FM-SSMA-F-028 FM-SSMA-F-028

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO REV: 01

APROB: 23-08-2018
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO REV: 01
APROB: 23-08-2018

INSPECCION DE PRE USO DE SISTEMAS ANTICAIDAS INSPECCION DE PRE USO DE SISTEMAS ANTICAIDAS
CONDICION BIEN (√) O MAL (X) CONDICION BIEN (√) O MAL (X)
CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO :

I I
T T
E ACCESORIOS FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
E ACCESORIOS FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

M M

TURNO : TURNO : TURNO : TURNO : TURNO : TURNO : TURNO : TURNO : TURNO : TURNO : TURNO : TURNO :

ARNES DE SEGURIDAD ARNES DE SEGURIDAD

1 Tirantes y bandas sin hebras 1 Tirantes y bandas sin hebras

descocidas descocidas

2 Elementos de enganche no 2 Elementos de enganche no

doblados sin fisuras doblados sin fisuras

Hebillas no dobladas sin

3 Hebillas no dobladas sin fisuras 3 fisuras

4 Observaciones 1: 4 Observaciones 1:

LÍNEA DE ANCLAJE LÍNEA DE ANCLAJE

5 Ganchos no doblados sin fisuras 5 Ganchos no doblados sin

fisuras

6 Absorbedor de impacto no roto 6 Absorbedor de impacto no

roto

Línea de Seguridad sin hebras Línea de Seguridad sin hebras

7 7
descocidas descocidas

8 Observaciones 2: 8 Observaciones 2:

LÍNEA RETRACTIL
CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO : CÓDIGO :

LÍNEA RETRACTIL

Manija de anclaje no doblados Manija de anclaje no

9 7
sin fisuras doblados sin fisuras

10 Carcaza sin fisuras 8 Carcaza sin fisuras

Linea de Seguridad sin hebras Linea de Seguridad sin hebras

11 9
descocidas descocidas

12 Ganchos no doblados sin fisuras 10 Ganchos no doblados sin

fisuras

13 Observaciones 3: 13 Observaciones 3:

INSPECCIONADO POR: INSPECCIONADO POR:

FIRMA : FIRMA :

SUPERVISOR OPERATIVO / SSOMA SUPERVISOR OPERATIVO / SSOMA

RESPONSABLE: RESPONSABLE:

FIRMA : FIRMA :

NOTA: SI UN EQUIPO DE ANTICAIDAS NO CUMPLE CON MINIMO 1 ITEM EN MALAS CONDICIONES ENTONCES NO ESTA OPERATIVA Y NO SE PUEDE USAR. NOTA: SI UN EQUIPO DE ANTICAIDAS NO CUMPLE CON MINIMO 1 ITEM EN MALAS CONDICIONES ENTONCES NO ESTA OPERATIVA Y NO SE PUEDE USAR.