(ciudad) , __día__/__mes__/__año__

Señores
AGENCIA DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y MEDICINA
PREPAGADA - ACESS

De mi consideración,

Yo, (nombres y apellidos completos) representante legal / responsable técnico

del establecimiento _________________________________ con número de

RUC___________________, solicito a usted la cantidad de (# de blocks) blocks de recetarios,

para lo cual adjunto matriz con la información de los profesionales facultados que laboran en

la Institución, e indico el saldo final de recetas especiales conforme a la última solicitud:

NUMERACIÓN DE RECETAS
FECHA DE SOLICITUD CANTIDAD DE HASTA SALDO FINAL
         
         

Con sentimiento de distinguida consideración.

Atentamente,

(nombre y firma)

C.I.:

Teléfonos:__________/____________

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Financiera, Av. Amazonas y calle Unión
Nacional de Periodistas, bloque 1, piso 7
www.calidadsalud.gob.ec
 DATOS DE PROFESIONALES DE LA SALUD FACULTADOS PARA PRESCRIBIR

Apellidos y Nombres Cédula / Pasaporte

(número de identificación con el
Nro. Celular
Completos que se encuentra registrado el
título en el registro de la ACESS)
1      
2      
3      
4      
5      
6      
7      
8      
9      
10      
11      
12      
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20      

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