E.S.E.

HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL

CONSOLIDADO MATRIZ DE RIESGOS DE LOS PROCESOS
PERIODO: ABRIL DE 2015

PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y

OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.1 Toma de conducta 1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. Auditoría de H.C para Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir 1. Se ubicaran tableros informativos en la sala Se cumple, se verifica en el area la exixtencia y Escalar a la gerencia para aumento de
inadecuada en el tratamiento del Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar el actividad concreta retroalimentar al personal. quirurgica, pudiendose con éstos verificar los diligencia del tablero, la capacidad de camas de la UCI-UCE
paciente diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o 2.1. Manual de procedimientos de cirugia - Procedimiento Elaboración plan correctos de cirugia.
entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y de cuidado de enfermería : La enfermera y/o auxiliar de enfermería revisa la
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia en historia clínica y ordenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.,
los criterios médicos cuando quien programa no es quién realiza el 2.2. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y
procedimiento quirúrgico. 8.Interpretación errónea de las ayudas entrega de resultados e indicadores por servicio.
diagnósticas o mala marcación de las mismas 9. Falta de vigilancia y 3.1.Consulta preanestesia
control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10. 4. Lista de chequeo de cirugia que verifica los correctos, ayudas Dx
Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11. completos, la enfermera apoya la verificacion de los correctos de cirugia,
Información incompleta por parte del paciente de forma voluntaria 12. previa y posterior al acto Qx.
Error en el Diagnostico . 13. Para el 2015: Aumento de la complejidad de 5. Detección de necesidades del paciente quirúrgico.
los servicios, sin ampliar capacidad de ocupación de la UCI-UCE, que no 6. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes
permite traslado oportuno servicios.
7. Actualizacion de guias.
8.Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interes o basados en
casos clinicos .
9. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos
10. consecucion y renovación de nueva tecnología,
11. Almacenamiento adecuado de los equipos.
12. Realización , mensual de staff médico
13. Comunicacion con el equipo de apoyo diagnóstico y capacitación
14 Control de signos vitales por auxiliar de enfermería, anestesiólogo y
cirujano previo al inicio de cx
15. Uso de ropa quirúrgica distintiva para detección de pacientes alérgicos
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.2 Inoportunidad en la 1. Incumplimiento del especialista en los horarios laborales establecidos. 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Demandas MODERADO Preventivo 1. Manual de Procedimientos de cirugia - Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir 2. Reprogramación del acto quirurgico según Se reprograman las cirugias que por ocupación Para 2015, no se cuenta con
realización de procedimientos que 2. Falta de entrenamiento del personal de enferneria para la realización de 2. Plan de educación continuada. disponibilidad de quirojanos y la urgencia que lo de la capacitdad instalada o la urgencia en la presupuesto para la remodelación y/o
retarden la confirmación de un Dx, procedimientos. 3. Fallas en la red de servicios (Para remisión de 3. Reuniones con las principales aseguradoras, oficina de admisiones , amerite atención, no se pueden realizar, ampliación de quirojano, por lo cual no
la recuperación del paciente o que pacientes).4. Trámite administrativos exigidos por las E.PS. 5. proceso de referencia y H.C electronica se tiene otro control hasta contar con
éste se deteriore . Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falla de 4. Protocolos y Guias de Enfermeria. evaluación periódica de pacientes para presupuesto.
equipos por no realizar mantenimiento. 7. Falta capacitación de verificar cumplimiento de órdenes médicas, observar evolución de pacientes
funcionarios para el manejo correcto de equipos. 8. Falta recursos e informar al especialista o médico,
adecuados y oportunos para prestar el servicio (Insumos).9. Falta 5. Realizacion de auditorias por parte de la enfermera para identificar
información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y procedimientos a oportunidades de mejora
aplicar. 6. Realizacion de la deteccion de necesidades para el paciente quirurgico
10. Falta asesoría farmacológica por parte de un Químico 7. Plan de mantenimiento preventivo de equipos y oportunidad en
Farmaceutico.(interacciones medicamentosas) mantenimiento correctiv
11. Fallas en la comunicación del equipo de salud. 8. Renovacion de equipos
12. Letra ilegible en la Historia Clínica (orden de cirugia en activación del 7. Educación continuada. programa de entrenamiento en manejo de equipos
plan de contigencia y documentos anexos. H.C elctronica 13. Omisión de criticos y barrera de seguridad. Para el manejo de todo equipo nuevo el
ordenes médicas en el registro de la Historia Clínica. 14. Almacenamiento proveedor debe capacitar al personal para su correcto manejo
o disponibilidad inadecuado de insumos que requieren condiciones 8. Procedimiento para manejo de insumos : El personal de enfermería
especiales. 15. No realizar control a la fecha de vencimiento de revisa diariamente el carro de reanimación, Stock y equipos , realiza pedido
medicamentos y material medico quirurgico. 16. Inoportunidad en la de faltantes y registra en el cuaderno de control de reanimación
prestación del servicio por no contar con planes de contingencia. 9. Elaboracion de stock de contingencia con material en consignacion
17. Documentos exagerados para diligenciar posterior aun procedimiento 10. Seguimiento en las listas de chequeo de seguridad quirurgica y
que oriente el manajeo posterior1 18.Inadecuado programacion del seguimiento por la enfermera
tiempo quirurgico por el cirujano 19 retrazos ante la practica del docente 11. Se realiza deteccion de necesidades para indagar otras necesidades
con los estudiantes. 20 Condición clinica del paciente programado o de los del usuario
pacientes hospitalizados en otros servicios, que requieren intervenciones 12. Preparacion de anestesicos en dosis unitaria
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.3 Incumplimient de 1. Incumplimiento de requisitos de habilitación. 5 Casi Seguro 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Se realizan auditorias del proceso para detectar brechas, alertar sobre Impacto SI SI NO SI NO EXTREMA Asumir 3. Se escala a gerencia para aval Se escala la acción y control requerido, ya que Para 2015, no se cuenta con
Normatividad Vigente Incumple requisitos de sismorresistencia fallas y generarse planes de mejora depende de las desiciones y presupuesto presupuesto para la remodelación y/o
2. plan maestro de recomodelacion de cirugia, obstetricia y esterilizacion. ampliación de quirojano, por lo cual no
se tiene otro control hasta contar con
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.4 Infecciones Intrahospitalarias 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución. 1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD Usuarios Ciudad BAJA Preventivo 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - procedimiento egreso del Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir N/A Seguimiento desde el POA-2015 a los
2. Falta divulgación de las disposiciones. paciente: el aseo de quirofanos, . - comite de infecciones , manual de indicadores de infecciones
3. Fallas en la profilaxisi antibiotica 4. Falta de oportunidad en la profilaxis antibiotica recientemente actualizado Se tiene Comité de
notificación de las infecciones. seguimiento a riesgos. - Campañas de lavado de manos - métodos de
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas esterilización - control de fechas de esterilización de equipos e insumos -
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. No cumplir medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos
con el protocolo para el aislamiento de pacientes. actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de lavado
7, falta de mantenimiento de los equipos de esterilizacion y aires especial para ropa contaminada (Descritos en los manuales de infecciones
acondicionados. intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios - De
8. Seguimiento a la asepsia y preasepsia en pisos y en cirugia instrucciones de lavandería) , aplicacion de la profilzaxis en cirugia para
9,Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos garatizare l tiempo establecido en el manua a lo cual se hace auditoria,
10,No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos de capacitacion al personal dela central de esterilizacion, reunion mensual de
temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de cirugia con el comite de infecciones para identifiar oportunidades de mejorar
infecciones en cirugia. 2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores, reunion
de comite de infecciones con con grupos quirgicos.
2.2 Realizacion del staf de cirugia con el comite de infecciones cada 30 dias,
Asi como reunión mensual con los especialistas de cirugia para el analisis de
las infecciones.
3,2 Colocacion de los medicamentos para la profilaxisi en la bandejas de los
medicamentos
3,4 Evaluacion de la adherencia a la profilaxis por parte del area de calidad
con retroalimanatcion a los especilistas y jefe de area,
3,5 Realizacion de paquetes para la instalacion de sonda vesical
4. Capacitaciones y seguimiento por la auxiliar de infecciones.
5. Análisis de indicadores de infecciones intrahospiatalarias - Identificación

Página 1

MACROPROCESOS PROCESO RIESGO
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.5 Eventos de Seguridad,
relacionado al incumplimiento de
los correctos como son: (caidas
del paciente, trombosis postural)
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.6 Accidentes o riesgos
relacionados con el oficio. (
cansancio del personal)
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.7 Riesgos Financieros
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.8 Fallas eléctricas
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.9 Falta de respuesta adecuada
ante una complicaciones durante o
en el post quirurgico como
(anestesicas, cardiovasculares en
Cirugia ( tromboembolismos,
arritmias), medicamentosas,
posquirurgicas (hemorragias),
hipertermia
PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s
1. No Aherencia las barreras de seguridad . 4 Probable 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. 1,Taller de seguridad para reforzar la cultura de la prevención a traves de Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir 4. Se ubicaran tableros informativos en la sala Se cumple, se verifica en el area la exixtencia y Seguimiento a los sobrantes en los
2. Falta identificar los principales eventos de servicio la plataforma Cenek, con obligatoriedad de calificación por encima de 4. quirurgica, pudiendose con éstos verificar los diligencia del tablero, medicamentos de control, para evitar
3. Inoportunidad en la notificación de complicaciones y eventos adversos. Registro para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos por via correctos de cirugia. reusos o no devoluciones (cuando es
4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las complicaciones electronica , realizacion de reuniones de altas y complicaciones orienta el permitido)
y eventos adversos. estudio y analisi para definir si es complicacion o evento, retroalimentar al
5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas personal y realizar planes de mejora, Especialista con mas conciencia del
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos evento adverso, cultura no punitiva
adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para 1,2 Fortalecimiento de las medidas para aplicación de la barrera de
mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. seguridad de comunicacion efectiva en el equipo quirurgico
6, Agotamiento de insumos y anestesicos en el mercado 2.,1,Se registran, consolidan y analiza la causa raiz, por jefe de area y
7. Protocolos para prevención de los eventos de seguridad no comite de eventos adveros
actualizados y/o no difundidos ampliamente. 2,2 El personal directamente involucrado en el evento de seguridad debe
8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de seguridad socializar con todo el grupo de trabajo, el plan de mejora.
(medidas antideslizantes(caidas), identificación de paciente con alergias, 3. Comité de Eventos adversos, y activación de reunión ah doc en casos
riego de fuga, multirresistencia). 9. Fallas en la comunicación del equipo centinelas. Capacitaciones al personal y publicaciones en la Intranet.,
quirurgico. 10. incumplimiento de las normas del no uso de distractores auditorias de H.C , rondas de seguridad
4. Listado oficial de eventos Adversos.analisis reingresos, inicio de analis
de reintervenciones
5,2 Inplementacion de listas de chequeo quirurgico como medida preventiva
5,3 Implementacion de la pausa antes del inicio del acto quirúrgico
5,4 Alertas con bata de color para la identificacion de pacientes alergicos.
5,5 Elaboracion de guia de conteo de gasas e instrumental
5,6 Implementacion de medidas para fortalecer la barrera de seguridad de
comunicaciones
6,Buscar con los especialistas y el servicio farmecutico otras opciones
1,Falta de programa de salud ocupacional 2,No contar 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1.Se cuenta con AROS Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir 5. Se probó el "malacate", el cual se decidio no
con AROS actividad concreta 2 Seguimiento por parte de salud ocupacinal a los incidentes con agujas 5.1. Equipo de manejo de cargas-pesos (malacate) incorporar, por no ser funcional para el servicio.
3 No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen 3, Entrega de dosimetros al personal que lo requiere y capcitacion en el 5.2.Realizar examenes medicos laborales al Se realizaron al personal el examen laboral
los riesgos de cada una de las áreas. manejo del Rx portatil personal en forma periodica Se realiza el seguimiento a la radiación del
4. No contar con Plan para mitigar Riesgos Ocupacionales. 4. Capacitación del personal en manejo de equipo 5.3. Socilitar y realizar estudios de seguimiento a la personal que aplica
5. No realizar estudios de clima laboral. 5. Reuniones bimensuales del grupo primario, reforzando el trabajo en radiación
6. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. equipo.
7. No contar con Programa de Salud Ocupacional. 6 Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. 7.Se cuenta
8. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional. con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con
9. No contar con Manual de Bioseguridad. seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor líder PILOSA y
10. No contar con elementos de protección personal. mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores en el marco de la encuentro
11. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y de navidad dentro del plan de incentivos.
normas de bioseguridad. 8 Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.
12. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. Se vienen realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno
13. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. desde 2008, después de las cuales se identifican los resultados y se realiza
14. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y plan de mejoramiento, el cual se divulga en la Intranet. Adicionalmente, se
ausentismo laboral. realiza cada 2 años, encuesta de Satisfacción con ARP SURA, la cual se
15. No realizar acciones para mejorar clima laboral. realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados generales
16. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas, No realizar y por áreas.
seguimiento a los desechos cortopunzantes 17.Falta de Dosimetria para el 9. Se cuenta con Plan de Incentivos Institucionales el cual tiene varias
personal, Jornadas laborales superiores a 12 horas, falta de un lugar estrategias a desarrollar durante el año e incluye premiación anual en la
adecuado para descanso, falta o estado inadecuado de elementos de "Noche de los Mejores"
proteccion personal, inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo 10 Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que
de tecnologias, falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y apoya las actividades de salud ocupacional.
area locativa. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal, 11 Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.
1. Inadecuada admision o facturaciòn 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el ALTA Preventivo Seguimiento a gasto de insumos semanalmente, Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir 6.Mejora la contratación en tarifas, planes de Disminuir horas de Cx para la ronda
2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa Interacción de los Revisión del estandar del personal de acuerdo a la programación quirurgica, beneficios. hospitlalaria.
3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o procesos reajustando la programación para contar solo con el personal que se
subregistros requiere.
4. No Pertinencia en la atenciòn Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores
5,Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas por financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas.
aseguradores desventajosas 6.Uso de medicamnentos o insumos de Evaluación periodica de insumos de alto costo, para el reaprovechamiento.
ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion Seguimiento a facturas de alto consto, verificando el cobro de los gastos y
7. Inadecuada contratación. tarifas.
8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC.
fijos de operación altos. Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.
9. Escasez del recurso humano especializado. Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se ha
10. Uso de tecnologias que encarecen los procedimientos, y no demostrado el mal manejo.
reconocidos por la EPS. Informes periodicos de la facturación al area adminstrativa mejorando
11. Cierre de servicios, por alta cartera no reconocida (ortopedia). 12 acuerdos de tarifas.
Cierre de servicios por no cumplimiento de requisitos de habilitación (Cx Seguimiento semanal a la productivad del personal especializado en
tórax). consulta externa, controlando la necesidad del recurso y su eficiente
12. Falta de despacho de insumos por atraso en pagos utilización.
13. No adherencia al proceso de facturación. Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el
despacho oportuno de insumos.
Implementación de mezclas anestesias conductivas logrando un mayor
control del costo
Seguimiento a la programación quirurgica, vs horas del personal
contratadas, para control de altas
Se realiza seguimiento a la cancelación de cirugias.
1, Falta de planta electrica que entre comoplan de contingencia ante las 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1,Se cuenta con plan de contingencia para entarr en funcionamiento ante Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir
fallas en el fkludo electrico actividad concreta las fallas del fluido electrico
2,Falta de almacenamiento adecuado de los equipos 2,Revisar las condiciones delamacenamaiento en el seguimiento a la barrera
de seguridda de manejo adecuado de equipos.
1,Falta de Grupos que analicen las posibles complicaciones para 1 Raro 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Area especifica de recuperación posquirurgica dentro del mismo plan Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
identificar OM quirurgico con personal entrenado y asignado para el monitoreo del
2. Falta participar a los funcionarios de cirugia en los accciones paciente.
programadas por el comité de Farmacia y terapeutica para la prevencion 2. Guias y protocolos de manejo
de complicaciones medicamentosa , 3. Se cuenta con carro de paro para una reaccion inmediata
3,Falta de disposiciones para manejo de la prevencion de Complicaciones 4. Se cuenta con Codigo azul y codigo rojo, para solicitud de apoyo en caso
en Cirugia de requerirse
4,Falta el despligue al personal de las medidas para la prevencion de 5. Se cuenta con el servicio de UCI, para un traslado y respuesta oportuna
Complicaiones durante la Cirugia o en el postquirurgico para continuidad del manejo.
6. Se cuenta con 5 maquinas de anestesia para soporte del paciente en caso
de dificultades en la UCI.
7. Se cuenta con medidas preventivas como profilaxis antibiotica, prevención
y medidas antitromboticas
8. Se cuanta para la pacietne obstetrica con lista de chequeo para el
posparto, a aplicarse a madre y RN, con periodicidad establecida.
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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
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CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.10 Complicaiones 1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de BAJA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
Transfusionales sanguineas Funcionarios Reacciòn Adversa a la Transfusiòn.
2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del 2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area, y con Manual
personal del servicios de Hemovigilancia.
3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK.
4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn.
5. Se notifican los eventos relacionados con la administraciòn de
hemoderivados, los cuales son analizados en el comite de transfusiones que
se reune mensualmente, y se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn
de los casos al INSP.

CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.11 Practicas de Corrupcion 1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde seImpacto
identifican los riesgos
SI deSIcorrupciòn
SI tranversales
SI a todos ALTA
SI los procesos. 2. Se realiza
Evitar
seguimientoSocializar
al cumplimiento
el plan anticorrupcion
de las accionesy del
de atención
Plan anticorrupciòn
al Se cumple,
y de Atenciòn
se cuenta
a la Ciudadanìa
con listas depor
asistencia
parte deenla Continuar
Oficina desocializando
Control Interno
el plan
y se publica resultado en la pagina Web de la ESE c
información que es propia de la ESE Disciplinaria ciudadano los cuales se socializa estos 3 temas en los anticorrupción y de atención al
2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto Socializar Codigo y Manual de Comportamiento y grupos 1rios. ciudadano del 2015.
específico buen trato Visto bueno por parte del jefe del servicio para Socializar codigo de etica y manual de
3,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al Controlar por parte del Jefe del servicio los pedidos el despacho autorizado de los pedidos del comportamiento y buen trato
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén de almacen de cirugia /semanalmente almacen de cirugia Continuar control de solicitud de
conservandolos para uso individual pedidos de almacen
4,Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un
procesos de responsabilidad civil o penal.
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.12 Fallas en el Proceso de 1. No contar con Plan de comunicación Interna. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
Comunicación 2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas. actividad concreta 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la las reuniones y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento
Comunidad Hospitalaria. Humano.
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad
los procesos. Hospitalaria.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y 4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet y se cuenta
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos con un juegos lúdicos para la divulgación de los procesos críticos de
organizacionales. urgencias y hospitalización: "Diviértete y conoce tu proceso".
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo 5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con
de la información. Gerencia y Plan Padrino.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado. El
organizacional. manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area bajo llave. Es
8. No difundir valores institucionales y código de ética. responsabilidad del auxiliar administrativo: Mantener actualizado el archivo
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales de hojas de vida y la reserva acerca de su contenido. Este procedimiento
definidas por la institución. aplica para la ESE y para las empresas en outsourcing que cuentan con
10. No contar con boletín interno de comunicación. oficinas al interior de la Institución.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducciòn
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites se realiza cada dos años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino
institucionales. como estrategia de despliegue de la información institucional.
8. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - Manual de servicio
(Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los
usuarios) se distribuyo por área y se tiene ubicados en todas las
habitaciones de la institución para consulta del público interno y externo. Se
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.1 Toma de conducta 1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3. 1 Raro 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. 2. Auditoría de H.C para Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Actualizaciòn de Guias socializando y evaluando Se actualizaron 24 guias de 10 propuestas, se Continuar socializando guias medicas
inadecuada en el tratamiento del Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar el Funcionarios retroalimentar al personal. 3. Manual de procedimientos del area. 4. socializaron y publicaron en la intranet, actualizadas
paciente. diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o Procedimiento para elaboración plan de cuidado de enfermería: Enfermería
entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y revisa la historia clínica y ordenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia en En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y
los criterios médicos durante cambios de turno o especialista tratante. 8. entrega de resultados e indicadores por servicio. 5. Lista de chequeo de
Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas. 9. Falta de vigilancia y hospitalizaciòn. 6. Lista de detección de necesidades del paciente
control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna. 10. Fallas hospitalario. 7. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los
en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11. Información diferentes servicios. 8. Actualizacion de guias, en el 2014 se actualizaron 25;
incompleta por parte del paciente de forma voluntaria. 12. Error en el 9. Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interes o basados en
diagnostico. casos clinicos. 10. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para
equipos. 11. Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de
reuniones de staff médico. 13. Comunicacion con el equipo de apoyo
diagnóstico y capacitación. 14. Uso de manillas y procedimientos para
detección de pacientes alérgicos. 15. Aumento y mejoramiento de los
equipos de computo. 16. Disminución de distractores como música a alto
volumen, película, audífonos y demás aparatos electrónicos. 17. Regulaciòn
del número de personal en entrenamiento.

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.2 Complicaiones 1. No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Usuarios Ciudad ALTA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir no requiere 2 casos en hospitalización reportados en 2014 Reentrenar al personal en correctos en
Transfusionales. sanguineas. 2. No asistencia a las capacitaciones de transfusion Reacciòn Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el la administración de hemocomponente
sanguinea del personal del servicios. instructivo para el area, y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al Cultura del reporte de las
personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK. 4. Se realiza complicaciones
registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn. 5. Se notifican los
eventos relacionados con la administraciòn de hemoderivados, los cuales
son analizados en el comite de transfusiones que se reune mensualmente, y
se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP.

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.3 Fallas o demoras en la
realización de procedimientos
médicos o de enfermería,
retardandose la recuperación del
paciente o llevando a
complicaciones.
1. Realización de procedimientos sin orden médica. 2. Falta de
entrenamiento del personal para la realización de procedimientos. 3.
Fallas en la red de servicios (para remisión de pacientes). 4. Fallas con los
trámite administrativos exigidos por el estado y las aseguradoras. 5.
Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falta de
entrenamiento de los funcionarios sobre el correcto manejo de equipos. 7.
Falta de insumos adecuados y oportunos para prestar el servicio. 8. Falta
de asesoría farmacológica por parte del Químico Farmaceutico. 9. Fallas
en la comunicación del equipo de salud. 10. Letra ilegible en documentos
anexos que dificulte la identificación del procedimiento ordenado. 11.
Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones
especiales. 12. No realización de control de la fecha de vencimiento de los
medicamentos. 13. Preparación o aplicación inadecuada de
medicamentos. 14. Inoportunidad en la prestación del servicio por no
contar con planes de contingencia. 15. Falta de sub-especialistas en el
portafolio de la institución. 16. Falta de protocolos para la realización de
examenes internos y externos. 17. Falta de seguimiento de los eventos
adversos (planes de mejoramiento). 18. Problemas con el despacho de
medicamentos e insumos no POS. 19. Problemas con el transporte de
pacientes para exámenes externos.
3 Posible 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de ALTA Preventivo 1. Procedimiento Atención Diaria del Paciente: El médico especialista evalúa Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir fortalecer comunicaciòn en la entrega oportuna y Desde el comité de eventos de seguiridad se les Realizar seguimiento a estancias
Funcionarios el paciente y registra en la HC. La enfermera durante el turno realiza personalizada de los resultados criticos de los reporta y se analisa por el jefe del servicio quien prolongadas, y eventos de seguridad
evaluación y cumplimiento de ordenes escritas. La auxiliar de enfermería examenes de laboratorio. envia plan de mejoramiento, Desde laboratorio relacionados a la oportunidad
procede a cumplir órdenes médicas y el plan de cuidado de enfermería. La se lleva registro de los resultados de laboratorio
terapista respiratoria pasa ronda a los pacientes que requieren evaluaciòn y criticos que son notificiados con registro de a
manejo. La nutricionista recibe listado de pacientes a evaluar y verifica en la quien se le notifico. El jefe del servicio realiza
HC los pacientes nuevos, elabora las nutriciones parenterales y enterales auditoria del informe de laboratorio y evalua si el
especiales y registra en la hoja de soporte nutricional. 2. Plan de Inducción y resultado y definicion de conducta oportuna con
Entrenamiento (Manual de Procesos del àrea). 3. Se diseñó un plan de base a la notificación del resultado critico
educación continuada. 4. Se programaron reuniones con las auxiliares de
enfermería y el personal en entrenamiento sobre los aspectos a mejorar de
los servicios. 5. Control externo: Se realiza análisis diario de la red de
servicios desde la central de acceso de la Institución. 6. Se cuenta con un
Procedimiento Admisión del Paciente al Servicio de Hospitalización 7. Se
cuenta con la oficina de contacto para identificar las necesidades del usuario
y solucionar los inconvenientes, e insatisfacciòn de los usaurios. 8.
Procedimiento Manejo de Suministros. 9. Se cuenta con asesoria de un
Quimico Farmaceutico como apoyo a la ronda médica de los pacientes
polimedicados y se realiza seguimiento a pacientes con diagnosticos criticos.
Se cuenta con el perfil farmacoterapeutico y evaluacion por el comite de
farmacia de los eventos de seguridad. 10. Se cuenta con un Protocolo para
el Manejo de Historia Clínica Electronica. 11. Se cuenta con un
Procedimiento Manejo de Suministros: El servicio farmaceutico revisa el
carro de reanimación, realiza control de las condiciones de almacenamiento
y seguimiento de estos suministros, almacena los medicamentos y el

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.4 Incumplimiento de la 1. Incumplimiento de los requisitos de Habilitación. 2. Incumplimiento de 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de Impacto SI SI NO SI NO ALTA Reducir Socializar permanentemente resultados de Se realiza recolección de requisitos del Cumplir con sismorresistencia
Normatividad vigente. los estandares de Sismorresistencia. mejoramiento para dar cumplimiento a los requisitos de Habilitación y auditorias al personal y a la Gerencia personal. (presupuesto y gerencia).
Sismorresistencia. 2. Se tienen definidas las areas que requieren refuerzo No se cuenta con sismorresistencia en Torre 2 Continuar seguimiento
estructural. (oncologia y privados), se retoma para 2015
3. Se cuenta con aplicativo diseñado en el 2014, por talento humano, para Se realiza seguimiento por Gestión de Calidad
el seguimietno activo y oportuno de los incumplimiento por parte del personal con autoevaluaciones de requisitos de
autoevaluación
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.5 Infecciones Intrahospitalarias. 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución. 3 Posible 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Protocolo de Aseo, Protocolo de Aislamiento de pacientes y Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Contar con personal capacitado y entrenado para el Se reentrenaron los lideres de infecciones de Seguimiento a lavado de manos y uso a
2. Falta divulgación de las disposiciones. 3. Falta de oportunidad en la servicio Normas de acceso a la unidad (Guías del servicio). 2. Plan de Inducción y comité de infecciones todos los servicios. alcohol glicerinado, (por lider del comité
notificación de las infecciones. 4. Falta de análisis, seguimiento e Entrenamiento. 3. Se realizan reuniones del comite de eventos adversos Busqueda activa de germenes multirresistentes que Se monto capacitación en aislamiento y lavado de infecciones con luminometro y lideres
implementación de acciones correctivas que ataquen las causas que donde se analiza el seguimiento a las Normas y Protocolos Institucionales. 4. generen alarmas preventivas y efectivo aislamiento. de manos a través de CENEK. de infecciones-observacional)
ocasionaron las infecciones. 5. No cumplir con el protocolo para el Se realizan rondas de la Auxiliar de Infecciones retroalimantando. 5.
aislamiento de pacientes. 6. Falta de mantenimiento de equipos de Enfermeria reporta a Auxiliar de Enfermerìa del Comité de Infecciones, se
esterilizacion o son obsoletos. 7. Seguimiento a la asepsia y preasepsia realiza registro y seguimiento de Infecciones Intrahospitalarias, las cuales se
en pisos. 8. Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes capturan a través de la intranet y mediante el reporte de los entes externos
referidos. 9. No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos y aseguradoras. 6. Se realiza reporte por parte del Laboratorio al
de temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de Coordinador del servicio de la flora bacteriana local y las sensibilidades
infecciones. 10. Faltan habitaciones para aislamiento de pacientes. 11. antiobioticas. 7. Análisis de Indicadores de Infecciones Intrahospiatlarias: Se
Faltan equipos biomedicos para pacientes aislados o con riesgo de realiza identificación de las causas, elaboración de planes de mejoramiento y
infecciòn. 12. Falta adecuado entrenamiento y capacitaciòn del personal evaluación por el Comité de Seguimiento a Riesgos. 8. En la unidad se
del comite de infecciones para hacer seguimietno y marcar directrices en cuenta con protocolo para aislamiento de pacientes. 9. Se cuenta con
el manejo y prevenciòn. habitaciones para Aislamiento por piso.

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.6 Eventos de Seguridad,
relacionado al incumplimiento de
los correctos como son: caidas del
paciente, trombosis postural, UPP,
entre otros.
1. No Aherencia las barreras de seguridad. 2. Falta de identificaciòn de los 3
principales eventos de servicio. 3. Inoportunidad en la notificación de
complicaciones y eventos adversos. 4. Inadecuada identificación de
causas que ocasionan las complicaciones y eventos adversos. 5. Falta
seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas que
ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos adversos
y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la
ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 6. Agotamiento de
insumos o medicamentos en el mercado. 7. Protocolos para prevención
de los eventos de seguridad no actualizados y/o no difundidos
ampliamente. 8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de
seguridad (medidas antideslizantes para evitar caidas, identificación de
paciente con alergias, riego de fuga, multirresistencia). 9. Fallas en la
comunicación del equipo de trabajo. 10. incumplimiento de las normas del
no uso de distractores.
Posible 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con registro para Notificación de Complicaciones y Eventos Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Fomentar el reporte Para el 2014, según reporte del comité de Incentivar reporte de eventos,
Adversos, un Modelo Institucional de Seguridad de Paciente, Manual de Capacitar y reentrenar al personal en las medidas eventos de seguridad, se incremento el resporte aplicabilidad de barreras de seguridad
Seguridad, se realizan Talleres de Seguridad de para fortalecer la cultura de seguridad de los eventos desde todos los servicios.
Institucional, se cuenta con una enfermera de seguridad y un objetivo
estrategico enfocado a la seguridad del paciente. 2. Se cuenta con el Comite
de Eventos Adversos y el Comite de Seguimiento a Riesgos, los cuales
cuntan con planes operativos donde se incluye capacitaciones. 3. Se realizan
capacitaciones al personal sobre la detección de Eventos Adversos y su
forma de notificarlos, se cuenta con rondas de seguridad de pacientes y con
notificacion de Eventos Adversos a través de la Intranet. 4. Se realiza
analisis e intervención del evento en forma inmediata mediante la enfemerra
de seguridad, y se hace analisis de los Centinelas y Eventos Adversos en el
Comite. 5. Se cuenta con indicadores de Complicaciones y Eventos
Adversos, y un aplicativo para su consolidación segun la codificacion de la
institucion en Hospitalización. Se identifican como eventos mas frecuentes
las caidas de pacientes, problemas relacionados con la utilización de
medicamentos y falta de identificacion temprana de signos de alarma. Para
todos estos se cuenta con capacitacion al personal.
6. Se realiza informe de resultados y planes de mejoramiento para atacar las
causas. 7. Se hace seguimiento en rondas y listas de chequeo de la
Enfermeras Lideres de Piso.

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.7 Accidentes o riesgos 1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen 3
relacionados con el oficio los riesgos de cada una de las áreas. 2. No contar con Plan para mitigar
(cansancio del personal). Riesgos Ocupacionales. 3. No realizar estudios de clima laboral. 4. No
contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. 5. No contar con
Programa de Salud Ocupacional. 6. Falta de recurso Humano que
asesore en Salud Ocupacional. 7. No contar con Manual de Bioseguridad.
8. No contar con elementos de protección personal. 9. Falta de
capacitación en el uso de elementos de protección personal y normas de
bioseguridad. 10. No contar con Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de
trabajo y ausentismo laboral. 13. No realizar acciones para mejorar clima
laboral. 14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.
15. No contar con AROS. 16. Falta adecuado lugar de descanso. 17. Falta
o estado inadecuado de elementos de proteccion personal. 18.
Inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias. 19.
Falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa.
20. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal, que lleva a
recarga laboral. 21. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.
22. Imposibilidad de contar con de personal supernumerario ara cubrir
contingencias. 23. Falta de equipos adecuados para movilización de
paciente. 24. Falta de entrenamiento del personal en manejo de equipos.
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.8 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o 2
ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No Pertinencia en la
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de
tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o
insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. Inadecuada
contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de
insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del recurso
humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen los
procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. Cierre de servicios, por
alta cartera no reconocida (Ortopedia). 13. Cierre de servicios por no
cumplimiento de requisitos de habilitación (Psiquiatria). 14. Falta de
despacho de insumos por atraso en pagos. 15. No adherencia al proceso
de facturación.
Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Socializar, capacitar y reentrenar sobre los riesgos Ptente el seguimiento y reporte por parte de TH,
actividad concreta todas las áreas de la institución. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, laborales para ser socializado por el jefe del servicio. Se
actualizado a 2014. Se cuenta con el Programa PILOSA, establecimiento de Implementar grua, o mecanismo para movilizar capacitaron en manejo de cargas.
rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo, paciente de cama-camilla.
premiación mejor líder PILOSA y mejor área PILOSA en el marco de la
encuentro de navidad dentro del plan de incentivos. 3. Proceso de Detección
de Necesidades del Cliente Interno documentado. después de las cuales se
identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, el cual se divulga
en la Intranet. Adicionalmente, se realiza cada 2 años, encuesta de
Satisfacción con ARP SURA, la cual se realizó por primera vez en el año
2009. Se cuenta con resultados generales y por áreas. 4. Se cuenta con un
Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la legislación vigente,
incluye premiación anual
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado. 6. Desde
2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que apoya las
actividades de salud ocupacional. 7. Se cuenta con un Manual de Normas de
Bioseguridad aprobado. 8. Se describen en el Programa de Salud
Ocupacional y se hace entrega acorde a los riesgos definidos por área. 9. Se
realizan capacitaciones preventivas de riesgos. Se implementaron las rondas
administrativas con listas de chequeo. 10. Se tiene Manual de Residuos
Hospitalarios aprobado. 11. Programa de capacitación anual para reforzar el
manejo de desechos hospitalarios. 12. Se realizan rondas Periódicas de
verificación del riesgo biológico y uso de elementos de protección. 13. Se
cuenta con un Manual de Procesos de Talento Humano en donde se
encuentra descrito la Gestión de Salud Ocupacional. 14. Se cuenta con un
Improbable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Sensibilizar a especilistas y personal de los servicios Día a día se continua socializando a los Seguimiento a glosas, Seguimiento
servicio del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de sobre la importancia del registro documental de la especialista y personal asistencial del servicio indicadores financieros, Control de
gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico, prestaciòn de los servicios de hospitalización, así como en las reuniones de productividad, eficiencia (giro cama,
para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias grupos 1rios, de lo cual hay actas con personal estancia prolongada)
prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5. de enfermería y staff de especialistas
Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6. Retroalimentación
de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o
perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o
subregistros de gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y
Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta
con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia prolongada, motivos
de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes documentales
requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn de
servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas. 11. Se realizan rondas
adminsitrativas diaria en la busqueda activa de posibles glosas.

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.9 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la
historia clínica con el fin de evadir un procesos de responsabilidad civil o
penal.
4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Estimular el reporte de eventos relacionados Se incrementado el reporte de incidentes Socializar Plan Anticorrupcion 2015,
se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. administrativos, que con el seguimiento por la Codigo de Etica,
Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan Oficina de control interno no se ha materializado
anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de ninguno. Se socializo el Plan anticorrupción y de
Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 Atención al ciudadano por el Jefe de Planeación
meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en
relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona.
4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet,
CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se
cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.10 Fallas en el Proceso de 1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con
Comunicación. reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos de
computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad
Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la
información y participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de
los objetivos organizacionales. 5. No contar con políticas sobre el manejo
de la confidencialidad y manejo de la información. 6. No realizar procesos
de reinducción para dar a conocer direccionamiento estratégico, objetivos
institucionales y estructura organizacional. 7. No difundir valores
institucionales y código de ética. 8. No contar con procedimiento para
divulgación de campañas especiales definidas por la institución. 9. No
contar con boletín interno de comunicación. 10. No ralizar
retroalimentaciòn bidireccional. 11. No tener formalizadas las reuniones de
los diferentes comites institucionales.
4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se socializan en los grupos 1rios, los canales de estimular el adecuado proceso de
Interacción de los cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las comunicación, al igual desde la inducción. comunicación y flujo de comunicación.
procesos reuniones con especialistas y grupo de jefes de enfermeria y se hace Se inculca la cultura del reporte escrito, y
verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a dependiendo de la clasificación de lo manifiesto
través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. 4. Se por el ciente interno, se traslada a la oficina de
tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene Atención al usurio para el tramite, segun el
boletín interno, Grupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y proceso definido, de donde se genera el
Plan Padrino. 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la seguimiento.
Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida,
codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo
llave. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn
anual; y adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como estrategia de
despliegue de la información institucional. 8. Se cuenta con un Manual de
funciones y competencias, y con un Manual de Comportamiento y buen trato
(Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los
usuarios),que se distribuyen al personal nuevo. 9. Se cuenta con un
procedimiento en el Manual de Gestión documental de como se realizarán
las campañas y se tiene diseñadas varias campañas para el fortalecimiento
de la cultura interna. 10. Se tiene implementado boletìn institucional general
de publicación cada dos meses, el cual ahora cuenta con espacios para
diferentes áreas y/o Comités y un espacio para Comunidad Hospitalaria. 11.
Existen actos administrativos de creación de los diferentes comités
institucionales. 12. Se cuenta con Oficina de Comunicaciones y su plan
Actualizado al 2014.

SERVICIOS 07.CONSULTA 07.1 Error en el Diagnóstico 1. Anamnesis incompleta . 1 Raro 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de MODERADO Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica- El interrogatorio es el primer Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
AMBULATORIOS EXTERNA 2. Exámen físco incompleto. Funcionarios acto médico que conduce a un diagnóstico, una buena anamnesis
3. No contar con equipos adecuados. representa la mitad del diagnóstico, el médico debe escuchar con atención ,
4. Falta conocimientos clínicos del médico (perfil inadecuado). ser buen buen observador, oyente y dar sensación de seguridad. La
5. Interpretaciòn errònea de las ayudas diagnòsticas anamnesis debe contener antecedentes personales y familiares,
6. Falta de información del diagnistico en la orden de la ayuda diagnostica ginecobstétricos, enfermedad actual. Todos los profesionales de consulta
7. Falta oportunidad en las ayudas diagnósticas. externa cumplan con los requisitos de habilitación.Implementacion de la HCE
8. Fallas en el sistema de seguridad social en salud. 2. Protocolo para manejo de historia clínico- El objetivo del exámen físico es
asegurarse de que no dejó de considerarse sintomas importantes en
particular en áreas que no exploró mientras realizaba la anamnesis.hce
3. Dotaciòn requerida cumpliendo requisitos de habilitaciòn.
4. Anàlisis de competencias, apoyo de laboratorio e imaginelogia nte dudas
5. Idem 4.
6. la H.C electronica que permite tener controles que permite tener acceso
a los diagnosticos en el laboratorio.
7. Se lleva registro de oportunidad en la entrega de ayudas
diagnóstica.Definicion de tiempos de oportunidad y acuerdos de servicio
8. Control externo.

SERVICIOS 07.CONSULTA 07.2 Falta definición de Conductas 1. Falta de personal idóneo - Perfil inadecuado del mèdico. 1 Raro 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de MODERADO Preventivo 1. Analisis de perfiles y competencias, cierre de brechas.Realizado por cada Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
AMBULATORIOS EXTERNA o conductas inadecuadas . 2. No contar con los equipos requeridos por habilitaciòn. Funcionarios jefe de área.
3. Falta protocolos y guías que unifiquen la atenciòn del paciente. 2. Dotación de consultorios con equipos requeridos en la habilitación
4. Fallas en la comunicación con el paciente y la familia. (Fonendoscopio, equipo de organos, tensiómetro-balanza).
5. Falta y/o interpretaciòn errònea de ayudas diagnòsticas. 3. Se tienen guía de manejo (en proceso de actualización).
6.Toma inadecuada de decisiones médicas para el manejo del paciente. 4.Encuestas de seguimiento a la satisfacción del usuario.
7. Trámites administrativos exigidos por las E.P.S. para tramitar conducta. 5.Idem 1.Capacitación al personal médico en interpretación de algunas
ayudas diagnósticas.
6. Guías de manejo.
7. Control externo.
SERVICIOS 07.CONSULTA 07.3 Fallas en la realizaciónde 1. Realizar procedimiento sin orden médica. 1 Raro 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de MODERADO Preventivo 1. Manual de Procedimientos Consulta Externa - Procedimiento Tratamiento Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
AMBULATORIOS EXTERNA procedimientos que lleve a 2. Impericia o imprudencia del personal para la realización de Funcionarios Médico Ambulatorio :El médico especialista realiza interrogatorio al paciente,
complicaciones (Tratamiento procedimientos. exámen clínico , diagnóstico y decide conducta ,registrando en la H.C.
Oncológico - Fisioterapia - 3 Trámite administrativos exigidos por las E.PS. 2. Selección del personal cumpliendo requisitos de habilitación. (manual de
Procedimientos de ginecologia, 4. Falta recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio procedimeintos de talento humano- procedimiento selección de personal).
neumología, urologia y (Insumos). Se tienen guías para los diferentes procedimientos.
endoscopias 5. Falta información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y 3. Control externo. Realizar proceso de admisiones cumpliendo con los
procedimientos a aplicar. requistos de cada E.P.S.y apoyo de la oficina contacto
6. Letra ilegible en la Historia Clínica y documentos anexos. 4. Manual de Procedimientos Consulta Externa - Procedimiento
7. Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones Coordinación y apoyo a consultorios : La auxiliar de enfermeria organiza
especiales. consultorios con toda la papelería e insumos necesarios para la prestación
8. No realizar control a la fecha de vencimiento de medicamentos y del servicio.
material médico quirúrgico. 5. Reporte de eventos Adversos.
9. Inoportunidad en la prestaciòn del servicio por no contar con planes de 6. Implemetacion de la Historia Clinica Electronica
contingencia. 7.Control de almacenamiento y fechas de vencimiento por parte del Servicio
Farmaceútico. Control de temperatura y humedad por parte del personal de
enfermería.
8. Se tiene Plan de contingencia institucional, para el registro de la HCE,
prestamos de equipos en caso de daño.
9. Personal Mèdico: Cuando se presentan imprevistos se reprograma la
agenda.
10. Personal de enfermerìa: En los cuadros de turnos se cuenta con
personal disponible para atender imprevistos.y manual de planeacion tactica

SERVICIOS 07.CONSULTA 07.4 Incumplimient de 1. Incumplimiento de requisitos de habilitación. 4 Probable 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Correctivo 1. Autoevaluaciòn de requisitos . Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir Se conoce y se acepta este riesgo a nivel Realizar proyecto para cumplir con los
AMBULATORIOS EXTERNA Normatividad Vigente 1.1 Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de gerencial ya que las actividades desde consutta requisitos de habilitación en la parte de
requisitos de habilitaciòn. externa y sus costos generan ingresos para infraestructura.
otros servicios, y el costo de mano de obra del
especialista no es bien reconocido en la
consulta externa por las aseguradoras.
SERVICIOS 07.CONSULTA 07.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Falta disposiciones internas de la institución en lo referente a asepsia . 1 Raro 1 Insignificante CREDIBILIDAD Grupos de BAJA Preventivo 1. Manual de infecciones intrahospitalarias - Manual de esterilización- Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
AMBULATORIOS EXTERNA Manejo de residuos sólidos. Funcionarios Manual de residuos hospitalarios - Manual de instrucciones de lavandería.
2. Falta divulgación de las disposiciones. 2. Todos los manuales anteriores se encuentran publicados en la Intranet.
3. Inadecuada notificación de las infecciones. Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores.
4. Falta oportunidad en la notificación de las infecciones. 3. Se tiene una auxiliar de enfermería encargada de recolectar la
5. Falta análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas información de infecciones y llevarlos al comite de infecciones para su
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. análisis.
4. Idem 3.
5. En el comite de seguimiento a riesgos se analizan los casos reportados y
se generan planes de mejoramiento.

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

SERVICIOS 07.CONSULTA 07.6 Eventos de Seguridad 1. Inadecuada notificación de complicaciones y eventos adversos. 2 Improbable 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de BAJA Preventivo 1. Formato para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos.Se tiene Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
AMBULATORIOS EXTERNA 2. Inoportunidad en la notificación de complicaciones y eventos adversos. Funcionarios Comité de seguimiento a riesgos.
3. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las complicaciones 2. Se envío comunicado al personal del área para que conozcan el formato y
y eventos adversos.Falta apoyo de químico farmaceutico. notifiquen oportunamente los eventos adversos.
4. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas 3. Idem 2.
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos 4. Se tiene comité de seguimiento a riesgos donde se analizan los casos
adversos. reportados y se generan planes de mejoramiento.
5. Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la 5. Idem 4.
ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.

SERVICIOS 07.CONSULTA 07.7 Insatisfacción del usuario. 1. Inoportunidad en la asignación de citas. 3 Posible 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Se tiene indicador de oportunidas al cual se le realiza seguimiento por Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
AMBULATORIOS EXTERNA 2. No seguimiento por el médico tratante. actividad concreta parte del jefe de división. Se manejan encuestas de satisfacción las cuales
3. Prestación de un mal servicio. se tabulan y se le informan los resultados al jefe de división.
4. Diagnóstico errado. 2. Instrucciones verbales para que la asignación de citas para revisión sea
5. Falta definición de conducta o conductas inadecuadas. dada al médico Tratante.
3. Se manejan encuestas de satisfacción y notificación de quejas las cuales
son tabuladas y se informan resultados al jefe de división.
4. Evaluación de las quejas y/o complicaciones ocasionadas por este motivo.
5. Idem 4.

SERVICIOS 07.CONSULTA 7.8 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o 4
AMBULATORIOS EXTERNA ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No pertinencia en la
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de
tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o
insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. Inadecuada
contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de
insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del recurso
humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen los
procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. No adherencia al
proceso de facturación.
Probable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Asumir SIN OBSERVACIONES
actividad concreta del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de
gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico,
para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias
prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5.
Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6. Retroalimentación
de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o
perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o
subregistros de gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y
Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta
con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia prolongada, motivos
de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes documentales
requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn de
servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas. 11. Se realizan rondas
adminsitrativas diaria en la busqueda activa de posibles glosas.

SERVICIOS 07.CONSULTA 07.9 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde seImpacto
identifican los riesgos
SI deSIcorrupciòn
SI tranversales
SI a todos ALTA
SI los procesos. 2. Se realiza
Evitar
seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn
SINyOBSERVACIONES
de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Continuar
Oficina desocializando
Control Interno
el Plan
y se publica resultado en la pagina Web de la ESE c
AMBULATORIOS EXTERNA información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor Disciplinaria anticorrupción y de atención a la
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no ciudadania, y Codigo de Etica
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la Arqueos de caja desde el proceso
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el financiero
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la
historia clínica con el fin de evadir un procesos de responsabilidad civil o
penal.
SERVICIOS 07.CONSULTA 7.10 Fallas en el Proceso de 1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con 1 Raro 2 Menor OPERATIVA Cambios en los BAJA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuentaProbabilidad
con formalización
SI de losSI
grupos primarios,
SI SI BAJA con especialistas
se hacenSIactas de las reuniones Asumir y grupo de jefes de enfermeria y se hace verificación y seguimiento
SIN OBSERVACIONES
por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria.
AMBULATORIOS EXTERNA Comunicación. reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos de procedimientos
computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad
Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la
información y participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de
los objetivos organizacionales. 5. No contar con políticas sobre el manejo
de la confidencialidad y manejo de la información. 6. No realizar procesos
de reinducción para dar a conocer direccionamiento estratégico, objetivos
institucionales y estructura organizacional. 7. No difundir valores
institucionales y código de ética. 8. No contar con procedimiento para
divulgación de campañas especiales definidas por la institución. 9. No
contar con boletín interno de comunicación. 10. No ralizar
retroalimentaciòn bidireccional. 11. No tener formalizadas las reuniones de
los diferentes comites institucionales.
SERVICIOS 15.LABORATORIO 15.1 Evento de Seguridad por 1. Mala identificación de la muestra o del usuario. 2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de ALTA Preventivo 1.1 Manual de procesos- Procedimiento procesamiento : El personal de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Cumplido al 100%
AMBULATORIOS Incumplimiento de los Correctos 2. No verificar nombre del usuario y exámen a realizar con la orden Funcionarios laboratorio toma la muestra y/o realiza el procedimiento, verifica los datos
médica. de admision del paciente y corrobora contra la orden medica y/o electrónica
3. No asignar número de codigo interno o asignarlo incompleto para del sistema de información, la cual se convierte en la orden de trabajo,tanto
identificar la muestra. para los pacientes hospitalarios como ambulatorios. El rótulo de codigo de
4. No consignar resultados en su respectiva carpeta y/o sistema al barras (sticker) se genrera automaticamente cuando se realiza la
culminar el procesamiento de la muestra o exámen. facturación.
5. Errores en la transcripción de resultados. 1.2. Se cuenta con la barrera de seguridad de los correctos de laboratotio
6. Mala identificaciòn en el proceso de marcaciòn de la placa.o la muestra clinico en la toma de muestras.
2.2 Se cuenta con los correctos de laboratorio Clinico
3. Manual de procesos- Procedimiento procesamiento : El personal de
laboratorio toma la muestra y/o realiza el procedimiento se identifica la
muestra o paciente con el nùmero de codigo interno asignmado por el
sistema de informacion, el nombre completo del paciente y el exàmen y/o
procedimiento a realizar. Identificacion con código de barras
4 Los resultados migran automaticamente del equipo analizador al sistema
de informacion, el bacteriólogo valida el resultado y ya carga en la HCE,
todo esto evita el riesgo de la transcripción.
5. además los resultados remitidos se escanean en el sistema de
informacion por lo tanto no hay transcripcion que pueda generar error.

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

SERVICIOS 15.LABORATORIO 15.2 Resultados erróneos de 1.Utilizar reactivos vencidos. 2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de ALTA Preventivo 1.1 Manual de instructivos de almacenamiento : Instrucciones de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AMBULATORIOS laboratorio. 2.Técnicas no calibradas, ni controladas Funcionarios almacenamiento de los reactivos, definir el stock de acuerdo al volumen y la
3. No realizar mantenimiento preventivo y/o correctivo a los equipos.. capacidad de almacenamiento y demanda. 1.2
4. Equipos obsoletos. Acuerdo con los proveedores de reactivos con fechas de vencimiento muy
5. Falta de análisis y correlación del resultado con el diagnòstico. cortas, se cambian por otros con fechas mas prolongadas.
6. Condiciones inadecuadas de almacenamiento de insumos 2. En el proceso de laboratoriose las actividades inician con la calibracion y
7. Falta de capacitacion en el manejo de los equipos. control de los equipos y tecnicas y al validarse el control de calidad se da
8. No contar con procedimientos o instructivos para la fase preanalitica inicio al procesamiento.
9. No contar con instructivo para procesamiento analitica 3. Plan anual de mantenimiento preventivo de equipo,. realizados por
10. Preparación inadecuada del paciente por falta de capacitacion del proveedores y funcionarios del área de Ambiente Físico.
personal en la fase preanalitica. 4. Actualización de tecnología disponible a necesidad
5. Con el acceso a la Historia Clinica se puede consultar desde el laboratorio
clinico para poder correlacionar el resultado con el diagnóstico .
6. Zonas de almacenamiento adecuadas de acuerdo a temperatura,
humedad y utilización.
7. Personal idòneo para el manejo de equipos - Entrenamiento certificado
en la nueva tecnologia con apoyo del proveedor.
8. Manual de procedimientos actualizado de toma de muestras, capacitacion
para el personal de enfemeria por CENEK
9. Instructivo actualizado para procesamiento de todas las areas de
laboratorio los cuales se deben ajustar con la nuevas tecnologias.
10. En cada piso y en la intranet se tiene acceso a las guías de toma de
muestras y preparación de pacientes para exámenes de laboratorio. , IDEM
8.

SERVICIOS 15.LABORATORIO(PAT 15.3 Resultados erróneos de 1. Marcación incorrecta de la muestra por parte del personal de 2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de ALTA Preventivo 1.Manual de procesos y procesamiento de muestras, aplicación de los Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Cumplido al 100%
AMBULATORIOS OLOGÍA) Patología enfermería. Funcionarios correctos de toma de muestras por parte del personal de enfermería. 2.
2. Asignar número consecutivo errado a la muestra (consecutivo interno) Verificación de que el número asignado corresponda al consecutivo del libro
3. Realizar número y calidad de cortes inadecuados e insuficientes. de registro. 3. Verificación del material cortado en cuanto a calidad y
4. Mal procesamiento de los tejidos. cantidad. 4. 4.1Manual de procedimientos del área. 4.2 Verificación del
5. Procesamiento inadecuado del tejido en el micrótomo (Corte micro) estado de los reactivos. 4.3 Mantenimiento preventivo y correctivo del
6. Técnica de coloración inadecuada procesador de tejidos.
7. Lectura y diagnóstico errados.
8. Error en la transcripción del resultado.

SERVICIOS 15.LABORATORIO 15.4 Demora en la entrega de 1. Daños en los equipos 2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de MODERADO Preventivo 1. Plan de mantenimiento preventivo, comunicacion y atencion oportuna del Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
AMBULATORIOS resultados 2. Falta de insumos Funcionarios proveedror y plan de contingencia con laboratorio de referencia.
3. Inoportunidad en el transporte y entrega de muestras al laboratorio. 2. Planeación de los pedidos mensuales de acuerdo a la demanda,
oportunidad en la realización del pedido al proveedor y en el despacho por
4. Personal insufciente para el transporte de muestras parte de este.
5. Deficiencia en la comunicación interna entre las áreas. 3.1Para la toma de muestras en el servicio de hospitalización el personal de
6 Falta de comunicación oportuna con los laboratorios de referencia. laboratorio realiza 3 rondas diarias. Las muestras por fuera de las rondas
7 No contar con planes de contingencia. deben ser tomadas por el personal de enfermeria del servicio y se tiene
8.Proceso de entrega de resultados completamente manual asigando un camillero para el transporte al laboratorio.
3.2En los servicios de Cirugia y UCIS las muestras deben ser tomadas por
el personal de enfermería y se cuenta con camillero para el transporte de
las muestras del servicio al laboratorio.

4. Se cuenta con el estandar de personal suficiente para cubrir la demanda

del servicio.
5. Se cuenta con medios de comunicación tales como correo electrónico,
teléfono y spark para comunicarse con los diferentes servicios, además se
realiza reporte telefónico y electrónico de los resultados criticos.
6. Todos los resultados urgentes se consultan por la pagina web de los
laboratorios de referencia , los resultados se escanean y se montan en la
Historia Clinica electronica
7 Se cuenta con laboratorio de referencia (Manual de las diferentes àreas).-
buen soporte técnico.
8, Automatizacion de procesos para poder realizar la entrega de resultados
en forma automatica para mejorar la oportunidad.
SERVICIOS 15.LABORATORIO 15.5 Demora en la entrega de 1. No contar en el stock con el hemocomponente requerido 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1.1 Verificacion diaria del stock y de reservas de pacientes. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cumple
AMBULATORIOS (SERVICIO hemocomponentes 2. .Falta de comunicación oportuna entre las areas y el Servicio actividad concreta 1.2 Contar con varios Bancos de Sangre proveedores.
TRANSFUSIONAL) Transfusional 2. Fortalecer la comunicación oportuna entre los servicios mediante la
3. No realizacion adecuada de las solicitudes de hemocomponentes. utilización de todas las herramientas institucionales . 3.Realizar
4. .Inoportunidad de la llegada de la muestra la capacitacion en transfusión sanguinea a todo el personal asistencial.
5. Traslado del paciente a otro servicio sin reporte al Servicio 4.Solicitar telefonicamente a las UCIs la muestra para pruebas cruzadas en
Transfusional. el momento en que se detecte la solicitud de hemocomponentes.
5. EL personal de laboratorio toma las muestras directamente para pruebas
cruzadas, cuando se solicita hemocomponentes (2014)
6. Comunicación con la Central de camilleros, para apoyar la entrega
oportuna de los Hemocomponentes (2014)

SERVICIOS 15.LABORATORIO 15.6 Pérdida de muestras de 1. Falta de segregacion de los bloques y placas de muestras de patologia 3 Posible 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una EXTREMA Preventivo 1. Manual de procesos y procedimientos para toma y transporte de muestras Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Socializar con los grupos 1rios de los
AMBULATORIOS (PATOLOGÍA) Patología 2,Falta de espacio fisico actividad concreta de patologia servicios donde se toman muestras para
3,identificacion de muetras en forma manual 2. Los recipientes para biopsia se marcan con estiquer: "patologia-HMUA" patologia, del protocolo y manejo de la
4. Incumplimiento de adherencia de procesos por personal de los servicios evitando su uso diferentes muestra
donde se toman las muestras (2014: Cx) 3. Central de control de camilleros con los cuales se verifica transporte
oportuno de las muestras desde los diferentes servicios hacia laboratorio de
patologia.
SERVICIOS 15.LABORATORIO 15.7 Incumplimiento de 1. No cumplir con los requisitos de habilitacion 1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Paro total proceso ALTA Preventivo 1. Adecuacion de la infraestructura del área de Patología Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Reforma en la infraestructura de
AMBULATORIOS Normatividad Vigente 2. Falta de entrenamiento certificado del personal de auxiliares de 2. Capacitacion certificada de personal de auxiliares de enfermeria en toma patologia
enfermeria en toma de muestras de laboratorio. de muestras de laboratorio
3. Incumplimiento de normas de laboratorio clìnico 3. Conocimiento de la normatividad que aplica al laboratorio.
4. Incumplimiento de normas de servicio de transfusión 4. Conocimeinto y aplicación de la normatividad, y guia para el manejo de
hemoderivados.

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

SERVICIOS 15.LABORATORIO 15.8 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Capacitar en Codigo de Etica y Plan
AMBULATORIOS información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. anticorrupción
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona.
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet,
historia clínica con el fin de evadir un proceso de responsabilidad civil o CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se
penal. cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.

SERVICIOS 15.LABORATORIO 15.9 Fallas en el Proceso de 1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con 1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuentaImpacto
con formalización
SI de losSI
grupos primarios,
SI SI BAJA con especialistas
se hacenSIactas de las reuniones Asumir y grupo de jefes de enfermeria y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria.
AMBULATORIOS Comunicación. reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos de procedimientos
computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad
Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la
información y participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de
los objetivos organizacionales. 5. No contar con políticas sobre el manejo
de la confidencialidad y manejo de la información. 6. No realizar procesos
de reinducción para dar a conocer direccionamiento estratégico, objetivos
institucionales y estructura organizacional. 7. No difundir valores
institucionales y código de ética. 8. No contar con procedimiento para
divulgación de campañas especiales definidas por la institución. 9. No
contar con boletín interno de comunicación. 10. No realizar
retroalimentaciòn bidireccional. 11. No tener formalizadas las reuniones de
los diferentes comites institucionales.
SERVICIOS 15.LABORATORIO 15.10 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o 1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar del
Impacto
personal de enfermerìa
SI SIy especialistas.
SI SI de informesBAJA
3.SIPresentación de gestión del
Asumir
area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas.
AMBULATORIOS ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus actividad concreta
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No Pertinencia en la
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de
tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o
insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. Inadecuada
contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de
insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del recurso
humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen los
procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. Cierre de servicios, por
alta cartera no reconocida (Ortopedia). 13. Cierre de servicios por no
cumplimiento de requisitos de habilitación (Psiquiatria). 14. Falta de
despacho de insumos por atraso en pagos. 15. No adherencia al proceso
de facturación.
SERVICIOS 14.IMAGENOLOGIA 14.1 Entrega de resultado que no 1. Mala identificación en la orden inicial del examen. 2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de MODERADO Preventivo 1. La orden migra directamente de la Historia Clinica electronica desde la Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se actualizo el kink para lectura directa en la Verificar concordancia entre resultado e
AMBULATORIOS corresponde al usuario 2. No verificar nombre del usuario y exámen a realizar con la admision. Funcionarios orden medica en cada servicio HCE de la lectura de las placas. HCE
3. Mala digitacion de la identificacion del usuario en el sistema 2. Manual de procesos- Procedimiento Recepciòn e identificaciòn y Se aumento numero de transcriptoras en el Reconfirmar con radiologos los
4. Error en la identificacion del sitio anatomico pacientes para los procedimientos: Basados en òrdenes debidamente 2014. resultados
5. Errores en la transcripción de la lectura de resultados diligenciadas se verifica el cumplimiento de las condiciones fisiològicas y
6. Mala identificaciòn en el proceso de marcaciòn del estudio. preparaciòn requeridos y se procede a la atenciòn del paciente con la
aplicacion de los correctos de imaginologia
3. Idem 1, se cuenta con isntructivo de como se deben diligenciasr los
datos del paceinte en las estaciones de trabajo de imaginologia
4 .Se aplican los correctos instructivo de marcacion correcta del sitio del
examen del paciente
5.Se graba el estudio y luego se pasa al radiologo valida el resulatdo
antes de enviarlo a la HCE
6, Marcacion de las placas con Stiker que sale directo del sistema de
informacion y el instrutivo de diligenciamiento de los tecnologos en las
estaciones de trabajo.

SERVICIOS 14.IMAGENOLOGIA 14.2 Resultados erróneos en las 1. Defectos tecnicos del equipo 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Grupos de MODERADO Preventivo 1. Contar con tecnologia actualizada, plan de mantemiento preventivo, Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Para el 2014, se dio el cambio del ecógrafo
AMBULATORIOS Radiologías - --Tomografía- 2. Falta de control de calidad externo, falta un manual de clalidad de Funcionarios control de calidad interno licencimiento de equipos, planes de contingencia.
ecografias imaginologia 2. Modelo de calidad de imaginologia, que contenga el control de calidad
3. No realizar mantenimiento preventivo y/o correctivo a los equipos.. externo
4. Equipos obsoletos. 3. Plan anual de mantenimiento de equipos.
5. Falta correlacion del estudio con el diagnóstico. 4. Plan de renovaciòn tecnològica con el nuevo servicio de Imaginologia
6. Desconociemiento en el manejo de los equipos. pendiente el cambio del portatil
7.No contar con procedimientos o instructivos para la toma de imágenes 5.1 Manual procesos del àrea: El Técnologo de Rayos X verifica que la
diagnósticas. imagen que este bien tomada y
8.Preparación inadecuada del paciente. 9. Error en la 5.2 El médico especialista verifica la correlacion con el diagnòstico. con el
interpretacion del estudio por parte del especialista acceso a la H.C,
5.3 Asesoria de radiologos al equipo de salud.
6. Se cuenta con personal entrenado para el manejo de los equipos.
7. Personal idòneo para el manejo de equipos - Anàlisis de perfiles y cargos
plan de cierre de brechas.
8. Intructivo de preparacion de paceintes, construcion de guias de
nefroporteccion entre otras.

SERVICIOS 14.IMAGENOLOGIA 14.4 Demora en la entrega de 1. No Aplicacion de la politica de priorizacion para entrega de resultados 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Conocer la politica de priorizacion y concientizar al personal del area del Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir El plan de mejora (Segregación de indicadores Dinamica implementara el
AMBULATORIOS resultados 2. Falta de contingencia de recurso humano para dar respuesta a actividad concreta cumplimiento de esta politica, medicion de estandares de oportunidad y para la identificación de los estudios que estan reconocimietno por voz
demanada del servicio puntualidad, seguimiento por lista de chequeo de profesional de enlace de presentando retrazo en la lectura) no impactaba Se aumentara 1 ginecobstetra en
3. Daños de equipos imaginologia y acuerdos de servicio el resultado, solo aporta a un dato para tratar. festivos para realización de ecografia
4. Entrega de resultados manual en momentos de contingencia 2.Se cuenta con planes de contingencia con apoyo de personal de otras obstetrica
5. Inoportunidad en las lecturas sede. Aumento de horario de cobertura del
3.Plan de mantenimiento y contingencia para el daño de equipos responsable de lectura remota.
4.Documentado en el plan de contingencia ante el daño en el sistema de
informacion.
5. Refuerzo de personal para las lecturas y priorizacion de lecturas acorde a
los acuerdos de servicio
SERVICIOS 14.IMAGENOLOGIA 14.5 Eventos de Seguridad que 1. No disponer de un carro de reanimación para atender las emergencias 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. En Imaginologia se tiene equipo mínimo de reanimación y se cuenta con Impacto SI SI SI SI SI BAJA Transferir
AMBULATORIOS impactan a la ESE ante una complicación.. disponiblidad de desfribilidador.
2. Falta de capacitación al personal para atender adecuadamente una 2. Capacitaciòn certificada al personal en Codigo azul.
emergencia. o codigo azul 3. El mèdico Radiòlogo asume la responsabilidad, protocolo de
3. No verificar la protección renal cuando se requiere administración de nefroprotección
medio de contraste 4. Capacitacion al personal en seguridad
4. Falta de capcitacion del personal en seguridad de paciente. 5. Comitè de seguimiento a riesgos - Formato de notificaciòn y seguimiento
5. Falta de notificación de eventos adversos y complicaciones. al evento adveros. particpacion de imaginologia en el comite de eventos
6. No analizar causas de las complicaciones y eventos adversos. adversos.
7. No realizar planes de mejoramiento para atacar las causas. 6. Comitè de seguimiento a riesgos donde se llevan informes detallados de
8. No evaluar el impactos de las acciones tomadas. los eventos adversos y complicaciones y se generan planes de
9. Recurso humano no entrenado para realizar los procedimientos. mejoramiento.
7.Comite de eventos adversos.y evaluacion del indicador de eventos de
seguridad , seguimiento y plan de mejora por el area
8. Entrenamiento del personal que realiza los procedimientos.
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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

SERVICIOS 14.IMAGENOLOGIA 14.7 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Seguimiento a traves de interventoria
AMBULATORIOS información que es propia de la ESE. se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos.
2. Influir a través de cobros en favor en la compra de un insumo o 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan
producto específico. anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de
3. Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4
generar la documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo meses.
para el hospital. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al
4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona.
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet,
conservandolos para uso individual. CENEK, y grupos primarios, lo cual se evalua desde la misma plataforma.
5. Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de
procesos de responsabilidad civil o penal. recursos.

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.1 Entrega inoportuna de 1. Falta de información de máximos y mínimos para reposición. 3 Posible 4 Mayor CREDIBILIDAD Intermitencia en el EXTREMA Preventivo 1. Manual de procesos del Servicio farmacéutico: Se consideran insumos Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir No requiere plan de trabajo N/A Implementar lista de chequeo para
insumos a los servicios 2. Falta automatización del proceso. servicio básicos los diferentes elementos que se requieran para la atención directa realizar auditoria, y evaluar la
3. No tener personal responsable de los insumos en cada uno de los de pacientes, los cuales tiene rotación permanente, un stock y unos puntos adherencia
servicios. mínimos y máximos para reposición. Tener disponible el nivel mínimo de
4. No contar con stock de insumos definidos por área. reposición por artículo para generar alerta al responsable del almacèn e
5. No realizar reposición de stock de insumos. informe a compras.
6. No comunicar en forma oportuna el faltante de insumos al almacén. 2. Automatización del proceso.implementacion del perfil farmacoterapeutico
7. Falta de información del personal de almacén de las causas que 3. Asignación de responsables de las diferentes bodegas por auxiliares de
originan el no despacho de algunos insumos. farmacia
8. Incumplimiento del procedimientos de solicitud de insumos por parte de 4.Se cuentan con listados de stock para las diefrentes àreas y reposicion
los servicos. diaria con verificacion por parte del servicio farmaceutico
9. Retraso en el proceso de compras para adquisisción de insumos. 5. Procedimiento distribución de insumos hospitalarios: El auxiliar de
10. No realizar proceso de selecciòn y evaluaciòn de proveedores. administratvo verifica los cargos de insumos a pacientes y con base en esto
11. Inoportunidad en el pago al proveedor. solicita la repocision y realiza pedido al almacen y se repone lo gastado por
12. Incumplimiento en la entrega por parte del proveedor. servicios.
6. Procedimiento distribución de insumos hospitalarios: El auxiliar del
farmacia efectúa trazabilidad en el despacho, consulta el sistema y notifica a
los auxiliares administrativos de piso aclarando novedades.
7. Se reporta comunicado del proveedor, se deja evidencia en planilla de
registro de que recibieron el comunicado y manejode la informacion por
correo.
8. Formato de solicitud de insumo selectronico donde se describen artículo,
descripción (especificaciones técnicas).
9. Procedimiento distribución de insumos hospitalarios: El auxiliar del
farmacia diligencia formato novedades de almacén cuando se requiera
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.2 Inventarios desactualizados 1. Falta de un responsable asignado para el control de los stock. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el MODERADO Preventivo 1. Asignaciónn de responsables de las diferentes bodegas a personal del Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Realizar un manual y hacer efectivo Se actualizo el proceso de almacenamiento
en bodegas satélites. 2.No contar con plan para revisión selectiva de inventarios de bodegas. servicio servicio farmaceutico. y distribución de insumos, incluido en el
3. No tener el sistemas de adminsitración de las bodegas articulado con el 2. Se realiza control de bodegas satélites por parte del almacen dejando manual de procesos y proedimientos, se
sistema de administración central. informe en formato reporte novedades por stock.Se realiza la revision de realiza adherencia al proceso desde gestión
4. No cargar los gastos de la bodega en el sistema de información en inventarios desde el ssitema. de calidad.
forma oportuna . 3. Esta integrada la información de las bodegas satélites y el almacén
5. Stock exagerados en las bodegas satélites. central.
6. No tener definido stock para las bodegas. 4. Se cuenta con rejilla para el registro de los insumos usados en la atencion
7. Falta automatizaciòn del proceso. del paciente como soporte para el cargo en la cuanta del paciente.
5. Idem 3 - Servicio del almacén los fines de semana para que el màximo
nivel de inventarios sea para 24 horas en las bodegas satèlites.
6. Se tienen definido un stock para cada servicio de acuerdo a su
complejidad el cual es repuesto diariamente contra los cargos hechos a los
pacintes.

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.3 Inventarios desactualizados 1. No disponer en el proceso de recepción de todos los soportes 3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Intermitencia en el EXTREMA Preventivo 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica que el Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar No requiere plan de trabajo N/A
en almacén central. requeridos (ordenes de compra, facturas). servicio número de unidades recibida corresponda al número de unidades de la guía Auxiliares de inventario para Control de
2. Inoportunidad en el ingreso de las facturas de los insumos que entran. o factura, valida la orden de compra y registra en la factura el código del inventario diario
3. Realizar el despacho de los insumos sin soporte (Pedidos). grupo al que corresponda el insumo. Registros orden de compra y factura.
4. No ingresar oportunamente al sistema de información los pedidos 2. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia valida la orden de
despachados. compra firmando el recibido de la factura y pasa a compras quien ingresa la
5. Falta de plan para realizar control de inventarios en forma selectiva. información al programa automatizado.
3. Procedimiento distribución de insumos: el auxiliar administrativo elabora
listado de insumos requeridos para completar el stock definido para el
servicipo y lo envía al servicio farmaceutico. El auxiliar de farmaciaverifica e
imprime loas requsiciones internas para realizar el desplacho sin la
requisicion no se realiza el despacho.para la entrega de los medicamentos
del perfol debe mediar una orden medica electronica...
4. Los pedidos pasan automaticamente desde la fuente de solictud..
5. Procedimiento almacenamiento: El auxiliar de farmacia realiza controles
diarios de inventarios selectivos.

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.4 Pérdida de insumos por 1. No realizar revisión técnica de los insumos en el proceso de recepción. 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion ALTA Preventivo 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Hcer efectivo..asignar quien controla y hacer Se realizó reingenieria del proceso respecto
deterioro, vencimiento,mal 2. No exigir la ficha tecnica del insumo, en el proceso de compras, a los Disciplinaria especificaciones administrativas y técnicas. seguimietno a: separación fisica de bodegas (mxt
almacenamiento productos que lo requieran. 2. Se Exigie la ficha tecnica del insumo en eL proceso de contrataciòn médico Qx; medicamentos y alto costo),
3. No verificar las condiciones de almacenamiento sugeridas por el 3. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las desagregación de funciones del personal,
proveedor. recomendaciones del proveedor para almacenamiento de insumos. un encargado por bodega (aux y regente de
4. Faltan normas sobre las condiciones de almacenamiento. 4.Procedimiento de almacenamiento: El auxiliar de farmacia y un instructivo farmacia respectivamente); bloqueo de
5. No realizar control a las condiciones de almacenamiento en las de manejo de cadena de frio, verifica que el almacenamiento cumpla con las acceso al movimiento de inventarios en el
diferentes áreas. normas según inventario tipo PEPS. sistema; se instalaron camaras(12) por
6. Falta capacitar al personal del servicio farmaceutico y bodegas satélites 5. Procedimiento de almacenamiento: El auxiliar de farmacia y enfemeria todo el servicio.
sobre condiciones de almacenamiento. actualiza diariamente los controles ambientales (temperatura y humedad) Pendiente: personal para control de
7. Falta control de temperatura y humedad en el almacén central. dejando registro en el formato registro de condiciones ambientales.se realiza inventarios, y la implementaciónd el codigo
8. Falta una adecuada cadena de frio en los insumos que lo requieran. veirifaciondiaria por medio del aplicativo de controles ambientales con listas de barras
9. No realizar control a las fechas de vencimiento. de enfemremras gestoras y servicio farmaceutico,Se cuenta con
10. No realizar el proceso de distribución teniendo en cuenta las fechas de termometros de punzon para termos que manejan medicamentos en forma
vencimiento. trasitoria .
11. No disponer de infraestructura que garanticen condiciones de 6. capacitacion a los responsables de las bodegas y al personal de
almacenamiento. 12. No disponer de enfermeria.
infraestructura adecuada para garantozar la seguridad de los 7. Se controla las condiciones ambientales , se registra y calibra el equipo de
medicamentos de alto costo. medicion idem 4
13. No disponer de amaras de seguridad. 8. Idem 4.
14. No disponer de personal suficiente para la adecuada custodia de los 9. Procedimiento almacenamiento: El auxiliar de farmacia y enfermeras
medicamentos de alto costo. inspeccionan las fechas de vencimiento de los insumos y reporta al servicio
farmaceutico, los insumos próximos a vencerse para su cambio con el
proveedor. Registro controles fechas de vencimiento.y un insructivo de para
control de fechas de vencimiento

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.5 Incumplimient de 1. No cumplimiento de los requisistos de habilitación. 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Multas MODERADO Preventivo 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación. Diseño planes de Probabilidad SI NO SI SI SI BAJA Asumir No requiere plan de trabajo N/A
Normatividad Vigente (habilitación, 2. Incumplimineto del decreto 2200/2005 (Implementación del servicio mejoramiento.
INVIMA,) farmacéutico). 2. Servicio farmaceutico cumpliendo con normativad .vigente.y certificado por
3. Incumplimineto del decreto 4725/2005 invima
(Reglamentación registros sanitarios, permisos de comercialización y 3.aplicacion de la norma exigiendo la clasificacion del riesgo del insumo a los
vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano). proveedores al momento de seleccion de proveedores.
4- incumplimineto de normativa de manejo de gases medicinales y 4-procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial y
medicamentos de control vigilancia de su cumplimiento y certificado del invima para la produccion de
gases medicinales.

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.6 Sobrevaloración o 1. Inventarios desactualizados. 3 Posible 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Realizacion de inventarios selectivos, auditorias de calidad a los Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Reducir Hacer efectivo el seguimiento Se documento el proceso de control de Notificaciones al proveedor, con el fin de
subvaloración de los inventarios y 2. No realizar conciliaciòn mensual con el proceso financiero. inventarios, inventario final de año.revision deinventarios por el sistema. inventarios, el cual se socializa con el actualizar la versión y que haga
costos institucionales. 3. Causacion inoportuna. 2. La auxiliar de auxiliar de farmacia y de compras responsable de la responsable del proceso. interfase correcta con la información
4. Pèrdida o deterioro de insumos. digitación ingresa la información diario garantizando que la factura y el Pte, otro funcionario auxiliar de fisica
5. Cargar despachos y no consumo en los costos de los procesos. pedido quede causada en el mismo mes en que efectua el gasto y la envìa a inventarios, que apoye en el área, para un
6. Inconsistencias arrojados por el software que no permite una adecuada tesorería. mayor control de los mismos
y correcta conciliación con financiera. 3. Procedimiento de almacenamiento.
4. El inventario de las bodegas satélites hace parte del inventario central.
5. Cruce de la información de los inventarios fisicos vs lo del sistema
(software-servinte)

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.7 Problemas relacionados con 1. Falta de implementación del programa de farmacovigilancia. 3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Intermitencia en el EXTREMA Preventivo 1. Documentar e implementar programa de farmacovigilancia. Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir No requiere plan de trabajo N/A Continuar la vigilancia activa
dispositivos medicos y 2. Falta de implementación del programa de tecnovigilancia. servicio 2. Documentar e implementar programa de tecnovigilancia.
medicamentos. 3. Falta de capacitación al personal. 3. Capacitar el personal asistencial y administrativo relacionado con el
4. Falta de reportes de eventos adversos. manejo de dispositivos medicos y medicamentos en el taller de seguridad
5. Falta de implementación planes de mejoramiento. 4. Reportar los eventos adversos presentados con dispositivos medicos y
medicamentos.
5. Elaborar planes de mejoramiento para mitigar las causas.
6. (2015) Se implementa el programa de seguimiento farmacoterapéutico
permite una vigilancia activa -preventiva al evento.

FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.8 R. de Corrupción: Pérdida de 1. No realizar revisión técnica de los insumos en el proceso de recepción. 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion EXTREMA Preventivo 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir No requiere plan de trabajo N/A Implementación del codigo de barras
insumos robo. 2. No exigir la ficha tecnica del insumo, en el proceso de compras, a los Disciplinaria especificaciones administrativas y técnicas. para insumos
productos que lo requieran. 2. Se Exigie la ficha tecnica del insumo en eL proceso de contrataciòn Contratación de 2 funcionarios
3. Faltan normas sobre las condiciones de almacenamiento. 3. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica proceso para auxiliares para control de inventarios
4. No disponer de infraestructura adecuada para garantizar la seguridad el almacenamiento adecuado
de los medicamentos de alto costo. 4. capacitacion a los responsables de las bodegas
5. No disponer de cámaras de seguridad. 5. Infraestructura adecuada para garantizar el control adecuado de insumos.
6. No disponer de personal suficiente para la adecuada custodia de los 6.Camaras de seguridad instaladas en el area, monitoreadas a nivel central,
medicamentos de alto costo. por personal de vigilancia (2015)
7. Personal con alta carga laboral. 7. Actualización de procesos y procedimientos
8. No distrubución adecuada de funciones y responsabilidades. 8. Redistribución de funciones y responsables por areas especificas.

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.1 Falta definición de Conductas
o en la realizacion de
procedimientos o conductas
inadecuadas que retarden la
recuperación del paciente o lleve a
complicaciones.
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3. 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en el BAJA Preventivo 1. Protocolo de manejo de HCE Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Seguimiento Se realizaron seguimiento a la adherencia a
Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar el Interacción de los 2. Guias y protocolos de atencion medica y de enfermeria, asi como entrega guias por personal de enfermería, Calidad
diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o procesos de turno y rondas . realiza auditoria con el comité de HC.
entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y 3. Manual de procedimientos de UCI - Procedimiento Elaboración plan de Se realizaron seguimiento a los eventos
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Realizar cuidado de enfermería : La enfermera y/o auxiliar de enfermería adversos, sin implicaciones relacionadas a la
procedimiento sin orden médica. 4. Instructivos y capacitaciones de los mismos para toma de muestras en los coducta o realización de procedimientos
8.Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas 9. Falta de vigilancia diferentes servicios. inadecuados
y control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10. 5. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos. Oportunidad Se realizó mantenimiento preventvo y
Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11. en el mantenimiento correctivo. actualización de sofftware de monitores y
Información incompleta por parte del paciente de forma voluntaria 12. 6. Plan de renovación tecnológica. ventiladores.
Error en el Diagnostico 13. Falta de entrenamiento del personal para la 7. Anàlisis de competencias, identificación y cierre de brechas. Se realizó seguimiento a la oportunidad de
realización de procedimientos. 14 Faltas de conocimiento y/o aplicación 8. Realización de staff médico a necesidad. ayudas DX y se notificó a la responsable de
de condiciones necesarias para la toma adecuada de ayudas diagnósticas 9. Análisis de competencias, identificación y cierre de brechas. Dinamica.
al paciente. 15. Fallas de equipos por falta de mantenimiento o calibración. 10. Reuniones academicas periodocas y retroalimentacion de temas
16. Tecnología obsoleta. 17. Pérfil inadecuado del médico. 18. Falta de cientificos de interes para la unidad, casos poco frecuentes.
protocolos y guías que unifiquen el manejo del paciente. 19. Fallas en la
comunicación con el paciente y la familia.
20. Fallas de comunicación del equipo médico.
21. Inoportunidad en la interconsulta. 22. Falta oportunidad en el análisis
de las ayudas diagnósticas para definir conducta.

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.2 Complicaciones 1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en el BAJA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
trasfusionales. sanguineas Interacción de los Reacciòn Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el
2,No realizar la capacitacion virtual en la plataforma de educacion procesos instructivo para el area, y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al
continua (CENEK) del modulo de transfusion sanguinea del personal del personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK. 4. Se realiza
servicios registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn. 5. Se notifican los
eventos relacionados con la administraciòn de hemoderivados, los cuales
son analizados en el comite de transfusiones que se reune mensualmente, y
se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP. 6. Se
tiene capacitacion en transfusiones en el proceso de induccion.

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OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
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UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.3 Accidentes laborales 1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Capacitación y dotación con elementos de En el 2014, desde Salud Ocupacional se dotó al Continuar las capacitaciones en
relacionados con el desempeño los riesgos de cada una de las áreas. procedimientos todas las áreas de la institución. bioprotección personal asistencial de gafas, se cuenta con postura, movilización de pacientes, y
laboral. 2. No contar con Plan para mitigar Riesgos Ocupacionales. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. Se cuenta dotación de guantes para la manipulación y manejo de instrumental.
3. No realizar estudios de clima laboral. con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con elementos de protección para evitar infecciones,
4. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor líder PILOSA y se capacita en lavado de manos y manejo de
5. No contar con Programa de Salud Ocupacional. mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores en el marco de la encuentro desechos hospitalarios.
6. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional. de navidad dentro del plan de incentivos.
7. No contar con Manual de Bioseguridad. 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.
8. No contar con elementos de protección personal. Se vienen realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno
9. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y desde 2008, después de las cuales se identifican los resultados y se realiza
normas de bioseguridad. plan de mejoramiento, el cual se divulga en la Intranet. Adicionalmente, se
10. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. realiza cada 2 años, encuesta de Satisfacción con ARP SURA, la cual se
11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados generales
12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y y por áreas.
ausentismo laboral. 4. Se cuenta con un Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la
13. No realizar acciones para mejorar clima laboral. legislación vigente, que maneja Fondo de Bienestar y Fondo de Vivienda.Se
14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas. cuenta con Plan de Incentivos Institucionales el cual tiene varias estrategias
a desarrollar durante el año e incluye premiación anual en la "Noche de los
Mejores" y se hace en conjunto con las empresas en outsourcing.
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado.
6. Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que
apoya las actividades de salud ocupacional.
7. Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.
8. Se describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega
acorde a los riesgos definidos por área.
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.4 Incumplimient de 1. Incumplimiento de requisitos de habilitación. 1 Raro 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una BAJA Preventivo 1. Se realizan auditorias del proceso para detectar brechas, alertar sobre Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Según evaluación de Calidad el servicio cumple
Normatividad Vigente actividad concreta fallas y generarse planes de mejora el 97% de los requisitos de habiliatación
2. planes de mejoramiento para actualizacion de guias y protocolos, medir
adherencia y divulgacion.
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - Campañas de lavado de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Continuar y medir resultados de las
2. Falta divulgación de las disposiciones. actividad concreta manos - métodos de esterilización - control de fechas de esterilización de listas de chequeo de enfermería,
3. Fallas en la aplicacion de normas de neumonia zero y bacteremia zero equipos e insumos - medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de Resultado lavado de manos
4.falta laaplicacion del protocolo de prevencion de infeccion urinaria 5. antibióticos actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de
Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones. lavado especial para ropa contaminada (Descritos en los manuales de
6. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas infecciones intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios -
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. No cumplir De instrucciones de lavandería) ,
con el protocolo para el aislamiento de pacientes. 2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores,
7, falta de mantenimiento de los equipos de esterilizacion divulgacion en las reuniones del servicio.
10,No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos de 2.2 protocolo neumonia zero y bacteremia zero: capacitacion, aplicacion y
temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de supervicion de las medidas de prevencion.
infecciones en cirugia. 11. glosas generadas por infeccion nosocomial, 3,5 Realizacion de paquetes para la instalacion de sonda vesical
5. Análisis de casos y generacion de indicadores de infecciones
intrahospiatalarias -
Elaboración de planes de mejoramiento. por el comite de infecciones,
seguimiento a riesgos y analisi de la flora institucional con asesoria de
infectologia 2 veces al año.
6. Protocolo control infecciones, que incluye el protocolo de aislamiento
7 Plan de mantenimiento a los aires acondiconadso y mantenimiento de los
equipos de esterilizacion, mejoras en techos para eviatar las goteras
8,1 vigilancia activa del lavado de manos, seguimiento con luminometro
8,4 Uso preferencial de clorexidina, excepto en mucosas y cara.
8,7 Mejorar estado nutricional de los pacientes para mejorar su estado
inmunologico.
capacitacion en manejo de neutropenia febril. .
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.6 Eventos de Seguridad 1. No Aherencia las barreras de seguridad . 3 Posible 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. 1,Taller de seguridad para reforzar la cultura de la prevención a traves de Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Reducir En las listas de chequeo de enfermería se incorpora Se realizo seguimiento en las listas de chequeo Divulgar los eventos de seguridad del
2. Falta identificar los principales eventos de servicio la plataforma Cenek, con obligatoriedad de calificación por encima de 4. la actividad del seguimiento a las extubaciones de enfermería, presentando planes de mejora a servicio con el personal y en Altas y
3. Inoportunidad en la notificación de complicaciones y eventos adversos. Registro para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos por via como evento ppal los eventos reportados por la jefe de seguridad complicaciones revisar caso
4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las complicaciones electronica , realizacion de reuniones de altas y complicaciones orienta el y los detectados en el servicio.
y eventos adversos. estudio y analisis., retroalimentar al personal y realizar con ellos planes de
5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas mejora, cultura no punitiva .
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos 1,2 Fortalecimiento de las medidas para aplicación de la barrera de
adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para seguridad de comunicacion efectiva en el equipo quirurgico , especialmente
mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. neumonia zero,bacteremia zero, prevencion de ulceras y caidas.
7. Protocolos para prevención de los eventos de seguridad no 2.,1,Se registran, consolidan y analiza la causa raiz, por jefe de area y
actualizados y/o no difundidos ampliamente. comite de eventos adveros
8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de seguridad 3. Comité de Eventos adversos, y activación de reunión ah doc en casos
(medidas antideslizantes(caidas), identificación de paciente con alergias, centinelas. Capacitaciones al personal y publicaciones en la Intranet.,
riego de fuga, multirresistencia). 9. Fallas en la comunicación del equipo auditorias de H.C , rondas de seguridad
medico y paramedico . 10. incumplimiento de las normas del no uso de 4. Listado oficial de eventos Adversos.analisis reingresos, inicio de analis
distractores de reintervenciones
5,2 IIdentificacion de cada paciente, y manillas de alerta.
5,6 Implementacion de medidas para fortalecer la barrera de seguridad de
comunicaciones. repetir la instruccion a quien la ordena.
7. Alertas en la HC sobre alergias, escala de riesgo de caidas y ulceras de
presión.

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.7 Riesgos financieros 1. Inadecuada admision o facturaciòn 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una BAJA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica referente a registros adecuados Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Respuesta oportuna a glosas
(incumplimiento de metas 2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa actividad concreta y oportunos . 2. Auditoría de H.C para retroalimentar al personal. 3. Manual Auditoria a facturación de insumos de
financieras) 3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o de procedimientos del área. 4. En ayudas diagnósticas se tiene registros de alto costo
subregistros recepciòn de muestras y entrega de resultados e indicadores por servicio.
4. No Pertinencia en la atenciòn 5. Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interés o basados en
5,Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas por casos clinicos. 6. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para
aseguradores desventajosas 6.Uso de medicamnentos o insumos sin equipos. 7. Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de
indicacion INVIMA para este uso, o sin evidencia suficiente. No reuniones de staff médico. 7. Comunicacion con el equipo de apoyo
elaboracion oportuna del CTC diagnóstico para garantizar oportunidad . 8 Uso de manillas y
7. Inadecuada registro en historia clinica de insumos procedimientos para detección de pacientes alérgicos. 9. Aumento y
8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos mejoramiento de los equipos de computo . 10. Disminución de distractores.
fijos de operación altos. 11. proceso de facturacion y medicion de adherencia. 13 politicas
10. Uso de tecnologias que encarecen los procedimientos, y no anticorrupcion.
reconocidos por la EPS.
. 12 Cierre de servicios por no cumplimiento de requisitos de habilitación
12. Falta de despacho de insumos por atraso en pagos
13. No adherencia al proceso de facturación.

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OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
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UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.8 Fallas en infraestructura o a 1,falta en dotacion de los cubiculos, para la atencion de pacientes. 2. falla 1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. se cuenta con servicio de mantenimiento con procesos establecidos para Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Solicitar y lograr los mantenimientos del
nivel electrico (mantenimiento en camas, minitores, cortinas, y otros elementos de dotacion que no actividad concreta la atencion de emergencias y plan de mantenimiento preventivo de equipos. sistema de información se realiza en las
inadecuado de infraestructura y de permitan atender pacientes y por tanto lograr la ocupacion. 3. fallas en 2. se cuenta con balas de oxigeno para llevar oxigeno en caso de falla del tardes de los fines de semana para no
redes electricas y de aporte de gases medicinales por emergencias 4. falla en fluido electrico sistema a todos los cubiculos. 3. se cuenta con planta de emergencia interrumpir con rondas.
comunicación) electrica. 4. se cuenta con luces de emergencias señalizadas en areas de
salida. 5. se cuenta con sistema de apagado de extintores automaticos en
techo. 5.

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.9 Fallas en el proceso de 1. Cumplimiento de ordenes verbales 2.Omision de la informacion a 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en el BAJA Preventivo 1. Procedimiento atención diaria del paciente: El personal evalúa el paciente yProbabilidad
registra en la HC.
SI 2. precedimientos
SI SI para SI
entrega de BAJA 2. derechos
SI turnos con registro. Asumir
y deberes.
Programa
3. politicas
de humanización
institucionales de silencio, confidencialidad.
Se tiene reporte de la psicologa con una
comunicación e informacion. notificar 3. Entregas de turnos inadecuadas e incompletas 4. Interacción de los asistencia de 46 funcionarios de la UCI- UCE, al
Incumplimiento de procesos estandarizados 5. No funcionan procesos programa de humanización
adecuadamente flujo de comunicación .
1. No contar con Plan de comunicación Interna.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas.
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la
Comunidad Hospitalaria.
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de
los procesos.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos
organizacionales.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo
de la información.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura
organizacional.
8. No difundir valores institucionales y código de ética.
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales
definidas por la institución.
10. No contar con boletín interno de comunicación.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional.
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.10 Fallas en la planificacion del 1. Sistema de contratacion estatal no claramente definido por el Gobierno. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO Correctivo 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de mejoramiento
Probabilidad
para darSIcumplimiento
SI a los
SI requisitos
SI de habilitación
SI BAJA
en cuanto a personalReducir
2. hay proceso
Seguimiento
de salud ocupacional para evaluar riesgos laborales
Se cubrieron
y evitar incapacidades.
las vacaciones3.e elementos
incapacidades
de proteccion
Sensibilizar
personal
al personal
para evitar
de accidente
las laborales 3. cuadros de turnos con dispon
recurso humano (estandar 4. sobrecarga laboral y fatiga del personal, que aumenta el numero de procedimientos con un supernumerario, lo cual cumplia con el implicaciones de las incapacidades, el
incompleto) incapacidades. No seguimiento adecuado a causas no justificadas de estandar del personal de enfermería impacto en el servicio
incapacidad repetida. profesional.
7. No realizar seguimiento a la implementación del plan de cierre de Se interviene directamente con el personal que
brechas. genera la incapacidad en el servicio de
9. No realizar seguimiento al indicador del nivel de competencias. urgencias.
11. No promover dentro de la institución mecanismos para el trabajo en Con plan de mejoramiento al personal de
equipo. enferemeria con incapacidades recurrentes
12. No conocer la normatividad vigente para procesos disciplinarios
acorde a la modalidad de contratación de los colaboradores.
13. No aplicar el control interno disciplinario.
14. no supervicsion de adherencia a medidas de proteccion en salud
ocupacional. 15. no contar con suficiente personal supernumerario
entrenado para las contingencias.

UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.11 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion EXTREMA Preventivo 1. se cuenta con manual de practicas anticorrupcion socializado y evaluado enImpacto
plataforma CENEK
SI 2. Se
SI hace auditoria
SI SI y registro deALTA
aSIla aplicación medicamentos
Reducir
e insumos socializar
de alto costo
el Plan
3. se
anticorrupción
hace auditoria a los costos generales
Se envio
del area
por cada
E-mailbimestre.
el Plan al4.grupo
la historia
de clinica no
socializar
permite elcambios
Plan anticorrupción
en la informacion
y porni modificaciones despues de un tiempo e
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor Disciplinaria especialistas y con el personal de enfermería se plan padrino (Codigo de Etica y Manual
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no socilizo por parte del Jefe de Planeación de Comportamiento y buen trato
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la
historia clínica con el fin de evadir un procesos de responsabilidad civil o
penal.
UNICA 35. UNIDAD 35.1 Toma de conducta 1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3. 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. Auditoría de H.C para Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Fortalecer la cultura del buen Se continua fortaleciendo la cultura del Se plantea desde el el POA-1 la
CARDIONEUROVASCUL inadecuada en el tratamiento del Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar el retroalimentar al personal. diligeciamiento de la historia clinica y correcto diligenciamiento, no hay capacitación y evaluación de un
AR paciente diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o 2. Manual de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular, siguimiento a guias y protocolocos evidencia de las mejoria, que soporte la caso clinico (paciente Trazador)
entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y hemodinamia, neurointervencionismo, electrofisiologia y diagnostico preestablecidos. actividad.
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia en cardiovascular) Elaboración plan de cuidado de enfermería : La enfermera De la HC se audito por calidad Sind
los criterios médicos cuando quien programa no es quién realiza el y/o auxiliar de enfermería revisa la historia clínica y ordenes de ayudas Coronario sin elevación del ST, con un
procedimiento quirúrgico. 8.Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas y completa la H.C., 83,05% de cumplimiento
diagnósticas o mala marcación de las mismas 9. Falta de vigilancia y 3. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y
control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10. entrega de resultados e indicadores por servicio.
Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11. 4. Lista de chequeo de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular,
Información incompleta por parte del paciente de forma voluntaria 12. hemodinamia, neurointervencionismo, electrofisiologia y diagnostico
Diagnostico erroneo, o multiplicidad de diagnosticos diferenciales. cardiovascular) que verifica los correctos, ayudas Dx completas, la
enfermera apoya la verificacion de los correctos. Previa y posterior a cada
procedimineto.
5. Detección de necesidades del paciente cardioneurovascular.
6. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes
servicios.
7. Actualizacion de guias.
8.Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interes o basados en
casos clinicos .
9. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos
10. Consecucion y renovación de nueva tecnología,
11. Almacenamiento adecuado de los equipos.
12. Realización mensual de staff médico.
13. Comuciacion con el equipo de apoyo diagnóstico y capacitación

Página 12
 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

UNICA 35. UNIDAD 35.2 Fallas o inoportunidad en la 1. Realizar procedimiento sin orden médica. 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Manuales de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular, Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Fortalecer la cultura del buen Se plantea desde el el POA-fila 8,
CARDIONEUROVASCUL realización de procedimientos que 2. Falta de entrenamiento del personal de enferneria para la realización de hemodinamia, neurointervencionismo, electrofisiologia y diagnostico diligeciamiento de la historia clinica y la capacitación y evaluación de
AR retarden la confirmación de un Dx, procedimientos. cardiovascular) tanto para especialistas como para el personal de siguimiento a guias y protocolocos un caso clinico (paciente
la recuperación del paciente o el 3. Fallas en la red de servicios (Para remisión de pacientes). enfermeria. preestablecidos. Trazador)
deterioro de éste. 4. Trámite administrativos exigidos por las E.PS. 2. Plan de educación continuada. Programa de entrenamiento en manejo de
5. Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. equipos criticos y barrera de seguridad. Para el manejo de todo equipo
6. Falla de equipos por no realizar mantenimiento. nuevo, el proveedor debe capacitar al personal para su correcto manejo.
7. Falta capacitación de funcionarios para el manejo correcto de equipos. 3.La auxiliar de almacen de UNICA verifica fecha de vencimiento, control de
8. Falta recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio temperatura de las neveras y condiciones de almacenamiento de los
(Insumos). diferentes medicamentos e insumos (Descrito en el manual de
9. Falta información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y almacenamiento de insumos).
procedimientos a aplicar. 4. Protocolos y Guias de Enfermeria según procedimientos.
10. Falta asesoría farmacológica por parte de un Químico Farmaceutico. 5. Realizacion de auditorias por parte de la enfermera para identificar
11. Fallas en la comunicación del equipo de salud. oportunidades de mejora.
6. Realizacion de la deteccion de necesidades para el paciente
13. Omisión de ordenes médicas en el registro de la Historia Clínica. cardioneurovascular.
14. Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones 7. Plan de mantenimiento preventivo de equipos y oportunidad en
especiales. mantenimiento correctivo.
15. No realizar control a la fecha de vencimiento de medicamentos y 8. Renovacion de equipos.
material medico quirurgico 9. Elaboracion de stock de contingencia con material en consignacion.
16. Inoportunidad en la prestación del servicio por no contar con planes de 10. Seguimiento en las listas de chequeo de seguridad quirurgica y
contingencia. seguimiento por la enfermera.
17,Documentos exagerados para diligenciar posterior aun procedimiento 11. Planes de contingencia del àrea:
que oriente el manajeo posterior. Equipos: En caso de falla de equipos se utilizan los equipos de otros pisos u
18.Inadecuado tiempo de porgramacion por el espicialista. otras àreas.
UNICA 35. UNIDAD 35.3 Incumplimiento de 1. Incumplimiento de requisitos de habilitación: 2 Improbable 2 Menor LEGAL Paro total proceso BAJA Preventivo 1. Autoevaluaciòn de requisitos de Habilitación. Probabilidad SI SI SI SI si BAJA Asumir Fortalecer la cultura del mantenimiento de Se restructuó la infraestructura, como
CARDIONEUROVASCUL Normatividad Vigente (habilitación) - Recurso Humano. 2. Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de requisitos equipos y de la planta fisica. requisito de habilitación, se han dotado
AR - Infraestructura , instalaciones físicas y mantenimiento. de habilitaciòn. de algunos equipos, quedando
- Dotación y mantenimiento. pendiente capnografo, analizador de
- Procesos asistenciales prioritarios. gases e igualmente arreglos en
- Historia clínica y registros asistenciales. infraestructura
- Insumos y gestión de insumos.
- Interdependencia de servicios.
- Referencia y contrareferencia de pacientes.
- Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios.

UNICA 35. UNIDAD 35.4 Infecciones Intrahospitalarias 1. Falta de disposiciones internas de la institución. 2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de MODERADO Preventivo 1. Manuales de procedimientos. control infecciones - procedimiento egreso Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A Fortalecer el lavado de manos
CARDIONEUROVASCUL 2. Falta divulgación de las disposiciones. Funcionarios del paciente: el aseo de quirofanos, . - comite de infecciones , manual de
AR 3. Fallas en la profilaxisi antibiotica(procedimientos quirurgicos, profilaxis antibiotica recientemente actualizado Se tiene Comité de
implantes). seguimiento a riesgos. - Campañas de lavado de manos - métodos de
4. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones. esterilización - control de fechas de esterilización de equipos e insumos -
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de lavado
6. No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes. especial para ropa contaminada (Descritos en los manuales de infecciones
7, Falta de mantenimiento de los equipos de esterilizacion y aires intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios - De
acondicionados. instrucciones de lavandería) ,aplicaion de la profilzaxis en cirugia para
8. Seguimiento a la asepsia y preasepsia en pisos y salas de garatizare l tiempo establecido en el manual, capacitacion al personal de la
procedimientos. central de esterilizacion, asistencia del personal al comite de infecciones
9. Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos. para identifiar oportunidades de mejora.
10 No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos de 2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores reunion de
temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de comite de infecciones con con grupos quirgicos.
infecciones en salas de procedimientos. 2.2 Realizacion del staf de cirugia con el comite de infecciones cada 15 dias
3.1 Actualizacion del protocolo de profilaxis antibiótica
3,2 Colocacion de la profilaxisi en la bandejas de los medicamentos
3,3.Realizacion del staf de cirugia con el comite de infecciones cada 15 dias
3,4 Evaluacion de la adherencia a la profilaxis por parte del area de calidad
con retroalimanatcion a los especilistas y jefe de area,
3,5 Realizacion de paquetes para la instalacion de sonda vesical
4. Capacitaciones y seguimiento por la auxiliar de infecciones.
5. Análisis de indicadores de infecciones intrahospiatalarias - Identificación
de causas
UNICA 35. UNIDAD 35.5 Eventos de Seguridad, 1. No Adherencia las barreras de seguridad . 2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de ALTA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Incentivar la cultura del reporte Se dio cumplimiento al analisis y reporte Fortalecer la cultura del reporte y
CARDIONEUROVASCUL relacionado al incumplimiento de 2. Falta identificar los principales eventos de servicio. Funcionarios 1. Registro para notificaciòn eventos adversos por intranet- Notificaciòn de Fortalecer el analisis de los eventos del de los eventos de seguridad del servicio, fomentar el analisis de los casos
AR los correctos como son: (caidas 3. Falta de cultura en la notificación de complicaciones y eventos complicaciones transfusionales por la intranet de facil acceso a todo el servicio con 7 reportes de 9 en los cuales estuvo reportados
del paciente, alergias, fugas del adversos. personal involucrado el servicios, de un total de
servicio, Trombosis postural), y los 4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las complicaciones 2. Fomento de la cultura de seguridad y del reporte en cada reunión de 1370 eventos reportados.
inherentes a electrofisiologia, y eventos adversos. grupo primario.
cirugia cardiovascular, 5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas 3. Manual de seguridad, Politica de seguridad, Manual de eventos adversos.
hemodinamia y que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos Analisis causa raiz
neurointervencionismo adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para 4.Indicadores de eventos adversos para el servicio de UNICA.
mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 5. Informe de resultados, se socializan eventos, analisis y acciones en las
6, Agotamiento de insumos y materiales en el mercado. reuniones del grupo primario de enfermeria y médico.
7. Protocolos para prevención de los eventos de seguridad no 6. Alertas con manillas para la identificacion de pacientes alergicos.
actualizados y/o no difundidos ampliamente. 7.Protocolizar el conteo de gasas e instrumental, antes, durante y despues
8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de seguridad de los procedimientos.
(medidas antideslizantes(caidas), identificación de paciente con alergias, 8. Alertas en la HC sobre alergias, escala de riesgo de caidas y/o ulceras de
riego de fuga, multirresistencia) presión.
9. Falta de información por parte del paciente de su condición clinica.
10. No aplicar protocolos, guias o manuales, que llevan a desconocer
interacciones y homologación de medicamentos.
11. Falta de adherencia a las guias y protocolos por parte de los medicos
y/o del personal de enfermeria.

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

UNICA 35. UNIDAD 35.6 Accidentes o riesgos 1. Falta de programa de salud ocupacional. 1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
CARDIONEUROVASCUL relacionados con el oficio. 2. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen actividad concreta todas las áreas de la institución.
AR (cansancio del personal, los riesgos de cada una de las áreas. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. Se cuenta
enfermedades profesionales, 3. No realizar estudios de clima laboral. con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con
accidentes con riesgo biologico, 4. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor líder PILOSA y
radiación) 5. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional. mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores en el marco de la encuentro
6. No contar con AROS. 7. No de navidad dentro del plan de incentivos.
realizar seguimiento a los desechos cortopunzantes. 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.
8. No contar con Manual de Bioseguridad. Se vienen realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno
9. No contar con elementos de protección personal. desde 2008, después de las cuales se identifican los resultados y se realiza
10. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y plan de mejoramiento, se realiza encuesta de Satisfacción con ARP SURA,
normas de bioseguridad. la cual se realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados
11. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. generales y por áreas.
12. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. 4. Se cuenta con un Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la
13. Falta de Dosimetria para el personal radio expuesto. legislación vigente, Plan de Incentivos Institucionales
14. Falta o estado inadecuado de elementos de proteccion personal, 5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado.
inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias, falta 6. Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que
o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa apoya las actividades de salud ocupacional.
15. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y 7. Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.
ausentismo laboral. 8. Se describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega
16. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas. acorde a los riesgos definidos por área.
17. Jornadas de trabajo de mas de 12 horas. 9. Se realizan capacitaciones preventivas de riesgos prioritarios. Se
18. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente. implementaron las rondas administrativas con listas de chequeo,
18. Falta de equipos adecuados para movilización de paciente. 10.Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios aprobado.
11. Programa de capacitación anual para reforzar el manejo de desechos
UNICA 35. UNIDAD 35.7 Perdidas Financieras 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos bimestral Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Fortalecer la cultura del control del gasto y No se dio respuesta a glosas. Seguimiento y respuesta
CARDIONEUROVASCUL 2 .Falta de oportunidad en el tratamiento o ayuda dx que genere glosa. servicio 2. Revisión del estandar del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Registro adecuado y correcto de la Se logra en un 140% la meta de ventas, oportuna a glosas
AR 3. Falta de registro o subregistros de insumos con sus soportes que Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores prestación del servicio sin embargo ante la inversión y el corto
genere glosas. financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas. tiempo para su recuperación, ademas
4.No pertinencia en la atenciòn. 4. Seguimiento a pacientes con estancias prolongadas con el fin de agilizar de la distribución de los gastos
5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas por las intervenciones requeridas. administrativos, se genera un margen
aseguradores. 5. Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. de contribución de -7% para el 2014.
6. Uso de medicamnentos o insumos de ultima generación, sin la 6. Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.
adecuada sustentacion. 7. Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se
7. Inadecuada contratación. ha demostrado el mal manejo o subregistros de gastos. 8. Comunicación
8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el despacho
fijos de operación altos. oportuno de insumos.
9. Escasez del recurso humano especializado. 9. Se cuenta con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia
10. Uso de tecnologias que encarecen los procedimientos, y no prolongada, motivos de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes
reconocidos por la EPS. documentales requeridos de la prestaciòn del servicio.
11. Falta de despacho de insumos y/o medicamentos, por atraso en 10. El proceso de gestiòn de servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas.
pagos a los provedores.
12. No adherencia al proceso de facturación.
UNICA 35. UNIDAD 35.8 Fallas eléctricas 1, Falta de planta electrica que entre como plan de contingencia ante las 1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1. Se cuenta con planta alterna de suministro de energia para restablecer el Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
CARDIONEUROVASCUL fallas en el fluido electrico servicio funcionamiento ante las fallas del fluido elétrico
AR 2,Falta de almacenamiento adecuado de los equipos 2. Revisión de las condiciones de almacenamiento en el seguimiento a la
3. Falta de plan de contingencia en caso de fallas en la planta electrica de barrera de seguridda de manejo adecuado de equipos.
la ESE 3. cuentan con suministro de energia a través de baterias y de lapamparas
4. Corto electrico por diferentes causas (mantenimiento, roedores, redes respectivamente.
antiguas) 4. Se cuenta con plan de mantenimiento preventivo para la planta y equipos
biomedicos

UNICA 35. UNIDAD 35.9 Falta de respuesta adecuada
CARDIONEUROVASCUL ante una complicacion durante o
AR en el post quirurgico y/o los
diferentes procedimientos
(anestesicas, accesos vasculares,
acceso transeptal,cardiacas,
infecciones, falla renal,
tromboembolismos, arritmias,
hemorragias, problemas
pulmonares,riesgos neurologicos),
medicamentosas, hipertermia.
1,Falta de Grupos que analicen las posibles complicaciones para 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Reuniones de altas y complicaciones del equipo quirurgico, generandose Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir N/A Continuar con la actualización,
identificar OM planes de mejora socialización de protocolos y
2. Falta participar a los funcionarios de UNICA en los accciones 2. Comité de Eventos Adversos con analisis de las complicaciones y otros guias de neurocardiovascular (ver
programadas por el comité de Farmacia y terapeutica para la prevencion eventos, POA-fila12)
de complicaciones medicamentosa , 3. Capacitación al personal en codigo azul.
3,Falta de disposiciones para manejo de la prevencion de Complicaciones 4. Manual de seguridad del paciente
en UNICA 5. Consecución de equipos biomedicos e insumos para dar respuesta a las
4,Falta el despligue al personal de las medidas para la prevencion de emergencias en las salas de procedimientos de UNICA.
Complicaiones durante los Procedimientos en UNICA o en el 6. Reuniones de grupo primario periodico buscando mejorar la comunicación
postquirurgico. intergrupal, retroalimentando de complicanciones y eventos en el servicios
junto con los planes de mejora para intervenirlos
7. Se cuenta con Protocolos y Guias de atención medica, y procedimientos.
8. Guia de respuesta rapida
9. Plan de Mantenimiento de equipos, con seguimiento al cumplimiento.
10. Convenios con entidades para el suministro de hemoderivados

UNICA 35. UNIDAD 35.10 Complicaiones 1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 1 Raro 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
CARDIONEUROVASCUL Transfusionales sanguineas Funcionarios Reacciòn Adversa a la Transfusiòn.
AR 2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del 2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area, y con Manual
personal del servicios de Hemovigilancia.
3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK.
4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn.
5. Se notifican los eventos relacionados con la administraciòn de
hemoderivados, los cuales son analizados en el comite de transfusiones que
se reune mensualmente, y se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn
de los casos al INSP.

UNICA 35. UNIDAD 35.11 Practicas de Corrupcion 1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde seImpacto
identifican los riesgos
SI deSIcorrupciòn
SI tranversales
SI a todos ALTA
SI los procesos. 2. Se realiza
Evitar
seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn
N/Ay de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Fortalecer
Oficina de Control Interno
la cultura dely se publica resultado en la pagina Web de la ESE c
manejo
CARDIONEUROVASCUL información que es propia de la ESE transparente de los recursos,
AR 2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto Socializar el Plan anticorrupción,
específico continuar incentivando la
3 Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin capacitación por plataforma
generar la documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo CENEK(codigo de etica, manual
para el hospital. de politicas)
4,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual
5,Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un
procesos de responsabilidad civil o penal.

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

UNICA 35. UNIDAD 35.12 Fallas en el Proceso de 1. No contar con Plan de comunicación Interna. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. Impacto SI SI NO SI NO ALTA Reducir Fortalecer la cultura del dialogo, la Poca intervención en el abordaje de la Continuar con el programa de
CARDIONEUROVASCUL Comunicación 2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas. actividad concreta 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de concertación y comunicación efectiva problemática humanización y socialización con
AR 3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la las reuniones y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento todo el personal de UNICA.
Comunidad Hospitalaria. Humano. Incentivos ante las mejores
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad practicas en la comunicación
los procesos. Hospitalaria.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y 4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet y se cuenta
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos con un juegos lúdicos para la divulgación de los procesos críticos de
organizacionales. urgencias y hospitalización: "Diviértete y conoce tu proceso".
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo 5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con
de la información. Gerencia y Plan Padrino.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado. El
organizacional. manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area bajo llave. Es
8. No difundir valores institucionales y código de ética. responsabilidad del auxiliar administrativo: Mantener actualizado el archivo
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales de hojas de vida y la reserva acerca de su contenido. Este procedimiento
definidas por la institución. aplica para la ESE y para las empresas en outsourcing que cuentan con
10. No contar con boletín interno de comunicación. oficinas al interior de la Institución.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducciòn
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites se realiza cada dos años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino
institucionales. como estrategia de despliegue de la información institucional.
8. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - Manual de servicio
(Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los
usuarios) se distribuyo por área y se tiene ubicados en todas las
habitaciones de la institución para consulta del público interno y externo. Se
UNICA 35. UNIDAD 35.13 Falta de planificación del 1. No realizar evaluación de desempeño en forma periódica. 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Intermitencia en el BAJA Preventivo 1. Manual de Procedimientos - Procedimiento Evaluar desempeño: Aplicar Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir
CARDIONEUROVASCUL personal del proceso que permita 2. Formato inadecuado para evaluación de desempeño. servicio un instrumento técnico que permita recolectar información útil acerca del
AR definir compromisos, evaluación 3. No cumplir con normas vigentes para evaluación de desempeño para el desempeño de un funcionario durante un período, para tomar decisiones de
de desempeño, necesidad de personal que aplica. acuerdo a los resultados obtenidos e instaurar un plan de
capacitación, entrenamiento, 4. No concertar con los funcionarios objetivos claros orientados al mejoramiento.Incluir la evaluacion de los jefes de area
incentivos. cumplimiento de los objetivos estrategicos. 2. Formato evaluación de desempeño acorde a la legislación vigente para los
5. No identificar las brechas. funcionarios inscritos en carrera administrativa y uno especial para jefes de
6. No contar con un informe consolidado de resultados de evaluación de área y un formato estandarizado acorde al perfil, en cada uno de los
desempeño que permita identificar brechas para seguimiento individual y outsourcing contratado.
grupal y alimentar plan de capacitación. 3. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Capacitaciòn
7. No realizar seguimiento a la implementación del plan de cierre de a funcionarios encargados de evaluar desempeño. Cumplimiento de fechas
brechas. establecidas.
8. No tener definido indicadores del nivel de competencia deseados por la 4. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Concertaciòn
institución. de Objetivos.
9. No realizar seguimiento al indicador del nivel de competencias. 5. Evaluación por competencias al 100% de los funcionarios.de carrera y de
10. No contar con segregación de funciones en los procesos críticos de los principales empresas outsourcing
Compras, Facturación, Tesorería, Contratación y Sistemas de 6. Ajustar el plan de capacitación acorde a los resultados consolidados de las
Información. diferentes evaluaciones de desempeño.
11. No promover dentro de la institución mecanismos para el trabajo en 7. Se actualizan los perfiles y los requistos de posesión y/o vinculación según
equipo. las necesidades institucionales para cerrar brechas e garantizar
12. No conocer la normatividad vigente para procesos disciplinarios cumplimiento de requisitos antes del ingreso de las personas.
acorde a la modalidad de contratación de los colaboradores. 8. En el direccionamiento estratégico se contempla la Gestión del
13. No aplicar el control interno disciplinario. Conocimiento, el cual pretende fortalecer las competencias de las personas
14. Evaluador de desempeño no competente o no comprometido. al interor de la organización.
9. El Direccionamiento Estratégico cuenta con indicadores de gestión para
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.1 Toma de conducta 1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el MODERADO Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. 2. Auditoría de H.C para Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se realizo en forma individual con el 80% de los N/A
inadecuada en el tratamiento del Falta o inoportunidad de ayudas diagnósticas que permitar orientar el Interacción de los retroalimentar al personal. 3. Manual de procedimientos del área. 4. pediatras
paciente. diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o procesos Procedimiento para elaboración plan de cuidado de enfermería: Enfermería
entrenamiento en la práctica médica 5. No contar con equipos y revisa la historia clínica y órdenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. No concordancia En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y
en los criterios médicos durante cambios de turno o especialista tratante. entrega de resultados e indicadores por servicio. 5. Lista de chequeo de
8. Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas. 9. Falta de vigilancia hospitalización. 6. Lista de detección de necesidades del paciente
y control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna. 10. hospitalario. 7. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los
Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11. Información diferentes servicios. 8. Actualización de guías y socialización. 9. Capacitacion
incompleta por parte del paciente de forma voluntaria. 12. Error en el de seguridad, y temas médicos de interés o basados en casos clinicos. 10.
diagnostico. 13 falta de personal competente, idoneo Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos. 11.
Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de reuniones de
staff médico. 13. Comunicacion con el equipo de apoyo diagnóstico y
capacitación. 14. Uso de manillas y procedimientos para detección de
pacientes alérgicos. 15. Aumento y mejoramiento de los equipos de computo
(Apoyo entes docentes). 16. Disminución de distractores. 17. Regulación del
número de personal en entrenamiento.

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.2 Complicaciones 1. No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 1 Raro 5 Catastrófico LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Se cuenta con guía rápida en transfusiones, de hemoderivados, y de Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Recapacitar constantemente al personal
Transfusionales. sanguineas. 2. No asistencia a las capacitaciones de transfusion reacción adversa a la transfusión. 2. El servicio tranfusional cuenta con el (CENEK)
sanguinea del personal del servicios. instructivo para el área y con Manual de Hemovigilancia, se tienen
consideraciones propias del servicio de neonatología. 3. Se capacita al
personal asistencial en transfusiones, a través de CENEK y directamente a
pediatras. 4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la
transfusión. 5. Se notifican los eventos relacionados con la administración de
hemoderivados, los cuales son analizados en el comité de transfusiones que
se reune en forma sistemática, y se hace seguimiento a indicadores y
notificación de los casos al INSP.

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.3 Fallas o demoras en la 1. Realización de procedimientos sin orden médica. 2. Falta de
realización de procedimientos entrenamiento del personal para la realización de procedimientos. 3.
médicos o de enfermería, Fallas en la red de servicios (para remisión de pacientes). 4. Fallas con los
retardándose la recuperación del trámite administrativos exigidos por el estado y las aseguradoras. 5.
paciente o llevando a Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falta de
complicaciones. entrenamiento de los funcionarios sobre el correcto manejo de equipos. 7.
Falta de insumos adecuados y oportunos para prestar el servicio. 8. Falta
de asesoría farmacológica por parte del Químico Farmaceutico. 9. Fallas
en la comunicación del equipo de salud. 10. Letra ilegible en documentos
anexos que dificulte la identificación del procedimiento ordenado. 11.
Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones
especiales. 12. No realización de control de la fecha de vencimiento de los
medicamentos. 13. Preparación o aplicación inadecuada de
medicamentos. 14. Inoportunidad en la prestación del servicio por no
contar con planes de contingencia. 15. Falta de sub-especialistas en el
portafolio de la institución. 16. Falta de protocolos para la realización de
examenes internos y externos. 17. Falta de seguimiento de los eventos
adversos (planes de mejoramiento). 18. Problemas con el despacho de
medicamentos e insumos no POS. 19. Problemas con el transporte de
pacientes para exámenes externos.
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.4 Incumplimiento de 1. Incumplimiento de los requisitos de habilitación. 2. Incumplimiento de
normatividad vigente los estándares de sismorresistencia.
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Falta de disposiciones internas de la institución para la prevención y 4
control de las infecciones asociadas a la cuidado de la salud
2. Falta divulgación de las disposiciones.
3. Inadecuada notificación de las infecciones.
4. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones.
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones.
6. No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes.
7. Infraestructura inadecuada para cumplir con el protocolo para el
aislamiento de pacientes.
4 Probable 2 Menor OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1. Procedimiento atención diaria del paciente: El médico especialista evalúa Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir Detección del riesgo social previo al evento El personal de enfermería detecta las Seguimiento en el reporte de eventos
servicio el paciente y registra en la HC. La enfermera durante el turno realiza dificultades sociales del pcte notificando a de seguridad, para evaluar frecuencia y
evaluación y cumplimiento de órdenes escritas. La auxiliar de enfermería psicologia, trabajadora social, y gestión de necesidad de intervenir
procede a cumplir órdenes médicas y el plan de cuidado de enfermería. La servicios. Se registrar los bebes RN. Son
terapeuta respiratoria pasa ronda a los pacientes que requieren evaluación y minimos los eventos adversos derivados de la
manejo. La nutricionista recibe listado de pacientes a evaluar y verifica en la intervención medica y personal de enfermeria,
HC los pacientes nuevos, elabora las nutriciones parenterales y enterales
especiales y registra en la hoja de soporte nutricional. 2. Plan de inducción y
entrenamiento (Manual de procesos del àrea). 3. Se diseñó un plan de
educación continuada. 4. Se programaron reuniones con las auxiliares de
enfermería, jefes y terapeutas respiratorias y el personal en entrenamiento
sobre los aspectos a mejorar de los servicios. 5. Control externo: Se realiza
análisis diario de la red de servicios desde la central de acceso de la
Institución. 6. Se cuenta con un Procedimiento Admisión del paciente al
servicio de hospitalización 7. Se cuenta con la oficina de contacto para
identificar las necesidades del usuario y solucionar los inconveniente e
insatisfacción de los usuarios. 8. Procedimiento Manejo de Suministros. 9.
Se cuenta con asesoria de un Quimico Farmaceutico como apoyo a la ronda
médica de los pacientes polimedicados y se realiza seguimiento a pacientes
con diagnosticos criticos. Se cuenta con el perfil farmacoterapéutico y
evaluacion por el comité de farmacia de los eventos de seguridad. 10. Se
cuenta con un Protocolo para el manejo de historia clínica electrónica y
módulo GESTAT para el ordenamiento ambulatorio de paraclínicos. 11. Se
cuenta con un Procedimiento Manejo de Suministros: El servicio
farmaceutico revisa el carro de reanimación, realiza control de las
4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de Impacto SI SI NO SI NO EXTREMA Asumir Se elaboraron guias, y adecuación fisica de Se informa que no se cuentan con
mejoramiento para dar cumplimiento a los requisitos de habilitación y cuidado basica, pte UCI-N e intermedia. Con recurso para las adecuaciones
sismorresistencia. 2. Se tienen definidas las áreas que requieren refuerzo auditoria desde calidad requeridas, se asume el riesgo
estructural.
Probable 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Protocolo de aseo, Protocolo de aislamiento de pacientes y Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir Construir salas de aislamiento para gérmenes Se incluye en manual de infecciones de la ESE, 1Continuar analisis en tiempo real de
actividad concreta normas de acceso a la unidad (Guías del servicio), Protocolo de limpieza y multirresistentes aspectos para el manejo de las infecciones en los casos de infección por medio del
desinfección del paciente. 2. Plan de inducción y entrenamiento. 3. Se neonatos sistema (aplicativo con identificación de
realizan reuniones del comité de eventos adversos donde se analiza el Guias actualizadas al 100% en el 2014 los casos)
seguimiento a las Normas y Protocolos Institucionales. Cada infección es Se cuenta con aplicativo construido en 2014, 2Baño Seco con Clorhexidina, medida
evaluada por el comité de infecciones 4. Se realizan rondas de la Auxiliar de efectivo para el analisis en caliente, de los casos preventiva de IAAS.
Infecciones retroalimentando. 5. Enfermería reporta a enfermera del comité 3Presentar protocolo de vigilancia
de infecciones, se realiza registro y seguimiento de Infecciones epidemiológica al Comité de Infecciones
Intrahospitalarias, las cuales se capturan a través de la intranet y mediante para aprobación.para una vigilancia
el reporte de los entes externos y aseguradoras. 6. En el sistema aparecen seriada de los reportes de cultivos de la
las infecciones del servicio py son analizadas por el coordinador del área y el ESE y otras IPS.
informe entregado al comité de infecciones. 7. Análisis de Indicadores de
Infecciones Intrahospitalarias: Se realiza identificación de las causas,
elaboración de planes de mejoramiento y evaluación por el Comité de
Seguimiento a Riesgos. 8. En la unidad se cuenta con protocolo para
aislamiento de pacientes. 9. Actualización de guías médicas de enfermería,
protocolos de procedimientos. 10. Seguimiento del lavado de manos,
auditorías.

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.6 Eventos de Seguridad,
relacionado al incumplimiento de
los correctos como son: caídas del
paciente, errores en la aplicación
de medicamentos, úlceras por
presión, entre otros.
1. No adherencia las barreras de seguridad. 2. Falta de identificación de 4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Cambios en el EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con registro para notificación de complicaciones y eventos Impacto SI SI SI SI SI ALTA Bibliotecas de medicamentos con bomba de Se cuenta con la biblioteca de medicamentos 1. Intervención personalizada con el
los principales eventos de servicio. 3. Inoportunidad en la notificación de Interacción de los edversos, un Modelo institucional de seguridad de paciente, Manual de infusión, seguimiento a listas de chequeo, (area de preparación de medicamentos) funcionario con el cual se repite el
complicaciones y eventos adversos. 4. Inadecuada identificación de procesos seguridad, se realizan Talleres de seguridad de para fortalecer la cultura socialización en grupos primarios Se realiza seguimiento de listas de chequeo evento, generando plan de mejora
causas que ocasionan las complicaciones y eventos adversos. 5. Falta Institucional, se cuenta con una enfermera de seguridad y un objetivo individual y seguimiento.
seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas que estratégico enfocado a la seguridad del paciente. 2. Se cuenta con el Comité 2. Racapacitar al personal en protocolo
ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos adversos de eventos de seguridad y el Comité de seguimiento a riesgos, los cuales de prevención de ulceras de presión,
y falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la cuentan con planes operativos donde se incluye capacitaciones. Enfermera 3. Evaluar adquisición de dispositivos de
ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 6. Agotamiento de de seguridad que se encarga de hacer seguimiento a planes de prevención de ulcera para pacienes de
insumos o medicamentos. 7. Protocolos para prevención de los eventos mejoramiento y capacitar personal nuevo 3. Se realizan capacitaciones al extrema gravedad
de seguridad no actualizados y/o no difundidos ampliamente. 8. Faltan personal sobre la detección de eventos adversos y su forma de notificarlos,
medidas para implementar en las barreras de seguridad (identificación de se cuenta con rondas de seguridad de pacientes y con notificacion de
paciente con alergias, riesgo de fuga por los padres, multirresistencia). 9. eventos adversos a través de la Intranet. 4. Se realiza análisis e intervención
Fallas en la comunicación del equipo de trabajo. 10. incumplimiento de las del evento en forma inmediata mediante la enfemera de seguridad, y se
normas del no uso de distractores. hace análisis de los centinelas y eventos adversos en el Comité. 5. Se
cuenta con indicadores de complicaciones y eventos adversos, y un
aplicativo para su consolidación segun la codificacion de la institucion en
hospitalización. Se identifican como eventos mas frecuentes las caidas de
pacientes, problemas relacionados con la utilización de medicamentos y falta
de identificacion temprana de signos de alarma. Para todos estos se cuenta
con capacitacion al personal. 6. Se realiza informe de resultados y planes de
mejoramiento para atacar las causas. 7. Se hace seguimiento en rondas y
listas de chequeo de la enfermera de enlace.

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.7 Accidentes o riesgos
relacionados con el oficio
(cansancio del personal).
1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen 2
los riesgos de cada una de las áreas. 2. No contar con Plan para mitigar
Riesgos Ocupacionales. 3. No realizar estudios de clima laboral. 4. No
contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. 5. No contar con
Programa de Salud Ocupacional. 6. Falta de recurso Humano que
asesore en Salud Ocupacional. 7. No contar con Manual de Bioseguridad.
8. No contar con elementos de protección personal. 9. Falta de
capacitación en el uso de elementos de protección personal y normas de
bioseguridad. 10. No contar con Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de
trabajo y ausentismo laboral. 13. No realizar acciones para mejorar clima
laboral. 14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.
15. No contar con AROS. 16. Falta adecuado lugar de descanso. 17. Falta
o estado inadecuado de elementos de proteccion personal. 18.
Inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias. 19.
Falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa.
20. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal, que lleva a
recarga laboral. 21. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.
22. Imposibilidad de contar con de personal supernumerario ara cubrir
contingencias. 23. Falta de equipos adecuados para movilización de
paciente. 24. Falta de entrenamiento del personal en manejo de equipos.
Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan Impacto SI SI NO SI SI MODERADO Desde talento Humano se realiza reporte de los Continuar incentivando al personal, en
todas las áreas de la institución. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, accidentes laborales por servicio pero Aun sin especial con los médicos del servicio,
actualizado a 2014. Se cuenta con el Programa PILOSA, establecimiento de realizar seguimiento desde el area sobre el cuidado y disposición de
rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo, agujas.
premiación mejor líder PILOSA y mejor área PILOSA en el marco de la
encuentro de navidad dentro del plan de incentivos. 3. Proceso de Detección
de Necesidades del Cliente Interno documentado. después de las cuales se
identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, el cual se divulga
en la Intranet. Adicionalmente, se realiza cada 2 años, encuesta de
Satisfacción con ARP SURA, la cual se realizó por primera vez en el año
2009. Se cuenta con resultados generales y por áreas. 4. Se cuenta con un
Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la legislación vigente,
incluye premiación anual
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado. 6. Desde
2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que apoya las
actividades de salud ocupacional. 7. Se cuenta con un Manual de Normas de
Bioseguridad aprobado. 8. Se describen en el Programa de Salud
Ocupacional y se hace entrega acorde a los riesgos definidos por área. 9. Se
realizan capacitaciones preventivas de riesgos. Se implementaron las rondas
administrativas con listas de chequeo. 10. Se tiene Manual de Residuos
Hospitalarios aprobado. 11. Programa de capacitación anual para reforzar el
manejo de desechos hospitalarios. 12. Se realizan rondas Periódicas de
verificación del riesgo biológico y uso de elementos de protección. 13. Se
cuenta con un Manual de Procesos de Talento Humano en donde se
encuentra descrito la Gestión de Salud Ocupacional. 14. Se cuenta con un

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.8 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o 4
ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No Pertinencia en la
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de
tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o
insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. Inadecuada
contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de
insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del recurso
humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen los
procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. Cierre de servicios, por
alta cartera no reconocida (Ortopedia). 13. Cierre de servicios por no
cumplimiento de requisitos de habilitación (Psiquiatria). 14. Falta de
despacho de insumos por atraso en pagos. 15. No adherencia al proceso
de facturación.
Probable 4 Mayor OPERATIVA Paro total proceso EXTREMA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar Impacto SI SI NO SI NO EXTREMA Se controla con paquetización de procedimientos no Se realiza seguimiento a los costos y gastos del Trabajar en conjunto con el area de
del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de facturables, servicio, con reporte al comité técnico de forma Mercadeo y Ventas y Gestión de
gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico, Seguimietno a glosas bimensual. Se realizo la paquetización, se Servicios, para la admisión de pacientes
para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias Mejora complejidad y estructura del servicio adquirio equipos que mejoran la respuesta en el y los requisitos solicitados( seguimiento
prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5. pcso de atención y manejo de pactes mas de negaciones por el especialista,
Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6. Retroalimentación complejos. modificación de requisitos),
de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o garantizando % ocupacional.
perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o
subregistros de gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y
Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta
con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia prolongada, motivos
de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes documentales
requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn de
servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas. 11. Se realizan rondas
adminsitrativas diaria en la busqueda activa de posibles glosas.

UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.9 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde seImpacto
identifican los riesgos
SI deSIcorrupciòn
SI tranversales
SI a todos ALTA
SI los procesos. 2. Se realiza
Evitar
seguimientoSocializar
al cumplimiento
plan anticorrupción
de las acciones
2014,
delelPlan
codigo
anticorrupciòn
de Se socializó
y de Atenciòn
el plana anticorrupción
la Ciudadanìa por parte
el jefede
dela Socializar
Oficina deCodigo
Controlde
Interno
Etica y(por
se publica resultado en la pagina Web de la ESE c
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor etica y manual de comportamiento y buen trato planeación (representante de la alta dirección CENEK), al igual que Plan
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no para el MECI.. Anticorrupción, con Plan Padrino
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la Se socializo el codigo de etica y sistema de incentivar accions acticorrupción.
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el control interno por la jefe de control interno
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la
historia clínica con el fin de evadir un procesos de responsabilidad civil o
penal.
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.10 Fallas en el Proceso de 1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con 4 Probable 3 Moderado CREDIBILIDAD Todos los ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuentaImpacto
con formalización
SI de losSI
grupos primarios,
SI se hacenSIactas de lasMODERADO
SI reuniones con especialistas y grupo
Socializar
de jefes
plan de
anticorrupción
enfermeria y2014,
se hace
el codigo
verificación
de y seguimiento
Se socializó por
el plan
parte
anticorrupción
de Talento Humano.
por el jefe3.de
Comunicación
En relación acon
través
Dinamica,
de la Intranet
Cirugiapara
y el 100% de la Comunidad Hospitalaria.
Comunicación. reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos de Funcionarios etica y manual de comportamiento y buen trato planeación (representante de la alta dirección Admisiones- Socializar los Acuerdos de
computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad para el MECI.. Servicios.
Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la Se socializo el codigo de etica y sistema de Fortalecer los 4 acuerdos de la
información y participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de control interno por la jefe de control interno Comunicación a nivel Institucional
los objetivos organizacionales. 5. No contar con políticas sobre el manejo
de la confidencialidad y manejo de la información. 6. No realizar procesos
de reinducción para dar a conocer direccionamiento estratégico, objetivos
institucionales y estructura organizacional. 7. No difundir valores
institucionales y código de ética. 8. No contar con procedimiento para
divulgación de campañas especiales definidas por la institución. 9. No
contar con boletín interno de comunicación. 10. No ralizar
retroalimentaciòn bidireccional. 11. No tener formalizadas las reuniones de
los diferentes comites institucionales.
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.1 Toma de conducta 1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica- Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir Capacitaciones de clasificacion de pacientes de SE CAPACITO PERSONAL, SE continuar con las capacitaciones de
inadecuada en el tratamiento del 2. Exámen físico incompleto. 3. Se realizò plan de mejoramiento con un sistema de semaforizacion en HC acuerdo a identificacion de riesgos, en los grupos ACTUALIZARON GUIAS Y PROTOCOLOS. clasificacion de pacientes de acuerdo a
paciente. 3. Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitan orientar el electronica para el laboratorio, con mejoras en el laboratorio e imaginologia, primarios de medicos de planta y en reuniones Pte: Seguimiento a la adherencia identificacion de riesgos, en los grupos
diagnóstico en forma acertada. priorizacion que se fortalecio con los acuerdos de gestión, reporte telefonico extras que se consideren necesarias, primarios de medicos de planta y en
4. Falta de conocimiento y/o aplicación de condiciones necesarias para la en forma inmediata de resultados criticos Retroalimentacion de las guias y protocolos de reuniones extras que se consideren
toma adecuada de ayudas diagnósticas al paciente. 4. Manuales y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes manejo con el seguimiento y la Evaluacion de necesarias, adicionalmente
5. Fallas de equipos por falta de mantenimiento o calibración. servicios., adherencia dos veces al año, Supervision continua retroalimentacion de las guias y
6. No contar con equipos adecuados. 5. Plan de mantenimiento y calibraciòn preventivo para equipos. Oportunidad por los urgentologos en los procesos asistenciales protocolos de manejo con el
7. Falta conocimientos clínicos del médico (perfil inadecuado, desconoce en el mantenimiento correctivo. del dia a dia. seguimiento y la evaluacion de
protocolos y guias de manejo). 6. Plan de renovaciòn tecnològica Objetivizado evaluando 3 historias clinicas, adherencia dos veces al año, ademas
8. Inconcordancia en los criterios mèdicos. 7. Anàlisis de competencias, .Se esta capacitando en reanimacion bimestrales, a cada medico del servicio de la supervision continua por los
9. Interpretaciòn errònea de las ayudas diagnòsticas y no registro de los cardiopulmonar avanzada y guias de manejo de urgencias, se esta urgentologos en los procesos
resultados de las ayudas diagnosticas . aplicando examen de conocimientos generales.Se ajustan requisitos del asistenciales del dia a dia y objetivizado
10. Pacientes traidos que no pueden dar informaciòn completa para perfil evaluando 3 historias clinicas,
anamnesis (Interrogatorio) por llegar sin acompañante, inconscientes, 8. Se realizan auditorias de la adherencia a las guias de manejo por el trimestral, de acuerdo a situaciones
embriagados. comite de Hist Clinicas y Calidad, particulares detectadas en el proceso de
11.Pacientes con remision incompleta, erronea o mal hecha 9. Se tiene apoyo de radiologos y de bacteriologos en caso de dudas en los atención
12. Diagnostico erroneo, o multiplicidad de diagnosticos diferenciales. resultados
13 no cumplimiento de la Politica de Priorizacion 10. El médico de atención inicial realiza interrogatorio a quien trae al
14. Inadecuada clasificación del paciente paciente - Inicia tratamiento de acuerdo a los hallazgos y/o ayudas
diagnòsticas.(Incluirlo en el procedimiento de atención inicial).
11, Se diseña formato para reatroalimantar a las instituciones que remiten
con la central de acceso con procesos muy claros

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.2 Complicaiones 1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 1 Raro 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
Transfusionales sanguineas Reacciòn Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el
2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del instructivo para el area, y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al
personal del servicios personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK. 4. Se realiza
registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn. 5. Se notifican los
eventos relacionados con la administraciòn de hemoderivados, los cuales
son analizados en el comite de transfusiones que se reune mensualmente, y
se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP.

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.3 Fallas en la realización de 1. Realizar procedimiento sin orden médica. 4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el EXTREMA Preventivo 1. Manual de Procedimientos Urgencias - Probabilidad SI SI SI SI NO EXTREMA Reducir Reforzar el registro oportuno de cada actividad Se actualizaron guias de enfermería, se Reforzar el registro oportuno de cada
procedimientos que retarden la 2. Falta de entrenamiento del personal para la realización de servicio 2. Plan de educaciòn continuada- capacitacion al personal y examenes, medica durante todo el proceso asistencial, implemento la sala de transición de GO, se hace actividad medica durante todo el
recuperación del paciente o lleve aprocedimientos. capacitacion certificada en soporte basico y vital avanzado como requisito generando las ordenes medicas y evoluciones seguimiento a la respuesta de interdepencencia. proceso asistencial, generando las
complicaciones (Médico o de 5. Incumplimiento de órdene médicas por parte de enfermería. de ingreso. pertinentes actualizando posibilidades diagnosticas y Pte objetivizar el cumplimiento al registro ordenes medicas y evoluciones
Enfermería) 6. Falla de equipos por no realizar mantenimiento. 3. Control externo (Análisis de la red de servicios por parte de la DSSA)- cambio de planes y conductas. Reforzar el registro oportuno de las actividades medicas, ordenes, pertinentes actualizando posibilidades
7. Falta de capacitación de funcionarios para el manejo correcto de Contratar con entidades que tengan buena red. del cumplimiento de las ordenes medicas conductas, dx. diagnosticas y cambio de planes y
equipos. 5. Manual de Procedimientos Urgencias - Procedimiento de Atenciòn Directa generadas, de los procedimientos realizados y conductas. Reforzar el registro del
8. Falta de recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio de Observaciòn administracion de medicamentos, ademas del cumplimiento de las ordenes medicas
(Insumos). 6. Plan de mantenimiento preventivo de equipos y oportunidad en registro de la evolucion del paciente. generadas, de los procedimientos
9. Falta de información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y mantenimiento correctivo. Actualizar guias y procedimientos de enfermería realizados y administracion de
procedimientos a aplicar. 7. Educaciòn continuada y capacitacion EN USO DE EQUIPOS Implementar y modificar el proceso de atencion de medicamentos, ademas del registro de
10. Falta de asesoría farmacológica por parte de Químico Farmaceutico. 8. Manual de Procedimiento Urgencias : En todos los procedimientos la la paciente obstetrica en urgencias en la sala de la evolucion del paciente.
11. Fallas en la comunicación del equipo de salud. secretaria clìnica recibe solicitud de insumos, descarga en el sistema la transicion de gineco - obstetricia. Actualizar guias y procedimientos de
12. Error en las ordenes medicas y no verificación por enfermería solicitud recibida, entrega a enfermerìa los insumos solicitados , Realizar seguimiento a la ofereta de servicios con enfermería
13. Omisión de ordenes médicas en el registro de la Historia Clínica. 9. Actualizan la H.C., Hojas de evolución.consentimiento informado de los las interdependencias Implementar y modificar el proceso de
14. Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones procedimientos que lo requieran atencion de la paciente obstetrica en
especiales. 10 En Historia Clinica Electronica urgencias en la sala de transicion de
15. No realizar control a la fecha de vencimiento de medicamentos. 11.La auxiliar de almacen de urgencias verifica fecha de vencimiento, gineco - obstetricia.
16. No realizar oportunamente por parte del personal de enfermerìa control de temperatura de las neveras y condiciones de almacenamiento de Realizar seguimiento a la ofereta de
evaluaciòn de la respuesta del paciente al tratamiento suministrado. los diferentes medicamentos e insumos (Descrito en el manual de servicios con las interdependencias
17. Inoportunidad en la prestaciòn del servicio por no contar con planes de almacenamiento de insumos).
contingencia. 12. Plan de emergencias para atenciòn de victimas en alto volumen
18. No disponibilidad de camas para continuar el tratamiento del (Pendiente Divulgaciòn y Articulaciòn con el plan de emergencia municipal) -
paciente.(falta de aseo, o de preparacion del pcte o autorización desde Se tiene Plan de contingencia institucional.
piso) Planes de contingencia del àrea:
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.4 Incumplimient de 1. Incumplimiento de requisitos de habilitación: 3 Posible 2 Menor LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Autoevaluaciòn de requisitos. Probabilidad SI SI SI SI NO BAJA Reducir Mantenimiento en la infraestructura y equipos se cambio dotación, se mejoro infraestructura, Mantenimiento en la infraestructura y
Normatividad Vigente (habilitación, - Recurso Humano. 1.1.Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de Plan de Sismorresistencia para 2015 equipos
sismorresistencia) - Infraestructura , instalaciones físicas y mantenimiento. requisitos de habilitaciòn. Plan de Sismorresistencia para 2015
- Dotación y mantenimiento.
- Procesos asistenciales prioritarios.
- Historia clínica y registros asistenciales.
- Insumos y gestión de insumos.
- Interdependencia de servicios.
- Referencia y contrareferencia de pacientes.
- Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios.
Incumplimiento a requisitos de sismorresistencia

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución. 1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de BAJA Preventivo 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - procedimiento egreso del Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
2. Falta divulgación de las disposiciones. Funcionarios paciente: - comite de infecciones , Se tiene Comité de seguimiento a
3. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones. riesgos. - Campañas de lavado de manos - - control de fechas de
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas esterilización de equipos e insumos - medidas de aislamiento de pacientes -
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. No cumplir guia manejo de antibióticos actualizados- separación de la ropa
con el protocolo para el aislamiento de pacientes. contaminada y proceso de lavado especial para ropa contaminada (Descritos
8. Seguimiento a preasepsia en los manuales de infecciones intrahospitalarias - De esterilización- De
9,Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos residuos hospitalarios - De instrucciones de lavandería) , aplicacion de la
profilaxis en cirugia para garatizare l tiempo establecido en el manua a lo
cual se hace auditoria,
2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores, reunion
de comite de infecciones
4. Capacitaciones y seguimiento por la auxiliar de infecciones.
5. Análisis de indicadores de infecciones intrahospiatalarias - Identificación
de causas
Elaboración de planes de mejoramiento. por el comite de infecciones,
seguimiento a riesgos y analisi de la flora institucional y presentacion en el
staff y comite de seguimiento a riesgos.
6. Protocolo control infecciones, que incluye el protocolo de aislamiento
7 Plan de mantenimiento a los aires acondicionado, mejoras en techos para
eviatar las goteras
8,1 Reglamentacion del numero de estudiantes que ingresan a urgencias,
plan de induccion al estudiantes y docentes
8,3 Capacitacion en asepsia prequirurgica al personal de urgencias
8,4 Cambio de la asepsia de Prepodina por clorhexidina
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.6 Eventos de Seguridad 1. Inadecuada o inoportuna notificación de complicaciones y eventos 4 Probable 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de ALTA Preventivo 1. Registro para notificaciòn eventos adversos por intranet- Notificaciòn de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Incentivar la cultura del reporte se incremento el reporte de los eventos de Incentivar la cultura del reporte
(caidas, fugaz, mal diligencia de adversos, y falta de cultura del personal para notificar Funcionarios complicaciones transfusionales por la intranet de facil acceso a todo el Fortalecer el analisis de los eventos del servicio seguridad pasando de 92 a 149 reportes desde Fortalecer el analisis de los eventos del
fichas de vigilancia epidemiológica, 3. Inadecuada identificación o falta de analisis de las causas que personal el servicio. servicio
reacciones alergicas, falta ocasionan las complicaciones y los eventos adversos. 2. Fomento de la cultura de seguridad y del reporte en cada reunión de No hubo centinelas
adherencia a guias y protocolos) 4. Falta analisis, seguimiento, e implementación de acciones correctivas grupo primario
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos 3. Manual de seguridad, Politica de seguridad, Manual de eventos adversos
adversos. .Analisis causa raiz
5. Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la 4.Indicadores de eventos adversos.para el servicio de urgencias,
ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 5. Informe de resultados, se socializan eventos, analisis y acciones en las
6. Incumplimiento a las barreras de seguridad por el personal y el reuniones del grupo primario de enfermeria
paciente.
7. Falta de información por parte del paciente de su condición clinica.
8. No aplicar protocolos, guias o manuales, que llevan a desconocer
interacciones y homologación de medicamentos

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CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
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URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.7 Accidentes o riesgos 1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen 1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
relacionados con el oficio. ( los riesgos de cada una de las áreas. actividad concreta todas las áreas de la institución.
cansancio del personal, Accidente 2. No contar con Plan para mitigar Riesgos Ocupacionales. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. Se cuenta
profesional, clima laboral) 3. No realizar estudios de clima laboral. con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con
4. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor líder PILOSA y
5. No contar con Programa de Salud Ocupacional. mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores en el marco de la encuentro
6. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional. de navidad dentro del plan de incentivos.
7. No contar con Manual de Bioseguridad. 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.
8. No contar con elementos de protección personal. Se vienen realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno
9. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y desde 2008, después de las cuales se identifican los resultados y se realiza
normas de bioseguridad. plan de mejoramiento, se realiza encuesta de Satisfacción con ARP SURA,
10. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. la cual se realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados
11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. generales y por áreas.
12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y 4. Se cuenta con un Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la
ausentismo laboral. legislación vigente, Plan de Incentivos Institucionales
13. No realizar acciones para mejorar clima laboral. 5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado.
14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas. 6. Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que
15. No contar con AROS apoya las actividades de salud ocupacional.
19. falta o estado inadecuado de elementos de proteccion personal, 7. Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.
inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias, falta 8. Se describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega
o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa. acorde a los riesgos definidos por área.
incapacidades que deben cubrirse intempestivamente. 9. Se realizan capacitaciones preventivas de riesgos prioritarios. Se
Falta de equipos adecuados para movilización de paciente. Falta de implementaron las rondas administrativas con listas de chequeo,
entrenamiento del personal en manejo de equipos. 10.Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios aprobado.
Ambiente laboral de dificil 11. Programa de capacitación anual para reforzar el manejo de desechos
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.8 Fallas electricas o falta de fluido1,electrico
Falta de planta electrica que entre como plan de contingencia ante las 1 Raro 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una BAJA Preventivo 1. Se cuenta con planta alterna de suministro de energia para restablecer el Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
fallas en el fluido electrico actividad concreta funcionamiento ante las fallas del fluido elétrico
2,Falta de almacenamiento adecuado de los equipos 2. Revisión de las condiciones de almacenamiento en el seguimiento a la
3. Falta de plan de contingencia en caso de fallas en la planta electrica de barrera de seguridda de manejo adecuado de equipos.
la ESE 3. cuentan con suministro de energia a través de baterias y de lapamparas
4. Corto electrico por diferentes causas (mantenimiento, roedores, redes respectivamente.
antiguas) 4. Se cuenta con plan de mantenimiento preventivo para la planta y equipos
biomedicos

URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.9 Perdidas Financieras 1. Inadecuada admision o facturaciòn 4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el EXTREMA Preventivo Revisión del estandar del personal de acuerdo a la necesidad, Presentación deProbabilidad
informes de gestión
SI del SI
area, en SI
especial aSIindicadores ALTA
SI financiero, en comite tecnico,
Reducir
para proyectar
Fortalecer
medidas.Diligencia
la cultura del control
obligatoria
del gasto
desdey Registro
la HCE delSeCTC.Retroalimentación
cumplio meta de ventas,
deen
laselcausas
113%,medicas de
Fortalecer
las glosas.Recobro
la cultura delalcontrol
personal
delpor daño o perdida de materiales y/o uso cua
2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa servicio adecuado y correcto de la prestación del servicio y margen de contribución se bajo, pasando del - gasto y Registro adecuado y correcto de
3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o control de glosas 47% al -24% del 2013 al 2014 la prestación del servicio y control de
subregistros glosas
4. No Pertinencia en la atenciòn
5,Costo de mano de obra especializada frente a incremento de tarifas por
aseguradores desventajosas 6.Uso de medicameentos o insumos de
ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion
7. Inadecuada contratación.
8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos
fijos de operación altos.
9. Escasez del recurso humano especializado.
10. Uso de tecnologias que encarecen los procedimientos, y no
reconocidos por la EPS.
11. Cierre de servicios, por alta cartera no reconocida (ortopedia). 12
Cierre de servicios por no cumplimiento de requisitos de habilitación (Cx
tórax).
12. Falta de despacho de insumos por atraso en pagos
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.10 Fallas en el Proceso de 13.
1. NoNocontar
adherencia al proceso
con Plan de facturación.
de comunicación Interna. 5 Casi Seguro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una EXTREMA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. Probabilidad SI SI NO SI NO EXTREMA Reducir Fortalecer la cultura del dialogo, la concertación y 50% de actividades que busca mejorar la Fortalecer la cultura del dialogo, la
Comunicación 2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas. actividad concreta 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de comunicación efectiva. En los proximos grupos comunicación en el servicio concertación y comunicación efectiva.
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la las reuniones y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento primarios de medicos y enfermeria se generara un En los proximos grupos primarios de
Comunidad Hospitalaria. Humano. espacio en donde comunicaciones y/o sistemas medicos y enfermeria se generara un
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad reforzaran la ruta para obtener la informacion espacio en donde comunicaciones y/o
los procesos. Hospitalaria. institucional y del servicio a traves de la pagina web sistemas reforzaran la ruta para obtener
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y 4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet del hospital y links relacionados. la informacion institucional y del servicio
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos 5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con a traves de la pagina web del hospital y
organizacionales. Gerencia y Plan Padrino. links relacionados.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un
de la información. instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado. El
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area bajo llave.
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducciòn
organizacional, etc. se realiza cada años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como
8. No difundir valores institucionales y código de ética. estrategia de despliegue de la información institucional.
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales 8. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - Codigo de Etica
definidas por la institución. :Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los
10. No contar con boletín interno de comunicación. usuarios. Se trabajo el tema en los grupos primarios.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional. 9. Se cuenta con un procedimiento en el Manual de Gestión documental de
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites como se realizarán las campañas y se tiene diseñadas varias campañas
institucionales. para el fortalecimiento de la cultura interna y en proceso de implementación
el Programa de Despliegue del Proceso de Mejoramiento de la Calidad
10. Se tiene implementado boletìn institucional general de publicación cada
dos meses, el cual ahora cuenta con espacios para diferentes áreas y/o
Comités y un espacio para Comunidad Hospitalaria. Se cuenta con un
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.11 Practicas de Corrupcion 1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde seImpacto
identifican los riesgos
SI deSIcorrupciòn
SI tranversales
SI a todos ALTA
SI los procesos. 2. Se realiza
Evitar
seguimientoFortalecer
al cumplimiento
la cultura
de del
las manejo
accionestransparente
del Plan anticorrupciòn
de los No sey de
reporta,
Atenciòn
ni hay
a laevidencia
Ciudadanìade por
acciones
parte de la Fortalecer
Oficina de la
Control
culturaInterno
del manejo
y se publica resultado en la pagina Web de la ESE c
información que es propia de la ESE recursos corrupción en el personal del servicio. transparente de los recursos
2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto Socializar plan anticorrupción Socializar plan anticorrupción
específico
3 Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin
generar la documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo
para el hospital.
4,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual
5,Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un
procesos de responsabilidad civil o penal.

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INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
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GESTIÓN DE 25.ADMISIONES 25.1 Admisión no certificada 1. Talento humano no competente. 3 Posible 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se realizó sensibilización con el personal del
SERVICIOS 2. Normatividad cambiante. actividad concreta al personal. servicio,
3. Contratación dinámica. * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de
4. Comunicacion no acertiva e inefectiva. procesos y evaluación continua. se cuenta con informes de auditoria mensual
5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y 2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos. cuyo resultado define si la admisión fue o no
deactualizados. * Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente. certificada en la que se evidencia la disminución
6. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso. 3. * Capacitación de los cambios. en el número de casos presentados.
7. Bases de datos y Sistema de informacion en salud desactualizada y con * Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del area donde se
poca accesibilidad dispone la informacion de los convenios y las modificaciones con la Se garantiza el seguimiento al proceso de
8. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad aseguradoras. notificación para firma de pagaré y gestión de
vigente. 4. * Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos. cartera.
9. Corrupción. * Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores,
10. Ambiente no favorecedor por la carga emocional de los usuarios. radherencias, ajustes a los procesos. La auditoría se realiza aleatoriamente, se
11. Limitación en la información suministrada por el usuario. * Información de glosas relacionadas con las admisiones no conformes para personaliza al funcionario cuando se tienen las
12. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas prevenir la concurrencia del error en el proceso. fotomultas
técnicas 5. * Auditorias aleatoria al proceso de admisiones.
13. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la * Planes de mejoramiento a los hallazgos no conformes.
operación. 6. * Medición de la certificación de la admisión con el indicador "Admisione
no conformes".
7. * Verificacion de la bases de datos para el ingreso y egreso para cotejar
los datos (aplica a los pacientes de todas las aseguradoras)
* Clasificación de admisiones incompletas con el objeto de garantizar la
verificación y posterior certificacion de la admisión.
8. * Conocer y acatar las directrices de los actores del sistema no adheridos
a la normatividad vigente con el objetivo de garantizar la autorización.
GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.1 Generar una factura no 1. Talento humano no competente. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se actualiza proceso y se incluye las actividades
SERVICIOS SERVICIOS certificada 2. Normatividad cambiante. actividad concreta entrenamiento al personal. a realizar, se realiza seguimiento por cada
3. Contratación dinámica. * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de funcionario, la disminución del riesgo se
4. Comunicacion no acertiva e inefectiva. procesos y evaluación continua. materializa en la disminución de las notas
5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y *Rotación del personal de manera anual por los diferentes servicios que crédito pasando de 7.3% en el año 2014 a 4.7%
deactualizados. garantiza la integralidad y posibilidades de cubrimiento. a diciembre de 2014 y a febrero de 2015 al
6. Admisión no certificada 2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos. 3.7%
7. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad * Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.
vigente. * Reuniones quincenales para retroalimentación de los cambios.
8. Corrupción. 3. * Capacitación de los cambios contractuales.
9. Ambiente no favorecedor por la carga emocional de los usuarios. * Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del area donde se
10. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas dispone la informacion de los convenios y las modificaciones con la
técnicas aseguradoras.
11. Ausencia o debilidad en los soportes clínicos ( administración de * Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos.
medicamentos y servicios) de la historia del paciente. * Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores,
12. Inoportunidad en la digitación de cargos. radherencias, ajustes a los procesos.
13. Vacíos normativos y diferentes intERP y/o Aseguradorasretaciones de * Información de glosas relacionadas con las admisiones no conformes para
la norma respecto a los servicios o medicamentos no POS. prevenir la concurrencia del error en el proceso.
4. * Reuniones quincenales para retroalimentación, cruce y actualización de
la información y procesos.
5. Se realizan auditorias aleatorias al proceso y se concertan planes de
mejora con los funcionarios involucranos en los hallazgos no conformes.
6. Se verifica la admisión y se busca solución con el área de admisiones de
los faltantes o inconsistencias.
7. Se socializan las directrices que se reciben y son aceptadas por la ESE y
GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.2 Radicación no oportuna 1. Talento humano no competente. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y Probabilidad SI NO NO SI SI MODERADO Reducir ESCALA A SISTEMAS DE
SERVICIOS SERVICIOS 2. Normatividad cambiante. actividad concreta entrenamiento al personal. INFORMACIÓN (ARCHIVO
3. Contratación dinámica. * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de ADMINISTRATIVO)
4. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y procesos y evaluación continua.
deactualizados. 2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos.
5.Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad * Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.
vigente. 3. * Capacitación de los cambios de contratación.
6. Limitación en el sistema de información por fallas técnicas * Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del area donde se
7. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la dispone la informacion de los convenios y las modificaciones con la
operación. aseguradoras.
8. Inoportunidad de las auditorías externas. 9. Entrega por parte de 4. * Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos.
facturación de una factura o admisión no certificadas que generan * Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores,
reproceso. 10. Falta de control en la trazabilidad de adherencias, ajustes a los procesos.
la factura. 5. * Conocimiento de las políticas y directrices de los ERP y/o Aseguradoras,
ET y aseguradores.
6. * Reprogramación y/o cambio de actividades para minimizar el retraso de
las actividades por caidas del sistema.
7. *Se esta realizando evaluación de puestos de trabajo por parte de la ARL
en aras de mejorar las condiciones físicas y ergonómicas del área.
8. Se notifica a las aseguradoras, solicitando planes de contingencia y
generación oportuna de las órdenes. Se tienen definidos momentos y
tiempos de respuesta y conciliación de objeciones de preauditoria teniendo
en cuenta las fechas de radicación por entidad. Se realizan cortes de cuenta
y precierres de facturación que facilitan la entrega oportuna de las facturas
antes de la fecha de radicación.
GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.3 Objeciones no gestionada 1. Alto volumen de objeciones que impide la gestión oportuna de la 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Se programan brigadas de apoyo a las empresas que presentan un Probabilidad NO SI SI SI SI BAJA No se cuenta con el sistema de información, los
SERVICIOS SERVICIOS totalidad de las objeciones actividad concreta volumen alto de objeciones. Se retroalimenta a las áreas generadoras de controles son manuales pero se cuenta con la
2. Falta de acuerdos entre las ERP y/o Aseguradoras, aseguradores y el objeciones, en aras de disminuír el volumen de las mismas. descripción del proceso y circulares internas del
Hospital, que generan glosas repetitivas que se quedan sin solucionar por 2. Se tienen conciliaciones de No acuerdos con las diferentes ERP y/o servicio, se pasó a 0.94 días de facturación en
mucho tiempo. Aseguradoras que procuran subsanar los no acuerdos y conciliar las objeciones correspondiente a $214.704.977 a
3. Talento humano no competente. diferencias. diciembre 31 de 2014 (a diciembre 31 de 2013
4. No tener indicadores de resultados 3. Adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento al $999 millones
5. Comunixcación no asertiva con las ERP y/o Aseguradoras personal. Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia
6.Sistema de informacion en salud desactualizada y con poca de procesos y evaluación continua.
accesibilidad, no amigable para la gestión integral de las objeciones. 4. Se tienen indicadores de seguimiento, que miden la efectividad en la
7. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad respuesta a objeciones y volumen de objeciones.
vigente. 5. Se mantiene comunicación con los auditores de cada ERP y/o
8. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la Aseguradoras que realizan preauditoria, a través del ejecutivo de cuentas.
operación. En caso de no obtener resultado favorable se contacta a los responsables a
9. No tener información consolidada de la ERP y/o Aseguradoras. nivel central de cada una de las empresas.
10. Relatividad en la intERP y/o Aseguradorasretación y criterios sobre los 6. Se cuenta con un sistema de notificación inmediata al área de apoyo de
manuales tarifarios y la normatividad vigente para facturación. sistemas de información, que tras identificar la prioridad de la incidencia
presta soporte oportuno. Se realizó una incidencia en el sistema de
información para que este permita dar respuesta a las devoluciones al
sistema, pero aún no se tiene respuesta favorable.
7. Conocimiento de las directrices de cada una de las empresas y gestión
acorde a las mismas.
8. Se esta realizando evaluación de puestos de trabajo por parte de la ARL
en aras de mejorar las condiciones físicas y ergonómicas del área.
9. Se tiene un ejecutivo de cuentas, quien es la persona responsable del

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.4 Auditoría de tercernos no 1. Talento humano no competente. 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una BAJA Preventivo 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir No se cuenta con el modulo de liquidación de
SERVICIOS SERVICIOS certificada 2. Contratación cambiante. actividad concreta al personal. terceros sin embargo se tienen diseñados los
3. Comunicacion no acertiva e inefectiva. * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de procesos con apoyo de los otros sistemas, el
4. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y procesos y evaluación continua. proceso se mantiene al día (con un mes de
deactualizados. 2. * Se dispone de una carpeta con informacion de los convenios y las retraso)
5. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso. modificaciones con cada especialista.
6. Corrupción. 3. * Interacción permanente con los procesos que intervienen en los cambios
7. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas de contratación.
técnicas 4. Se dispone de carpeta compartida donde se pueden verificar los
8. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la convenios con sus actualizaciones. Se tiene el proceso documentado y se
operación. realiza acorde a lo estipulado.
9. Entrega de facturas por parte de financiera oportunamente. 5. Se tiene indicador del proceso con el cual se verifica el cumplimiento de
10. Limitacion en el acceso de la información en forma electrónica los objetivos del mismo.
11.Entrega de facturas por parte de los especialistas en forma incompleta. 6. La adherencia al proceso de auditoria minimiza el riesgo de corrupción,
12. Falta de reporte de inoportunidad aplicada a ERP y/o Aseguradoras por parte los terceros.
SURA 7. Se tiene parametrización de los profesionales con cada concepto de
facturación.
8. *Se esta realizando evaluación de puestos de trabajo por parte de la ARL
en aras de mejorar las condiciones físicas y ergonómicas del área.
9. Se lleva un indicador de oportunidad en la entrega de facturas desde el
área de financiera.
10. Se dispone de correo electrónico institucional que podría utilizarse como
medio de entrega de la factura por los contratistas, (solo un porcentaje de
ellos utiliza este medio).
11. Cuando los soportes llegan incompletos se tiene establecido solicitar al
GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.5 Autorizacion no certificada e 1. Talento humano no competente. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir Se esta haciendo seguimiento y gestionando la Se debe gestionar con el sistema de
SERVICIOS SERVICIOS - inoportuna 2. Normatividad cambiante. actividad concreta al personal. auditoria, la glosa por autorización tiene una información el reporte de glosas
ADMISIONES 3. Contratación dinámica. * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de tendencia a la baja, sin embargo se debe (aplicativo .exe) con apoyo de sistemas
4. Comunicacion no acertiva e inefectiva. procesos y evaluación continua. reforzar el ordenamiento de procedimientos por de información, tal que permita recopilar
5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y 2. * Capacitación permanente de acuerdo a los cambios normativos. parte de los médicos el cual no se está la información por responsable de la
deactualizados. * Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente. realizando correctamente y que repercute unidad de negocio.
6. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso. 3. * Capacitación de los cambios. posteriormente en el proceso de recepción de
7. Bases de datos y Sistema de informacion en salud desactualizada y con * Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del área donde se glosas (auditoria)
poca accesibilidad dispone la información de los convenios y las modificaciones con la
8. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad aseguradoras. Se realiza retroalimentación a la fuente
vigente. 4. * Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos. (medicos) y a los jefes de los procesos, también
9. Corrupción. * Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores, aplica para el personal administrativo.
10. Ambiente no favorecedor por la carga emocional de los usuarios. adherencias, ajustes a los procesos.
11. Limitación en la información suministrada por el usuario. * Información de glosas relacionadas con las autorizaciones no conformes
12. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas para prevenir la concurrencia del error en el proceso.
técnicas 5. * Auditorias aleatoria al proceso de autorizaciones
13. Flujo de información inadecuado e instrucciones por diferentes * Planes de mejoramiento a los hallazgos no conformes.
personas. 6. * Medición de la certificación de la autorización con el indicador "Tiempos
15. Comunicación inefectiva e inoportuna con las ERP y/o Aseguradoras. en Tablero de autorizaciones".
7. * Verificación de la bases de datos para el ingreso y egreso para cotejar
los datos (solo SSSA)
* Clasificación de admisiones incompletas con el objeto de garantizar la
verificación y posterior certificación de la autorización.
8. * Conocer y acatar las directrices de los actores del sistema no adheridos
a la normatividad vigente con el objetivo de garantizar la autorización.
GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.7 Falla del proceso de 1. No contar con Plan de comunicación Interna. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir No esta relacionado con los procesos, se tiene El problema esta orientado al ser
SERVICIOS SERVICIOS Comunicación 2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas. actividad concreta 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de claro los canales de comunicación, el problema humano, se debe fomentar la
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la las reuniones y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento corresponde al relacionamiento entre las comunicación efectiva.
Comunidad Hospitalaria. Humano. personas
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad
los procesos. Hospitalaria.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y 4. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos Gerencia y Plan Padrino.
organizacionales. 5 Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo 6. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducciòn
de la información. se realiza cada años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer estrategia de despliegue de la información institucional.
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura 7. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - (Principios,
organizacional. valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los usuarios)
8. No difundir valores institucionales y código de ética. Se trabajo el tema en los grupos primarios. Se cuenta con un video que
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales resume que las 37 competencias que deben conocer todos acerca de la
definidas por la institución. Institución.
10. No contar con boletín interno de comunicación. 8. Se cuenta con un procedimiento en el Manual de Gestión documental de
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional. como se realizarán las campañas y se tiene diseñadas varias campañas
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites para el fortalecimiento de la cultura interna y en proceso de implementación
institucionales. el Programa de Despliegue del Proceso de Mejoramiento de la Calidad: Plan
Padrino.
9. Se tiene implementado boletìn institucional general de publicación cada
dos meses, el cual ahora cuenta con espacios para diferentes áreas y/o
Comités y un espacio para Comunidad Hospitalaria. Se cuenta con un
GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.11 R de corrupción - Fraude en 1. Evitar sanciones por Errores en la facturación llevan a ocultar 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion EXTREMA Preventivo 1. Modulo de Administración de documentos del Sistema de Información, Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Dar continuidad al plan de auditoria a
SERVICIOS SERVICIOS la información del servicio documentos o facturas Disciplinaria que permite la trazabilidad y responsable del documento facturas de empresas y particulares que
2. En caso de omisión de grabación de cargos buscando favorecer a un 2. Auditoria interna del propio Servicio, del cumplimiento del proceso en permitan moniterar los puntos criticos
tercero o para si mismo. cuanto a admisión, autorización, cargo y facturación en linea. definidos en este riesgo.

GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.9 R Corrupción- Robo de 1. Falsificación o adulteración de documentos., con información con real 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Codigo de ética, y manual de políticas documentado y socializado en gruposImpacto
primarios2. Reportes
SI desde
SI el area
SI financiera,
SI en irregularidades
SI deALTA
la gestión deEvitar
cartera a particulares3. Auditorias del propio Servicio, en la facturación
Se hadegestionado
particulares
la auditoría
sobre cuotas
del servicio
de recuperación
(con Dary copagos.4.
continuidadInventarios
al plan de auditoria
de farmacia
a y de almacén
SERVICIOS SERVICIOS dinero, medicamentos, dispositivos de los dineros cobrados y recibidos. personal analista), apoyado en el sistema de facturas de empresas y particulares que
e insumos médicos 2. Desconocimiento del Manual de Politicas, Codigo de Etica y información. Desde la anterior medición de permitan moniterar los puntos criticos
consecuencias del actuar correctivo riesgo no se han presentado casos definidos en este riesgo.
3. Manipulación fraudulenta del sistema de información
4. Usuario desinformado
5. Acceso fácil a los stock de medicamentos y dispositivos medicos
6. Manipulación en la devolución de medicamentos e insumos medicos

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OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
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GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.10 R. de Corrupción (Violación 1. Desconocer la responsabilidad civil frente a la historia clínica. 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion EXTREMA Preventivo 1. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se ha gestionado la auditoría del servicio (con Desarrollar actividades de
SERVICIOS SERVICIOS de la confidencialidad de la historia 2. Entregar la historia clínica a personas diferentes al paciente sin la Disciplinaria responsabilidades de todo el personal, Política Institucional de personal analista), apoyado en el sistema de sensibilización sobre la confidencialidad
clinica) debida autorización. Confidencialidad. información Desde la anterior medición de de la HC en los espacios del Grupo
3. Dar información telefónica o personalmente acerca del contenido de la 2. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de riesgo no se han presentado casos. Primario del área, los cuales deben
historia clínica. solicitud e incorporación del Personal fortalecer la cultura que se ha formado
4. Inadecuado perfil de los funcionarios. 3. El ingreso al archivo está es restringido y esta documentado en el Manual En caso de robo de medicamentos el proceso sobre la confidencialidad.
5. Acceso al archivo clínico de personas no autorizadas. de Historia Clinica. esta definido como análisis de la situación, que
6. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para 4. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción), incluye entrevista de descargos y se gestiona a
terceros, través de la oficina de control interno
7. Interración con funcionarios externos (EPS), que solicitan disciplinario.
frecuentemente información de la Historia clinica
AMBIENTE FISICO Y 02.ADMINISTRACION 02.1 Inoportunidad en la dotación 1. Stock insuficiente en los diferentes servicios. 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Realización de inventarios periódicos en los servicios. Probabilidad SI SI SI SI NO ALTA Reducir Durante el año 2015 se a realizado adquisición Se ha tenido apertura de servicios
MEDIO AMBIENTE LAVANDERIA de ropa en los diferentes servicios 2. Falta recurso humano en lavandería para cubrimiento en varios turnos. actividad concreta 2. Se dotó de personal para realizaar 2 turnos en el día y plan de de roperia y lencería para la dotación de los nuevos en el año 2014-2015, además
3. Falta maquinas adecuadas para el proceso de lavado ( Lavadora y contingencia en situaciones de emergencia nuevos servicios, se solicitó a gestión logística la de la apertura de nuevos servicios,
Secadora). 3. Se cuenta con los equipos necesarios y se realizo el cambio por parte de compra de dotación de acuerdo con la medición durante el año 2014 no se realizó
4. Falla de las máquinas por no realizar mantenimiento. esta de gas y mejora de la secadora automatica para reemplazar equipo realizada por el servicio de lavandería. adquisición de dotación hospitalaria
5. No realizar recorridos en el día para reposición de stock. obsoleto y mejorar oportunidad. (roperia),,
6. No contar con presupuesto para compra y renovación de ropa. 4. Se tiene plan para mantenimiento preventivo de las máquinas.cada El servicio se encuentra casi el el
7. Falta de realización de inventarios periódicos a nivel institucional. semana Inspección periódica de las máquinas. Mejoramiento de las máximo de su capacidad instalada, de
8. Falta de stock de contingencia para eventualidades. máquinas para control en el proceso de secado. ser continuo el crecimiento se requerirá
9. Falla en el suministro del recurso hídrico y energético. 5. El operario del secado realiza recorrido para la distribución diaria de la la compra de más maquinaria y
10. Demora en la atención del proveedor de servicio de mantenimiento de ropa y lo registra en el formato distribución diaria. contratación de personal para su
las máquinas. 6. Se realiza contratación anual , para repocision de la ropa. operación o terceriarizar parte de la
11. Demora en el proceso de contratación y confección de la ropa por producción siendo esta última opción
parte de los terceros. más costosa, se debe aumentar el stock
12. Falta de insumos de lavado de la ropa hospitalaria. de roperia. actualmente se esta usando
ropa desechable lo que aumenta los
AMBIENTE FISICO Y 02.ADMINISTRACION 02.2 Deterioro de la ropa en el 1. No tener definido el proceso de lavado, secado y planchado. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1. Se realizan inventarios cada tres meses, registrando en el formato stock Probabilidad SI SI SI SI NO MODERADO Transferir costos y lasal compras
Socializar personal permanente en el
de enfermería
MEDIO AMBIENTE LAVANDERIA proceso de lavado, secado y 2. Falta inducción y entrenamiento al personal de Lavandería. servicio ideal de ropa por servicio. Procedimiento distribución de la ropa : El operario para que realicen la actividad de
planchado. 3. Selección inadecuada de los productos químicos para el proceso de de servicios básicos procede a completar prendas de acuerdo al stock recepción de inventarios, solicitar
lavado. asignado para cada servicio, teniendo en cuenta las observaciones de la inclusión en listas de chequeo (transferir
4. Selección inadecuada de la tela al momento de comprarla. enfermera jefe, registra el número de prendas despachadas e informa actviidad al jefe del servicio de
5. Clasificación inadecuada de las prendas, antes de ser procesadas. inconsistencia y dificultades al coordinador de servicios generales. hospitalización)
6. No revisar previamente la ropa antes del lavado para evitar que 2. Se realiza requisa a los visitantes y al personal de la institucion para
cuenten con elementos extraños que puedan deteriorar la prenda o la evitar salida de ropa del hospital. El control no se puede realizar al 100%
máquina. para las maternas.
6. Uso inadecuado de la ropa en los diferentes servicios (Para desinfectar 3. El control está en los manuales de procesos del servicio de
área hospitalaria). hospitalización.(Entrega de habitación inventariada por parte del
7. Someter la ropa a una temperatura inadecuada durante el ciclo de personal de enfermería y al salir el paciente diligenciamiento del
lavado, secado y planchado. inventario de la habitación con firma de la enfermera que lo realiza).
8. Reproceso del ciclo de lavado. 4. Ninguno
9. Falta de desmanche de la ropa hospitalaria.
10. Abortaje del ciclo de lavado.
11. Uso inadecuado de las prendas hospitalarias.
12. Deterioro de las prendas al contacto con el hiplocorito en los servicios
asistenciales.

AMBIENTE FISICO Y 02.ADMINISTRACION 02.3 Contaminación de la ropa. 1. No realizar proceso de separación de la ropa en los diferentes servicios. 2
MEDIO AMBIENTE LAVANDERIA 2. No contar con elementos para realizar el proceso de separación.
3. Falta capacitación al personal de enfermería y servicios generales para
la separación de la ropa.
4. Falta capacitación al personal de servicios generales para el transporte
de la ropa y ruta de evacuación de la ropa.
5. No realizar proceso de separación de la ropa para el lavado.
6. No realizar proceso adecuado de lavado de acuerdo al grado de
contaminación de la ropa.
7. Infraestructura inadecuada en el área limpia (No cumplir condiciones
ambientales).
8. Uso inadecuado de desinfectantes.
9. Temperatura inadecuda en el lavado (Eliminación de gérmenes).
10. Transporte inadecuado de la ropa a los servicios asistenciales.
11. Cruce entre las áreas limpias y sucias.
12. Falta de desinfección de los ascensores.
13. Aseo inadecuado de la ifraestructura del servicio de Lavadería,
equipos, carros y mesas que entran en contacto directo con la ropa.
14. Falta de uso de los EPP del personal de Lavandería.
15. Manipulación inadecuada de la ropa limpia por parte del personal de
Lavandería.
16. Almacenamiento inadecuado de la ropa hospitalaria en los servicios
asistenciales.
AMBIENTE FISICO Y 02.ADMINISTRACION 02.4 Pérdida de ropa. 1. No realizar control de inventarios de los stock de ropa en cada uno de
MEDIO AMBIENTE LAVANDERIA los servicios.
2. No realizar requisa por parte de los vigilantes a la salida del hospital.
3. No realizar inventario por parte del personal de enfermería de la
habitación al momento de llegar y salir el paciente.
4. No tener control electrónico de inventario.
5. No revisar las prendas de los pacientes que van a ser trasladados en
ambulancia.
6. Descarte de ropa hospitalaria en los residuos del hospital.
7. Daño de la ropa en proceso de arreglo.
8. Pérdida de ropa por alta temperatura en el proceso de planchado.
Improbable 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el MODERADO 1. Procedimiento lavado de ropa : El operario del lavado debe seleccionar y Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
servicio clasificar la ropa según grado de suciedad y la acondiciona en paquetes
separados. (compartimentos) para su posterior lavado. La ropa contaminada
viene rotulada por cada servicio. El personal de enfermería conoce el
proceso de separación de la ropa y se han dotado de bolsas plástica para
empacar la ropa contaminada.
2. Cada área del hospital fue dotado con bolsas plásticas para empacar la
ropa contaminada. Se tienen contenedores exclusivos para depositar la ropa
sucia y contaminada en cada servicio.
3. En la capacitación de residuos hospitalarios se les hace mención al
tratamiento de la ropa. El personal de enfermería conoce el proceso de
separación de la ropa y se le ha dotado de bolsas plástica para empacar la
ropa contaminada.
4. En las reuniones periódicas del servicio se les capacita sobre el transporte
y rutas de evacuación de la ropa. Se tiene señalizada el área de transporte
evitando el cruce de la ropa limpia con la sucia.
5. Procedimiento de recolección y separación de ropa : El operario de
servicios generales recorre los diferentes servicios de atención de pacientes,
recoge la ropa, transporta la ropa hacia la lavandería, separa la ropa según
unidad de origen, pesa y registra. (por centros de costos) Diligencia cuadro
de producción con peso y origen de la ropa, separa la ropa según grado de
suciedad y la acondiciona en paquetes separados. (compartimentos) para su
posterior lavado, pasa cuadro diario al Coordinador de Servicios Básicos. La
ropa contaminada llega rotulada a la lavandería.
6. Procedimiento lavado de ropa : Se tienen definidas las fórmulas de lavado
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Se realizan inventarios cada tres meses, registrando en el formato stock Probabilidad SI SI SI SI NO MODERADO Transferir
actividad concreta ideal de ropa por servicio. Procedimiento distribución de la ropa : El operario
de servicios básicos procede a completar prendas de acuerdo al stock
asignado para cada servicio, teniendo en cuenta las observaciones de la
enfermera jefe, registra el número de prendas despachadas e informa
inconsistencia y dificultades al coordinador de servicios generales.
2. Se realiza requisa a los visitantes y al personal de la institucion para
evitar salida de ropa del hospital. El control no se puede realizar al 100%
para las maternas.
3. El control está en los manuales de procesos del servicio de
hospitalización.(Entrega de habitación inventariada por parte del
personal de enfermería y al salir el paciente diligenciamiento del
inventario de la habitación con firma de la enfermera que lo realiza).
4. Ninguno

AMBIENTE FISICO Y 02.ADMINISTRACION 02.5 Sanciones de entes 1. Incumplimiento de requerimientos del sistema único de habilitación. 2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de ALTA Preventivo 1. Autoevaluación de requisitos de habilitación. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir En el año 2014 se realizó adecuación a la
MEDIO AMBIENTE LAVANDERIA reguladores. Funcionarios 2. Se generaron planes de acción y se adecuo la infraestructura fisica infraestructura física y se hace seguimiento
técnico dos veces por semana

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OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
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AMBIENTE FISICO Y 04.ASEO 04.1 Infecciones Intrahospitalarias 1. Faltan disposiciones y procedimientos claros para realizar el aseo
MEDIO AMBIENTE HOSPITALARIO hospitalario.
2. Falta capacitación al personal de servicios generales sobre el aseo
hospitalario.
3. Falta programación y realización de aseos terminales de las áreas que
lo requieran.
4. Falta entrenamiento al personal para el manejo adecuado de productos
químicos requeridos para el aseo hospitalario.
5. Faltan cuartos de aseo adecuados en cada uno de los servicios.
6. Falta dotación de insumos requerida para cada uno de los servicios.
7. Incumplimiento de normas de bioseguridad por parte del personal de
aseo.
8. Incumplimiento de normas de bioseguridad por parte del personal
asistencial.
9. Falta de recurso humano para cubrir necesidades de servicios
generales (Aseo Hospitalario) de la institución.
10. Incumplimiento en los horarios establecidos para las rutas de
evacuación de residuos peligrosos.
11. Falta de competencias del personal de aseo para efectuar las labores
asignadas.
12. Falta de socialización de la normatividad de aislamientos hospitalarios.
13. Incumplimiento de los procedimientos institucionales para efectuar el
aseo.
14. Incumplimiento con la frecuencia de recolección de los residuos
peligrosos.
AMBIENTE FISICO Y 04.ASEO 04.2 Deterioro de la Imagen 1. Incumplimiento de las programaciones de aseo.
MEDIO AMBIENTE HOSPITALARIO 2. Faltan rondas periódicas para revisar condiciones requeridas de aseo
de la institución.
3. Demandas ocasionadas por falta de señalización en la ejecución de las
labores de aseo.
4. Mala presentación y uso indebido de los uniformes del personal de
aseo.
5. Falta de mantenimiento de pisos de Zonas comunes.
6. Falta de entrenamiento del personal de aseo en el trato humanizado,
digno y respetuoso con los usuarios, compañeros de trabajo, y demás
colaboradores de la institución.
7. Falta de orden en los cuartos de aseo y áreas hospitalarias.
2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Todos los MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con manuales de operación para cada servicio en donde se Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Se solicita mayor auditoria a los aseos
Funcionarios especifican las actividades, descirpción de la actividad, herramientas y terminales en todos los lugares del hospital por
elementos de protección personal requeridos, químicos utilizados y lo que se solicitó en la contratación con EULEN
dosificación requerida. , se actualizo el Manual de Limpieza y desinfección de otro funcionario para que apoye dicha
en coordinación con el comité de infecciones. auditoría
2. Se realizan capacitaciones mensuales alpersonal y especializadas de
acuerdo a la variacion del servicio.
3. Se tienen programaciones diarias que cubren cada servicio. Incluido en
los manuales de operación de cada servicio cada 8 dias Se instala listas de
chequeo para verificar los aseos rutinarios y terminales de las diferentes
areas en cada piso y las firma enfermeria, se hace seguimiento mensual con
adhrencia el % de adherencia ha mejorado. SE GESTIONÓ LA
VINCULACIÓN DE UNA FUNCIONARIA A TRAVÉS DE LA EMPRESA DE
OUTSOURCING PARA ASEGURAR LA AUDOTIRA DE LOS ASEOS
TERMINALES, DADO EL CRECIMIENTO INSITUCIONAL.
4. Se entrena el personal con los manuales de operación y se realiza
seguimiento periódico al personal nuevo, diligenciado el formato registro de
entrenamiento identificando fecha, tema de inducción y responasable de la
inducción.
5. En cada servicio se han adecuado las áreas para cumplir requisitos de
habilitación. Faltan cuartos de aseo en Imaginología y laboratorio Clínico.
6. Procedimiento para solicitud de insumos - Formato de solicitud de
insumos (interno) en donde se especifican productos y cantidades
solicitadas, se tiene una programación estandarizada de entrega de insumos
y seguimiento de ocnsumo por servicio.
2 Improbable 3 Moderado CONFIDENCIALID Grupo de Trabajo MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con una programación de aseo rutinario y terminal por servicio, Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
AD la supervisora de la empresa outsourcing realiza seguimiento periódico
diligenciando el formato registro de verificación identificando fecha, actividad
a la cual se realiza seguimiento, hallazgo encontrado , plan de acción o
tratamiento a seguir. Adicionalmente realiza ronda con la persona encargada
de Salud Ocupacional
2. La supervisora de la empresa outsourcing realiza seguimiento periódico
diligenciando el formato registro de verificación identificando fecha, actividad
a la cual se realiza seguimiento, hallazgo encontrado , plan de acción o
tratamiento a seguir. El interventor del contrato (Tecnico de servicios
básicos) verifica bimensualmente el cumplimiento de las condiciones del
contrato .y se realizan listas de chequeo para verificar la adherencia al
manual de aseo hospitalario.
3. Capacitación periódica al personal de aseo sobre el uso y aplicacion de
técnicas adecuadas para ejecutar sus labores cotidianas, haciendo énfasis
en señalización, dejando registro de las capacitaciones por parte de la
outsourcing y de la institución cuando las realiza.
4. Utilizaacion de uniformes del personal de aseo. . Se realizan reuniones
períodicas con la gerencia de la empresa outsourcing para evaluar
conjuntamente necesidades y cumplimiento de requisitos del contrato. En las
rondas efectuada por la supervisora de la empresa contratante se le realiza
seguimiento a la presentación del personal de aseo.y uso de escarapel
5.Se realizo mantenimiento de pisos de zonas comunes se hace un plan
para el cumplimiento de esto de acuerdo a lo programado

AMBIENTE FISICO Y 04.ASEO 04.3 Inoportunidad en la 1. No contar con planes de contingencia para cubrir faltas de personal.
MEDIO AMBIENTE HOSPITALARIO prestación del servicio de aseo 2. No suministrar elementos de protección personal.
hospitalario. 3. Inadecuada utilización de elementos de protección personal para
desempeñar las labores de aseo.
4. No suministrar oportunamente los insumos requeridos para
desempeñar las labores de aseo.
5. Mala calidad de los insumos requeridos.
6. No contar con programación de turnos para las funciones de aseo.
7. Incumplimiento de la programación asignada al personal de aseo.
8. Inadecuado perfil del personal de aseo.
9. Falta de comunicación de las altas hospitalarias.
10. Personal de aseo insuficiente por cada área hospitalaria.
11. Asignación inadecuada del personal de aseo e las áreas asistenciales.
12. Ausentismo laboral del personal de aseo hospitalario.
AMBIENTE FISICO Y 16.MANTENIMIENTO 16.1 Deterioro de los equipos
MEDIO AMBIENTE EQUIPOS 1. No realizar plan de mantenimiento de acuerdo a las recomendaciones
del fabricante: Preventivo / Correctivo.
2. No registrar en las hojas de vida de los equipos el mantenimiento
preventivo que se les realice.
3. No contar con mantenimientos externos de equipos especializados.No
contar con personal suficiente y con perfil adecuado para realizar el
mantenimiento.
4. No realizar evaluación al cumplimiento de los planes de mantenimiento.
5. Espacio insuficiente para el almacenamiento de equipos.
7. Falta capacitación al personal sobre el correcto manejo y cuidado de los
equipos.
8. Falta de guías de manejo y cuidado de equipos para el personal que los
opera.
9. Falta cultura del cuidado de equipos.
10. Falta de un espacio adecuado para realizar las actividades de
mantenimiento.
11. Seleccion inadecuada de la tecnología no garantizando disponibilidad
de repuestos, insumos, entrenamiento y representantes para su
mantenimiento.
12. Falta de iducción y reinducción del personal en el manejo adecuado de
la tecnología biomédica.
13. Falta de evaluación y seguimiento al impacto de las capacitaciones
realizadas.
14. Falta de herramientas o metodologías para realizar las capacitaciones
2 Improbable 3 Moderado CONFIDENCIALID Personal MODERADO Preventivo 1. Para faltas de personal se mueve el personal internamente para cubrir Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
AD sitios críticos, este se cubre en dos horas
2. Cuando ingresa personal nuevo se les da inducción sobre el manejo y
debida utilización de los elementos de protección personal y se les suministra
elementos para mitigar los riesgos ocupacionales.
3. La supervisora del outsourcing y salud ocupacional realiza rondas
periódicas de evaluación en la utilización adecuada de los elementos
suministrados diligenciando el registro de verificación.
4. Procedimiento para solicitud de insumos-con conrtrol de insumos y
permananencia de un abodega con icumos a dos meses realizado a la
bodega interna de aseo.(Por parte de la supervisora del outsourcing).
5. La supervisora del outsourcing realizan memorandos a la empresa
informando quejas del cliente ,incluidas las relacionadas con la calidad de los
insumos, toman las acciones necesarias para minimizar las quejas.
6. Se realizan cuadros de turno quincenal donde se identifica el personal
responsable de realizar las funciones, período, horario, servicio de trabajo. El
personal registra manual de la entrada y salida , la cual es revisada
periódicamente por la supervisora para. Lo anterior permite determinar
los requerimientos de personal de acuerdo con el nivel de servicio y
capacidad instalada por aperturación de servicios.
7. El personal se registra en central de monitoreo entrada y salida , la cual
es revisada periódicamente por la supervisora.
8. La institución tiene definido perfil requerido para el personal de aseo, el
cual es suministrado al outsourcing. La selección de personal por parte del
outsourcing se basa en el perfil suministrado, cuando se requiere habilidades
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Se tiene inventario exacto de los equipos por área y se actualiza Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se pretende grabar el video acerca del
actividad concreta periodicamente. Registro activos fijos actuales - Plan de mantenimiento programa de manejo seguro de equipos
preventivo y correctivo anual (Tiene el listado de equipos por área). como parte del programa CENEK
2. Todos los equipos tienen hoja de vida (Ficha técnica - Recomendaciones
del fabricante - Protocolo de mantenimiento preventivo y cronograma en el
software de mantenimiento - Registro del mantenimiento - Reportes de
mantenimiento correctivo, preventivo externo). Ficha resumen de riesgo por
equipo.
3. Cuando se realiza mantenimiento preventivo se deben seguir protocolos
del fabricante o del standar internacional. Registro del mantenimiento en el
software y en la hoja vida fisica.
4. Idem 3.
5. Se tienen contratos anuales de mantenimiento preventivo y correctivo
para cada uno de los equipos especializados y se dispone de personal con el
perfil adcuado para el nivel de complejidad de la institución.
6. Existencia del plan, indicadores de ejecución y se extractan del software
los indicadores general de gestión del servicio por área y general.
7. Adecuación de infraestructura para funcionamiento del area de
mantenimiento.
8. Programa de Entreanamiento, inducción y reinducción y guias de manejo
en cada equipo. Unificación de marcas y tecnología para facilitar el
entrenamiento.
9. Ídem 8.
10. Indicadores de mal uso por servicio.
11. Ídem 7.

Página 23
 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

AMBIENTE FISICO Y 16.MANTENIMIENTO 16.2 Parálisis de un servicio por un 1. Falta de mantenimiento preventivo de los equipos. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO 1. Cumplimiento del plan o programa de mantenimiento. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con un plan de contingenica por corte
MEDIO AMBIENTE EQUIPOS equipo que no esté en 2. Falta de oportunidad en el mantenimiento correctivo de equipos. procedimientos 2. Priorización de asignaciones de acuerdo al riesgo y contratación externa de gases medicinales, desastres naturales,
funcionamiento. 3. Retraso en el proceso de compra de repuestos e insumos requeridos del equipo especializado. daño de equipos con el fin de asegurar la
para la reparación y/o operación de los equipos. 3. Notificación inmediata a compras de los repuestos requeridos e inclusión funcionalidad.
4. Falta de un plan de contingencia para reponer los equipos mientras se de repuestos e insumos en plan de Compras o solicitud de Dinero por caja
está realizando el mantenimiento.No comunicar al personal de los menor para las emergencias.
diferentes servicios en el momento en que se está realizando el 4. Notificación a los servicios de los tiempos del equipo fuera de servicio para
mantenimiento y al momento de culminarlo. programar prestamo interno, remisión de pacientes o alquiler o prestamo
5. Obsolesencia de equipos que dificulta la consecución de repuestos y externo de los equipos.
aumenta la frecuencia del mantenimiento. 5. Incluir equipos en programa de reposición teniendo en cuenta indicadores
6. Inoportunidad en la presencia de los proveedores para el de servicio y obsolescencia.
mantenimiento correctivo de equipos. 6. Realizar evaluación de proveedores de mantenimiento con el fin de
7. No informar en forma oportuna por parte de los servicios el daño de garantizar presencia de proveedores que cumplen el standar de servicio.
equipos. 7. Circularizar el proceso de ordenes de servicio para realizar mantenimiento
8. No informar el tiempo en que un equipo esta fuera de servicio por previa orden de reporte del servicio a través de reporte o via telefónica.
mantenimiento. 8. Ídem 4
9. No informar oportunamente cuando un equipo entra en operación 9. En la orden mantenimiento se asigna el tiempo de ejecución y se firma la
despues de realizado el mantenimiento. recepción del equipo por el usuario final en el servicio.
10. Falta de competencias del personal que opera los equipos biomédicos.
11. Falta de capacitación en el manejo de los equipos biomédicos. Se cuenta con dualidad en los equipos por lo cual se puede
implementar planes de contigencia para prestamo entre dependencias
entre tanto se logra asegurar la disponibilidad para cada servicio.

AMBIENTE FISICO Y 16.MANTENIMIENTO 16.3 Inoportunidad en la 1. Desconocimiento del historial de los equipos. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO Preventivo 1. Hoja de vida con todos los registros de mantenimiento e indicadores de servicio
Impacto
automatizadas
SI en unSIsoftwareSIespecializado BAJA
SI paraSImantenimiento.2. Seguimiento
Asumir
al cumplimiento de indicadores del plan y de los indicadores de falla
Se cuenta
por equipo.3.
con un Indicador
plan de renovación
de sostenibilidad
de para todos los equipos.4. Plan de renovación tecnológica que se implementa de ac
MEDIO AMBIENTE EQUIPOS reposición de equipos. 2. Falta evaluación periódica de los mantenimientos realizados a los procedimientos equipos y dotación, durante el año 2014 se
equipos. realizó adquisición de lamparas cieliticas,
3. Falta evaluación periódica de los costos de mantenimientos de los capnografos, maquina de anestesia, equipos de
equipos. laboratorio, movilizadores de pacientes,
4. No contar con plan de renovación tecnológica. monitores de signos vitales en urgencias, se
5. Faltan recursos económicos para ejecutar el plan de renovación aumento el contrato de bombas de infusión en
tecnológica. comodato, adquisición de equipos de UNICA
6. Falta de comunicación entre mantenimiento y administración de activos (maquinas de perfusión, bombas de circulación
fijos de equipos dados de baja. extracorporea, calentador de fluidos corporales)
7. Falta de la incorporación de un Programa de Tecnovigilancia a nivel
institucional. Además se cuenta con planes de adquisición de
8. Falta de plan de contingencia de la tecnología biomédica. equipos de acuerdo con la apertura de nuevos
servicios según las necesidades de
AMBIENTE FISICO Y 16.MANTENIMIENTO 16.4 Diagnósticos errados por 1. No contar con plan de metrología para los equipos. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Plan de aseguramiento metrológico. Probabilidad SI NO SI SI SI BAJA Reducir disponibilidad y la normatividad
No se han presentado datos erroneos de
MEDIO AMBIENTE EQUIPOS Información incorrecta arrojada 2. No realizar seguimientos al cumplimiento del plan de metrología. actividad concreta 2a. Indicadores de cumplimiento del plan. equipos, la actualización de los software se
por los equipos médicos y de 3. No realizar mantenimientos preventivos de los equipos biomédicos. 2b. Indicadores de cumplimiento de las pruebas de seguridad eléctrica. hace periodicamente cada vez que el equipo
laboratorio. 4. No realizar la verificación interna de los equipos. requiere, cuando los funcionarios del servicio lo
5. Falta de competencias del personal que opera los equipos biomédicos. requieren (caso equipo de banda de esfuerzo
6. Falta de capacitación en el manejo de los equipos biomédicos. en el servicio cardioneurovascular) y en los
7. Exceso de trabajo de personal asistencial que afecta el desempeño y la mantenimientos preventivos y correctivos.
identificación de información incorrecta del equipo biomédico o de
laboratorio.

AMBIENTE FISICO Y 16.MANTENIMIENTO 16.5 Incumplimiento de 1. Incumplimiento de requisitos de habilitación relacionados con los 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación y programa de Probabilidad SI NO SI SI SI BAJA Reducir
MEDIO AMBIENTE EQUIPOS Normatividad Vigente estándares de dotación y mantenimiento de equipos Resolución intervención y mejoramiento.
2003/2014. 2. Planes de mejoramiento y programa de actualización del cuarto técnico.
2. Incumplimiento de la Resolución Manejo de Aire medicinal. se cuenta con certificado del invima para la produccion de aire medicinal
3. Decreto 2331/2007 Cambio de luminarias. renovable en el año 2015
4. RETIE. 3. Programa de resposición de luminarias incandescentes.
5. Decreto 4725/2005. Riesgos de Equipos. 4. Verificación de cumplimiento en instalaciones NUEVAS y programa de
6. Resolución 4816/2009.Tecnovigilancia. actualización de las actuales.
7. Resolución 4002/ 2007. 5. Autoevaluación y plan de cumplimiento de entrega por los proveedores.
8. Demás reglamentación vigente

Adecuaciones y apertura de nuevos servicios cuenta con certificación RETIE

AMBIENTE FISICO Y 21.SERVICIOS 21.1 Atentados contra la 1. No contar con lineamientos de control para el ingreso de usuarios.
MEDIO AMBIENTE GENERALES institución, pacientes o usuarios 2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de área
perimetrales.
3. No contar con equipos técnicos o tecnológicos para la prestación del
servicio interno y externo.
4. Naturaleza de la prestación del servicio de la institución.
5. No informar el ingreso de usuarios que requieren una seguridad
especial.
6. No realizar seguimiento al cumplimiento de las normas estipuladas.
7. Hospitalización de dignatarios en la institución.
8. No contar con un procedimiento para la protección de la identidad de
los usuarios que por alguna circunstacia lo requieran.
9. No contar con un circuito cerrado de televisión y mecanismos que
ayude a la prevención de la áreas perimetrales.
10. No efectuar un control adecuado de usuarios y visitantes.
11. No contar con detector de metales para realizar detecciones al ingreso
de la institución.
12. No contar con un procedimiento para la identificación de proveedores,
visitadores médicos y personal de mantenimiento externo.
13. No contar con controles de acceso en los diferentes servicios.
14. No realizar sesibilización al personal de Seguridad y vigilancia en la
idetificación de conductas sospechosas.
15. Permitir que deambulen personas extrañas en los servicios.
16. No contar con rondero permanente las 24 horas.
17. No contar con la iluminaión adecuada en áreas perimetrales.
y luminarias con tecnología LED.
3 Posible 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de MODERADO Preventivo 1. Manual de procedimientos - Responsabilidades del portero portería Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
Funcionarios Principal: Controlar la entrada y salida de usuarios y personal ., Revisar
paquetes y equipos al ingreso y egreso de la institución, Hacer las rondas
en las áreas comunes internas y externas durante su turno de trabajo,
prestando atención a las irregularidades provocadas por las personas que
frecuentan el Hospital y entregar informes de novedades encontradas al
técnico servicios Básicos. Se tienen tarjetas de puesto en cada uno de los
sitios en donde existen vigilantes donde se especifican horarios, dispositivos,
áreas de responsabilidad, puntos críticos, funciones genrales y particulares,
prohibiciones, responsables del puesto y teléfonos de emergencia. se cuenta
con manual de Codigo rosa
2. Se cuenta con un rondero durante las 24 hrs.
3. Se cuenta con CCTV (Circuito cerrado de T.V.) tiene 24 cámaras con
ampliacion en la segunda etapa a6 camaras mas en total 30 camaras, con
sistema de videograbación que cubretodas las camaras vigila los sitios de
mas riesgos y guarda informacion de 5 dias.. Se tienen detectores de
movimiento para áreas administrativas de: tesorería, fisioterapia, y sistemas.
Detectores de metales con ayuda de requisas en porterías. Cada vigilante
está equipado con radio de comunicaciones y uno de esos radios tiene
comunicación con la central de monitoreo permanente empresa de vigilancia.
4. Cuando llega un usuario con los escoltas, se verifica identificación y se
autoriza el ingreso de armas para protección del usuario.
5. Manual de vigilancia y seguridad de los usuarios : Cuando por
circunstancias externas a la entidad son hospitalizadas personalidades de la
vida nacional o local, se aplican las siguientes recomendaciones:

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

AMBIENTE FISICO Y 21.SERVICIOS 21.2 Robo o pérdida de equipos 1. No contar con medidas internas de seguridad. 3 Posible 3 Moderado LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se asigna inventario de activo por centro de costos y un responsable de su Probabilidad
custodia, se realizan
SI inventarios
SI periòdicos
SI SI
por parte SI MODERADO
del responsable de activos fijos.2. Se debe divulgar y capacitación para sensibilizar acerca de normas
Se cuenta
de seguridad
con análisis
al interior
de vulnerabilidad
de la institución
del y obtener el compromiso de los jefes de area ante el incumplimiento de algunos fu
MEDIO AMBIENTE GENERALES (médicos y/o de oficina), insumos, 2. Falta de compromiso de los empleados de la institución en el riesgo e instalación de camaras de seguridad en
prendas hospitalarias y otros. cumplimiento de las recomendaciones de seguridad. los sitios detectados, en el año 2014 se
3. No contar con equipos técnicos o tecnológicos para la prestación del instalarón 6 camaras de seguridad en el servicio
servicio interno y externo. farmacéutico
4. Incumplimiento por parte del vigilante de los lineamientos de control.
5. Desconocimientos de las directrices de control por parte de los
vigilantes (Manual de funciones de seguridad).
6. Inadecuado manejo de la información interna confidencial.
7. Perfil inadecuado del personal de vigilancia.
8. Suplantación de personal de vigilancia.
9. No contar con los códigos o claves de identificación en la ocurrencia de
eventos dentro de la institución.
10. No tener definido procedimiento para atención de los códigos o claves
institucionales.
11. Mantener los cuartos de almacenamiento de equipos abiertos y sin
control.
12. No contar con guaya de seguridad para los equipos de computo.
13. No contar con un procedimiento para préstamo de equipos entre
servicios.
14. Matener el inventario de los equipos, insumos y predas hospitalarias
desactualizado.
15. No contar con sistema de alerta y alarma para pérdida de equipos y
elemetos.
16. No contar con un sistema de idetificación de personal adecuado.
AMBIENTE FISICO Y 21.SERVICIOS 21.3 Robo o pérdida de bebes. 1. No existen normas especiales de registro e identificación en el servicio 1 Raro 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se identifican los bebés con la manilla, hay registro identificando bebés y Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
MEDIO AMBIENTE GENERALES de neonatos, sala de partos y hospitalización pediátrica. madres, se tiene huella plantar en la historia clínica dandole cumplimiento a
2. Desconocimiento de las normas de control para el egreso de bebes. la resolución 00741 de 1997(resolución de seguridad), orden de salida por
3. Incumplimiento de las normas de control para el egreso de bebes. escrito, el vigilante verifica orden de salida y manilla de identificaciòn de la
4. Fallas del sistema de control en las puertas de acceso a la unidad madre y el bebe, retira la manilla y se registra en una minuta en porteria los
neonatal. datos del bebe y del resposnable al ingreso para verificar al egreso de la
5. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de todas las institucion.
puertas de egreso de la institución. 2. En la inducciòn se le comunica al personal de vigilancia,
6. No contar con los códigos o claves de identificación en la ocurrencia de permanentemente se refuerzan en la reuniones mensuales.
eventos dentro de la institución. 3. Se verifican los registros de salida por parte del supervisor de puesto y
7. No tener definido un procedimiento para la activación del código realiza rondas diarias de seguimiento.
rosado. 4. Cuando no hay energia se opera manualmente. y la unidad de neonatos
8. No contar con advertencias en los procesos asistenciales para notificar cuenta con la llave en caso de ida de las luz
sospechosos y cuidados especiales con los niños. 5. Todas las puertas de acceso estan cubiertas por personal de vigilancia y
9. No realizar un uso adecuado de las manillas de identificación de en caso de abrirse una nueva puerta se le asigna personal.
pacientes. 6. Se cuenta con códigos de acuerdo a la emergencias..
10. No realizar simulacros permaeetes de la activación del código rosado. 7. Se documento el codigo rosa.
11. Falla en la idetificación de usuarios y visitantes. 8 Se documento en los procesos asistenciales las advertencias para las
precauciones para el control con los nilños

Se realiza capacitación permanente al personal de seguridad, dada la

rotación del personal.
AMBIENTE FISICO Y 21.SERVICIOS 21.4 Inoportunidad en la 1. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de toda la 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Intermitencia en el BAJA Preventivo 1. Se cuenta con personal necesario para suplir las necesidades bàsicas de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
MEDIO AMBIENTE GENERALES prestación del servicio de institución. servicio vigilancia de la instituciòn.
vigilancia. 2. Ausentismo laboral por incumplimiento de normas de salud ocupacional 2. Se tiene plan de capacitaciòn anual para informar normas de seguridad
por parte del personal de vigilancia. por oficio. Se realiza seguimiento por parte del Comitè Paritario de Salud
3. No realizar programación de cuadro de turnos. Ocupacional el cumplimiento de estas normas dejando registros y se
4. No contar con planes de contingencia para sustituir faltas de personal o concertan las irregularidades en las reuniones periodicas del comitè. Se
imprevistos. realiza inducciòn al personal nuevo. Se realizan jornadas de salud, previo
5. No contar mecanismos de comunicación interna adecuados (radios, anàlisis de causas de ausentismo laboral.
beepers, teléfonos, entre otros). 3. La empresa de seguridad cuenta con un jefe de programaciòn donde se
6. No efectuar rondas oportunas en los servicios asisteciales. evidencia permanentemente el cubrimiento total de los servicios y se tiene
comunicaciòn con el jefe de puesto quien informa novedades.
4. La programaciòn esta diseñada para cubrir faltas de personal. ,

AMBIENTE FISICO Y 21.SERVICIOS 21.5 Incumplimiento de 1.Incumplimiento de requisitos de habilitación (Identificación de usuarios y 2 Improbable 2 Menor LEGAL Intervención - Sanción BAJA Preventivo 1. El personal de la instituciòn està carnetizado, se hacen brigadas para que Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
MEDIO AMBIENTE GENERALES Normatividad Vigente personal). los vigilantes informen a gestiòn humana sobre novedades por el no porte de
2. Incumplimiento de la resolución 00741 (Seguridad de usuarios dentro escarapelas. Se realizo el manual de relacionamiento culturalde la
de instituciones hospitalarias y controles para salida de bebes). comunidad hospitalaria donde esta la obligatoriedad de todas las empresas
3. Incumplimiento del código rosa de cumplir con la identificacion al ingreso.
2. Se controla actualmente las visitas a pacientes hospitalizados, personal
de la instituciòn y estudiantes estàn identificados.

Se cuenta con auditoria de autoevaluación en habilitación para el

servicio, que se realiza una vez al año,
Se realiza interventoría técnica al cumplimiento de los contratos de
outsoucing de forma trimestral e interventoría administrativa mensual.

AMBIENTE FISICO Y 27.GESTION 27.1 Mala disposición de residuos 1. Recolección inoportuna de desechos en los diferentes servicios 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el MODERADO Preventivo 1. Cumplimiento del decreto 2676/2000 (Código de colores para la Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se realiza capacitación presencial para el
MEDIO AMBIENTE AMBIENTAL sólidos y/o liquidos (Interna). servicio clasificación de residuos hospitalarios - Puntos de recolección y rutas de minimización del riesgo biológico por manejo de
2. Prácticas inadecuadas en la clasificación inicial, intermedia y final de evacuación - Planes de contingencia). Se cuenta con los recipientes para material cortopunzante, se realiza capacitación
residuos sólidos. la recoleccion de los residuos, todos los guardianes estan debidamente en manejo de extintores
3. Falta capacitación y/o entrenamiento de funcionarios en manejo integral marcados se encuentran debidamente asegurados.
de residuos. 2. Manual de ambiente físico - Procedimientos para disposición de residuos
4. No contar con programa de saneamiento e higiene. líquidos previo su vertimiento. se realizo estudio de vertimientos cada año y
5. Recolección inoportuna de desechos de la institución por la entidad acorde a los resultados se realizo plan de mejoramiento pendeinte seguiento
externa. para el proximo año.
6. No contar con proveedores externos idoneos para gestión externa de 3. Se tienen establecidas rutas de recolección interna con listas de chequeo
residuos hospitalarios. y mapas de rutas de residuos por piso, con frecuencia, horario, responsable.
7. No contar con area de almacenamiento central y temporal de residuos existen dos recolecciones en en el dia
hospitalarios. 4. Se realizan visitas a los servicios para verificar disposición de residuos de
8. No contar con capacitaciones y sesibilización permanente del personal. acuerod al decreto 2676/2000 - Publicación en el boletín Institucional.
9. No contar con bolsas, recipientes y equipos adecuados para la 5. Se realizan capacitaciones en forma presencial durante las rondas que
disposición de residuos. efectua el grupo de gestión ambiental - Se diligencian las notificación de
10. No contar con el calibre reglamentario de las bolsas ni seguir el código eventos adversos en caso de mala disposición o incidentes ambientales, se
de colores. tabulan los datos y se informan a cada uno de los servicios. se esta
11. No realizar un uso adecuado de los guardianes de seguridad. realizando un seguimiento a los servicios asistenciales con apoyo de
12. No realizar seguimiento al contrato de recolección de residuos enfermeria.Se realizo la camapaña de sensibilizacion con el personal de los
hospitalrios. servicios.
13. No contar con un cronograma de fumigación de roedores y vectores. 6. Se tiene plan de fumigación anual y aseos rutinarios periódicos y
terminales en la áreas hospitalarias.Se cuenta con cajas estacionarias para
control de roedores y y porgrama de prevencion de dengue. y listas
dechequeo para control del dengue., se programa capacitacion en dengue al

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

AMBIENTE FISICO Y 27.GESTION 27.2 Incumplimiento de 1. Incumplimiento de requisitos de habilitación. 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Autoevaluación de requisitos de habilitación.1.2. Planes de mejoramiento. Con
Probabilidad
relacion al sitio
SI de almacenamiento
SI SI realizado
SI durante BAJA
SI el 2008 y se cambio los recipientes de residuos. Se implementara el programa de las 9S denominado PILOSA2. Se tiene Comité de Gestión Ambiental - Plan de Gestión Ambiental - Indicadores de gestión - Reporte sem
MEDIO AMBIENTE AMBIENTAL Normatividad Vigente 2. Incumplimiento del Decreto 2676/2000.
3. Incumplimiento de la Resolución 482/2009.
4. Incumplimiento de la Resolución 0371/2009.
5. Incumplimiento del Decreto 1669/2002.
6. Incumplimiento de la Resolución 1164/2002.
7. Incumplimiento del Decreto 351/2014.
8. Incumplimiento del Decreto 1609/2002.

AMBIENTE FISICO Y 27.GESTION 27.3 Deterioro de la Imagen 1. Falta Ornamentación. 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una BAJA Preventivo 1. Se cuenta con parque ecológico - Jardines al interior de la institución y plantas
Probabilidad
ornamentales.SIfortalecio
SI el mantenimiento
SI SI al parque BAJA
SI ecologico2. Se tiene plan de mantenimiento peródico a las zonas verdes y parque ecológico. 3. Se tienen programas periódicos para barrido, lavada, desinfección de áreas y recipientes para evitar la proliferación de vectore
MEDIO AMBIENTE AMBIENTAL 2. Falta mantenimiento a la ornamentación. actividad concreta
3. Incumplimiento de las disposiciones fitosanitarias.
4.Falta deorden y aseo y todos los sitios de trabajo
AMBIENTE FISICO Y 30.MTTO 30.1 Incumplimiento de 1. Incumplimiento de requisitos de habilitación relacionados con la 3 Posible 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación. Probabilidad SI SI NO SI SI MODERADO Reducir Adecuación del servicio de quimioterapia en * Estudio de Sismoresistencia
MEDIO AMBIENTE INFRAESTRUCTURA Normatividad Vigente infraestructura. 1,2. Planes de acción. cumplimiento de la normatividad vigente NSR-2010.
2. Incumplimiento de las condiciones requeridas de infraestructura 2. Idem 1. * Remodelación y Ampliación
hospitalaria (Resolución 4445/96). 3. Se tiene manual de emergencia actualizado y programado simulacro que del Servicio de Cirugía,
3. No contar con plan de emergencias (Interno) - Evacuación. se ejecuta cada año Ginecobstetricia y Central de
4. No cumplir con el RETIE. Esterilización.
5. No cumplir con la Norma de Sismoresistecia y vulnerabilidad sísmica. * Adecuación Unidad de
6. No cumplir con el presupuesto asignado para el año. Cuidados Críticos Neonatales
(Intensivos y Especiales).
AMBIENTE FISICO Y 30.MTTO 30.2 Deterioro de la 1. Falta plan de mantenimiento de la infraestructura física. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los ALTA Correctivo 1. Se realizó diagnóstico de las necesidades de mantenimiento o reparacionesImpacto
en todos los servicios
SI deSIla institución
SI y se SI
generó unNO MODERADOparaReducir
plan de mantenimiento un año.2. El Hospital cuenta con asesoría externa cada vez que seEn
inicia
el año
una2015
obra.se
Serealizó
realizóintervención
un estudio de
en vulnerabilidad
el Se requiere
sismoresistente
presupuesto
conpara
sus respectivas recomendaciones que en algunas á
MEDIO AMBIENTE INFRAESTRUCTURA infraestructura. 2. Incumplimiento de normas antisísmicas. procedimientos área quirúgica, en el área de oncología, pintura intervención en infraestructura exterior
3. No contar con planos actualizados de la infraestructura, redes de en torre alianzas, se esta realizando (pintura) queda para el año 2016
acueducto y redes eléctricas que faciliten el mantenimiento ante la adecuaciones por huecos en paredes, en enero
ocurrencia de un daño. de 2015 se cambio luminarias, cortinas, se pinto
4. No realizar rondas periódicas para identificar deterioro en la el servicio de urgencias, adecuación de la
infrestructura (humedades, pintura, filtraciones de agua). central de gases instalando una exclusa y
5. Falta plan de educación dirigido al personal y usuarios para crear exteriores.
cultura sobre el cuidado de la infraestructura.
6. No contar con presupuesto suficiente para ejecutar el plan de En el año 2014 se adecuó la primera etapa de
mantenimiento de infraestructura. cuidados básicos, se pinto consulta externa. se
7. Recurso humano insuficiente para ejecutar el plan de mantenimiento. pinto el servicio de compras y el servicio
8. Perfil inadecuado del personal de mantenimiento de la infraestructura. farmacéutico.
9. Falta de rutinas de limpieza y desinfección de la infraestructura
hospitalaria.
10. Transporte inadecuado de camas y camillas, carros de alimentación, y
otros.

AMBIENTE FISICO Y 30.MTTO 30.3 Deterioro de la Imagen 1. Falta una adecuada señalización de emergencia y orientación al 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1, Las áreas nuevas se han dotado de señalización cumpliendo con los requisitos,
Impacto
los otros servicios
SI seSI
han señalizado
SI deSIacuerdoSIal presupuesto.BAJA
2. El procesoReducir
de mercadeo tiene manual de normas de imagen corporativa, las cuales se cumplen en su totalidad.3. Se ejecuta el plan de mantenimiento preventivo , se realizan las rondas periódicas de verific
MEDIO AMBIENTE INFRAESTRUCTURA usuario. actividad concreta
2. Falta cumplimiento de las normas de imagen corporativa.
3. Demandas por daños ocasionados por deterioro de la infraestructura.
4. No ejecutar el plan de mantenimiento.
5. Falta de trato humanizado con el usuario.

AMBIENTE FISICO Y 30.MTTO 30.4 Sobrecosto del subproceso 1. No realizar oportunamente las reparaciones locativas y mantenimientos 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en los BAJA Preventivo 1. Se ejecuta el plan de mantenimiento preventivo , se realizan las rondas periódicas
Probabilidad
de verificación
SI porSIparte delSICoordinador
SI de servicios
SI BAJA
generales, se atiendenReducir
oportunamente las necesidades.
MEDIO AMBIENTE INFRAESTRUCTURA preventivos. procedimientos
2. No disponibilidad de los equipos y de las áreas para efectuar el
manteimiento que se tiene programado.
3. Pago inoportuno de los proveedores.
AMBIENTE FISICO Y 30.MTTO 30.5 Incendio 1. Instalaciones eléctricas en malas condiciones. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Se tiene instalaciones eléctricas adecuadas. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar Se realiza capacitación presencial para el
MEDIO AMBIENTE INFRAESTRUCTURA 2. Almacenamiento de químicos sin condiciones de seguridad. actividad concreta 2. Se tienen fichas de seguridad de químicos peligrosos. manejo de extintores, todas las intervenciones
3. Actos mal intencionados. 3. Se realizan rondas de vigilancia. en infraestructura están incluyendo la red
4. No contar con normas mínimas de prevención de incendios(manejo de 4. Se cuentan con extintores y su señalización respectiva, brigadas de contraincendio
equipos extintores). seguridad capacitada, equipos detectores de humo en hospitalización y
5. Incumplimiento de las normas de prevención de incendios. avisos preventivos.
6. No contar con brigadas de seguridad. 5. Plan de capacitación en manejo de extintores , normas preventivas de
7. No realizar mantenimiento preventivo de equipos, revisando incendio, capacitación a brigadas de seguridad.
condiciones eléctricas. 6. Se cuentas con brigadas de seguridad conformada por representantes de
8. No realizar un manejo seguro de los cilindros de gases medicinales ni empresas que funcionan dentro del hospital, outsourcing y personal de la
de las redes eseciales. institución. Se tiene plan de capacitación realizado por los bomberos.
9. No cumplir con la Política de Espacios libres de humo. 7. Se tiene plan de mantenimiento preventivo de los equipos.
10. No contar con sistemas de protección adecuados para los equipos
(DPS, supresores de pico de voltaje, fusibles, entre otros). Se cuenta con un programa de manejo seguro de sustancias químicas,
11. Falta de entrenamiento en el uso de extintores. se hace seguimiento a eventos
AMBIENTE FISICO Y 30.MTTO 30.6 Inundaciones y desastres 1. Falta mantenimiento a redes hidrosanitarias. 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Se tiene programación anual para limpieza de redes hidrosanitarias. Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Evitar Se incluyeron los servidores a las UPS de forma
MEDIO AMBIENTE INFRAESTRUCTURA naturales 2. Falta mantenimiento de terrazas, techos, bajantes y canoas. actividad concreta 2. Existe programación con personal de aseo para realizar estos que garantice la conexión eléctrica de las
3. Daño en tuberias de acueducto. 4.No identicación de llaves mantenimientos dependiendo del tipo. mismas ya que estos son considerados cargas
de cierre de agua ante eventualidades. 3. Se atienden los daños en las tuberias de acueducto. críticas dentro del sistema de atención.
5. Falta de mantenimiento a los MH. 4,Se tienen identificadas las llaves de cierrre y apertura de valvulas en cada
6. Desbordamiento de quebrada por afectaciones climáticas. area.
7. Desastre natural. 5. Se cuenta con un plan de contingencia para la respuesta rápida
cuando se presentan fallas en el suministro de redes electricas,
hidrosanitarias, gases medicinales, con respaldo 24 horas a través de
las empresas encargadas y operadoras de Red.
6. Se realizan revisiones semanales a la subestación y a la planta
electrica, como a las UPS, para garantizar el sistema de energía
electrica.
7. Se incluyeron los servidores a las UPS de forma que garantice la
conexión eléctrica de las mismas ya que estos son considerados
cargas críticas dentro del sistema de atención.
GESTIÓN 08.CONTABILIDAD 08.1 No aplicación de las normas 1. Desconocimiento de la normatividad de contabilidad pública. 1 Raro 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se cuenta en forma fisica toda la normatividad que rige a la contabilidad Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar
FINANCIERA TRIBUTRIA de Contabilidad Pública 2. Perfil inadecuado del personal. pública y es de conocimiento del personal que la aplica. Frecuentemente se
3.Interpretacion inadecuada del hecho realizado conforme al Regimén de consulta la página de la Contaduría General y se presenta información y
Contabilidad pública validación trimestral para verificar la aprobación de cuentas
1.2. Se responde a requerimientos de la CGN respecto a lo movimientos y
saldos de cuentas.
2. Se cuenta con personal que cumple con el perfil requerido para el cargo
3.Capacitación continua y estudio de las normas

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
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o s

GESTIÓN 08.CONTABILIDAD 08.2 Sanciones de entes 1. Movimiento contable sin soportes o soportes inadecuados. 1 Raro 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Manual de procedimientos : Resolución 299/julio 30 de 2001 : Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
FINANCIERA TRIBUTRIA reguladores 2. Información económica que no refleja los estados financieros. procedimiento registros contables : El auxiliar de contabilidad registra :
3. Incumplimiento en la presentación oportuna de informes a los entes Ingresos cuyos soportes son : movimiento diario de caja , recibos de caja
reguladores. prenumerados, recibos de consignaciones refrendados por el banco.
4. Inadecuado pago o pago inoportuno de aportes parafiscales. Egresos : comprobante de egreso, cheques prenumerados, original de
5. No conservar los soportes y libros contables el tiempo requerido por la facturas o cuentas de cobro, planillas de nómina, planilla de
norma. autoliquidaciones.
6. Cálculos manuales de impuestos y otras deducciones a los proveedores Ventas de servicios: Copias de facturas prenumeradas, copia de contratos o
y prestadores de servicios convenios con entidades oficiales,conciliación del valor informado por
facturación vs. cartera.
Compra de bienes o servicios : Facturas cumpliendo requisitos legales con
firma de recibido en almacén, por el jefe de mantenimiento o jefe de servicios
básicos, facturación y interventores de contrato en caso de honorarios
médicos.
Nómina : Planilla de nómina con firmas autorizadas, autoliquidación de
aportes a la seguridad social y parafiscales.
Causación de indirectos : Planilla movimiento mensual de activos, planilla
movimiento mensual de almacén, planilla causación mensual de provisiones,
vacaciones, cesantías y primas laborales, planilla de cargos y gastos
diferidos, todas las planillas con firmas del responsable de informe, fecha del
informe y sello de contabilidad.
Elaboración de conciliación bancaria : extractos bancarios y libro auxiliar de
caja y bancos.
Aportes en seguridad social de prestadores de servicios: cuando el pago de
la seguridad social se hace mes anticipado se desconoce el valor facturado
GESTIÓN 08.CONTABILIDAD 08.3 RCORRUPCIÓN Información 1. Ausencia de soportes contables. 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Manual de procedimientos : Resolución 299/julio 30 de 2001 : Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Transferir Se realiza conciliaciones de saldos a partir de SISTEMAS DE INFORMACIÓN,
FINANCIERA TRIBUTRIA económica que no refleja los 2. Falta coordinación con los otros sub-procesos financier que suministran procedimiento registros contables : La auxiliar de contabilidad registra : movimientos, no se cuenta con reportes que FINANCIERA, SUMINISTROS: Ajustar
estados financieros. información a contabilidad. Ingresos cuyos soportes son : movimeinto diario de caja , recibos de caja permita agilizar estas tareas. la parametrización del sistema de
3. No comunicación de hechos económicos a contabilidad. prenumerados,recibos de consignaciones refrendados por el banco. información en el módulo de suministros
4. Fallas en el software. Egresos : comprobante de egreso, cheques prenumerados, original de que interfase correctamente la
5. Faltan controles a los activos y pasivos de la entidad. facturas o cuentas de cobro, planillas de nómina, planilla de información contable.
6. No realizar conciliación mensual de cuentas con los sub-procesos que autoliquidaciones.
aportan información a contabilidad. Ventas de servicios: Copias de facturas prenumeradas, copia de contratos o SISTEMAS DE INFORMACIÓN:
7. Manejo de la información financiera descentralizada sin control de convenios con entidades oficiale,conciliación del valor informado por Gestionar la creación de reportes, en la
contabilidad. facyuración vrs. cartera. parte contable definir la estructura de
Compra de bienes o servicios : Facturas cumpliendo requisitos legales con información requerida.
firma de recibido en almacén, por el jefe de mantenimiento o jefe de servicios
básicos, facturación y auditor médico en caso de honorarios médicos.
Nómina : Planilla de nómina con firma s autorizadas, autoliquidación de
aportes a la seguridad social y parafiscales.
Causación de indirectos : Planilla movimiento mensual de activos, planilla
movimiento mensual de almacén, planilla causación mensual de provisiones,
vacaciones, cesantías y primas laborales, planilla de cargos y gastos
diferidos, todas las planillas con firmas del responsable de informe, fecha del
informe y sello de contabilidad.
Elaboración de conciliación bancaria : extractos bancarios y libro auxiliar de
caja y bancos.
2. Antes de realizar el cierre contable se cumplen con las fechas de entrega
de información de los otros sub-procesos financieros dentro de los 5
primeros días de cada mes.y al final de año para el cierre contable.
GESTIÓN 08.CONTABILIDAD 08.4 Inexactitud en la liquidación 1. Desactualización de conceptos tributarios. 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. El area r contable se actualiza permanentemente en todos los cambios Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar Se realizan validación manualmente Se requiere un informe de validación
FINANCIERA TRIBUTRIA de impuestos 2. Falta coordinación con los otros sub-procesos financieros que que rigen la contabilidad pública. La Contaduría General informa y realiza para cálculo de impuestos (se requiere
suministran información a contabilidad. actualizaciones permanentes. terminar de implementar por parte de
3. Faltan soportes para la liquidación de impuestos. 2. Antes de realizar el cierre contable se cumplen con las fechas de entrega Servinte)
4. Perfil inadecuado del personal. de información de los otros sub-procesos financieros dentro de los 5
primeros días de cada mes.
3. Previa liquidación de impuestos (retención en la fuente , IVA) la auxiliar
contable realiza las conciliaciones con los otros sub-procesos.
4. Se tiene establecido procedimientos de verificación y revisión de la
información reportada por otras áreas, ya que se toma el documento físico
(que origina el impuesto) y se verifica de acuerdo con la normatividad
aplicable según el regimen tributario, el concepto de la venta, el monto y
otros.
5. Se cuenta con personal que cumple con el perfil requerido para el cargo,
además de la revisión por parte de la revisoría fiscal.
GESTIÓN 08.CONTABILIDAD 08.5 R CORRUPCIÓN Pérdida de 1. No realizar respaldos de la informaciión. 2 Improbable 5 Mayor OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. En sistemas realizan diariamente back-up, mensualmente se guarda copia Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir Sistema de información asegura el backup de Sistema de información asegura el
FINANCIERA TRIBUTRIA la información 2. Deterioro de los documentos fuentes por no tener un sistema de actividad concreta de toda la información en en a empresa proveedora de sistemas de la los datos y seguridad de acceso a los datos del backup de los datos y seguridad de
archivo adecuado. institución sistema de información acceso a los datos del sistema de
3- perdidda de docuemnetos fuentes por los reporcesos 2.1 Todos los libros de contabilidad se conservan en un archivo cuya información
custodia es responsabilidad de el auxiliar contable, se tienen desde 1998,
Los soportes se guardan en el archivo administrativo cumpliento con las
tablas de retención de documentación exigido por la norma.,existen tablas de
retencion documenal aprobadas por el archivo departamantal, pero
desactualizadas , donde se define por cuanto tiempo se deben conservar los
documentso
2.2 condiciones de seguridad para el archivo, falta espacios mas seguros
para el archvo de los documentos fuentes
3. Se integro del sistema de informacion, lo que disminuyo el reproceso
con algunos documentos fuentes.
GESTIÓN 10.COSTOS 10.1 Inexactitud e inoportunidad 1. Falta un sistema de información integral. 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el ALTA Preventivo 1.Está el proceso de integración. en forma integral Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Implementar los movimientos y reportes
FINANCIERA de la información de costos 2. Inoportunidad e inexactitud en la entrega de información de los Interacción de los 2. Se tienen definidas fechas para la entrega de la información a costos los que ofrece el sistema de información,
diferentes servicios a costos de datos de produccion y costos procesos primeros días, las bases se deben entregar la primera semana del mes y las así como gestionar requerimientos por
3. Incorrecta asignación de bases para información de costos por servicio facturas deben ser entregadas a mas tardar el último día del mes a fallas de la informción
y producto. cerrartrabajo constante con el personal asistencial para el 2,1 registro de
4. No tener protocolos para los procedimientos mas comunes necesarios los datos en el sistema de informacion a las areas que influyen en el costo.
para definir costo standar. 3. Se tienen una base de datos de las cuales costos y las demás áreas la
5. Entrega inoportuna de los costos a los diferentes procesos para toma alimentan, costos las actulaliza cada año y las otras cada área suministra la
adecuada y oportuna de decisiones. información mensualmente, la captura de los ultimos datos es manual
6. No realizar conciliación previo a la entrega de la información definitiva 4. Se tienen protocolos para los procedimientos mas comunes, los que
con las diferentes áreas. resultan en forma exporádica se van realizando. Se encuentran físicos en el
7,distribucion de costos de tercer nivel en forma errada área de costos y cada que se actualiza se les pasa a los jefes de área.
5. Se tiene una política de entregar información a más tardar el 15 de cada
mes a los jefes de área.
6. Antes de entregar información se concilia con los jefes de las diferentes
áreas, queda registrada y se guarda en el área de costos.
7,verificacion de costos reales VS estandar, comparacion con relaciona
losprecios de ventas, para determinar marginalidades y refrenciaicon en el
medio .

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% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
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GESTIÓN 11.CREDITO Y 11.1 No mantener la información 1. No pasar la información de radicacion de facturas en forma oportuna. 1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Cambios en el ALTA Preventivo 1. Diario a la semana se recibe radicado y se asienta en el sistema , y la Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
FINANCIERA CARTERA actualizada en forma oportuna y 2. No contar con un sistema de información integral. Interacción de los facturacion se realiza radicacion integral en el sistema de informacion, pero
veraz 3. Inoportunidad en la respuesta a objeciones. procesos existe inoportunidad en la radicacion por retardo en los proceso previos a
4. Falta auditoria concurrente oportuna de las auditorías externas esta radicacion
5.Falta liderazgo y seguridad en al proceso de getsion de servicios 2. Se cuenta con un sistema integral parametrizado adecuadamente entre
6 Falta de comunicacion entre los procesos de gestion de servicios y facturacion y cartera
Financera 3. Conciliación de acuerdo a las necesidades de cartera de las respuesta a
7.Falta de estanrizacion y seguimiento a los proceso de cartera objeciones. cumplir los lineamisntos de la Junta diractiva para el manejo de
cartera
3.1. Asignacion de personal responsable a la respuesta de objeciones en el
proceso de facturación
3.2 Identificar el radicado para verificar el tiempo de envio de la respuesta
y las que estan pendientes y realizar mensualmente conciliacion con el
proceso de respuesta a objeciones
4. Contratacion implemento y facturación para exigir la presencia del
auditor en forma oportuna.
5, Se definen meta e indicadores al proceso para garantizar el producto del
proceso adecuado
6, Realizar reuniones d econtrol mensual entre gestion de Servicios y
Cartera para evalaur procesos de l mes anterior y se signo un apersona
para radicacion desde el area finaciera.
7, Revision y ajuste del proceso de cartera para impactar en la gestion de los
recursos y en el recaudo de la misma
GESTIÓN 11.CREDITO Y 11.2 Inoportunidad en el pago de 1. Radicar inoportunamente 4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1.Realizar el radicado una vez recibido de facturacion en el sistema de Impacto SI SI SI SI SI ALTA Se realizó venta de cartera de las aseguradoras Seguimiento al ciclo de mejoramiento de
FINANCIERA CARTERA los servicios por parte de las 2. No contar con indicadores para monitorear el estado de cartera. informacion de savia salud y coomeva, se realizan la cartera,
aseguradoras 3. No gestionar oportunamente el cobro de los servicios. 2. Se cuenta con indicadores confiables para la gestion de cartera. conciliaciones para llegar a acuerdos de pago,
4. Lento proceso de respuestas a objeciones. 3. Se cuenta con un proceso donde se describe que realizan llamadas que (las conciliaciones se retardan más de un año
5. Crisis de sactor Salud. se registran en el formato informe de gestión, se envían cartas con los por parte de las aseguradoras). se gestionó el
6. No contar con EPS con respaldo economico estados de cartera, en caso de necesitarse se coordinan acciones con recaudo mayor a 360 días por 1.800 millones
7. Las normatividad del sistema de salud en colombia contratación para gestionar el cobro o se informa a la subgerencia que tenía dudosa probabilidad de recuperación.
8.Inadecuada forma de archivo de los documnetos fuente administrativa y jefe de división cuando se requiera asesoría jurídica., se Las cuentas por cobrar aumentaron por debajo
9. No contar con soportes que evidencien el derecho de la institución para envian los estados de cartera por correo electronico del aumento de las ventas
realizar el cobro. 4. Se asigno personal para el manejo de respuesta a objeciones en el
10. Falta de auditoria concurrente oportuna de las auditorías externas y proceso de facturación La ESE asiste permanentemente a las mesas
auditoria previa a el envio de la factura 5. Participe de las agremiaciones en busca de soluciones conjuntas a la de conciliación citadas por la procuraduría,
11. Incumplimiento de acuerdo que no llevan a snaciones ante el crisis supersalud, SSSA.
incumplimiento de estos. 6. Consolidar las negociaciones con EPS para distribuir las ventas a
12. Faltan políticas claras para la gestión de cartera de pacientes los clientes significativos para la institucion.
particulares. 7. Idem.5.
8. Se asigno espacio para mejorar el archivo del pasivo de los documentos
fuentes,falta espacio seguro para el archivo de cartera transitoria
9. Se cuenta con archivo de cartera, copia de las facturas con sello de
recibido y para pacientes particulares se tiene pagaré o letra de cambio.8
archivo de facturas insuficiente el espcio de acuerdo al (avolumen)
10. El control es de contratación y facturación para exigir la presencia del
auditor en forma oportunay dar aviso o enviar las facturas amparados en la
normatividad vigente
11. Se ajuste el proceso y se realizo la difusion pero no hay adherencia
GESTIÓN 11.CREDITO Y 11.3 Falta de coincidencia entre la 1. Falta de conciliación mensual con los otros procesos financieros - 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Con los procesos financieros se realizan conciliación previo al cierre de Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO La E.S.E. tiene dificultades con conciliación con Definir listados de cartera y caracterizar
FINANCIERA CARTERA información de otros procesos Contabilidad , presupuesto y tesorería en la verificación de pagos. actividad concreta mes. la cartera de 2004 por problemas en la por estado según el tramite conciliatorio
financieros y las E.P.S. 2. Falta de conciliación periódica con las entidades contratantes o 2. Con las entidades contratantes se realiza conciliación periodico o cuando radicación, en el sistema de información, en
contratantes. pacientes particulares no se tiene respuestas oportunas. proceso de refacturación, custodia de facturas.
3. Falta de conocimiento oportuno de los contratos de la entidad . 2.1 Con clientes particulares se envían informes a las entidades de Por lo cual se está asistiendo a procesos
riesgos.3.envio de copia de los contratos a cartera en forma oportuna por conciliatorios para reconstrucción de la
parte de contratacion información

El área financiera certifica cartera saneada

GESTIÓN 11.CREDITO Y 11.4 Dificultad en la Gestion de 1. Falta gestión de cobro. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO Preventivo 1. Se realizan llamadas que se registran en el formato informe de gestión, se Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se realizó conciliación de las glosas y Realizar el inventario por aseguradora
FINANCIERA CARTERA cobro de los servicios prestados 2. Alto número de objeciones y glosas. procedimientos envían cartas con los estados de cartera, en caso de necesitarse se presentación de acreencias. de la cartera anterior al año 2012 en
3. Normatividad vigente para ciertas atenciones. coordinan acciones con contratación para gestionar el cobro o se informa a una tabla dinámica discriminando por
4. Naturaleza de la institución (E:S:E). Y tipo de servicios que se prestan. la sub-gerencia administrativa y jefe de división cuando se requiera asesoría Se reconstruye facturas (refacturación) y se estado/año/entidad y causa de no
5. Sedes de empresas con que se contratan fuera del área metropolitana. jurídica. presenta nueva facturación con sello de depuración de cartera, tal que sirva
6. Falta de recursos económicos del contratante para efectuar el pago 2. Se asigno personal responsable a la respuesta a objeciones para agilizar radicado (si no se cuenta con el radicado no se como evidencia para mantener los
oportuno. el proceso en el area de facturación puede reconstruir y refactuar por lo que no saldos de cartera o para gestionar su
7. No contar con apoyo jurídico para gestionar cobro de cartera en caso 3 divulgar y hacer cumplir la normatividad externa,contratacion para el cobro entra en proceso conciliatorio). castigo.
de ser necesario. de cartera a empresas expertas en el tema.
8. Falta plan de contingencia para cubrimiento de novedades del personal 4. Cumplir con los requerimientos de la entidad para gestionar el cobro.
de cartera. Adecuado proceso de admisiones.
9. Cambios en la normatividad por regulación de precios que no son 5. Se contrato para respuestas a objeciones y cobro de cartera a SOAT que
actualizados oportunamente en el sistema de información de la ESE es la que generalmente tienen sede fuera de la ciudad una empresa
10. Aseguradoras intervenidas y/o en proceso de liquidación experta..
6. Control de contratación : Estudio del crédito de las empresas con las que
se contrata.existe la politica de no contratar mas del 20 % conuna entidad
para no depender de una empresa.
7. Se cuenta con un Oficina Juridica
8. Proceso normalizado y divulgarlo entre todas las personas del area
financiera
9. Véase plan de mejora
10. Se realiza presentación de acreencias ante el organismo encargado
(procesos a largo plazo).

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CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
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GESTIÓN 18. PRESUPUESTO 18.1 Sanción, intervención por 1. Desconocimiento de las normas legales de todos los involucrados en la 1 Raro 3 Moderado LEGAL Investigacion Fiscal MODERADO Preventivo 1a Capacitacion legal Impacto SI SI SI SI SI BAJA
FINANCIERA parte de entes de control dado el informacion de presupuesto 1b definicion de roles de las personas involucradas en la ejecucion del
incumplimiento de Normatividad 2. Falta plan de desarrollo. presupuesto
Vigente en materia presupuestal 3. Falta plan de compras. 2. Se cuenta con Plan de Desarrollo para una vigencia 2009-2019, con
4. Falta plan de inversión. planes operativos a cuatro años aprobado por la Junta Directiva.
5. Falta de politicas internas 3. Se tiene Plan de Compras para una vigencia de 1 año, aprobado por la
6. Falta de segumiento a los procesos presupuestales Gerencia y se lleva al Comité de Inversión y Tecnología y segumiento en la
7,Falta plan de ventas parte operativa este se debe ser planeado antes de su ejecucion
8,Malos proceso de de coordinacion de las areas que afectan cumpliendo las normas del Plan de compras.
9 Falta de planeacion 4.Elaboración de proyectos para construccion y dotacion, de los cuales
10. Falta Entrega de informacion a los entes de control en las fechas algunos fueron aprobados y cuentan con disponibilidad presupuestal. y el
estipuldas por la norma 11. control de su ejecucion. se han iniciado l adocumentacion de algunos
.Desconocimiento de la norma proyectos de operacion pero hace falta otors proyectos de operacion en
12. Fallas en el sistema de información cada una de las areas par apoyar sus planes operativos
5.Se actualizaron las politicas internas hace falta la difusion se encuentran
definidas las competencias de las areas en la ejecucion del presupuesto.
6. Falta el segumiento al presupuesto por parte de todas las areas
involucradas.
7,Realizar seguimiento al plan de ventas y al recaudo del mismo
8,Actualizar politicas internas y definicion de roles en el control de Ejecución
de todas las areas
9. Participacion activa y coordinacion de todas las areas involuirlas en la
planeacion y ejecucion del presupuesto. 10,Definir cronograma de la
entrega de informacion
11. Socilizacion de la norma de informes fiscales y cambios en la
GESTIÓN 18. PRESUPUESTO 18.2 Desconocimiento de las 1. Falta coordinación del proceso de contratación con presupuesto. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Manual de Procedimiento de contratacion que vaya en sintonia con la Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
FINANCIERA obligaciones 2. Falta coordinación del proceso de compras de bienes y servicios con actividad concreta normatividad presupuestal y estatuto de contratcion
presupuesto. 2. Entrega del presupuesto detallado y cada responsable ejcute el control. y
3. Falta de induccion al personal de involucrado en el proceso de proceso de gestion del presupuesto
presupuesto y en la ejecucion del presupuesto 3. Reinduccion a las personas involucradas en la ejecucion presupuestal.

GESTIÓN 18. PRESUPUESTO 18.3 Información inoportuna del 1. Fallas en el sistema de informacion. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los ALTA Preventivo 1.Plan de contingencia para eventualidas de fallas del sistema de Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA TRANSFERI Implementar los movimientos y reportes
FINANCIERA presupuesto para la toma de 2. Falta oportunidad de la información y entrega de soportes a procedimientos informacion. RO que ofrece el sistema de información,
decisiones. presupuesto. 2. Cumpliendo el principio de causación. COMPARTI así como gestionar requerimientos por
3. Fallas en el software. 3.Contar requerimiesntos de las fallas solucionados en su mayoria y plan R fallas de la informción
4.Falta de integración del sistema de información. de mantenimiento preventivo del sistema y backup de la informacion en form
aperiodicamente.
4..Se ntegro el sistema de informacion con los procesos basicos solicitados

5. Comunicar las fallas al proveedor de software

GESTIÓN 23.TESORERIA - CAJA 23.1 Errores en el recaudo de 1. Diferencias entre el valor cargado y repecto al valor de la factura 3 Posible 2 Menor OPERATIVA Usuarios Ciudad MODERADO Preventivo 1.a)Cuando el recibo de caja es inferior al valor de la factura el sofware Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
FINANCIERA dinero. 2. Falta de verificacion de medios de pago al momento del pago inmediatamente expide una factura a crédito y en el recibo sale el valor que
3. Falta de conocimientos de conceptos aplicables en los recaudos de la canceló y el credito generado.1.b)Implementación software del sistema de
institucion información que permita generar controles en la ejecución de facturas y su
4. No centralizar el cobro en la caja. proceso. 1.c) realizar el cambio de composición de caja.
5. Falta conciliación entre cartera y caja. 2.Capacitacion personal, procedimiento de medios de recaudo, lamparas,
6. Falta verificación al cumplimiento de los procesos de recaudo por parte confirmacion de cheques. verificacion de tarjetas con identificacion
de la tesorera. 3.Capacitacion personal, procedimiento de medios de recaudo,
4. Se cuenta con caja en los diferentes puntos de atención (Laboratorio,
Urgencias y Caja General), se realizó una disminución de puntos de
recaudo.Resolución 110/marzo 19 de 2003 (Manejo administrativo de los
ingresos de la E.S.E) : Queda prohibido el recibo de dineros en sitios
diferentes a los puntos oficiales de caja y por personal ajeno a los
funcionarios responsables.
5.1. Cociliacion de caja cartera y contabilidad
5.2. La cajera cada vez que llegue cheque por recaudo de cartera se le raliza
su recibo y entrega copia de este al personal de cartera.
6. La tesorera verifica y registra los movimientos diarios de caja con la
siguiente información: Consecutivo de informe, fecha de movimiento, número
de recibo inicial y final, total de devoluciones, valor final y firma de quién
elabora el documento. Revisa los consecutivos a fin de determinar que no
falte recibos de caja, verifica información de devoluciones y analiza los
recibos anulados verificando que esten reemplazados y que el número que
lo reemplaza si corresponda y que estén plenamente justificados.

GESTIÓN 23.TESORERIA 23.2 R CORRUPCIÓN Hurto o 1. Acto mal intencionado del personal de caja. o el tesorero 3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Cambios en el EXTREMA Preventivo 1. Adecuado proceso de selección del personal, perfil idóneo, código de Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar 2. La tesorera verifica y registra los
FINANCIERA pérdida económica. 2. Falta verificación al cumplimiento de los procesos de recaudo por parte Interacción de los ética, revisión por parte de tesorería de los movimientos diarios de caja, movimientos diarios de caja con la
de la tesorera. procesos arqueos de caja selectivos. siguiente información: Consecutivo de
3. Falta normatividad para limitar el acceso a las cajas y tesorería. 2. La tesorera verifica y registra los movimientos diarios de caja con la informe, fecha de movimiento, número
4. Faltan medidas de seguridad (alarmas, cerramiento físico de las cajas, siguiente información: Consecutivo de informe, fecha de movimiento, número de recibo inicial y final, total de
cámaras de seguridad). de reicbo inicial y final, total de devoluciones, valor final y firma de quien devoluciones, valor final y firma de quien
5. No contar con medidas de seguridad para el traslado interno y externo recibe la devolución. Revisa los consecutivos a fin de determinar que no falte recibe la devolución. Revisa los
de dinero. recibos de caja, verifica información de devoluciones y analiza los recibos consecutivos a fin de determinar que no
6. Incumplimiento de las normas internas para recaudo y consignación de anulados verificando que esten reemplazados y que el número que lo falte recibos de caja, verifica
efectivo. reemplaa si corresponda y que estén plenamente justificados. información de devoluciones y analiza
7. No contar con pólizas de manejo de dinero. 3.El cajero es el responsable de cumplir las normas de caja, se cuenta con los recibos anulados verificando que
8-Segregacion de funciones. espacio físico cerrado la caja principal, en urgencias, laboratorio se esten reemplazados y que el número
9,No formalizar la entrega de los cuadres de las cajas a la caja principal. encuentran en espacion abiertos, en estos sitios se tiene definidos topes que lo reemplaa si corresponda y que
para avisar a caja general la recolección del dienero, cada caja tiene cajon estén plenamente justificados.
monedero con su respectiva llave, urgencias y la caja principal tienen caja de 3.El cajero es el responsable de cumplir
seguridad(caja Fuerte). las normas de caja, se cuenta con
4. Se tiene alarma en tesorería, botón de pánico en urgencias, tesorería y espacio físico cerrado la caja principal,
caja general. La caja general cuenta con cámara de seguridad. Cada cajero en urgencias, laboratorio se encuentran
por norma de seguridad debe mantener en el cajón monedero solo el valor en espacion abiertos, en estos sitios se
de la base, en los casos de urgencias y caja general se debe estar tiene definidos topes para avisar a caja
depositanto permanentemente en las cajas de seguridad los valores general la recolección del dienero, cada
superiores a la base acompañado siempre del informe cuadre parcial, en las caja tiene cajon monedero con su
demás cajas se debe solicitar a la cajera general recoger lo dineros cuando respectiva llave, urgencias y la caja
se tengan sumas superiores a $100.000. principal tienen caja de seguridad(caja
5. Resolución 110/marzo 19 de 2003 (Manejo administrativo de los ingresos Fuerte).

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

GESTIÓN 23.TESORERIA 23.3 Errores en el pago a 1. Inexactitud en la causación de las facturas o cuentas de cobro. 2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Registros contables: La Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA SISTEMAS DE INFORMACIÓN:
FINANCIERA proveedores. 2. Fallas en la liquidación de impuestos. actividad concreta auxiliar de contabilidad al registrar las facturas de compra o servicios recibe Implementar programación de pagos en
3. Desconocimientos de las normas tributarias. de tesorería el original de las facturas o cuentas de cobro, codifica y verifica el sistema de información para hacer el
4. Pagos realizados sin soportes. las interfases sobre las compra realizadas por bienes o servicios, interfases egreso y luego interfasar informe al
5. Faltan lineamientos para realizar el procedimiento de pago. de los honorarios, comisiones o demás obligaciones causadas por la banco para aplicar el pago.
institución, coloca sello de contabilizado, cumpliendo normas tributarias y de
contabilidad y verifica el cumplimineto de los requisistos legales de las Ó Ajsutar el proceso para cargo de
facturas y pasa a presupuesto. saldos en el banco y que sean
2. L atesorera verificadiariamente la interfase con compras y su causacion aprobados por la Jefe Financiera.
contable y el registro que esta efectua es verificado por l aauxiliar de
contabilidad.
3. idem 2. - Adecuado perfil de la persona de tesorería ( Contador Público).
4. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Generación de pagos : La
tesorera programa pagos , elabora comprobante de egreso soportados con
las correspondientes facturas, cuentas de cobro, órdenes de servicio, planilla
de nómina , este comprobante pasa a revisión por contabilidad , presupuesto
y financiera luego de la revisión se efectua el pago. Los pagos generados
tienen orden de pago. no se esta solicitando l ainsterventoria de los bienes
y servicios solicitados
5. idem 4. Resolución 110/Marzo de 2003 (Manejo administrativo de los
ingresos de la E.S.E).

GESTIÓN 23.TESORERIA 23.4 Información desactualizada y 1. Falta oportunidad en la información. 1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Cambios en los ALTA Preventivo 1. Toda la informacón por parte de tesorería está al orden del día. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
FINANCIERA poco confiable para la toma de 2. Fallas en el software. procedimientos 2. Se cuenta con software adecuado, se realiza mantenimiento preventivo,
decisiones. 3. Pérdida de la información se realizan backups.
4,Falta de planes de contingencia 3. Se realizan backups de la información en sistemas.4, Falta actualizar el
plan de comtingencia de tesoreria
GESTIÓN 23.TESORERIA 23.5 Incumplimiento a terceros, 1. Información desactualizada y poco confiable. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA 1. Toda la informacón por parte de tesorería está al orden del día. Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO
FINANCIERA intereses moratorios, pérdida de 2. Faltas soportes para el pago. actividad concreta 2. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Generación de pagos :la
descuentos financieros, deterioro 3. Iliquidez de la institución. jefe financiera programa pagos,tesoreria elabora comprobante de egreso
de la imagen de la institución. 4, cierre de prestacion de servicios que lleva a lleva a sobrecostos. soportados con las correspondientes facturas, cuentas de cobro, órdenes de
servicio, planilla de nómina, este comprobante pasa a revisión por
contabilidad, presupuesto y financiera, luego de la revisión se efectua el
pago. Los pagos generados tienen orden de pago.falat l ainformacion de
interventorias
3. Mejorrar el proceso de Gestion de Servicios y Gestion de Cartera

GESTIÓN 18. PRESUPUESTO 18.4 Presupuesto desfasado 1. Programación de presupuesto de compras y contratación, con los 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los ALTA Preventivo 1. Programación presupuestal de acuerdo con las necesidades indicadas por Impacto SI SI SI SI SI BAJA TRANSFERI El sistema de información no permite
FINANCIERA respecto a la programación inicial criterios del presupuesto de ventas (y por ende de recaudos) procedimientos cada responsable (cada septiembre) RO hacer control por responsable de
2. Se realiza auditoría de contratos (interventoria técnica y administrativa) COMPARTI acuerdo con los contratos asignados en
3. Seguimiento mensual de la ejecución presupuestal R interventoría

GESTIÓN 10.COSTOS 10.2 Incremento de los costos y 1. Desconocimiento de la información contable para hacer el análisis
FINANCIERA gastos por la falta de análisis de la efectivo de la información
información 2. Mala planeación del recurso humano de acuerdo con los requerimientos
de disponibilidad.
JURIDICA 29.JURIDICA 29.1. SENTENCIAS Y FALLOS 1. Incumplimiento de requisitos de habilitación.
CONDENATORIOS QUE Inadecuado proceso de atención del usuario y la familia en procesos
OBLIGUEN A LA ESE HMUA EL administrativos
RECONOCIMIENTO DE SUMAS 2. Desconocimiento de los derechos del usuario.
DE DINERO POR CONCEPTO 3. Fallas proceso de atención del usuario y la familia en la prestación
DE PERJUICIOS POR FALLAS directa del servicio.
EN LA PRESTACION DEL 4. Daños derivados de la tecnología (Malos procedimientos, diagnósticos
SERVICIO DE SALUD errados).
5. Falta de oportunidad en la prestación del servicio de salud.
6. Errores humanos por impericia, imprudencia, negligencia.
7. Inadecuado proceso de atención del usuario y la familia durante la
estancia hospitalaria por errores humanos por impericia, imprudencia,
negligencia.
8. Falta de equipos o equipos inadecuados que ocasionan eventos
adversos (Camas, camillas, suministro de gas y oxigeno).
9. Infecciones intrahospitalarias.
10. Cobro de tarifas sin la debida justificación al usuario.
11. Perfil inadecuado de servidores pùblico o del directo prestador del
servicio de salud.(Formación profesional, compromiso frente a la
institución)
12. Violación del secreto profesional.
13. Falta o inadecuado manejo del consentimiento informado del paciente.
14. Inoportunidad en la respuesta de los derechos de petición, tutelas y
procesos judiciales. E inasistencia a audiencias de conciliación prejudicial
15. violación de la reserva de la información y del habeas data de los
JURIDICA 29.JURIDICA 29.2. SENTENCIAS Y FALLOS 1. Reclamación de derechos laborales (Estabilidad en el empleo, garantía 4
CONDENATORIOS QUE de prestaciones sociales).
OBLIGUEN A LA ESE HMUA EL 2. Incumplimiento de la normatividad que regula el manejo del recurso
RECONOCIMIENTO DE SUMAS humano.
DE DINERO POR CONCEPTO 2.1. Incumplimiento en la aplicación de normas de carrera administrativa.
DE PERJUICIOS DERIVADOS DE 2.2. No contar con estudios técnicos para la supresión de cargos.
LA RESPONSABILIDAD 3. Violación del debido proceso en el trámite de acciones disciplinarias.
LABORAL ADMINISTRATIVA DE 4. La contratación de actividades misionales con terceros o outsourcing
LA ESE que puedan dar lugar a la declaratoria de solidaridad en materia de
reclamaciones de tipo laboral.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los ALTA Preventivo 1. Programación presupuestal de acuerdo con las necesidades indicadas por Impacto SI SI SI SI NO MODERADO TRANSFERI El área financiera realiza seguimiento a los El sistema de información no permite
procedimientos cada responsable (cada septiembre) RO variaciones en los conceptos del costo y mide hacer control por responsable de
2. Se realiza auditoría de contratos (interventoria técnica y administrativa) COMPARTI su impacto en el presupuesto, sin embargo falta acuerdo con los contratos asignados en
3. Seguimiento mensual de la ejecución presupuestal R compromiso de los jefes de diferentes servicios interventoría
en la evaluación del cumplimiento de las metas
de gastos respecto a las ventas y a la
producción de cada servicio
4 Probable 3 Moderado LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Existe un proceso de verificación permanente, del área de calidad sobre el Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir Se cuenta un equipo de profesionales que Articular con la oficina de gestión del
cumplimiento de la ESE en los Estándares de habilitación en todos sus llevan la defensa de los procesos judiciales en talento humano la programación de
servicios. contra de la ESE, así mismo se elabora los capacitaciones permanentes en materia
2. Existe oficina de atención al usuario que vela por la satisfacción del mismo informes de seguimiento acerca del estado de de RC medica
en cada una de las etapas, se realizan encuestas de satisfacción. los procesos y la probabilidad de éxito o pérdida
Comunicación de deberes y derechos a través de volantes que se entregan de los mismos para efectos financieros y
al usuario. se realiza seguimiento a través de las encuestas de satisfacción. presupuestales.
3. Existe un proceso de selección y contratación de profesionales con
enfoque de seleccionar de modo objetivo al personal competente e idóneo En todos los procesos judiciales de
para la prestación del servicio. Adicionalmente, existen capacitaciones responsabilidad médica por fallas en la
permanentes a los equipos de salud en materia de protocolos y guías de prestación de servicio, el hospital hace
manejo institucionales para los procesos de atención, así como la llamamiento en garantía a la aseguradora de la
capacitación permanente frente a los principales daños antijurídicos de poliza RC para cubrir las eventuales condenas
mayor ocurrencia en el servicio de salud. que se pudieran generar dentro de los procesos
4. Se cuenta con la tecnología definida por habilitación para prestación del judiciales, cuando se determina dolo o culpa
servicio de salud, se tiene jefe responsable del mantenimiento de los grave la ESE podría repetir contra las polizas de
equipos y de la programación de los mismos. adicionalmente se realizan los medicos, casi siempre se determina la culpa
contratos de mantenimiento que cubren el riesgo. se cuenta con plan de (pero no la culpa grave) por lo que la ESE no
compras y reposición de equipos. Se Capacita al personal operario de los puede repetir contra terceros, si no llamar en
equipos sobre su funcionamiento y utilidad de los mismos. garantia a la aseguradora pero si se vincula en
5. lA ESE tiene disopnible una central de acceso para gestionar las el llamamiento en garantía a los profesionales
admisiones, cuenta con personal capcitado con los términos de los contratos involucrados.
celebrados por la ESE con las aseguradoras y los requisitos legales para
acceder al servicio de salud desde el punto de vista de la urgencia y la La defensa judicial es muy efectiva y se hace
atención prioritaria. Existe un proceso de clasificación (triage) para identificar seguimiento semanal a la plataforma de
Probable 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Correctivo 1. Se cuenta con una oficina de talento humano direccionada por un Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Asumir Además se tiene contratado un equipo experto Articular con la oficina de gestión del
profesional en el área del derecho, con recurso humano dispuesto a en defensa judicial para controvetir y defender talento humano la programación de
garantizar el cumplimiento de las disposiciones legales que regulan la los intereses de la ESE. hacer reportes capacitaciones permanentes en materia
materia y con procesos del recurso humano definidos y documentados. financieros al area financiera sobre la en la materia
2. El Jefe de Recurso Humano es una persona competente (abogado) para probabilidad de exito o perdida de los procesos
garantizar el cumplimiento de la normatividad. judiciales en contra de la ESE para ser
2.1. Idem 2. incorporados dentro de la provision.
2.2. Cuando se inicia proceso de supresión de cargos se ha dado
cumplimiento a la elaboración y manejo de los estudios técnicos en La E.S.E. aún tiene 2 sentencias por definirse,
cumplimiento de la normatividad diseñada para tal fin. pero tiene una alta probabilidad de pérdida, hay
3. Se cuenta con un proceso de control interno disciplinario liderado por la otras 5 demandas que están en proceso judicial
oficina de gestión juridica que cuenta con personal idóneo y capacitado para y no se ha proferido decisión en primera
adelantar los procesos disciplinarios frente al personal, ajustándose a los instancia por las cuales la probabilidad de éxito
términos de ley. del hospital es alta. En estas últimas no hay
4. Se cuenta con Asesor Jurídico externo especializado para la Defensa derecho en garantía por lo que de ser falladas
de la ESE en los procesos Judiciales de tipo laboral formulados en contra en contra del hospital, este impactaría en el
de la Institución con idoneidad y experticia en la materia sin embargo las patrimonio.
decisiones judiciales como Alias pueden y han generado un grave
impacto para la Institución y escapan a los controles, dadas las condenas El DAFP aún no ha regulado el tema de
efectuadas en contra de la ESE en el el año 2013, las que deben ser vinculación a la planta de empleos de las E.S.E.
provisionadas para los años 2014 y 2015. La entidad, ha disminuido dentro por lo que hay un vacio normativo, por lo cual
de su planeación estratégica la contratación con terceros para procesos no se puede promover la realización de estudios
misionales, en su defecto se ha promovido la vinculación del personal a técnicos conducentes a la determinación de
la planta de cargos (planta transitoria o temporal) en cumplimineto de plantas temporales (transitorias) y a posterior la
la normatividad y sentencia vigente gestión del concurso de carrera administrativa.

Página 30

MACROPROCESOS PROCESO RIESGO
JURIDICA 29.JURIDICA 29.3. INCUMPLIMIENTOS
CONTRACTUAES POR ALGUNA
DE LAS PARTES DURANTE LAS
ETAPAS DE EJECUCION,
LIQUIDACION Y OBLIGACIONES
POSTERIORES
JURIDICA 29.JURIDICA 29.4. SENTENCIAS Y FALLOS
ADVERSOS PARA LA ESE
HMUA QUE OBLIGUEN AL PAGO
DE CONDENAS IMPUESTAS
DERIVADOS DE LA
RESPONSABILIDAD CIVIL
EXTRACONTRACTUAL
JURIDICA 29.JURIDICA 29.5. INADECUADO USO DE 1. Emisión o realización de actos administrativos sin previa asesoría
ASESORIA JURIDICA PREVIA jurídica. (Omisión en la solicitud de la asesoría por parte del usuario).
PARA RESOLVER SITUACIONES 2. Indebida aplicación o inadecuada asesoría frente a laa normatividad
CON IMPLICACIONES LEGALES. que regula el que hacer institucional.
JURIDICA 29.JURIDICA 29.6. INADECUADA APLICACIÓN
Y CONTROL DEL PERSONAL
POR VIA DE LOS PROCESOS
DISCIPLINARIOS
JURIDICA 29.JURIDICA 29.7 DETRIMENTO Y
AFECTACIÓN AL PATRIMONIO
INSTITUCIONAL DERIVADOS
DE ACTOS Y ACCIONES DE
SUS FUNCIONARIOS QUE
PODRÍAN DAR LUGAR A
RESPONSABILIDAD FISCAL
JURIDICA 29.JURIDICA 29.8. DE CORRUPCIÓN:
INADECUADA APLICACIÓN DEL
PRINCIPIO DE SELECCIÓN
OBJETIVA EN LA ADQUISICION
DE BIENES Y SERVICIOS PARA
CUMPLIR CON LA MISION
INSTITUCIONAL
JURIDICA 29.JURIDICA 29.10 SANCIONES POR
INOPORTUNIDAD EN EL
REPORTE DE INFORMACIÓN A
ENTES DE CONTROL
PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s
1. Incumplimiento del objeto del contrato. 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Demandas MODERADO Preventivo 1. Se elaboran los contratos en forma clara con cláusulas de fácil Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir
2. Violación de las obligaciones derivadas del contrato. interpretación y aplicación para evitar posibles contingencias por
3. Inadecuada supervisión del contrato. incumplimiento, así mismo se exigen garantías suficientes para evitar el
4. Interpretación inadecuada de las cláusulas del contrato. riesgo del incumplimiento contractual y para exigir calidad de los productos y
5. mora en el pago por parte de la entidad bienes a adquirir.
6. no constitución, vencimiento o menor cobertura en las garantías 2. Se cuenta con supervisor para los contratos que estará a cargo del
exigidas. seguimiento y control del objeto contractual pactado, y de las obligaciones
emanadas del objeto contractual. adicionalmente se realiza una adecuada
selección objetiva del contratista por precio y calidad entre varias ofertas.
3. Existe un manual de supervisión de contratos, se capacita en forma
periódica a los supervisores de los contratos, se notifica por escrito la
asignación de las funciones de supervisor, en el plan operativo del área
jurídica se prevé la revisión selectiva para verificación y retroalimentación del
proceso a través de auditorias posteriores a las contrataciones efectuadas
por la ESE.
4. Se cuenta con una negociación previa que fija el contenido de los
contratos, además de que se vacía de una manera clara simple y sencilla
las obligaciones y deberes que en virtud del contrato debe cumplir cada
una de las partes en garantía del equilibrio contractual.
5. desde la oficina de gestión financiera se cuenta con una adecuada
programación de pagos de los contratistas de bienes y servicios, según el
vencimiento de los mismos privilegiando los antiguos sobre los recientes.
6. se supedita a la ejecución contractual la constitución de las garantías a
exigir por parte de la ESE a los contratistas.
1. Hechos diferentes a la prestación del servicio de salud que causan 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Demandas MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con contratos de seguros para cubrir dichos riesgos. Estructura Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir
daño a un tercero. funcional donde se asigna competencias para realizar acciones de vigilancia
2. Hechos derivados de la obligación de seguridad de los bienes de los de los factores de riesgo, el personal de apoyo del servicio conoce los
pacientes y familiares. manuales de procedimientos relacionados con la seguridad en las
3. Pérdida de bienes o elementos de usuarios, al interior de la ESE instalaciones
cuando estos se encuentren en estado de inconsciencia 2. Ídem 1.1. y además se cuenta con contratos de vigilancia para evitar la
pérdida, extravío o hurto de bienes de los pacientes.
3. Se cuenta con un procedimiento de custodia y entrega de las
pertenencias de los usuarios
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con persona responsable de los procesos del área jurídica Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con unos listtados de contratos con
con perfil de acuerdo al cargo y con un asesor externo de alta idoneidad y consecutivos y existe un cuaderno con el
con capacidad de respuesta para asesorar los requerimientos de los entes registro de actos administrativos con una
externos y de control. asignación numerica, además todo documento
con verificación del área jurídica cuenta con una
2. Ídem 1 firma de visto bueno
1 y 2. Se cuenta con procesos del área de Gestión Juridica debidamente
documentados divulgados con directrices claras.
Dentro de los procedimientos definidos por el área jurídica se
encuentra el de revisión de contratos y actos administrativos, entre
otros documentos de relevancia.
1. ausencia de reporte por parte de las diferentes áreas de la ESE, de 2 Improbable 2 Menor LEGAL Investigacion BAJA Preventivo 1. Se ha capacitado con suficiencia a los coordinadores y jefes de áreas para Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con un reporte de casos que son
aquellos eventos o incidentes que tengan trascendencia disciplinaria por Disciplinaria hacer cumplir el manual de funciones y obligaciones de los servidores informados al área para hacer seguimiento,
hacer parte de las obligaciones de los funcionarios como servidores públicos, y para efectuar un reporte permanente y constante sobre los durante el año 2014 se capacitó al personal de
públicos y de sus manuales de funciones. eventos e incidentes con trascendencia disciplinaria a la oficina de control toda la institución, acerca del comité de
2. Ausencia de impulso procesal de las diferentes investigaciones por interno disciplinario. convivencia y control interno displinario
parte de los funcionarios de la oficina de control interno disciplinario. 2. Se cuenta con personal idóneo para el efectivo cumplimiento de los
3. vencimiento de términos. términos fijados por las normas procesales disciplinarias.
3. Ídem 2.
1. actos y acciones dolosas o gravemente culposas por parte de 2 Improbable 2 Menor LEGAL Investigacion Fiscal BAJA Preventivo 1. Poner en conocimiento a la contraloría municipal, de los actos y acciones Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA transferir
funcionarios de la ESE que afecten y disminuyen el patrimonio dolosas o gravemente culposas por parte de funcionarios de la ESE que
institucional. afecten y disminuyen el patrimonio institucional. Para que se dé inicio a la
2. sentencias judiciales que determinan la existencia de actos dolosos o investigación mediante un proceso de responsabilidad fiscal dentro del cual
gravemente culposos por parte de funcionarios de la ESE que den lugar al la ESE actuara en calidad de víctima.
pago de condenas judiciales a favor de terceros o de ex funcionarios de la 2. Dar inicio a acciones de repetición en aras de recuperar los dineros
entidad pagados por conceptos de condenas judiciales
3. El personal comprometidos en las acciones administrativos es idoneo y
competente en el manejo de los recursos públicos, así como en la toma de
decisiones.
4. La ESE cuenta con controles como el sistema de información y la
conciliación.
1. no contar con un listado amplio de proveedores de bienes y servicios 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con un plan de compras y una banco de datos de proveedores Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Implementación y monitoreo a las tareas
que permitan a la ESE aplicar los principios de selección objetiva con que permiten invitarlos y/o convocarlos a las modalidades de contratación del estatuto de contratación, del manual
orientación a la calidad y al precio. contenidos dentro de los manuales y estatutos de contratación. de compras, contar con listas previas de
2. No realizar una adecuada evaluación y calificación de las propuestas 2. Se cuenta con manuales y estatutos de contratación que fijan reglas oferentes, entre otros requisitos,
presentadas por los diferentes oferentes. claras para la selección objetiva de los oferentes en las diferentes reuiones periodicas del comité de
3. Ausencia de implementación de procesos de invitación publica, en las modalidades dándole privilegio a la calidad y al precio. compras para selección de proveedores
modalidades contractuales que así se exijan. 3. Idem 2. Dentro de los que se consagran para ciertas modalidades de
4. Tener como proveedores de bienes y servicios a personas cercanas y/o contratación acorde con la cuantia las invitaciones publicas por via de la
familiares de los funcionarios encargados del proceso de adquisición de pgina Web. Y lugares visibles de la ESE.
bienes y servicios institucionales. 4. Idem 2.
5. Selección de oferentes a partir de dadivas y/o promesas de pago de 5. Idem 2. Dentro de los que se prohíbe categóricamente la selección de
comisiones. ofertas que contengan dadivas o promesas de pago via comisiones
1. Desconocimiento de la normatividad 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con un normograma institucional con responsabilidades Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA evitar
2. Inadecuada comunicación que permita responder en los tiempos asignadas a cada dependencia y publicado en la página web
previstos con la información exigida 2. Se cuenta con instructivos de reporte a entes de control, en adición se
3. No contar con las herramientas necesarias para obtener la información cuenta con los manuales de usuario para el reporte de información de la
4. Falta de recursos de personal que apoye el área forma como es solicitada por dichas entidades
3. Se cuenta con el sistema de información institucional para la recolección
de la información y descarga a medios ofimaticos para ser tratada
4. Se cuenta con el personal de apoyo para la verificación de listas de
chequeo, consolidación y reporte de la información
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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.1. Inadecuado proceso de 1. Falta de información del proceso de negociación por parte del cliente
VENTAS VENTAS: negociación (E.P.S).
CONTRATACIÓN 2. Desconocimiento de costos institucionales
3. Malas relaciones comerciales.
4. Errores en la interpretación de la norma y normatividad cambiante
5. Condiciones impuestas por las aseguradoras y el estado
6. Precios bajos para servicios de alto costo y bajo volumen..
7. No realizar proceso de planeaciòn de ventas de la instituciòn.
8. Crisis del sector de la salud en lo que respecta al desfinanciamiento
(crisis)
9. Falta de clientes con solidez financiera.
10. Falta coherencia en las tarifas acordadas con el cliente
11. Regulacion de precios de medicamentos.
MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.2. Inoportunidad en el pago de 1. Faltan firmas y legalizacion de los contratos y firma de fichas de 4 Probable
VENTAS VENTAS: los servicios negociacion
CONTRATACIÓN 2. Incumplimiento de la norma por las E.P.S. (ley 1122 de 2007 y la ley
1438 de 2011) lo que lleva a la dilatacion de los pagos.
3. Errores en la elaboraciòn de las facturas de cobro por el
deconocimiento del proceso de liquidación la cuenta.
4. Falta responder oportunamente las objeciones realizadas por la EPS
5. Inoportunidad en la entrega de factura y RIPS
6 .EPS con dificultades en el flujo de caja
7.Auditores medicos de EPS interviniendo en los criterios medicos de los
especialistas
8.Liquidación o intervención intempestiva de EPS
9. Ley estatutaria de salud para la atención de pacientes afiliados a
aseguradoras sin contrato con la E.S.E.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Realizar un estudio previo del cliente (matriz de cliente) antes de la Impacto SI SI SI SI SI BAJA Transferir Se ha implementado paquetes de servicios para GESTIÓN LOGÍSTICA: Planeación del
actividad concreta negociaciòn y se define ficha de negociación con base en recolección de flexibilizar el servicio y lograr la aceptación por presupuesto de compras con base en el
variables situacionales del año anteror (verificación de estadísticas de parte de las aseguradora, además se realizan presupuesto de producción y ventas.
producción, ventas, margenes y protocolo de servicio utilizado). Si el cliente conciliaciones periódicas.
es nuevos se solicita la informacion requerida por la institucion y se solicitan
tres cartas de recomendacion. se prenegociacion con clientes paretos Modalidades de contratación (por eventos, por
2. Se realiza análisis de costos según selección de actividades específicas actividad y por paquete)
3. Se realizan reuniones de acercamiento al inicio del contrato y
posteriormente de seguimiento (auditoria, ventas, cartera y conciliación de Realizar un presupuesto de ventas por
glosas) de relaciones pùblicas con las diferentes E.P.S. principalmente a los aseguradora y presupuesto de producción y por
clientes pareto, de las cuales se deja evidencia en actas con compromisos servicios, (incluyendo aumento de horas en la
para ambas partes. oferta de servicios),
3.1. se realizan anualmente (antes semestral) encuestas de satisfaccion a
los clientes corportativos y también es diligenciada encuesta de conocimiento
elaboradas por los clientes.
4. Se cuenta con asesor jurìdico, quien apoya las inquietudes presentadas
en seguridad social y el auditor medico en la parte tecnica. Ante la
disparidad de conceptos se realiza consulta a la Superintendencia nacional
de Salud, quien emite un concepto que soporte las decisiones.
5. Se realizan reuniones periòdicas de conciliacion y se solicita apoyo del
asesor jurìdico en caso de requerirse con base en la normatividad vigente
6. La E.S.E. tiene identificado los productos no generadores de renta, en ese
caso el plan de acción es no incentivarlos, sin embargo son inherentes a la
prestación de servicios, se gestiona con el personal médico la adherencia a
las guías médicas para el manejo de tales productos.
4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el EXTREMA Preventivo 1. Los contratos se perfeccionan antes de ejecutarlos, pendiente que las Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Transferir Conciliciones, mesas de trabajo de no GESTIÓN DE SERVICIOS:
servicio asegurdoras firmen y devuelvan las fichas de negociacion (se debe dar acuerdos, etc… Capacitación al personal en la correcta
continuidad al servicio). facturación de los servicios,
2.1. Capacitaciòn en forma periòdica a las personas encargadas de elaborar especialmente aquellos de alto costo y
las facturas sobre los requisitos que exige cada E.P.S. 2.2.Toda negociaciòn de nuevas aperturas.
se informa por escrito al personal de Gestión de Servicios.
2.3. Se realizan reuniones de no acuerdo para llegar a conciliación de glosas GESTIÓN DE SERVICIOS: Actualizar
(después de la segunda devolución). anualmente el manual de requisitos de
3.Se cuenta con carpeta compartida con gestion de servicios y mercadeo admisión y facturación por cada cliente.
donde se consigna toda la informacion de las aseguradoras para consulta ,
las aseguradoras a pesar de esto realizan sus propias directrices y politicas
que afectan las conciliaciones a favor de la institucion. se alimenta en forma
oportuna los maestros de tarifa de acuerdo a la negociacion.
4. Asignación de personal exclusivo para respuesta a objeciones.
5. Ajustes al proceso de facturación en montaje del sistema de informacion
para diminuir reprocesos
6. Se envian reportes de cartera periodicamente, reuniones de seguimiento
a cartera con conciliaciones con las aseguradoras y acuerdos de pago.
7. Suspensión de servicios electivos, terminación de contrato
9. Se notifica a las aseguradoras que se tiene un paciente de tal forma que
se gestione su traslado a la IPS correspondiente

MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.3 .Deterioro de las relaciones 1. No identificar oportunamente los inconvenientes en la ejecución del 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Se realizan reuniones de seguimiento y capacitación con el personal de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se gestiona todo evento (eg. Remision de Adherencia a los protocolos de
VENTAS VENTAS: comerciales contrato. actividad concreta Gestión de servicios, jefes de área, sobre la ejecución del contrato. pacientes por orden de la aseguradora, entre atención.
CONTRATACIÓN 2. Falta retroalimentación interna. 2. Idem 1. y reuniones de seguimiento de los contratos otras) evento directamente con las
3. Falta retroalimentación con el cliente (E.P.S.). 3. Se gestionan reuniones con las diferentes E.P.S. aclarando o solicitando aseguradoras, se está en contacto permanente
4. Condiciones extracontractuales impuestas por las E.P.S. aclaraciòn de algunas situaciones especìficas presentadas en el desarrollo con la aseguradora (con un interlocutor directo).
5. No escuchar sugerencias del cliente (E.P.S.). del contrato (ficha de negociación y reuniones periodiocas con EPS),
6. Demanda insatisfecha. seguimiento a tareas y definición de actas con compromisos.
7. Incumplimiento de las condiciones ofrecidas en el portafolio de servicios 4. Se cuenta con asesor jurìdico, se realizan reuniones de acercamiento con
de la E.S.E. las E.P.S. Control externo.
8. Sobrecostos en el suministro de insumos a los pacientes. 5. Se realizan encuestas de percepción del cliente corporativo y a partir de
9. No adherencia a los protocolos de atención generando discordia con el ahi se realizan acciones de mejora, se responden las quejas por escrito, hay
asegurador por los patrones de práctica y la pertinencia médica comunicaciòn con los clientes y la encuesta a los usuarios finales.
10. Imposición en acuerdo de volutades por parte de las aseguradoras 6.1. Se realizan controles para la contratación con aseguradoras con
capacidad de pago
6.2. Instalada para ofertar la capacidad no utlizada y mejorar la respuesta
al usuario, evaluacion de nuevos servicios que posibiliten la inclusion en el
portafolio y el desarrollo de alianzas para poteciar con otros servicios y
mejorar la integralidad en la prestacion del servicio
7. Evaluaciòn del servicio prestado y proponer acciones de mejoramiento.
8. Se realiza plan de compras, mejora en la negociacion con los proveedores

MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.4. Ofrecer servicios sin 1. Desconocer la capacidad de oferta de la E.S.E. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el ALTA Preventivo 1. Se cuenta con portafolio de servicios, plan de ventas que se elabora de Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir Se está gestionando el alta temprana para MERCADEO: Contratación de personal
VENTAS VENTAS: CENTRAL DE capacidad de respuesta dada la 2. Falta integralidad y cobertuta del portafolio de servicios. Interacción de los acuerdo a la capacidad de oferta de la E.S.E, análisis de capacidad instalada disminuir la estancia prolongada administrativa y especializado que apoye la central de
ACCESO capacidad instalada 3. Falta de recurso humano especializado e infraestructura insuficiente. procesos diariamente teniendo en cuenta el censo de pacientes asistencial tal que permita agilizar la acceso
2. Se está gestionando el alta temprana para disminuir la estancia disponibilidad de cama, tendiendo a aumentar el
prolongada administrativa y asistencial tal que permita agilizar la índice de ocupación de los servicios, Se ajustó Mejorar la cobertura y entrenamiento
disponibilidad de cama, tendiendo a aumentar el índice de ocupación de los el sistema de información para identificación de en recepción de ciertas patologias y
servicios, Se ajustó el sistema de información para identificación de cargue cargue de medicamentos oportunamente, respuesta rápida a la central de acceso
de medicamentos oportunamente, autorización de ayudas diagnósticas y autorización de ayudas diagnósticas y altas por
altas por manejo domiciliario. manejo domiciliario.
2. Se han desarrollado nuevos servicios y contratos de interdependencia UNICA: Garantizar la disponibilidad del
para ampliar la oferta de servicios y garantizar la integralidad. personal médico , dar apertura de
3. Plan de renovación tecnológica y alianzas con terceros para mejorar la nuevas camas de UCE
tecnologia. Consecusión de personal sub-especializado
4. Se cuenta con un equipo de trabajo de central de acceso para la
recepción oportuna de pacientes y en las patologias que la ES.E. está en
capacidad de tratar

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.5. Demanda de servicios
VENTAS VENTAS: inferior a la oferta de los servicios
CONTRATACIÓN (No disponer de clientes para los
servicios ofrecidos u ofrecer un
portafolio de servicios no acorde a
las necesidades del cliente)
1. No realizar análisis del entorno y desconocimiento del portafolio de 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una BAJA Preventivo 1.1. Indentificación del nicho del mercado y pareto de clientes. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se realizó la actualización del plan comercial, el
servicios de la competencia actividad concreta 1.2. Se realiza estudio de factibilidad financiera, administrativa, técnica, de plan de comunicaciones, se verificó el estado
2. No tener capacidad instalada (infraestructura y recuros humano) para mercado. del plan de inversiones y se priorizaron las
ofrecer el servicio. 1.3. Se evalua expectativas de los clientes actividades acorde con la disponibilidad de
3. Falta de estrategia de comercialización de los servicios 1.4. Se evalua estadísticas con el fin de verificar patologias de alta remisión recursos
4.Falta de aseguradoras solidas que aseguren volumen de pacientes. a otros centros hospitalarios
1.5. Se realiza monitoreo de la capacidad instalada diaramente para Se realiza oferta de servicios a otros hospitales
determinar la demanda (por encima o por debajo) de los servicioso ofertados para identificación de servicios que dichas
1.6. Se realiza verificación de necesidades de otros hospitales en el manejo instituciones cuentan.
de patologias que pueden ser solventadas con los servicios de la ESE con el
fin de gestionar la remisión a nuestra institución Se participa en reuniones de mercadeo en
2. Plan comercial anual conjunto con otros hospitales
3.1. Fortalecimiento de la oficina de atención al usuario con su programa de
humanización Se realiza relacionamiento con otras IPS a
3.2. Se cuenta con plan de inversiòn en tecnologìa se renueva anualmente través de Hospired
de acuerdo a la capacidad economica de la institucion o con alianzas
4. idem 1.3
5. El tipo de contratación de servicios (medicina especializada) por parte de
la E.S.E. es flexible de acuerdo con la demanda de servicios, y los costos del
personal de apoyo son distribuidos en servicios de alta demanda

MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.6. Abrir nuevos servicios sin 1. Desconocer requisitos de habilitación 1 Raro 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Divulgaciòn de los requisitos de habilitaciòn. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Actualizar programa de humanización
VENTAS VENTAS cumplir requisitos de habilitación. 2. Falta coordinación con el proceso de atención médica para el 2. Retroalimentaciòn permanente con el proceso de atenciòn mèdica ante la anualmente.
cumplimiento de los requisitos de habilitación. apertura de un nuevo servicio.
3. Falta comunicación con el proceso de atención médica para identificar 3. Exigir a la parte asistencial el cumplimiento de los requisitos de la norma. Habilitación de servicios actualizada
necesidades antes de la apertura de un nuevo servicio. 4. Se declara ante el ente controlador todas las novedades presentadas.
4. No declarar oportunamente las novedades. 5. Se realizan las autoevaluaciones de auditoría de acuerdo con la Formato de capacidad instalada actualizado
normatividad vigente (Res. 2003 de 2014)
5. Se solicita la visita de verificación con anterioridad, se realiza reporte de Se logró la certificación por parte de la SSSA
novedades como ESE de tercer nivel de complejidad

MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.7. Mala imagen de la institución 1. Muchas instituciones compitiendo con calidad y portafolio de servcios 2 Improbable 3 Moderado CONFIDENCIALID Istitucional MODERADO Preventivo 1. Referenciación de instituciones de salud posicionadas en el sector. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Se logró la certificación por parte de la SSSA
VENTAS VENTAS en el medio 2. No contar con manual de imagen corporativa. AD 2. Participación de la institucion en otras esferas con temas especificos que como ESE de tercer nivel de complejidad
3. Falta cultura de servicio en la organización. le dan reconocimiento a nivel local y nacional
4. Falta valor agregado en la prestación del servicio.. 3. Se tiene Manual de Imagen corporativa - Manual de servicios del usuario
5. No tener mecanismos de publicidad y comunicación externa. -Manual de convivencia y codigo del buen gobierno politica el buen trato,
6.. No tener personal idóneo y competente. programa de derechos y deberes, poltica de privacidad y confidencialidad,
7. Precios no competitivos. programa de humanizacion
8. Inoportunidad en la prestación del servicio y deterioro de la calidad 4. Se cuenta con un plan de comunicación externa que es actualizado
anualmente, relacionamiento con medios y programa de comunicación con la
comunidad
5. Modelo de gestion clinica definido por la ESE
6.1. Se cuenta con definicion de perfiles para cada uno de los cargos
6.2. Se cuenta con un programa de humanización
7. Análisis de precios servicios de alto costo con la competencia
8. Se realizan reuniones de calidad con los clientes

MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.8. Insatisfacción del cliente por 1. Generar falsas expectativas al cliente. 2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Usuarios Región MODERADO Preventivo 1. Definición de política de servicio y cultura de la calidad, programa de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se ejecutó el programa de humanización con
VENTAS VENTAS: ATENCIÓN AL la incoherencia entre lo que se 2. Falta política de servicios. humanizacion de servicios, programa de Derechos y Deberes del Usuario gran aceptación por parte de los funcionarios.
USUARIO ofrece y efectivamente recibe. 3. Falta seguimiento a la satisfacción del cliente. 2. Idem .
4. No escuchar necesidades y expectativas del cliente. 3. Se tienen encuestas de satisfacciòn para clientes y usuarios, detección de
5. No contar con planes de mejoramiento para aumentar la satisfacción necesidades de la comunidad con el apoyo de la liga e usuarios, se pasan
del cliente. informes a las diferentes àreas para que generen planes de acciòn. se
6. Falta planes de acción para mejorar el clima laboral. diseño un modelo de Gestion Clinica que entre otros tiene como objetivo
7. No realizar seguimiento a los planes de mejoramiento. fortalecer la comunicacion con el usuario y su famila, se califican las estrellas
del servicio por la satisfaccion del usuario.
4. Idem 3.
5. Oficina Contacto, encuetas de satisfaccion y de derechos y deberes,
modelo de Gestion Clinica
6. Evaluación del clima laboral y el plan para mejorarlo. encuestas de
percepcion del cliente interno
7. Se cuenta con programas de capacitación

MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.9. No conar con un sistema de 1. Falta de una política de comunicación organizacional 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Definir política de comunicación organizacional Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Se realiza actualización de la pagina web en pro
VENTAS VENTAS: comunicación organizacional 2. No cumplimiento del plan de comunicaciones interna actividad concreta 2. Actualizar, divulgar y aplicar anualmente el plan de comunicaciones. del mejoramiento de la seguridad y del
COMUNICACIONES 3. No acatamiento de la política de comunicación organizacional 3. Evaluación de encuesta de percepción y clima laboral cumplimiento de las metas definidas en el
4. Pérdida de la credibilidad de los líderes de la institución por la no 4. Aplicación de la política de comunicación y actualización del plan anual de Manual de Gobierno en Línea para cada
retroalimentación de la información corporativa comunicaciones interno y externo, así como un plan de comunicaciones estrategia.
5. Página web que no cumple con la estrategia de gobierno en línea dirigido a la comunidad.
6. Falta de comunicación con la comunidad, no se realiza informe de 5. Aplicación de gobierno en línea de acuerdo a la normatividad vigente. Se realiza divulgación en la página web y a
rendición de cuentas. 6. Rendición de cuentas a la comunidad realizadas semestralmente través de los grupos primarios, los resultados de
7. Falta de publicación de información de Ley en la página web 6.1. Se cuenta con un comite de rendición de cuentas integrado por la la encuesta de percepción interna
comunidad y funcionarios de la E.SE.
7. Se cuenta con un manual e instructivo de rendición de cuentas e informes Se realiza rendición pública de cuentas y se
a entes de control notifica oportunamente a la Superintendencia
Nacional de Salud

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

GESTIÓN DE 01.ADMON ARCHIVO 01.1. R. de Corrupción Pérdida de 1. Documentos físicos sin datos completos del paciente. 4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Correctivo 1. Incluir en la campaña DATIN la buena identificación de los formatos físicos Probabilidad NO SI NO SI NO EXTREMA Evitar continuar con las capacitaciones de
SISTEMAS DE CLINICO documentos físicos de la historia 2. Documentos físicos mal archivados o no archivados en la carpeta que continuan posterior a la implementación de la HC electrónica. clasificacion de pacientes de acuerdo a
INFIRMACIÓN clínica de pacientes. correspondiente. 2. Se cuenta con el sitema para archivar: identificacion de riesgos, en los grupos
3. No cumplimiento de las especificaciones dadas por el Acuerdo 037 de - Dìgito terminal simple: Asignación de consecutivo para el manejo de la primarios de medicos de planta y en
septiembre 20 de 2002 del AGN. historia clínica. Todo paciente que ingrese a la institucion debe tener número reuniones extras que se consideren
4. No llevar control de las historias clínicas físicas que salen del archivo. de historia clínica y hoja de identificacion. necesarias, adicionalmente
5. No informar al archivo clínico el traslado de una historia física de un 3. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión), acceso restringido al retroalimentacion de las guias y
servicio a otro. Archivo. protocolos de manejo con el
6. No hacer seguimiento a las historias clínicas físicas que estan por fuera 4. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico, seguimiento y la evaluacion de
del archivo. Procesos documentados. adherencia dos veces al año, ademas
7. Acceso al archivo clínico de personas no autorizadas. 5. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico : de la supervision continua por los
8. Entrega de documentación original física de la historias clínica a los Resoluciòn 062/ febrero 16 de 1998 :La persona que teniendo bajo su urgentologos en los procesos
pacientes o familia por parte del personal de las diferentes áreas. responsabilidad una historia clìnica la entrega a otra persona, debe asistenciales del dia a dia y objetivizado
9. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para comunicarlo de inmediato al archivo para la actualizaciòn del prestamo en evaluando al azar 3 historias clinicas por
terceros, los servicios. en pproceso el inicio de la h.C electronica. medico bimestralmente abarcando al
6. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico, 100% del personal medico.
procesos docuemntados.
7. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico.
8. Manual de Historia Clínica y entrenamiento realizado al personal de las
diferentes áreas.
9. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),

GESTIÓN DE 01.ADMON ARCHIVO 01.2. R. de Corrupción (Violación 1. Desconocer la responsabilidad civil frente a la historia clínica. 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Continuar reforzando con el personal
SISTEMAS DE CLINICO de la confidencialidad de la historia 2. Entregar la historia clínica a personas diferentes al paciente sin la responsabilidades de todo el personal, Política Institucional de desde el grupo primario y la campaña
INFIRMACIÓN clinica) debida autorización. Confidencialidad. de confidencialidad el cumplimiento de
3. Dar información telefónica o personalmente acerca del contenido de la 2. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y los manuales, procesos y políticas de la
historia clínica. responsabilidades de todo el personal, Política Institucional de E.S.E, en especial los temas
4. Inadecuado perfil de los funcionarios. Confidencialidad. Publicación página de web de los requisitos para acceder a relacionados con confidencialidad y
5. Acceso al archivo clínico de personas no autorizadas. la historia clínica. realizando seguimiento desde los
6. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para 3. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y incidentes administrativos que sean
terceros, responsabilidades de todo el personal, Política Institucional de notificados y las encuestas de
Confidencialidad. satisfacción del hospital.
4. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de
solicitud e incorporación del Personal
5. El ingreso al archivo está es restringido y esta documentado en el Manual
de Historia Clinica.
6. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
GESTIÓN DE 01.ADMON ARCHIVO 01.3. R. de Corrupción) Destruir 1. Desconocer las normas que rigen el tiempo en que deben permanecer 3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Ajustes de una EXTREMA Preventivo 1. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clínico Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Mejoramiento de los perfiles de
SISTEMAS DE CLINICO documentos con algún valor las historias clínicas en el archivo. actividad concreta de acuerdo a la normatividad vigente. Mercurio para acceso a la información
INFIRMACIÓN histórico, legal, científico o 2. No hacer evaluación previa antes de destruir una historia clínica. 2. Se evalúa el contenido de las historias clínicas de acuerdo al proceso de
administrativo (HC) 3. No dejar un acta de los documentos que ya cumplieron con el tiempo archivo clínico.
establecido por la norma y que pueden salir del archivo. 3. Manual de historia clínica y procesos documentados del archivo.
4. No contar con lineamientos claros para el manejo del archivo històrico 4. El hospital no ha definido los lineamientos del archivo historico y cientifico.
de la instituciòn. 5. Actualmente se tiene Historia clínica eectronica, y para las HC físicas se
5. Mutilacion o destruccion de la H.C por equipos de reproduccion( cuenta con escaner gama plana para evitar su destrucción.
fotocopias y escaneo) 6. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
6. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
GESTIÓN DE 03.ARCHIVO ADMIN 03.1 R. de Corrupción Pérdida de 1. No registrar el documento que ingresa al archivo administrativo. 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archico: Resoluciòn Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Mantenimiento en la infraestructura y
SISTEMAS DE documentos 2. Disponer de varios sitios diferentes para recibo de correspondencia. No. 021/enero 21 de 2005 equipos
INFIRMACIÓN 3. Mal archivado los documentos. 2. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resolución
4. Mal radicado el documento. No. 021/enero 21 de 2005
5. No llevar registro de los documentos que salen para las diferentes 3. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo
áreas. Departamental, pero estas estan desactualizadas.
6. No reportar al archivo la rotación del documento a otra área. 4. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resolución
7. No realizar seguimiento a los documentos fuera del archivo. No. 021/enero 21 de 2005
8. Areas locativas con deficiencias de seguridad. 5. Proceso de archivo adnministrativo, se maneja el formato AFUERA
9. No contar con medidadas de seguridad para proteger documentos 6. Proceso archivo administrativo
(incendios, inundación). 7. Se realiza seguimiento y se notifica a las areas solicitando la devolucion
10. Faltan medidas de seguridad para administrar documentos. del documento
11. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos. 8. Se cuenta con area locativa donde se controla el acceso
12. No contar con manual de procesos o instructivos de trabajo. 9. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión), acceso restringido al
13. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para Archivo.
terceros, 10. Se tiene el Instructivo para el manejo de comunicaciones y archivo.
Resoluciòn 021/Enero 21 de 2005
11. Se cuenta con un programa para radicar documentos y sirve de consulta
para ubicarlos en el archivo con el nùmero de la serie.
12. Se tiene el Instructivo para el manejo de comunicaciones y archivo.
Resoluciòn 021/Enero 21 de 2005 y manual de gestion documental.
13. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de
corrupción),
14. Se tiene contratado con una empresa especializada la administración
documental con vencimiento mayor a 3 años
GESTIÓN DE 03.ARCHIVO ADMIN 03.2. R. de Corrupción Destruir 1. No contar con tablas de retención de documentos o tablas 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Correctivo 1. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo Probabilidad NO NO NO SI NO EXTREMA Evitar Se cuenta con tablas de retención
SISTEMAS DE documentos con algún valor desactualizadas. Departamental, pero estas estan desactualizadas. documental aprobada por el archivo
INFIRMACIÓN histórico, legal, científico o 2. No contar con lineamientos claros para el manejo del archivo històrico 2. El hospital no ha definido los lineamientos del archivo historico y cientifico. Departamental, pero estas están
administrativo (HC) de la instituciòn 3. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo, desactualizadas. Se presupuestó para
3. No contar con medidas de seguridad para administrar documentos. entrenamiento y responsabilidades del archivo administrativo de acuerdo a la 2015 desde comité interno de archivo
4. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos en normatividad vigente. para actualización de TRD. Proyecto
el historico. 4. Se cuenta con una herramienta de administración documental presentado a Comité de Compras para
5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para 5. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción), aprobación. Evaluar en el comité interno
terceros, de archivo, mediante asesoría si se
6. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para debe manejar archivo histórico en la
terceros, institución y los lineamientos para su
manejo.
GESTIÓN DE 03.ARCHIVO ADMIN 03.3. R. de Corrupción (Violación 1. Inadecuado perfil del recurso humano. 3 Posible 5 Catastrófico CONFIDENCIALID Istitucional EXTREMA Correctivo 1. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Incentivar la cultura del reporte
SISTEMAS DE de la confidencialidad de la 2. No tener definido políticas de acceso a los documentos. AD solicitud e incorporación del Personal Fortalecer el analisis de los eventos del
INFIRMACIÓN correspondencia.) 3. Mal radicado los documentos. 2. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo, servicio
4. No tener restricciones para el acceso de personas ajenas al archivo. entrenamiento y responsabilidades del archivo administrativo de acuerdo a la
5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para normatividad vigente.
terceros, 3. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resoluciòn
No. 021/enero 21 de 2005
4. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo
administrativo de acuerdo a la normatividad vigente.
5. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

GESTIÓN DE 20.PROCESO 20.1. Información errada o 1. Utilizacion de siglas no permitidas en la informacion ingresada al 4 Probable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Correctivo 1. La institucion cuenta con un manual de siglas permitidas. Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Reducir * Actualización plan de contigencia
SISTEMAS DE TECNOLOGIA incompleta sistema 2. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN *Implementar reportes de producción
INFIRMACIÓN 2. Utilizacion de funcionalidad copiar y pegar de manera inadecuada, no 3. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN con filtros específicos de la información,
mostrando la trazabilidad de la atencion brindada al paciente 4. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN que permitan generar información
3. Falta de compromiso del personal medico al no actualizar los 5. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN consolidada y detallada para dar
diagnosticos en el paciente, no demostrando trazabilidad de la atencion y 6. Jefes de area capacitados en excel para mejorar la generacion de respuesta a las solicitudes de
generando errores en los datos estadisticos y envio de informaicon a informacion desde las herramientas de la E.S.E información al interior y parao otros
entes externos 7. Desde mercadeo esta asignado un funcionario de esta àrea para la organismos.
4. Fuentes de datos erróneas en la captura de datos. actualizaciòn, creacion y verificaciòn de tarifas. Esta pendiente que se * Capacitación a través de CENEK
5. Falta compromiso de los funcionarios para el diligenciamiento de los incluya la informacion a las areas que estan involucradas en la generacion * Campaña DATIN
formatos en forma oportuna, completa y exacta de las fuentes de de informacion.
información. 8. Manual de funciones y Manual de diligenciamiento de maestros
6. Falta capacitación de los usuarios sobre la generacion de información 9. Se requiere personal adicional para mejorar este proceso y una
por las diferentes herramientas disponibles en el Hospital. herramienta de consolidacion de informacion.
7. Inoportunidad en la comunicación con Gestion de la Informacion y 10, Se realizo la parametrizacion del sistema de informacion con la
Gestion de Servicios de los cambios o actualización de los contratos que participacion de las areas y para continuar con el proceso se asiganron
realiza Contratación y Mercadeo. responsables por cada area (Manual de diligenciamiento de maestros)
8. No tener definida una correcta segregación de funciones. 11. Definir el lineamiento para estos casos y quienes seran los responsables.
9. Falta recurso humano (estadístico) para la validacion de la informacion. 12. Se realiza seguimiento al plan de contingencia y retroalimentar los
10, Parametrizacion incorrecta de los maestros del aplicativo. hallazgos.
11. Diligenciamiento manual de informacion en forma ocasional por parte 13. Desde el Comite de Archivo Clinico se solicito reforzar el proceso y se
del usuario que no es ingresada posteriormente al sistema y no autorizada realiza auditoria.
por contingencia. 14. Instructivo de actualizacion
12. No adherencia al plan de contingencia.
13. No escaneo de los documentos.
GESTIÓN DE 20.PROCESO 20.2. R. de Corrupción Pérdida de 1. Programacion inadecuada del Backup 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se realizan backups repetidos en discos duros y en cintas externas Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Continuar reforzando con el personal
SISTEMAS DE TECNOLOGIA información electronica 2. Utilizar medios de baja calidad o no contar con los necesarias. 2. Se utilizan cintas de buena calidad y se garantizan los necesarios para desde el grupo primario el cumplimiento
INFIRMACIÓN 3. Inadecuado almacenamiento de los medios. realizar los backup. de los manuales, procesos y políticas de
4. Fallas en la restauración de las copias de seguridad, actualizar o subir 3. Las cintas se almacenan bajo medidas de seguridad con un proveedor la E.S.E. Realizar semestralmente
un backups equivocado de la información. externo, se tiene documentacion. pruebas de restauración de copias,
5. No ejecutar la actividad de respaldo de informacion según lo 4. Se realizan pruebas de restauracion de la copias dejando evidencia de las mismas y
programado. 5. Seguimiento al proceso de Backups. realizando planes de mejora cuando sea
6. No tener copias de seguridad externas a la institución. 6. Se cuenta con un contrato de almacenamiento y custodia de medios con necesario, garantizar los contratos de
7. Inadecuado control de acceso al area de servidores y sistemas. un proveedor externo, el cual cuenta con las condiciones de seguridad almacenamiento y custodia de medios
8, Fallas en el Hardware que produzca perdidas de informacion. requeridas. con proveedor externo, realizando
9, Perdida de informacion por virus. 7. Manual de Gestion de la Informacion el cual incluye un formato de control seguimiento desde los incidentes
10. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para de acceso. administrativos que sean notificados.
terceros, 8. Se cuenta con una infraestructura que brinda disponibilidad de la
plataforma y contratos de actualizacion y soporte con los proveedores del
sistema de informacion.
9, Reglamento de seguridad informatica, antivirus actualizado y equipo de
seguridad perimetral.
10. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de
corrupción),
GESTIÓN DE 20.PROCESO 20.3. Pérdidas económicas por 1. Problemas de captura de datos. 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN2. Se cuenta con integraciones
Probabilidaden elSIsistemaSI
de informacion,
SI con BAJA y evitarEvitar
SI el fin deSIdesminuir reprocesos errores en la captura.3. Configuracion de log de auditoria de maestros y movimientos4. Se cuenta con una Campaña
Fortalecer
de cultura
la cultura
del datodel
DATIN5.
control Manual
del de diligenciamiento de maestros.6. Instr
SISTEMAS DE TECNOLOGIA reprocesos de información 2. Falta de integración de aplicativos. actividad concreta gasto y Registro adecuado y correcto de
INFIRMACIÓN 3. Fuentes de datos erróneas la prestación del servicio y control de
4. Falta compromiso de los funcionarios para el diligenciamiento de los glosas
formatos en forma oportuna, completa y exacta de las fuentes de
información.
5. Configuracion incorrecta de tarifas
6. Inoportunidad en la comunicación de los cambios y actualizaciones de
versiones.
7. No tener definido una correcta segregación de funciones.
8. Falta recurso humano (estadístico) para el diligenciamiento de los
indicadores y análisis estadístico.
GESTIÓN DE 20.PROCESO 20.4. Falta de disponibilidad en la 1. No contar con planes de contingencia ante una falla en el fluído 2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Plan de contingencia Sistemas de Informacion. Adicionalmente se cuenta con
Probabilidad
una UPS instalada
SI paraSIprotegerSIlos servidores.2.
SI SI BAJA
Se tiene aire acondicionado según
Evitarrecomendaciones técnicas. 3. Anualmente se contrata el mantenimiento de equipos y servidores.4. El cuarto deFortalecer
servidoreslaesta
cultura
parcialmente
del dialogo,adecuado
la a los requerimientos tecnicos. 5. Se t
SISTEMAS DE TECNOLOGIA red o baja eficiencia eléctrico. actividad concreta concertación y comunicación efectiva.
INFIRMACIÓN 2. Temperatura inadecuada en el cuarto de servidores donde están En los proximos grupos primarios de
también los suitches y el enrutador medicos y enfermeria se generara un
3. No contar con plan de mantenimiento preventivo. espacio en donde comunicaciones y/o
4. Cableado estructurado sin cumplimiento de la norma. sistemas reforzaran la ruta para obtener
5. Conexiones de cableado mal realizadas en los Suitches la informacion institucional y del servicio
6. Desconocimiento en la administración de los Suitches. a traves de la pagina web del hospital y
7. Falta de conocimiento del funcionamiento de la red, como se monitorea, links relacionados.
como sacar estadísticas y como corregir errores
GESTIÓN DE 20.PROCESO 20.5. R. de Corrupción 1. No tener antivirus o tenerlo desactualizado. 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se garantiza anualmente la renovacion del antivirus.2. Plan de renovacion tecnologica.3.
Probabilidad Manual
SI de Gestion
SI deSIla Informacion.4.
SI ALTA
SIManual de Gestion de la Informacion,
Evitar donde se docuemtna el acceso a traves de claves.5. Se posee un Firewall que controla los puertos físicos yFortalecer
accesos desde
la cultura
internet.6.
del manejo
Proceso de monitoreo. 7. Se cuenta con un proveed
SISTEMAS DE TECNOLOGIA (Robo o daño de información por 2. Sistema operativo desactualizado. transparente de los recursos
INFIRMACIÓN debilidades en seguridad) 3. Faltan controles para restringir el acceso físico al área de los Socializar plan anticorrupción
servidores.
4. Usuarios expertos e indelicados metidos en la red física interna.
5. Accesos de usuarios no autorizados por medio de internet.
6. No realizar monitoreo de la red.
7. Personal desactualizado en seguridad informática.
8. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
GESTIÓN DE 20.PROCESO 20.6. Caídas del sistema por fallas 1. Temperatura inadecuada de los sitios donde estan ubicados los 1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Se tiene espacio físico en donde se encuentran ubicados los servidores y Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.6.
SISTEMAS DE TECNOLOGIA físicas en servidores y estaciones servidores y estaciones. actividad concreta estaciones dotado con aire acondicionado. Pendiente instalacion de sersor
INFIRMACIÓN 2. No contar con plan de mantenimiento preventivo para las estaciones y de temperatura.
servidores. 2. Se tiene plan de mantenimiento anual
3. Conexiones o instalaciones mal realizadas en el cuarto de servidores 3. El cuarto de servidores esta parcialmente adecuado a los requerimientos
4. Cuarto de servidores no cumple con las condiciones tecnicas tecnicos.
requeridas. 4. El cuarto de servidores esta parcialmente adecuado a los requerimientos
5. Tecnología Obsoleta. tecnicos.
6. No contar con un contrato de mantenimiento correctivo. 5. Se cuenta con plan de renovación tecnológica.
7 Fallas en el Hadware 6. Se tiene suscrita una garantía para los servidores que aun son soportados
por el fabricante y que son criticos. Para aquellos que no se van incluyendo
dentro de la renovacion tecnologica.
7. iden6
GESTIÓN DE 20.PROCESO 20.7. Demora en la solución de 1. Falta de una mesa de ayuda 1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO Preventivo 1 .Se cuenta con un esquema de mesa de ayuda. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.7.
SISTEMAS DE TECNOLOGIA requerimientos a los usuarios 2. Numero alto de requerimientos. procedimientos 2. Se pririzan segun la criticidad
INFIRMACIÓN 3. Altos tiempos de respuesta de los proveedores 3. Se definen en la contratacion los niveles de servicio y se realiza
4. No viabilidad tecnica para solucion de requerimientos seguimiento trimestral al contrato
5. Recursos presupuestales limitados 4. Proceso de Gestion Soporte
6. Hadware con periodos de garantia expirados 5. Se realiza presupuesto anual
7.Falta de disponibilidad de tiempo de las personas de sistemas para 6. Proceso de renovacion tecnologico
atender oportunamente una solicitud. 7. Se realiza seguimiento a la gestion de los requerimientos

Página 35
 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

GESTIÓN DE 20.PROCESO 20.8. Caídas en el sistema por 1. Fallas en la instalación de software en servidores y estaciones de 1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo 1. Instrutivo de instalacion de software para estaciones de trabajo. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.8.
SISTEMAS DE TECNOLOGIA fallas de software en servidores y trabajo. actividad concreta 2. Contrato para la administracion de la base de datos; soporte con
INFIRMACIÓN estaciones de trabajo 2. Inestabilidad en el motor de base de datos proveedor de base de datos.
3. Conflictos del antivirus ocn otros programas 3. Se realizan pruebas antes de un despliegue de actualizaciones o
4. Desconocimiento del manejo del software instalado. renovacion del antivirus.
5. Falla en el software de servidor. 4. Manual de entrenamiento de Gestion del Talento Humano.
6. Falla en el servicio de Internet 5. Contrato de outsourcing de infraestructura para la gestion de eventios,
7. Falla de los sitios web de los diferentes Proveedores que se requieren monitoreo diario y aplicacion de parches.
para el proceso de las areas. 6. Se cuenta con un canal de contingencia para dar continuidad al servicio.
8. Caida del Servicio de Correo 7. Se cuenta con una pagina que permite ver que paginas de proveedores
estan caidas.
8. Se cuenta con un proveedor que garantiza la disponibilidad 99%
GESTIÓN DE 20.PROCESO 20.9. Utilización de software sin 1. Desconocimiento del inventario de licencias. 1 Raro 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. y 3. Se cuenta con un inventario y los soportes de licenciamiento.2. Solicitudes
Probabilidad
de presupuesto
SI de lasSIareas4. SI
Solo pueden
SI instalar BAJA con permiso
SI software los usuarios Evitar de administradores teniendo en cuenta la disponibilidad de licencias que se tenga..5. Se solicita a los tercerosPM-20.9.
certificacion del software instalado. 6. Realizar un chequeo del software instal
SISTEMAS DE TECNOLOGIA licencia. 2. Faltan licencias para atender requerimientos.
INFIRMACIÓN 3. Uso de licencias ilegales
4. Instalación de licencias por empleados ajenos a sistemas
5. Instalación de licencias por empresas terceras contratadas por el
hospital.
6. No auditar periódicamente el software instalado en todas las estaciones
de trabajo del hospital.
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.1 Tener un funcionario de 1. No contar con el estudio tecnico o se tiene desactualizado respecto de 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1.1. Se actualiza cada año o cuando el estudio técnico asì lo amerite. El Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir adicionalmente se cuenta con un aplicativo n/a
planta sin el cargo aprobado la medición de cargas de trabajo de acuerdo a las necesidades de los control está incluido en el Manual de Procedimientos de Talento Humano en creado por el personal del área con el fin de
servicios. la Incorporación del Talento Humano, hacer monitoreo entre otras cosas a la planta de
2. falta de planeación de los diferentes servicios en cuanto a la 1.2. Se cuenta con el Aplicativo de Talento Humano, diseñado por el personal, permite generar alertas.
amplicación de nuevos servicios. responsable de nómina en el segundo semestre de 2014, donde se cruza la
3. La planta de cargos no ha sido actualizada y/o aprobada por la Junta Planta Aprobada por el Acuerdo de la Junta Directiva, con las personas en la En adición se realiza verificaciones con la
Directiva. nómina y no permite incluir personas en nómina, que no cuenten con cargo oficina de planeación con el fin de determinar el
aprobado en la planta. número de plazas de acuerdo con el nivel de
1.3. Con acompañamiento de la oficina de planeación se realiza servicio y las cargas laborales, se realizan
seguimiento y actualización al plan táctico de talento humano para la proyecciones de costos
verificación de requerimientos de acuerdo con disponibilidades,
incremento de capacidad instalada, estandares institucionales y
proyecciones de costos
1.4. Se realiza validación de la planta de cargos con la Oficina de
Gestión Jurídica.
2. Se cuenta con la planta de cargos actualizada acorde con las necesidades
de cada servicio por ampliación de capacidad instalada o aumento del nivel
de servicio y aprobada por Junta Directiva.
3. Se cuenta con el Manual de Procesos y Procedimientos de TH.
Se cuenta con personal responsable asignado para el area de Gestión de
Talento Humano, con responsabilidades definidas.

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.2 Selección y vinculación 1. Falta definir perfiles, cargos y competencia.
inadecuada del Recurso Humano 2. No contar con un procedimiento para la selección y de personal.
3. No verificar los titulos de los profesionales y técnicos.
4. Desconocimiento y falta de aplicación de las normas vigentes de
selección de personal para el sector público.
5. Selecciòn del personal de carrera administrativa realizada a traves de la
comisiòn nacional de servicio civil
6. Seleccionar del personal no acorde con las necesidades específicas del
Jefe del servicio al cual se va a incorporar el personal
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los ALTA Preventivo 1. Definición de perfiles, cargos y competencias del 100% de los cargos de la Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir La E.S.E. se encuentra en espera de la Implementar pruebas psicotecticas para
procedimientos planta, cumpliendo los requisitos de la legislación vigente, se actualiza reglamentación del Gobierno Nacional en el personal que vaya ser asignado a
permanentemente. acorde con las necesidades como apertura de relación con los cargos de prestación de procesos de alta criticidad y que
nuevos servicios, modificación a la planta de empleos. servicios de salud por parte de las entidades del involucren el manejo de pacientes.
2. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Procedimiento de estado según lo indicado en la Circular 08 de
selección de personal para cargos de carrera: Con base en necesidades de febrero 10 de 2012
personal interno se realiza selecciòn para personal de carrera de
conformidad con los requisitos y disposiciones de la ley 909/2004 y sus en el área de talento humano se designó un
decretos reglamentarios.- Procedimiento de selección de funcionarios que no auxiliar administrativo para realizar esta tarea
son de carrera: Con base en necesidades de personal interno se realiza de acuerdo con su manual de funciones.
selección para personal que no corresponda a carrera.
3. Se incluyó como actividad en el Manual de Procesos de Talento Humano, Se realizan pruebas psicotécnicas se realiza
en el procedimiento de selección y en el de contratación, en el área de para cargos específicos como Jefes de Área,
talento humano se designó un auxiliar administrativo para realizar esta
tarea de acuerdo con su manual de funciones.
4. idem 2, Se cuenta con listas de requisitos de posesión por cargo y listas
de chequeo para el personal de planta y contratistas para verificar
cumplimiento de los requisitos. (revisión de hojas de vida, entrevista con
acompañamiento del Jefe del Área o quien este designe, prueba técnica de
conocimientos básicos mínimos)
5. Elaboración de un perfil y competencias adecuadas a las necesidades
institucionales, pendiente reglamentación del Gobierno Nacional de
acuerdo con la circular 08 de 2012
6. Se actualizó el manual de procedimientos de talento humano

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.4 Desvinculación inadecuada 1. Falta de conocimiento de las normatividad vigente para casos de
del Recurso Humano desvinculación
2. Falta de estudios técnicos que soporten la supresión de cargos, para
los que estén inscritos en el escalafón de la carrera administrativa.
3. No tener definido el proceso de desvinculación.
4. No contar con la definición de exámenes o evaluaciónes médicas
requeridas para la desvinculación de los servidores.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Manual de instrucciones y responsabilidades para Talento Humano -
Instructivo causas para desvinculación de funcionarios, dentro del cual se
incorpora la definición de formatos de evaluación de desempeño y
formatos de seguimiento (con suscripción de compromisos entre el
empleado y Jefe del Servicio), las evaluaciones de desempñeo se
realizan como mínimo una vez al año, en adición se definieron las
actuaciones de la oficina de control interno disciplinario acorde con
las disposición de la Ley 734 de 2002
2. Manual de procedimientos - Procedimiento Suprimir cargos: Con base en
estudios técnicos y de cargas laborales que soportan la modificación de la
planta de cargos debidamente aprobados por la gerencia y con la
correspondiente disponibilidad presupuestal. La Junta Directiva de la E.S.E.
aprueba el acuerdo por medio del cual se suprimen unos empleos en la
planta de cargos.
3. Manual de procedimiento de Talento Humano. - Procedimiento
Desvincular funcionarios.
4. Se implementaron los examenes médicos de retiro de los funcionarios.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se realiza seguimiento por escrito por parte del
Jefe y se realiza valoración por parte de la
Oficina de Talento Humano para determinar si
las causas de desvinculación son válidas y se
cuenta con los soportes adecuados, previo a la
toma de la decisión de desvinculación se analiza
la actualización con la Jefe de la Oficina
Jurídica.
Se realizó socialización de las funciones de la
oficina de control interno disciplinario en
capacitación acerca del comite de convivencia y
control interno indisciplinario, que fue dictado a
los diferentes grupos de interés, también hace
parte del los cursos de inducción que se dictan
a través de la plataforma CENEK

Página 36

MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.5 Personal Desactualizado 1. Desconocimiento de las brechas en capacitación del personal de la
institución.
2. Falta de objetivos institucionales que orienten las capacitaciones.
3. No contar con Plan de capacitación.
4. Falta plan de capacitación ante la apertura de un nuevo servicio,
procedimiento, nuevo medicamento, entre otros.
5. Falta entrenamiento certificado para los cargos que lo exigen de
acuerdo a requisitos de habilitación.
6. No realizar evaluación del impacto de la capacitación.
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.6 Inadecuada realización de 1. Falta convenios docente- asistencial.
actividades docentes. 2. No contar con reglamento docente-asistencial.
3. Falta evaluación y seguimiento a las actividades docente-asistencial.
4. No tener definidas las àreas en donde se realizan actividades docente-
asistencial y número de personas aprobadas.
5. Falta inducción a las personas que asisten a las actividades docentes.
6. No tener definido comité docente-asistencial.
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.7 Fallas en el Proceso de 1. No contar con Plan de comunicación Interna.
Comunicación 2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas.
3. No se cuenta con plataformas de comunicación efectivas
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de
los procesos.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos
organizacionales.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo
de la información.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura
organizacional.
8. No difundir valores institucionales y código de ética.
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales
definidas por la institución.
10. No contar con boletín interno de comunicación.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional.
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites
institucionales.
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.8 Desempeño inadecuado de 1. No realizar evaluación de desempeño en forma periódica.
funcionarios 2. Formato inadecuado para evaluación de desempeño.
3. No cumplir con normas vigentes para evaluación de desempeño para el
personal que aplica.
4. No concertar con los funcionarios objetivos claros orientados al
cumplimiento de los objetivos estrategicos.
5. No identificar las brechas.
6. No contar con un informe consolidado de resultados de evaluación de
desempeño que permita identificar brechas para seguimiento individual y
grupal y alimentar plan de capacitación.
7. No realizar seguimiento a la implementación del plan de cierre de
brechas.
8. No tener definido indicadores del nivel de competencia deseados por la
institución.
9. No realizar seguimiento al indicador del nivel de competencias.
14. Evaluador de desempeño no competente o no comprometido.
PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1.1 Evaluación de perfiles y cargos e identificación de brechas. Informes de Probabilidad SI SI SI SI NO MODERADO Reducir Implementó plataforma virtual de educación Re-socializar con los jefes acerca de la
servicio evaluaicones de desempeño, de eventos adversos, de auditorias internas y continua de facil acceso para todo el personal, presentación de evidencias de
externas, de rondas de seguridad., se incluye la evalaucion de desmpeño de se actualiza cada año el plan anual de capacitación de su personal en
los jefes de area capacitaciones dirigido a publicos objetivo de actividades por fuera de la E.S.E.,
1.2. Evaluación de la normatividad vigente en materia de habilitación, acuerdo con la función que desempeña. acorde con lo definido en el plan de
para identificación de necesidades de capacitación del personal en capacitación (socializar la capacitación
cargos específicos. y presentación de memorias dentro del
2.1 Plan de Capacitación: Partiendo del Plan Estratégico, de las mes siguiente a la asistencia al evento)
competencias de los cargos, las evaluaciones de desempeño y las
necesidades de los jefes de las áreas se elabora el plan de capacitación para Se deberá gestionar la evaluación de
un año, se evalúa con los indicadores contemplados en el plan satisfacción a los eventos
2.2. Se cuenta con una plataforma virtual CENEK que facilita y agiliza
las capacitaciones al personal
3. Se cuenta con plan de capacitación que es actualizado anualmente.
4. Plan de entrenamiento para los nuevos servicios y listados de asistencia a
la capacitación y certificación de competencias para los servicios que lo
requieren. Se cuenta con listados entrenamiento y capacitación
relacionados con la apertura de nuevos servicios en el portafolio de la ESE,
con todo los que implica (medicamentos, procedimientos y cuidados), el área
de gestión de la calidad apoya la actualización de las guías de enfermeria y
medicina que luego son socializadas al personal del servicio.
5. La institución puede certificar. Se cuenta con programación permanente y
convenios con universidades para facilitar al personal el cumplimiento de
estos requisitos.
6. Se cuenta con un Plan de capacitación con indicadores que evalúan el
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO Preventivo 1. Los convenios se tienen establecidos por escrito y legalizados. Se cuenta Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir La Universidad UPB apoyó en la Socializar con los jefes de área los
procedimientos con listas de chequeo para cada convenio, donde se verifican los anexos contextualización del modelo de Convenios resultados de los análisis de capacidad
acorde a la legislación vigente. En adición se verifica que los estudiantes docencia servicio, actualmente se está instalada en el marco de los convenios
cuenten con las polizas de responsabilidad civil y el aseguramiento a trabajando con la Universidad Cooperativa para docencia-servicios
riesgos laborales por parte de la Insitución Universitaria. verificación de aspectos técnicos como el
2. Se tiene el reglamento aprobado por Resolución de la Gerencia. diligenciamiento de los formatos de capacidad
3. Formato de evaluación de rotaciones, actas de seguimiento de los instalada, ha permitido conocer el número de
convenios, rondas de verificación de docencia, se asignó en el manual de estudiantes que es posible admitir en la E.S.E.
funciones dicha responsabilidad a la Enfermera de Seguridad (realiza (elementos de protección personal, horas de
planeación de fechas y horarios para los diferentes servicios), y la docencia)
auxiliar de administrativa (verificación que los estudiantes sean en el
número aprobado, se realiza inducción, se hace recorrido y se asignó en el manual de funciones dicha
verificación de documentación para el proceso de rotación). responsabilidad a la Enfermera de Seguridad y
4. Se cuenta con cuadro de control de rotación por cada universidad y por la auxiliar de seguridad.
cada rotación, donde se establece el número de estudiantes y los docentes,
de tal forma que ningún estudiante no cuenta con docente. La E.S.E. tiene Se ha logrado el reconocimiento económico de
definidos servicios (con VoBo del jefe de área) como UNICA y la UCIA algunas instituciones vía facturación, dotación
en los que no se permite la rotación de estudiantes. de equipos o aporte en el reconocimiento de
5. Se realiza inducción dos veces al mes: el primer y tercer martes de cada honorarios de personal médico especializado
mes a todos los estudiantes y queda registro de asistencia y de la evaluación quienes también realizan docencia de tal forma
con nota superior a 4,0. que la E.S.E. no tenga que realizar pagos
6. Comite Docente -Asistencial (Interinstitucional): Jefes o coordinadores de adicionales.
las Areas asistenciales y los miembros que nombre la universidad.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir n/a
procedimientos 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios (mínimo cada dos
meses), se hacen actas de las reuniones y se hace verificación y
seguimiento por parte de Talento Humano.
3. Comunicación a través de la Intranet al que puede acceder el 100% de la
Comunidad Hospitalaria.
4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet, se cuenta
con el plan padrino a través del cual se actualiza al personal acerca de la
planeación estratégica.
5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet, Rendición pública
de Cuentas, Rondas de Liderazgo, Plan Padrino.
6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un
instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado e
inventariado. El manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area
bajo llave. Es responsabilidad del auxiliar administrativo: Mantener
actualizado el archivo de hojas de vida y la reserva acerca de su contenido.
7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducción
lúdica que se realiza cada año. Adicionalmente se cuenta con el Plan
Padrino como estrategia de despliegue de la información institucional.
8. Se cuenta con el manual de comportamiento y buen trato y código de
ética (Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes
de los usuarios) el cual es entregado a cada funcionario al momento de
posesionarse, se cuenta con registro de ello. PENDIENTE VALIDAR
DISPOSICIÓN DE MATERIAL EN CADA SERVICIO PARA CONSULTA
DEL PÚBLICO
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Manual de Procedimientos - Procedimiento Evaluar desempeño: Aplicar Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se ajustó con cada Jefe de Servicio los perfiles Implementar la evaluación al 100% de
actividad concreta un instrumento técnico que permita recolectar información útil acerca del de cada cargo y con base en estos se elaboró los cargos, todos los asistenciales ya se
desempeño de un funcionario durante un período, para tomar decisiones de perfiles para cada cargo de acuerdo con las evaluaron, está en proceso el personal
acuerdo a los resultados obtenidos e instaurar un plan de mejoramiento, características del servicio al que se vincula administrativo de gestión de servicios,
además se realiza evaluación anual de competencias por parte del Jefe (asistencial o administrativo, servicios abiertos o sistemas de información, financiera,
del área en acompañamiento por parte de cada funcionario evaluado. cerrados, tipo de labor de desempeña) talento humano, logística; pendiente
2. Formato evaluación de desempeño acorde a la legislación vigente para los trabajadores oficiales (operarios y de
funcionarios inscritos en carrera administrativa y uno especial para jefes de lavanderia)
área y un formato estandarizado acorde al perfil, en cada uno de los
outsourcing contratado.
3. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Capacitaciòn
a funcionarios encargados de evaluar desempeño. Cumplimiento de fechas
establecidas.
4. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Concertaciòn
de Objetivos.
5. Evaluación por competencias al 100% de los funcionarios.de carrera
6. Ajustar el plan de capacitación acorde a los resultados consolidados de las
diferentes evaluaciones de desempeño.
14. Manual de Procesos de Talento Humano - Instructivo Capacitación a
funcionarios encargados de evaluar desempeño. Capacitación anual sobre
los instrumentos para evaluar desempeño de los funcionarios de carrera.
El proceso de selección se ajusta a los perfiles requeridos, se cuenta
con un progrmaa de entrenamiento y capacitación y de evaluación por
competencias de acuerdo al perfil de cada cargo y según el servicio
Página 37
 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.9 Accidentes o riesgos 1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen 3
relacionados con el oficio los riesgos de cada una de las áreas. 2. No contar con Plan para mitigar
(cansancio del personal). Riesgos Ocupacionales. 3. No realizar estudios de clima laboral. 4. No
contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. 5. No contar con
Programa de Salud Ocupacional. 6. Falta de recurso Humano que
asesore en Salud Ocupacional. 7. No contar con Manual de Bioseguridad.
8. No contar con elementos de protección personal. 9. Falta de
capacitación en el uso de elementos de protección personal y normas de
bioseguridad. 10. No contar con Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de
trabajo y ausentismo laboral. 13. No realizar acciones para mejorar clima
laboral. 14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.
15. No contar con AROS. 16. Falta adecuado lugar de descanso. 17. Falta
o estado inadecuado de elementos de proteccion personal. 18.
Inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias. 19.
Falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa.
20. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal, que lleva a
recarga laboral. 21. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.
22. Imposibilidad de contar con de personal supernumerario para cubrir
contingencias. 23. Falta de equipos adecuados para movilización de
paciente. 24. Falta de entrenamiento del personal en manejo de equipos.
Programar más de dos (2) turnos corridos a una misma persona
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.10 R. de Corrupción Pérdida 1. No registrar el documento que ingresa al servicio 2 Improbable
de documentos 2. Disponer de varias personas para recibir y almacenar información
3. Mal archivado los documentos.
4. Mal radicado el documento.
5. Permitir salida de documentos sin control
6. No reportar al archivo la rotación del documento a otra área.
7. No realizar seguimiento a los documentos fuera del servicio
8. Areas locativas con deficiencias de seguridad.
9. No contar con medidadas de seguridad para proteger documentos
(incendios, inundación).
10. Faltan medidas de seguridad para administrar documentos.
11. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos.
12. No contar con manual de procesos o instructivos de trabajo.
13. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
Posible 3 Moderado LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir El estandar de enfermería puede ser inferior,
todas las áreas de la institución. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, las incapacidades son intempestivas por lo que
actualizado a 2014. Se cuenta con el Programa PILOSA, establecimiento de el turno no se alcanza a cubrir, el personal se
rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo, accidente por el apuro de hacer sus actividades,
premiación mejor líder PILOSA y mejor área PILOSA en el marco de la por no seguir los protocolos en el desecho de
encuentro de navidad dentro del plan de incentivos. 3. Proceso de Detección agujas se puedan accidentar. El índice de
de Necesidades del Cliente Interno documentado. después de las cuales se accidentes de trabajo es variable (en enero de
identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, el cual se divulga 2015 fueron 10 casos, en febrero 1 casos, en
en la Intranet. Adicionalmente, se realiza cada 2 años, encuesta de marzo no hubo casos)
Satisfacción con ARP SURA, la cual se realizó por primera vez en el año
2009. Se cuenta con resultados generales y por áreas. 4. Se cuenta con un Se está trabajando en el decreto 1443
Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la legislación vigente, Implementación del Sistema de Gestión de
incluye premiación anual Seguridad y Salud en el Trabajo, nos
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado. 6. Se ajusto encontramos en la etapa de diagnóstico
el perfil del cargo y se cuenta con un profesional de salud ocupacional
que apoya la definición y seguimiento de las estrategias ARO. 7. Se
cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado. 8. Se
describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega acorde a
los riesgos definidos por área. 9. Se realizan capacitaciones preventivas de
riesgos. Se implementaron las rondas administrativas con listas de chequeo.
10. Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios aprobado. 11. Programa de
capacitación anual para reforzar el manejo de desechos hospitalarios. 12. Se
realizan rondas Periódicas de verificación del riesgo biológico y uso de
elementos de protección. 13. Se cuenta con un Manual de Procesos de
Talento Humano en donde se encuentra descrito la Gestión de Salud
5 Catastrófico LEGAL Investigacion EXTREMA Preventivo 1. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archico: Resoluciòn Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se realizó capacitación al personal de talento Se realizó capacitación al personal de
Disciplinaria No. 021/enero 21 de 2005 humano sobre estrategias para evitar actos de talento humano sobre estrategias para
2. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo corrupción (politica) evitar actos de corrupción (politica)
Departamental, en proceso de actualización
5. Proceso archivo administrativo Se está realizando escaneo de información Se está realizando escaneo de
7. Se realiza seguimiento y se notifica a las areas solicitando la devolucion relacionada con salud ocupacional (examenes información relacionada con salud
del documento médicos de ingreso y vacunación del personal) ocupacional (examenes médicos de
8. Se cuenta con area locativa donde se controla el acceso ingreso y vacunación del personal)
9. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión), La E.S.E. no entrega información de bases de
11. Se cuenta con un programa para radicar documentos y sirve de consulta datos del personal del servicio La E.S.E. no entrega información de
para ubicarlos con el nùmero de la serie. bases de datos del personal del servicio
12. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de
corrupción),

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.11. R. de Corrupción Destruir 1. No contar con tablas de retención de documentos o tablas 2 Improbable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se realiza capacitación en anticorrupción y Capacitar e informar sobre estrategias
documentos con algún valor desactualizadas. Disciplinaria Departamental, pero estas estan desactualizadas. atención al ciudadano para evitar actos de corrupción (politica)
histórico, legal, científico o 2. No contar con lineamientos claros para el manejo del archivo històrico 2. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo,
administrativo (HC) de la instituciòn entrenamiento y responsabilidades del personal del area de acuerdo a la
3. No contar con medidas de seguridad para administrar documentos. normatividad vigente.
4. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos en 4. Se cuenta con una herramienta de administración documental
el historico. 5. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para 6. Designación de 1 funcionario para maneho del archivo de Hojas de vida
terceros, 7. Aplicación de un serial con el fin de mantener la confidencialidad de las
6. 2. El hospital no ha definido los lineamientos del archivo historico y hojas de vida
cientifico.
El expurgo de documentos se hace con base en las tablas de
retención documental y en acompañamiento del archivo
administrativo

TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.12. R. de Corrupción (Violación 1. Inadecuado perfil del recurso humano. 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion EXTREMA Preventivo 1. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se realiza capacitación en anticorrupción y
de la confidencialidad de la 2. No tener definido políticas de acceso a los documentos. Disciplinaria solicitud e incorporación del Personal atención al ciudadano Diseño del proceso de manejo de la
correspondencia.) 3. Mal radicado los documentos. 2. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo, información para el servicio (se requiere
4. No tener restricciones para el acceso de personas ajenas al area de entrenamiento y responsabilidades d de acuerdo a la normatividad vigente. inventariar las carpetas con información
Talento Humano 3. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resoluciòn relacionada con salud ocupacional,
5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para No. 021/enero 21 de 2005 entrenamiento, inducción)
terceros, 4. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
5. Serial para la confidencialidad dle nombre en la hoja de vida, manejado
por un solo funcionario

LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.1 No garantizar la calidad de 1. Falta procedimiento para selección y evaluación de proveedores. 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1. Procedimientos Inscripción: Se efectua el registro de proveedores en el Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar
los proveedores 2. No contar con lista de proveedores institucionales. servicio kardex institucional en el formato registro de proveedores. Procedimiento de
3. Negociar con proveedores que no fueron evaluados (requisitos legales Elección: Luego de la incripción se eligen los proveedores únicos realizando
y técnicos). un análisis de la documentación e información del entorno frente al
4. Incumplimiento de parámetros de calidad, técnicos y administrativos proveedor, se registra en el formato criterios para elección de proveedores.
previamente establecidos. Procedimiento Valoración: Se evaluan los proveedores en calidad del
5. No realizar evaluación periódica a los proveedores. servicio en cuanto a oportunidad de entrega, información del pedido,
sostenimiento de ofertas, políticas para devoluciones, cumplimiento de
especificaciones administrativas, cumplimiento de planes de mejoramiento. y
Calidad del producto en cuanto al cumplimiento de especificaciones técnicas,
registrando en el formato de valoración de proveedores.
2. En el Procedimiento de Elección se genera la lista de proveedores de la
institución identificando el proveedor, Rut, certificado de Cámara de
comercio, certificación del revisor fiscal en cuanto al cumplimiento de aporte
parafiscales y de seguridad social.
3. En la planeación de compras apoyados en el plan de compras se
realizarán las compras directas en donde los proveedores se escogerán
entre los inscritos en el kardex y se invitan a cotizar.
4. Procedimiento Valoración: Se re-evaluan los proveedores en calidad del
servicio en cuanto a oportunidad de entrega, información del pedido,
sostenimiento de ofertas, políticas para devoluciones, cumplimiento de
especificaciones administrativas, cumplimiento de planes de mejoramiento y
Calidad del producto en cuento al cumplimiento de especificaciones técnicas,
registrando en el formato de valoración de proveedores.
5. La re-evaluación de proveedores se realiza y se presentará al comite de

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.2 Retrasos en la ejecución de
los diferentes procesos por no
contar con los insumos,
medicamentos y tecnología
requeridos.
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.3 Incumplimiento de
Normatividad Vigente
1. No realizar plan de compras.
2. No contar con plan de inversión y renovación tecnológica.
3. Falta presupuesto para ejecutar el plan de compras.
4. No trasladar las ordenes de compra oportunamente para el proceso de
recepción.
5. No se atienden los requerimientos de las solicitudes de los diferentes
servicios.
6. No se tiene en cuenta el concepto técnico.
7. Falta planeación en la ejecución del proceso.
8. Falta retroalimentación entre almacén y compras.y los servicios
9. Falta información de máximos y mínimos.
10. Falta comunicación de las áreas frente a un nuevo servicio o
necesidad requerida.
11. No contar con planes de contingencia de repuestos y accesorios de
equipos o insumos críticos.
12. Falta definición en algunas áreas (mantenimiento, sistemas) de los
stock de elementos requeridos.
13. Inconsistencia en información y reportes generados en el sistema de
información (no confiable)
1. No contar con un plan de compras.
2. No contar con un presupuestos asignado.
3. Falta solicitar disponibilidad presupuestal para las compras.
4. Falta evaluación y seguimiento periódico a la ejecución del plan de
compras.
5. Ejecutar el proceso de compras sin contratos o sin orden de compra
debidamente legalizado.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1. Se realiza plan de compras anual con los requerimientos de cada servicio Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
servicio y se presenta al comité de inversión y tegnología para su aprobación.
2. Dentro del plan de presupuesto se tiene plan de inversión.
3. El plan que se pasa a presupuesto para la elaboración del presupuesto
para cada vigencia y previa revisión de la Sub-gerencia administrativa y
financiera, se solicita previamente el certificado CDP, suscripción de contrato
y solicitud del RCP.
4. Incluir en el procedimiento de compras como actividad el envío oportuno
de la orden de compra a recepción por parte de la auxiliar de compras.
5.A Tener un listado de insumos actualizado acorde a los servicios prestados
por la institución y hacer planeación de los nuevos insumos que se requieren
para la servicios nuevos o eventos especiales con los requerimientos
técnicos claros.
5.B Control de máximos y mínimos para evitar agotamiento de insumos.
5.C Tener control de los productos solicitados pendientes por comprar y
hacer retroalimentación a los jefes de área dejando evidencia
6. Procedimiento de Compras: Logística para insumos nuevos o cambios de
marca evalúa concepto técnico y lo pasa al comite de farmacia y terapeútica
como el de inversión y tecnología médica para su aprobación.
7. Elaboración anual y seguimiento semestral al plan de compras
8. Procedimiento de Compras : Las auxiliares del Servicio Farmacéutico
informan a compras las necesidades de insumos que están en los niveles
bajos de reposición o que se han agotado, para proceder a la consecución
de los mismos a través del formato en el sistema de informacion "solicitudes
a compras". Se debe generar una buena comunicacion entre compras y los
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se cuenta con plan anual de compras aprobado por el comité de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar
inversión y tecnología.
2. En la elaboración de presupuesto se tiene en cuenta el plan de compras.
3. Procedimiento de Compras : La auxiliar de compras elabora las ordenes
de compras que es el documento soporte que define y autoriza las compras;
puede ser con cargo a contratos, de no tener contrato con el proveedor se
generan solicitudes de CDP y solicitudes de RP, una vez cuenten con esto,
se envían a la gerencia para firma del ordenador del gasto.
5.El contrato es elaborado por el área jurídica y asigna el interventor.

LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.4 Financiero (Sobrecostos 1. Falta análisis comparativo entre varios proveedores para adquirir 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1. Procedimiento de Compras: Se realiza convocatoria anual por página web Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
administrativos y en la prestación insumos de buena calidad y a un costo razonable y competitivo que servicio para obtener las propuestas de los proveedores requeridas elaboración del
del servicio asistencial). contribuya a la disminución de costos institucionales. plan de compras según manual de contratación. La jefe de Gestión logistica
2. Perfil inadecuado del personal de compras. realiza cuadros comparativos y análisis de ser requerido con apoyo de
3. No contar con personal suficiente para el proceso de compras y experto en contenido de acuerdo al proceso establecido, plan de compras se
contratación. presenta al comité de inversión y tecnología para su aprobación. Una vez
4. Inoportunidad en el pago a proveedores y cartera vencida que lleva a definido el plan de compras, se procede con la ejecución según el manual.
cerrar crédito del proveedor o pérdida de descuentos financieros ofrecidos Para compras eventuales de insumos analista o gestor de compras solicita
en la negociación. cotizaciones de acuerdo a la necesidad de la E.S.E. ,a los diferentes
5. No tener definido segregación de funciones en el área de compras. proveedores previamente inscritos y se evaluan las ofertas, se elabora
6. No contar con políticas de negociación o tenerlas y no divulgarlas en el cuadro comparativo en donde se listan todas la propuestas recibidas por
proceso financiero. grupos de insumos, se analizan y se determinan los proveedores
7. No realizar seguimiento periódico a los lineamientos para ejecutar el cotizantes,igual marca el mejor precio y máximo tiempo de sostenimiento de
proceso de compras. la oferta y el comité de inversión y tecnología lo revisa y aprueba.
8. Entrega en forma inoportuna de facturas de compra de bienes o 2. Definicion de perfiles del area
servicios al proceso financiero. 3. Apoyo de otro funcionario para proceso de compras
9,Falta de liquidez de la institucion que garantice le pago oportuno para 4. El control está en el Proceso Financiero (Tesorería y Cartera)
obtener los beficios financieros de las negociaciones. 5. Se reforzó con otra persona la que cotiza, no define la compra. Para
algunas compras se recurre al apoyo del experto en contenido para la toma
de la desición.
6. Realizar negociaciones basados en polítcas administrativas y comunicar al
área Financiera los descuentos ofrecidos por proveedores.
7. Indicador financiero (% de descuentos obtenidos)
8. El área financiera tiene definido calendario de cierre para recepción de
facturas, que es informado al inicio de cada año.
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.5 Riesgo de corrupción 1. Carencia de directrices claras en contratación, Desconocimiento de la 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Se tiene manual de contratación Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Asumir 1. Continuar con la difusion del manual
normatividad. Interés (amiguismo) o presiones de terceros para beneficio 2. Se cuenta con manual de procesos que establece la política institucional de contratacion.
particular para la selección de propuestas 2. velar por el adecuado cumplimiento
2. Tomar decisiones inapropiadas o que favorecen a un tercero con 3. Plan de compras es aprobado por comité de inversión y tecnología de la politica institucional para la
medidas especiales (modificación o terminación de contratos) 4. Se cuenta con indicadores de gestión y evaluación del plan anual de seleccion de proveedores.
compras 3.Seguir siempre las directrices emitidas
5. El Hospital realiza auditorías internas para verificación de adherencia de por el comite de inversion y tecnologia
los funcionarios a manuales en cuanto al cumplimiento del plan de
compras.
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.6 Riesgo en el registro de * Error en digitación 3 Posible 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una MODERADO Preventivo * Determinar si es facturable o no facturable Probabilidad SI SI SI SI NO BAJA Reducir Se realizarán dos validaciones al año,
precios en el sistema de * Error en la aplicación de la formula actividad concreta * Determinar tarifas si son POS o no POS los erroes en tarifas han sido por
información * No tener definido segregación de funciones en el área de compras. * Cuando el artículo llega por primera vez, se verificará la política de aplicar regulación de precios (que no se
* No contar con políticas la formula de marginalidad actualizan en el sistema de informaicón)
* Productos que deban ser despachados urgentemente y no se coordina * Se formulan listados de proveedores con las tarifas cargadas en el sistema en mayo y septiembre
con Servicio Farmacéutico, el registro del precio en el sistema de información ( y vigentes), estas son comparadas con el costo de
negociación del año, identifica variaciones, se compara que la marginalidad
no sea inferior al 16% (en dispositivos de alto costo) y entre el 30%.
* Los listados de precios son cargados por sistemas de información según la
plantilla por cada aseguradora (por tarifas diferenciales) y luego son
verificadas por la Jefe del Servicio.
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.7 Oportunidad en la entrega de * Sistemas de información que no soportan los requerimientos del área, 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el ALTA Correctivo Se cuenta con unap ersona adicional para hacer únicamente Ingreso de Probabilidad SI SI NO SI SI ALTA Transferir Ajustar los sistemas de información
documentos al área financiera desactualización Interacción de los facturas
* Calendarios dominicales y festivos extienden los días de entrega de procesos Se realizó la reasignación de funciones
información gestión de novedades en recepción (recepción adtiva)
* No se cuenta con el suficiente personal solicitudes de materiales de cirugia (1 a 2 horas diarias)
* Incremento del volumen de información alrededor del 70%
Se debe reprocesar todo el mes la información (en enero) por ajuste
presupuestal, dado el cierre del año. Se hace enero en

Se deberá evaluar la necesidad de un supernumerario (durante los tres

primeros meses del año)

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

CONTROL INTERNO 36. CONTROL 36.1 No realizar auditoria a los 1. No contar con el programa de auditoria anual, 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. La Institucion cuenta con el Manual de Auditoria para el mejoramiento de Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Priorizar los procesos administrativos y/o Se elabora la Guía de Auditoria de OCI, donde Hacer seguimiento al Programa Anual
INTERNO procesos programados 2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de las auditorias actividad concreta la calidad PAMEC, donde se incluyen las auditorias de los Procesos asistenciales a los cuales se les hara auditoria por la se definen los criterios para priorizar los de Auditorias, para establecer acciones
institucionáles. administrativos desarrolladas por personal de Calidad y de Control Interno OCI. procesos admon a auditar y se definen 3 efectivas y oportunas que permita
3. No realizar pririzacion de las areas a auditar. 2. Se cuenta con el programa de Auditorias Anual, aprobado por el comite Coordinar con Calidad las auditorias de procesos procesos prioritarios a auditar, cumpliendose la darle cumplimiento a las auditorias
4. Agendar actividades solicitadas por entes de control en fechas coordinador de Control Interno y Calidad adminsitrativos de los cuales se responsabilizaran a auditoria con 100%. Desde calidad se auditan
programadas que obligan desplazar la auditoria 3.Se realiza seguimiento trimestral al cumplimiento del programa y al POA auditar. procesos de acuerdo a lo programado
5. No conocer los procesos. de la OCI
6.No contar con la herramienta para desarrollar la auditoria 4.Se conocen todos los procesos Institucionales, los cuales estan
7.Sobrecarga de trabajo. documentados y de facil acceso para su consulta y revisión
8.No conocer o estar desactualizado en la normatividad vigente. 5. Se cuenta con acceso autorizado a los Gerenciemos de todos los
9. Cambios en la legislación procesos, herramienta util para consultar la información y gestión de los
10. Desconoce los metodos y procedimientos para el seguimiento, lideres de los procesos
medición y evaluación de los procesos 7.Se cuenta con el Jefe de la OCI, competente y responsable de las
auditorias y el seguimiento a su cumplimiento
8. Se han desarrollado aplicativos para ejecutar las auditorias, en el 2014 se
construyeron 3 mas (TH, Contratación)
9. Para el 2014 se elaboró la Guia de Auditoria de OCI, priorizando los
procesos a auditarse, y el procedimiento para realizar las mismas.
10. Para el 2014 se elaborá y aprueba por CCCIC el Programa Anual de
Auditoria de la Of de Control interno.

CONTROL INTERNO 36. CONTROL 36.2 Deficiente asesoria a la
INTERNO Gerencia o Lideres de procesos
en temas de Gestión de Riesgos y
otros de competencia de la Oficina
de Control Interno
1.Desconocimiento de las funciones de la OCI 2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Todos los MODERADO Preventivo 1. Funcionaria de la OCI, con conocimiento y en permanente actualización Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Matrices con controles para el seguimiento El 100% de los procesos se asesoró en la
2.Desactualización en la normatividad vigente Funcionarios en temas de competencia de la OCI. elaboración de las matrices de riesgo y cada
3.Desconocimiento de los procesos Institucionales, asi como la 2.Documentación actualizada sobre Control interno uno construyo junto con sus equipos la matriz
documentación y normatividad interna de la ESE 3.Listas de verificación del estado de Control interno, del Plan anticorrupción. de riesgo.
4.Falta de Confianza en la información y soportes de sustento para la 4. Medios de comunicación internos que permiten asesorar rapidamente a
asesoria los lideres de los procesos, asi como a la Gerencia. (intranet, chat, correo
5.Desconoce o desactualización en temas de la Oficina electronico)
6. Falta de capacitación, desinformación 5. Se cuenta con la metodologia ISO 31000 y la del DAFP versión 2011
para la Administración de los riesgos
6. Funcionario de la OCI capacitado en la metodologia ISO 31000 y la del
DAFP
7. Se cuenta con aplicativo desde hace mas de 5 años, para el seguimiento
a los riesgos.
8. Se tiene el instructivo para la gestión de los riesgos
9. Lideres de procesos con información sobre la gestión de los riesgos

CONTROL INTERNO 36. CONTROL 36.3 Incumplimiento o inexactitud 1.Desconocimiento de los requerimientos de los Entes de Control. 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Investigacion MODERADO Preventivo 1. Se tienen identificados los informes a enviar a los entes de Control, a Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Instructivo y procesos de Gestión de Riesgos Se documentaron los procesos de la OCI, se
INTERNO en los informes a enviar a Entes 2.No hacer seguimiento oportuno a la información a remitirse a los Entes Disciplinaria traves de Plantilla de seguimiento y reporte anexa al Plan Anticorrupción documentado y actualizado publican en la intranet
de Control de control por parte de la Institución. 2. Se recibe notificación por la Contraloria y del DAFP sobre cambios en la
3. No tener identificados los informes a enviar. normatividad y requerimientos nuevos
4.Cambios intempestivos de la normatividad y los requerimientos, 3. Se revisa semanalmente la pagina del DAFP, Contraloria y Supersalud,
5. Entrega inoportuna de los generadores de la información para conocer cambios y nuevos requerimientos normativos, con apoyo del
area Juridica y Planeación
4. Se tienen definido los responsables de generar la información, con
verificación de su cumplimiento
5. En el 2014 se elaboró la Guia de Informes a enviar a Entes de Control por
la ESE, identificandose responsables de generar y reportar, directriz para la
forma de enviar la información, periodicidad, y notificación a la OCI. Ademas
con el aplicativo para el seguimiento del cumplimiento a la oportunidad del
envio de los informes.

CONTROL INTERNO 36. CONTROL 36.4 No realizar seguimiento en 1. No realizar o no presentar los planes de mejoramiento por parte de los 4 Probable 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de ALTA Correctivo 1. Solicitar personal para apoyo en la verificación oportuna de los planes de Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Reducir Contar con apoyo para realizar la
INTERNO forma adecuada y oportuna a los responsables Funcionarios mejora auditoria de los planes de mejora
planes de mejoramiento 2. Falta de personal en la Oficina de Control Interno para realizar la 2.Llevar un registo de las fechas en que se deben realizar las auditorias Agendar y notificar a los auditados las
verificación 3. Dejar constancia y justificar ante el Comité de Control interno y los Jefes fechas en las cuales se les realizará la
3. Falta de planeación por el auditor para la verificación de servicios, cuando otras acciones impidan efectuar la auditoria revisión de los planes de mejora
4. Otras acciones prioritarias, que obligan a delegar ésta.

CONTROL INTERNO 36. CONTROL 36.5Riesgo de Corrupción: Uso 1, Solicitar beneficios propios o para terceros o solicitar favores a cambio 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde seProbabilidad
identifican los riesgos
SI deSIcorrupciòn
SI tranversales
SI a todos ALTA
SI los procesos. 2. Se realiza
Evitar
seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la continuar
Oficina deaplicando
Control Interno
los pricipios
y se publica
y resultado en la pagina Web de la ESE c
INTERNO indebido de información de filtrar información que es propia de la ESE valores instietucionales participando en
2,Alterar la información real con el fin de evadir un procesos de los procesos de induccion de personal
responsabilidad civil o penal. queingresa nuevo, donde se refuerza el
codigo de etica de la ESE
CALIDAD 05. CALIDAD 05.1 No disponer de la información 1. No contar con un manual que describa las auditorias y su periodo de 1 Raro 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. La Institucion cuenta con el Manual de Auditoria para el mejoramiento de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se está realizando verificación del cumplimiento Se debe reestructurar el cronograma
y medición de las condiciones de realización la calidad PAMEC, el cual se evalua 3 veces al año desde el area de gestion de las acciones resultado de las auditorias y/o plan de trabajo del área para realizar
gestión de cada servicio 2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de las auditorias de la Calidad; Este manual esta construido basado en los criterios de (posterior a la realización del as actividades) seguimiento a las oportunidades de
institucionáles. Acreditacion (Resolución 123 de 2012) de la y se alimenta con las mejora y medirlo con indicadores de
3. No realizar pririzacion de las areas a auditar. oportunidades de mejoramiento de las auditorias internas y externas impacto
4. No tener cronograma y seguimiento de las actividades a realizar. 2. Las auditorias del area se realizan con el personal de la oficina de calidad
5. No conocer los procesos. apoyado con los 20 lideres de auditoria de todas las areas de la Institucion
6.No contar con la herramienta para desarrollar los procesos. que fueron previamente capacitados para esta actividad, favoreciendo la
7.Sobrecarga de trabajo. transparencia, los lideres nunca auditan su propio servicio.
8.No conocer o estar desactualizado en la normatividad vigente. 3.Se realiza priorizacion de los procesos prioritarios anualmente con la
participación de los jefes asistenciales y administrativos, luego es socializado
en el comite de seguimiento al riesgo, se evalua la gestión a través del
seguimiento del POA del Comité
4.Se elabora anualmente un cronograma de las auditorias y los servicios a
auditar y se hace seguimiento de este, el cual es socializado y aprobado a
través del Comité de Control Interno y Calidad.
5. idem 2, se realiza actualización de los procesos institucionales con más de
dos años de antiguedad. (se ajusta cronograma anual)
7.Se realiza el cronograma de actividades para cada uno de los integrantes
del área de calidad y el personal de apoyo, se priorizan las actividades más
importantes acorde con las necesidades institucionales
8. El equipo de calidad asiste a las capacitaciones del Ministerio de Salud y
de las diferentes instancias con el fin de estar actualizados.

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

CALIDAD 05. CALIDAD 05.2 Errores en las auditorias 1.Descripcion de hallazgos no reales en las auditorias 1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1.Las auditorias son realizadas por un equipo multidisciplinario y el informe Probabilidad SI SI SI SI NO BAJA Reducir n/a
realizadas 2.No Descripcion de hallazgos reales en las auditorias actividad concreta antes de ser socializado es revisado por otro integrante de la oficina de
3.No hacer seguimiento a los planes de mejoramiento calidad, que conozca dicho proceso auditado, esto para evitar que los
4.No dejar evidencia de los hallazgos de auditoria informes tengan datos que no sean reales y favorecer la calidad del buen
5.No realizar informe de las auditorias realizadas dato y la transparencia de la informacion.
6.No socializar los informes de las auditorias 2.1 Para evitar el olvido de hallazgos de auditoria relevantes, estas auditorias
se hacen con una minuta de criterios y en equipo, para que no se oculte o
tape informacion relevante para la institucion,
2.2 Los lideres de auditoria que apoyan el area de calidad, no auditan su
propio servicio.
3.Los jefes de area incluyen dentro de sus planes de mejoramiento los
hallazgos de auditoria interna y extrena y calidad los monitoriza a traves de
la carpeta gerenciemos y existe cronograma para el seguimiento a los planes
de mejora
4.Para la realización de las auditorias se lleva una minuta de criterios, en los
cuales se describe en las observaciones por que no se cumplió con dicho
criterio
5.1 Despues de la auditoria del servicio se realiza un informe de los
hallazgos, éste se envia por correo al jefe del servicio y a los jefes de los
procesos de apoyo que tengan relación con el servicio, en los siguientes 15
dias habililes.
5.2 Desde calidad se ubica éste informe en el verificar del gerenciemos de
cada uno de los jefes de area.
6.1 En la reunion de cierre de cada servicio se informan los hallazgos de la
auditoria mas relevantes.
CALIDAD 05. CALIDAD 05.3 Desactualizacion de la 1.No tener estandarizado la vigencia de la documentacion 3 Posible 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1.1 Se tiene estandarizado acorde a la normatividad vigente de acreditacion Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
documentacion Institucional 2.No hacer seguimiento oportuno de la documentacion Institucional. la periodicidad en que se requiere realizar las respectivas actualizaciones de
3.Tener mucha documentacion para revisar. la documentacion.
4.Tener poco talento humano o un talento humano no competente, 1.2 Se esta trabajando en un inventario de toda la documentacion, que
destinado a la revision de documentacion cuente con la información de fechas de las actualizaciones
5. Cambios en la normativa 2.1 El Jefe de área se encarga de que su información se encuentre
actualizada
2.2 El área de calidad se encarga de realizar el seguimiento y notificación a
las áreas que se encuentren con la documentación desactualizada
3. Los jefes de área se apoyan de su equipo y se dividen el trabajo
4.1 Se cuenta con una Tecnologa que apoya en la actualizacion de la
documentacion Institucional
4.2 Los jefes de área con su grupo de trabajo realizan las actualizaciones y
envían al área de calidad para su revisión y ubicación en la Intranet
4.3 Adecuado proceso de selección del personal, perfil idóneo y
documentado

CALIDAD 05. CALIDAD 05.4 No cumplir con la 1. Desconocimiento de la norma. 3 Posible 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Correctivo 1.1 El area de calidad asiste a las actualizaciones de norma Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se realiza autoevaluación e informes de
normatividad vigente que aplique a 2.No realizar la auto-evaluacion oportunamente. 1.2 Las áreas que tienen conocimiento de actualizaciones de normatividad auditoria, se cuenta con los distintivos
la ESE 3. No realizar la auto-evaluacion de forma transparente. socializan con el área de calidad de los diferentes servicios
4.Prestar servicios sin estar Habilitados. 2.Se realiza anualmente ó según aplique, autoevaluacion según la
5. No cumplimiento de infraestructura normatividad vigente
6. No adherencia a los procesos 3.La auto-evaluacion se realiza por un equipo multidisciplinario para
7.No cultura ni auto-control y excelencia Institucional. garantizar la transparencia de esta.
4. Se verifican los criterios de los estándares de las normas, y se envía la
documentación al ente de control antes de prestar el servicio
5.Se tramitan recursos para realizar las reformas y la consecucion de
equipos medicamentos y dispositivos que se requieran para la adecuada y
segura prestacion del servicio.
6. Se hacen auditorias a la infraestructura y a la adherencia de los procesos
con seguimiento de las oportunidades de mejoramiento
7. Se fomenta en el persanal la cultura de la humanizacion, comportamiento
y buen trato a través de campañas, reuniones,staff, boletines y circulares.

CALIDAD 05. CALIDAD 05.5 No reportar información 1. Falta de actualización oportuna de las novedades de capacidad 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Se cuenta con un manual de rendición de cuentas e instructivo de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar
oportuna y fidedigna instalada, apertura de servicios, cambios administrativos, cambios de nivel rendición de cuentas a entes de control
de complejidad. 2. Se realiza evaluación del portafolio de servicios
2. Incumplimiento de los requisitos de la normatividad 3. Dentro de la planeación de apertura de servicios se tiene en cuenta los
proyectos a desarrollarse, y especialmente en reporte de novedades por
capacidad instalada
4. Se realiza autoevaluación de la página web
5. Envío de la evaluación periódicamente a los servicios de mercadeo y
gestión de servicios
PLANEACIÓN Y 37. PLANEACION Y 37.1. Incumplimiento de la 1. Desconocimiento de las normas legales en relación a la planeación 2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion ALTA Preventivo 1. Asistencia a capacitaciones de redes de servicios y jornadas académicas Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
PROYECTOS PROYECTOS normatividad vigente estratégica Disciplinaria para la socialización de la normatividad aplicable
2. Carencia de un normograma 2. Definición de un normograma institucional aplicable a la planeación
3. Falta de politicas internas estratégica
4. Incumplimiento en el reporte oportuno a las entidades correspondientes 3. Definición de un plan anticorrupción y de atención al usuario, que contiene
acerca de la información solicitada información acerca de rendición de cuentas
5. Falta de formulación de guías, planes y publicación de información

PLANEACIÓN Y 37. PLANEACION Y 37.2. Desaprovechamiento de 1. Inexistencia de una guía metodológica institucional (modelo) para la 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los MODERADO Preventivo 1. De acuerdo al manual de procesos y procedimientos del área se tiene Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
PROYECTOS PROYECTOS oportunidades de cooperación formulación de la planeación estratégica procedimientos definido que hacer en relación a la formulación de proyectos de inversión.
en proyectos del a institución 2. Los proyectos no están registrados en los bancos de proyectos
departamentales y nacionales
3. No existe una cultura por parte de los líderes del procesos en el diseño
de proyectos
4. No están definidos los proyectos a realizarse dentro de los planes de
inversión de la ESE y los planes de desarrollo
PLANEACIÓN Y 37. PLANEACION Y 37.3. Inexactitud de la 1. Desconocimiento acerca de la elementos necesarios para la 2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el ALTA Preventivo 1. Uso y aplicación de la guía metodologia METODOL4 diseñada por el Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Priorizar análisis de proyectos caso
PROYECTOS PROYECTOS información de los proyectos. formulación de estudios de prefactibilidad de proyectos servicio Departamento Nacional de Planeación (DNP) dinámica, equipos de la unidad neonatal
2. Inexistencia de una herramienta tecnológica para la formulación de 2. Seguimiento periódico (semestral) a los proyectos implementados y a las y cirugia, SOCIALIZACIÓN DEL PBI
proyectos de las entidades públicas principales alianzas con proveedores y aseguradores
3. Datos estadísticos de demanda de servicios incoherentes, imprecisos o 3. Proyecciones con base en variables macroeconómicas publicadas por los
carencia de datos para la definición de la oferta equipos de investigación financiera de importantes bancos del país.
4. Falta de claridad en la definición de los criterios generales del proyecto 4. Definición por parte de la Gerencia y el equipo directivo (comité técnico)
en relación a la capacidad instalada y nivel de servicio de las etapas para la implementación de cada proyecto
5. Falta de seguimiento técnico y financiero a cada uno de los proyectos 5. Referenciación con otras instituciones y mediciones internas de
que se han implementado productividad y percepción para la actualización del plan táctico de talento
6. Variables macroeconómicas cambiantes humano.
7. Falta de un plan táctico de talento humano actualizado (para la
medición del nivel de servicio y estandares)

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 PARÁMETROS DE COTROL EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES SEGUIMIENTO CONTROLES DEL 2014
% RIESGO Que afecta el RIESGO Manejo del
MACROPROCESOS PROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias Tipo de Control CONTROLES # PM-2014 # PM-2015
INHERENTE control? RESIDUAL Riesgo
Efectiv Respon
Herram Manual Efectivo OBSERVACIONES 2014
o s

PLANEACIÓN Y 37. PLANEACION Y 37.4. Incumplimiento de los 1. Falta de definición de proyectos para la implementación de las 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una ALTA Preventivo 1. Definición y priorización de los proyectos en el plan de desarrollo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir A partir del segundo semestre de 2015
PROYECTOS PROYECTOS planes de desarrollo estrategias del desarrollo del Modelo de atención en los diferentes actividad concreta institucional Definición del Plan de Gestión de la
servicios asistenciales 2. Cada dos años se define el Plan Bienal de Inversiones para el registro de Gerencia 2016-2019, diagnóstico (RSE)
2. Inversión de recursos que no apuntan al cumplimiento de los planes de inversiones en equipos de control especial de oferta así como de las pendiente validar con gestión mercadeo
desarrollo de la ESE inversiones para la construcción, adecuación, remodelación de la y ventas de acuerdo con el análisis de
3. Insuficiencia de recursos financieros que apalanquen las inversiones o infraestructura física hospitalaria mercado, análisis de tecnología (para
la implementación de actividades definidas en los planes de desarrollo. 3. Inclusión de los planes de inversión en el presupuesto anual de definir plan de renovación tecnológica e
4. Cambios de los entornos de mercado, económicos y tecnologicos inversiones aprobado por la Junta Directiva de la ESE y el COMFIS inscripción en el plan bienal de
5. Incoherencia entre los planes de desarrollo y los planes operativos 4. Seguimiento semestral y evaluación anual a las actividades y proyectos de inversiones), incorporación del
anuales por servicio inversión definidos en el plan de desarrollo para cada vigencia diagnóstico financiero, análisis de
6. Desconocimiento de la forma como se debe hacer seguimiento a los 5. Implementación de planes de contención de costos tendientes al evaluación de necesidades del cliente
planes operativos de cada servicio. mejormiento de la situación financiera de la ESE, aprobados por la junta interno (con talento humano) y
7. Falta de la definición de metas cuantificadas e indicadores de medición directiva y demás entes de vigilancia y control evaluación de necesidades del cliente
8. Campañas institucionales que no tienen continuidad en el tiempo 6. De acuerdo con el númeral anterior, en la redefinición del alcance y fechas externo de acuerdo con el MODELO DE
de implementación de los proyectos y actividades PLANEACIÓN ESTRATÉGICA
7. Se incorporan indicadores de medición y metas a los planes operativos
anuales por cada servicio
8. Articulación de las actividades definidas en los planes operativos anuales
de cada servicio con el plan de desarrollo y el cuadro de mando integral.
9. Se brinda capacitación, difusión de información y acompañamiento a los
jefes de servicio para la formulación y evaluación de los planes operativos
anuales articulados a los planes de desarrollo de la ESE
10. Delegación de responsables por cada campaña institucional para su
seguimiento.
11. Evaluación anual del plan de gestión de la gerencia de conformidad con
PLANEACIÓN Y 37. PLANEACION Y 37.5. Desarticulación del control 1. Emisión o realización de actos administrativos sin previa asesoría 2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Consolidación de la información por parte de planeación Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
PROYECTOS PROYECTOS interno institucional con la jurídica. (Omisión en la solicitud de la asesoría por parte del usuario). 2. Verificación de la información consolidada por parte de control interno
planeación estratégica de la ESE 2. Indebida aplicación o inadecuada asesoría frente a laa normatividad
que regula el que hacer institucional.

PLANEACIÓN Y 37. PLANEACION Y 37.6 Riesgo de Corrupción: Uso 1, Solicitar beneficios propios o para terceros o solicitar favores a cambio 3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Ajustes de una EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde seProbabilidad
identifican los riesgos
SI deSIcorrupciòn
SI tranversales
SI a todos ALTA
SI los procesos. 2. Se realiza
Evitar
seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Continuar
Oficina deaplicando
Control Interno
los principios
y se publica
y resultado en la pagina Web de la ESE c
PROYECTOS PROYECTOS indebido de información de filtrar información que es propia de la ESE actividad concreta valores Institucionales, participando en
2,Alterar la información real con el fin de evadir un procesos de los procesos de inducción del personal
responsabilidad civil o penal. que ingresa nuevo donde se refuerza el
Codigo de Etica de la ESE

Nota: Los riesgos resaltados en azul corresponde a la clasificación de riesgos de corrupción

Elaborado por: Gloria Patricia Rios - Jefe Oficina Control Interno y Calidad

Elkin Palacio Herrera - Jefe Oficina Planeación y Proyectos

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ESE HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL
RESUMEN CONSOLIDACIÓN DE RIESGOS POR PROCESO - ABRIL DE 2015

RIESGOS INHERENTES RIESGOS RESIDUALES PLANES DE

PROCESO MEJORAMIENTO
MODERA MODERA
EXTREMO ALTO BAJO TOTAL EXTREMO ALTO BAJO TOTAL 2015
DO DO
CIRUGIA 3 4 3 2 12 1 2 1 8 12 7
HOSPITALIZACIÓN 3 7 10 2 4 4 10 8
CONSULTA EXTERNA 2 1 4 3 10 2 1 7 10 2
LABORATORIO 2 4 4 10 1 1 8 10 3
IMAGINOLOGIA 1 2 2 5 1 4 5 3
S. FARMACÉUTICO 4 2 2 8 4 1 3 8 5
UCI-UCE ADULTOS 2 1 3 5 11 2 9 11 7
UNICA 1 7 3 2 13 2 11 13 8
UNIDAD NEONATAL 5 4 1 10 2 3 4 1 10 9
URGENCIAS 4 3 2 2 11 2 2 1 6 11 7
GESTION SERVICIOS 3 4 1 1 9 3 4 2 9 4
FINANCIERA 3 13 3 19 6 3 10 19 15
AMBIENTE FÍSICO 11 12 4 27 1 6 20 27 5
JURÍDICA 2 1 4 2 9 2 1 6 9 3
MERCADEO Y VENTAS 1 2 5 1 9 1 1 7 9 4
SISTEMAS DE INFORMACIÓN 8 4 3 15 2 7 6 15 11
TALENTO HUMANO 3 5 3 11 3 4 4 11 7
LOGÍSTICA 1 5 1 7 2 5 7 3
CONTROL INTERNO 1 2 2 5 2 1 2 5 3
CALIDAD 1 3 1 5 2 3 5 2
PLANEACIÓN 2 3 2 7 2 1 4 7 3
TOTAL 52 88 61 22 223 7 50 36 130 223 119

130
140

120

100 88

80 61
52 50
60
36
40 22

20 7

0
RIESGO INHERENTE RIESGO RESIDUAL
EXTREMO ALTO MODERADO BAJO

Nota: Los riesgos de corrupción identificados son 31, se encuentran categorizdos en Riesgo Alto