ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Historia clínica

Trabajo que, como parte del curso Psicopatología I, presenta a las alumnas:

Docente: …

Surquillo, lunes 28 de setiembre de 2020

 HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre : Luis M.
 Edad : 19 años
 Sexo : Masculino
 Fecha de nacimiento : 04-12-2000
 Lugar de nacimiento : Lima
 Domicilio : Lima
 Grado de instrucción : Estudiante universitario
 Fecha de evaluación : ….
 Nombre de examinadores :
II. PROBLEMA ACTUAL

a. Motivo de consulta.
El paciente acude a consulta acompañado de su esposa derivado de medicina
interna para evaluación e intervención terapéutica, ya que presenta problemas
para dormir, dolores de cabeza ,náuseas y deseos de estar casi todo el tiempo
solo, así mismo se siente muy mal cuando se pone a pensar todos los
problemas que tiene y manifiesta. Señala que, también, presenta disminución
en su rendimiento y atención como consecuencia del insomnio que ha
presentado en este mes
b. Episodio actual.
Refiere que sus episodios de insomnio, al mismo tiempo, le generan
constantes dolores de cabeza (cefalea tensional), fatiga, dolor muscular y
desarreglos en su alimentación, como también en sus horas de sueño.
Indicó que, al culminar el colegio, tuvo un periodo de 6 meses en los
cuales se enfocó en buscar la universidad adecuada para él, a su vez,
tomo el tiempo como parte de unas “vacaciones” realizando actividades
como: jugar hasta tarde, salir frecuentemente con amigos, etc. De manera
que aquellas actividades lograron un desequilibrio en su rutina tanto de
estudio y sueño.
Por otro lado, la falta de concentración durante el día, le genera un
incumplimiento y desorganización de sus deberes académicos, logrando
episodios de estrés con los cuales aparecen dolores de cabeza (cefalea
tensional), onicofagia y dolor muscular.

c. Episodios previos.
Durante la secundaria, el paciente manifiesta haber reducido su
rendimiento académico, debido a la exigencia y tiempo que el nivel
demandaba, fue donde comenzó a desorganizarse con respecto a sus
trabajos e incluso no cumplirlos. Al entrar a la adolescencia, asistió a
fiestas y/o reuniones amicales con mayor frecuencia, dejando de lado,
nuevamente, sus responsabilidades estudiantiles, por lo que también
hubo una mala administración de su horario de sueño.

III. HISTORIA PERSONAL

El paciente fue el segundo y último embarazo de su madre, recalcando que,
fue deseado y programado, recibiendo la aceptación de los padres y de la
familia de ambos. Indica que su madre no tuvo ninguna complicación
durante esta etapa, sin sufrir accidentes, molestias o presentar enfermedades.
Asistía a sus controles con el médico de forma constante y responsable,
acompañada de su esposo, donde recibía recomendaciones para continuar
con su embarazo de forma segura y estable. No tuvo amenaza de aborto,
aunque con su primer embarazo sí existió ese riesgo.
El estado emocional de la madre era más sensible que antes, se conmovía de
forma rápida con cualquier acontecimiento manifestado en forma de llanto.
Señala que su padre fue un apoyo fundamental para sobrellevar aquellos
cambios de ánimo, los cuales no eran provocados por un factor relevante.
Con respecto a los síntomas, señala que estos no fueron constantes,
únicamente presentó náuseas y, sobre todo, antojo de comer naranja.
El parto se dio a los 9 meses de gestación, de manera natural. Fue atendida
en un hospital, donde estuvo internada solo por un día. Menciona que nació
sin problemas, estaba en muy buen estado y no se presenció ninguna
anomalía; siendo este uno de los motivos por los que no estuvo hospitalizada
por más tiempo.
Por otro lado, indica que su alimentación de los primeros 3 meses fue
mediante la lactancia materna; después de ese lapso ocurrió el destete. Esto
sucedió debido a que la madre ya no segregaba más leche por lo que tuvieron
que recurrir a la leche artificial, la cual era administrada mediante el biberón,
hasta la edad de un año y medio aproximadamente.
Asimismo, manifiesta que empezó a caminar alrededor de los 11 meses sin
ayuda, lo cual sorprendió a sus padres. Posteriormente, expresa que a esa
misma edad fue cuando dejó el pañal diurno, ya que controlaba sus esfínteres
mientras estaba despierto; no obstante, durante las noches aún utilizaba pañal
porque aún no tenía un control total de su evacuación intestinal. A su vez,
indica que cuando tenía un año y dos meses, aproximadamente, fue cuando
apareció su primer diente. Añade que sus primeras palabras fueron ‘’mamá’’,
‘’papá’’ y ‘’jachi’’, esta última en referencia a su hermana.
Con respecto a la educación, inició el nivel inicial a los 3 años, sin mostrar
resistencia; por el contrario, se mostraba emocionado.
A su vez, en el nivel primario ingresó con 6 años a la I.E. Julio César
Escobar, presentando entusiasmo por asistir a clases y compartir con sus
compañeros. Su rendimiento académico era adecuado, mostrando altas
habilidades para la comprensión de los temas tratados, por lo que recibió
reconocimientos por los profesores.
En el nivel secundario continuó sus estudios en el mismo centro educativo,
empezando esta nueva etapa con 11 años. Menciona que presentó algunas
dificultades para adaptarse a su nuevo horario, debido a que tenía más
asignaturas y salía más tarde del colegio. Considera que su rendimiento
académico bajó notablemente, ya que no se encontraba en los primeros
puestos, pero tampoco entre los peores. Asimismo, se considera muy
sociable y no se cohibía en conocer nuevas personas durante la etapa de su
adolescencia, estableciendo vínculos amicales que aún se mantienen.
 Menciona que su padre fue diagnosticado con Parkinson, desde hace 4 años
aproximadamente. Es medicado para controlar sus movimientos
involuntarios, sin embargo, señala que los fármacos hacen que su padre se
vuelva más irritable y explosivo, molestándose de manera rápida y
contestando bruscamente, sin llegar a los insultos o golpes; por otro lado,
cuando no está bajo los efectos de la medicina, su padre es una persona dócil
y calmada, comportándose de manera diferente. A pesar de que el médico les
había aclarado de que podía presentar efectos secundarios como el cambio
de temperamento, actualmente ese comportamiento ha aumentado
considerablemente, por lo que están en busca de un nuevo neurólogo para
que pueda tratar su caso. Añade que el primo de su padre también fue
diagnosticado con esta enfermedad, pero ya falleció hace algunos años.
Asimismo, hace unas semanas su padre sintió dolor en la parte abdominal,
por lo que fue al hospital donde le detectaron cálculos en la vesícula biliar y
gastritis. Últimamente, debido a la pandemia, ha sufrido presión alta pero
que está siendo controlada satisfactoriamente.

IV. HISTORIA FAMILIAR

Señala que vive con sus padres, ya que su hermana mayor está casada y
convive con su esposo. La única persona que trabaja es su papá, quien es el
sustento económico, ya que su madre es la que se encarga de las actividades
dentro del hogar, desde que el evaluado nació. Asimismo, indica que las
relaciones dentro de su hogar durante su infancia y su adolescencia han sido
adecuadas, han estado unidos en todo momento, apoyándose y cuidándose
entre ellos. Sin embargo, actualmente las relaciones dentro de su hogar son
inestables, indicando que a veces considera irse de su casa y vivir en otro
lugar, ya que las peleas entre él y sus padres es constante.