Lesiones de las vías genitourinarIas

(Trauma urológico)
La evaluación inicial debe incluir el control de hemorragias y choque, junto
con la reanimación, si es
necesaria.
Debe examinarse el abdomen y los órganos genitales en busca de evidencia
de contusiones o hematomas
subcutáneos, lo que podría indicar lesiones más profundas al retroperitoneo y
las estrtructuras pélvicas. El dolor difuso a palpación abdominal es
consistente con intestinos perforados, sangre u orina intraperitoneal o
hematoma retroperitoneal.
Sospecha de lesión de las vías genitourinarias
Sondaje y evaluación de la lesión = estadificación

Sangre → No usar sonda

TC → Mejor estudio de imagenología para detectar y estadificar las lesiones

renales y retroperitoneales, se recomienda repetir tomografía 10 minutos
después del estudio inicial para ayudar al diagnóstico.

Cistografía retrograda → Esencial para establecer si hay perforación de

vejiga. 300 ml de medio de contraste para distensión vesical completa

Uretrografia → Se visualiza la extravasación en el área bulbar profunda, en

caso de una lesión en silla de montar.

Arteriografía → Puede ayudar a definir las lesiones parenquimatosas y

vasculares renales. Útil para la detección de hemorragia persistente de
fracturas pélvicas para fines de embolización con esponja estéril o
coagulación autóloga.

Urografía intravenosa → Detectar lesión renal y ureteral.

LESIONES RENALES
Son las más comunes en del aparato urinario. Los riñones con trastornos
patológicos como hidronefrosis o tumores cancerosos se rompen con mayor
facilidad a partir de traumatismos leves. El mecanismo más común, es el
traumatismo cerrado que afecta de manera directa al abdomen, la fosa renal
o la espalda, y es responsable del 80 a 85% de todas las lesiones
renales.Cualquier herida en la fosa renal debe considerarse una causa de
lesión renal, hasta que se pruebe lo contrario. Las lesiones relacionadas de
vísceras abdominales están presentes en 80% de las heridas penetrantes
renales. Datos patológicos tempranos. Laceraciones por traumatismo cerrado
ocurren en el plano transverso del riñón. El mecanismo de la lesión y
mediante fuerza transmitida del centro del impacto al parénquima renal.
Lesiones por desaceleración rápida, el riñón se mueve de arriba hacia abajo,
causando estiramiento súbito del hilio renal y, en ocasiones, avulsión
completa o parcial. Podría causarse un desgarramiento intimo y causar
trombosis aguda de la arteria renal.
Datos patológicos
Urinoma → Laceraciones profundas que no se reparan pueden deberse a
extravasación urinaria persistente y complicaciones posteriores de una masa
renal periférica grande y, con el tiempo, hidronefrosis y formación de
abscesos.

Hidronefrosis → Hematomas grandes en el retroperitoneo y extravasación

urinaria relacionada pueden producir fibrosis periférica que cubre la
unión ureteropelvica, causando hidronefrosis. La urografía intravenosa de
seguimiento esta indicada en todos los casos de traumatismo renal
importante.

Fistula arteriovenosa → Las fistulas arteriovenosas pueden ocurrir ras

lesiones penetrantes, pero no son comunes.

Hipertensión vascular renal → Se ve comprometido el flujo de sangre en el

tejido, que termina siendo inviable debido a la lesión, esto produce
hipertensión vascular renal <1% de los casos. También se ha reportado que
la fibrosis por el traumatismo circundante ha constreñido la arteria renal y
causado hipertensión renal.

Datos clínicos e indicaciones para análisis

Hematuria → Indica lesión de las vías urinarias. Es importante recordar que
una lesión penetrante en el área de la fosa renal debe alertar al médico sobre
posible lesión renal, exista o no presencia de hematuria.
Síntomas
• Evidencia visible de traumatismo abdominal
• Dolor en fosa renal o sobre el abdomen
• Hemorragia retroperitoneal puede causar distensión abdominal, íleo,
náuseas y vomito.
Signos
• Al principio, es posible que se observen choque o signos de perdida
grande de sangre, debido a fuerte hemorragia retroperitoneal.
• Equimosis en la fosa renal o los cuadrantes superiores del abdomen
• Fracturas de las costillas inferiores
• Dolor difuso a la palpación en el abdomen
• Abdomen agudo, suele indicar hemorragia libre en la cavidad peritoneal
• Masa palpable puede presentar hematoma retroperitoneal grande o, tal
vez, extravasación urinaria.
• Sangre en cavidad peritoneal, posible desgarro de retroperitoneo,
aunque no se palpe masa
• Abdomen distendido y ruidos intestinales ausentes
• Hay que destacar que estos signos pueden estar o no presentes
Datos de laboratorio
Hematuria micro o macroscópica
Hematocrito normal al principio, pero cae, este dato
representahemorragia retroperitoneal persistente y desarrollo de un
hematoma retroperitoneal grande.
Estadificación y datos radiográficos
El traumatismo cerrado al abdomen relacionado con hematuria macroscópica
y una urografía normal no requiere estudios adicionales, pero la falta de
visualización del riñón requiere arteriografía inmediata o CT para determinar
si
existe lesión vascular renal. La arteriografía define las lesiones arteriales y
parenquimatosas principales cuando no han realizado estudios completos
previos. La trombosis arterial y la avulsión del pedículo renal se diagnostican
mejor mediante arteriografía y son probables cuando el riño no se visualiza
en
estudios de imagenología. Las principales causas de falta de visualización en
urografía intravenosa son avulsión pedicular total, trombosis arterial,
contusión grave que causa espasmo vascular y ausencia de riñón.
Complicaciones
Tempranas
• Hemorragia, complicación inmediata más importante de lesión renal.
La retroperitoneal abundante puede llevar a exsanguinacion rápida.
• La extravasación urinaria por fractura renal puede aparecer como una
masa en expansión en el retroperitoneo. Estos conjuntos son
propensos a formación de abscesos y septicemia. Un hematoma
retroperitoneal en resolución puede causar una fiebre ligera, pero
temperaturas mayores sugieren infección. Es posible que se forme un
absceso perinéfrico, lo que produce dolor a la palpación en el abdomen
y dolor en la fosa renal.
Tardías
• Hipertensión, hidronefrosis, fistula arteriovenosa, formación de cálculos
y
pielonefritis son complicaciones tardías importantes.
• Vigilancia sobre todo para hipertensión
• A los 3 a 6 meses, debe obtenerse una urografía intravenosa o una CT
de seguimiento, para asegurar que la cicatrización perinéfrica no
haya causado hidronefrosis ni compromiso vascular.
Tratamiento
Los objetivos de la atención temprana son tratamiento inmediato de
choque y hemorragia, reanimación completa y evaluación de lesiones
relacionadas.
Quirúrgico
• Lesiones cerradas → Por lo general no requieren operación.
Laherramienta se detiene de manera espontanea con descanso en
cama e hidratación. Entre los casos en que se está indicada la
operación se encuentran los relacionados con hemorragia
retroperitoneal persistente, extravasación urinaria, evidencia de
parénquima renal inviable y lesiones pediculares renales.
• Lesiones penetrantes → Deben explorarse mediante cirugía. Una
excepción ocasional a esta regla es cuando la estadificación ha sido
completa y solo se observa una lesión parenquimatosa menor, sin
extravasación uinaria. En 80% de los casos, la lesión a órgano
relacionado requiere operación, la exploración renal solo es una
extensión de ese procedimiento.
Tratamiento de complicaciones
Un urinoma retroperitoneal o un absceso perinéfrico requiere drenado
quirúrgico inmediato. La hipertensión requiere reparación vascular o
nefrectomía. La hidronefrosis posiblemente requiere corrección quirúrgica o
nefrectomía La angioembolizacion realizada mediante radiología con
intervención proporciona control excelente de hemorragia activa del riñón.
Suele usarse con frecuencia cuando se ha seleccionado el tratamiento no
operativo y persiste la hemorragia parenquimatosa renal o se desarrolla
después de días o semanas de observación.

Pronostico
La mayor parte de las lesiones renales tiene un pronóstico excelente, con
curación espontánea y recuperación de la función renal. La CT y la
radiografía renal, además de la vigilancia de la presión arterial, aseguran la
detección y el
tratamiento apropiado de la hidronefrosis y la hipertensión tardías.

LESIONES DEL URETER

Es rara, pero puede ocurrir generalmente durante un procedimiento
quirúrgico
difícil en la pelvis o como resultado de lesiones con arma punzocortante o de
fuego.
Masas pélvicas grandes pueden desplazar al uréter en sentido lateral y
engullirlo en la fibrosis reactiva, lo que puede conllevar a una lesión ureteral
durante la disección. Puede ocurrir desvascularización con disecciones
extensas de ganglios linfáticos pélvicos o después de tratamiento de
radiación a la pelvis, en caso de cáncer pélvico. La manipulación
endoscópica de un calculo ureteral con una canasta para cálculos o un
ureteroscopio puede producir perforación o separación ureteral. En una
cirugía pélvica difícil,
puede llegar a ligarse y cortarse el uréter, sin advertirlo. Suele presentarse
septicemia y daño renal grave después de la operación.
Síntomas
• Si se ha ligado por completo o de manera parcial durante la operación,
el curso posoperatorio suele marcarse por fiebre de 38.3 a 38.8°C
• Dolor en fosa renal y cuadrante inferior
• Íleo paralitico con náuseas y vomito
• Si se desarrolla fistula ureterovaginal o cutánea, por lo general sucede
en los primeros 10 días después de la operación.
• La porción media del uréter es el sitio más común de lesión penetrante
Signos
• Hidronefrosis aguda de uréter ligado por completo produce fuerte dolor
en fosa renal y dolor abdominal con nauseas y omito en una etapa
temprana de curso posoperatorio con íleo relacionado.
• Se pueden presentar signos y síntomas de peritonitis aguda si hay
extravasación urinaria en la cavidad peritoneal
• Secreciones acuosas de la lesión o por la vagina puede identificarse
como orina al determinar la concentración de creatinina de una
muestra pequeña y mediante la inyección IV de 10 ml de índigo
carmín, que aparece en la orina como azul oscuro.
Datos de laboratorio
Hematuria microscópica en 90% de los casos
Datos de imagenología
Diagnostico se hace mediante urografía intravenosa o CT abdominal en
espiral demorada.
Rx simple de abdomen → Puede mostrar área mas grande de mayor
densidad en la pelvis o en un área del retroperitoneo donde se sospecha
lesión
Lesión aguda por violencia externa, la urografía IV suele aparecer normal,
con llenado muy leve hacia abajo, hasta el punto de extravasación en el corte
transversal del uréter.
La ureterografia retrograda muestra el sitio exacto de la obstrucción o
extravasación
Ultrasonografía → Delimita hidrouréter o extravasación urinaria mientras se
desarrolla un urinoma y es, quizá, el mejor medio de descartar lesión ureteral
en el periodo posoperatorio temprano.
Gammagrafía → Excreción demorada en el lado lesionada, con evidencia de
cifras crecientes debido a la acumulación de orina en la pelvis renal.
Diagnostico diferencial
Obstrucción intestinal y peritonitis posquirúrgicas pueden causar síntomas
similares a los de la obstrucción uretral aguda por lesión. Después de cirugía
puede considerarse infección en pacientes con fiebre, íleo y dolor a la
palpación localizado.
La pielonefritis aguda en el periodo posoperatorio inicial puede producir datos
similares a los de la lesión uretral
Complicaciones
Puede complicarse por formación de estenosis con hidronefrosis resultante
en el área de la lesión
La extravasación urinaria crónica debida a la lesión no reconocida puede
llevar a la formación de un urinoma retroperitoneal grande.
Pielonefritis debida a la hidronefrosis e infección urinaria puede requerir
drenado proximal inmediato.
Tratamiento
Inmediato
La mejor oportunidad es en el quirófano cuando ocurre la lesión
Debe pensarse en el drenado urinario proximal mediante nefrostomia
percutánea o formal si la lesión se reconoce en una etapa tardía o si el
paciente tiene complicaciones significativas que hacen que la reconstrucción
inmediata resulte poco satisfactoria.
Los objetivos consisten en alcanzar el desbridamiento completo, una
anastomosis espatulada libre de tensión, cierre hermético, endoprótesis
ureteral y drenado retroperitoneal.
Lesiones del uréter inferior → El procedimiento de elección es la
reimplantación en la vejiga junto con un procedimiento de enganche al psoas
para reducir al máximo la tensión de la anastomosis ureteral, cuando sea
posible debe realizarse un procedimiento antirreflujo. La ureterostomia
primaria se usa cuando el uréter se ha ligado sin corte transversal. Una
transureteroureterostomia, si se ha desarrollado urinoma extenso e infección
pélvica, permite anastomosis y reconstrucción en un área alejada de los
procesos patológicos.
Lesiones del uréter medio → Se reparan mejor mediante
ureteroureterostomia o transureteroureterostomia primaria
Lesiones del uréter superior → Se manejan mejor mediante
ureteroureterostomia primaria. Si hay perdida extensa del uréter, también
puede hacerse el autotrasplante del riñón, además del reemplazo intestinal
del uréter.
Endoprótesis → La mayor parte de las anastomosis después de la
reparación de la lesión ureteral deben incluir una endoprótesis. La técnica
preferida es insertar una endoprótesis interna de silicón a través de la
anastomosis, antes del cierre. En cada extremo tienen una curva en J con
memoria para evitar su migración en el periodo posquirúrgico. Después de 3
a 4 semanas de curación, pueden retirarse de la vejiga por vía endoscópica.
Las ventajas son la conservación de un uréter recto con un calibre constante
durante la curación inicial, presencia de un conducto para la orina durante la
curación, prevención de la extravasación urinaria, mantenimiento de la
derivación urinaria y retiro fácil
Pronostico
Es excelente, si el diagnóstico se hace temprano y se realiza a tiempo la
cirugía correctiva.
LESIONES VESICALES
Puede producirse lesión iatrogénica por procedimientos ginecológicos y otros
procedimientos pélvicos extensos, además de reparaciones de hernia y
operaciones transuretrales.
Se puede lesionar por fractura debido a traumatismo cerrado, los fragmentos
del sitio de la fractura pueden perforar la vejiga, por lo general producen
ruptura extraperitoneal y producir absceso pélvico profundo e inflamación
pélvica considerable

Una laceración lineal permite que la orina fluya en la cavidad abdominal, si la

orina es estéril no se observan síntomas durante varios días, si la orina
esta infectada, se desarrollan de inmediato peritonitis y abdomen agudo.
Síntomas
• Suele haber antecedentes de traumatismoen el hipogastrio
• El paciente no logra orinar, y cuando ocurre de forma espontánea, está
presente hematuria macroscópica.
• Dolor pélvico o hipogastrio
Signos
• Hemorragia abundante se relaciona con choque hemorrágico, por
disrupción venosa de los vasos pélvicos
• Abdomen agudo puede presentarse con rotura de la vejiga intraperitoneal
Datos de laboratorio
Sondaje en pacientes con traumatismo pélvico, pero no si se observa
secreción uretral hemorrágica.
Datos radiográficos
Rx simple → Muestra las fracturas pélvicas
CT → Para establecer si están presentes lesiones renales y ureterales.
Cistografía → muestra la disrupción de la vejiga
Complicaciones
Absceso pélvico por ruptura extraperitoneal de la vejiga
La ruptura intraperitoneal de la vejiga con extravasación de orina en la
cavidad abdominal causa peritonitis tardía
La incontinencia parcial puede deberse a la lesión vesical cuando la
laceración se extiende al cuello de la vejiga
Tratamiento
• Urgencia
o Tratar el choque y la hemorragia
• Quirúrgicas
Ruptura extraperitoneal de la vejiga → Drenado solo con sonda uretral
(10 días proporcionan un tiempo de curación adecuado). Los
coágulossanguíneos grandes en la vejiga o las lesiones que incluyen el cuello
de la vejiga deben tratarse por medios quirúrgicos, deben usarse suturas
absorbibles de ácido poliglicolico o crómicas.
Ruptura intraperitoneal → Deben repararse mediante un tratamiento
transperitoneal después de la inspección y el cierre tranvesical meticuloso de
cualesquiera de las perforaciones.
Fractura pélvica → Suele estar presente la fractura estable de la rama
púbica. El paciente puede ser ambulatorio dentro de 4 a 5 días sin daño o
dificultad.
Hematoma pélvico → Puede haber hemorragia descontrolada abundante
de la ruptura de vasos pélvicos, aunque no se haya entrado en el hematoma
durante la intervención.
LESIONES URETRALES
Son poco comunes y ocurren con mayor frecuencia en hombres, por lo
general relacionadas con fracturas pélvicas o caídas en silla de montar.
LESIONES DE LA URETRA
POSTERIOR
La uretra membranosa es la porción de la uretra posterior que se lesiona con
más frecuencia.
Síntomas
• Dolor en la zona del hipogastrio e incapacidad para orinar
• Antecedentes de lesión por aplastamiento de la pelvis
Signos
• Presencia de sangre en el meato uretral
• Dolor suprapúbico a la palpación y presencia de fractura pélvica
• Puede palparse un hematoma pélvico grande y en desarrollo
• Suelen notarse contusiones perineales o suprapúbicas
Datos radiográficos
Uretrografia → Sitio de extravasación en la unión prostatomembranosas
Hay extravasación libre de medio de contraste en el espacio perivesical
Complicaciones
Estenosis, impotencia e incontinencia como complicaciones de la disrupción
postatomembranosa.
En casi 50% de los casos se presentan estenosis secundaria a la reparación
primaria y anastomosis
Tratamiento
• Urgencia
o Tratarse choque y hemorragia
• Quirúrgicas
o Inmediato → Cistostomía suprapúbica para proporcionar drenaje urinario.
o Reconstrucción uretral tardía → Puede emprenderse en los tres primeros
meses, suponiendo que no hay absceso pélvico ni otra evidencia de infección
pélvica persistente.
o Realineación uretral inmediata
LESIONES EN LA URETRA
ANTERIOR
Es la porción distal al diafragma urogenital
La lesión en silla de montar puede causar laceración o contusión de la uretra
Contusión → Signo de lesión por aplastamiento sin disrupción uretral
Laceración → Permite extravasación de la orina.
Si esta no se reconoce, puede extenderse al escroto, junto con el pene, y
hasta la pared abdominal. Limitada por la fascia de Colles y a
menudo,produce septicemia, infección y movilidad seria
Síntomas
• Antecedentes de caída, y en algunos casos de instrumentación
• Hemorragia uretral
• Dolor local en el perineo y en ocasiones hematoma perineal masivo
• Inflamación súbita en área púbica cuando hay micción
Signos
Masa, como sangre en el meato uretral
• Deseos de orinar, pero no se puede permitir la micción hasta que se
complete la evaluación de la uretra
• Si la vejiga esta distendida en exceso puede hacerse la cistostomía
percutánea suprapúbica como un procedimiento temporal
• Piel inflamada y decolorada
Datos de laboratorio
Leucocitos elevados en caso de infección
Datos radiográficos
Uretrografia → Muestra extravasación y la ubicación de la lesión
Tratamiento
Si se presenta hemorragia abundante, debe presionarse de manera local
para controlar y seguirse con reanimación, si es necesaria