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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION –

PAMEC
Fecha de aprobación :
CODIGO: ST-GC-
20 MARZO de 2012 Página 1 de 20
001-MPE-002-V2V2
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD
PAMEC 2012
INDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. MARCO
2.1 MARCO JURÍDICO
2.2. MISIÓN
2.3. VISIÓN
2.4. POLITICA DE CALIDAD
2.5. OBJETIVOS DE CALIDAD
3. PRINCIPIOS INSTITUCIONALES
4. VALORES INSTITUCIONALES
5. OBJETIVO GENERAL
5.1 OBJETIVO ESPECIFICO
6. METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC
6.1 ETAPA I: AUTOEVALUACION
6.2. ETAPA II. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
6.3 ETAPA III. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
6.4 ETAPA IV. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS PRIORIZADOS
6.5 ETAPA V. FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
6.6 ETAPA VI. EJECUCION DEL PLAN DE ACCIÓN1867ETAPA VII. EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
7. ETAPA VIII. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
ANEXOS
ANEXO 1. Autoevaluación de Indicadores de Monitoreo del Sistema

ANEXO 2. Priorización de Procesos
ANEXO 3. Plan de Mejoramiento
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REGISTRO DE REVISIONES
Fecha revisión 1: DD____ MM____ AA _____ Requiere Cambio: SI ___NO ___ Firma: ____________
Fecha revisión 2: DD____ MM____AA______ Requiere Cambio: SI ___ NO___ Firma: ____________
Fecha revisión 3: DD____ MM____AA______ Requiere Cambio: SI ___ NO__ Firma: ____________
TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS

RESPONSABLE
No FECHA CAMBIO
DEL CAMBIO
LUISA
1 Marzo 21 del 2012 Revisión y Ajustes
SALAMANCA
3
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1. INTRODUCCIÓN
El propósito principal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S CONVIDA, con la
implantación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad es el de orientar a los diferentes
componentes del modelo de atención a utilizar esta herramienta de gestión para el impacto positivo en
los índices de satisfacción, administración y control del riesgo, de la población pobre y vulnerable de
114 municipios del departamento de Cundinamarca, articulando el recurso humano, técnico, físico,
asistencial y financiero, con el fin de garantizar a la población el suministro de servicios de atención en
salud con estándares superiores de calidad.
Con la implantación de este programa se busca involucrar a todos y cada uno de los funcionarios de la
entidad, generando e incrementando la cultura de cambio, impulsándolos desde la alta gerencia y los
niveles administrativos y asistenciales al mejoramiento continuo y así alcanzar un cumplimiento de los
estándares superiores de calidad, mediante el control y minimización del riesgo durante el proceso
integral de atención, poniendo en evidencia la utilización del autocontrol, auditoría interna y la medición
permanente repercutiendo en el mejoramiento continuo de los procesos.
2. MARCO OPERATIVO
2.1 MARCO JURÍDICO
La implementación del PAMEC, irá de la mano de la Misión la Visión, Política de Calidad y Operativas,
los principios y Valores de la Institución, teniendo como base la siguiente normatividad:
Constitución Política de Colombia:
Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección, coordinación
y control del Estado, con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD Y SOLIDARIDAD.
Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.
Ley 100 de 1993:
Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se encuentran Equidad,
Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia, Autonomía de las Instituciones,
Descentralización Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD. La CALIDAD
Caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de
acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.
Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen:
“Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad
en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”.
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Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la

responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de la
atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.
Ley 872 de 2003:
Crea el sistema de Gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público.
Decreto 4110 de 2004
Por el cual se reglamenta la ley 872 del 2003 y se adopta la norma técnica de Calidad en la Gestión
Publica.
Decreto 1011 de Abril 03 2006:
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Resolución 1043 de Abril 03 de 2006:
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de
la atención y se dictan otras disposiciones.
Resolución 2680 de Agosto 03 de 2007:
Por la cual se modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones.
Resolución 2955 de Agosto 27 de 2007:
Por la cual se modifican algunos numerales del Manual de Condiciones Esenciales y Procedimientos del
Servicio Farmacéutico, adoptado mediante Resolución 1403 de 2007 y se dictan otras disposiciones
Resolución 3763 de Octubre 18 de 2007:
Por la cual se modifican parcialmente la Resolución 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007
y se dictan otras disposiciones
Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006:
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de
monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
Resolución 1445 de 2006:
Por la cual se establece el Sistema Único de acreditación.
Resolución 1995 de Julio 08 de 1999:
Por la cual se establecen las normas para el manejo de historias clínicas.

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Resolución 2181 junio de 2008:
Guía aplicativa del sistema obligatorio de Calidad para cumplir la ley 872 de 2003.
2.2. MISIÓN
Somos una entidad promotora de salud del régimen subsidiado que administra recursos de salud para
garantizar la atención integral a la población afiliada.
2.3. VISIÓN
Seremos en el año 2019, la administradora de recursos de aseguramiento en salud, certificada en

calidad, líder en el mercado regional, implementando una plataforma tecnologogica que permita la
conectividad con los distintos actores del sistema, consolidando un modelo de atención integral que
mejore la calidad de vida de nuestros usuarios.
2.4. POLÍTICA DE CALIDAD
La EPS-S CONVIDA, se compromete a Garantizar la calidad de la prestación de los servicios

soportada en un sistema integrado de gestión en aras de satisfacer las necesidades y expectativas de
nuestros clientes internos y externos.
2,5 OBJETIVOS DE CALIDAD
Administrar eficientemente los recursos para la Adecuada prestación de los servicios.

Actualizar, estandarizar y alinear los procesos de la entidad.
Fortalecer el sistema de información que facilite la conectividad con los actores del SGSSS
Desarrollar indicadores que permitan evaluar la satisfacción del cliente interno y externo.
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3.0 PRINCIPIOS INSTITUCIONALES
EXCELENCIA EN
AUTOCONTROL
EL SERVICIO
TRABAJO EN
LIDERAZGO EQUIPO
COMUNICACIÓN EQUIDAD
PARTICIPATIVA
OPORTUNIDAD EN EL
SERVICIO
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4.0 VALORES INSTITUCIONALES
VOCACION DE COMPROMISO
SERVICIO
RESPONSABILIDAD
HONESTIDAD
RESPETO
TRANSPARENCIA
SENSIBILIDAD
HUMANA
El país se ve avocado cada día a Administrar eficientemente los recursos para la Adecuada prestación
de los servicios, con una mejor atención en salud como protección y beneficio a la comunidad; por
ende, se hace necesario competir con niveles óptimos de calidad para lograr la permanencia en el
mercado actual. El punto de partida es el Sistema único de información, junto con el Programa de
mejoramiento para la Auditoria de la Calidad (PAMEC) el cual se elabora bajo los más estrictos
controles de calidad, en lo que esperamos se cumplan las metas propuestas en su desarrollo para
lograr un posicionamiento y empoderamiento de la población objeto de atención, convirtiéndonos cada
día en partícipes del mejoramiento continuo, respetando y cumpliendo las normas y decretos con
respecto al sector salud
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5.0 OBJETIVO GENERAL
Garantizar la administración del riesgo durante el proceso integral de atención, mediante la

implementación de programas de auditoría que nos permitan garantizar la atención de los usuarios de
la EPS-S CONVIDA, en términos de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad
mediante la implementación de estándares superiores de calidad
5.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Garantizar estándares superiores a los propuestos en el Sistema único de Habilitación de

calidad de la atención en salud como punto de partida para el programa de mejoramiento continuo de la
calidad.
• Promover el desarrollo de planes de mejoramiento, que conduzcan a la entidad a asegurar el

logro de niveles superiores de calidad en su red prestadora en beneficio de los usuarios
• Priorizar los procesos de Promoción y Prevención, Sistema de Información y atención al

usuario para implementar estrategias y actividades de Mejoramiento continuo de la calidad.
• Desarrollar e implementar métodos de trabajo que propicien el mejoramiento continuo de

nuestros servicios y productos.
• Promover el desarrollo de una cultura de calidad en la Red Prestadora de servicios.
• Estimular y propiciar la participación de la entidad y su red prestadora para favorecer la

cultura de la calidad y el autocontrol.
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6. METODOLOGIA DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC
Para la formulación e implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la

Calidad de la Atención en Salud - PAMEC, se aplicó la metodología establecida por la Secretaria
Distrital de Salud en las “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud 2007”, con lo cual se aplico la siguiente ruta critica:
DESCRIPCIÓN DE LA RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC
Selección de Priorización de
Auto evaluación Procesos a Procesos
Mejorar
Aprendizaje Definición de la
Organizacional Calidad Esperada
Evaluación del
Mejoramiento Medición inicial
del desempeño
de los Procesos
Ejecución del
Plan de Acción
Plan de acción
para Procesos
Seleccionados
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6,1 ETAPA I. AUTOEVALUACIÓN
Teniendo en cuenta que la EPS-S CONVIDA, es una institución administradora de recursos para
asegurar la prestación de servicios de salud a la población pobre y vulnerable, debidamente
identificada, se procedió a realizar la evaluación del sistema de la calidad para determinar la eficacia de
los procesos y facilitar el logro y cumplimiento de las metas y objetivos institucionales.
.
El proceso de autoevaluación liderado por una profesional especialista en calidad, se basó en la

realización de auditorías concurrentes y retrospectivas, empleando para ello como metodología la
observación, revisión de la documentación y comparación entre el quehacer diario y el desempeño
ideal, teniendo como base los indicadores del sistema de información (Resolución 1446 del 2006), el
análisis de los registros del Proceso de atención de los Usuarios, y la evaluación de la efectividad de
los programas de promoción y prevención.
Una vez de identificados los procesos considerados como prioritarios y propensos a mejorar y cuya
incidencia es fundamental en el desarrollo y razón de ser institucional, se continúa con la etapa de
análisis y valoración cualitativa cuyo objetivo es la identificación de:
-Fortalezas
-Soportes de Fortalezas y
-Oportunidades de Mejora
Para dar cumplimiento con la Autoevaluación en campo se realizó un trabajo participativo y crítico con
cada uno de los responsables de los procesos, siguiendo los siguientes pasos:
1. Presentación por cada funcionario dueño del proceso, el informe de las actividades realizadas
y su manejo transversal para el cumplimiento de los objetivos institucionales.
2. Análisis, revisión y evaluación de la información presentada, para establecer la brecha entre la

calidad observada de la esperada.
.
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3. Identificación de las fortalezas y Oportunidades de Mejora para cada proceso.
4. Definición de las metas de cumplimiento para cada uno de ellos.
5. Calificación Cuantitativa, utilizando como herramienta la matriz de Autoevaluación del

Ministerio de Protección Social para el proceso de Acreditación.
(ver anexo 1)
6.2 ETAPA II. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
La priorización de los procesos a intervenir, se realizo de la siguiente manera:
Paso 1: Se elaboro el consolidado de los resultados de la autoevaluación correspondiente a los

procesos de:
A. Sistema de Información (Indicadores de Gestión y de Calidad)
B. Atención al Usuario
C. Promoción y Prevención.
Finalizado el proceso se identificaron las oportunidades de mejora sobre las cuales se debe realizar
mayor énfasis teniendo en cuenta la calificación obtenida dentro de la matriz.
Paso 2: Se adoptaron los criterios de valoración para realizar la priorización de los estándares
teniendo en cuenta la metodología propuesta por el Ministerio de la Protección Social.
Riesgo: Riesgo al que se expone el

usuario y/o la institución y/o los clientes
internos si no se lleva a cabo el
mejoramiento
Costo: Posible impacto económico de no

realizar el mejoramiento.
Volumen: Alcance del mejoramiento /

cobertura
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Igualmente se definió y semaforizó la escala a emplear para identificar los procesos a priorizar. (Ver
Tabla 3. Criterios de Priorización de Estándares y Semaforización.
Tabla 3. Criterios de Priorización de Estándares
RIESGO CALIFICACIÓN
No presenta NINGUN RIESGO para los pacientes, familiares,
trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la 1
institución
Representa un IMPACTO MINIMO para los pacientes, familiares,
trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos de la 4
institución
Representa un IMPACTO MODERADO para los pacientes,
familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los objetivos 7
de la institución
Representa un ALTO IMPACTO para los pacientes, familiares,
trabajadores, entorno o en el logro de los objetivos de la 10
institución
COSTO CALIFICACIÓN
No invertir en la solución generara bajos costos de No Calidad
(demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones, etc.), 1
para la institución
No invertir en la solución generara medianos No Calidad
No invertir en la solución generara altos costos de No Calidad
VOLUMEN CALIFICACIÓN
Menos del 2% de los clientes internos o externos que se
1
benefician de la mejora.
Las personas beneficiadas por la mejora no superan el 20 % de
los clientes internos, con baja cobertura hacia los usuarios y partes 4
interesadas.
Las personas beneficiadas por la mejora pueden estar entre el 30%
y el 60% de los clientes internos, con mediana cobertura hacia los 7
usuarios y partes interesadas.
Las personas beneficiadas por la mejora ascienden a más del 70%
de los clientes internos, con amplia cobertura hacia los usuarios y 10
partes interesadas.
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CONCEPTO SEMAFORIZACIÓN INTERVALO

NO PRIORITARIO Menor o igual
PARA MEJORAR a 166
MEDIANAMENTE
ENTRE 167 Y
PRIORITARIO PARA
334
MEJORAR
MUY PRIORITARIO
Mayor a 335
PARA MEJORAR
Paso 3: Se realizo la calificación de cada agrupación de indicadores, teniendo en cuenta los criterios
definidos: Riesgo, Costo y Volumen. (Ver Tabla 4 Calificación).
Multiplicando entre si el valor de cada criterio, se obtuvo o el resultado semaforizado lo que permitió
identificar los procesos prioritarios a intervenir, según el orden arrojado por la matriz descrita
anteriormente.
Tabla IV: CALIFICACION

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6,3 . ETAPA III. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos de la obtención de los
mejores resultados de calidad esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio,
disposición del talento humano), que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la
población, con el menor riesgo posible. Implica también definir los criterios y estándares de calidad
conducentes a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo
por conocer las necesidades, expectativas y perfil epidemiológico de nuestros clientes, y traducir esas
necesidades en especificaciones de servicios y procesos para monitorear a través de indicadores, la
satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención esperada.
Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la reflejada en:
-Cumplimiento de las metas establecidas para cada uno de los indicadores del sistema obligatorio de
garantía de la calidad en salud.
-Asegurar un cumplimiento mayor del 90% de las metas establecidas para cada uno de los programas
establecidos en promoción y prevención.
- Mantener un porcentaje de satisfacción de nuestros usuarios superior al 90%

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- Oportunidad en la respuesta a quejas y reclamos, con tendencia a la disminución de las mismas por la
implementación de estrategias efectivas tendientes al cumplimiento de los criterios del sistema
Obligatorio de Garantía de la calidad: Continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad y seguridad.
Dentro de la etapa de cuantificación de la brecha existente entre la calidad esperada y la observada,

se establece la necesidad de realizar la medición de las líneas bases de los Indicadores que
acompañaran la medición de los procesos críticos, a fin de lograr el seguimiento y medición de los
mismos, frente al avance en la implementación de las acciones definidas para alcanzar las metas
establecidas.
6,4 ETAPA IV. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

PRIORIZADOS
Con los insumos anteriores, la Auditora de Calidad, así como los funcionarios responsables del
proceso, realizaran la medición inicial del desempeño de los mismos, en el sentido de determinar el
nivel de conformidad actual del proceso con los indicadores o metas pre-establecidos y determinar las
posibles brechas de desempeño u oportunidades de mejoramiento y el consecuente plan de mejora que
les permita adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas.
Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño de los procesos priorizados, la
EPS-S CONVIDA, utilizará las siguientes herramientas: Auditoria Interna, la Medición del Desempeño
de los Procesos, los resultados de la Autoevaluación en los indicadores del Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad
Auditoria Interna: Entendida como una herramienta de estandarizada de evaluación-

monitorización sistemática y permanente, cuyo propósito fundamental es contribuir al
mejoramiento y mantenimiento de la calidad en los procesos.
La evaluación debe ser planeada, basada en criterios explícitos predeterminados, aplicándose

con un enfoque sistémico, con unidad de propósito y cohesión y llevarse a cabo con una
periodicidad establecida.
En este sentido, entenderemos la auditoria como una función de toda la organización que debe
ser congruente con la búsqueda de los mayores beneficios para el usuario y la reducción de los
riesgos durante el proceso integral de prestación de los servicios, optimizando los recursos
disponibles.
Para la ejecución de la Auditoria Interna de Calidad (AIC) en la EPS-S CONVIDA , es necesario

cumplir las siguientes condiciones:
 La auditora interna de calidad, debe ser una persona calificada que cumpla con el perfil
establecido para este rol.
 Todo ejercicio de auditoria debe realizarse en cumplimiento de la Guía de auditoria;

teniendo en cuenta dos de los niveles de operación de la Auditoria para el Mejoramiento
Continuo de la Calidad en la Atención en Salud: el Autocontrol y la Auditoria Interna.
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Medición de los Procesos: Este mecanismos esta relacionado con la consolidación y

verificación de los resultados de los indicadores de los procesos, el análisis de la satisfacción y
quejas y reclamos de los usuarios y el seguimiento al cumplimiento de las metas establecidas
para cada uno de los programas de Promoción y Prevención, priorizados a través del PAMEC.
La medición y análisis de los indicadores encuestas, quejas, reclamos y seguimiento a las

metas de Promoción y Prevención es realizada directamente con los responsables del proceso
y su equipo interdisciplinario que interviene, como apoyo en la aplicación de un proceso
transversal.
Para su ejecución, se requieren, las siguientes condiciones:
 Contar con la información relacionada con los procesos como son:

Los indicadores, las quejas y reclamos, las encuestas de satisfacción y la matriz de
consolidación del cumplimiento de metas en los programas de promoción y prevención, con
sus documentos de soporte o anexos.
 En caso de no contar con indicadores formalmente establecidos, se debe contar con los
registros y papeles de trabajo correspondientes a la ejecución en las actividades a
evaluar.
 La medición y análisis será realizada directamente por los responsables del proceso,
siguiendo la frecuencia de los tableros de control, con una supervisión y seguimiento por
la Auditora de Calidad.
Resultados de la Auto evaluación: Este mecanismos se refiere al seguimiento realizado a la

calificación cualitativa obtenida en el proceso de autoevaluación de los indicadores de
monitoreo del sistema, del proceso de atención de Usuarios y del Proceso de promoción y
prevención, la cual se le realizara monitoreo, mediante la ejecución de un nuevo ejercicio de
autoevaluación planificado para el tercer trimestre del año 2012
.
Teniendo en cuenta el tipo de información requerida para realizar la construcción de las líneas bases de
los procesos prioritarios a mejorar, el responsable del proceso, con su equipo de trabajo y la asistencia
técnica de la Oficina de Calidad, determinaran el mecanismo mas adecuado para realizar la medición
solicitada (auditoria interna o medición del desempeño de los procesos) y de este modo asegurar la
construcción de una línea base confiable que sirva como parámetro para evaluar la mejora.
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6.5. ETAPA V. FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
El Plan de Mejoramiento de Calidad permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a partir de las
oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación y en la medición inicial del desempeño de
los procesos.
Siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en los procesos auditados y con la
aplicación de las herramientas estadísticas básicas, se establecen las acciones de mejora a
emprender, identificando los responsables de su desarrollo, los recursos requeridos y las fechas
previstas para el desarrollo de la acción, de acuerdo al formato establecido.
Los insumos básicos para realizar la formulación del Plan de Mejoramiento son:
El análisis de los hallazgos de No Conformidad, producto de las auditorias realizadas para

medir el desempeño inicial de los procesos y las realizadas para evaluar la prestación de los
servicios.
Las oportunidades de mejora detectadas en la autoevaluación de los procesos.
El resultado del análisis de los indicadores, encuestas, quejas, reclamos, desarrollo de

programas de promoción y prevención relacionados con los procesos prioritarios a mejorar,
especialmente aquello que presentan brechas importantes frente a la obtención de resultados
de calidad.
Tomando como base estas tres fuentes, se debe realizar un análisis previo para la formulación del Plan
de Mejoramiento. El análisis requerido debe realizase básicamente en tres fases:
Definición concreta de la dimensión del problema.
Observación y documentación del problema, teniendo en cuenta las perspectivas de los

diferentes grupos de interés involucrados (usuarios, dueños de procesos, clientes de los
procesos, etc.)
Análisis de las causas fundamentales a través de la aplicación de herramientas estadísticas

básicas y técnicas de análisis causal que permita centrarse en soluciones, que bloqueen las
causas raíz de los resultados no deseados.
Como herramientas a utilizar para la identificación de causas raíz de las No Conformidades se tendrán:
lluvia de ideas y tres por ques, cuya construcción será realizada en los formatos establecidos y
mediante la asistencia técnica de la Oficina de Calidad. etc.
Conociendo ya las causas raíz de las No Conformidades se implementan planes de acción, se definen
soluciones, tomando en consideración que sean prácticas y posibles de implementar.
Los planes contemplarán: los objetivos de los mismos, los indicadores de medición de las metas, las
acciones de mejora (QUÉ), las estrategias (CÓMO) y las metas (CUÁNDO Y CUÁNTO) a desarrollar.
En su formulación los Planes de Mejoramiento deben ser consensuados y concertados con el personal
que participa y/o es responsable de los procesos intervenidos, hasta que todas las metas sean
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acordadas y todos los actores comprometidos. Su formulación se realizara durante los meses de Abril
y Mayo del 2012. (Ver Anexo 3. Plan de Mejoramiento)
6,6 ETAPA VI. EJECUCION DEL PLAN DE ACCIÓN
El HACER enfocado al cumplimiento del Plan de Mejoramiento es el compromiso a seguir por parte de
los responsables y el equipo de trabajo de los procesos relacionados (QUIËN), frente a las actividades
definidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.
En el desarrollo de las actividades propuestas, cada responsable de proceso con apoyo del
Subgerente del área, debe gestionar la implementación de las actividades y tareas propuestas en el
Plan, promoviendo la participación del equipo de trabajo a cargo.
Para asegurar el cumplimiento de los propósitos, el equipo de trabajo, tanto asistencial como
administrativo debe generar y mantener una cultura de autocontrol permanente frente al cumplimiento
de los compromisos adquiridos.
La vigencia para la ejecución de los Planes de Acción se establece entre junio de 2012 y Septiembre
de 2012. (Ver Anexo 3. Planes de mejoramiento de Indicadores de Monitoreo del Sistema)
6,7 ETAPA VII. EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
Para evaluar el mejoramiento continuo en la EPS-S CONVIDA, se tendrán en cuenta tres (3) niveles
de control, determinados así:
Autocontrol: Realizado por parte del Responsable del proceso y su equipo de trabajo.
Este nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida por cada equipo
de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas en el Plan de Mejoramiento a
cargo, así como la ejecución de los controles y seguimientos establecidos para asegurar la
ejecución de las acciones y reducir los riesgos identificados, con la optimización de los recursos
disponibles.
Control de Eficacia y Adecuación: Realizado por parte de la Oficina de Calidad y su equipo

de auditoria, mediante el seguimiento a la implementación de los Planes de Mejoramiento y la
auditoria interna.
Control de Efectividad: Realizado por parte de la Oficina de Control Interno Organizacional

desde su evaluación independiente.
Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR y hacer
seguimiento permanente.
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Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como no conformidades de calidad o

incumplimiento de metas , se procede a implementar de acciones correctivas en tiempo real, es decir,
que tan pronto sea detectado un problema, se identifican las causas y se buscan las soluciones
oportunas. Esta actividad estará a cargo de los responsables del proceso y su equipo de trabajo a
través del autocontrol. Como apoyo el equipo de auditoria participara en el proceso de verificación a
través de la ejecución de las auditorias e inspecciones programadas.
Todas las acciones serán monitoreadas por la alta dirección, quien a través del Comité de Gerencia,
conocerán el avance y estado de la implementación, participando activamente en la asignación de los
recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo
parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad.
Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento de los requisitos de calidad,
los responsables del proceso iniciaran de inmediato las acciones de la siguiente y última etapa de la
Ruta Crítica, de la implementación del PAMEC (Aprendizaje Organizacional, ver numeral 7.0).
El seguimiento de la evolución de las acciones de mejora implementadas, se realizará mediante el

mantenimiento de los procesos periódicos de medición, comparación, análisis y evaluación; es
necesario que estos planes incluyan la medición de los indicadores definidos para las metas, los cuales
deben ser monitoreados por los responsables del proceso y su equipo de trabajo relacionado.
El programa además utilizara a los Comités Institucionales, pertinentes en cada caso, como insumos de
información, mecanismo de seguimiento y retroalimentación a la calidad de los procesos objeto de la
auditoria.
Definición de los indicadores que permitirán evaluar los procesos y las metas esperadas:
Análisis de los resultados que arrojen las diferentes Auditorias Internas de Calidad. Para el logro
de los niveles mencionados, se realizarán auditorias internas de calidad periódicamente, que
garanticen los avances hacia la mejora continua.
Medición del desempeño de los procesos, a través, de los indicadores trazadores de la

organización
Porcentaje de adherencia a los procedimientos y demás documentos que proporcionan

lineamientos dentro de la organización y estén relacionados con los procesos elegidos como
priorizados..
Porcentaje de cumplimiento en la calidad formal y de contenido de los diferentes registros

relacionados con los procesos priorizados. (Encuestas, Quejas, reclamos, Fichas, Kardex, etc).
Determinación de las medidas correctivas y formulación de los Planes de Mejoramiento.
Seguimiento y evaluación de los Planes de Mejoramiento.

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Ver Anexo 4. Programa de Auditoria del Sistema Integrado de Calidad
7. ETAPA VIII. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar a las personas de la organización en

la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se
produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta
establecida por la auditoria para el mejoramiento ha surtido claramente las etapas previas a la
estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos
priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.
La Auditora de Calidad será la responsable de capacitar a los ejecutores y responsables, en la

metodología escogida para la estandarización de los procesos prioritarios, así como de acompañarlos
en la aplicación de la misma, la cual debe asegurar el mantenimiento y mejora de la calidad esperada.
La estandarización de este aprendizaje organizacional, se realizará, inicialmente, a través de la

documentación y medición de la adherencia sobre los escritos y estrategias que hayan obtenido
resultados satisfactorios, promoviendo el apoyo de la alta dirección para asegurar que las buenas
practicas se adopten como actividades regulares en el quehacer diario de la EPS-S CONVIDA.

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION –

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

ANEXO 1. Autoevaluación de Indicadores de Monitoreo del Sistema

TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS

2.1 MARCO JURÍDICO

Constitución Política de Colombia:

Ley 100 de 1993:

Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la

Ley 872 de 2003:

Crea el sistema de Gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público.

Decreto 4110 de 2004

Decreto 1011 de Abril 03 2006:

Resolución 1043 de Abril 03 de 2006:

Resolución 2680 de Agosto 03 de 2007:

Resolución 2955 de Agosto 27 de 2007:

Resolución 3763 de Octubre 18 de 2007:

Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006:

Resolución 1445 de 2006:

Por la cual se establece el Sistema Único de acreditación.

Resolución 1995 de Julio 08 de 1999:

Por la cual se establecen las normas para el manejo de historias clínicas.

Resolución 2181 junio de 2008:

Seremos en el año 2019, la administradora de recursos de aseguramiento en salud, certificada en

2.4. POLÍTICA DE CALIDAD

La EPS-S CONVIDA, se compromete a Garantizar la calidad de la prestación de los servicios

2,5 OBJETIVOS DE CALIDAD

Administrar eficientemente los recursos para la Adecuada prestación de los servicios.

3.0 PRINCIPIOS INSTITUCIONALES

4.0 VALORES INSTITUCIONALES

5.0 OBJETIVO GENERAL

Garantizar la administración del riesgo durante el proceso integral de atención, mediante la

5.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Garantizar estándares superiores a los propuestos en el Sistema único de Habilitación de

• Promover el desarrollo de planes de mejoramiento, que conduzcan a la entidad a asegurar el

• Priorizar los procesos de Promoción y Prevención, Sistema de Información y atención al

• Desarrollar e implementar métodos de trabajo que propicien el mejoramiento continuo de

• Promover el desarrollo de una cultura de calidad en la Red Prestadora de servicios.

• Estimular y propiciar la participación de la entidad y su red prestadora para favorecer la

6. METODOLOGIA DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC

Para la formulación e implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la

DESCRIPCIÓN DE LA RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC

6,1 ETAPA I. AUTOEVALUACIÓN

El proceso de autoevaluación liderado por una profesional especialista en calidad, se basó en la

2. Análisis, revisión y evaluación de la información presentada, para establecer la brecha entre la

3. Identificación de las fortalezas y Oportunidades de Mejora para cada proceso.

4. Definición de las metas de cumplimiento para cada uno de ellos.

5. Calificación Cuantitativa, utilizando como herramienta la matriz de Autoevaluación del

6.2 ETAPA II. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS

La priorización de los procesos a intervenir, se realizo de la siguiente manera:

Paso 1: Se elaboro el consolidado de los resultados de la autoevaluación correspondiente a los

Riesgo: Riesgo al que se expone el

Costo: Posible impacto económico de no

Volumen: Alcance del mejoramiento /

Tabla 3. Criterios de Priorización de Estándares

CONCEPTO SEMAFORIZACIÓN INTERVALO

Tabla IV: CALIFICACION

6,3 . ETAPA III. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la reflejada en:

- Mantener un porcentaje de satisfacción de nuestros usuarios superior al 90%

Dentro de la etapa de cuantificación de la brecha existente entre la calidad esperada y la observada,

6,4 ETAPA IV. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

Auditoria Interna: Entendida como una herramienta de estandarizada de evaluación-