ENTREVISTA NIÑO

1. Nombre del paciente

2. Edad
3. Sexo
4. Lugar de nacimiento
5. Fecha de nacimiento
6. Dirección
7. Teléfono
8. Escolaridad
9. Grado
10. Colegio
11. Nombre edad y ocupación de los hermanos

DATOS DEL PADRE

1. Nombre
2. Edad
3. Ocupación
4. Grado de estudio

DATOS DE LA MADRE
1. Nombre
2. Edad
3. Ocupación
4. Grado de estudio

5. Estado civil de los padres

6. Duración
7. Nivel socio económico
8. Fecha de evaluación

PERSONAS QUE VIVEN EN CASA CON EL NIÑO

1. Nombres Parentesco

3. Motivo de consulta
4. Atención psicológica previa

5. Canalizado por

6. Existe alguna adicción en alguno de los integrantes de la familia, de que adicción se

trata.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

1. Numero de embarazos de la madre
2. Edad de la madre durante el embarazo
3. Edad del padre al nacer el bebé
4. Tiempo de gestación del niño
5. Problemas, enfermedades, complicaciones durante el embarazo
6. Amenazas de aborto en el embarazo
7. Embarazo planeado o deseado
8. Ingirió medicamentos durante el embarazo
9. Tipo de parto
10. Duración
11. Complicaciones durante el parto
12. Peso
13. Talla
14. Lactancia
15. Duración

DATOS SOCIOECONOMICOS
1. Describa las condiciones de la casa en la que viven

2. Que alimentos acostumbra comer en familia.

EDAD A LA QUE LOGRA

1. Cefálico
2. Balbucear
3. Sentarse
4. Ponerse de pie
5. Caminar sin ayuda
6. Control de esfínter
7. Enfermedades significativas.
8. Uso chupón
9. Se chupa el dedo
10. Usa biberón, hasta que edad
AREA ESCOLAR
1. Edad de ingreso a la escuela
2. Nivel

AREA PERSONAL
1. Principal interés del niño

2. Conducta en casa

3. Hábitos costumbres y responsabilidades

AREA FAMILIAR
1. Relación entre padres

2. Relación papa- hijo

3. Relación mamá- hijo

4. Relación entre hermanos

5. Reglas y normas de la casa

6. Sanciones y castigos (Quien los pone y duración)

7. Convivencia familiar (salidas y visitas) frecuencia

HABITOS DEL NIÑO
1. Nota algo que el niño realice inadecuada y frecuentemente

2. Dice mentiras
3. Como se comporta el niño al ser castigado.

RELACIONES INTERPERSONALES DEL NIÑO

1. Como es la relación del niño con la madre, padre, hermanos, abuelos, tios, primos,
amigos, maestros, etc.

2. Tiene amigos
a. Si
b. No
c. Cuantos
d. Sexo
3. A que juega con ellos regularmente, cuanto tiempo y donde.

4. A que edad ingreso a la escuela.

5. Le gusta ir a la escuela, sabe usted por que

6. Que le gusta mas y que le gusta menos y por que.

7. En que áreas ha tenido problemas el niño

8. Ha tenido problemas con algún maestro.
a. Si
b. No
c. Cual

CONDUCTA QUE EL NIÑO MANIFIESTA CON FRECUENCIA

1. Dificultad para hablar
2. Dificultad para escuchar
3. Dificultad para poner atención
4. Prefiere estar solo
5. No se lleva bien con sus hermanos
6. Es agresivo
7. Esta mas interesado en los objetos que en las personas
8. Tiene temores
9. Se orina en la cama
 10. Provoca peleas con sus compañeros
11. Intimida a sus compañeros
12. Grita continuamente
13. Habla mucho
14. Se muerde las uñas
15. Se chupa el dedo
16. Tiene pesadillas frecuentemente
17. Tiene dificultades para dormir
18. Se golpea la cabeza
19. Come poco
20. Tiene control de esfínter
21. Es impulsivo
22. No cumple con sus tareas
23. No obedece cuando se le pide algo

LENGUAJE Y SOCIALIZACION
1. Reacciona a los sonidos
2. Voltea cuando una persona le habla.
3. Balbucea espontáneamente ante distintas situaciones
4. Vocaliza dos vocales, como aa, ee, ii, oo, uu
5. Responde a su nombre
6. Mueve la mano para decir adiós
7. Cuando comenzó a decir sus primeras palabras
8. Imita sonidos de objetos y animales
9. Responde a la música con movimientos o palabras
10. Realiza una orden sencilla.
11. Señala las partes de su cuerpo.
12. Responde si o no a las preguntas sencillas, como ¿quieres leche?
13. Se entretiene solo por lo menos 10 minutos
14. Participa en juegos con otros niños
15. Imita lo que hacen los adultos
16. Emplea correctamente adverbios de lugar, aquí, allá, ahora, etc.

CONDUCTA COGNOSCITIVA
1. Mantiene un objeto en la mano y mira otro
2. Identifica a su madre o a su padre
3. Abre una caja para obtener objetos que están adentro
4. Reproduce sonidos de animales
5. Jala por la cuerda un objeto
6. Saca objetos de un frasco dando la vuelta a la tapa.
7. Identifica a familiares en fotografías
8. Imita o hace trazos
9. Reconoce objetos (especificar cuales)
10. Arma un rompecabezas (numero de piezas)
 11. Utiliza un banco para alcanzar un objeto
12. Reconoce colores. Especificar
13. Sabe contar. Hasta que numero.
14. A que edad comenzó a platicar con usted
15. A que edad comenzó a platicar con otras personas.

CONDUCTA MOTORA
1. Inclina la cabeza hacia adelante
2. Tiene control de la cabeza
3. Se mantiene sentado sin ayuda
4. Sigue objetos en movimiento
5. Toma objetos pequeños con la mano
6. Extiende la mano para alcanzar un objeto
7. Construye torres con objetos
8. Se mantiene de pie sin ayuda
9. Salta sin ayuda
10. Puede lanzar una pelota
11. Abre y cierra recipientes
12. Vacía el contenido de un recipiente en otro.
13. Corta con tijeras
14. Conduce un triciclo

CONDUCTA DE AUTOCUIDADO
1. Come cucharadas de papilla
2. Come alimentos con sus manos
3. Sostiene el biberón por si solo
4. Trata de utilizar los cubiertos para alimentarse
5. Sostiene el vaso y bebe de el sin derramar el contenido
6. Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño
7. Se quita y se pone la ropa sencilla
8. Indica cuando esta mojado
9. Se lava la cara por si solo
10. Controla esfínter durante el día.
11. Cepilla sus dientes, aunque sea incorrectamente.
12. Cepilla sus dientes correctamente.
13. Se pone y ata los zapatos.
14. Se peina de frente y de los lados.
15. Se mantiene seco durante el día y la noche.
SEXUALIDAD DEL NIÑO (SOLO SI LA CONSULTA FUE DE ESE TIPO)
1. Explora el niño sus órganos sexuales
a. Frecuentemente
b. Algunas veces
c. Nunca
2. En caso de que lo explore, cual es la reacción de usted
a. Le indica que no lo haga
b. Lo deja que continúe
c. No le da importancia
d. ¿Otra, cual?
3. Alguna vez ha hecho el niño preguntas relacionadas con su sexualidad
a. A menudo
b. Nunca
c. Algunas veces
d. Que pregunta
4. Ha intentado alguna vez dar educación sexual a su hijo.
a. Si
b. No
c. Como lo ha hecho
5. Existen problemas de identificación sexual del niño
a. Si
b. No
c. Como se ha percatado usted
6. Ha existido algún intento de contacto sexual (tocamiento, exploración, etc.) con
individuos del mismo sexo
a. Frecuentemente
b. Algunas veces
c. Nunca