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04 - Protocolo Terapias de Sustitución Renal en Reanimación-2014
04 - Protocolo Terapias de Sustitución Renal en Reanimación-2014
SUSTITUCIÓN RENAL
2012
Índice Página
Definiciones básicas 2
Algoritmo de decisión para el inicio de una terapia de sustitución renal 4
Programación y medidas para intentar optimizar la duración de los filtros 6
Anticoagulación 8
Otros aspectos 10
Presiones y alarmas 11
Bibliografía 12
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Definiciones básicas:
La terapia de sustitución renal es cualquier tratamiento que persiga reemplazar la función
excretora del riñón. Utiliza una membrana semipermeable para obtener la depuración
sanguínea. Puede ser intermitente o continua, aunque en estas recomendaciones nos
referiremos a la continua, que es la más empleada en los pacientes críticos inestables en los
primeros estadíos): Puede incluir cualquiera de los 4 mecanismos de transporte: difusión,
convección, adsorción y ultrafiltración.
Una membrana semipermeable es una barrera, de celulosa o sintética, que permite el paso
de agua, electrolitos y otras moléculas, mientras que los componentes celulares y moléculas
grandes quedan retenidas.
La ultrafiltración se refiere al paso de agua a través de una membrana gracias a un
gradiente de presiones.
La convección es el movimiento de solutos a través de una membrana por la fuerza del
agua.
La adsorción es la eliminación de solutos de la sangre debido a que se adhieren a la
membrana.
La difusión es el movimiento de un soluto a través de una membrana por un gradiente de
concentración.
2
El balance líquido es la ganancia (balance positivo) o pérdida (balance negativo) neta de
fluido del paciente en un período de tiempo.
Las modalidades de las que disponen las máquinas de hemofiltración son las que se
describen a continuación, siendo las más empleadas la primera y la tercera:
Hemofiltración venovenosa continua: HFVVC
Hemodiálisis venovenosa continua: HDVVC
Hemodiafiltración venovenosa continua: HDFVVC
Ultrafiltración lenta continua: SCUF
Hemofiltración continua de alto volumen: HFAV
Resumen de la programación:
Toda pauta de una terapia de sustitución renal debe incluir pues:
Tipo de terapia; pej: HFVVC.
Tipo de solución de reinfusión.
Dosis de dializante y/o de reinfusión.
Flujo de la bomba de sangre.
Balance negativo (extracción).
Tipo de anticoagulación y dosis.
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Algoritmo de decisión e indicaciones para el inicio de una terapia de sustitución renal
Considerar
¿Indicaciones SI
inicio TCDR
absolutas?
SI
Optimizar SI
NO
reanimación* ¿FRA severo?
SI RIFLE-F
¿FRA
AKIN III o anuria
presente?
Valoración del Otras
paciente** circunstancias*
NO **
NO
Monitorizar/Reevaluar
estado clínico
Indicaciones absolutas:
Urea > 200 mg/dl
Complicaciones urémicas: encefalopatía, pericarditis o sangrado
Hiperpotasemia > 6 mEq/L y/o alteraciones ECG
Hipermagnesemia > 8 mEq/L y/o anuria o ausencia de reflejos tendinosos profundos
Acidosis: pH sérico ≤ 7,15
Oligoanuria (diuresis < 200 ml/12 horas) o anuria
Fracaso renal agudo con edema orgánico (pej: edema pulmonar), resistente a diuréticos
* Optimización de la Reanimación:
Volumen intravascular
Tensión arterial media
Gasto cardíaco
Trasporte de oxígeno
Presión intraabdominal
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** Valoración del paciente
Gravedad y tendencia del fracaso renal agudo
Gravedad y tendencia fallo de otros órganos
Respuesta inicial a la reanimación
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Programación y medidas para intentar optimizar la duración de los hemofiltros
• Acceso vascular
1. Buen catéter (poliuretano)
2. Buen calibre (12 F hasta flujos de 250 ml/min; 14 F para flujos superiores)
3. Buena localización y longitud (orden de preferencia):
1º Acceso femoral (catéter 20 cm). Puede no se runa elección adecuada
en obesidades mórbidas, cirugía abdominal complicada o pacientes
con colostomías
2º Acceso yugular (catéter derecho 15 cm; izquierdo 20 cm), excepto en
traqueostomías
3º Acceso subclavio (catéter derecho 15 cm; izquierdo 20 cm). Riesgo de
estenosis
4. En caso de coagulación repetida, valorar recambio o retirada del catéter por otra
localización.
5. La conexión se realizará: luz arterial o de acceso (roja) proximal; luz venosa o de
retorno (azul) distal. La conexión inversa provocará una recirculación del 20-35 %,
disminuyendo el aclaramiento de solutos.
• Hemofiltro
1. Membrana biocompatible con poro adecuado (superficie de 1,2 m2). Disponemos de
un pequeño stock de 2 – 3 filtros de 1,9 m 2 de superficie que estarían indicados en
pacientes con shock séptico, cuando se quiera hacer terapia de alto flujo (reposición
superior a 35 ml/kg/h), aunque en ese caso, es necesario comunicar a la
supervisora que se va a iniciar esta terapia para solicitar el material.
2. Circuito corto y mínimo contacto de sangre-aire
3. Cebado correcto
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cifras se pueden modificar según las necesidades del paciente,
considerando que:
• El fluido predilucional: reduce el aclaramiento en torno a un 15%,
pero reduce la coagulación del sistema. Se aumentará cuando los
pacientes que no toleran los flujos de sangre necesarios para que la
fracción de filtración sea inferior al 25%.
• El fluido postdilucional: aumenta aclaramiento, pero no reduce la
coagulación del sistema
d. Extracción (balance negativo horario): Depende de las necesidades o
posibilidades de los pacientes
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Anticoagulacióni:
i
Se pueden emplear como alternativa las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). En ese caso, se
debe cebar el circuito con 20 mg en 1 litro; el mantenimiento con 10-40 mg/6 horas y monitorizar el factor
anti Xa. Ajustar entre 0,1-0,4 µ/ml
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Otros aspectos:
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Presiones y alarmas:
Presión de entrada o arterial: Nos informa del estado de la luz arterial del catéter, del
segmento prebomba del filtro y de los cambios de velocidad del flujo de sangre. La presión
de entrada es normalmente negativa. Una presión muy negativa indica un flujo excesivo
para el catéter u obstrucciones en la rama de acceso al circuito (oclusiones, acodamientos
del catéter, etc). Considerar aspirar y lavar con suero la línea roja del catéter, movilizar
ligeramente el catéter, rotarlo; o en último caso recambiarlo.
Presiones prefiltro: Tiene valores positivos (los más altos del sistema). Nos informa del
estado del filtro y se modifica por variaciones del flujo de sangre.
Presión de retorno o postfiltro: Nos informa de de la situación del segmento venoso, de la
rama venosa del catéter y del estado del filtro de forma retrógrada. La presión de retorno es
normalmente positiva. Presiones demasiado bajas sugieren desconexión o problemas con
la posición del paciente. Presiones de retorno muy elevadas se observan en flujos
demasiado altos para el catéter, oclusiones, o coagulación del sistema. Considerar
disminuir el flujo sanguíneo, aspirar y lavar con suero la luz azul, cambiar el catéter o retirar
el circuito.
Presión del efluente: Es la presión del compartimento del efluente. Depende del flujo de
sangre, del número de capilares permeables y del flujo de efluente obtenido. Puede ser
positiva o negativa. Si es positiva, el filtro responde adecuadamente a las necesidades; si
es negativa el filtro no puede darnos las prestaciones requeridas.
Presión transmembrana: PTM = Pcap – Pefl. Pcap = (Pprefiltro+Ppostfiltro)/2. Es el
gradiente de presión que hay que generar a ambos lados de la membrana para obtener el
ultrafiltrado requerido. Cuando está por encima de 200 mmHg indica coagulación inminente.
Asimismo cuando la (Presión prefiltro – Presión postfiltro) / Flujo de sangre es superior a
1,5, indica coagulación inminente
Detector de fuga de sangre: Avisa de que hay una rotura en la membrana y se extravasan
hematíes al ultrafiltrado (en ese caso habría que sustituir el filtro). También puede alertar
cunado hay exceso de bilirrubina o mioglobina en el filtrado (no sería necesario o el
recambio). El diagnóstico diferencial entre pigmentos y sangre en el ultrafiltrado se puede
realizar enviando una muestra del ultrafiltrado al laboratorio para detectar hematíes.
Detector de aire en línea: En caso de detectar una burbuja en el circuito, el sistema se
detiene para permitir la comprobación y/o repurgado del sistema.
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Anticoagulación regional del filtro con Citrato:
Esta técnica se basa en la quelación del calcio mediante la infusión continua de citrato
en el circuito extracorpóreo proximal al filtro y la posterior reposición de calcio al final del
circuito para restaurar el estado de coagulación. Esta técnica está especialmente indicada en
pacientes que presenten contraindicación para la anticoagulación sistémica con heparinas y
pacientes con elevado riesgo de sangrado, ya que solo anticoagula la sangre en el sistema
extracorpóreo, sin anticoagulación sistémica. Este sistema permite además prolongar la vida
media de los filtros, haciendo que muchos de ellos alcancen las 72 horas.
El citrato es metabolizado a bicarbonato en el hígado según el ratio 1:3, por lo tanto el
citrato actúa como buffer y no hace falta añadir ningún tampón a los fluidos de intercambio o
reposición (ni bicarbonato ni lactato). La terapia está contraindicada en la insuficiencia hepática
grave (aunque existen matizaciones en la literatura), porque el citrato no podría ser convertido
a bicarbonato.
La máquina de hemofiltración de la que disponemos en el hospital, permite realizar
terapia con anticoagulación regional con citrato, pero emplea unas soluciones de infusión
especiales. En concreto el citrato (prismocitrate ® - 18 mmol/l) debe administrarse prefiltro y la
solución de diálisis (prism0cal ®)ii debe ser baja en bicarbonato, para evitar la alcalosis
metabólica.
El objetivo de la anticoagulación con citrato es reducir la concentración de calcio iónico
en el sistema extracorpóreo a un valor de 0,25-0,5 mmol/l (ideal 0,35), manteniendo el calcio en
sangre sistémica entre 1,0 y 1,2 mmol/L.
Para lograr este ajuste, necesitamos un citrato de 2-4 mmol/L en la sangre del sistema
(se recomienda comenzar con 3 mmol/L). Así, con la solución prismocitrate®, que contiene 18
mmmol/L, el volumen necesario de solución prefiltro de citrato horario se calcula como:
Citrato (en litros/h) = [(Flujo de sangre de la bomba en litros/h) * 3] / 18
Así, para un flujo de bomba de 100 ml/min, obtendremos un flujo de sangre total de
6000 mll/h (6 l/h), y necesitaremos 1000 ml (1 litro) de citrato para anticoagular el sistema.
Asimismo se debe añadir calcio al paciente, en principio compensando el 100% de las pérdidas
de calcio y ajustando dicha compensación a partir de los controles analíticos.
La terapia elegida cuando realicemos anticoagulación con citrato es la HDFVVC, por lo
que precisamos incluir:
- Flujo de la bomba (condiciona el volumen de citrato –prefiltro-)
- Volumen de citrato
- Dilaizante (se recomienda iniciar con el mismo volumen que el citratro
- Reinfusión postfiltro (opcional)
ii
Esta solución contiene sodio, 140 mmol/l; potasio, 4 mmol/l; glucosa, 6,1 mmol/l; magnesio,
0,75 mmol/l; cloruro, 120,5 mmol/l; lactato, 3 mmol/l’ y bicarbonato, 22 mmol/l
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- Pérdida neta de fluido horaria (opcional)
La dosis de efluente (filtrado + dializante + pérdida) debe situarse en 25 ml/kg/h (paciente
convencional) o 35 ml/kg/h (primeras 24 horas del paciente en shock séptico), tratando de
mantener una fracción de filtración entre el 20 y el 25%
Con todos esos condicionantes se propone la siguiente pauta de utilización:
Una vez iniciada la infusión, debemos realizar un calcio postfiltro (línea azul) y sistémico
(arterial) para asegurarnos de la adecuada anticoagulación del sistema y de que el valor de
calcio sistémico es adecuado. Para las modificaciones del calcio y del citrato se recomienda
seguir la siguiente tabla
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Los controles y los ajustes de la terapia deben realizarse:
A los 10 minutos de iniciada la terapia
A la hora de inicio
A las 2 horas
A las 4 horas
Cada 8 horas a partir de ese momento
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Bibliografía:
1. Riccia Z, Ronco C. Timing, dose and mode of dialysis in acute kidney injury. Current
Opinion in Critical Care 2011; 17:556–561
2. Prowl JR, Schneider A, Bellomo R. Clinical review: Optimal dose of continuous renal
replacement therapy in acute kidney injury. Critical Care 2011;15:207
3. Bagshaw SM, Cruz DN, Gibney N, Ronco C. A proposed algorithm for initiation of renal
replacement therapy in adult critically ill patients. Critical Care 2009;13:317
4. Crit Care 2011; 15: R72
5. Bagshaw SM, Bellomo R, Devarajan P et al. Review article: Renal support in critical
illness. Canadian Journal of Anesthesia 2010; 57: 999-1013
6. Kellum JA, Ronco C. Dialysis: Results of RENAL--what is the optimal CRRT target
dose? Nat Rev Nephrol 2010; 6:191-2
7. Angus, D. C., Griffin, M., Johnson, J. P., et al. Continuous versus intermittent renal
replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Medicine 2002; 28: 29-37.
8. Bellomo, R., Ricci, Z., & Ronco, C. Continuous renal replacement therapy in critically ill
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9. Canulla, M. V., Caruso, D. M., Foster, K. N., et al. Development of a continuous renal
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184: 526-32.
10. Amanzadeh J, Reilly RFJr. Anticoagulation and Continuous Renal. Replacement
Therapy. Seminars in Dialysis. 2006; 19: 311–316
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