CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRASLADO

Reconocemos (acompañado de esposo y/o familiar) que se nos ha orientado y proporcionado información
clara sobre los riesgos de mi embarazo así como los servicios que brinda la Unidad Médica Rural y
Presidencia Municipal. Por lo anterior confirmo lo siguiente:

1- Se me informa que mi embarazo es de riesgo

2- Que existe una Red social para apoyarnos en el traslado al hospital facilitado por la Unidad médica
rural y la Presidencia Municipal de San Juan de los Cués.
3- Que es conveniente acudir a revisión médica al padecer molestias o al contar con cita médica.

Por lo anterior, me comprometo –bajo mi libre decisión, consciente e informada- acudir a la cita hospitalaria
programada (el día 11 de marzo del 2020) haciendo uso del transporte, que la Unidad Médica Rural y la
Presidencia Municipal provee para tales fines.

Firmo este consentimiento por mi libre voluntad en presencia de un testigo.

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Lugar y fecha

ACEPTANTE REGIDORA DE SALUD

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MÉDICO ENCARGADO DE U.M.R. ENTERADO

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Agente municipal