Autorización para trabajos de Riesgo

Marque el tipo de trabajo a realizar

Alturas* Calientes Espacios Confinados Grúas** Otros:
Fecha:
Horario: Actividades a realizar:
Compañía: PROGA
Nombre del responsable externo: Arturo Canales
Nombre del responsable UDEM:
Lugar de trabajo en el inmueble
EPP Requerido de acuerdo a las labores a realizar

Casco Protección facial

Zapatos industriales Ventilación del exterior
Chaleco reflejante Equipo respiración autónomo
Guantes Persona vigilando en el exterior
Lentes de seguridad Una persona que sujete la escalera
Arnés de seguridad Sujetar andamio
Cable de 2da vida Frenos en ruedas de andamio
Línea de seguridad Tapete dieléctrico
Mascarilla Acordonamiento
Protección auditiva Probar Explosividad
Mangas y pechera de cuero Escaleras dieléctricas
Extintor Otro

Declaramos que todo el personal que realizará los trabajos solicitados está capacitado para desempeñarlos con
seguridad.
Declaramos que recibimos la información sobre el EPP requerido para realizar las labores y que todo el personal
involucrado cuenta con el mismo.
Nos declaramos responsables de la supervisión en general, incluida la seguridad del personal contratista,
comunidad en general y terceros, por los riesgos inherentes a ésta obra

Firma del responsable de Proveedor Firma del responsable Gerencia

Autorización Seguridad Industrial

Nombre y firma
Hora: En sitio En 44

* Rango de Presión Arterial requisito para trabajos de altura (120/80 + - 10)

NOMBRE R=
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

Enfermera o Paramédico que tomó la T.A. Nombre y firma Hora

** Para realizar trabajos con grúa se requiere llenar plan de Izaje
Para autorización del presente, es requisito entregar el permiso anterior
El contratista o proveedor debera proporcionar todo el equipo y material para acordonamientos
El contratista o proveedor debera traer su extintor del tipo indicado por Seguridad Industrial
Uso de casco dieléctrico
Uso de zapatos dieléctricos
Uso de escaleras dieléctricas
Uso de guantes dieléctricos
Uso de tapete dieléctrico
Uso de lentes de seguridad
Uso de herramienta en buen estado
Uso de andamio y arnés de protección
Acordonar área con pedestales y cinta amarilla
Uso de arnés de seguridad
Uso de cable de 2da vida
Sujetar escalera a estructura o tubería
Una persona que sujete la escalera
Sujetar andamio a estructura o tubería
Uso de frenos en ruedas de andamio
Colocar conos fluorescentes
Colocar avisos de precaución
Colocar conos fluorescentes con
Uso de guantes de hule, cuero, bota dieléctrico.
Uso de tapate dieléctrico
Uso de lentes claros de seguridad
Uso de lentes sombra 4
Uso de protección facial
Uso de protección auditiva
Uso de herramienta en buen estado
Uso de arnés de seguridad
Uso de cable de segunda vida
Uso de mascarilla VS polvo, vapores
Uso de equipo respiración autónomo
Uso de mangas y pechera de cuero
Persona en el exterior pendiente del trabajo
Arnés de Seguridad
Cable de segunda vida
Persona vigilando en el exterior
Probar Explosividad