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Williams Obstetricia, 25e

Capítulo 28: Parto pelviano

INTRODUCCIÓN
El prerrequisito esencial para la realización exitosa del parto pelviano descansa en la completa dilatación
del cuello uterino y la ausencia de obstáculos mecánicos serios. Es cierto que en determinada cantidad
de casos la extracción a través de un cuello uterino dilatado imperfectamente es posible, pero con
frecuencia es efectuado sólo a costa de desgarros cervicales profundos.

—J. Whitridge Williams (1903)

Cerca del término del embarazo, el feto típicamente ha asumido una presentación cefálica. En cambio, si las
nalgas o piernas fetales entran en la pelvis antes que la cabeza, la presentación es pelviana. Esta posición
fetal es más común en momentos alejados del término del embarazo, ya que en fechas temprana del
embarazo cada polo fetal tiene un volumen similar. A término, la presentación pelviana se presenta en
aproximadamente 3 a 5% de los partos de un solo feto (Cammu, 2014; Lyons, 2015; Macharey, 2017).

CLASIFICACIÓN DE LAS PRESENTACIONES PELVIANAS

Las categorías de presentaciones pelvianas francas, completas e incompletas difieren en sus relaciones
variables entre las nalgas y las extremidades inferiores. Con una presentación pelviana franca, las
extremidades inferiores están flexionadas en las caderas y extendidas en las rodillas, de esta manera los pies
descansan cerca de la cabeza (figura 28-1). Con una presentación pelviana completa, ambas caderas están
flexionadas y una o ambas rodillas están flexionadas (figura 28-2). Con una presentación pelviana incompleta
una o ambas caderas están extendidas. Como resultado uno o ambos pies o rodillas descansan debajo de las
nalgas, de forma tal que un pie o rodilla está más abajo en el canal de parto (figura 28-3). Una presentación
de pie es pelviana incompleta con uno o ambos pies debajo de las nalgas.

FIGURA 28-1
Presentación pelviana franca.

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FIGURA 28-2
Presentación pelviana completa.

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FIGURA 28-3
Presentación pelviana incompleta.

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En los fetos pelvianos a término, el cuello puede estar extremadamente hiperextendido en quizás 5%, y se
utiliza el término feto que mira a las estrellas (Cimmino, 1975). Con estos problemas, las anomalías uterinas
o fetales pueden ser más prevalentes y lamentables si no son identificadas previamente (Phelan, 1983). Con
esta hiperextensión, el parto vaginal puede traer como resultado lesiones en la médula espinal cervical. Por
tanto, si se identifica a término, ésta es una indicación para parto por cesárea (Westgren, 1981). Dicho esto, la
flexión en sí misma puede estar implicada, como en los casos de lesión de la médula espinal que han sido
reportados después de un parto por cesárea sin incidentes de estos fetos (Hernandez-Marti, 1984). Con la
posición transversal y similar hiperextensión en el cuello fetal, el término que se aplica es feto volante.
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DIAGNÓSTICO
Factores de riesgo

La comprensión de los contextos clínicos que predisponen a la presentación pelviana puede ayudar
tempranamente a su reconocimiento. Además de la edad gestacional pretérmino, los factores de riesgo
incluyen volumen de líquido amniótico extremos, embarazo múltiple, hidrocefalia, anencefalia, anomalías
estructurales uterinas, placenta previa, tumores pélvicos y partos pelvianos previos. Un estudio encontró
que después de un parto pelviano, la tasa de recurrencia para una segunda presentación pelviana fue de
100%, y para una tercera presentación pelviana fue de 28% (Ford, 2010).

Evaluación

Las maniobras de Leopold para determinar la presentación fetal son analizadas en el capítulo 22
(Diagnóstico). Con la primera maniobra, más difícil, la cabeza fetal redonda ocupa el fondo uterino. La
segunda maniobra identifica la espalda en un lado del abdomen y las pequeñas partes en el otro lado. Con la
tercera maniobra, si no están ajustadas, las nalgas son movibles más suavemente por encima de la entrada
pélvica.

Después del ajuste, la cuarta maniobra muestra que las nalgas están por debajo de la sínfisis. La exactitud de
esta palpación varía (Lydon-Rochelle, 1993; Nassar, 2006). De esta manera cuando se sospecha presentación
pelviana —o cualquier presentación además de la cefálica— es indicada la evaluación sonográfica.

Durante el examen cervical con una presentación pelviana franca, no se aprecian los pies, pero las
tuberosidades isquiáticas fetales, el sacro y el ano son regularmente palpables. Después del descenso fetal
posterior, los genitales externos pueden ser distinguidos. Cuando el trabajo de parto es prolongado, las
nalgas fetales pueden inflamarse marcadamente, lo que da lugar a que la diferenciación digital de cara y
nalgas sea difícil. En algunos casos, el ano puede confundirse con la boca y las tuberosidades isquiáticas con
las eminencias malares. Con un examen cuidadoso, sin embargo, el dedo encuentra resistencia muscular con
el ano, mientras que las mandíbulas se sienten duras, menos flexibles a través de la boca. El dedo a partir del
movimiento del ano, puede estar teñido con meconio. La boca y las eminencias malares forman una forma
triangular, mientras que las tuberosidades isquiáticas y el ano se encuentran en línea recta. Con una
presentación pelviana completa, los pies se pueden sentir a lo largo de las nalgas. En la presentación de pie,
uno o ambos pies están más abajo de las nalgas.

El sacro fetal y sus protuberancias espinales se palpan para identificar la posición. Al igual que con las
presentaciones cefálicas, la posición fetal está diseñada para reflejar las relaciones del sacro fetal con la
pelvis materna. Las posiciones incluyen sacro izquierdo anterior (LSA, le sacrum anterior), sacro derecho
anterior (RSA, right sacrum anterior), sacro izquierdo posterior (LSP, le sacrum posterior), sacro derecho
posterior (RSP, right sacrum posterior), y sacro transversal (ST, sacrum transverse).

VÍA DE PARTO
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Múltiples factores ayudan a determinar la mejor vía de parto para una madre y un feto. Éstos incluyen
características fetales, dimensiones pélvicas maternas, complicaciones del embarazo coexistentes,
experiencia del médico, preferencia de la paciente, capacidades hospitalarias y edad gestacional.

En comparación con sus homólogos a término, los fetos pretérminos con presentación pelviana tienen
distintas complicaciones relacionadas con su pequeño tamaño y su inmadurez. Por ejemplo, las tasas de
atrapamiento de la cabeza, traumatismos del parto, y mortalidad perinatal puede ser mayores. En
consecuencia, el análisis de cada uno por separado es más apropiado.

Fetos con presentación pelviana a término

Los análisis obstétricos actuales respecto al parto vaginal de los fetos a término con presentación pelviana
han sido tremendamente influenciados por los resultados del estudio Parto Pelviano a Término (Term
Breech Trial, Hannah, 2000). Éste incluyó 1 041 mujeres asignadas al azar para cesárea planificada y 1 042
para parto vaginal planificado. En el grupo de parto vaginal planificado, 57% en realidad fueron realizados
por vía vaginal. El parto por cesárea planificado se asoció con un menor riesgo de mortalidad perinatal en
comparación con el parto vaginal planificado: 3 por 1 000 versus 13 por 1 000. El parto por cesárea también
se asoció con un menor riesgo de morbilidad neonatal “grave”: 1.4 versus 3.8%. A corto plazo la morbilidad
materna fue similar entre los grupos.

Los críticos del estudio Parto Pelviano a Término enfatizan que menos de 10% de las candidatas se
sometieron a pelvimetría radiológica. Además, la mayoría de los resultados incluidos en el complejo de
morbilidad neonatal “grave” en realidad no presagian actualmente discapacidad infantil a largo plazo
(Whyte, 2004).

A pesar de ese estudio, sin embargo, la información adicional a favor del parto por cesárea proviene de la
Organización Mundial de la Salud (Lumbiganon, 2010). A partir de la valoración de más de 100 000 partos de
nueve países asiáticos participantes, se reportaron mejores resultados perinatales para el feto pelviano a
término con cesárea planificada en comparación con el parto vaginal planificado. Otros estudios han
evaluado el resultado neonatal con parto por cesárea y también han encontrado menores tasas de
morbilidad y mortalidad neonatal (Hartnack Tharin, 2011; Lyons, 2015; Rietberg, 2005; Vistad, 2015). A partir
de su metaanálisis, Berhan y Haileamlak (2016) calcularon el riesgo absoluto de mortalidad perinatal en
0.3% y de traumatismo fetal o morbilidad neurológica en 0.7%

En contraste, otros estudios apoyan el parto vaginal como una opción a término (Hofmeyr, 2015a). La
Presentation et Mode d’Accouchement, estudio PREMODA, que se traduce como presentación y modo de
parto, no mostró diferencias en las tasas de mortalidad neonatal corregidas y los resultados neonatales
según el modo de parto (Goffinet, 2006). En este estudio francés prospectivo y observacional, participaron
más de 8 000 mujeres con un feto único a término con presentación pelviana. Se utilizaron criterios estrictos
para seleccionar 2 526 de estas gestantes para parto vaginal planificado, y en 71% de ese grupo fue realizado
el parto por vía vaginal. Del mismo modo, la información del grupo de estudio Parto pelviano de Lille, en
Francia, no mostró una morbilidad excesiva en fetos únicos, nacidos vaginalmente, con presentación

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pelviana a término, provistos de parámetros biométricos y pelvimétricos maternos fetales estrictos que
fueron aplicados (Michel, 2011). Otros estudios más pequeños apoyan estos hallazgos siempre que las
pautas sean parte del proceso de selección (Alarab, 2004; Giuliani, 2002; Toivonen, 2012).

La evidencia a largo plazo en apoyo del parto vaginal viene de Eide y asociados (2005). Estos investigadores
analizaron la escala de resultados de inteligencia en pruebas aplicadas a más de 8 000 hombres nacidos de
partos pelvianos y no se encontraron diferencias en el rendimiento intelectual en aquellos que nacieron por
parto vaginal o cesárea. Además, un seguimiento de 2 años desde el estudio de Parto Pelviano a Término
mostró riesgos similares en relación con muerte y retardo en el desarrollo neurológico entre los dos grupos
de modalidad de parto (Whyte, 2004).

A pesar de la evidencia en ambos lados del debate, al menos en Estados Unidos, las tasas de intentos de
parto vaginal planificado continúan declinando. Y como se predijo, el número de es pecialistas calificados
capaces de decidir de manera segura y atender, en partos vaginales, fetos pelvianos sigue disminuyendo
(Chinnock, 2007). Por otra parte, las preocupaciones médico-legales hacen hincapié en el entrenamiento
médico dadas las dificultades de este tipo de parto. En respuesta, algunas instituciones han desarrollado
entrenamientos para mejorar la competencia de los residentes en el parto pelviano vaginal (Deering, 2006;
Maslovitz, 2007).

Feto con presentación pelviana pretérmino

En contraste con el feto pelviano a término, no hay pruebas asignadas al azar sobre el parto pelviano
prematuro. Además, los estudios de comparación a menudo se hacen difíciles por agrupar, dividir o
superponer los grupos de edad gestacional pretérmino. Dicho todo esto, parecería que para el feto pelviano
pretérmino, el parto pelviano planificado confiere una ventaja para la supervivencia en comparación con el
parto vaginal planificado. Reddy y sus asociados (2012) reportaron información acerca de partos entre 24 y
32 semanas de gestación. Para los fetos pelvianos dentro de estas edades gestacionales, los intentos de
parto vaginal rindieron una baja tasa de éxito, y los completados se asociaron con mayores tasas de
mortalidad neonatal en comparación con la cesárea planificada. Otras investigaciones han reportado
hallazgos similares (Bergenhenegouwen, 2014; Demirci, 2012; Muhuri, 2006).

Para fetos pretérminos en subgrupos más jóvenes, de 23 a 28 semanas, los datos son más contradictorios, y
algunos estudios no reportan tasas de supervivencia mejorada con el parto por cesárea planificado
(Bergenhenegouwen, 2015; Kayem, 2015; Thomas, 2016). Para fetos periviables, definidos por ellos de 20 a
256/7 semanas, un taller de consenso de las organizaciones perinatales concluyeron que “los datos
disponibles no apoyan consistentemente la cesárea de rutina para mejorar la mortalidad perinatal o
resultados neurológicos para bebés prematuros pretérminos” (Raju, 2014). Una declaración conjunta
posterior del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2017)
sugirió la consideración del parto por cesárea para fetos periviables a partir de las 230/7 semanas, con
recomendación de parto por cesárea a las 250/7 semanas.

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Para fetos pelvianos pretérminos más maduros, es decir, entre 32 y 37 semanas, nuevamente hay datos
escasos para guiar la selección de la vía de parto. Bergenhenegouwen y otros colegas (2015) estudiaron más
de 6 800 partos pelvianos en un subgrupo entre 32 y 37 semanas. Con el parto por cesárea programado,
encontraron tasas de mortalidad perinatal similares pero menos mortalidad compuesta y morbilidad severa.
Aparece en este subgrupo que el peso fetal es probablemente más importante que la edad gestacional. El
Comité de Medicina Materno-Fetal de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC, Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada) establece que el parto vaginal pelviano es razonable cuando el
peso fetal estimado es >2 500 g (Kotaska, 2009). Existen determinadas preocupaciones acerca del parto de
gemelos de presentación no cefálica secundaria que se trata en el capítulo 45 (Evaluación de la presentación
fetal).

En Estados Unidos, todos estos hallazgos dan forma a la práctica, y el parto por cesárea es casi
uniformemente favorecido para el feto pelviano pretérmino para el que está prevista la reanimación.

Complicaciones del parto

Las tasas incrementadas de morbilidad materna y perinatal pueden estar anticipadas con presentaciones
pelvianas. Para la madre, ya sea con parto por cesárea o por vía vaginal, la laceración del tracto genital puede
ser problemático. Con parto por cesárea, se añade el estiramiento de la parte inferior del segmento uterino
por fórceps o por una cabeza fetal mal moldeada que puede extender las incisiones de la histerotomía. Con
parto vaginal, especialmente con un segmento uterino inferior adelgazado, la salida posterior de la cabeza a
través de un cuello uterino incompleto o con aplicación de fórceps puede causar laceraciones de la pared
vaginal o cervical, e incluso ruptura uterina. Las manipulaciones también pueden extender una episiotomía,
crear desgarros perineales profundos y aumenta los riesgos de infección. La anestesia suficiente para inducir
una relajación uterina apreciable durante el parto vaginal puede causar atonía uterina y, a su vez,
hemorragia posparto. La muerte materna es rara, pero las tasas aparecen más altas en aquellos casos con
parto por cesárea programado por presentación pelviana: un caso de tasa de mortalidad de 0.47 muertes
maternas por 1 000 nacimientos (Schutte, 2007). Por último, los riesgos asociados con el parto vaginal con
presentación pelviana se comparan con los riesgos generales de parto por cesárea descritos en el capítulo 30
(Riesgos del parto por cesárea). A largo plazo, los riesgos de la cesárea incluyen aquellos asociados con
histerotomía repetida o con parto vaginal después de cesárea (VBAC, vaginal birth a er cesarean), que se
describe con más detalle en el capítulo 31 (Los riesgos en la ruta del parto vaginal).

Para el feto, la prematuridad y sus complicaciones son frecuentemente comórbidas con presentación
pelviana. Las tasas de anomalías congénitas también son mayores (Cammu, 2014; Mostello, 2014).
Comparado con la presentación cefálica, el prolapso del cordón umbilical es más frecuente con fetos
pelvianos (Behbehani, 2016; Obeidat, 2010). El traumatismo del parto puede incluir fracturas del húmero,
clavícula y fémur (Canpolat, 2010; Matsubara, 2008). En algunos casos, la tracción puede separar las epífisis
escapular, humeral o femoral (Lamrani, 2011). El trauma es más común con los partos vaginales, pero el
traumatismo fetal también se observa con partos por cesárea.

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Las lesiones traumáticas raras pueden involucrar tejidos blandos. La lesión del plexo braquial y la parálisis
son un ejemplo (Foad, 2008). La médula espinal puede lesionarse o incluso cortarse, o fracturarse las
vértebras, especialmente si se emplea una gran fuerza (Vialle, 2007). Los hematomas de los músculos
esternocleidomastoideos en ocasiones se desarrollan después del parto pero generalmente desaparecen de
modo espontáneo. Por último, la lesión genital puede ser posterior al parto pelviano (Saroha, 2015).

Algunos resultados perinatales pueden ser más inherentes a la posición de la presentación pelviana que al
parto. Por ejemplo, el desarrollo de la displasia de la cadera es más común en la presentación pelviana en
comparación con la cefálica y no se ve afectado por el modo de parto (de Hundt, 2012; Fox, 2010; Ortiz-Neira,
2012).

Técnicas de imagen

En muchos fetos, especialmente en aquellos que son pretérmino, las nalgas son más pequeñas que la
cabeza. Además, a diferencia de la presentación cefálica, la cabeza de un feto con presentación pelviana no
se somete a moldeamientos apreciables durante el trabajo de parto. Por tanto, si el parto vaginal se
considera, el tamaño fetal, el tipo de presentación pelviana y el grado de flexión o extensión del cuello son
evaluados. Además, las dimensiones pélvicas son evaluadas para evitar el atrapamiento de la cabeza por
desproporción cefalopélvica. La sonografía y la pelvimetría fetal son opciones.

La evaluación de la sonografía fetal ha sido realizada en la mayoría de los casos como parte de la atención
prenatal. Si no, anomalías fetales graves, como la hidrocefalia o la anencefalia, pueden determinarse
rápidamente con la sonografía. Esto identificará muchos fetos no adecuados para el parto vaginal. También
ayudará a asegurar que un parto por cesárea no se realice bajo condiciones de emergencia para un feto
anómalo sin posibilidad de supervivencia.

La flexión de la cabeza por lo general también se puede determinar sonográficamente, y para el parto
vaginal, la cabeza fetal no debe estar extendida (Fontenot, 1997; Rojansky, 1994). Si la imagen no es segura,
entonces una radiografía simple en dos vistas del abdomen materno es útil para definir la inclinación de la
cabeza fetal. La identificación sonográfica de un brazo nucal puede justificar el parto por cesárea para evitar
el daño neonatal (Sherer, 1989).

La exactitud de la estimación del peso fetal por sonografía no es modificado por la presentación pelviana
(McNamara, 2012). Aunque es variable, muchos protocolos utilizan los pesos fetales >2 500 g y <3 800 a 4 000
g o la evidencia de crecimiento intrauterino retardado como criterios de exclusión para el parto vaginal
planificado (Azria, 2012; Kotaska, 2009). De manera similar, un diámetro biparietal (BPD, biparietal diameter)
>90 a 100 mm es a menudo considerado excluyente (Giuliani, 2002; Roman, 2008).

La pelvimetría evalúa la pelvis ósea materna antes del parto vaginal, y la tomografía computarizada (CT,
computed tomography) de una vista, la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) o la radiografía
simple son adecuadas. Faltan datos comparativos entre estas modalidades para la pelvimetría, pero la CT se
ve favorecida debido a su precisión, baja dosis de radiación y disponibilidad generalizada (Thomas, 1998). En

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el Hospital Parkland, utilizamos la pelvimetría por CT cuando sea posible para evaluar las dimensiones
esenciales de la pelvis (capítulo 2, Planos y diámetros de la pelvis). Aunque variables, algunos sugieren
mediciones específicas para permitir un parto vaginal planificado: diámetro de entrada anteroposterior
≥10.5 cm; diámetro transversal de entrada ≥12.0 cm; y distancia interespinosa de la pelvis media ≥10.0 cm
(Azria, 2012; Vendittelli, 2006). Algunos han recomendado biometría de correlación materno-fetal. Los
valores apropiados incluyen: la suma del conjugado obstétrico de entrada menos el BPD fetal es ≥15 mm; el
diámetro transversal de entrada menos el BPD es ≥25 mm; y la distancia interespinosa de pelvis media
menos el BPD es ≥0 mm (Michel, 2011). Con las imágenes MR, Hoffmann y sus colegas (2016) encontraron
tasas de éxito en el parto vaginal de 79% en candidatas seleccionadas si la distancia interespinosa supera los
11 cm.

Resumen de la toma de decisiones

Actualmente el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. (2016b) recomienda que “la decisión sobre la
modalidad de parto debe depender de la experiencia del especialista de atención médica” y que “el parto
vaginal planificado de un feto único a término con presentación pelviana puede ser razonable bajo las
pautas de protocolo específicas del hospital”. Estas pautas han sido asumidas por otras organizaciones
obstétricas (Kotaska, 2009; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2006). Los riesgos versus los
beneficios se pesan y se analizan con la paciente. Si es posible, esto se hace preferiblemente antes de la
admisión. Una búsqueda diligente es hecha para otras complicaciones, reales o anticipadas, que podrían
decidir el parto por cesárea. Las circunstancias comunes se enumeran en el cuadro 28-1. Para un resultado
favorable con cualquier parto pelviano, como mínimo, el canal de parto debe ser lo suficientemente grande
para permitir el paso del feto sin trauma. El cuello uterino debe estar completamente dilatado, y si no es así,
entonces un parto por cesárea casi siempre es el método de parto más apropiado si se sospecha desarrollo
de compromiso fetal.

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CUADRO 28-1
Factores que favorecen el parto por cesárea del feto pelviano

Falta de experiencia del operador

Solicitud de cesárea por una paciente

Feto grande: >3 800 a 4 000 g

Feto pretérmino aparentemente sano y viable, ya sea con trabajo de parto activo o con parto indicado

Crecimiento intrauterino retardado severo

Anomalía fetal incompatible con el parto vaginal

Muerte perinatal o traumatismo neonatal

Presentación pelviana incompleta o de pie

Cabeza hiperextendida

Contracción pélvica o forma pélvica desfavorable determinada clínicamente o con pelvimetría

Parto por cesárea anterior

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Métodos de parto vaginal

La conducta tanto del trabajo de parto como del parto difiere entre la presentación cefálica y la presentación
pelviana. En primer lugar, el trabajo de parto en la presentación pelviana en general avanza más lentamente,
pero el progreso cervical constante es un indicador positivo de proporciones pélvicas adecuadas (Lennox,
1998). El parto pelviano vaginal se realiza por uno de los tres métodos. Con el parto pelviano espontáneo, el
feto es expulsado por completo sin ningún tipo de tracción o manipulación distinta del soporte del neonato.
Con la extracción pelviana parcial, el feto es liberado espontáneamente hasta el ombligo, pero el resto del
cuerpo es liberado por la tracción del médico y maniobras asistidas, con o sin esfuerzos de expulsión
materna. Con la extracción pelviana total, el cuerpo fetal completo es extraído por el especialista.

Inducción y aumento del trabajo de parto

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Al igual que con muchos otros aspectos de la posición pelviana, la inducción o el aumento del trabajo de
parto es controvertido. Aquí nuevamente la información es limitada y sobre todo retrospectiva. Con la
inducción del trabajo de parto, Burgos y sus colegas (2017) reportaron tasas de parto vaginal equivalentes
comparadas con el parto espontáneo. Con la inducción, sin embargo, se reportaron tasas más altas de
ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Pero otros han encontrado resultados perinatales
similares y tasas de parto por cesárea (Jarniat, 2017; Marzouk, 2011). Finalmente, otros describieron mayores
tasas de parto por cesárea con inducción pero resultados neonatales similares (Macharey, 2016).

En muchos estudios, el parto vaginal exitoso se asocia con la progresión ordenada del trabajo de parto. Así,
algunos protocolos evitan el aumento para el feto que se presenta pelviano, mientras que otros lo
recomiendan solamente para las contracciones hipotónicas (Alarab, 2004; Kotaska, 2009). En mujeres con un
feto viable, en el Hospital Parkland, intentamos inducción de amniotomía pero preferimos el parto por
cesárea en lugar de la inducción o el aumento farmacológico del trabajo de parto.

Manejo del trabajo de parto

A partir de la llegada a la unidad de trabajo de parto, comienza la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y
las contracciones uterinas, y el reclutamiento inmediato del personal necesario incluye: (1) un especialista
experto en el arte de la extracción en el parto pelviano, (2) un asistente para ayudar con el parto, (3) personal
que asista con la anestesia puede asegurar una analgesia o anestesia adecuada cuando sea necesario, y (4)
un especialista entrenado en la reanimación del neonato. Para la madre, se establece acceso intravenoso.
Esto permite, si es necesario, inducción de emergencia de la anestesia o reanimación materna tras
hemorragia por laceraciones o por atonía uterina.

Al ingreso, son evaluados el estado de las membranas y la progresión del trabajo de parto. Los
conocimientos sobre dilatación cervical, borramiento cervical y estado parcial de la presentación son
esenciales para la preparación. Si el trabajo de parto está muy avanzado, la pelvimetría puede que no sea
segura si la expulsión fetal en el departamento de radiología es una posibilidad. Sin embargo, esto
solamente no debe forzar la decisión de parto por cesárea. Como se mencionó con anterioridad, la
progresión del trabajo de parto por pasos, en sí misma, es un buen indicador de la adecuación pélvica
(Biswas, 1993). Se completa la evaluación sonográfica, descrita anteriormente. Por último, la elección del
parto abdominal o vaginal se basa en factores analizados antes y enumerados en el cuadro 28-1.

Durante el trabajo de parto, la enfermería personalizada es ideal debido a los riesgos de prolapso del cordón,
y los médicos deben estar disponibles para tales emergencias. Las pautas para el monitoreo del feto de alto
riesgo son aplicadas (cap. 24, Vigilancia intraparto de la actividad uterina). Para el trabajo de parto de
primera etapa, mientras que la mayoría de los médicos prefieren la monitorización electrónica continua, la
frecuencia cardiaca fetal se registra como mínimo cada 15 minutos. Un electrodo en el cuero cabelludo se
puede colocar con seguridad en el glúteo, pero se evita en los genitales. Si se desarrolla un patrón de
frecuencia cardiaca fetal intranquilizante, se debe tomar una decisión con respecto a la necesidad de parto
por cesárea.

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Cuando las membranas se rompen, ya sea de forma espontánea o artificialmente, el riesgo de prolapso del
cordón es apreciable y aumenta cuando el feto es pequeño o cuando la presentación pelviana no es franca.
Por tanto, el examen vaginal se realiza inmediatamente después de la ruptura, y se presta especial atención a
la frecuencia cardiaca fetal durante los primeros 5 a 10 minutos posteriores.

Para mujeres en trabajo de parto con presentación pelviana, la analgesia epidural continua es defendida por
algunos especialistas. Esto puede incrementar la necesidad de aumentar el trabajo de parto y prolongar el
mismo en la segunda etapa (Chadha, 1992; Confino, 1985). Estas desventajas potenciales son pesadas contra
las ventajas de un mejor alivio del dolor y mayor relajación pélvica en caso de ser necesaria una extensa
manipulación. La analgesia debe ser suficiente para la episiotomía, para la extracción pelviana, y para la
aplicación de fórceps Piper. La inhalación de óxido nitroso más oxígeno puede proporcionar un mayor alivio
del dolor. Si es necesaria anestesia general, debe ser aplicada rápidamente.

Parto pelviano espontáneo

Similar al parto de vértice, la expulsión espontánea de un feto pelviano conlleva movimientos cardinales
secuenciales. Primero, el ajuste y el descenso de las nalgas suele tener lugar con el diámetro bitrocantérico
en uno de los diámetros pélvicos oblicuos. La cadera anterior suele descender más rápidamente que la
cadera posterior, y cuando se encuentra la resistencia del fondo pélvico, sigue usualmente una rotación
interna de 45 grados, llevando la cadera anterior hacia el arco púbico y permitiendo que el diámetro
bitrocantérico ocupe el diámetro anteroposterior de la salida pélvica. Sin embargo, si la extremidad posterior
está prolapsada, gira, en lugar de la cadera anterior, hacia la sínfisis púbica.

Después de la rotación, el descenso continúa hasta que el perineo esté distendido por el avance de las
nalgas, y aparece la cadera anterior en la vulva. Por flexión lateral del cuerpo fetal, la cadera posterior es
forzada sobre el perineo, que se retrae sobre las nalgas fetales, permitiendo así que el feto se enderece
cuando la cadera anterior es expulsada (figura 28-4). Las piernas y los pies siguen a las nalgas y pueden salir
espontáneamente o requerir ayuda.

FIGURA 28-4
Las caderas de presentación pelviana franca son liberadas sobre el perineo. La cadera anterior suele salir
primero.

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Después de la salida de las nalgas, hay una ligera rotación externa, con la espalda girando hacia delante
mientras los hombros son traídos en relación con uno de los diámetros oblicuos de la pelvis. Los hombros
luego descienden rápidamente y experimentan rotación interna, con el diámetro bisacromial ocupando el
plano anteroposterior. De modo inmediato siguiendo a los hombros, la cabeza, que está flexionada en el
tórax, entra en la pelvis en uno de los diámetros oblicuos y luego gira para llevar la parte posterior del cuello
bajo la sínfisis púbica. La cabeza, entonces, sale flexionada.

Las nalgas pueden ajustarse en el diámetro transversal de la pelvis, con el sacro dirigido hacia delante o
hacia atrás. El mecanismo del trabajo de parto en la posición transversal se diferencia solamente en que la
rotación interna es a través de un arco de 90 grados en lugar de 45. Con poca frecuencia, la rotación hace que
la parte posterior del feto se extienda hacia atrás en lugar de hacia adelante. Dicha rotación se evita si es
posible. Aunque la cabeza puede liberarse permitiendo que el mentón y cara pase por debajo de la sínfisis, la
tracción más suave en el cuerpo puede causar extensión de la cabeza, lo que aumenta el diámetro de la
cabeza que debe atravesar la pelvis.

Extracción pelviana parcial

En el parto pelviano, las partes más grandes y menos comprimidas son expulsadas sucesivamente. Por tanto,
la expulsión espontánea es la excepción y el parto vaginal típicamente requiere la participación de un
asistente capacitado para el feto que navega en el canal de parto. Yeomans (2017) en la tercera edición de
Obstetricia instrumental de Cunningham y Gilstrap, aporta observaciones clínicas importantes sobre el
tema.

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Primeramente, en todos los partos pelvianos, a menos que el perineo esté relajado de modo total, se realiza
una episiotomía, lo que es un importante recurso para el parto. Como se analizó en el capítulo 27
(Episiotomía) la episiotomía mediolateral puede preferirse por su bajo riesgo asociado de laceraciones del
esfínter. Idealmente, las nalgas se pueden liberar de modo espontáneo hasta el ombligo. La salida de las
nalgas llega hasta el ombligo y el cordón umbilical adjunto en la pelvis. Por tanto, una vez que las nalgas han
pasado más allá del introito vaginal, el abdomen, el tórax, los brazos y la cabeza deben ser liberados
rápidamente de forma espontánea o asistida.

La cadera posterior se liberará, de modo general desde la posición de 6 en punto, y frecuentemente con
suficiente presión para suscitar un incidente de meconio espeso (véase figura 28-4). La cadera anterior luego
se libera, seguido por rotación externa a una posición anterior del sacro. Se anima a la madre a continuar
empujando mientras el feto desciende hasta que las piernas sean accesibles. Las piernas son liberadas
secuencialmente a través de la sujeción del fémur con los dedos del operador colocados de forma paralela a
lo largo del eje del fémur, y ejerciendo presión hacia arriba y lateralmente para barrer cada pierna lejos de la
línea media (figura 28-5).

FIGURA 28-5
Para liberar la pierna izquierda, dos dedos de la mano izquierda del médico se colocan debajo y paralelos al
fémur. El muslo después se abduce ligeramente y la presión de las yemas de los dedos en la fosa poplítea
debe inducir la flexión de la rodilla y traer el pie al alcance. Éste es entonces agarrado para liberar
suavemente toda la pierna fuera de la vagina. Un procedimiento similar se sigue con la pierna derecha.
(Figuras 28-5 a 28-8: reproducidas con permiso de Yeomans ER. Vaginal breech delivery. En Yeomans ER,
Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap´s Operative Obstetrics, 3a. ed. New York:
McGraw-Hill Education; 2017.)

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Después de la liberación de las piernas, la pelvis ósea fetal se agarra con ambas manos. Los dedos deben
descansar sobre las crestas iliacas superiores anteriores y los pulgares en el sacro. Esto minimiza la
posibilidad de lesión de los tejidos blandos del abdomen del feto (figura 28-6). Los esfuerzos de expulsión
materna se utilizan de nuevo junto con tracción descendente para acelerar el parto.

FIGURA 28-6
Para liberar el cuerpo, los pulgares son colocados sobre el sacro, y cada dedo índice se envuelve sobre el
tope de la cresta iliaca fetal correspondiente. Se puede observar claramente una tracción suave aplicada
hacia abajo hasta las escápulas. (Reproducida con permiso de Yeomans ER. Vaginal breech delivery. En
Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap´s Operative Obstetrics. 3a.
ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017.)

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Una regla cardinal en la extracción pelviana exitosa es emplear la tracción constante, suave y descendente
hasta que las mitades inferiores de las escápulas son liberadas, sin intentar la liberación de los hombros y los
brazos hasta que una axila se hace visible. No existe diferencia en relación con qué hombro se libera primero,
y existen dos métodos adecuados para su liberación. En el primer método, con las escápulas visibles, el
tronco a favor o contra las manecillas del reloj para poner el hombro y el brazo anteriores a la vista (figura 28-
7). Durante la liberación del brazo, los dedos y la mano se alinean paralelamente al húmero y actúan para
sujetar y prevenir la fractura humeral. El cuerpo del feto se gira 180 grados en la dirección inversa para traer
el otro hombro y el brazo en posición para el parto.

FIGURA 28-7
A. Después de la liberación del primer brazo, la rotación de 180 grados del cuerpo fetal lleva el sacro a una
posición transversal derecha del sacro (RST, right sacrum transverse). B. Dedos de la mano del especialista

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extendidos sobre el hombro derecho y paralelos al húmero. Éstos barren el brazo hacia abajo a través del
pecho y hacia afuera. (Reproducida con permiso de Yeomans ER. Vaginal breech delivery En Yeomans ER,
Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap´s Operative Obstetrics. 3a. ed. New York:
McGraw-Hill Education; 2017.)

El segundo método es empleado si la rotación del tronco no es exitosa. Con esta maniobra el hombro
posterior es liberado primero. Para esto los pies son agarrados en una mano y estirados hacia arriba sobre la
cara interna del muslo de la madre (figura 28-8). La mano entra sobre el hombro, los dedos son alineados
paralelamente hacia el eje largo del húmero, y el brazo fetal es estirado hacia arriba. El hombro posterior se
desliza sobre el margen perineal y es usualmente seguido del brazo y la mano. Luego, al presionar el cuerpo
del feto, el hombro anterior emerge debajo del arco púbico, y el brazo y la mano siguen espontáneamente.
Después de que se liberan ambos hombros, la espalda del feto tiende a rotar de manera espontánea a la
sínfisis. La liberación de la cabeza entonces se puede lograr.

FIGURA 28-8
Con poca frecuencia, el brazo posterior debe liberarse primero. Para esto, la mitad inferior del cuerpo fetal se
levanta sobre la ingle materna. Los dedos del médico se insertan debajo del hombro posterior y se alinean
con el húmero. (Reproducida con permiso de Yeomans ER. Vaginal breech delivery. En Yeomans ER, Hoffman
BL, Gilstrap LC III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap´s Operative Obstetrics. 3a. ed. New York: McGraw-
Hill Education; 2017.)

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Brazo nucal

Durante el parto, uno o ambos brazos fetales ocasionalmente se encuentran en la parte posterior del cuello y
se impactan en la entrada de la pelvis. Con tal brazo nucal, el parto es más difícil y puede ayudarse girando el
feto a través de un semicírculo en una dirección tal que la fricción ejercida por el canal de parto atraiga el
codo hacia la cara (figura 28-9). Con un brazo nucal derecho, el cuerpo debe girarse en sentido contrario a las
manecillas del reloj, lo que hace que la espalda fetal gire hacia la derecha materna. Con un brazo nucal
izquierdo, la rotación es hacia la dirección de las manecillas del reloj. Si la rotación no logra liberar el brazo
nucal, puede ser necesario empujar al feto hacia arriba a una parte más amplia de la pelvis. Si la rotación aún
no tiene éxito, el brazo nucal a menudo se extrae enganchando un dedo o varios dedos sobre él y forzando el

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brazo sobre el hombro, y bajándolo a la superficie ventral para la liberación del brazo. En este caso, la
fractura del húmero o la clavícula es común.

FIGURA 28-9
La reducción de un brazo nucal derecho se realiza girando el cuerpo fetal 180 grados en sentido contrario a
las manecillas del reloj, lo que dirige la espalda fetal a la derecha materna. La fricción ejercida por el canal de
parto atraerá el codo hacia la cara. (Reproducida con permiso de Yeomans ER.Vaginal breech delivery. En
Yeomans ER, HoffmanBL, Gilstrap LC III, et al. (eds.). Cunningham and Gilstrap´s Operative Obstetrics. 3a. ed.
New York: McGraw-Hill Education; 2017.)

Liberación posterior de la cabeza

Maniobra de Mauriceau.

La cabeza fetal se extrae normalmente con fórceps o por una de las diversas maniobras. Con cualquiera de
estas técnicas, se evita la hiperextensión del cuello fetal.

Con la maniobra de Mauriceau, el índice y el dedo medio de una mano se aplican sobre el maxilar, para
flexionar la cabeza, mientras que el cuerpo fetal descansa sobre la palma de la misma mano y el antebrazo

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(figura 28-10). Las piernas fetales están a horcajadas sobre el antebrazo. Dos dedos de la otra mano se
enganchan sobre el cuello del feto y se agarran los hombros. La tracción hacia abajo se aplica
simultáneamente hasta que la región suboccipital aparece bajo la sínfisis. La presión suprapúbica suave
aplicada a la vez por un asistente ayuda a mantener la cabeza flexionada. El cuerpo entonces está
ligeramente elevado hacia el abdomen materno, y la boca, la nariz, la frente y el occipital emergen de modo
gradual sobre el perineo. Con esta maniobra, el especialista utiliza ambas manos simultáneamente para
ejercer una tracción suave y continua hacia abajo mientras se equilibran las fuerzas entre el cuello fetal y el
maxilar para evitar la hiperextensión del cuello.

FIGURA 28-10
A. Liberación posterior de la cabeza mediante la maniobra de Mauriceau. Tenga en cuenta que a medida que
se libera la cabeza fetal, la flexión de la cabeza se mantiene mediante la presión suprapúbica proporcionada
por un asistente. B. La presión sobre el maxilar se aplica simultáneamente por el operador a medida que se
ejerce una tracción hacia arriba y hacia afuera.

Fórceps.

Se pueden utilizar fórceps especializados para liberar posteriormente la cabeza. Los fórceps de Piper, que se
muestran en la figura 28-11, o los fórceps de Laufe-Piper pueden aplicarse electivamente o cuando la
maniobra de Mauriceau no se puede realizar con facilidad. Las paletillas de los fórceps no se aplican a la
cabeza, hasta que esta no se haya introducido en la pelvis mediante una tracción suave, combinada con
presión suprapúbica, y esté ajustada. La suspensión del cuerpo del feto en una toalla sostiene al feto de
manera efectiva y ayuda a mantener los brazos y el cordón fuera del camino a medida que se colocan las
paletillas de los fórceps.

FIGURA 28-11

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Fórceps de Piper para la liberación posterior de la cabeza. A. El cuerpo fetal se mantiene elevado con una
toalla caliente y la paletilla izquierda de los fórceps se aplica a la cabeza. B. Se aplica la paletilla derecha con
el cuerpo aún elevado. C. Fórceps de liberación de la cabeza. Observe la dirección del movimiento que
muestra la flecha.

Debido a que las paletillas de los fórceps se dirigen hacia arriba desde el nivel del perineo, algunos eligen
aplicarlas desde una posición de apoyo en una rodilla. Los fórceps de Piper tienen un arco hacia abajo en el
vástago para acomodar el cuerpo fetal y carecen de una curva pélvica. Esta forma permite la aplicación
directa de la curva cefálica de la paletilla a lo largo de la longitud de la vagina materna y el hueso parietal
fetal. La paletilla que se coloca en la izquierda materna se sostiene en la mano izquierda del médico. La
mano derecha se desliza entre el cuerpo fetal y la pared lateral izquierda de la vagina materna para guiar la
paletilla hacia adentro y alrededor del hueso parietal. La paletilla opuesta refleja esta aplicación.

Una vez en su lugar, las paletillas están articuladas y el cuerpo fetal descansa sobre los vástagos. La cabeza
se libera tirando de manera suave hacia afuera y levantando de modo ligero el mango simultáneamente.
Esto hace rodar la cara sobre el perineo, mientras que el occipital permanece debajo de la sínfisis hasta

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después de que la frente cede. Idealmente, la cabeza y el cuerpo se mueven al unísono para minimizar la
hiperextensión del cuello.

Maniobra modificada de Praga.

En raras ocasiones, la parte posterior del feto no gira hacia la sínfisis. El feto todavía puede ser liberado
usando la maniobra modificada de Praga. Con esto, dos dedos de una mano agarran los hombros del feto
reclinado desde abajo, mientras que la otra mano levanta los pies hacia arriba sobre el abdomen materno
(figura 28-12).

FIGURA 28-12
Liberación de la cabeza utilizando la maniobra modificada de Praga necesaria por la falla del tronco fetal
para rotar anteriormente.

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Atrapamiento de la cabeza.

Esta emergencia refleja un cuello uterino incompletamente dilatado o una desproporción cefalopélvica.
Primero, en especial con un pequeño feto pretérmino, un cuello uterino con dilatación incompleta puede
contraerse alrededor del cuello e impedir la liberación de la cabeza. En este punto, hay que asumir la
compresión significativa del cordón, y el manejo del tiempo es esencial. Con una tracción suave del cuerpo
fetal, el cuello uterino, a veces, puede ser deslizado manualmente sobre el occipucio. Si no se tiene éxito,
entonces las incisiones de Dührssen pueden ser necesarias (figura 28-13). La anestesia general con agentes
halogenados o nitroglicerina intravenosa es otra opción para ayudar a la relajación del segmento uterino
inferior. Como medida extrema, el traslado del feto más arriba hacia la vagina y el útero, seguidos del parto
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por cesárea, puede rescatar a un feto pelviano atrapado. Esta maniobra de Zavanelli se realiza clásicamente
para aliviar la distocia de hombro intratable (Sandberg, 1988). Sin embargo, los informes de casos también
han descrito su uso para un atrapamiento de la cabeza (Sandberg, 1999; Steyn, 1994).

FIGURA 28-13
La incisión de Dührssen se corta a 2 en punto, lo cual es seguido de una segunda incisión a 10 en punto. Con
poca frecuencia, se requiere una incisión adicional a 6 en punto. Las incisiones se colocan de modo que
minimicen el sangrado de las ramas cervicales lateralmente localizadas de la arteria uterina. Después del
parto, las incisiones se reparan como se describe en el capítulo 41 (Lesiones del canal del parto).

En los casos con desproporción cefalopélvica y detención de la cabeza, la maniobra de Zavanelli o

sinfisiotomía son opciones (Sunday-Adeoye, 2004; Wery, 2013). Usando analgesia local, la sinfisiotomía
divide quirúrgicamente el cartílago sinfisial que interviene y gran parte de su soporte de ligamentos para
ampliar la sínfisis del pubis hasta 2.5 cm (Basak, 2011). La falta de capacitación de los especialistas y la
posibilidad de lesiones pélvicas o urinarias maternas potencialmente graves explican su uso poco frecuente
en Estados Unidos. Dicho esto, si el parto por cesárea no es posible, la sinfisiotomía puede salvar vidas tanto
de la madre como del bebé (Hofmeyr, 2012).

Extracción pelviana total

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Presentación pelviana completa o incompleta

En ocasiones, puede requerirse la extracción pelviana total completa o incompleta. Se introduce una mano a
través de la vagina y se agarran ambos pies fetales. Los tobillos se sostienen con el dedo medio entre ellos.
Con una tracción suave, los pies pasan por el introito (figura 28-14). Mientras las piernas comienzan a
emerger a través de la vulva, se continúa la tracción suave hacia abajo. A medida que emergen las piernas, se
agarran las partes sucesivamente más altas, primero las pantorrillas y luego los muslos. Cuando las nalgas
aparecen en la salida vaginal, se aplica una suave tracción hasta que se liberan las caderas. Los pulgares se
colocan sobre el sacro y los dedos sobre las crestas ilíacas. Luego se completa la extracción pelviana, como
se describe para la extracción pelviana parcial (Extracción pelviana parcial).

FIGURA 28-14
La extracción pelviana completa comienza con la tracción de los pies y los tobillos.

Si sólo se puede agarrar un pie, se puede bajar a la vagina y sostener con la mano apropiada, la mano
derecha para el pie derecho y la mano izquierda para pie izquierdo (Yeomans, 2017). Con el primer pie
asegurado, se introduce la mano opuesta, se pasa hacia arriba a lo largo de la pierna y se guía para ubicar el
otro pie. Si la cadera restante está extendida, el segundo pie suele ser fácilmente agarrado y estirado hacia
abajo. Si la cadera está flexionada y la rodilla extendida, se engancha un dedo en esa ingle, y la tracción hará
que la mitad inferior del feto baje hasta que pueda ser alcanzada la pierna. Para el parto por cesárea, estas

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maniobras de extracción pelviana total se pueden usar para liberar una presentación pelviana completa,
incompleta o de pies a través de la incisión de histerotomía

Presentación pelviana franca

Durante la extracción completa de la presentación pelviana franca, la tracción moderada se ejerce con un
dedo en cada ingle y se ayuda con una episiotomía generosa. Una vez que se empujan las nalgas a través del
introito, se completan los pasos descritos para la extracción pelviana parcial (Extracción pelviana parcial).
Estas maniobras también se utilizan durante el parto por cesárea por presentación pelviana franca a través
de una incisión de histerotomía.

Raramente durante el parto vaginal, la presentación pelviana franca podrá requerir descomposición dentro
de la cavidad uterina. Atribuido a Pinard (1889), este procedimiento convierte una presentación pelviana
franca en una presentación de pie. Se logra con más facilidad sólo si las membranas se han roto
recientemente. Se vuelve muy difícil si el líquido amniótico es escaso y el útero está fuertemente contraído
alrededor del feto. La relajación farmacológica mediante anestesia general o sulfato de magnesio
intravenoso, nitroglicerina o un agente betamimético pueden ser necesario. Para empezar, dos dedos se
llevan a lo largo de una pierna para girar externamente la cadera presionando el lado medio del muslo
paralelo al fémur. De manera simultánea, la presión en la fosa poplítea debe provocar la flexión espontánea
de la rodilla, lo que trae el pie correspondiente en contacto con la parte posterior de la mano del especialista.
El pie fetal puede entonces ser agarrado y bajado.

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA

Con la versión, la presentación fetal se altera mediante la sustitución física de un polo de una presentación
longitudinal para la otra o convirtiendo una posición oblicua o transversal en una presentación longitudinal.
Las manipulaciones realizadas a través de las paredes abdominales que producen una presentación cefálica
se denominan versión cefálica externa. Las manipulaciones realizadas dentro de la cavidad uterina que
producen una presentación pelviana se designan como versión podálica interna. Este último procedimiento
está reservado para el parto de un segundo gemelo descrito en el capítulo 45 (Nacimiento vaginal después
del parto por cesárea).

Indicaciones

La versión cefálica externa (ECV, external cephalic version) reduce la tasa de presentación no cefálica al nacer
(Hofmeyr, 2015b). Para los fetos pelvianos cerca del término, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2016a, b) recomienda que se proponga e intente esa versión cuando sea posible. Su tasa de
éxito promedia alrededor de 60% (de Hundt, 2014). Para las mujeres con una posición transversal, la tasa de
éxito general es significativamente mayor.

En general, la ECV se intenta antes del trabajo de parto en una mujer que ha alcanzado las 37 semanas de
gestación. Antes de este momento, la presentación pelviana todavía tiene una alta probabilidad de
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corregirse espontáneamente. Y si la ECV se realiza demasiado pronto, el tiempo puede permitir una reversión
de vuelta a la presentación pelviana (Bogner, 2012). Por último, si los intentos de versión causan una
necesidad de parto inmediato, las complicaciones de parto pretérmino tardío iatrogénico generalmente no
son graves.

Las contraindicaciones absolutas a la versión externa son pocas. Está contraindicada si el parto vaginal no es
una opción, como con placenta previa. Otra es la gestación múltiple. Las contraindicaciones relativas son
parto precoz, oligohidramnios o ruptura de las membranas, el conocido cordón nucal, anomalías uterinas
estructurales, crecimiento intrauterino retardado, y abrupción previa o sus riesgos (Rosman, 2013). Mientras
que muchos consideran una cesárea previa una contraindicación, algunos estudios pequeños encontraron
que la ECV no estaba asociada con ruptura uterina (Burgos, 2014; Keepanasseril, 2017; Weill, 2017). En el
hospital Parkland, no intentamos la versión en estas mujeres. Se necesita más información de estudios
clínicos.

Varios factores pueden mejorar las posibilidades de un intento exitoso. Éstos incluyen multiparidad, parte de
la presentación no ajustada, no placenta previa, paciente no obesa y abundante líquido amniótico (Kok,
2009, 2011; Velzel, 2015). Para aumentar el último parámetro, Burgos y colaboradores (2014) administraron
un bolo de líquido intravenoso 2-L preprocedimiento. Si bien esto mejoró el volumen de líquido amniótico,
no aumentó las tasas de éxito de la versión.

Complicaciones

El asesoramiento a la paciente incluye un análisis sobre los pequeños pero reales riesgos de abrupción de la
placenta, trabajo de parto pretérmino y compromiso fetal. En raras ocasiones, rotura uterina, hemorragia
fetomaterna, aloinmunización, embolia de líquido amniótico e incluso la muerte también pueden complicar
los intentos de versión externa. Dicho esto, las muertes fetales son raras, las tasas de complicaciones graves
suelen ser muy bajas, y las tasas de cesárea emergentes son de 0.5% o menos (Grootscholten, 2008; Rodgers,
2017). E incluso después de ECV exitosa varios informes sugieren que la tasa de parto por cesárea no vuelve
completamente a la línea de base para presentaciones de vértice. Específicamente, la distocia, la mala
presentación y los patrones fetales cardiacos intranquilizantes pueden ser más comunes en estos fetos
completando la versión exitosa (Chan, 2004; de Hundt, 2014; Vézina, 2004).

Técnica

La ECV debe llevarse a cabo en un área que tenga fácil acceso a una instalación equipada para realizar partos
por cesáreas de emergencia. (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2016a). Debido al riesgo de
intervención quirúrgica, se obtiene acceso intravenoso, y las pacientes se abstienen de comer durante 6 o
más horas. Se realiza examen sonográfico para confirmar presentación no vértice, documentar la adecuación
del volumen de líquido amniótico, excluir anomalías fetales obvias si no se ha hecho previamente, e
identificar la ubicación placentaria y la orientación de la columna vertebral fetal. Se realiza monitorización
externa antes del proceder para evaluar la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal. La inmunoglobulina

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anti-D es dada a mujeres con Rh-D negativo. Pueden ser elegidas la tocólisis y la analgesia regional, y la razón
de éstas se proporciona en las secciones subsiguientes.

La mujer es colocada con una inclinación lateral izquierda para ayudar a la perfusión uteroplacentaria, y el
posicionamiento de Trendelenburg ayuda a la elevación de los glúteos. Durante el procedimiento,
preferimos monitorear el movimiento cardiaco fetal sonográficamente. Una cubierta abdominal abundante
de gel de ultrasonido permite esto y también minimiza la fricción dolorosa de la piel (Vallikkannu, 2014).

De modo general se intenta primero un giro del feto hacia adelante. Uno o dos médicos pueden participar, y
una mano agarra la cabeza. Los glúteos fetales son entonces elevados de la pelvis materna y desplazados
lateralmente (figura 28-15). Los glúteos son entonces llevados al fondo materno, mientras la cabeza es
simultáneamente dirigida hacia la pelvis. Si el giro hacia adelante no tiene éxito, se intenta un giro hacia
atrás. Los intentos de ECV se suspenden por molestias excesivas, frecuencia cardiaca fetal persistentemente
anormal o después de varios intentos fallidos. El fracaso no siempre es absoluto. Ben-Meir y sus colegas
(2007) reportaron una tasa de versión espontánea de 7% entre 226 versiones fallidas, 2% entre nulíparas y
13% entre multíparas.

FIGURA 28-15
Versión cefálica externa, con un intento de giro hacia adelante, una presión a favor de las manecillas del reloj
es ejercida contra los polos fetales.

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Si la ECV tiene éxito, se repite una prueba sin esfuerzo hasta que se obtiene el resultado normal de la prueba.
Si la versión se completa antes de las 39 semanas de gestación, es preferible esperar el trabajo de parto
espontáneo y la madurez fetal. En algunos estudios, la inducción del trabajo de parto inmediato está
vinculada a tasas más altas de cesáreas (Burgos, 2015; Kuppens, 2013).

Tocólisis

Para relajar el útero antes de un intento de ECV, la evidencia existente apoya el uso de tocólisis (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a). La mayoría de los datos respaldan el uso de los
betamiméticos terbutalina y ritodrina (Cluver, 2015). En una prueba de este tipo, Fernandez y colaboradores
(1996) informaron que la tasa de éxito con terbutalina subcutánea (52%) fue significativamente más alta que
sin ella (27%). Nuestra política en el Parkland Hospital es administrar 250 μg de terbutalina por vía
subcutánea a la mayoría de las mujeres antes de intentar la ECV. Cuando se observa taquicardia materna, un
efecto secundario conocido de la terbutalina, se inicia el intento. Los datos son limitados y, en algunos casos,
no son de apoyo, para agentes alternativos que incluyen bloqueadores de los canales de calcio, como la
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nifedipina; donantes de óxido nítrico, tales como nitroglicerina; el antagonista del receptor de oxitocina
atosiban; y salbutamol, otro betamimético (Burgos, 2010; Hilton, 2009; Kok, 2008; Vani, 2009; Velzel, 2017;
Wilcox, 2011).

Analgesia de conducción

Se ha informado que la analgesia epidural combinada con tocólisis aumenta las tasas de éxito de las
versiones en comparación con la tocólisis sola (Goetzinger, 2011; Magro-Malosso, 2016). Además, las tasas de
complicaciones que incluyen trastornos de la frecuencia cardiaca fetal, parto por cesárea de emergencia o
abrupción placentaria no fueron mayores con analgesia regional. De las pruebas aleatorizadas, la espinal y la
epidural han tenido éxito (Khaw, 2015; Weiniger, 2010). Actualmente la técnica superior y los mejores
fármacos para administrar no están claros. En contraste, a partir de datos limitados, la sedación intravenosa
no parece mejorar las tasas de éxito (Burgos, 2016; Khaw, 2015).

Moxibustión

Ésta es una técnica de la medicina tradicional china que quema una barra de Artemisia vulgaris con forma de
cigarrillo, que también se conoce como artemisa o en japonés como moxa. En el punto de acupuntura BL 67,
la barra se coloca directamente contra la piel o se calienta indirectamente una aguja de acupuntura en el
sitio para aumentar el movimiento fetal y promover la versión pelviana espontánea (Ewies, 2002). Se realiza
por lo general entre las 33 y 36 semanas de gestación para permitir una prueba de ECV si no tiene éxito. Los
resultados de los estudios controlados aleatorios son contradictorios (Bue, 2016; Coulon, 2014; Coyle, 2012;
Sananes, 2016; Vas, 2013).

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