mundo en sintonía o hay algún familiar que puede replantearse la
capacidad del paciente para adoptar decisiones?
Si los pacientes se diagnostican en una fase precoz ante los primeros signos de
pérdida de memoria y estos temas legales se plantean poco tiempo después, la
mayoría tendrá la capacidad para comprender y firmar documentos legales
relacionados con la persona que tendrá el control legal de sus asuntos. En general,
aquellos con deterioro cognitivo leve o demencia de enfermedad de Alzheimer en
los estadios muy leve o leve (Clasificación clínica de la demencia [Clinical
Dementia Rating, CDR] de 0,5 o 1,0; Mini-Mental State Examination
[MMSE] > 20; Montreal Cognitive Assessment [MoCA] > 15) tendrán la
capacidad para adoptar decisiones relativas al control de sus decisiones legales,
financieras y de salud. (En las tablas 4.2 y 4.3 puede encontrarse más información
sobre los estadios de la enfermedad de Alzheimer).
Debemos señalar, no obstante, la existencia de documentos diferentes relativos
a asuntos muy diversos que pueden entrañar un nivel de complejidad distinto o
que requieren un grado de comprensión diferente, de modo que los pacientes
pueden tener la capacidad para firmar un determinado documento, pero no para
otros. Sin embargo, la capacidad exigida para los documentos que describimos
aquí es parecida en todos ellos.
Como médicos, podemos ayudar a determinar si el paciente tiene el nivel de
comprensión suficiente para firmar determinados documentos 1) hablando con el
paciente, 2) trabajando con la familia y 3) usando nuestros conocimientos sobre el
estado cognitivo del paciente para determinar si es capaz de comprender los temas
que se especifican en el documento que van a firmar. Por ejemplo, el Sr. John
Jones (el paciente) y su mujer (cuidadora principal) vienen hoy a la consulta y la
Sra. Jones pregunta: «¿sería correcto que John firmase papeles otorgándome
605
poderes legales y sanitarios?». Sabemos que el Sr. Jones padece una demencia leve
de enfermedad de Alzheimer con una puntuación en el MMSE de 23 (y una CDR
de 1; v. cap. 4) y que probablemente tenga la capacidad cognitiva necesaria como
para asegurar su capacidad legal con la finalidad de firmar dichos documentos. Le
preguntamos al Sr. Jones: «¿entiende lo que significa para usted firmar estos
documentos en los que le otorga a su mujer poderes legales y sanitarios?» Si la
respuesta es: «sí, significa que Mary puede tomar las decisiones legales y médicas
en caso de que yo no pueda hacerlo», entonces esta respuesta, junto con su estado
cognitivo, nos lleva a la conclusión de que posee la capacidad para firmarlos. Por
el contrario, si nos da una respuesta más común como: «no sé… ¿qué significan
estos documentos?», tendríamos que explicárselos uno a uno:
Médico: Sr. Jones, el primer documento que otorga poderes legales le permitirá a
su mujer tomar las decisiones legales y financieras por usted en caso de que tenga
problemas para hacerlas, como qué tipo de inversiones realizar con sus ahorros de
la jubilación. ¿Le parece bien que su mujer tome estas decisiones financieras en su
representación en caso de que usted no pueda tomarlas?
Paciente: por supuesto, me gustaría que Mary tomase esas decisiones por
ambos.
Médico: el segundo documento que otorga poderes asistenciales le permitirá a
su mujer tomar decisiones médicas por usted en caso de tenga problemas
para tomarlas, como el consentimiento para que se le realice una cirugía
programada o no. ¿Le parece bien que su mujer tome estas decisiones médicas en
su representación en caso de que usted no pueda hacerlas?
Paciente: espero que no necesite someterme a ninguna cirugía, pero, si lo
tuviera que hacer, me gustaría que Mary me ayudase a tomar esa decisión.
En este escenario, el paciente comprende lo que significa cada documento y sus

respuestas, y junto con nuestros conocimientos sobre su estado cognitivo, nos
llevan a concluir que posee la capacidad legal necesaria para firmarlos. La cuestión
de si el paciente posee la capacidad para permitir que un familiar tome el control
de sus asuntos normalmente solo genera polémica cuando hay más de un
familiar pugnando por tomar el control. Cuando están implicados varios
familiares, lo mejor es reunirlos a todos en una sala con el paciente.
Normalmente, rápidamente se ve quién es la persona que vela por lo mejor para
el paciente de forma sincera y desinteresada o quién será el más responsable en
los asuntos financieros. Las cosas irán rodadas en caso de que se consiga alcanzar
un consenso en la familia. En caso contrario, serán los tribunales los que lo
decidan.
No hace falta decir que cuanto menos deterioro presente el paciente mayor será
su capacidad de decisión y más fáciles serán este tipo de asuntos y decisiones. Por
606
dicho motivo, animamos a las familias para que empiecen la planificación legal lo
antes posible, antes de que el paciente esté demasiado deteriorado para tomar
estas decisiones y antes de que pierda su capacidad para tomarlas. Obsérvese la
importancia de que se documenten en el historial médico todas las reuniones
familiares relativas a la capacidad y a otros temas legales.
Documentos legales
Hay una serie de documentos legales que el paciente y la familia deben conocer.
Se necesita la asesoría de un notario para preparar y ejecutar dichos documentos,
y de ahí la importancia de buscar al más adecuado. Si el paciente tiene un notario
de la familia, podrá ayudarles sobre estos temas o bien los podrá remitir al más
adecuado. En caso contrario, un buen lugar para empezar en Estados Unidos es la
oficina local de la Asociación para el Alzheimer (www.alz.org/apps/findus.asp;
800-272-3900) o la oficina local de la Agencia para el envejecimiento (o bien
contactar con el localizador Eldercare www.eldercare.gov; 800-677-1116). En
Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, la Sociedad para el Alzheimer puede ayudar
a proporcionar dicha información (www.alzheimers.org.uk, 03002221122).
• Tutor (custodia en algunos estados de EE.UU.): es el individuo asignado por un
tribunal para tomar decisiones en representación del paciente relativas a sus
bienes o a su salud. La tutela solo la puede asignar un tribunal cuando se
determina que el paciente es incompetente desde el punto de vista legal.
Obsérvese que un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer no determina que
el paciente sea legalmente incompetente.
• Un testam ento vital es un documento que indica las elecciones médicas que
desearía adoptar el paciente en caso de que fuese incapaz de tomarlas, como la
voluntad de que se le practique una reanimación cardiopulmonar (RCP) en
caso de que le ocurra un hecho catastrófico y que su corazón dejase de latir.
• Los poderes notariales son documentos que permiten que el paciente nombre a
un individuo para que tome las decisiones legales y financieras cuando él ya no
pueda hacerlas. Un poder notarial «permanente» significa que el poder es
válido una vez que el paciente ya no pueda tomar sus propias decisiones. Por lo
general, los poderes notariales son «permanentes».
• El poder notarial para asistencia sanitaria es el documento que le permite al
paciente nombrar a un individuo para que tome las decisiones médicas y
asistenciales cuando él ya no sea capaz de tomarlas. Entre estas decisiones
podría incluirse la elección entre:
• Médicos y otros profesionales sanitarios.
• Tipos de tratamiento (p. ej., cirugía frente a tratamiento paliativo).
• Instalaciones de cuidados crónicos.
Obsérvese que existe un solapamiento entre el testamento vital y los poderes
notariales para la asistencia sanitaria, de modo que podría ser que en el
607
testamento vital se especificase la preferencia por un tratamiento (p. ej., orden de
no reanimar), mientras que el individuo con el poder notarial especifique lo
contrario (p. ej., realizar la RCP cuando sea conveniente). En tales circunstancias,
se supone que el poder notarial para la asistencia sanitaria está siguiendo los
deseos del paciente si tuviese la capacidad para expresarlos en la circunstancia
concreta en la que han surgido. Suponiendo esto, sería bastante improbable que
los médicos o los notarios «revocasen» el poder notarial para la asistencia sanitaria
a pesar de la contradicción aparente con lo expuesto en el testamento vital.
608
Planificación financiera
En el capítulo 25 comentamos la importancia que tiene traspasar las finanzas del
hogar del paciente a un familiar u otro cuidador, como las gestiones bancarias, el
pago de facturas y las inversiones. En este capítulo mencionamos la forma en la
que podemos ayudar al paciente y a la familia a cubrir los gastos de la
enfermedad de Alzheimer o de otro tipo de demencia.
La enfermedad de Alzheimer es cara. Aparte de los costes continuos que
supone el tratamiento médico permanente y los fármacos recetados, es probable
que aparezcan gastos nuevos relacionados con servicios domiciliarios (ayudas
asistenciales domiciliarias, amas de casa, descansos para el cuidador y otros),
centros de día y finalmente con servicios de cuidados crónicos (vida asistida y
asilos). Aquí enumeramos una serie de programas de los que pueden beneficiarse
los pacientes o sus familias en Estados Unidos para ayudar a sufragar parte de
estos gastos. En otros muchos países hay programas y servicios similares.
• Medicare es el programa federal de seguro asistencial para las personas de
65 años o más. Medicare cubre:
• Cuidados durante el ingreso hospitalario.
• Algunos tratamientos ambulatorios.
• Algunos artículos médicos.
• Algunos medicamentos recetados.
• Parte de la asistencia sanitaria domiciliaria.
• Algunos tratamientos de enfermería especializados.
• Algunos tratamientos de rehabilitación.
Medicare no cubre los cuidados en residencias para tratamientos crónicos. Véase
www.medicare.gov o llame al teléfono 800-633-4227 para obtener más
información.
• Medigap es una aseguradora adicional que abona por gastos extras que pueden
rellenar las «lagunas» que no cubre Medicare (como los pagos de
coaseguradoras). Existen diferentes opciones y las pólizas más caras abonan las
lagunas adicionales. Véase www.medicare.gov/supplement-other-
insurance/medigap/whats-medigap.html para obtener más información.
• Medicaid abonará los cuidados médicos y la asistencia crónica de pacientes con
niveles de ingresos y bienes muy bajos. Muchos individuos acaban cumpliendo
con los requisitos para entrar en Medicaid después de gastarse su propio dinero
y sus bienes (el denominado período de «gastos deducibles»). No obstante, los
pacientes deben ser sumamente cuidadosos dejando sus bienes a sus familiares;
las leyes estatales normalmente impiden estas acciones para que puedan
cumplir con los requisitos de Medicaid. Al igual que sucede con otros muchos
aspectos de la planificación financiera, la clave del éxito es empezar pronto.
Véase www.medicaid.gov para obtener más información.
• El Departam ento de Asuntos de los Veteranos (VA) proporciona servicios
609
asistenciales y de cuidados crónicos para muchos veteranos. A través del
Geriatric Research Education Clinical Centers (GRECCs;
www1.va.gov/GRECC/), el VA se ha convertido en un líder en el cuidado de los
individuos con enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia. Véase
www.va.gov, llamar al teléfono 800-827-1000, o lograr que la familia contacte
con el GRECC más cercano
(www1.va.gov/GRECC/GRECC_Demographics_and_Profiles.asp).
• Las pensiones por discapacidad de la Seguridad Social (Social Security disability
incom e [SSDI]) son beneficios para los menores de 65 años que han trabajado
durante su vida para conseguir una pensión de la Seguridad Social. Todos los
pacientes con enfermedad de Alzheimer u otras demencias menores de 65 años
y que hayan trabajado previamente deben explorar este programa al que es
más fácil hacer una solicitud
(v. www.alz.org/living_with_alzheimers_social_security_disability.asp). Para
más información, contacte con la Seguridad Social en www.socialsecurity.gov/,
o en el teléfono 800-772-1213.
• Las pensiones de la Seguridad Social (Social Security incom e [SSI]) son beneficios
para las personas de 65 años o más que están discapacitadas o cuyos ingresos o
bienes son limitados. Para más información, contacte con la Seguridad Social en
www.socialsecurity.gov/, o en el teléfono 800-772-1213.
• La ley de bajas por motivos familiares y médicos (Fam ily and Medical Leave
Act) es sumamente útil para los familiares que están trabajando mientras se
hacen cargo de una persona con demencia. Véase www.dol.gov/whd/fmla/ para
más información.
• Existen Beneficios fiscales, como deducciones y créditos, dependiendo de las
circunstancias del paciente y la familia: pueden aplicarse programas como el
crédito para el hogar y la dependencia (Household and Dependent Care
Credit). Véase www.irs.gov o llame al teléfono 800-829-1040.
• Los seguros de invalidez proporcionan ingresos al trabajador que no puede
desempeñar su trabajo por una enfermedad o una lesión. La mayoría de las
pólizas de invalidez de los empresarios proporcionan el 60-70% de los ingresos
brutos del individuo. Las pólizas de invalidez difieren en la cantidad que
abonan.
• Los seguros de cuidados críticos normalmente abonarán los costes de los asilos y
de otras instalaciones para crónicos. Si el paciente es lo suficientemente
afortunado como para contar con este seguro, debe revisarlo meticulosamente
para asegurarse de que la enfermedad de Alzheimer (u otra demencia) está
cubierta, cuánto tiempo durarán los beneficios y otros detalles.
• Las pólizas de seguros de vida a veces prestan dinero al paciente antes de su
muerte (un préstamo «viático») cuando no es de prever que el paciente viva
más allá de 6-12 meses.
• Los planes de jubilación se pueden usar, incluyendo los planes de jubilación
610
individuales y los planes de jubilación financiados por el empleado como los
401(k) y 403(b).
• Los ahorros y los bienes personales son por supuesto otra alternativa. Entre ellos
están ahorros y cuentas corrientes, cuentas de acciones, propiedades y pólizas
del estado.
611
CAP ÍTULO 27
612
Temas especiales en la pérdida
G uía r ápida: t em as es pec iales en la pér dida de m em or ia,

la enf er m edad de A lzheim er y la dem enc ia
Algunos pacientes no quieren someterse a una evaluación de su
memoria
• Ayudar a los pacientes a comprender que el objetivo es mejorar su memoria y
permitirles que sigan haciendo las actividades con las que disfrutan
• Explicar que existen diferentes fármacos que podrían ayudarles
Algunos pacientes no quieren que hablemos con su familia
• Unos pocos pacientes son capaces de gestionar su enfermedad por ellos mismos,
al menos durante cierto tiempo
• Para la mayoría de los pacientes, la implicación de la familia o los amigos es
una parte crucial de su cuidado, y les ayuda a afrontar y a gestionar la pérdida
de memoria secundaria a la enfermedad de Alzheimer o a otra demencia
Hablar con los hijos adultos del paciente acerca de sus riesgos para
desarrollar enfermedad de Alzheimer y qué pueden hacer sobre este
punto
• Tener a uno de los progenitores con enfermedad de Alzheimer duplica o
cuadruplica el riesgo de padecer la enfermedad a lo largo de la vida:
• No obstante, hacemos hincapié en el hecho de que la enfermedad de
Alzheimer es bastante frecuente y que, por lo tanto, todos corremos este
riesgo
• Entre las actividades que se sabe que reducen el riesgo de desarrollar
enfermedad de Alzheimer están:
• La participación en actividades estimulantes desde el punto de vista social y
cognitivo
• Realizar ejercicio aerobio
613
El paciente que no quiere acudir a la cita
Las dificultades para convencer a los pacientes para que acudan a citas con la
finalidad de evaluar su memoria pueden ser a veces uno de los obstáculos más
importantes a los que se enfrentan las familias. Los pacientes no quieren venir
por numerosas razones. Algunos no quieren hacerlo porque temen la posibilidad
de un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, sobre todo si vieron a uno de sus
padres, a su cónyuge o a un amigo padecer este trastorno. Otros rehúyen venir
porque temen que les puedan enviar a un asilo y otros se niegan porque no
reconocen la existencia de un problema y les incomoda venir.
Hemos de admitir que no hemos sido capaces de convencer a todos los pacientes
para que acudan a estas citas. Sin embargo, sí nos han funcionado un par de
estrategias. La más fiable consiste en explicarle al paciente (normalmente por
teléfono) que nuestro objetivo es mejorar su memoria para permitirle seguir
haciendo las actividades con las que disfruta y que existen numerosos fármacos
disponibles para ayudar a su memoria, e incluso para retrasar el inicio de la
enfermedad de Alzheimer. Para rebajar el temor a la cita a veces no importa lo
que se dice, sino simplemente invertir un minuto y establecer una conexión con el
paciente.
Algunas familias nos abordan en el pasillo antes de la cita y nos dicen algo
como: «por favor, tómele la presión arterial…la única forma de convencerla ha
sido porque le hemos dicho que se trataba de una comprobación rutinaria de su
presión arterial». Aunque no solemos aceptar el embaucamiento como arma para
lograr que el paciente acuda a la cita (en parte porque puede conducir a
desconfianza y en parte por las implicaciones éticas), los pacientes que son traídos
de esta forma normalmente se comportan bien. Suelen descubrir que una
evaluación de la memoria se parece bastante a otras evaluaciones médicas y no
son tan aterradoras o amenazantes como habían temido.
614
El paciente que no quiere que hablemos con
su familia
A veces sucede que los pacientes acuden a la clínica y no quieren que hablemos
con su familia sobre sus dificultades de memoria. ¿Debemos estar de acuerdo
respecto a este deseo de confidencialidad a pesar de las dificultades y el peligro
potencial en el cual pueden estar colocándose ellos mismos y el resto de la familia,
o debemos insistir en la necesidad de implicar a la familia? Nuestra respuesta es
que depende de las circunstancias (v. ejemplos de pacientes más adelante). Para la
inmensa mayoría de los pacientes, la implicación de la familia o los amigos es una
parte crucial de su cuidado, pues les ayudan a enfrentarse y a gestionar su pérdida
de memoria secundaria a una enfermedad de Alzheimer o a otra demencia. Sin
embargo, hay pocos pacientes que sean capaces de gestionar la enfermedad por si
solos, al menos durante cierto tiempo.
Caso c línic o
El primer paciente
Un paciente acudió a nuestra consulta hace unos 10 años con preocupaciones
acerca de su memoria, conduciendo por sus propios medios durante 3 horas hasta
nuestra clínica. Había notado cambios leves de memoria y estaba preocupado de
que pudiera corresponder a los estadios más incipientes de una enfermedad de
Alzheimer. Había visto a su padre padecer la enfermedad y conocía bien los
signos. Tras evaluarle establecimos un diagnóstico de deterioro cognitivo leve y
por supuesto le prescribimos una medicación. No quería que le mencionásemos
nada a su mujer ni a sus hijos, lo cual asumimos como una petición aceptable en
dicho momento dada la levedad de sus dificultades de memoria, lo responsable
de sus actos y el hecho de tomar una medicación que tenía el potencial de
mejorar su memoria hasta el nivel en el que se encontraba un año antes.
Así transcurrieron 7 años. Su memoria empeoró y se le diagnosticó una
demencia muy leve de la enfermedad de Alzheimer. En cada visita comentamos
la importancia de hacerle saber a su familia sus dificultades, pero él seguía
declinando nuestras sugerencias. No obstante, era capaz de persuadirnos de que
estaba tomando correctamente toda su medicación, de que conducía con
seguridad, de que no se perdía ni se metía en dificultades serias. Finalmente se
produjo una crisis menor en su casa cuando olvidó ir a casa para sacar al perro a
pasear, una nimiedad, pero sumamente inusual en él y acabó explicándole a su
familia su enfermedad y su deseo de no ser una carga para ellos. En la siguiente
visita el paciente acudió con su mujer y dos de sus hijos sumamente ansiosos.
Tuvimos una reunión muy productiva y aprendimos muchas cosas de las que
615
nos hubiera gustado habernos enterado antes, como que solía usar numerosas
herramientas de carpintería en el sótano y que estaba empezando a padecer
lesiones menores relacionadas con el uso inadecuado de estas. Sin embargo, en
conjunto estábamos encantados de haber sido capaces de proporcionarle un buen
tratamiento, respetando al mismo tiempo sus deseos de confidencialidad ante su
familia acerca de sus problemas de memoria.
El segundo paciente
Otra paciente vino a nuestra clínica hace varios años. Sabíamos de antemano que
íbamos a tener algunos problemas con ella antes de que viniese, ya que había
programado y pospuesto la cita hasta en cuatro ocasiones antes de acudir
finalmente a vernos. También nos quedó claro con antelación que no quería que
su familia estuviese implicada, ya que cuando nuestra secretaria programó la
visita y le mencionó que debería venir acompañada por alguien próximo a ella,
como un familiar o un amigo íntimo, se opuso a ello obstinadamente.
Durante la cita se mostró increíblemente ansiosa. Estaba perfectamente claro
que estaba absolutamente aterrorizada ante la posibilidad de que tuviese
enfermedad de Alzheimer. Su madre había fallecido recientemente de esta
enfermedad y leímos entre líneas que la experiencia de la enfermedad y muerte
de la madre había sido bastante traumática para ella. Sin embargo, su madre
empezó a mostrar los primeros signos de la enfermedad a los ochenta y tantos
años y falleció a los 91. La paciente solamente tenía 68 años. Incluso antes de que
finalizásemos la entrevista, pudimos decirle que sus problemas de memoria eran
notables y nos preguntamos si realmente era capaz de sobrellevar sus dificultades
tan bien como ella afirmaba.
Prolongamos la cita otros 10 minutos y hablamos con ella acerca de algo que
solemos ver normalmente en la primera visita de seguimiento. Comentamos
que, si se confirmase el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, hay muchos
tratamientos que podrían ayudarla, muchos más de los que estaban en marcha
cuando se diagnosticó a su madre. Asimismo, comentamos una serie de
tratamientos experimentales que están actualmente en la fase de ensayos clínicos
y que tenían la posibilidad de ralentizar significativamente la progresión de la
Cuando le preguntamos por su familia y descubrimos que era su apoyo, le
explicamos la importancia de tenerla junto a ella. Dudó, pero nosotros insistimos,
con suavidad, pero a la vez con firmeza, en la necesidad de implicar a su familia
y de que alguien de esta le acompañase en la siguiente cita de seguimiento.
Insistimos en este punto porque nos preocupaba que necesitase apoyo emocional
por parte de su familia para solucionar eficazmente sus problemas de memoria.
Por otro lado, su memoria ya estaba lo suficientemente deteriorada como para
que no pudiera seguir escondiendo el problema mucho tiempo más, suponiendo
que los que la rodeaban no se hubiesen dado cuenta ya. Su hija y su marido la
616
acompañaron en la siguiente visita, momento en el que aprovechamos para
comunicarle que padecía un estadio de demencia leve de enfermedad de
Alzheimer. A pesar de las lágrimas vertidas, con el apoyo de su familia pudo
aceptar el diagnóstico y trabajó para adoptar una actitud positiva.
617
Hablar con los hijos adultos del paciente
acerca de sus riesgos para desarrollar
enfermedad de Alzheimer y qué pueden
hacer sobre este punto
Aunque la primera preocupación de los hijos adultos de padres con enfermedad
de Alzheimer se decanta siempre hacia sus progenitores, la segunda preocupación
es: «entonces ¿cuál es mi riesgo doctor? ¿también desarrollaré la enfermedad?»
Como comentamos en el capítulo 4, si se compara con alguien que no tiene
progenitores afectados de esta enfermedad, aquellos con uno de sus padres
afectados de enfermedad de Alzheimer tienen entre el doble y el cuádruple de
posibilidades de padecer dicha enfermedad a lo largo de su vida (Lampert
et al., 2013). Conocer este aumento en el riesgo genera que muchos hijos de
mediana edad de pacientes con enfermedad de Alzheimer se vuelvan aprensivos
sobre el hecho de poder desarrollar también el trastorno. Por lo general les
señalamos a los familiares que, aunque el riesgo de enfermedad de Alzheimer
está aumentado cuando existen antecedentes familiares del trastorno, por
desgracia, la enfermedad de Alzheimer es sumamente frecuente a medida que
vamos envejeciendo, de manera que todos corremos el riesgo de desarrollarla, con
o sin antecedentes familiares, y lo que es más importante, si el riesgo global de la
enfermedad de Alzheimer es aproximadamente del 2,5% entre los 65 y los
70 años, el riesgo sin antecedentes familiares probablemente ronde el 1,5% y el
riesgo con un antecedente familiar probablemente se sitúe entre el 3% y el 6%.
Así pues, aunque puede duplicarse o cuadruplicarse el riesgo relativo, el riesgo
global sigue siendo bastante pequeño.
La siguiente pregunta que formulan los pacientes con riesgo de desarrollar
enfermedad de Alzheimer es: «¿qué puedo hacer entonces para prevenirla?».
Aunque no existe una respuesta definitiva para esta pregunta, recalcamos las
actividades que han demostrado repetidamente su eficacia. Como comentamos en
el capítulo 20, las actividades que pueden disminuir el ritmo de progresión de la
pérdida de memoria y aplazar la enfermedad de Alzheimer son participar en
actividades de ocio estimulantes desde el punto de vista social y cognitivo (Boyke
et al., 2008; Akbaraly et al., 2009; Leung et al., 2010) y realizar ejercicio aerobio
(Scarmeas et al., 2009). Estas son, por lo tanto, las actividades y los cambios en el
estilo de vida que solemos recomendar. Si nos preguntan sobre vitaminas,
productos de fitoterapia, suplementos o dietas, compartimos con ellos la
información que hemos comentado en el capítulo 18; si padecen algún déficit de
vitamina D o de algunas de las vitaminas del complejo B, por supuesto que las
contrarrestamos, pero desde nuestro punto de vista, aparte de remediar estas
carencias vitamínicas, ninguno de estos factores cuenta con las pruebas científicas
618
suficientes como para justificar un cambio en la dieta o el uso de vitaminas,
productos de fitoterapia y suplementos.
619
Bibliografía
Akbaraly TN, Portet F, Fustinoni S, et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly: results
from the Three-City Study. Neurology. 2009;73:854–861.
Boyke J, Driemeyer J, Gaser C, et al. Training-induced brain structure changes in the elderly. J. Neurosci.
2008;28:7031–7035.
Lampert EJ, Roy Choudhury K, Hostage CA, et al. Prevalence of Alzheimer ’s pathologic endophenotypes in
asymptomatic and mildly impaired first-degree relatives. PLoS ONE. 2013;8:e60747.
Leung GT, Fung AW, Tam CW, et al. Examining the association between participation in late-life leisure
activities and cognitive function in community-dwelling elderly Chinese in Hong Kong. Int. Psychogeriatr.
2010;22:2–13.
Scarmeas N, Luchsinger JA, Schupf N, et al. Physical activity, diet, and risk of Alzheimer disease. JAMA.
2009;302:627–637.
620
APÉNDI CE A
621
Pruebas cognitivas y cuestionarios,
instrucciones y datos normativos para
evaluar la pérdida de memoria, la
enfermedad de Alzheimer y la
demencia
El cribado de la pérdida de memoria se ha convertido en algo cada vez más
frecuente tanto en la práctica de atención primaria como en atención
especializada. Como se comenta en el capítulo 2, existen diferentes estrategias de
cribado:
• Pruebas del estado mental: estas pruebas se usan por lo general para valorar el
estado mental global y, como se ha señalado, se pueden utilizar para el cribado
de la disfunción cognitiva.
• Pruebas neuropsicológicas aisladas: pruebas neuropsicológicas individuales que
se pueden usar para el cribado de la disfunción cognitiva.
• Baterías de cribado breves: combinan varias pruebas cognitivas individuales en
una batería de cribado muy breve (5-10 minutos).
• Cuestionarios contestados por el cuidador: son cuestionarios que pueden ser
contestados por alguien que conozca bien al paciente o, en algunos casos, por el
propio paciente.
En este apéndice proporcionamos varios ejemplos de cada una de las categorías
de instrumentos de cribado descritas para la enfermedad de Alzheimer. Aunque
sabemos que ahora existen muchos instrumentos de cribado al alcance del
médico, hemos seleccionado algunos que son relativamente sencillos y rápidos de
realizar e interpretar, que están validados, que se asocian a datos normativos y
cuya accesibilidad es rápida. En cada caso, hemos proporcionado una copia de la
herramienta que puede descargarse para su aplicación, los datos normativos y las
normas generales ocasionales, así como fuentes de información adicional.
622
Pruebas del estado mental
Escala de demencia de Blessed
Esta escala consta de dos partes. La prueba de información, memoria y
concentración de Blessed (BIMC o «Blessed del lado derecho») mide la orientación
en tiempo y espacio, la memoria reciente y la atención y la concentración.
También mide la orientación en persona, así como información personal
(memoria autobiográfica). Sin embargo, no mide la praxis ni el lenguaje. El lado
izquierdo de la escala de Blessed es una escala en la que el cuidador mide los
cambios en actividades del día a día, hábitos personales, intereses y dinamismo
(Blessed et al., 1968).
Puntuación
La «escala Blessed» se puntúa al revés (las cifras más altas indican peores
resultados). Las puntuaciones van desde 0 (puntuación perfecta) hasta 37 en la
prueba BIMC (lado derecho) y desde 0 a 28 en la escala del cuidador (lado
izquierdo).
Precisión
En el caso de la prueba BIMC (lado derecho), la mayoría de los médicos considera
que las puntuaciones menores de 4 son normales; entre 4 y 6, limítrofes, y
mayores de 6, anormales. En el estudio de Locascio et al. (1995) se observó que
menos de 4 errores sugerían ausencia de deterioro, 4-10 errores sugerían un
deterioro leve, 11-16 errores sugerían un deterioro moderado y más de 16 errores
sugerían un deterioro grave, y que la puntuación en los pacientes no tratados
disminuía unos 3-4 puntos por año. En la escala del cuidador (lado izquierdo),
una puntuación menor de 4 sugiere que el paciente no presenta ningún deterioro;
una puntuación de 4-9 sugiere un deterioro leve y puntuaciones mayores de 10
sugieren un deterioro de moderado a grave (Eastwood et al., 1983).
Tiempo de realización/entrenamiento
Según nuestra experiencia, esta herramienta puede ser administrada por la
mayoría de los médicos con un mínimo de entrenamiento en menos de
10 minutos.
Notas
En el caso de la prueba BIMC (lado derecho), si se da en primer lugar el nombre y
la dirección para la prueba de «retentiva de 5 minutos» (sección H), se tardarán
unos 5 minutos en completarla (mejor si se cronometra). Pida a los pacientes que
repitan el nombre y la dirección completos cuando los hayan aprendido. Los
623
pacientes pueden pasarse por uno en la «hora» o la «fecha». El «reconocimiento
de las personas» es la gente con la que vino. Comprobar los datos de la memoria
personal con el cuidador o con pruebas previas. Los datos de la Primera o la
Segunda Guerra Mundial pueden ser aproximados. En la escala del cuidador
(lado izquierdo) se deben valorar actitudes y sentimientos groseros.
Disponibilidad
Actualmente no existe ninguna página de internet de apoyo para esta
herramienta. Los médicos normalmente la reproducen para usarla.
Valoración cognitiva de Montreal (The Montreal

Cognitive Assessment)
La Montreal Cognitive Assessment (MoCA) es una herramienta desarrollada
recientemente (Nasreddine et al., 2005) que evalúa la orientación, la memoria, la
atención, el lenguaje (nombrar), la función ejecutiva y la función visoespacial. En
las comparaciones cara a cara con el examen breve del estado mental (Mini-
Mental State Examination), parece que la MoCA es más sensible para la detección
de pacientes con deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer (Nasreddine
et al., 2005).
Puntuación
Las puntuaciones de la MoCA van de 0 a 30 (puntuación perfecta). Las sumas de
cada una de las subpuntuaciones se citan en el lado derecho del documento y la
suma de estas subpuntuaciones nos da la puntuación final. A los individuos con
menos de 12 años de educación formal se les añade un punto.
Precisión
La sensibilidad y la especificidad rondan aproximadamente el 90% aplicando un
valor de corte de 26 o menos.
10 minutos.
Disponibilidad
En la página www.mocatest.org puede consultarse la prueba y las instrucciones,
así como referencias bibliográficas, traducciones a más de 45 idiomas e
información adicional. La prueba puede descargarse gratuitamente y no se
624
necesita autorización para usarla.
625
Pruebas neuropsicológicas individuales
Prueba del reloj
En esta prueba neuropsicológica utilizada de manera rutinaria, se le pide al
paciente que dibuje la esfera de un reloj y luego las manecillas señalando una
hora concreta.
Puntuación
El reloj se puntúa de 0 a 7 (puntuación perfecta).
Precisión
La sensibilidad y la especificidad están por encima del 80% usando este sistema de
puntuación y un valor de corte de 5 o menos.
5 minutos.
Disponibilidad
Actualmente no hay ningún apoyo en línea para esta herramienta. No se
necesitan materiales específicos para realizar la prueba.
Fluidez de categorías
En esta versión de la fluidez de categorías, se le pide al paciente que nombre el
mayor número de animales que pueda en un minuto.
Puntuación
La puntuación es el número de animales nombrados en un minuto.
Precisión
La mayoría de los médicos aplican la norma de que los individuos deben ser
capaces de citar en un minuto 4 animales más el número de años de educación
formal (p. ej., los graduados de instituto deben ser capaces de nombrar
16 animales). Según nuestra experiencia, este valor de corte da una sensibilidad y
especificidad aproximadas del 80%. Una advertencia es que la prueba también
arroja resultados menores en individuos con síntomas de depresión.
626
5 minutos.
Disponibilidad
necesitan materiales específicos para realizar la prueba.
Recuerdo de palabras tardío

En esta prueba, el individuo lee un listado de 10 palabras, una cada vez; tras leer
una palabra tiene que formar una frase usando dicha palabra. Una vez
completadas las 10 palabras, repite el ejercicio usando una segunda frase para
cada palabra. Tras un descanso de 5 minutos, se le pide el paciente que recuerde el
mayor número de palabras posible (Knopman y Ryberg, 1989).
Puntuación
La puntuación es el número de palabras que el individuo recuerda tras el
descanso de 5 minutos.
Precisión
Usando este sistema de puntuación y un valor de corte de 3 o menos palabras
recordadas, la sensibilidad de la prueba de recuerdo de palabras tardío es del 89%
y la especificidad del 98%.
10 minutos.
Disponibilidad
necesitan materiales específicos aparte de 10 fichas (de 5 × 10 cm) con una palabra
en cada una de ellas para realizar la prueba. Las 10 palabras son chimenea, sal,
arpa, botón, prado, tren, flor, dedo, alfombra y libro.
627
Instrumentos de cribado que combinan
pruebas individuales
Cribado de 7 minutos
Consta de cuatro pruebas: orientación (mes, fecha, año, día, hora), memoria
(16 ítems; cuatro cada vez, con y sin pistas), dibujo de un reloj y fluidez verbal
(nombrar animales en un minuto) (Solomon et al., 1998).
Puntuación
La interpretación se realiza automáticamente introduciendo el resultado de los
cuatro subgrupos en una calculadora de puntuación en la página
(www.memorydoc.org), dando una probabilidad alta o baja de que el paciente
padezca enfermedad de Alzheimer.
Precisión
Los estudios publicados señalan una sensibilidad y una especificidad mayores del
90%.
10 minutos.
Disponibilidad
Las instrucciones y el material para realizar la prueba pueden encontrarse en el
enlace que se muestra más adelante. Es preciso introducir las puntuaciones de
cada subgrupo en la página www.memorydoc.org para su interpretación.
628
Cuestionarios de cribado contestados por el
informador (cuidador)
Los instrumentos de cribado normalmente se encuadran en dos categorías:
instrumentos neuropsicológicos administrados por el médico o cuestionarios
rellenados por el paciente, el informador o por ambos. Es posible que se prefieran
los cuestionarios basados en el informador a otros métodos porque: 1) no les
restan tiempo a los profesionales médicos, 2) no requieren la colaboración del
paciente, 3) pueden rellenarse por teléfono, correo o internet, y 4) el informador
puede completarlos salvaguardando su confidencialidad. Estas razones han
condicionado que la tendencia más reciente en el cribado de la disfunción
cognitiva sea un cuestionario contestado por el cuidador. En general, en estos
cuestionarios se le pide a alguien que conoce bien al paciente que responda a una
serie de preguntas acerca de su memoria y otras funciones cognitivas. Como
habitualmente se rellenan en la sala de espera, el médico puede tener los
resultados antes de ver al paciente. Los cuestionarios contestados por los
cuidadores tienen la misma precisión que los instrumentos administrados por el
médico.
Entrevista para el cribado de demencia AD8

La entrevista para el cribado de la demencia AD8 es un cuestionario de 8 puntos
que puede contestar el cuidador. Para cada una de las preguntas el cuidador indica
«Sí» (se ha producido un cambio en la capacidad del paciente), «No» (no se ha
producido ningún cambio en la capacidad del paciente), o «N/S, no sé» (son
incapaces de catalogarlo) (Galvin et al., 2005, 2007). La puntuación es
simplemente el número de puntos rubricados («Sí»).
Puntuación
La puntuación es el número de puntos rubricados (respuestas con «Sí»).
Precisión
Los datos publicados sugieren una sensibilidad del 84% y una especificidad del
80% cuando es contestado por un cuidador/acompañante, y se considera anormal
cuando hay más de dos respuestas «Sí». Poco se sabe acerca de esta herramienta
cuando es contestada por el paciente, pero los datos existentes sugieren que la
precisión es menor (Galvin et al., 2007).
Los cuidadores contestan este cuestionario en aproximadamente 5 minutos.
629
Disponibilidad
Las pruebas y las instrucciones están disponibles de manera gratuita en la página
(www.alzheimer.wustl.edu/About_Us/PDFs/AD8form2005.pdf).
Cuestionario para el cuidador de enfermedad de

Alzheimer
El cuestionario para el cuidador de enfermedad de Alzheimer (ADCQ) es un
cuestionario de sí/no de 18 puntos que el cuidador puede contestar en 5-
10 minutos. Se le formulan preguntas relativas a múltiples áreas cognitivas como
memoria, lenguaje, función ejecutiva, habilidades visoespaciales y praxis.
También se le plantean preguntas relativas a habilidades funcionales, estado de
ánimo y comportamiento, así como de la progresión de los síntomas.
Puntuación
La puntuación se realiza utilizando una calculadora en línea o usando una norma
general (v. «Disponibilidad»).
Precisión
Los datos publicados sugieren una sensibilidad del 90% y una especificidad del
85% cuando es contestado por un cuidador/acompañante (Solomon et al., 2003).
Los cuidadores contestan este cuestionario en aproximadamente 5 minutos.
Disponibilidad
Este instrumento está publicado por el Psychological Assessment Resources
(www.parinc.com). Puede contestarse online o en la consulta, y los datos pueden
introducirse online (www.adcq.net). Una vez introducida y puntuada la
información, se rellena un informe que puede imprimirse y que puede usarlo u
obtenerlo el médico. Según nuestra experiencia, la puntuación también puede
realizarse de manera informal en la consulta contando el número de puntos
rubricados. Las puntuaciones de 2 o menos generalmente están dentro de los
límites normales, entre 3 y 4 son limítrofes y de 5 o más sugieren la presencia de
déficit cognitivos. (Reproducido con la autorización especial de Publisher,
Psychological Assessment Resources, Inc., 16204 North Florida Avenue, Lutz,
Florida 33549, from the Alzheimer ’s Disease Caregiver ’s Questionnaire, by Paul
R. Solomon, Copyright 1998, 2002 by Psychological Assessment Resources, Inc.
Further reproduction is prohibited without permission of PAR, Inc. The ADCQ
can be purchased from PAR, Inc. by calling (800) 331-8378 or (813) 968-3003.)
630
Fuentes
Pruebas del estado mental

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change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br. J. Psychiatry. 1968;114:797–811.
Eastwood MR, Lautenschlaeger E, Corbin S. A comparison of clinical methods for assessing dementia. J. Am.
Geriatr. Soc. 1983;31:342–347.
Locascio JJ, Growdon JH, Corkin S. Cognitive test performance in detecting, staging, and tracking
631
Valoración cognitiva de Montreal (The
Montreal Cognitive Assessment)
Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening
tool for mild cognitive impairment. J. Am. Geriatr. Soc. 2005;53:695–699.
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Pruebas neuropsicológicas individuales
Knopman DS, Ryberg S. A verbal memory test with high predictive accuracy for dementia of the Alzheimer
type. Arch. Neurol. 1989;46:141–145.
633
Instrumentos de cribado que combinan
pruebas individuales
Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to
634
Cuestionarios de cribado contestados por el
informador (cuidador)
Galvin JE, Roe CM, Powlishta KK, et al. The AD8: a brief informant interview to detect dementia. Neurology.
2005;65:559–564.
Galvin JE, Roe CM, Coats MA, et al. Patient’s rating of cognitive ability: using the AD8, a brief informant
interview, as a self-rating tool to detect dementia. Arch. Neurol. 2007;64:725–730.
635
Cuestionario para el cuidador de enfermedad
de Alzheimer
Solomon PR, Ruiz MA, Murphy CA. The Alzheimer ’s Disease Caregiver Questionnaire: initial validation of a
screening instrument. Int. Psychogeriatr. 2003;15(Suppl. 2):87.
636
APÉNDI CE B
637
Cribado para la pérdida de memoria,
la enfermedad de Alzheimer y la
demencia
Los médicos de atención primaria y otros profesionales sanitarios realizan de
rutina el cribado para numerosas enfermedades, como hipercolesterolemia,
hipertensión y cáncer de próstata o mama, por mencionar unos pocos. Sin
embargo, los cribados para la enfermedad de Alzheimer, uno de los trastornos
más frecuentes en los adultos de edad avanzada, aún se realizan con poca
frecuencia (Solomon, 2008; Solomon y Murphy, 2008). Un punto interesante es
que no solo la mayoría de los pacientes accede con rapidez a someterse a un
cribado de memoria, sino también que muchos se muestran entusiasmados de
que se traten sus problemas de memoria con la misma seriedad que otras
funciones corporales. En un estudio que llevamos a cabo hace varios años
(Solomon et al., 2000), a todos los pacientes mayores de 60 años que vinieron a la
consulta de atención primaria a lo largo de 8 semanas se les preguntó si estaban
dispuestos a someterse a un cribado breve (menos de 10 minutos) sobre su
memoria. Aunque nuestro grupo y el de atención primaria que colaboraron en el
estudio mostraron una preocupación inicial sobre la reacción del paciente a ser
evaluado con un cribado de memoria, nos sentimos aliviados cuando la respuesta
normal fue que estaban encantados de que sus médicos estuviesen preocupados
de su memoria. De los 145 pacientes de más de 60 años que visitaron la consulta
durante este período, 139 estuvieron de acuerdo en someterse al cribado. Los pocos
que no estuvieron de acuerdo en someterse en dicho momento normalmente
alegaron falta de tiempo y la mayoría señaló que estarían dispuestos a hacerlo en
otro momento. Los resultados del estudio señalaron que, de los 139 pacientes
evaluados, el cribado fue positivo en 13 (precisando un seguimiento sobre la
función de su memoria); este resultado era aproximadamente el que cabría
esperar, dada la incidencia aproximada de demencia del 10% en los mayores de 60
años. Diez de estos pacientes fueron diagnosticados más tarde de enfermedad de
Alzheimer, dos de demencia mixta y uno de deterioro cognitivo leve. Este estudio
demostró que el cribado en atención primaria puede identificar a pacientes con
enfermedad de Alzheimer y que los pacientes están abrumadoramente a favor de
someterse a un cribado sobre la función de su memoria.
638
¿Realizar o no el cribado?
Para un número creciente de médicos, parece obvio el argumento de realizar
cribados a nuestros pacientes con problemas de memoria. No obstante, el cribado
de la función cognitiva no está exento de críticas, tanto por temas prácticos como
teóricos (cuadro B1).
C u a d r o B 1 Bar r er as a la det ec c ión pr ec oz de la

• El paciente puede no ser consciente; niega o minimiza los síntomas
• La evaluación puede consumir tiempo y no compensar económicamente
• La creencia de que la pérdida de memoria puede ser parte del envejecimiento
normal
• La creencia de que la enfermedad de Alzheimer no es tratable por parte de
algunos profesionales sanitarios y el público en general
Reproducido de Solomon PR, Murphy CA. Geriatrics. 2005 Nov;60(11):26–31.
A favor del cribado

Hay numerosas razones para realizar cribados a nuestros pacientes en el contexto
de la práctica diaria. A continuación, comentamos los motivos más importantes
para llevar a cabo un cribado de pérdida de memoria.
Diagnóstico insuficiente de la enfermedad de Alzheimer
Uno de nuestros colegas cuya consulta de atención primaria está saturada nos
cuenta la historia de una mujer de 72 años que acudió para una revisión de su
diabetes de tipo 2. Por motivos que mi colega no comprendía, parecía que la
medicación no lograba controlar su glucemia. Refería tomarse la medicación
tal cual se la habían recetado, controlaba su dieta e incluso practicaba algo de
ejercicio a diario. Estaba desconcertado. Al final de la consulta la paciente le
comentó acerca de un viaje que había hecho con su hermana el mes anterior.
Describió los detalles del viaje sin dificultad. Luego salieron de la sala de
exploración hasta la sala de espera, donde se reunieron con la hermana de la
paciente. Nuestro colega mencionó el viaje que habían realizado recientemente
las dos hermanas con la sorpresa de encontrarse ante una mirada vacía.
Resultó que ambas hermanas habían realizado el viaje, pero hacía 6 años. Este
hecho le condujo a realizar un cribado de memoria de su paciente con el
639
consiguiente diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. También explicó el
deficiente control de su diabetes: parece que no se tomaba la medicación de
manera fiable y tampoco controlaba su dieta ni practicaba ejercicio.
Quizás como los síntomas de los primeros estadios de la enfermedad de
Alzheimer son sutiles y no son fáciles de detectar, y como los pacientes con un
estadio inicial de la enfermedad pueden parecer perfectamente normales en el
contexto de una consulta breve (Resnick, 1994; Stoppe et al., 1994; Solomon
et al., 2000), los casos de enfermedad de Alzheimer en sus estadios iniciales a
menudo pasan sin detectarse durante una visita de atención primaria. Según
algunas estimaciones, hasta el 95% de los casos de demencia no son detectados por
los médicos (Gifford y Cummings, 1999). En un estudio a pequeña escala, el
78,6% de los pacientes con demencia leve, el 71,4% con demencia moderada y el
20% con demencia grave no mostraban indicios de déficit cognitivos en sus
registros médicos (Valcour et al., 2000). En otros estudios de prácticas en atención
primaria se han observado índices de demencia del 50% y el 66% (Olafsdottir
et al., 2000; Valcour et al., 2000). Resumiendo, muchos casos de estadios iniciales
de la enfermedad de Alzheimer pasan desapercibidos y, como se revela en el
ejemplo de nuestra paciente diabética, estos problemas de memoria pueden tener
consecuencias potencialmente peligrosas.
Beneficios de la medicación
Como se comenta en los capítulos 16 y 17, actualmente están aprobados cuatro
fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer: donepezilo,
rivastigmina, galantamina y memantina. Cada uno de estos fármacos
proporciona «beneficios sintomáticos» (es decir, facilitan la función de las
neuronas/sinapsis restantes), pero no protegen frente a la pérdida neuronal
subsiguiente (es decir, no tiene propiedades «modificadoras de la enfermedad»).
Los inhibidores de la colinesterasa están aprobados para todos los estadios de la
enfermedad de Alzheimer (leve, moderado y grave) y los datos sugieren que son
más beneficiosos cuando se administran pronto en el transcurso de la enfermedad
(Duncan y Siegal, 1998; Cummings y Jeste, 1999). La memantina está aprobada
para la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. La aparición de
tratamientos modificadores de la enfermedad recalca aún más la necesidad de
una detección y un diagnóstico precoces. Actualmente existen ensayos clínicos en
los que se está evaluando la eficacia de algunos fármacos para alterar la
producción y la agregación de amiloide, y otros que pueden depurar el amiloide
cerebral (v. cap. 19). La detección y el tratamiento precoces serán la clave para el
éxito final de estos fármacos modificadores de la enfermedad.
Puesta en marcha de sistemas de apoyo social
640
Vimos a un paciente en nuestra clínica que vino acompañado de su mujer y su
hijo que había regresado recientemente de Colorado. Nuestro paciente, que
vivía en la parte central de Vermont, había regentado durante muchos años una
pequeña cadena de tiendas de artículos deportivos. El negocio había tenido
éxito durante muchos años, pero no durante el último. El hijo, que había
trabajado con su padre en el negocio durante varios años antes de irse a
Colorado, había vuelto para ver si podía ayudarle. Cuando examinó los libros
de cuentas, se quedó estupefacto al comprobar que su padre había copado el
mercado de los artículos de buceo. Aunque tenía muy buenos precios, por
desgracia no había mucho mercado para artículos de este género en la parte
central de Vermont en pleno mes de enero. A medida que el hijo fue sabiendo
más cosas acerca de las actividades recientes del negocio, descubrió que su
padre había tomado malas decisiones financieras, insólitas en él, que en
conjunto habían puesto en peligro el negocio. La causa de estas malas
decisiones resultó ser el inicio de una enfermedad de Alzheimer.
La puesta en marcha de sistemas de apoyo social para abordar temas como los
cuidados, la nutrición y la seguridad, así como la planificación financiera y legal,
resultan más beneficiosas cuando se inician precozmente en el transcurso de una
enfermedad progresiva. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de Alzheimer
corren más riesgo de sufrir accidentes de coche (Cooper et al., 1993) y no
mencionan con precisión los síntomas de procesos mórbidos asociados (Larson
et al., 1984). El cribado y la detección precoces de la enfermedad de Alzheimer
permitirán a los pacientes y sus familias tomar decisiones relativas al transporte,
arreglos en la vivienda y otros aspectos del cuidado cuando el paciente está aún
funcionando a su máximo nivel. Como sucede con el paciente de nuestro caso,
permite que las familias formulen planes meditados para la transición de negocios
y otros asuntos financieros.
En contra del cribado…

Posición del grupo de trabajo de servicios preventivos de EE.UU.
El grupo de trabajo de servicios preventivos de EE.UU. evalúa de forma rutinaria
los riesgos y los beneficios del cribado para numerosas enfermedades y afecciones.
Este grupo evaluó el cribado para la enfermedad de Alzheimer en 1996 y en 2003.
Al igual que ocurría en el informe de 1996, el más reciente (Boustani et al., 2003)
no rubricó el cribado sistemático para la enfermedad de Alzheimer. Aunque
suscitó una serie de preocupaciones relativas al cribado de esta enfermedad, como
la baja prevalencia de la enfermedad, las pruebas insuficientes sobre la exactitud
de las pruebas de cribado, la escasa exactitud de las pruebas de cribado en el caso
de la demencia leve y los sesgos por edad, nivel educativo o grupos étnicos, el
641
motivo principal para que este grupo de trabajo no rubricase el cribado es que,
hasta que no haya estudios en los que se demuestre que el cribado (y en
consecuencia, el diagnóstico precoz) consigue mejores resultados para los pacientes
con enfermedad de Alzheimer, su aprobación es prematura. Sin embargo, merece
la pena destacar que este grupo de trabajo reconoció en 2003 la importancia
potencial del cribado para detectar la demencia en un estadio inicial, ya que solo la
intervención precoz posee el potencial de modificar un cierto declive. No obstante,
en lugar de rubricar el cribado, el grupo de trabajo apoyó la realización de nuevos
estudios de investigación para el cribado de la demencia.
Postura de la Asociación para la enfermedad de Alzheimer

En el año 2000, la Asociación para la enfermedad de Alzheimer formó el grupo de
trabajo para el deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer (Work Group on
Screening for Cognitive Impairment and Alzheimer ’s Disease) en un intento por
elaborar una guía para sus sucursales distribuidas por todo el país. El grupo de
trabajo del año 2000 diseñó 21 preguntas que deberían tenerse en cuenta antes de
embarcarse en un programa de cribado público, pero no apoyaron el cribado de
base comunitaria para la enfermedad de Alzheimer. En las directrices del
año 2005 para las sucursales locales elaboradas por la Asociación para la
enfermedad de Alzheimer se reconocieron los beneficios potenciales de la
detección precoz de dicha enfermedad, pero de nuevo se suscitaron dudas, como la
posible necesidad de un consentimiento informado (Irwig y Glasziou, 2000), los
retos que plantea proporcionar un seguimiento adecuado en caso de un cribado
positivo (Lawrence et al., 2003) y la variabilidad de la formación y habilidad
profesional para llevar a cabo dichos cribados; también se reiteraron las
preocupaciones de los Servicios de Salud Preventiva de EE.UU.
La posición de la Asociación para la enfermedad de Alzheimer distingue,
además, tres niveles de cribado que actualmente están operativos en la
comunidad; el nivel I, conciencia de la memoria o cribado previo para problemas
de memoria; nivel II, valoración comunitaria de problemas de memoria
(utilizando la Mini-Mental State Examination y otras pruebas que se realizan en
una amplia gama de contextos); y el nivel III, un estudio diagnóstico integral (por
parte del médico). La asociación afirma que «no parece haber mayores problemas
con los niveles I y III». Sin embargo, no rubrica el nivel II. En conclusión, la
Asociación para la enfermedad de Alzheimer no recomendaba realizar cribados
en la comunidad en sus sucursales, pero sí apoya que los médicos los realicen y
que diagnostiquen la enfermedad en su práctica diaria.
En cuanto al cribado comunitario, la Asociación para la enfermedad de
Alzheimer recomienda en su lugar los programas de concienciación pública
basados en «los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer» como una
alternativa a la mayoría de actividades para el cribado de la memoria
(www.alz.org). Merece la pena señalar que estos síntomas no han sido validados y
642
que no están siendo promovidos como instrumento de cribado. No obstante, se
parecen a los cuestionarios para informantes recientemente elaborados y validados
(v. más adelante) que actualmente están usándose para el cribado. Cabe destacar
también la preocupación que se genera cuando individuos que experimentan
déficits cognitivos son evaluados por sus familias mediante los «10 signos de
alarma» como herramienta de cribado, suscitando exactamente las mismas
preocupaciones de angustia psicológica que destaca la Asociación para la
enfermedad de Alzheimer con respecto al cribado comunitario. En nuestro caso
hemos experimentado esta situación con los pacientes que han venido a nuestra
clínica.
643
Cribado en atención primaria
Quiénes deben someterse a cribado
La finalidad de cualquier programa de cribado es identificar al mayor número de
individuos con una enfermedad en concreto de la manera más eficiente. Esta
eficiencia incluye el uso de instrumentos que sean precisos y breves (v. más
adelante). Una forma de aumentar la eficiencia de los instrumentos es realizar el
cribado en individuos de riesgo. En la enfermedad de Alzheimer, el factor de
riesgo más importante es la edad. Por lo tanto, el cribado a los grupos de mayor
edad logrará los rendimientos más altos. Algunos médicos someten anualmente a
un cribado de este tipo a todos sus pacientes de más de 65 años de forma
sistemática. La incidencia de la enfermedad de Alzheimer en este grupo de edad
es aproximadamente del 10-15%. Aumentando la edad a 75 años, la incidencia
pasa a ser del 20% y puede alcanzar el 48% en los mayores de 85 años (Evans
et al., 1989). Otras estrategias para «enriquecer» la población del cribado es
realizarlo en aquellos con antecedentes familiares o en aquellos con quejas
cognitivas, bien por su parte o bien por parte de sus familiares.
Selección del instrumento de cribado

Durante los últimos 15 años se ha producido una proliferación de instrumentos
de cribado para la enfermedad de Alzheimer. En general, estos instrumentos se
encuadran en dos categorías generales: instrumentos neuropsicológicos
administrados por el médico o cuestionarios que son contestados por el paciente, el
informante o por ambos (Jorm, 1997).
El alcance de los instrumentos administrados por el médico es variable, pero la
mayoría contiene preguntas relativas a la orientación en tiempo y espacio, a la
memoria reciente, al lenguaje y a la función visoespacial. También contienen
preguntas para evaluar la atención y la concentración, la función
ejecutiva y la memoria semántica. Estos instrumentos administrados por el
médico superan en número por mucho a los cribados basados en el informante.
En la tabla B1 se enumeran los criterios deseables para que un instrumento
administrado por el médico sea preciso y útil en el contexto de la atención
primaria.
644
Tabla B1
Características deseables para un instrumento de cribado administrado
por el médico
Características Comentarios
Se nsibilidad alta (la se nsibilidad e s e l Una se nsibilidad baja conduce a falsos ne gativos. Los falsos ne gativos conduce n a un
porce ntaje de individuos que pade ce n la fracaso de l diagnóstico y de l tratamie nto de pacie nte s que pade ce n la e nfe rme dad
e nfe rme dad y tie ne n un cribado positivo)
Espe cificidad alta (la e spe cificidad e s e l Una e spe cificidad baja conduce a falsos positivos, que condicionarán que las pe rsonas
porce ntaje de pacie nte s que no pade ce n la sin la e nfe rme dad se some tan a e valuacione s largas y caras. Los falsos positivos
e nfe rme dad y tie ne n un cribado ne gativo) tambié n pue de n ocasionar una ansie dad inne ce saria e n los pacie nte s y las familias
Tie mpo de administración bre ve El tie mpo de l mé dico y de l pe rsonal e s limitado e n ate nción primaria. Es me nos
probable que se utilice n instrume ntos que re quie ran tie mpos más largos para e l mé dico
o e l pe rsonal
Formación de l administrador de l cribado Es más probable que se utilice n instrume ntos que re quie ran una formación mínima
para su administración y/o que te ngan instruccione s claras, como víde os de formación
Simplicidad de las re glas de puntuación Algunos instrume ntos de cribado se puntúan con re glas claras que no son ambiguas.
Otros instrume ntos tie ne n pre guntas e n las que los mé dicos no alcanzan un conse nso
ace rca de los crite rios de puntuación
Los cuestionarios para la enfermedad de Alzheimer basados en el informante

constan de una serie de preguntas que son contestadas por un informante con
conocimientos sobre el paciente, normalmente el cónyuge, los hijos o un amigo
íntimo. En estas preguntas se puede explorar la función cognitiva, el estado de
ánimo y la conducta, así como el estado funcional. Cada vez están más de moda
los cuestionarios basados en informantes. Esto puede deberse a que tienen una
serie de ventajas respecto de los cribados administrados por los médicos, como que
(1) no les quitan tiempo a los profesionales médicos para realizarlos y requieren
muy poco tiempo para definir la puntuación, (2) no requieren la colaboración del
paciente, (3) tienen la posibilidad de contestarse por teléfono, por correo o por
internet y (4) puede salvaguardarse la confidencialidad del informante que los
contesta.
En resumen, en la consulta de un médico de atención primaria podría ser
conveniente un instrumento de cribado con una sensibilidad y una especificidad
altas, que exija muy poco tiempo para llevarlo a cabo y que pueda administrarse
y puntuarse por parte de personas diferentes en la consulta.
Administración del instrumento de cribado

Una vez que el profesional ha seleccionado los criterios por los cuales van a
someterse al cribado los pacientes (p. ej., anualmente para todos los mayores de
65 años), una persona de la clínica es la que normalmente asume la
responsabilidad de realizarlo. Si el instrumento de cribado está basado en el
médico, él mismo puede realizar la prueba y puntuarla. Si el instrumento está
basado en informantes, el individuo debería asegurarse de que el instrumento se
administra y se puntúa. Una vez provistos de los resultados del cribado antes de
reunirse con el paciente, el médico tiene la oportunidad de comentar los resultados
con él y con la familia durante su visita. En este sentido, el cribado para la
645
enfermedad de Alzheimer se gestiona de forma parecida al cribado para el
colesterol o la presión arterial: los datos son recogidos por personal de la consulta y
se los pasan al médico antes de la reunión con el paciente para que puedan ser
valorados y posteriormente comentados con el paciente y con la familia.
Transmisión de información al paciente y a la

familia
La finalidad principal del cribado es identificar, diagnosticar y tratar a personas
con enfermedad de Alzheimer y otros trastornos cognitivos. Los cribados positivos
le proporcionan al médico la oportunidad de indicar al paciente que su memoria
debe ser evaluada con mayor profundidad. Puede llevar a cabo esta evaluación o
bien puede remitirle a una clínica especializada en memoria, a un neurólogo o a
un psiquiatra. Al igual que en una prueba de cribado positiva para cáncer de
próstata o de mama, hay que tranquilizar a los pacientes, indicándoles que el
resultado positivo del cribado no significa que padezcan la enfermedad de
Alzheimer, sino simplemente que estaría justificada una evaluación con mayor
profundidad. Los cribados negativos le proporcionan la oportunidad de
tranquilizar a los pacientes en el sentido de que, aunque puedan estar
experimentando cambios de memoria, estos son compatibles con el proceso de
envejecimiento sano y normal y que no son indicativos de enfermedad de
Alzheimer o de otras enfermedades que cursan con demencia. En ocasiones, un
familiar, un amigo íntimo o incluso el mismo paciente señalarán que, a pesar de
un resultado negativo del cribado, siguen estando preocupados. En estos casos
solemos priorizar la visión del paciente por delante de los resultados del cribado y
les recomendamos una evaluación completa.
Implicación del profesional en el cribado

comunitario
El cribado basado en la comunidad es el punto de confrontación entre la
Asociación para la enfermedad de Alzheimer y los grupos que aconsejan un
cribado generalizado. Aun así, el cribado comunitario podría ser la manera ideal
de llegar con mayor eficiencia al grupo más amplio constituido por los individuos
de más edad. Durante los últimos 15 años, nuestra clínica ha organizado y
participado de manera activa en programas de cribado comunitarios. Aunque
reconocemos las preocupaciones del grupo de trabajo de servicios preventivos de
EE.UU. y de la Asociación para la enfermedad de Alzheimer, también
reconocemos los beneficios potenciales de la detección y el diagnóstico precoces de
dicha enfermedad, especialmente por la aparición de fármacos con potencialidad
para modificar la enfermedad. El cribado comunitario puede resultar más
646
beneficioso cuando se lleva a cabo en colaboración con médicos de atención
primaria, bien a título individual o en grupo. Nuestra clínica ha trabajado con
médicos de atención primaria, grupos eclesiásticos, consejos sobre el
envejecimiento e instalaciones de vida asistida. Nuestra impresión ha sido que,
cuando se ponen en práctica adecuadamente, las iniciativas de cribado
comunitario pueden proporcionar un servicio valioso a un gran número de
personas, manteniendo la precisión científica y la buena praxis clínica. En la tabla
B2 se resumen las críticas más importantes a los cribados comunitarios y se
sugieren estrategias para vencer estas preocupaciones.
Tabla B2
Preocupaciones y soluciones posibles al cribado comunitario
Críticas Respuestas
Pre cisión insuficie nte de las Varias prue bas validadas mue stran ahora una se nsibilidad y una e spe cificidad de l 90% o más. Esta
prue bas de cribado cifra e s me jor que los instrume ntos de cribado para muchas otras e nfe rme dade s e n las que e l
cribado se re aliza de forma siste mática
Pre cisión insuficie nte de las Varias prue bas validadas mue stran ahora una se nsibilidad y una e spe cificidad de l 90% o más para la
prue bas de cribado para la e nfe rme dad le ve
e nfe rme dad le ve
Se sgos por e dad, nive l Actualme nte e xiste n instrume ntos de cribado que no se ve n afe ctados significativame nte por la e dad
e ducativo, le nguaje y/o grupo o la e tnia. Muchos instrume ntos de cribado tie ne n e n cue nta la e ducación. Se han traducido varias
é tnico prue bas de cribado, validándose e n muchos idiomas
Falta de e studios Es pre ciso lle var a cabo e studios ale atorizados de l cribado. La Asociación para la e nfe rme dad de
ale atorizados e n los que se Alzhe ime r o e l Instituto Nacional para e l Enve je cimie nto de be n plante arse e l patrocinio de dichos
de mue stre n los be ne ficios de l e studios
cribado
Formación de los El núme ro cre cie nte de instrume ntos de cribado que e xige n una formación mínima y se ntido común
administradore s de l cribado clínico para administrarlos y puntuarlos, y claridad cada ve z mayor de las instruccione s, con la
inclusión de víde os de formación, de be rían minimizar e stas pre ocupacione s
Se guimie nto de un cribado El se guimie nto de be se r lle vado a cabo por mé dicos con la e xpe rie ncia suficie nte e n la e valuación y
positivo e l tratamie nto de la e nfe rme dad de Alzhe ime r
En resumen, actualmente se está llegando al consenso de que las tres claves

para que el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer tenga éxito son (1) una
detección precoz, (2) el uso de medicación para proporcionar tratamiento
sintomático y (3) desarrollar fármacos para ralentizar y eventualmente detener la
progresión de la enfermedad. Si la detección precoz es el primer paso para un
tratamiento y un control satisfactorios, a pesar de las críticas, el cribado parece ser
un componente importante.
647
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648
APÉNDI CE C
649
Disfunción de la memoria en la
enfermedad de Alzheimer y otras
causas de deterioro cognitivo leve y
demencia
En este apéndice describiremos las nociones actuales sobre la memoria para
facilitar la comprensión del clínico sobre la forma en la que se va degradando la
memoria en la enfermedad de Alzheimer, en qué se diferencia ese deterioro de la
memoria del declive que ocurre en el envejecimiento normal y cómo otras causas
de demencia pueden afectar a aspectos diferentes de la memoria.
Comentaremos los cuatros sistemas principales de la memoria con relevancia
clínica: memoria episódica, memoria semántica, memoria procedimental y
memoria operativa (tabla C1). Pueden consultarse detalles adicionales en Budson
(2009) y en Mesulam (2000), Schacter et al. (2000), Schacter (2001), Simons y
Spiers (2003), Solomon y Budson (2003), y Budson y Price (2005).
650
Tabla C1
Sistemas de memoria seleccionados
651
Memoria episódica
La memoria episódica corresponde al sistema de memoria que usamos para
recordar episodios personales de nuestra vida, como acordarse de un relato breve
que hemos leído o lo que cenamos ayer. La pérdida de la memoria episódica sigue
un patrón predecible conocido como ley de Ribot, en la que se afirma que los
recuerdos adquiridos recientemente son más vulnerables a perderse que los que
llevan más tiempo establecidos.
Este sistema de memoria depende de los lóbulos temporales mediales
(incluyendo el hipocampo y la corteza entorrinal y perirrinal). Otras estructuras
cruciales (algunas de las cuales se asocian a un circuito descrito por Papez en 1937)
son el prosencéfalo basal con el tabique medial y la banda diagonal de Broca, la
corteza retroesplenial, el tracto mamilotalámico y el núcleo anterior del tálamo.
Cualquier lesión en alguna de estas estructuras puede provocar el deterioro
característico de la disfunción del sistema de la memoria episódica (fig. C1).
Obsérvese que el lóbulo temporal medial izquierdo está más implicado cuando se
aprenden palabras, mientras que el lóbulo temporal derecho está más implicado
cuando se aprenden escenas visuales y otras imágenes.
FIGURA C1 Memoria episódica. Los lóbulos temporales mediales, incluido el

hipocampo, forman el eje del sistema de la memoria episódica. También se necesitan
otras regiones cerebrales para que la memoria episódica funcione correctamente.
652
Los lóbulos frontales también son importantes para ciertos aspectos de la
memoria episódica, como el registro, la adquisición o la codificación (aprendizaje)
de la información, la recuperación de la información sin contextos u otras pistas,
el recuerdo de la fuente de información y la valoración de la secuencia temporal y
cómo de recientes son los acontecimientos. Las distorsiones de los recuerdos e
incluso los recuerdos falsos pueden deberse a una disfunción del lóbulo frontal,
como sucede cuando la información se asocia a un contexto erróneo o cuando los
detalles concretos son incorrectos.
Una forma de reflexionar acerca del funcionamiento conjunto de los lóbulos
frontal y medial es utilizar una analogía bastante simplificada pero útil (fig. C2):
• Los lóbulos frontales son el «administrador del archivo» del sistema de la
memoria episódica.
• Los lóbulos temporales mediales son el «archivador de la memoria reciente».
• Otras regiones son el «archivador de la memoria remota».
FIGURA C2 Analogía de los archivos de la memoria episódica. Los lóbulos frontales

son el «administrador de archivos» del sistema de la memoria episódica. Los lóbulos
temporales mediales son el «archivador de la memoria reciente». Otras regiones
corticales son el «archivador de la memoria remota».
Cuando se alteran los lóbulos frontales es difícil, aunque no imposible,

almacenar y extraer información y ésta puede estar distorsionada debido a que la
información se ha «archivado incorrectamente», dando lugar a un contexto o una
secuencia inadecuadas. Cuando se lesionan los lóbulos temporales mediales, será
difícil o imposible retener la información reciente. Este daño condicionará que el
653
paciente pregunte por la misma información una y otra vez, llegando incluso a 20
veces en una hora. La información antigua que se ha «consolidado» a lo largo de
meses o años parece almacenarse en otras regiones corticales y, por lo tanto, estará
disponible, incluso aunque se dañen los lóbulos temporales mediales.
La enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4) es el trastorno que con mayor
frecuencia perturba a la memoria episódica. Como afecta en primer lugar y con
mayor intensidad a los lóbulos temporales mediales, los pacientes con enfermedad
de Alzheimer tienen un «archivador de la memoria reciente» disfuncional. Esta
disfuncionalidad explica por qué los pacientes pierden información con rapidez y
preguntan repetidamente lo mismo. Dado que el «archivador de la memoria
remota» está relativamente conservado, esto explicaría por qué los pacientes
suelen obcecarse en el pasado. Otros trastornos que perturban a menudo el
archivador de la memoria reciente como resultado de una disfunción del lóbulo
temporal medial o del circuito de Papez son el síndrome de Korsakoff (v. cap. 14)
y las lesiones hipóxico-isquémicas.
A diferencia de la enfermedad de Alzheimer que afecta inicialmente a los
lóbulos temporales mediales y altera el archivador de la memoria reciente, otros
trastornos afectan en primer lugar a los lóbulos frontales y perturban, por lo
tanto, al «administrador del archivo». Entre los trastornos con deterioro del
administrador del archivo por una disfunción del lóbulo frontal están el
envejecimiento normal, la depresión (v. cap. 14), la demencia frontotemporal
(v. cap. 8), la demencia vascular (v. cap. 6), la esclerosis múltiple y la lesión
cerebral traumática.
Así pues, los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan una disfunción
del archivador de la memoria reciente, mientras que el administrador de los
archivos está alterado en el envejecimiento normal y en la depresión. Desde un
punto de vista práctico, estas diferencias en la forma en la que se altera la
memoria episódica implican que la repetición de la información puede conseguir
sobrepasar el deterioro del aprendizaje en la depresión y el envejecimiento
normal, mientras que el aprendizaje sigue comprometido en la enfermedad de
Alzheimer. Igualmente, aunque las pruebas de memoria con pistas (sugerencias),
de opciones múltiples y de reconocimiento ayudan a todo el mundo, si se
compara con el intento de recuperar información «a bote pronto», el déficit en la
recuperación de la información puede superarse por completo con pistas, opciones
múltiples y reconocimiento en los pacientes con depresión y durante el
envejecimiento normal, mientras que la recuperación de la información se
mantiene alterada en la enfermedad de Alzheimer.
654
Memoria semántica
La memoria semántica es el sistema de memoria que subyace en nuestro
almacenamiento general de conocimiento de conceptos y hechos, como el color de
una zanahoria o quién vive en la Casa Blanca. No guarda relación con ninguna
«memoria específica». De hecho, en su sentido más amplio, la memoria
semántica abarca la totalidad de nuestros conocimientos que no están
relacionados con una memoria episódica concreta y, por lo tanto, residirán en
numerosas áreas corticales. Por ejemplo, las imágenes visuales se almacenan en
las áreas de asociación visual o en su proximidad. Una visión más restringida de
la memoria semántica, justificada a la luz de las tareas de denominación y
categorización, que son con las que se mide habitualmente, sugiere que la
memoria semántica depende de los lóbulos temporales inferolaterales (fig. C3).
655
FIGURA C3 Memorias semántica, procedimental y operativa. Los lóbulos
temporales inferolaterales son importantes para las tareas de denominación y
categorización mediante las cuales suele evaluarse normalmente la memoria
semántica. Sin embargo, en su sentido más amplio, la memoria semántica puede
residir en diversas áreas corticales que guardan relación con diferentes tipos de
conocimiento. Los ganglios basales, el cerebelo y el área motora suplementaria son
cruciales para la memoria procedimental. La corteza prefrontal está activa en la
práctica totalidad de las tareas de memoria. Otras regiones cerebrales corticales y
subcorticales también estarán activas en función del tipo y la complejidad de la tarea
de la memoria operativa.
La enfermedad de Alzheimer es el trastorno que afecta con más frecuencia a la

memoria semántica, al igual que a la memoria episódica (v. cap. 4). Esta
perturbación puede achacarse al compromiso anatomopatológico de la
enfermedad de Alzheimer en los lóbulos temporales inferolaterales. La memoria
episódica y la semántica sufren un declive independiente en la enfermedad de
Alzheimer, apoyando la idea de que en este trastorno están alterados dos sistemas
de memoria distintos; un sistema puede afectarse primero y sufrir un declive más
rápido que el otro. Los pacientes con la variante temporal de la demencia
frontotemporal (conocida como demencia semántica) presentan un déficit en
todos los aspectos de la memoria semántica. Aunque la articulación, las
habilidades no verbales de resolución de problemas y la memoria episódica están
relativamente conservadas, muchos aspectos del lenguaje están alterados:
656
manifiestan una dificultad extrema para nombrar cosas (denominación) o para
comprender palabras aisladas y su conocimiento general está perturbado
(v. cap. 7). Otros trastornos que suelen alterar la memoria semántica abarcan
cualquier patología que altere los lóbulos temporales inferolaterales, como una
lesión cerebral traumática, ictus, lesiones quirúrgicas, encefalitis y tumores.
Si bien es frecuente la dificultad para recordar nombres de personas y otros
nombres propios (en particular para los adultos de edad avanzada), debería
sospecharse un deterioro de la memoria semántica cuando un paciente presente
también dificultades para recordar nombres de objetos comunes. Durante la
evaluación de un paciente con deterioro de la memoria semántica es importante
distinguir si el problema puede achacarse exclusivamente a dificultades para
llamar a las cosas por su nombre (anomia) o si puede atribuirse a una pérdida
verdadera de información semántica. Los pacientes con una disfunción leve de la
memoria semántica pueden manifestar solamente una disminución en la génesis
de palabras de determinadas categorías semánticas, como el número de nombres
de animales que pueden recordar en 1 minuto. Sin embargo, con un deterioro
grave de la memoria semántica, los pacientes tienen un déficit de denominación
«bidireccional»: son incapaces de nombrar un objeto cuando se les describe y
también son incapaces de describirlo cuando se les da su nombre.
657
Memoria procedimental
La memoria procedimental es la capacidad para aprender habilidades
conductuales y cognitivas, y algoritmos que operan a un nivel automático,
inconsciente, como aprender a montar en bicicleta o la secuencia de números en
un teléfono táctil sin teclear. Las regiones cerebrales implicadas en la memoria
procedimental son el área motora suplementaria, los ganglios basales y el cerebelo
(v. fig. C3).
La enfermedad de Parkinson es el trastorno que con más frecuencia afecta a la
memoria procedimental y, por lo tanto, los pacientes afectados de demencia con
cuerpos de Lewy o con demencia de la enfermedad de Parkinson (v. cap. 5)
muestran déficit de este sistema de memoria. Otros trastornos neurológicos que
alteran los ganglios basales o la función cerebelosa también alteran la memoria
procedimental, como la enfermedad de Huntington y la degeneración
olivopontocerebelosa, además de los ictus y los tumores que afectan a dichas
estructuras.
Los pacientes con depresión mayor también presentan un deterioro de la
memoria procedimental, quizás porque la depresión implica una disfunción de
los ganglios basales. Por el contrario, como el proceso patológico en la enfermedad
de Alzheimer afecta a estructurales corticales y límbicas, respetando los ganglios
basales y el cerebelo, los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve muestran
un aprendizaje normal para procedimientos y conservan las habilidades
procedimentales.
La alteración de la memoria procedimental debe sospecharse cuando se aprecie
una pérdida de habilidades aprendidas previamente o cuando muestren una
dificultad notoria para aprender habilidades nuevas. Las habilidades que se
afectan con mayor frecuencia son la escritura, tocar un instrumento musical o
realizar el movimiento del «swing» del palo de golf. Aunque es posible volver a
aprender estas habilidades, a menudo se requiere un pensamiento explícito
(consciente) de mucho esfuerzo, de modo que los pacientes con daños en el
sistema de memoria procedimental puede que nunca alcancen el automatismo
sin esfuerzo de tareas motoras simples que los individuos sanos dan por
descontado. Merece la pena señalar que un sistema de memoria procedimental
preservado se ha usado para rehabilitar a pacientes cuya memoria episódica se ha
visto devastada por alguna enfermedad, como la encefalitis. En pacientes con
enfermedad de Alzheimer y otras demencias, el estado relativamente intacto del
sistema de memoria procedimental proporciona una ventana para comprender
cómo pueden aprender los pacientes, incluso con una demencia grave: pueden
aprender haciéndolo. Por ejemplo, diciéndole repetidamente a un paciente con
demencia grave que «el baño está abajo, al final del pasillo a la izquierda»
raramente se logrará el efecto deseado. Sin embargo, después de llevarle
repetidamente al baño situado en el piso de abajo al final del pasillo a la
658
izquierda, podemos conseguir que la memoria procedimental del paciente se
entrene para que encuentre el baño.
659
Memoria operativa
La memoria operativa es una combinación de los campos tradicionales de la
atención, la concentración y la memoria a corto plazo. Es el sistema de memoria
que nos permite mantener temporalmente y manipular la información en
nuestra conciencia para facilitar una conducta orientada hacia un objetivo. La
memoria operativa suele dividirse en un sistema ejecutivo central destinado a los
recursos para la atención y componentes separados que procesan la información
fonológica (como almacenar un número de teléfono en la mente) y espacial (como
seguir una ruta mentalmente). Aunque la corteza prefrontal es la región cerebral
que más invariablemente se afecta (v. fig. C3), la memoria operativa también
utiliza un entramado de áreas corticales y subcorticales que difieren en función de
la tarea concreta. Un entramado particular abarca regiones de la parte posterior
del cerebro (como las áreas de asociación visual) que están unidas a regiones
prefrontales para formar un circuito. Las regiones cerebrales del lado izquierdo
son más activas durante las tareas de la memoria operativa fonológica, mientras
que las regiones cerebrales del lado derecho son más activas durante las tareas de
la memoria operativa espacial. Sin embargo, independientemente del tipo de
material que se esté manipulando, a medida que aumenta la complejidad de la
tarea también aumenta el número de regiones cerebrales activadas en la corteza
prefrontal de ambos hemisferios.
Como la memoria operativa depende de un entramado de actividad que abarca
a estructuras subcorticales, así como regiones corticales frontales y parietales,
puede alterarse por numerosos trastornos neurodegenerativos y neurológicos,
como la enfermedad de Alzheimer (v. cap. 4), la demencia frontotemporal, la
demencia vascular, la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de
Lewy (v. cap. 5), la esclerosis múltiple, lesiones craneales, tumores e ictus.
El deterioro de la memoria operativa se manifiesta sobre todo como una
incapacidad para prestar o centrar la atención. También pueden manifestarse
como un problema aparente con la memoria episódica cuando no se puede
aprender la información porque no puede «guardarse en la mente» el tiempo
suficiente por parte de la memoria operativa como para codificarla. Siguiendo la
analogía de los archivos mencionada anteriormente, si la insuficiencia de la
memoria operativa altera la capacidad del administrador de los archivos para
obtener información nueva, resultará difícil o imposible obtener dicha
información en el archivador de la memoria episódica.
660
Comentario de conclusión
Aunque tradicionalmente se ha considerado a la memoria como un concepto
simple, las pruebas convergentes y complementarias procedentes de estudios en
pacientes y de las pruebas de neuroimagen más recientes sugieren que la
memoria está compuesta de sistemas independientes y distintos. Los avances en
la comprensión de estos diferentes tipos de memoria ayudarán a los médicos al
diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de memoria de sus pacientes. Este
conocimiento irá adquiriendo cada vez más importancia a medida que vayan
desarrollándose estrategias terapéuticas más específicas para el tratamiento de las
enfermedades que causan disfunción de la memoria.
661
Bibliografía
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Solomon PR, Budson AE. Alzheimer ’s disease. Clin. Symp. 2003;54:1–40.
662
663
Índice alfabético
Los números de página seguidos de la letra f indican figuras, de la letra t tablas y
de la letra c cuadros.
A
Abstinencia, alcoholismo, 151
Acetilcolina
déficit, en la enfermedad de Alzheimer, 52
función, 158
Ácido
acetilsalicílico, 184
docosahexaenoico (DHA), 181c, 184
estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer, 184
fólico, 183
Acinesia, en la degeneración corticobasal, 123
Actividades
de la vida diaria (AVD)
anamnesis, 15, 15c
evaluación, 27
estimuladoras cognitivas, 203
AD8, entrevista de cribado de demencia (AD8), 23, 25t
ADCQ, See Cuestionario, del cuidador de la enfermedad de Alzheimer (ADCQ)
ADCS, See Alzheimer ’s Disease Cooperative Study (ADCS)
Addenbrooke’s Cognitive Examination, para la parálisis supranuclear progresiva,
114-115
Afasia, primaria progresiva (APP), 92-99
anamnesis, 97
anatomía patológica, 93, 93t
664
características clínicas, 96t
criterios diagnósticos, 92c, 93-94, 94c-95c
definición, 92c, 93
diagnóstico diferencial, 92c, 99, 99t
estadios, 94-97
etiología, 92c
exploración
física, 97
neurológica, 97
imágenes
estructurales, 98f, 99
funcionales, 98f, 99
no fluente/agramática, 96, 101
prevalencia, 92c, 93
pruebas cognitivas, 97-99, 97f
riesgo genético, 92c
signos y síntomas, 94-97
síntomas cognitivos, 92c
síntomas conductuales, 92c
tratamientos, 92c, 99
variante semántica, 95
Agitación/agresividad, 207t
evaluación, 210
farmacoterapia, 233-234, 234c
inventario neuropsiquiátrico, 209t
Agresividad, See Agitación/agresividad
Alcoholismo, 145c-146c, 150-152, 151f
anamnesis, 16
Alergias, medicamentosas, 16
Alucinaciones, 207t
665
en la demencia con cuerpos de Lewy, 79
evaluación, 210
tratamiento
conductista, 225
no farmacológico, 224, 225c
verdaderas en la demencia con cuerpos de Lewy, 74
visuales, en la demencia con cuerpos de Lewy, 73-75, 73c
Alzheimer ’s Disease Cooperative Study (ADCS)
antiinflamatorios, 184-185
DHA, 184
Alzhemed, 195
Amantadina, estructura química, 177f
Amígdala, 14
β-Amiloide
bloqueo de la acumulación, 195-196
bloqueo de la formación, 195
fibrillas, 191, See also Enfermedad(es), de Alzheimer
Amnesia
anterógrada, 9
retrógrada, 9
AN1792, 193, 194f
Anatomía, patológica, historia, 7-9, 8f
Angiopatía, amiloide cerebral, 86
Ánimo, estado, evaluación, 208-210
Ansiedad, 145c-146c, 146-147, 207t
anamnesis, 14
evaluación, 208-210
farmacoterapia, 230-231
666
trastornos del sueño, 232
de demencia frontotemporal, 101-103
de enfermedad de Alzheimer, 58
en la evaluación de la pérdida de memoria, 17
Antiinflamatorios, 181-186, 181c
Alzheimer ’s Disease Cooperative Study (ADCS), 184-185
Baltimore Longitudinal Study of Aging, 184
Antioxidantes, 203
Antipsicóticos, atípicos, 229c
para la demencia frontotemporal, 109, 110t
para la encefalopatía traumática crónica, 144
Anuncios, tablones, como ayudas a la memoria externa, 202
Apatía, 14, 207t
evaluación, 208, 210f
tratamiento no farmacológico, 220-222, 222c
conductista, 221-222
Apetito, inventario neuropsiquiátrico, 209t
Apolipoproteína E, pruebas, 29
Apoyo, para los cuidadores, 213
APP (proteína precursora de amiloide), 189
APP, See Afasia, primaria progresiva (APP)
Apraxia, 124c
cinética de la extremidad, 124c
de disociación, 124c
del habla, 123
focal/extremidades, 122
ideacional, 124c
667
ideomotriz, 124c
progresiva primaria del habla, 96-97
anamnesis, 97
anatomía patológica, 93, 93t
características clínicas, 96t
criterios diagnósticos, 92c, 93-94, 94c-95c
estadios, 94-97
etiología, 92c
exploración física, 97
exploración neurológica, 97
imágenes
estructurales, 98f, 99
funcionales, 98f, 99
pruebas cognitivas, 97-99, 97f
tratamientos, 92c, 99
Aprendizaje, pérdida de memoria y, 10t-12t
Aripiprazol, 229c
Arteriopatía, cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y
leucoencefalopatía (CADASIL), 87
Asimetría
en la degeneración corticobasal, 123-125
en la disfunción de las extremidades, 124
Asterixis, en la degeneración corticobasal, 123
668
Atención
compleja, pérdida de memoria y, 10t-12t
en la demencia vascular, 88
en la enfermedad de Alzheimer, 65
Atrofia
focal, en la enfermedad de Alzheimer, 66f
patrones, en los estudios de imagen estructural, 29
Automáticos, cajeros, tarjetas, 238
Autopsia, estudios
de la demencia con cuerpos de Lewy, 71
de la esclerosis del hipocampo, 152-153
AVD, See Actividades, de la vida diaria (AVD)
Ayuda, para los cuidadores, 215-216
AZD-103, 196
B
Baltimore Longitudinal Study of Aging, 184
Bapineuzumab, 193
Baptistas, en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 189
Batería, de valoración frontal, 114-115
BEHAVE-AD, 208
Beneficio cognitivo
de la memantina, 174c
de los inhibidores de la colinesterasa, 160c
BIMC, prueba, See Blessed, prueba, de concentración, memoria e información
(BIMC)
Blessed
escala de demencia, 20-21
prueba, de concentración, memoria e información (BIMC), 19
Boston Naming Test, 64
669
Bovina, encefalopatía espongiforme, 135
«Bradifrenia», 114
Bupropión, 230
C
CADASIL, See Arteriopatía, cerebral autosómica dominante con infartos
subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL)
Caídas, parálisis supranuclear progresiva, 114
Calendarios, como ayuda a la memoria externa, 201
Calorías, restricción, 203
Cama, cabecera, evaluación de la pérdida de memoria, 7
Cambios cognitivos, espectro, 40, 40f
Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), 107
CANTAB, See Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery
(CANTAB)
Carbidopa, 118
Casa, amas, 239
CDR, escala, See Demencia, clínica, clasificación (CDR), escala
Cefalea, inhibidores de la colinesterasa y, 164-165
Cefalorraquídeo, líquido
Aβ, 34
pruebas del, 65
tau, 34
Cerebelo
alcoholismo y, 150-151
síndrome alcohólico de Korsakoff, 151-152
Cerebro
biopsia, para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 136
hemorragias, 87
hipoperfusión, 87
670
Ciclooxigenasa-2 (COX-2), inhibidor, 184-185
Circunloquios, búsqueda de palabras, 13
Cisternografía, 131-132
Citalopram, 147, 230c
Citas, establecimiento, evaluación de la pérdida de memoria, 6-7, 6t
Cohen-Mansfield, inventario de agitación, 208
Colinesterasa, inhibidores, 160-173, 230
aplicaciones fuera de las indicadas en el prospecto, 160c
beneficio cognitivo, 160c
cambios entre, 170-171
charla con el paciente, 171
cuándo tomarlos, 170
dosis, 169-170
esquema de posología, 169
efectos secundarios, 160c
cefaleas, 164-165
insomnio, 164-165
mareos, 164-165
sueños vívidos, 164
elección, 168-169, 168c
conveniencia, 169
eficacia, 168-169
tolerancia, 168-169
en los estadios finales de la enfermedad, 172
Huperzina A, 172
indicaciones, 160c
interacciones farmacológicas, 166c
mecanismo de acción, 160c, 161f, 166-168
memantina con, 178-179
otros trastornos, 172-173, 172c
671
para el tratamiento
de la demencia con cuerpos de Lewy, 78
de la encefalopatía traumática crónica, 144
de la enfermedad de Alzheimer, 68, 160-164
recomendaciones, 160c
técnicas de tratamiento, 165t
tolerancia, 164-165, 165c v. tam bién tipos específicos
valoración de la eficacia, 160c, 166
cambios súbitos, 167-168
funcionamiento general, 167, 167t, 168c
medición cognitiva, 166
Conceptual, apraxia, 124c
Conducción, 237-238
apraxia, 124c
factores de riesgo adicionales, 237, 237f
problemas, demencia frontotemporal y, 105
Conducta
alimenticia, en la demencia frontotemporal conductual, 103
amígdala, 14
anamnesis, 14
control, en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 68
trastornos, en la degeneración corticobasal, 123
tratamiento, 158-159
Conductistas, estrategias, para los síntomas conductuales y psicológicos de la
demencia, 221c
Confusión, memantina, 176-177
Contacto, deportes, encefalopatía traumática crónica, 141c
Convulsiones, 145c-146c, 153-154
complejas parciales, 154
Cornell, escala de depresión, 208
672
Cortical, pérdida sensitiva, 123-125
Corticobasal, degeneración, 119-126
anatomía patológica, 121, 123f
fenotipos clínicos asociados a, 122t
criterios, 120, 121t
anamnesis, 124
diagnósticos, 119c-120c, 121t
estudios de laboratorio, 125
examen neurológico, 124-125
exploración física, 124-125
imágenes estructurales, 125, 125f
imágenes funcionales, 125
pruebas cognitivas, 125
definición, 119c-120c, 120
diagnóstico diferencial, 119c-120c, 125-126, 126c
demencia con cuerpos de Lewy, 78
parálisis supranuclear progresiva frente a, 116t
estadios, 121-124
factores de riesgo, 121
fisiopatología, 121, 123f
negligencia, 123
prevalencia, 119c-120c, 120
pronóstico, 120
riesgo genético, 119c-120c
cognitivos, 119c-120c
conductuales, 119c-120c
tratamiento, 119c-120c, 126
Craneal, traumatismo, encefalopatía traumática crónica, 144
Crédito, tarjetas, 238
673
Cribado(s)
de 7 minutos, 22-23, 25t
recomendaciones, 24
en la clínica, 23-27
interpretación, 24, 25t
negativos, 24
positivos, 24
para depresión, 25-27
recomendaciones, 24, 24t
negativos, 24
positivos, 24
Crisis conductuales, 234
Cromosomas 1, 14 y 21, en la enfermedad de Alzheimer, 57-58
Cuando el día tiene 36 horas, 212
Cuestionario
del cuidador de la enfermedad de Alzheimer (ADCQ), 23, 25t
recomendaciones, 24
para el informador sobre el declive cognitivo en el anciano, 25t
Cuidadores
aceptación de ayuda externa, 215-216
apoyo, 213
ayudas, 3
cuestionarios completados por, 23
cuidados, 212-217, 212c, 221c
puntos de transición, 214-217
debates con
estadio de la enfermedad, 214, 214t
implicaciones genéticas, 215
naturaleza de la enfermedad, 214
planificación financiera y legal, 215
674
progresión de la enfermedad, 215
resistencia al diagnóstico, 215
tratamiento, 215
decisiones en los estadios finales, 216-217
diagnóstico, afrontamiento, 214-215, 214c
resistencia, 215
educación, 212-217, 212c
información para, 213
problemas
médicos, 213
psicológicos, 213
Cuidados
crónicos
instalaciones, 240
durante las 24 horas, 216
seguros, 245
D
DCL, See Deterioro, cognitivo leve (DCL)
Delirios, 207t
evaluación, 210
Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS), 107
Demencia
causas, 42-43, 43f
clínica, clasificación (CDR), escala, 61t
con cuerpos de Lewy, 70-79
alucinaciones verdaderas, 74
anatomía patológica, 74-75, 75f
675
criterios diagnósticos, 70c, 71-74, 72c-73c, 72f
alucinaciones visuales, 73-75, 73c
«fluctuación cognitiva», 73
diagnóstico diferencial, 70c, 77-78
degeneración corticobasal, 78
demencia vascular, 77-78
enfermedad de Alzheimer, 67, 77, 77t
parálisis supranuclear progresiva, 78, 116t
estadios, 75
exploración
física, 76
neurológica, 76
factores de riesgo, 74-75
fisiopatología, 74-75
historia, 75-76
imágenes
estructurales, 76
funcionales, 76-77
estudios de autopsia, 71
pronóstico, 71
signos y síntomas, 75
trastornos del sueño, 74
tratamiento, 70c, 78-79, 78t
676
alucinaciones, 79
donepezilo, 78
inhibidores de la colinesterasa, 78
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, 79
levodopa, 78
memantina, 79, 179
rivastigmina, 78
criterios, 41c
cualquier causa, 41c
diagnóstico
diferencial, 44t-45t
fisiopatológico, 45
estrategias, 39-45, 39c
en dos pasos, 40
evaluación, 5-38, 5c
frontotemporal, 100-110
anamnesis, 105-107, 106f
anatomía patológica, 101-103
conductual, 101
criterios diagnósticos, 100c-101c
exploración física, 107
imágenes estructurales, 107
imágenes funcionales, 107, 108f-109f
diagnóstico diferencial, 100c-101c, 108
enfermedad de Alzheimer frente a, 108, 109t
677
enfermedad de la motoneurona, 108
estadios, 103-105
familiar, con parkinsonismo, 101-103
fisiopatología, 101-103, 104f
pronóstico, 101
semántica, 101
cognitiva, 100c-101c
conductual, 100c-101c
tratamiento, 100c-101c, 109-110, 110t
insomnio en, tratamiento, 233c
multiinfarto (demencia vascular cortical y demencia postictal), 86
objetivos del diagnóstico, 2-4
por infartos estratégicos, 86
presencia, 40-41
pugilística, enfermedad de Alzheimer, 60
síntomas conductuales y psicológicos (SCPD), 159
evaluación, 206-211, 206c, 207t
normas pragmáticas, 208-210
medición, 208
plan de tratamiento, 210
tratamiento farmacológico, 226-234, 226c-227c
ajustes, 228
cambio de medicación, 230
eliminación de la medicación innecesaria, 229
678
instrucciones, 228-229
precaución, 227
principios generales, 228-230
cuidador, cuidados del, 221c
estrategias conductistas generales, 221c
gestión del entorno, 221c
principios generales, 219-220
reconfortar, 219, 219c
reconsiderar, 219-220, 220c
redirigir, 220, 220c-221c
seguridad del paciente, 221c
tratamientos, beneficios, 207-208
temas legales y financieros, 242-245, 242c
tratamiento
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, 230c
objetivos, 2-4, 157-159, 157c
tratamientos futuros, 187-199
unidades de cuidados especiales, 240
Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA), 245
Depresión, 145c-146c, 146-147, 147f, 207t
anamnesis, 14, 147
cribado, 25-27
evaluación, 208-210
farmacoterapia, 230
tratamiento no farmacológico, 222-223
conductista, 222-223
Derivaciones, para la hidrocefalia normotensiva, 132
Desinhibición, 207t
679
en la demencia frontotemporal conductual, 103
evaluación, 210
Desinterés, enfermedad de Alzheimer, 14
Deterioro cognitivo
en la hidrocefalia normotensiva, 128
enfermedad cerebrovascular y, 83
leve (DCL)
ajustes vitales, 237-239
causas, 42-43, 43f
criterios, 42c
diagnóstico diferencial, 44t-45t
estrategia de valoración, 39-45, 39c
presencia de, 41-42
secundario a enfermedad de Alzheimer, 62, 62t
tratamiento
donepezilo, 67-68
sertralina, 68
vitamina E, 182-183
DHA (ácido docosahexaenoico), 181c, 184
Alzheimer ’s Disease Cooperative Study (ADCS), 184
Día, centros, 239-240
Diabetes, 150
Diagnóstico
fisiopatológico, 45
objetivos, 2-4
Dietas, 203
vegana, déficit de vitamina B12, 153
vegetariana, déficit de vitamina B12, 153
680
Dinero, ahorro, importancia del diagnóstico y el tratamiento, 3
Discapacidad, seguro, 245
Disfunción
cognitiva
clases frecuentes o propiedades, 148c
pruebas y cuestionarios cognitivos, 19
reversible, estudios de laboratorio, 28
ejecutiva, en la degeneración corticobasal, 123
Distonía, en la degeneración corticobasal, 123
D-KEFS, See Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS)
Domicilio, ayudas sanitarias, 239
Dominios, neurocognitivos, 10t-12t
Donepezilo, 160-164, 162t, 170
esquema de posología, 169-170
memantina con, 178
para el tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy, 78
para la demencia vascular y el deterioro cognitivo vascular, 89
para la enfermedad de Alzheimer, 67-68, 172
Dopamina
función, 158
transmisión, memantina, 175
DSM-5®, See Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos m entales (DSM-5®),
5.ª ed.
E
Edad, de inicio, en la enfermedad de Alzheimer, 58
Educación
en la evaluación de la pérdida de memoria, 16-17
enfermedad de Alzheimer y, 58-60
EEG, See Electroencefalografía (EEG), para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
681
Eficacia, de inhibidores de la colinesterasa, 168-169
Ejecutiva, memoria
alcoholismo, 151
tareas, para la hidrocefalia normotensiva, 130
Ejercicio, aerobio, 203-204
Elan Pharmaceuticals/Transition Therapeutics, 196
Electroencefalografía (EEG), para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 134, 136
ELND-005, 196
Emoción, cambios, en el alcoholismo, 151
Encefalopatía
espongiforme transmisible, 134
sensible a corticoides, asociada a tiroiditis autoinmune, 154-155
traumática crónica, 138-144
biomarcadores potenciales, 142c
características clínicas, 142c
criterios diagnósticos, 138c
anamnesis, 140
exploración neurológica, 140-141
imágenes estructurales, 142-144, 143f
imágenes funcionales, 142-144, 143f
criterios para, 139, 141c
diagnóstico diferencial, 138c, 144
enfermedad de Alzheimer y, 60
estadios, 139
anatomopatológicos y clínicos, 142t
etiología, 138c
682
fisiopatología, 139
hallazgos de imagen, 138c
prevalencia, 139
cognitiva, 138c
conductual, 138c
tratamiento, 138c, 144, 198
variante
cognitiva, 139
conductista/del estado de ánimo, 139
Enfermedad(es)
cerebrovascular
deterioro cognitivo y demencia, 83
estadios, 87
signos y síntomas, 87, See also Vascular, demencia, See also Vascular, deterioro
cognitivo
de Alzheimer, 47-69
β-amiloide en, 51, 52f
anatomía patológica, 49f-52f, 50-52, 56-58, 83f
distribución, 7-9, 8f
marañas neurofibrilares, 51-52, 51f
microscópica, 190f
apolipoproteína E en, 56-60
edad de inicio, 58
atrofia focal en, 66f
biomarcadores secundarios, 55c
Boston Naming Test, 64
comparación, 82t
criterios diagnósticos, 47c, 52-56, 56f
683
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos m entales (DSM-5®), 5.ª
ed., 52, 54c
National Institute on Aging y Alzheimer ’s Association, 52, 54c-55c
definición, 47c, 48-50
desorientación geográfica, 63
deterioro cognitivo leve secundario, 62, 62t
demencia con cuerpos de Lewy, 67, 77, 77t
demencia frontotemporal frente a, 108, 109t
demencia vascular y, 67
envejecimiento normal, 57
escala de clasificación clínica de demencia, 61t
estadios, 60-63 v. tam bién estadios específicos
examen neurológico, 63-64
factores de riesgo, 56-58, 57t
antecedentes familiares, 58
educación, 58-60
ictus, 60
sexo, 58
traumatismos, 60
trisomía, 21, 57, 59f
formación de placas, 191f
grave/estadio final, 62t, 63
donepezilo, 172
hipótesis de la cascada amiloide, 53f, 189-192
defectos génicos, 189
684
inmunoterapia pasiva, 193-195
proteína precursora de amiloide, 189
historia de la, 63
imágenes
estructurales, 65-67, 66f
funcionales, 67
inhibidores de la colinesterasa, 160-164
leve, 62t, 63
memantina, 179
maraña neurofibrilar, 187c, 197f
miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination [MMSE]),
64
moderada, 62t, 63
muy leve, 62-63
neuroquímica, 52
déficit de acetilcolina, 52
observaciones iniciales, 188-189
placas amiloides, 187c
placas seniles, 188
predisposición genética, 57-58, 59f
cromosomas 1, 14 y 21, 57-58
prevalencia, 47c, 48-50, 48f-49f
prevención, 248
pronóstico, 48-50
pruebas cognitivas, 64-65
atención, 65
ejemplos, 65
función visoespacial, 65
685
generación de palabras, 64
lenguaje, 64
memoria, 64
razonamiento y juicio, 64-65
pruebas que sugieren, 33-35
signos y síntomas, 9c, 10t-12t, 60-63
depresión, 147, 147f
pérdida de memoria, 60
tratamiento(s), 47c, 67-68, 157-158
baptistas frente a tauistas, 189
bloqueo de la acumulación de β-amiloide, 195-196
control del comportamiento, 68
dirigidos al amiloide, 192-196
bloqueo de la formación de β-amiloide, 195
estrategias combinadas, 196
estrategias distales, 196
inmunoterapia activa, 192-193
maraña neurofibrilar, 196-198, 197f
encefalopatía traumática crónica, 198
estrategias para el, 158, 187-188
futuro, 198
inhibidores
de la colinesterasa, 68
de la secretasa, 195
médico, 68c
memantina, 68
686
modificadores de la enfermedad, 187c, 188-198
objetivos, 157-159
sintomáticos, 187c, 188
adicionales, 188
vacuna activa, 192-193
vitamina E, 182-183
unidades de cuidados especiales, 240
de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), 133-137
criterios diagnósticos, 133c-134c
electroencefalografía, 134, 136
imágenes estructurales, 136
diagnóstico diferencial, 133c-134c, 136, 136c
familiar, 134-135
iatrogénica, 134-135
presentación clínica, 135-136
pronóstico, 134
signos y síntomas
cognitivos, 133c-134c
conductuales, 133c-134c
tratamiento, 133c-134c, 137
variante, 135
de la motoneurona, demencia frontotemporal frente a, 108
de las «vacas locas», 135
687
de Lyme, 28, 145c-146c, 152
de Parkinson, demencia, 71
de Pick, 103
anatomía patológica, 104f
isquémica de vasos de pequeño calibre, 83-86
estudios de imagen estructurales, 29
mórbidas asociadas, fármacos para, 228
tratamientos modificadores, enfermedad de Alzheimer, 187c, 188-198
Entorno, gestión, para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos
de la demencia, 221c
Epidurales, hematomas, 145c-146c, 153
Escilo-inositol, 196
Escitalopram, 230c
para la depresión, 68, 147
Esclerosis
del hipocampo, 145c-146c, 152-153, 152f
múltiple, hidrocefalia normotensiva frente a, 132
Estadio
de la enfermedad, charla con el cuidador, 214, 214t
final, decisiones, para los cuidadores, 216-217
Estimulante, medicación, 232c
Euforia, inventario neuropsiquiátrico, 209t
Evaluación, de la pérdida de memoria/demencia, 5-38, 5c
a la cabecera del paciente, 7
alergia a medicamentos, 16
anamnesis, 7-15
antecedentes
familiares, 17
médicos, 16
688
sociales, 16-17
apoyos sociales, 17
charlas con la familia, 5-6
cribado, 23-27, 24t
cuestionarios, 19-23
educación, 16-17
elementos esenciales, 36c-37c
en la clínica, 6-7, 6t
agenda, 7
establecimiento de citas, 6-7
estudios de imagen
estructurales, 29
funcionales, 31-33
estudios de laboratorio, 28-29
exploración física, 17-19, 17c
neuropsicológica, 24-25
ocupación, 16-17
revisión de sistemas, 15-16
Exploración
física, 17-19, 17c
en la enfermedad de Alzheimer, 63-64
general, 17
para la afasia progresiva primaria y la apraxia del lenguaje, 97
para la degeneración corticobasal, 124-125
para la demencia
con cuerpos de Lewy, 76
frontotemporal, 107
vascular y el deterioro cognitivo vascular, 88
para la encefalopatía traumática crónica, 140-141
689
para la hidrocefalia normotensiva, 129-130
para la parálisis supranuclear progresiva, 114, 115f
neurológica, 17-19, 17c
hociqueo, 18-19
marcha en, 18
para la afasia progresiva primaria y la apraxia del lenguaje, 97
para la degeneración corticobasal, 124-125
para la demencia
frontotemporal, 107
para la encefalopatía traumática crónica, 140-141
para la enfermedad de Alzheimer, 63-64
para la parálisis supranuclear progresiva, 114
presión en la, 19
reflejo palmomentoniano, 19
rigidez, 18
signos de liberación frontal, 18-19
temblor, 18
Extremidad
extraña, 122
inútil y degeneración corticobasal, 122
F
Facturas, pago, 238
Familia
ayuda a, 3
charla con, en la evaluación de la pérdida de memoria, 5-6
Fam ily and Medical Leave Act, 245
690
FAQ, See The Functional Activities Questionnaire (FAQ)
Fármaco(s)
efectos secundarios, 147-148
interacciones, inhibidos de la colinesterasa, 166c
medicación estimulante, 232c
FDG-PET, See Tomografía, por emisión de positrones (PET)
Financiera, planificación, 244-245
charla con el cuidador, 215
Financieros, temas, 242-245, 242c
«Fluctuación cognitiva», en la demencia con cuerpos de Lewy, 73
Fluencia, de categorías, prueba, 21
Fluoxetina, 230c
Fotografías (imágenes), para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 202,
202f
Framingham Heart Study, 58-60
Frontal, liberación, signos
en la exploración neurológica, 18-19
en la hidrocefalia normotensiva, 129-130
Función
cognitiva, fármacos para, 227-228
ejecutiva, 13-14
parálisis supranuclear progresiva, 114-115
pérdida de memoria y, 10t-12t
evaluación
en la pérdida de memoria, 15
escalas/cuestionarios, 27, 27f
Futuros, tratamientos, 187-199
planificación, 3
691
Galantamina, 160-164, 162t
liberación mantenida, 67-68
Gastrointestinales, efectos secundarios, de los inhibidores de la colinesterasa, 164
GDS, See Geriátrica, escala de depresión (Geriatric Depression Scale [GDS])
General, exploración física, 17
General, funcionamiento, eficacia de los inhibidos de la colinesterasa, 167, 167t,
168c
Genéricos, términos, búsqueda de palabras, 13
Genético/a
complicaciones, charla con el cuidador, 215
defectos, en la enfermedad de Alzheimer, 189
riesgo
de afasia progresiva primaria y apraxia del lenguaje, 92c
de degeneración corticobasal, 119c-120c
de demencia
con cuerpos de Lewy, 70c
frontotemporal, 100c-101c
vascular y deterioro cognitivo vascular, 80c
de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), 133c-134c
de hidrocefalia normotensiva, 127c
de parálisis supranuclear progresiva, 111c
Geográfica, desorientación, en la enfermedad de Alzheimer, 63
Geriátrica, escala de depresión (Geriatric Depression Scale [GDS]), 26, 26t, 208
Ginkgo biloba, 181c, 183-184
Glutamato
función, 158
transmisión, memantina, 175
Gonadotropas, hormonas, 149
692
Grafestesia, en la degeneración corticobasal, 123
H
Hábitos
anamnesia, 16
útiles, 200-201
Habla, trastornos, en la degeneración corticobasal, 123
Hashimoto, encefalopatía, 145c-146c, 154-155
Hematomas
epidurales, 145c-146c, 153
subdurales, 145c-146c, 153
Hidrocefalia normotensiva (HNT), 127-132
criterios diagnósticos, 128, 127c, 129c
anamnesia, 129
exploración neurológica, 129-130
punción lumbar, 131
demencia vascular, 132
esclerosis múltiple, 132
estadios, 128-129
pronóstico, 128
693
cognitivos, 127c
conductuales, 127c
tratamiento, 127c, 132
Hipocampo, pérdida de memoria y, 9
Hipoglucemia, 150
Historia/anamnesis
actividades de la vida diaria (AVD), 15, 15c
ansiedad, 14
búsqueda de palabras, 13
degeneración corticobasal, 124
demencia con cuerpos de Lewy, 75-76
demencia vascular y deterioro cognitivo vascular, 88
depresión, 14, 147
en la evaluación de la pérdida de memoria, 7-15, 8f
distorsiones de la memoria, 9-13
encefalopatía traumática crónica, 140
enfermedad de Alzheimer, 63
función, 15
hábitos, 16
hidrocefalia normotensiva, 129
juicio, 13-14
médicos, 16
parálisis supranuclear progresiva, 114
pérdida, 13
perspectiva, 14-15
razonamiento, 13-14
social, 16-17
temas de conducta, 14
694
Historial médico, 16
HNT, See Hidrocefalia normotensiva (HNT)
Hociqueo, en la exploración neurológica, 18-19
Hogar, vida independiente en el, 239
Hormonas, 145c-146c, 149
Huperzina A, 172
I
Ictus
localización de la lesión, 86t
Imágenes
estructurales, para, 29
la afasia progresiva primaria y la apraxia del habla, 98f, 99
la degeneración corticobasal, 125, 125f
la demencia
frontotemporal, 107
vascular y el deterioro cognitivo vascular, 89, 90f-91f
la encefalopatía traumática crónica, 142-144, 143f
la enfermedad
de Alzheimer, 65-67, 66f
de Creutzfeldt-Jakob, 136
isquémica de vasos de pequeño calibre, 29
la hidrocefalia normotensiva, 130-131, 131f
la parálisis supranuclear progresiva, 115-116, 117f
patrones de atrofia, 29
preguntas, 29
funcionales, para
estudios, 31-33
695
preguntas para, 33, 34f-35f
la afasia progresiva primaria y la apraxia del lenguaje, 98f, 99
la degeneración corticobasal, 125
la demencia
con cuerpos de Lewy, 76-77
frontotemporal, 107, 108f-109f
la encefalopatía traumática crónica, 142-144, 143f
la enfermedad de Alzheimer, 67
la parálisis supranuclear progresiva, 116, See also Monofotónica, tomografía
computarizada de emisión (SPECT), See also Tomografía, por emisión de
positrones (PET)
Impuestos, beneficios, 245
Inclusiones, tau positivas, 103
Incontinencia
en la demencia frontotemporal, 105
en la hidrocefalia normotensiva, 128-129
medicamentos, 229c
Información, para los cuidadores, 213
Ingreso, hospitalario, evaluación durante, 7
Inmunoterapia
activa, 192-193
pasiva, 193-195
Inmunoterapia, activa, tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 192-193
Insomnio
en la demencia, tratamiento, 233c
farmacoterapia, 231-233
medicación estimulante, 232c
inhibidores de la colinesterasa, 164-165
Instrucciones, para la terapia de los síntomas conductuales y psicológicos, 228-229
696
Instrumentales, actividades, de la vida diaria, 15c
Inventario neuropsiquiátrico (NPI), 26-27, 26c
evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos, 208, 208f, 209t
Inversiones, 238
IQCODE, 23
Irritabilidad
ISRS, See Serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación (ISRS)
J
Jubilación, cuentas, 245
Juicio
anamnesis, 13-14
enfermedad de Alzheimer y, 64-65
L
Laboratorio, estudios, 28-29
en la disfunción cognitiva reversible, 28
generales, 28
para la degeneración corticobasal, 125
para la demencia
frontotemporal, 107
vascular, 89
para la enfermedad de Alzheimer, 65
para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 136
para la hidrocefalia normotensiva, 130
697
Learning to Speak Alzheim er’s, 212
Legal(es)
capacidad, 242-243
determinación, 243
documentos, 244
poder notarial, 244
para cuidados sanitarios, 244
testamento vital, 244
tutoría, 244
planificación, 242-244
charla con el cuidador, 215
Lenguaje
pérdida de memoria y, 10t-12t
Levodopa
para la demencia con cuerpos de Lewy, 78
Liberación mantenida, galantamina, 68
Lipohialinosis, 83-86
Lóbulo(s)
frontales, alcoholismo, 150-151
temporales, búsqueda de palabras, 13
Logopénica, variante, afasia progresiva primaria, 94-95
Lugares, especiales, ayudas externas a la memoria, 201
Lumbar, punción, para la hidrocefalia normotensiva, 131
M
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos m entales (DSM-5®), 5.ª ed.
698
enfermedad de enfermedad de Alzheimer, 52, 54c
trastorno neurocognitivo, 41c
Marcha
en la exploración neurológica, 18
en la hidrocefalia normotensiva, 128, 131
frontal, 18
parkinsoniana, 18
Mareos, inhibidores de la colinesterasa, 164-165
Medicaid, 245
Medicamentos
alergias, evaluación de la pérdida de memoria, 16
efectos secundarios, 145c-146c, 147-148, 148f
Medicare, 244
Médicos, problemas, de los cuidadores, 213
Medigap, 244-245
Memantina, 162t, 174-180, 227-228
ajustes de dosis, 177-178, 178t
aplicaciones no indicadas en el prospecto, 174c
beneficios cognitivos, 174c
de liberación prolongada, 162t, 174-180
donepezilo con, 178
efectos secundarios, 174c
confusión, 176-177
somnolencia, 176-177
eficacia, 175
valoración, 174c
indicaciones
demencia con cuerpos de Lewy, 179
enfermedad de Alzheimer leve, 179
699
inhibidores de la colinesterasa con, 178-179
mecanismo de acción, 174-175, 174c
modulación de la transmisión de glutamato, 175
receptor NMDA, 175, 176f-177f
transmisión de dopamina potenciada, 175
prescripción, 177
recomendaciones, 174c
seguridad, 176-177
tolerancia, 176-177
Memoria
alteración, trastornos que causan, 145-155
ayudas externas, 200c, 201-202
calendarios, 201
lugares especiales, 201
pizarras virtuales, 202
tablones de anuncios, 202
distorsiones, 9-13
episódica, 9
pérdida
estrategia de valoración, 39-45
evaluación, 5-38, 5c
objetivos del diagnóstico, 2-4
objetivos del tratamiento, 2-4, 157-159, 157c
700
tratamientos futuros, 187-199
problemas con, en la demencia frontotemporal, 105-107
procedimental, 200
semántica, 64
unidades de cuidados, 240
Mental, estado, pruebas de cribado, 20-21
Metabólicos, trastornos, 145c-146c, 149-150, 149f
Metilfenidato, 232
Microembolias, 83-86
Mini-Cog, 22, 25t
Miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination [MMSE]), 19-20,
25t, 203
determinación de la eficacia del inhibidor de la colinesterasa, 166
para la demencia frontotemporal, 107
Mioclonías
en la degeneración corticobasal, 123
en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 135-136
Mirada, trastorno, supranuclear vertical, 114
MMSE, See Miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination
[MMSE])
MoCA, See Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
Modafinilo, 232
Monitorización, continua de la presión, para la hidrocefalia normotensiva, 131-
132
Monofotónica, tomografía computarizada de emisión (SPECT)
para la demencia con cuerpos de Lewy, 76, 77f
para la demencia frontotemporal, 107, 109f
701
PET frente a, 33
Montreal Cognitive Assessment (MoCA), 20-21, 25t
en la determinación de la eficacia del inhibidor de la colinesterasa, 166
recomendación para, 24
Motora, conducta aberrante, inventario neuropsiquiátrico, 209t
Movimientos
oculares rápidos (REM), sueño, trastornos de conducta, 232
periódicos de las extremidades durante el sueño, 232
Música, como tratamiento no farmacológico, 202-203
N
Namenda XR, See Memantina, de liberación prolongada
Naproxeno, 184-185
National Institutes on Aging y la Alzheimer ’s Association, 52, 54c
en la demencia de cualquier causa, 41c
en la evaluación del deterioro cognitivo leve, 42c
Negligencia, en la degeneración corticobasal, 123
Neurocognitivo, trastorno, criterios
leve, 42c
mayor, 41c
Neurofibrilar, degeneración, 196-198
Neuronas, acromáticas neocorticales, 121, 123f
Neuropilo, hebras, 113
Neuropsicológica, evaluación, 24-25
Neurosífilis, 28
Neurotransmisores, en la enfermedad de Alzheimer, 188t
NMDA, receptor, memantina, 175, 176f-177f
Nocturno, comportamiento, inventario neuropsiquiátrico, 209t
NPI, See Inventario neuropsiquiátrico (NPI)
702
O
Ocupación, laboral, en la evaluación de la pérdida de memoria, 16-17
Olanzapina, 229c
Olvido, rápido, 9
Ovillos neurofibrilares
en la enfermedad de Alzheimer, 51-52, 51f, 187c, 196-198, 197f
en la parálisis supranuclear progresiva, 113
P
Paciente, ayuda al, 2-3
Palabras
búsqueda
anamnesia, 13
dificultades, en la hidrocefalia normotensiva, 130
generación, en la enfermedad de Alzheimer, 64
sustituciones, 13
Palmomentoniano, reflejo, en la exploración neurológica, 19
Parafásicos, errores, 13
Parálisis supranuclear progresiva, 111-118
criterios diagnósticos, 111c, 113c
anamnesis, 114
exploración física, 114, 115f
imágenes funcionales, 116
diagnóstico, 112
703
degeneración corticobasal, 116t
demencia con cuerpos de Lewy, 78, 116t
estadios, 113-114
pronóstico, 112
cognitivos, 111c
conductuales, 111c
tratamiento, 111c, 118
Paranoia, enfermedad de Alzheimer y, 14
Pasiva, inmunoterapia, enfermedad de Alzheimer, 193-195
Percepción, motora, pérdida de memoria y, 10t-12t
Pérdida, anamnesis, 13
Periventriculares, anomalías, en la hidrocefalia normotensiva, 130-131
Personales, ahorros y bienes, 245
Personalidad, cambios, alcoholismo, 151
Perspectiva, anamnesis, 14-15
Pescado, aceite, 184
PET, See Tomografía, por emisión de positrones (PET)
Pirámides y Palmeras, prueba, 97-99, 97f
Pizarras, virtuales, ayudas externas a la memoria, 202
Plan de acción para el Alzheim er, 212
Poder, notarial, 244
para asistencia sanitaria, 244
Posología, esquema
704
para donepezilo, 169-170
para galantamina, 170
para los inhibidores de la colinesterasa, 169
para rivastigmina, 170
Prefrontal, corteza, enfermedad de Alzheimer y, 13-14
Prescripción, de medicación, uso y abuso, anamnesis, 16
Presión, en la exploración neurológica, 19
Priones, enfermedades por, 134, 135c
Prospecto, aplicaciones no indicadas en
de la memantina, 174c
de los inhibidores de la colinesterasa, 160c
Proteína, precursora de amiloide (APP), 189
Prueba(s)
cognitivas, 19-23
de cribado del estado mental, 20-21
cuestionarios completados por el cuidador, 23
en la clínica, 23-27
instrumentos de cribado, que combinan pruebas individuales, 22-23
neuropsicológicas individuales, 21-22
para la afasia progresiva primaria y la apraxia del habla, 97-99, 97f
para la demencia vascular, 88-89
para la eficacia de los inhibidos de la colinesterasa, 165-166
para la enfermedad de Alzheimer, 64-65
para la evaluación funcional, 27, 27f
para la hidrocefalia normotensiva, 130
para la parálisis supranuclear progresiva, 114-115
705
de recuerdo de palabras tardío, 21
neuropsicológicas independientes, 21-22
Stroop, 125
Psicológicos, problemas, de los cuidadores, 213
Psicosis
evaluación, 210
farmacoterapia, 233
Psiquiátricas, crisis, 234
Q
Quetiapina, 229c
para las alucinaciones, 79
R
Razonamiento
enfermedad de Alzheimer y, 13-14, 64-65
Reconfortar, 219, 219c
Reconsiderar, 219-220, 220c
Redirigir, 220, 220c-221c
Reflejo(s), tendinosos profundos, en la hidrocefalia normotensiva, 129-130
Resonancia, magnética (RM)
para la demencia vascular, 90f
para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 135c, 136
para la parálisis supranuclear progresiva, 115-116, 117f
TC frente a, 29, 30f-32f
Resveratrol, 203
706
Ribot, ley de, 9
Rigidez
apendicular, 18
axial, 18
en la degeneración corticobasal, 123
Risperidona, 229c
Rivastigmina, 160-164, 162t, 168-169
para el tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy, 78
para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 67-68
Rofecoxib, 184-185
S
SCPD, See Demencia, síntomas conductuales y psicológicos (SCPD)
Secretasa, inhibidores, 195
Secuenciación problemas, en la demencia frontotemporal, 105
Secundarios, efectos, 145c-146c, 147-148
Seguridad, en los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia, 221c
Semántica, memoria, 64
Seniles, placas, enfermedad de Alzheimer, 189
Serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación (ISRS)
para la demencia frontotemporal, 110t
para la depresión, 230c
Serotonina-noradrenalina, inhibidores de la recaptación, 230
Sertralina, 230c
707
para la depresión, 68
Seudobulbar
afecto, 87, 87c
farmacoterapia, 231
parálisis, 111c, 112
Sexo, en la enfermedad de Alzheimer, 58
Sexual, desinhibición, en la demencia frontotemporal, 105
Síndrome
alcohólico de Korsakoff, 145c-146c, 150-152, 151f
de Down, 56-57, 191
de piernas inquietas, 232
Síntomas
cognitivos
de la afasia progresiva primaria y de la apraxia del habla, 92c
de la degeneración corticobasal, 119c-120c
de la demencia
vascular, 80c
de la encefalopatía traumática crónica, 138c
de la enfermedad de Alzheimer, 47c
de la enfermedad de Creutzfeldt- Jakob, 133c-134c
de la hidrocefalia normotensiva, 127c
de la parálisis supranuclear progresiva, 111c
del deterioro cognitivo vascular, 80c
conductuales
de la afasia progresiva primaria y de la apraxia del habla, 92c
de la degeneración corticobasal, 119c-120c
de la demencia
708
vascular, 80c
de la encefalopatía traumática crónica, 138c
de la enfermedad de Alzheimer, 47c
de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 133c-134c
de la hidrocefalia normotensiva, 127c
de la parálisis supranuclear progresiva, 111c
del deterioro cognitivo vascular, 80c
Sistema límbico, alcoholismo, 150-151
Sistemas, revisión, en la evaluación de la pérdida de memoria, 15-16
Social(es)
actividades, 203
antecedentes, en la evaluación de la pérdida de memoria, 16-17
apoyos, en la evaluación de la pérdida de memoria, 17
función cognitiva, pérdida de memoria y, 10t-12t
Seguridad, pensiones (SSI), 245
por discapacidad (SSDI), 245
Solanezumab, 193-194
Somnolencia, memantina, 176-177
Sospecha, enfermedad de Alzheimer y, 14
SSDI, See Social(es), Seguridad, pensiones (SSI), por discapacidad (SSDI)
SSI, See Social(es), Seguridad, pensiones (SSI)
Subdurales, hematomas, 145c-146c, 153
Sueño
alteraciones de la respiración durante, 232
alterado, 145c-146c, 148-149
problemas en la ansiedad, 232
trastornos
alterado, 145c-146c
709
Supranuclear, parálisis, 112
criterios, 113c
Supranuclear, trastorno de la mirada vertical, 114
T
Tabaquismo, 16
Tacrina, 160-164
Tau, papel principal, 198
Tauistas, en los tratamientos de la enfermedad de Alzheimer, 189, 196
TauRx, compuesto LMTB, 198
TC, See Tomografía, computarizada (TC)
TDR, See Test, dibujo del reloj (TDR)
Televisión, reacción a la, en la demencia frontotemporal, 105
Temas especiales, 246-248, 246c
charla con los niños acerca de sus riesgos de enfermedad de Alzheimer, 248
el paciente no quiere acudir a la cita, 246-247
el paciente no quiere hablar con su familia, 246-247
Temblor
espasmódico, postural, en la degeneración corticobasal, 123
fisiológico, 18
parkinsoniano, 18
Test, dibujo del reloj (TDR), 21, 25t
The Functional Activities Questionnaire (FAQ), 27, 27c
Tiroideos, trastornos, 28
Tiroiditis, autoinmune, encefalopatía sensible a corticoides asociada a, 154-155
Tolerancia, de los inhibidores de la colinesterasa, 168-169
Tomografía
computarizada (TC)
RM frente a, 29, 30f-32f
710
para la demencia vascular, 91f
para la hidrocefalia normotensiva, 130-131, 131f
por emisión de positrones (PET)
amiloide, 35, 36f
FDG-PET
para la enfermedad de Alzheimer, 34f-35f
SPECT frente a, 33
Tonicoclónicas, convulsiones, 153
Tower of London Task, 114-115
Trabajo, 238-239
Trastorno(s)
alimenticios, inventario neuropsiquiátrico, 209t
antiamiloide, 192f
del sueño, en la demencia con cuerpos de Lewy, 74
depresivo mayor, cribado, 25
Tratamiento
hormonal sustitutivo, 149
objetivos, 2-4, 157-159, 157c
calidad frente a cantidad, 3
resultados, 158f
sintomático
para la demencia frontotemporal, 109-110
para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 137
Traumatismos, enfermedad de Alzheimer y, 60
Trazodona, 109-110
Trazos, prueba
711
parte A, 22
parte B, 22
para la parálisis supranuclear progresiva, 114-115
Trisomía, 21, See also Síndrome, de Down
Turnos, trabajadores a, trastornos del sueño, 148-149
V
Variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 135
Vascular
demencia, 80-91
anamnesis, 88
atención en la, 88
comparación, 82t
criterios diagnósticos, 80c, 83, 84c
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos m entales (DSM-5®), 5.ª
ed., 83, 85c
definición, 80c, 81-83, 81f
demencia con cuerpos de Lewy, 77-78
enfermedad de Alzheimer, 67
hidrocefalia normotensiva frente a, 132
exploración
física, 88
neurológica, 88
factores de riesgo, 83-87, 88c
función visoespacial, 89
712
imágenes
estructurales, 89, 90f-91f
funcionales, 89
juicio y razonamiento, 89
lenguaje, 88
memoria, 88
prevalencia, 80c, 81-83
pronóstico, 81-83
signos y síntomas
tratamiento, 80c, 82t, 89-91
memantina, 175
deterioro cognitivo, 80-91
anamnesis, 88
anatomía patológica, 83-87
comparación, 82t
criterios diagnósticos, 80c
definición, 80c, 81-83
exploración
física, 88
neurológica, 88
factores de riesgo, 83-87, 88c
imágenes
estructurales, 89, 90f-91f
funcionales, 89
713
prevalencia, 80c, 81-83
pronóstico, 81-83
signos y síntomas
tratamiento, 80c, 89-91
Vida
asistida, instalaciones, 240
seguros, normas, 245
Virus, de la inmunodeficiencia humana (VIH), trastorno neurocognitivo asociado
a, 145c-146c, 154
Visoespacial
déficit, en la degeneración corticobasal, 123
función
Vital(es)
ajustes, 236-241, 236c
testamento, 244
Vitamina B, complejo de la, 181c
Vitamina B6, 183
Vitamina B12, 183
déficit, 28, 145c-146c, 153
Vitamina D, 182, 182f
Vitamina E, 181c, 182-183
para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, 182-183
para el tratamiento del deterioro cognitivo leve, 182-183
Vividos, sueños, inhibidores de la colinesterasa y, 164
714
W
Wisconsin Card Sorting Test, 107
Z
Ziprasidona, 229c
715
716
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717
Índice
Instrucciones para el acceso en línea 716
Portada 2
Índice de capítulos 5
Página de créditos 18
Revisiones de la primera edición 22
Vídeos 25
Prólogo 28
Prefacio 32
Agradecimientos 36
Acerca de los autores 39
Sección I: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o
42
demencia
Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la enfermedad
44
de Alzheimer y la demencia?
Ayudar a la paciente 46
Ayudar a la familia y a otros cuidadores 47
Reducción de costes 48
Planificación del futuro 49
Mejorar la calidad de vida 50
Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia 53
Entrevista con la familia 55
En la consulta 56
A la cabecera del paciente 59
Anamnesis 60
Revisión de sistemas y aparatos 71
Antecedentes médicos 72
Alergias medicamentosas 73
Antecedentes sociales 74
Antecedentes familiares 76
Exploración física (cuadro 2-3) 77
Pruebas y cuestionarios cognitivos 81
718
Cribado en la clínica 90
Estudios de laboratorio 98
Estudios de imagen estructural 101
Estudios de imagen funcional 106
Pruebas que sugieren una enfermedad de Alzheimer 109
Resumen 112
119
Una estrategia de dos pasos 121
Espectro de los cambios cognitivos 122
¿Existe demencia? 124
¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)? 127
¿Cuál es la causa de la demencia o del deterioro cognitivo leve? 129
Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia emergente 133
Sección II: Diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria y de la
136
demencia
138
Prevalencia, pronóstico y definición (figs. 4-1 a 4-3) 140
Anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer 143
Neuroquímica 149
Criterios diagnósticos 151
Factores de riesgo y fisiopatología 158
Apolipoproteína E (APOE) 162
Signos, síntomas y etapas frecuentes 166
Temas que deben investigarse en la anamnesis 172
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica 173
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas 174
Diagnóstico diferencial 181
Tratamientos 182
186
Prevalencia, pronóstico y definición 189
719
Criterios y diagnóstico 191
Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología 197
Tratamientos (tabla 5-2) 208
Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular 212
Criterios 219
Tratamientos (v. también tabla 6-1) 239
Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla 242
Prevalencia, definición y anatomía patológica 244
Criterios 246
Signos, síntomas y etapas frecuentes (tabla 7-2) 250
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas 256
Estudios de imagen estructural y funcional 258
Tratamientos 261
Capítulo 8: Demencia frontotemporal 264
720
Criterios 268
Signos, síntomas y etapas frecuentes (vídeo 8-1) 274
Tratamientos 287
Capítulo 9: Parálisis supranuclear progresiva 291
Terminología 294
Criterios y diagnóstico 295
Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas (vídeos 9-6, 9-7 y 9-8) 304
Estudios de imagen estructurales 306
Estudios de imagen funcionales 308
Tratamientos 311
Capítulo 10: Degeneración corticobasal 315
Criterios 319
Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica (vídeos
329
10-6 y 10-7)
Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas 330
721
Tratamientos 335
Capítulo 11: Hidrocefalia normotensiva 338
Criterios 341
Punción lumbar 351
Otros estudios 352
Tratamientos 354
Capítulo 12: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 357
Criterios 361
Presentación clínica 364
Estudios de laboratorio y de electroencefalografía 365
Tratamientos 368
Capítulo 13: Encefalopatía traumática crónica 371
Prevalencia, definición, anatomía patológica y fisiopatología 373
Criterios 376
722
Tratamientos 386
Capítulo 14: Otros trastornos que provocan pérdida de memoria o demencia 390
Depresión y ansiedad 393
Efectos secundarios farmacológicos 397
Sueño alterado 400
¿Hormonas? 401
Trastornos metabólicos 402
Diabetes 404
Alcoholismo y síndrome de Korsakoff 405
Enfermedad de Lyme 408
Esclerosis del hipocampo 409
Hematomas subdurales y epidurales 412
Déficit de vitamina B12 413
Crisis epilépticas 414
Trastorno neurocognitivo asociado al virus de la inmunodeficiencia
415
humana (VIH)
Encefalopatía de Hashimoto (encefalopatía sensible a esteroides asociada a
416
tiroiditis autoinmunitaria)
Sección III: Tratamiento de la pérdida de memoria, la enfermedad
418
de alzheimer y la demencia
Capítulo 15: Objetivos para el tratamiento de la pérdida de memoria,
420
la enfermedad de Alzheimer y la demencia
Debate sobre los tratamientos para la enfermedad de Alzheimer 421
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer 423
Tratamiento de las funciones cognitivas y conductuales 424
Capítulo 16: Inhibidores de la colinesterasa 428
Inhibidores de la colinesterasa en la enfermedad de Alzheimer 429
¿Debería recetar un inhibidor de la colinesterasa? 432
¿Está funcionando la medicación? 437
¿Qué inhibidor de la colinesterasa debería recetarse? 441
¿Cuál es la mejor dosis? 444
¿Cuándo debería tomarse la medicación? 446
¿Ayuda el cambio de medicación? 447
¿Cómo se comenta con el paciente si está funcionando el inhibidor de la
448
colinesterasa?
Inhibidores de la colinesterasa en las fases tardías de la enfermedad 450
723
Huperzina A 451
Inhibidores de la colinesterasa en otros trastornos 452
Capítulo 17: Memantina 456
Mecanismo de acción 458
¿Qué pacientes deberían tomar memantina? 461
Eficacia de la memantina 462
Seguridad y tolerancia de la memantina 463
¿Debería prescribirse memantina convencional o de liberación prolongada? 464
Ajuste de la dosis de memantina 465
Combinación de memantina e inhibidores de la colinesterasa 466
Memantina en estadios leves de la enfermedad de Alzheimer 468
Memantina en otras demencias 469
473
Vitamina D 475
Vitamina E 477
Vitaminas del complejo B: ácido fólico, B6, B12 478
Ginkgo biloba 480
DHA (aceite de pescado) 481
Antiinflamatorios 482
Capítulo 19: Tratamientos futuros para la pérdida de memoria, la enfermedad de
486
Estrategias para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer 487
Tratamientos modificadores de la enfermedad 489
El futuro de la terapia de la enfermedad de Alzheimer 507
510
Hábitos útiles 511
Ayudas externas de memoria 512
Poder de las imágenes 514
Magia de la música 515
¿Dietas específicas? 516
Actividades estimulantes desde el punto de vista social y cognitivo 517
Ejercicio aeróbico 518
Sección IV: Síntomas conductuales y psicológicos de la demencia 521
Capítulo 21: Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la 523
724
demencia 523
¿Cuáles son los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia? 526

Beneficios del tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos 527
Cuantificación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia 528
Evaluación de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia:
531
Formulación de un plan terapéutico para los síntomas conductuales y
534
psicológicos: normas prácticas para el médico
Capítulo 22: Cuidados y educación del cuidador 537
Asistencia al cuidador 540
Tres puntos de transición predecibles en los que los cuidadores necesitan
541
ayuda
549
Algunos principios generales para el tratamiento de los síntomas
552
conductuales y psicológicos en la demencia: las 3 «R»
Afrontamiento de síntomas conductuales y psicológicos específicos de la
557
demencia: técnicas conductuales
Capítulo 24: Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales
567
Principios generales de la farmacoterapia para los síntomas conductuales y
572
Farmacoterapia para la depresión 576
Farmacoterapia para la ansiedad 578
Farmacoterapia para la labilidad emocional 579
Farmacoterapia para el insomnio 581
Farmacoterapia para las psicosis 585
Farmacoterapia para la agitación 586
Crisis conductuales y psiquiátricas 588
Sección V: Otros temas 590
592
Deterioro cognitivo leve y estadios de demencia muy leve y leve de la
594
Estadios de demencia de moderada a grave de la enfermedad de Alzheimer 598
603
725
Planificación legal 605
Planificación financiera 609
613
El paciente que no quiere acudir a la cita 614
El paciente que no quiere que hablemos con su familia 615
Hablar con los hijos adultos del paciente acerca de sus riesgos para
618
desarrollar enfermedad de Alzheimer y qué pueden hacer sobre este punto
Apéndice A: Pruebas cognitivas y cuestionarios, instrucciones y
datos normativos para evaluar la pérdida de memoria, la 622
Apéndice B: Cribado para la pérdida de memoria, la enfermedad de
638
Apéndice C: Disfunción de la memoria en la enfermedad de
650
Alzheimer y otras causas de deterioro cognitivo leve y demencia
Índice alfabético 664
726

Pérdida de Memoria, Demencia y Alzheimer

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Pérdida de memoria, Alzheimer y

Una guía práctica para médicos

Andrew E. Budson, M.D.

Paul R. Solomon, Ph.D.

Instrucciones para el acceso en línea

Revisiones de la primera edición

Acerca de los autores

Sección I: Evaluación del paciente con pérdida de

Capítulo 1: ¿Por qué diagnosticar y tratar la pérdida de memoria, la enfermedad

Ayudar a la familia y a otros cuidadores

Planificación del futuro

Mejorar la calidad de vida

Capítulo 2: Evaluación del paciente con pérdida de memoria o demencia

A la cabecera del paciente

Revisión de sistemas y aparatos

Exploración física (cuadro 2-3)

Pruebas y cuestionarios cognitivos

Estudios de imagen estructural

Estudios de imagen funcional

Pruebas que sugieren una enfermedad de Alzheimer

Capítulo 3: Estrategia de actuación en el paciente con pérdida de memoria,

Espectro de los cambios cognitivos

¿Existe un deterioro cognitivo leve (DCL)?

¿Cuál es la causa de la demencia o del deterioro cognitivo leve?

Diagnóstico fisiopatológico: una tendencia emergente

Capítulo 4: Demencia de la enfermedad de Alzheimer y deterioro cognitivo leve

Anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer

Factores de riesgo y fisiopatología

Signos, síntomas y etapas frecuentes

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica

Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas

Estudios de imagen estructural

Estudios de imagen funcional

Capítulo 5: Demencia con cuerpos de Lewy (incluida la demencia de la

Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología

Signos, síntomas y etapas frecuentes

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica

Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas

Estudios de imagen funcional

Tratamientos (tabla 5-2)

Capítulo 6: Demencia vascular y deterioro cognitivo vascular

Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología

Signos, síntomas y etapas frecuentes

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica

Patrón de deterioro en las pruebas cognitivas

Estudios de imagen estructural

Estudios de imagen funcional

Tratamientos (v. también tabla 6-1)

Capítulo 7: Afasia primaria progresiva y apraxia del habla

Signos, síntomas y etapas frecuentes (tabla 7-2)

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica

Patrón del deterioro en las pruebas cognitivas

Estudios de imagen estructural y funcional

Capítulo 8: Demencia frontotemporal

Factores de riesgo, anatomía patológica y fisiopatología

Signos, síntomas y etapas frecuentes (vídeo 8-1)

Temas que deben investigarse en la anamnesis

Temas que deben investigarse en la exploración física y neurológica