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A. Introducción
1. Saludo y presentación
2. Acercamiento con el evaluado (Rompe hielo)
3. Explicación de duración del examen.
4. Toma fotográfica.
1. Nombres y apellidos
2. N° de DNI
3. Fecha de nacimiento
4. Edad
5. Estado civil
6. Sexo:
7. Grado de instrucción
8. Dirección de su domicilio
9. N° de hijos y su nombre
10. N° de celular y teléfono fijo
11. Composición familiar
12. Historia financiera
13. Su último alimento
14. Promedio de horas que duerme
15. Cuantas horas durmió anoche
16. Se encuentra embarazada (mujeres)
17. En las últimas 24 horas consumió algún tipo de medicamento.
18. En las últimas 24 horas ha consumido bebidas alcohólicas.
19. En las últimas 24 horas ha consumido algún tipo de drogas ilegal.
20. Alguna vez en su vida ha recibido tratamiento psicológico y/o psiquiátrico
(motivo, duración, medicamento)
21. Último examen médico.
22. Sufre de dolores de cabeza
23. Sufre de problemas cardiacos
24. Ha tenido algún infarto o pre infarto
25. Sufre de la presión alta o baja
26. Tiene problemas con la circulación
27. Tiene problemas respiratorios
28. Sufre de sinusitis
29. Sufre de bronquitis
30. Sufre de asma
31. Desde que nació hasta hoy, que enfermedades ha tenido (tratamientos,
intervenciones quirúrgicas, enfermedades crónicas).
32. Ha tenido descanso médicos (días de descanso medico, motivo, causa,
reales o ficticios)
33. Ha pasado exámenes de Polígrafo (cuantas, motivo, donde)
ANEXO D
34. Actualmente cual es su estado salud (tiene algún dolor en este momento)
35. Tiene algún problema emocional que afecte su estado de ánimo en este
momento.
G. Explicación de la fisiología.
I. Test de familiarización
J. Entrevista
L. Repaso de preguntas
O. Diagnostico