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Editor: B. Koletzko
Vol. 110
Atención Nutricional de
Lactantes Prematuros
Bases Científicas y Lineamientos Prácticos
Editores
B. Koletzko
B. Poindexter
R. Uauy
Atención Nutricional de Lactantes Prematuros: Bases Científicas y Lineamientos Prácticos
Editor de la Serie
En la presente edición se utiliza un punto a fin de separar los decimales conforme sugiere la Ortografía de la
lengua española, de las Academias de la Lengua, donde se señala que, «con el fin de promover un proceso
tendente hacia la unificación, se recomienda el uso del punto como signo separador de los decimales».
Atención Nutricional de
Lactantes Prematuros
Base Científica y Lineamientos Prácticos
La Red Neonatal NEOCOSUR es una agrupación voluntaria y sin fines de lucro de Unidades de Neonatología
del cono sur americano, reunida con la misión de contribuir al mejoramiento continuo de los indicadores
de salud neonatal de nuestros países. Esta red se gestó en 1997, y cuenta en la actualidad con 25 centros
asistenciales ligados a diversas Universidades en 6 países sudamericanos: Argentina, Brasil, Chile, Perú,
Uruguay y Paraguay. Estos centros representan a instituciones, tanto públicas como privadas, y en su
conjunto son representativos de la región.http://www.neocosur.org
Ricardo Uauy
División de Neonatología de la Escuela
de Medicina de la Pontificia Universidad
Católica e Instituto de Nutrición INTA,
Universidad de Chile
Santiago de Chile
Chile
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Posologías. Los autores y la editorial han realizado el máximo esfuerzo para asegurar que la selección de fármacos y posologías presentada en el
presente texto concuerde con las recomendaciones y la práctica vigentes al momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la investigación
constante, los cambios en las normas gubernamentales y el flujo constante de información relativa a la farmacoterapia y las reacciones
medicamentosas, se exhorta al lector a revisar el prospecto inserto en el envase de cada medicamento para el caso de que hubiese cualquier cambio
en las indicaciones y la posología y para conocer las advertencias y precauciones añadidas. Esto es especialmente importante cuando el agente
recomendado es un fármaco nuevo y/o empleado con poca frecuencia.
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www-karger.com
Índice
IX Lista de Colaboradores
XII Prólogo
Koletzko, B. (Múnich); Poindexter, B. (Indianápolis, Ind.); Uauy, R. (Santiago de Chile)
1 Perspectiva Histórica
Tsang, R.C. (Cincinnati)
4 Definición de los Requerimientos Nutricionales de los Lactantes Prematuros
Uauy, R. (Santiago de Chile); Koletzko, B. (Múnich)
12 Nutrición, Crecimiento y Desenlaces Clínicos
Ehrenkranz, R.A. (New Haven, Conn.)
29 Evaluación de la Evidencia de la Investigación en Materia de Nutrición
Neonatal
Szajewska, H. (Varsovia); Koletzko, B. (Múnich); Mimouni, F.B. (Tel Aviv); Uauy, R.
(Santiago de Chile)
53 Aminoácidos y Proteínas
van Goudoever, J.B.; Vlaardingerbroek, H. (Ámsterdam); van den Akker, C.H. (Róterdam);
de Groof, F. (Alkmaar); van der Schoor, S.R.D. (Ámsterdam)
69 Requerimientos Energéticos, Metabolismo y Balance Proteína-Energía y
Carbohidratos en Lactantes Prematuros
Hay Jr., W.W.; Brown, L.D. (Aurora, Colo.); Denne, S.C. (Indianápolis, Ind.)
89 Requerimientos de Lípidos Enterales y Parenterales en Lactantes Prematuros
Lapillonne, A. (París/Houston, Tex.)
108 Agua, Sodio, Potasio y Cloruro
Fusch, C. (Hamilton, Ont.); Jochum, F. (Berlín)
131 Atención Nutricional de Lactantes Prematuros: Microminerales
Domellöf, M. (Umea)
152 Requerimientos de Calcio, Fósforo, Magnesio y Vitamina D en el Lactante
Prematuro
Mimouni, F.B.; Mandel, D. (Jerusalén/Tel Aviv); Lubetzky, R. (Tel Aviv); Senterre, T. (Lieja)
165 Vitaminas – Usos Convencionales y Nuevos Descubrimientos
Leaf, A.; Lansdowne, Z. (Southampton)
VII
181 El Desarrollo del Microbioma Intestinal: Probióticos y Prebióticos
Neu, J. (Gainesville, Fla.)
191 Práctica de la Nutrición Parenteral en Lactantes con MBPN y PEBN
Embleton, N.D. (Newcastle upon Tyne); Simmer, K. (Crawley, W.A.)
205 Nutrición del Prematuro y el Cerebro
Ramel, S.E.; Georgieff, M.K. (Mineápolis, Minn.)
217 Práctica de la Nutrición Enteral en Lactantes con Muy Bajo Peso al Nacer y
Peso Extremadamente Bajo al Nacer
Senterre, T. (Lieja)
233 Leche Humana y Suplementos para Enriquecer la Leche Humana
Ziegler, E.E. (Iowa City, Iowa)
247 Estrategias para Abordar las Deficiencias de Crecimiento
Poindexter, B. (Indianápolis, Ind.)
260 Nutrición del Prematuro y el Pulmón
Moya, F. (Wilmington, N.C.)
275 Enterocolitis Necrosante
Neu, J. (Gainesville, Fla.)
287 Alimentación del Lactante Prematuro Tras el Egreso
Lapillonne, A. (París/Houston, Tex.)
302 Cómo Enfrentar el Reto de Proporcionar Atención Nutricional Neonatal
a Lactantes con Peso Muy Bajo o Extremadamente Bajo en Entornos
de Bajos Recursos
Murguia-Peniche, T. (Atlanta, Ga.); Kirsten, G.F. (Ciudad del Cabo)
323 Niveles Recomendados de Ingesta de Nutrientes para Lactantes Estables con
Muy Bajo Peso al Nacer Alimentados Completamente por la Vía Enteral
Koletzko, B. (Múnich); Poindexter, B. (Indianápolis, Ind.); Uauy, R. (Santiago de Chile)
326 Apéndice
332 Índice de Autores
333 Índice de Temas
VIII Índice
Lista de Colaboradores
Lista de Colaboradores IX
Berthold Koletzko Fernando Moya
Division of Metabolic and Nutritional Medicine Director of Neonatology
Dr. von Hauner Children‘s Hospital Betty Cameron Women and Children’s Hospital
University of Munich Medical Centre 2131 S. 17th Street
Lindwurmstr. 4 Wilmington, NC 28401 (EUA)
DE–80337 Múnich (Alemania)
Teresa Murguía Peniche
Zoe Lansdowne Foege Fellow at Rollins School of Public Health
National Institute for Health Research Hubert Department of Global Health
Southampton Biomedical/ Pharmacy Research Emory University
Centre 1518 Clifton Road NE
Mailpoint 40 Atlanta, GA 30322 (EUA)
Southampton General Hospital
Tremona Road Josef Neu
Southampton SO16 6YD (RU) Pediatrics/Neonatology
University of Florida
Alexandre Lapillonne 1600 SW Archer Road
Department of Neonatology Gainesville, FL 32610 (EUA)
Necker-Enfants Malades Hospital
149 rue de Sevres Sara E. Ramel
FR–75015 París (Francia) Division of Neonatology
University of Minnesota Amplatz Children’s
Alison Leaf Hospital
National Institute for Health Research University of Minnesota School of Medicine
Southampton Biomedical Research Centre 2450 Riverside Avenue
University of Southampton East Building MB-630
Mailpoint 803 Mineápolis, MN 55454 (EUA)
Child Health, Level F, South Block
Southampton General Hospital Thibault Senterre
Tremona Road University of Liège
Southampton SO16 6YD (RU) Department of Neonatology
CHU de Liège
Ronit Lubetzky CHR de la Citadelle
Department of Pediatrics Boulevard du XII de Ligne, 1
Tel Aviv-Sourasky Medical Center B–4000 Lieja (Bélgica)
6 Weizman Street
IL–64239 Tel-Aviv (Israel) Karen Simmer
Centre for Neonatal Research and Education
Dror Mandel School of Paediatrics and Child Health
Tel Aviv-Sourasky Medical Center University of Western Australia (M550)
6 Weizman Street 35 Stirling Highway
IL–64239 Tel-Aviv (Israel) Crawley, W.A. 6009 (Australia)
X Lista de Colaboradores
Reginald C. Tsang Johannes B. van Goudoever
3333 Burnet Ave Department of Pediatrics
Cincinnati, OH 45229 (EUA) Emma Children’s Hospital
AMC, c/o Room H7-282
Ricardo Uauy P.O. Box 22660
División de Neonatología NL–1100 DD Ámsterdam (Países Bajos)
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad
Católica de Chile e Instituto de Nutrición INTA Hester Vlaardingerbroek
Universidad de Chile Department of Pediatrics
Macul 5540 Emma Children’s Hospital
11 Santiago de Chile (Chile) AMC, c/o Room H7-282
P.O. Box 22660
Chris H. van den Akker NL–1100 DD Ámsterdam (Países Bajos)
Department of Pediatrics
Sophia Children’s Hospital Ekhard E. Ziegler
ErasmusMC Department of Pediatrics
Postbus 2060 University of Iowa
NL–3000 CB Róterdam (Países Bajos) 2501 Crosspark Rd.
Coralville, IA 52241-8802 (EUA)
Sophie R.D. van der Schoor
Department of Pediatrics
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis
Oosterpark 9
NL–1091 AC Ámsterdam (Países Bajos)
Lista de Colaboradores XI
Prólogo
Los avances en las condiciones de la atención de los lactantes prematuros han derivado
en tasas de supervivencia notoriamente más elevadas en el curso de las últimas décadas,
particularmente en los lactantes con muy bajo peso al nacer (< 1,500 g) y con peso
extremadamente bajo al nacer (< 1,000 g). Por lo tanto, la atención se dirige ahora
crecientemente a mejorar los resultados, la salud y la calidad de vida a largo plazo. La
evidencia acumulada demuestra que los cuidados nutricionales son una piedra angular
para el logro de dicho objetivo. El crecimiento fetal intrauterino normal es extremadamente
rápido; por ejemplo, entre las semanas 30 a 36 de gestación, el peso del feto se duplica
en sólo seis semanas, al tiempo que se desarrolla una notoria diferenciación tisular. Es
un desafío enorme el igualar la cantidad y calidad del crecimiento y desarrollo de los
lactantes que han visto interrumpido el suministro de nutrientes a traves del cordon
umbilical. Se han logrado progresos importantes en el conocimiento acerca de cómo
satisfacer sus necesidades de nutrientes, por otro lado existe una sorprendente variación
en el apoyo nutricional neonatal en la práctica clínica mundial, al interior de los países
e incluso entre distintos médicos que atienden exactamente en las mismas unidades
neonatales. En este libro se presenta un compendio del conocimiento actual acerca de
los requerimientos de nutrientes y de la práctica de la atención nutricional en lactantes
prematuros, con énfasis en los lactantes con muy bajo peso al nacer. Expertos de primer
nivel en este campo de los cinco continentes contribuyeron con la evidencia más reciente
y con análisis críticos. Se compartieron los manuscritos entre todos los autores y con
otros revisores, quienes aportaron comentarios críticos antes de una reunión de autores
de dos días sostenida en Múnich, Alemania, en julio de 2013. Los autores presentaron
sus capítulos, los cuales fueron analizados críticamente y se buscó llegar a un acuerdo
en las conclusiones y recomendaciones. Posteriormente, los manuscritos se revisaron
minuciosamente a fin de incluir las mencionadas consideraciones y los conocimientos
más recientes como guía para su aplicación clínica.
XII
Los editores y autores quisieran agradecer al Prof. Reginald Tsang (Cincinnati,
Ohio, EUA) quien inspiró la creación del presente volumen al editar dos de los libros
de referencia previos sobre este tema [1,2] y colaboró amablemente como el principal
consejero editorial en el presente proyecto. Nuestro agradecimiento al Dr. Colin Rudolph
y sus colegas en el Mead Johnson Pediatric Nutrition Institute, quienes generosamente
proporcionaron el apoyo financiero a Karger Publishers, Basilea, Suiza, para hacer posible
esta publicación. Estamos en deuda con todo el equipo de Karger por su dedicación y
entusiasmo en la producción de este libro.
Berthold Koletzko, Múnich
Brenda Poindexter, Indianápolis, Ind.
Ricardo Uauy, Santiago de Chile
Referencias
1 T
sang R, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S (eds): 2 T
sang R, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S (eds):
Nutritional Needs of Preterm Infants. Scientific Basis Nutrition of the Preterm Infant. Scientific Basis and
and Practical Guidelines. Baltimore, Williams & Practical Application, ed 2. Cincinnati, Digital Educ
Wilkins, 1993, pp 65–86. Publ, 2005, pp 97–139.
Perspectiva Histórica
Reginald C. Tsang
Antes que nada, quisiera felicitar calurosamente a los editores y autores de este nuevo
volumen de la Atención Nutricional de Lactantes Prematuros. Me sentí halagado y a la
vez privilegiado cuando me invitaron a la reunión de autores en Múnich, Alemania,
en mi carácter del “veterano” que acude a dar su bendición al evento, a petición de los
estimados Profesores Koletzko y Uauy –maravillosos editores con quienes he trabajado
en varias ocasiones en el pasado–.
La historia de este libro ciertamente se remonta a 1984 [1], cuando publicamos por
primera vez Requerimientos de Vitaminas y Minerales en Lactantes Prematuros, donde
en el prólogo indiqué la “necesidad de dar respuestas tentativas a situaciones de la
vida real del lactante prematuro en la sala de recién nacidos”. Se pidió a los autores que
presentaran sus recomendaciones de manera concisa y que promovieran discusiones con
respecto a las dificultades para llegar a dichas recomendaciones en particular. A través
de los años, varios libros también han contribuido directa e indirectamente al desarrollo
y presentación de esta obra. Secuencialmente, estos fueron, en 1988, Nutrición durante
la Lactancia [2]; en 1993, “Requerimientos Nutricionales del Lactante Prematuro: Bases
Científicas y Lineamientos Prácticos” [3] en el que manifestamos: “el libro pretende
ser practico y muy accesible de modo que incluso en ‘la madrugada’ el médico pueda
contar con información fácilmente disponible para el manejo de lactantes prematuros”;
en 1997, Nutrición durante la Lactancia [4], y el libro más reciente, en 2005, Nutrición
del Lactante Prematuro: Bases Científicas y Lineamientos Prácticos [5]. Dichos libros
desempeñaron papeles importantes en el desarrollo de nuestro pensamiento actual,
en términos de contenido y de cómo organizar y presentar la información de la mejor
manera, concentrándonos particularmente en información práctica y útil en el ámbito
clínico.
Lo que impulsó nuestro relativamente visionario esfuerzo fue la sensación de que la
mayoría de los libros en este campo han sido escritos para grupos de investigadores y
neonatólogos de élite, quienes por lo normal leen directamente los artículos científicos
originales, pero con dificultad encuentran materiales de referencia que puedan utilizar
1
para efectos prácticos. Fue por ello que surgió el énfasis en aterrizar las consideraciones
teóricas para determinar los requerimientos nutrimentales de los lactantes prematuros
en el mundo práctico de la neonatología y en particular para el lactante prematuro en
proceso de desarrollo. Resulta particularmente fascinante que hoy en día, a raíz del
desarrollo acelerado de la neonatología en todo el mundo, muchos más lactantes
prematuros sobreviven y, por lo tanto, además de los esfuerzos críticos de resucitación
en torno al momento del parto o en los primeros días de vida, la nutrición se ha vuelto
también un tema de primera importancia.
En el curso de las diversas repeticiones de los procedimientos, fue evidente que se
generó un entusiasta espíritu de equipo durante la reunión de autores clave, en la cual se
alentó a los autores a centrarse en dar coherencia a las recomendaciones y desarrollar un
consenso razonable. Esta actitud ha derivado en la utilidad práctica del libro, ahora ya
establecida, para auxiliar a los neonatólogos, nutricionistas y personal de enfermería de
las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de todo el mundo.
La participación un tanto singular de la industria fue una situación en la que
indudablemente todos los actores salieron ganando, puesto que si bien el personal de la
UCIN necesitaba información práctica para el manejo de los lactantes, también es cierto
que muchos en la industria de la nutrición requerían información precisa y científica
para producir los mejores productos posibles para el lactante. De hecho, sus recursos
fueron extremadamente útiles para conformar el grupo de autores, una estrategia más
bien novedosa al momento de producir el libro, y ellos fueron particularmente útiles
en la distribución de los libros a diversas UCIN, a menudo a nivel global, a fin de que la
información llegara literalmente a las manos del personal de la UCIN para su aplicación
inmediata.
A los académicos suele disgustarnos que se nos “arrincone” con respecto a las “cifras
definitivas” que se recomiendan y tendemos a dar “respuestas académicas” relativamente
vagas, debido a la carencia de certeza absoluta en muchos temas. Sin embargo el personal
médico clínico necesita conclusiones absolutamente prácticas de las deliberaciones
científicas; ellos se encuentran ante una criatura que necesita atención más allá de
cualquier marco teórico. Al igual la interacción con la industria también ayudó a los
académicos a confrontar las circunstancias de la “vida en el mundo real”.
Algunas anécdotas ilustran lo que hemos progresado en el curso de los años; un
episodio de lo más interesante involucró a un investigador que requirió que el editor
cruzara el Atlántico para sentarse un día completo a terminar un manuscrito que estaba
deteniendo el libro; la creativa participación de la Princesa Ana a instancias de Alan Lucas
en una de las iteraciones de los procedimientos proporcionó un cierto encanto de realeza
británica (la princesa Ana, en el Palacio de Buckingham, escribió: “El proceso completo
debe ser extremadamente novedoso, si no es que excepcional, en la producción de la
literatura médica: transcurrió de buena gana y con extraordinariamente poca aspereza;
se sostuvieron reuniones en lugares exóticos como la Isla Captiva, en Florida, donde se
mantuvo a los autores literalmente “cautivos”, sin oportunidad de disfrutar el hermoso
paisaje debido a la intensidad del trabajo; el libro más reciente se tradujo al chino [6], e
Tang 2
incluso surgieron falsificaciones; aparentemente un signo evidente del “reconocimiento
de su importancia”).
Es con gratos recuerdos que atestiguo el lanzamiento del nuevo libro Atención
Nutricional de los Lactantes Prematuros y es mi deseo que todos los autores y los lectores
lo utilicen al máximo y lo hagan suyo de principio a fin, por el bien de las valiosas prendas
a nuestro cuidado.
Referencias
1 T sang RC (ed): Vitamin and Mineral Requirements 4 T
sang RC, Nichols B, Zlotkin S, Hansen J: Nutrition
in Preterm Infants. New York, Dekker, 1985. during Infancy, p. v. Cincinnati, Digital Educational
2 Specker BL, Greer F, Tsang RC: Vitamin D; in Tsang Publishing, Inc, 1997.
RC, Nichols BL (eds): Nutrition during Infancy. 5
Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S (eds):
Philadelphia, Hanley & Belfus, 1988, pp 264–276. Nutrition of the Pre-Term Infant: Scientific basis
3 Tsang RC: Nutritional needs of the preterm Infant; and practical guidelines, p. iii. Cincinnati, Digital
in Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S (eds): Educational Publishing, Inc, 2005.
Scientific Basis and Practical Guidelines. Pawling/
NY, Caduceus Medical Publishers, 1993.
Reginald C. Tsang
3333 Burnet Ave
Cincinnati, OH 45229 (EUA)
Correo electrónico rctsang@gmail.com
3 Perspectiva Histórica
Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds): Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines.
World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 4–10 (DOI: 10.1159/000358453)
Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile; bDr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical
Centre, Múnich, Alemania
Revisado por Hania Szajewska, Department of Paediatrics, The Medical University of Warsaw, Varsovia, Polonia;
Richard Ehrenkranz, Department of Pediatrics, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn., EUA
Resumen
Las necesidades nutricionales se definen como la cantidad y la forma química de un nutriente que son
necesarias para mantener la salud, el crecimiento y el desarrollo normales sin alterar el metabolismo de
otros nutrientes. Las recomendaciones respecto a la ingesta de nutrientes se basan en el requerimiento
promedio estimado (RPE) de un grupo poblacional. Las necesidades enterales y parenterales difieren
para muchos nutrientes debido a diferencias en la biodisponibilidad y utilización. Suponiendo una
distribución cercana a lo normal de las necesidades de nutrientes, la ingesta nutricional de referencia
(INR – también conocida como ingesta poblacional de referencia o cantidad diaria recomendada) es
igual al RPE más dos desviaciones estándar de la distribución, con excepción de la ingesta de energía
donde la ingesta de referencia es igual al RPE. El nivel superior (NS) es el nivel más alto de ingesta en
el cual no pueden detectarse efectos indeseables en virtualmente todos los individuos en un grupo
poblacional específico. El rango aceptable (RA) de ingestas es el rango desde el RPE hasta el NS que se
considera seguro; sin embargo, los lactantes prematuros no son una población homogénea, de modo
que, frecuentemente, la ingesta debe individualizarse con base en las condiciones clínicas y la etapa
de desarrollo. © 2014 Karger AG, Basilea
4
extremadamente bajo al nacer (PEBN <1,000 g) [2,5]. Estas tendencias han motivado un
cambio de paradigma donde hay un desplazamiento del foco de atención que pasa desde
“asegurar la supervivencia” a la preocupación por lograr resultados óptimos en materia
de apoyo, desarrollo y calidad de vida en los lactantes supervivientes. Este cambio de
paradigma incluye una mayor atención al cuidado nutricional de los lactantes prematuros
respaldada por datos que demuestran una considerable importancia de la nutrición y el
crecimiento tempranos en los desenlaces a largo plazo [6]. Por ejemplo, una velocidad
de crecimiento más acelerada en la unidad de cuidados intensivos neonatales que fue
similar a las tasas de crecimiento intrauterino predijo un mejor resultado neurológico
a la edad corregida de 18 - 22 meses en 490 lactantes con extremo peso al nacer [7]
(fig. 1). El suministro temprano de leche humana [8] y aportes más altos de proteínas y
energía en la primera semana de vida [9] se han vinculado con mejores resultados en el
desarrollo neurológico. La evidencia de un papel causal de la nutrición provino de los
datos de un estudio clínico con asignación aleatoria en lactantes con un peso al nacer
< 1,850 g. Los resultados del estudio mostraron que el suministro de aportes más altos
de energía, proteínas y nutrientes durante un promedio de 30 días tras el nacimiento
derivó en un cociente de inteligencia significativamente superior a los 7.5 - 8 años de
edad en niños varones, aunado a una incidencia más baja de parálisis cerebral [10], y
en el subgrupo de adolescentes examinado posteriormente, una mejora persistente
del coeficiente intelectual asociada a diferencias detectables en la estructura cerebral
[11]. También se han demostrado beneficios con aportes mejorados de nutrientes
específicos. Por ejemplo, un estudio controlado con asignación aleatoria, doble ciego,
a gran escala en 657 lactantes prematuros nacidos a < 33 semanas de gestación mostró
que el suministro de cantidades más elevadas de DHA (1 vs. 0.3% de grasa alimentaria)
redujo el deterioro severo del desarrollo neurológico con un MDI de Bayley < 70 a
18 meses en aproximadamente la mitad [12].
Estos y otros datos respaldan la importancia de los esfuerzos para ofrecer un apoyo
nutricional óptimo a los lactantes prematuros y han motivado que aumente la demanda
por: (a) el conocimiento de la biología, la fisiología y la bioquímica del desarrollo dado
que proporciona la base científica a las prácticas utilizadas en la atención nutricional de
los lactantes con bajo peso al nacer (BPN < 2,500) y los lactantes con MBPN y EBPN
(peso al nacer < 1,000 g); (b) los estudios clínicos controlados con asignación aleatoria en
gran escala permiten definir las modalidades de alimentación seguras, efectivas y de gran
rentabilidad social que se requieren para establecer prácticas clínicas adecuadas basadas
en la evidencia. Se ha generado un nuevo programa de investigación y se ha cumplido
parcialmente en las últimas décadas, pero aún resta mucho por hacer. Asimismo, el
conocimiento acerca de las consecuencias de la nutrición temprana sobre la salud y el
bienestar posteriores ha agregado una nueva dimensión al significado de las prácticas
nutricionales precoces en la salud de por vida. Además de abordar el imperativo de mejorar
la supervivencia de los neonatos más pequeños y progresivamente más inmaduros, los
cuidados perinatales también deben tomar en consideración los efectos que esto podría
suponer sobre la calidad de vida, el rendimiento intelectual, la carga de enfermedad y
5 Uauy • Koletzko
60 25
Deterioro del desarrollo neurológico (%)
50
20
10 5
0 0
12 16 18 21 12 16 18 21
Ganancia ponderal (g/kg-1/día-1)
Fig. 1. En 490 lactantes con PEBN, una velocidad de crecimiento más acelerada en la unidad de
cuidados intensivos neonatales similar a las tasas de crecimiento intrauterino pronostica un resultado
neurológico superior a una edad corregida de 18 - 22 meses [extraído de 7].
las perdidas funcionales a largo plazo. El estudio de las necesidades nutricionales de los
lactantes pequeños y prematuros debe generar directrices con un alcance global que
estén orientadas a todos los niños, independientemente de las condiciones étnicas y
socioeconómicas.
La nutrición durante las primeras etapas de la vida es reconocida ahora no sólo
como un factor determinante que es clave para la supervivencia neonatal inmediata,
el crecimiento y desarrollo mental durante la lactancia, sino también como un factor
condicionante importante de la salud a largo plazo [13,14]. Los mecanismos de dichos
efectos están comenzando a ser develados, pero aún quedan por definirse plenamente
[15]. Ahora se cuenta con datos convincentes a favor de una nutrición adecuada como
un factor relevante que afecta la calidad de vida a corto y largo plazos de aquellos que
sobreviven al periodo neonatal. La nutrición no sólo contribuye a la recuperación de la
enfermedad neonatal y al egreso precoz de la sala de cuidado intensivo neonatal, sino
que también proporciona los sustratos necesarios para el crecimiento cerebral temprano
y por lo tanto afecta el desarrollo neurológico en fases más avanzadas de la vida. Además,
la programación epigenética de la función metabólica y otras funciones fisiológicas son
influida por las experiencias de las etapas iniciales de la vida. Estas consecuencias incluyen
el efecto de las deficiencias y excesos metabólicos y nutricionales; los cuales desempeñan
un papel clave en la definición del riesgo posterior de enfermedades crónicas del adulto
(diabetes, hipertensión, dislipidemia y enfermedad cardiovascular). El logro de un
crecimiento adecuado no es tarea fácil si se consideran las necesidades especiales de los
lactantes prematuros como resultado de la inmadurez del tubo digestivo, las dificultades
en las adaptaciones metabólicas y las complicaciones concomitantes de las enfermedades
7 Uauy • Koletzko
RPE
RA
(rango aceptable de ingestas)
UIM INR,
(2.5o percentil IPR, CDR
media ± 1.96 DE) (97.5° percentil UL
media ± 1.96 DE)
Ingesta de nutrientes
Deficiencia Necesidades cubiertas Exceso, efectos adversos
Fig. 2. Representación esquemática de los términos empleados para describir las ingestas nu-
tricionales de referencia. UIM = Umbral de Ingesta Mínima; RPE = Requerimiento Promedio
Estimado; INR = Ingesta Nutricional de Referencia; IPR = Ingesta Poblacional de Referencia; CDR =
Cantidad Diaria Recomendada; UL = Nivel superior de ingesta segura; RA = Rango Aceptable de
Ingestas (ver el texto para detalles).
9 Uauy • Koletzko
Nivel Superior de Ingesta Segura (NS): En el caso de algunos nutrientes, un NS se define si
se han identificado efectos adversos. Las ingestas hasta el NS en general no representan un
riesgo importante de efectos adversos en la salud de la mayoría (97.5%) de la población
médicamente estables en un grupo poblacional específico. Los NS deben basarse en la
exposición a largo plazo a todas las fuentes del nutriente, combinando las vías enteral y
parenteral. Debe abordarse específicamente la situación especial de los lactantes con PEBN
y MBPN en los casos en que puedan agregarse vitaminas y minerales parenterales a la
ingesta enteral de macronutrientes, lo cual conduce a un posible exceso. Esto puede incluir
la vigilancia cuidadosa de la ingesta de nutrientes críticos con potencial toxicidad y evitar
rebasar el NS. El caso del aluminio, contenido en la solución parenteral, es un ejemplo de
este problema potencial.
Rango Aceptable de Ingestas (RA): Con base en las limitaciones previamente mencionadas,
los autores del presente libro han acordado utilizar un rango de ingesta clínicamente
aceptable (AR) en caso de PBN y PEBN, definido como el rango de ingesta derivado de
estudios observacionales o evaluado en condiciones controladas que muestran sustentar
una nutrición adecuada, con base en una ausencia de signos/síntomas clínicos anormales o
evidencia de que dichos niveles preservan la normalidad bioquímica y funcional. El valor
más bajo del RA será el RPE si se ha establecido uno para el grupo específico de peso al
nacer dado. El valor superior generalmente será más bajo que el NS si se ha establecido uno
para el grupo poblacional específico; si no se puede derivar ningún NS, el valor superior del
rango se definirá con base en ingestas consideradas seguras a partir de los datos disponibles
a partir de neonatos “clínicamente estables”. Por lo tanto, el RA para la mayoría de los
nutrientes debe considerarse la mejor “estimación aproximada” de una opinión de expertos,
más un análisis cuidadoso de los datos disponibles. Bajo ciertas condiciones, como sucede
con la nutrición parenteral, algunos subgrupos de lactantes reciben sustancialmente menos
o sustancialmente más que sus necesidades calculadas, como en el caso del calcio y la
riboflavina, respectivamente. El RA debe aplicarse como un rango de ingesta aceptable para
individuos dentro de un grupo que es homogéneo en términos de edad, peso al nacer y
otras características que se considere que afectan las necesidades de nutrientes. Asimismo,
puesto que las adaptaciones posnatales son críticas en la definición de las necesidades
de nutrientes, primero se debe considerar una orientación para la alimentación inicial,
posteriormente la fase transicional y finalmente definir objetivos que deben alcanzarse para
el crecimiento y desarrollo óptimos de los neonatos pequeños.
Se presentan recomendaciones siempre que sea posible, más bien en forma de rangos
de ingestas para categorías dadas que como cifras exactas para sujetos en lo individual. Sin
embargo, los lactantes con PEBN, MBPN y BPN difícilmente, si acaso ello es posible, pueden
considerarse homogéneos debido a sus afecciones médicas concurrentes y a la variabilidad
en su desarrollo fisiológico. Por consiguiente, los profesionales de la salud al cuidado de
estos grupos especiales deben tratar de individualizar la atención nutricional con base en
la tolerancia a la alimentación y ajustar el suministro de nutrientes de conformidad con
las restricciones impuestas por las condiciones de las enfermedades y los requerimientos,
dado que éstos se relacionan con la etapa de desarrollo y el grado real de insuficiencia de
nutrientes específicos.
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Revisado por Brenda Poindexter, Indiana University School of Medicine, Indianápolis, Ind., EUA; William Hay Jr.,
Department of Pediatrics, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colo., EUA
Resumen
Se han publicado recomendaciones para el manejo nutricional de los lactantes prematuros,
especialmente de neonatos de edad gestacional extremadamente baja (o peso extremadamente
bajo al nacer), desarrolladas por diversas organizaciones pediátricas y nutricionales. Los objetivos
de dichas recomendaciones consisten en proporcionar los nutrientes necesarios para aproximarse
al ritmo de crecimiento y la composición de la ganancia ponderal para un feto normal de la misma
edad posmenstrual, a fin de mantener concentraciones sanguíneas y tisulares normales de nutrientes
y lograr un desarrollo funcional satisfactorio. El logro de dichos objetivos requiere del conocimiento
del ritmo de crecimiento intrauterino al que se debe aspirar y de las necesidades nutrimentales de
los lactantes prematuros. Es preciso utilizar curvas de crecimiento intrauterino basadas en el peso al
nacer para vigilar el crecimiento posnatal de los lactantes prematuros en las unidades de cuidados
intensivos neonatales. A pesar de proceder principalmente de estudios observacionales o estudios
de controles históricos, los datos demuestran que los desenlaces en materia de crecimiento y
desarrollo neurológico están vinculados con la ingesta nutricional. La implantación de lineamientos
de alimentación normalizados reduce la variabilidad en la práctica nutricional y facilita el crecimiento
posnatal además de que produce mejores desenlaces clínicos. © 2014 Karger AG, Basilea
12
2,000
50° 10°
1,500
Peso (g)
1,000
Crecimiento intrauterino
24–25 semanas
26–27 semanas
28–29 semanas
500
24 28 32 36
Edad posmenstrual (semanas)
Fig. 1. Estudio Observacional de Crecimiento del NICHD, 1999. Peso corporal promedio versus EPM
en semanas para lactantes de 24 a 29 semanas de EG representados gráficamente con curvas de
referencia de crecimiento IU con los percentiles 10º y 50º suavizados. Los lactantes se estratificaron
por 24 - 25, 26 - 27 y 28 - 29 semanas de EG. Reproducido con autorización de Pediatrics [6, p. 287];
Copyright 1999 por la AAP.
13 Ehrenkranz
publicación inicial [9], se analizaron los datos de los pesos al nacer de 5,635 lactantes
caucásicos nacidos vivos a 24 - 42 semanas de gestación cerca de Denver, Colorado, entre
julio de 1948 y enero de 1961. La edad gestacional (EG) se determinó a partir del inicio de la
última menstruación normal de la madre. Los datos se presentaron en figuras y tablas que
ilustraban los percentiles 10º, 25º, 50º, 75º y 90º de peso suavizados de sujetos masculinos
y femeninos, juntos y por separado, en cada EG. En una publicación subsecuente se
reportaron los percentiles suavizados de la longitud IU y el perímetro cefálico (PC) a
una EG de entre 26 y 44 semanas [10] en más de 4,700 lactantes nacidos vivos incluidos
en dicha cohorte. Los autores reconocieron varias limitaciones en su análisis como, por
ejemplo, que: “La muestra presenta un sesgo indeterminable debido a que es probable que
el nacimiento prematuro en sí esté relacionado con estados no fisiológicos de duración
variable en la madre o el feto. Puesto que no es posible medir el peso de los fetos que
permanecen en el útero, las curvas aquí presentadas son puestas a consideración con estas
reservas como estimaciones del crecimiento intrauterino” [9]. Un tercer artículo [11]
introdujo en nuestro vocabulario los términos pequeño para la edad gestacional (PEG),
adecuado para la edad gestacional (AEG) y grande para la edad gestacional (GEG); a los
pesos entre el 10º y el 90º percentiles se les denominó AEG; a aquellos inferiores al 10º
percentil, se les denominó PEG y a los superiores al 90º percentil, se les consideró GEG.
Lubchenco et al. [9] predijeron correctamente que estas curvas serían útiles al momento
del nacimiento, puesto que proporcionarían información acerca del ambiente IU del
lactante y revelarían si era grande o pequeño para su EG y también serían útiles después
del nacimiento para vigilar y comparar el crecimiento posnatal con el crecimiento IU.
Tras la publicación de las curvas de Lubchenco [9-11], se ha reportado el peso al nacer
(PN) por medio de curvas gestacionales que describen el crecimiento IU de diversas
poblaciones, grupos étnicos y lugares geográficos de todo el mundo. Como parte de
un proyecto reciente para revisar gráficas de crecimiento de prematuros publicadas en
2003 [12], Fenton y Kim [13] llevaron a cabo una revisión sistemática y un metanálisis
de estudios poblacionales de crecimiento en prematuros de países desarrollados. Su
criterios de inclusión trataron de identificar reportes con (a) EG corregidas por medio
de ultrasonido fetal y/o evaluación del lactante y/o corrección estadística; (b) datos
de los percentiles a 24 semanas de EG o menos; (c) un tamaño muestral de al menos
25,000 lactantes, con más de 500 < 30 semanas de EG; (d) datos separados de sujetos
masculinos y femeninos; (e) datos que habían sido publicados numéricamente o que
estaban disponibles con los investigadores y (f) datos recopilados entre 1987 y 2012. De
los casi 2,500 registros identificados por medio búsquedas en bases de datos, se evaluaron
detalladamente 75 artículos completos y de ellos se incluyeron seis en el metanálisis [13]
utilizado para corregir las gráficas de crecimiento de lactantes prematuros publicadas por
Fenton en 2003 [12]. Dichas gráficas corregidas de crecimiento de prematuros se analizarán
más adelante. Además de las limitaciones mencionadas respecto a la normalidad de los
lactantes nacidos prematuramente, debe reconocerse la influencia de una EG determinada
imprecisamente sobre las medias, las desviaciones estándar y valores de los percentiles
del PN [14]. No obstante, las curvas y tablas que describen el crecimiento IU han sido
50 50 50 50
45 45
Centímetros
45
Centímetros
45
40 40 40 40
35 35 35 35
30 30 30 30
25 25 25 25
20 20 20 20
Perímetro cefálico Perímetro cefálico
15 15 15 15
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
8 8 8 8
Peso al nacer ______________________ g
Peso al nacer ______________________ g 7.5 7.5
7.5 7.5
EVALUACIÓN DEL TAMAÑO AL NACER EVALUACIÓN DEL TAMAÑO AL NACER
7 7 7 7
Fecha de nacimiento / / (sem de EG) Seleccionar uno Fecha de nacimiento / / (sem de EG) Seleccionar uno
6.5 Grande para edad la gestacional (GEG) > 90° percentil
6.5 6.5 Grande para edad la gestacional (GEG) > 90° percentil 6.5
Adecuado para la EG (AEG) 10 - 90° percentil Adecuado para la EG (AEG) 10 - 90° percentil
6 Pequeño para la EG (PEG) < 10° percentil 6 6 Pequeño para la EG (PEG) < 10° percentil 6
5.5 5.5 5.5 5.5
5 5 5 5
4.5 4.5 4.5 4.5
Peso (kg)
Peso (kg)
4 4 4 4
3.5 3.5 3.5 3.5
3 3 3 3
2.5 2.5 2.5 2.5
2 2 2 2
1.5 1.5 1.5 1.5
1 1 1 1
OMS 3° 10° 50° 90° 97° OMS 3° 10° 50° 90° 97°
0.5 http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm. 0.5 0.5 http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm. 0.5
Gráficas OMS inician a las 39 semanas (37 a 41 sem = term) Gráficas OMS inician a las 39 semanas (37 a 41 sem = term)
0 0 0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Edad posmenstrual (basada en semanas completas) Edad posmenstrual (basada en semanas completas)
Fig. 2. Curvas de crecimiento IU de Olsen combinadas con las gráficas de crecimiento OMS-CDC
que pueden utilizarse para vigilar el crecimiento posnatal de lactantes prematuros de 23 a 50
semanas de EG. Reproducidas con autorización de Pediatrix Medical Group. Disponibles en
http://www.pediatrix.com/workfiles/ NICUGrowthCurves 7.30.pdf
15 Ehrenkranz
60 60 60 60
55 55 55 55
ud
Centímetros
Centímetros
it d
ng itu
Lo ng
50 50 50 Lo 50
45 45 45 45
40 40 40 40
lico fálico
Cefá o Ce
35 etro 6.5 35 metr 6.5
Perí
m Perí
30 6 30 6
Centímetros
Centímetros
25 5.5 25 5.5
20 5 20 5
15 4.5 15 4.5
4 4 4 4
Peso (kg)
Peso (kg)
so
so
Pe
Pe
3 3 3 3
Peso (kg)
2 2 2 2
1 Las curvas igualan la Norma de Crecimiento 1 1 Las curvas igualan la Norma de Crecimiento 1
1 de la OMS a 50 semanas. 1 de la OMS a 50 semanas.
Fuentes: Sección intrauterina - Alemania (Voight 2010), Fuentes: Sección intrauterina - Alemania (Voight 2010),
Estados Unidos (Olsen 2010), Australia (Roberts 1999), Estados Unidos (Olsen 2010), Australia (Roberts 1999),
0.5 Canadá (Kramer 2001), Escocia (Bonellie 2008) e Italia
(Bertino 2010). Sección postérmino - Norma de Crecimiento
0.5 0.5 Canadá (Kramer 2001), Escocia (Bonellie 2008) e Italia
(Bertino 2010). Sección postérmino - Norma de Crecimiento
0.5
de la Organización Mundial de la Salud, 2006. de la Organización Mundial de la Salud, 2006.
http://ucalgary.ca/fenton http://ucalgary.ca/fenton
0 0 0 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Fecha: Fecha:
Fig. 3. Las gráficas de crecimiento de Fenton para lactantes prematuros (a, niñas; b, niños) pueden
emplearse para vigilar el crecimiento posnatal de lactantes prematuros de 22 semanas de EG a 10
semanas postérmino. Reproducidas con autorización de Fenton y Kim [13]; titular de los derechos
de autor: BioMed Central Ltd. Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido bajo los términos de
la Licencia Creative Commons License (htpp://creativecomons.org/licenses/by/2.0) que permite el
uso, la distribución y la reproducción de manera irrestricta por cualquier medio, siempre que la obra
original sea debidamente citada. Disponible en htpp://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.
actualizadas (fig. 2) que combinan estas gráficas de crecimiento IU con las gráficas OMS-
CDC 2010 [17], se encuentran ahora disponibles en Internet en http://www.pediatrix.
com/workfiles/NICUGrowthCurves7.30.pdf y pueden utilizarse para vigilar el crecimiento
hasta las 50 semanas de EPM.
Como se mencionó anteriormente, Fenton y Kim [13] corrigieron las gráficas de
crecimiento para lactantes prematuros publicadas por Fenton en 2003 [12] después de llevar
a cabo una revisión sistemática y un metanálisis. Las curvas corregidas combinan los datos
de seis estudios poblacionales a gran escala que incluyen medidas antropométricas de casi
cuatro millones de lactantes al momento del parto (casi 35,000 de dichos lactantes eran de
< 30 semanas de EG) con datos hasta de 50 semanas de EPM del estudio multicéntrico de
crecimiento de la OMS de 2006 [18]. Los lactantes nacieron entre 1991 y 2007 en Alemania,
EUA, Italia, Australia, Escocia y Canadá. Los valores de la longitud al nacer estuvieron
disponibles en 151,500 lactantes y los valores del PC al nacer estuvieron disponibles
en aproximadamente 173,600 lactantes. Se desarrollaron curvas suavizadas del PN, la
longitud y PC específicas por género con los percentiles 3°, 10°, 50°, 75°, 90° y 97° (fig. 3).
Dado que dichas curvas están disponibles para uso irrestricto en Internet, es probable que
17 Ehrenkranz
lactantes prematuros tras el parto a fin de evaluar el crecimiento posnatal. Los objetivos
consisten en construir nuevos parámetros internacionales que habrán de describir (a) el
crecimiento fetal evaluado con mediciones clínicas y ultrasonido, (b) el crecimiento posnatal
de lactantes nacidos a término y prematuros hasta los dos años de edad y (c) la relación
entre el PN, la longitud y el PC, la EG y los resultados perinatales. Los resultados deberán
estar disponibles a fines de 2014. Puesto que estos deben ser parámetros prescriptivos para
el crecimiento y describir la manera en que deben crecer todos los fetos y recién nacidos,
habrán de convertirse en la forma preferida de supervisión del crecimiento posnatal de los
lactantes prematuros y de evaluación de la relación entre la nutrición, el crecimiento y los
resultados a largo plazo.
Otro de los objetivos esenciales del manejo nutricional de los lactantes prematuros
consiste en lograr un desarrollo funcional satisfactorio. Desafortunadamente, la
19 Ehrenkranz
precoz, se inició la administración parenteral de proteína (0.5 - 3.0 g/kg/día) el primer día
de vida, frecuentemente dentro de las primeras horas tras el nacimiento; el segundo día de
vida se inició la administración de una emulsión lipídica (0.5 - 1 g/kg/día) y la alimentación
enteral mínima (leche humana de ser posible; en torno a 10 - 20 ml/kg/día) se inició por
lo general el primer día de vida. Por contraste, en los pacientes de control, la nutrición
parenteral tendió a iniciarse el tercer día de vida y la nutrición enteral cuando los médicos
consideraron que los lactantes estaban estables [27,30-32]; el estudio por Cormack y
Bloomfield [33] comparó un aporte de proteína mayor frente uno menor. Dinerstein et
al. [31] reportaron decrementos significativos en las deficiencias de proteína y energía
durante el primer mes de vida y se reportó una mejora significativa en el peso, la longitud
y el PC al momento del egreso hospitalario [30-33]. El sexto estudio [34] fue una revisión
multicéntrica retrospectiva de una base de datos administrativos que demostró que los
lactantes prematuros manejados por equipos de apoyo nutricional fueron significativamente
menos propensos a desarrollar RCEU.
Dos de los tres reportes enumerados en la Tabla 1 que respaldan la afirmación de que
una mejora en el crecimiento se asocia a mejores resultados en materia de desarrollo
neurológico, se derivaron del registro de MBPN de la Red de Investigación Neonatal (RIN)
del NICDH Eunice Kennedy Shriver; para cada análisis se tuvo acceso a información
limitada acerca del manejo nutricional [35,36]. El tercer reporte, de la autoría de Belfort
et al. [37], fue un análisis observacional de datos del estudio DHA para la Mejora del
Resultado en Materia de Desarrollo Neurológico (DINO –DHA for Improvement of
Neurodevelopmental Outcome) en lactantes asignados aleatoriamente a la administración
un suplemento de ácido docosahexaenoico (DHA) [38].
Ehrenkranz et al. [35] describieron la relación entre la velocidad de crecimiento en
el hospital y los resultados en materia de desarrollo neurológico y crecimiento a la edad
corregida de 18 - 22 meses en 495 lactantes con un PN de 501 a 1,000 g cuyo crecimiento se
registró en el Estudio Observacional de Crecimiento de la RNI del NICHD efectuado del 31
de agosto de 1994 al 9 de agosto de 1995 [6] y que fueron evaluados durante el seguimiento.
La cohorte de estudio se dividió en cuartiles de tasas de velocidad de crecimiento en el
hospital y, puesto que la tasa de ganancia ponderal aumentó entre los cuartiles uno y
cuatro, de 12.0 a 21.2 g/kg/día, la incidencia de morbilidades clínicas y de deterioro del
desarrollo neurológico decreció significativamente. Los resultados demuestran que la
incidencia de cualquier tipo de parálisis cerebral o de un Índice de Desarrollo Mental
(IDM) < 70 en las Escalas de Bayley de Desarrollo Infantil (EBDI) II-R o de un Índice
de Desarrollo Psicomotor (IDP) < 70 disminuyó significativamente a medida que la tasa
de ganancia ponderal aumentó. Además, significativamente menos lactantes en el cuartil
superior presentaron medidas antropométricas a la edad corregida de 18 meses por debajo
de los valores del percentil 10 de las curvas de crecimiento CDC-2000 [15]. Los análisis
de regresión logística, controlados por posibles factores demográficos y factores clínicos
de confusión y ajustados por centro, sugirieron que las tasas de velocidad de crecimiento
en el hospital ejercieron un efecto significativo y posiblemente independiente sobre los
resultados del desarrollo neurológico y el crecimiento a la edad corregida de 18 a 22 meses.
21 Ehrenkranz
II y se asoció significativamente al crecimiento en longitud a los 18 meses de edad
corregida. El aporte energético durante la primera semana de vida también se relacionó
significativamente con aumentos en el IDM. Es probable que el mayor grado de variación
en las prácticas observado en 15 centros de la RNI en comparación con la variación en la
práctica observada en el estudio monocéntrico haya contribuido a las diferencias en los
hallazgos en los resultados de desarrollo neurológico reportados por estos autores.
Eleni dit Trolli et al. [41] realizaron un análisis retrospectivo de datos recabados
prospectivamente en una cohorte de 48 lactantes con < 28 semanas de EG. Reportaron
una relación univariante significativa entre los resultados del desarrollo neurológico
a un año de edad corregida y el aporte acumulado de energía y lípidos a 14 días de
nacidos y con la ganancia ponderal durante los primeros 28 días de vida. No se encontró
ninguna correlación entre los resultados a un año y la ingesta temprana de proteínas o
carbohidratos. Sin embargo, los aportes de proteínas durante la primera semana de vida
fueron más elevados y más concordantes con las recomendaciones nutricionales actuales
que los aportes de proteínas reportados en estudios que demostraron una asociación
entre la ingesta temprana de proteínas y los resultados en el desarrollo. En los análisis
multivariados solamente la asociación entre la ingesta acumulada de lípidos a 14 días y
los índices de desarrollo observados a los 12 meses de vida se mantuvo significativa.
Los dos reportes finales en la lista de la Tabla 1 respaldan las siguientes afirmaciones:
(a) un mejor soporte nutricional se asocia a una mejora en el crecimiento, mejores
resultados clínicos y menos RCEU; (b) una mejora en el crecimiento se vincula con
mejores resultados en el desarrollo neurológico y (c) un mejor soporte nutricional
se asocia con mejores resultados en el desarrollo neurológico. Tan y colaboradores
[43, 44] efectuaron un estudio controlado con asignación aleatoria que examinó una
intervención de nutrición parenteral en 142 lactantes con < 29 semanas de gestación; el
criterio principal de valoración fue el crecimiento del PC y los resultados en términos
de desarrollo. La intervención con nutrición parenteral suministró aportes de proteínas
(4 g/kg/día), glucosa (16.3 g/kg/día) y grasas (4 g/kg/día) algo superiores a las recomen-
daciones de referencia; sin embargo, las prácticas relacionadas con el inicio y el avance
de la nutrición enteral fueron similares en ambos grupos y la nutrición parenteral se
interrumpió una vez que los lactantes recibieron > 50 % de su aporte total diario de
líquidos por la vía enteral. Por lo tanto, si bien la intervención redujo significativamente
la deficiencia de energía y proteínas a las cuatro semanas de edad en comparación con el
grupo de control, el 80 % de los lactantes en el grupo con la intervención y el 97 % de los
lactantes en el grupo de control presentaron una deficiencia global de energía y proteínas
al cabo de cuatro semanas. No obstante, cuando los grupos se combinaron, existieron
correlaciones significativas entre (a) el aporte de energía y el déficit de energía durante
las primeras cuatro semanas y el volumen cerebral total (RMN) a 40 semanas de EPM y
con el IDM y el IDP a los tres meses, pero no a los nueve meses de edad corregida; (b)
las medidas antropométricas a 36 semanas de EPM y el volumen total cerebral (IRM) y
cortical (IRM) a 40 semanas de EPM, y (c) el peso corporal a 36 semanas de EPM y los
resultados tanto mentales como motores durante el primer año de vida.
23 Ehrenkranz
reflejada por al estado de ventilación al séptimo día de vida. En comparación con lactantes
más críticamente enfermos, los lactantes menos críticamente enfermos recibieron
significativamente más soporte nutricional total durante las primeras tres semanas de
vida, mostraron velocidades de crecimiento significativamente más aceleradas, menos
morbilidades significativas, menos mortalidad, estancias hospitalarias más breves
y mejores resultados de desarrollo neurológico a la edad corregida de 18 - 22 meses.
Análisis ajustados que incluyeron un marco de mediación formal encontraron que la
influencia de la enfermedad crítica sobre el riesgo de resultados adversos fue mediada
por el aporte total diario de energía durante la primera semana de vida.
Los lineamientos de alimentación uniformados basados en la evidencia se han
desarrollado frecuentemente a partir de un consenso derivado de un intercambio
de ideas entre los personales médico y de enfermería de la UCIN como parte de un
proyecto de mejorar la calidad [51,52]. Se ha encontrado que la implementación de
tales lineamientos reduce la variación en las prácticas dentro de un mismo centro. Los
lineamientos uniformados de alimentación suelen incluir soporte nutricional parenteral
y enteral precoz, especifican cuándo deben iniciarse los aportes de alimentación
trófica y por cuánto tanto tiempo deben prolongarse antes de incrementar el volumen,
especifican si los aportes alimenticios iniciales deben efectuarse con leche de la propia
madre, combinada, con leche pasteurizada de donante humano, o con leche artificial
para prematuros, trazan una estrategia para evaluar y manejar la “intolerancia a la
alimentación” y tiene como objetivo mantener un ritmo constante de crecimiento
posnatal mediante el ajuste del soporte nutricional si no se satisfacen los parámetros
de crecimiento [53]. Los beneficios derivados de la implementación de lineamientos de
alimentación uniformados han incluido mejoras en el logro de objetivos nutricionales
como la disminución del tiempo necesario para alcanzar aportes alimenticios
completamente enterales, un decremento en la duración de la nutrición parenteral y una
velocidad de crecimiento más acelerada. Además, varios reportes [54,55] publicados en
años recientes han sugerido que el uso de lineamientos de alimentación uniformados,
independientemente de los datos específicos respecto a los volúmenes de los aportes y
las tasas de avance, ofrecen la mejor protección contra la enterocolitis necrosante.
Finalmente, no puede dejarse de insistir en el valor de la participación activa de
los nutricionistas neonatales en la supervisión de la adherencia a los lineamientos de
alimentación uniformados o en la dirección del manejo nutricional. Ellos garantizan
el inicio de un soporte nutricional temprano, intenso, e individualizado para el
lactante, facilitan una transición suave de la nutrición parenteral a la enteral, vigilan
detenidamente el crecimiento en gráficas de crecimiento y sugieren ajustes al soporte
nutricional destinados a mantener un crecimiento constante. A pesar de que los lactantes
suelen ser pesados diariamente, debido a fluctuaciones frecuentemente observadas en las
mediciones diarias, el cambio en el peso debe evaluarse en periodos de cinco a siete días,
y el peso, la longitud y el PC deben trazarse semanalmente en gráficas de crecimiento
para lactantes prematuros.
• El manejo nutricional de los lactantes prematuros, especialmente en los lactantes EP,
debe:
- Proporcionar los nutrientes necesarios para aproximarse al ritmo de crecimiento y a la
composición de ganancia ponderal correspondientes a un feto normal de la misma EPM
- Mantener concentraciones normales de nutrientes sanguíneos y tisulares
- Lograr un desarrollo funcional satisfactorio
• El logro de estos objetivos requiere del conocimiento de:
- La tasa de crecimiento IU a la que se debe aspirar
- Los requerimientos de nutrientes de los lactantes prematuros
• Vigilancia del crecimiento posnatal de lactantes prematuros en las UCIN
- En la actualidad deben emplearse las curvas de crecimiento IU derivadas del PN [13,16]
- Las curvas de crecimiento IU derivadas del PFE deberán emplearse una vez que los
resultados del Proyecto INTERGROWTH-21 estén disponibles a fines de 2014 [23]
• En algunos lactantes, la RCEU puede ser inevitable, pero el crecimiento y los resultados
reflejan la calidad del soporte nutricional
• La implementación de lineamientos de alimentación uniformados facilita el crecimiento
posnatal y la mejora de los resultados clínicos
Oportunidades de Investigación
• La mayoría de los lactantes EP pueden ser manejados con éxito con lineamientos de
alimentación uniformados. Sin embargo, es necesario llevar a cabo investigaciones a
fin de identificar y abordar las necesidades nutricionales específicas (v.gr., proteínas y
energía) de los lactantes EP críticamente enfermos y de poblaciones seleccionadas como
los lactantes con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).
• La nutrición, el crecimiento y los resultados están relacionados estrechamente. Sin
embargo, aún queda mucho trabajo por hacer para comprender la contribución de
nutrientes específicos a la promoción de un metabolismo y un desarrollo óptimos.
• Es necesario desarrollar técnicas clínicamente sencillas para evaluar la relación entre el
aporte de nutrientes y la composición corporal, específicamente la masa corporal grasa y
magra y la mineralización ósea. Estas técnicas habrán de complementar las mediciones
antropométricas habituales efectuadas durante y después de las hospitalizaciones en la
UCIN y pueden utilizarse para orientar el manejo nutricional.
• Las curvas prescriptivas de crecimiento fetal y del lactante desarrolladas por el Proyecto
INTERGROWTH-21 deben ser validadas con cohortes más numerosas de lactantes
EP. Específicamente, será necesario efectuar estudios para demostrar que los datos
de INTERGROWTH facilitan la vigilancia del crecimiento posnatal de los lactantes
EP, identificar a los lactantes que requieren ajustes en su soporte nutricional a fin de
mantener un crecimiento constante e identificar a los lactantes en riesgo de síndrome
metabólico.
25 Ehrenkranz
Referencias
27 Ehrenkranz
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Revisado por Nicholas B. Embleton, Neonatal Service, Newcastle Hospitals, Institute of Health and Society,
Newcastle University, Newcastle upon Tyne, RU; Brenda Poindexter, Indiana University School of Medicine,
Indianápolis, Ind., EUA
Resumen
Mantenerse actualizado con la investigación médica más reciente a fin de brindar la mejor atención
posible a los pacientes nunca ha sido fácil y tampoco lo es hoy en día. Aún así, la toma de decisiones
clínicas a todos los niveles de la atención médica debe efectuarse con base en la evidencia. Este
capítulo trata de proporcionar herramientas para entender cómo evaluar la literatura médica.
Comienza con una visión general de los diseños de los estudios. Cada uno de los diseños de estudio
puede proporcionar información útil si se aplica a la situación adecuada, con los métodos apropiados
y si se reporta adecuadamente. Se presentan las fortalezas y las limitaciones de cada diseño de
estudio, principalmente en relación con el potencial para establecer causalidad. A continuación,
el capítulo presenta un resumen de los elementos clave de la práctica de la medicina basada en la
evidencia, lo cual es indispensable en la medicina actual. Dichos elementos clave son: formulación de
una pregunta que puede ser respondida (el problema); encontrar la mejor evidencia; valoración crítica
de la evidencia y aplicación de la evidencia al tratamiento de los pacientes. La atención se centra
especialmente en la valoración crítica de la evidencia, puesto que no toda la investigación es de buena
calidad. Frecuentemente los estudios presentan sesgos y sus resultados son incorrectos. A su vez, esto
puede derivar en que se extraigan conclusiones falsas. Si bien se han tratado de examinar todos los
temas en el contexto de los estudios efectuados en nutrición neonatal, los principios son aplicables a
la práctica de la medicina en general. © 2014 Karger AG, Basilea
29
se ha alcanzado una meseta en la curva de crecimiento [1]. Una forma de hacer frente
a la sobrecarga de información consiste en practicar la medicina basada en la evidencia
(MBE) [2].
El presente capítulo comienza con una visión general de los diseños de estudio y
examina sus fortalezas y limitaciones, principalmente en cuanto al potencial de establecer
causalidad. A continuación proporciona un resumen de los cuatro pasos necesarios
para la práctica de la MBE, lo cual es indispensable en la medicina actual. Dichos
pasos son: (i) Formulación de una pregunta que debe ser respondida (el problema), (ii)
Encontrar la mejor evidencia; (iii) Valoración crítica de la evidencia y (iv) Aplicar la
evidencia al tratamiento de los pacientes. Finalmente se presentan lineamientos basados
en la evidencia y un sistema de calificación. Se trató de examinar todos los temas en el
contexto de los estudios efectuados en nutrición neonatal. Sin embargo, los principios
son aplicables a la práctica de la medicina en general.
Evaluación de la Evidencia 30
Tabla 1. Diseños de estudio en orden decreciente por su capacidad para documentar causalidad.
Ventajas y desventajas [basada en las referencias 3,17,35]
Estudios de Es un estudio que compara Útil para resultados poco Alto riesgo de efectos de confusión
casos y personas con una frecuentes o aquellos que Selección de controles (los controles
controles enfermedad o resultado de toman mucho tiempo deben ser de casos similares en todos
interés específico (casos) para desarrollarse los aspectos importantes excepto
con personas de la misma Corta duración por no presentar el resultado en
población sin dicha Pequeño, económico cuestión)
enfermedad o resultado Puede estudiar varias Sesgo de supervivencia
(controles) y que trata de exposiciones Sesgo de recuerdo (mejor recuerdo
encontrar asociaciones entre de exposiciones entre los casos que
el resultado y la exposición entre los controles)
previa a ciertos factores de No puede establecer la secuencia
riesgo en particular temporal entre exposición y resultado
Limitado a un resultado
No puede evaluar incidencia/
prevalencia.
Reporte de caso/ Es un estudio que reporta Económico ¿Causalidad? (por la falta de grupo
reporte de serie observaciones sobre un solo Práctico de comparación)
de casos individuo u observaciones de No permite evaluar asociaciones
una serie de individuos,
normalmente todos sometidos
a la misma intervención, sin
grupo de control
Evaluación de la Evidencia 32
Estudio clínico
SÍ NO
Estudio experimental Estudio observacional
SÍ NO Sí NO
Estudio controlado Estudio controlado Estudio analítico Estudio descriptivo
con asignación sin asignación (v.gr., reporte de
aleatoria aleatoria caso, reporte de
series de casos
Estudio de cohortes
Exposición ⟶ resultado
Estudio transversal
Exposición y resultado
en un punto temporal
siguientes criterios, los cuales en términos generales se asocian a estudios de buena calidad:
idoneidad de la generación de secuencias, ocultamiento de la asignación y cegado de los
investigadores, participantes, evaluadores de los resultados y analistas de datos; análisis
de intención de tratamiento y seguimiento exhaustivo (≥ 80 %). El paso final consiste en
sintetizar los datos de los estudios y metanálisis incluidos.
¿Es siempre adecuado combinar los resultados? Esta es una de las decisiones
importantes que deben tomar los autores de cualquier revisión sistemática. El mensaje final
es que siempre resulta adecuado realizar una revisión sistemática y que cada metanálisis
debe ser precedido por una revisión sistemática. Sin embargo, no toda revisión sistemática
debe concluir con un metanálisis; de hecho, a veces es erróneo e incluso engañoso efectuar
un metanálisis [5]. Si bien es poco realista esperar una similitud absoluta en todos los
estudios, se requiere de la posibilidad de establecer comparaciones. En principio, los datos
sólo deben combinarse si son homogéneos; es decir, los participantes, la intervención, la
comparación y los resultados deben ser parecidos (homogéneos) o al menos comparables
[5].
En la investigación de la nutrición neonatal, un gran número de preguntas clínicas
se han abordado por medio de una revisión sistemática. Un ejemplo de ello es una
revisión sistemática con un metanálisis que evaluó el efecto de la administración materna
¿Qué tan Encuestas (o censos) RS de encuestas Muestra local Serie de casos** N/A
frecuente es locales y actuales de que permitan no aleatoria**
el problema? muestras aleatorias equiparaciones con
circunstancias locales**
Pronóstico Revisión sistemática Estudios de cohortes Estudio de cohortes o Reporte de serie de N/A
de estudios de en pacientes incluidos brazo de control de ECA casos, estudios de casos
cohortes en pacientes desde el inicio de la y controles o estudio
incluidos desde el enfermedad pronóstico de cohortes
inicio de la enfermedad (inception cohort) de mala calidad **
(inception cohort)
Beneficios RS de ECA o estudios ECA o estudio Estudio de cohortes Reporte de serie de Razonamiento
del de n = 1 observacional con controlado sin asignación casos, estudios de casos basado en
tratamiento efecto sorprendente aleatoria/de seguimiento** y controles o estudios los
controlados mecanismos
históricamente**
Daños RS de ECA, RS de ECA individual o Estudio de cohortes Reporte de serie de Razonamiento
FRECUENTES estudios de casos (excepcionalmente) controlado sin asignación casos, estudios de casos basado en los
del y controles anida- estudio observacional aleatoria/ de seguimiento y controles o estudios mecanismos
tratamiento dos, estudio de con efecto (farmacovigilancia) siempre controlados
n = 1 con el paciente sorprendente que exista una cantidad históricamente**
del que se plantea suficientes de sujetos para
la pregunta o estudio descartar un daño frecuente.
observacional con Para daños a largo plazo, la
efecto sorprendente duración del seguimiento
debe ser suficiente
Daños RS de ECA o estudio ECA o (excepcional-
POCO de n = 1 mente) estudio
FRECUENTES observacional con
del efecto sorprendente
tratamiento
Escrutinio RS de ECA ECA Estudio de cohortes Reporte de serie de Razonamiento
controlado sin asignación casos, estudios de basado en los
aleatoria/de seguimiento** casos y controles o mecanismos
estudios controlados
históricamente**
*El nivel puede bajar con base en la calidad, imprecisión, carácter indirecto del estudio (la aplicación de los criterios PICO al estudio no
satisface las preguntas de PICO), debido a la inconsistencia entre estudios, o porque el tamaño absoluto del efecto es muy pequeño; el
nivel puede subir si el tamaño del efecto es grande o muy grande.
**Como siempre, una revisión sistemática es por lo general mejor que un estudio individual.
Evaluación de la Evidencia 34
Si la línea horizontal de cualquier estudio
no cruza la línea de ausencia de efecto,
hay un 95% de probabilidad de que exista una
diferencia “real” entre los grupos
Fig. 2. Diagrama de bosque de un metanálisis hipotético que compara el efecto de una nueva leche
artificial para lactantes con una leche artificial convencional para lactantes en cuanto al riesgo de un
resultado. El riesgo relativo de 0.36 sugiere que, en comparación con el uso de la leche artificial
convencional, el uso de la nueva leche artificial para lactantes reduce el riego del resultado en un
lactante (reducción del 64 %). IC indica intervalo de confianza.
Evaluación de la Evidencia 36
En segundo lugar, las exposiciones a dieta/aspectos nutricionales y a cuestiones
relacionadas son complejas y están interrelacionadas y, en la mayoría de los casos, los
efectos a corto plazo no persisten a mediano o largo plazo. La mayoría de los estudios
evalúan las respuestas a los cambios de macro- o micronutrientes aislados, lo cual puede
no reflejar las condiciones de la vida real donde las exposiciones múltiples (deficiencias o
potenciales excesos) coexisten e interactúan para definir resultados específicos.
En tercer lugar, el resultado de un estudio debe mostrar (o no lograr demostrar) la
eficacia en la consecución de un resultado deseado. Los resultados de este tipo de estudios
pueden interpretarse simple y consistentemente a la luz de la intervención específica y la
población de estudio dada. Sin embargo, puede resultar inadecuado extrapolar conclusiones
a otras poblaciones o a intervenciones que no sean exactamente iguales a las examinadas
en el estudio.
Los resultados de los ECA pueden cambiar la práctica médica. En la investigación de la
nutrición neonatal, un ejemplo de una pregunta clínica que ha sido abordada por un ECA
es ¿ejerce el enriquecimiento de la leche humana con aportes complementarios basados en
leche humana o leche de bovino (intervención) algún efecto en el riesgo de EN (resultado)
en lactantes extremadamente prematuros (población)? Este ECA, el cual involucró a 207
lactantes (peso al nacer, 500 - 1,500 g), mostró que los grupos alimentados exclusivamente
con leche humana presentaron un riesgo significativamente inferior de EN y EN que
hiciera necesaria la intervención quirúrgica. La falta de cegado fue una de las limitaciones
del estudio. Aún así, los hallazgos apoyan fuertemente el uso de leche humana para reducir
el riesgo de EN de los lactantes prematuros [16].
Estudios de Cohortes
En los estudios de cohortes se evalúan las dietas, las composiciones corporales y/o los
niveles de actividad física de un grupo numeroso (la cohorte) de participantes y el grupo
es sometido a un seguimiento a lo largo de un periodo temporal. Durante el periodo de
seguimiento, algunos de los miembros de la cohorte desarrollarán y serán diagnosticados
con trastornos o efectos relacionados con la nutrición, en tanto que otros no. Entonces se
pueden establecer comparaciones entre los participantes en el estudio que desarrollaron
alguna enfermedad relacionada con la nutrición y aquellos que no lo hicieron en términos
de las características valoradas al inicio (y quizá en el transcurso) del estudio. Debido a que
las mediciones se efectúan antes de haber identificado cualquier afección resultante, los
estudios de cohortes no se ven afectados por el sesgo de recuerdo.
Los estudios de cohortes ofrecen la oportunidad de obtener evaluaciones repetidas de
las dietas de los participantes a intervalos regulares, lo cual puede mejorar la evaluación
de las exposiciones alimentarias. Asimismo, en los estudios de cohortes frecuentemente se
obtienen muestras de sangre y tejido y se conservan para análisis futuros.
Un estudio de cohortes es el mejor diseño de estudio para identificar la incidencia y la
evolución natural de una enfermedad [17]. Permite calcular las tasas de incidencia reales,
los riesgos relativos y los riesgos atribuibles [3].
Los estudios de cohorte pueden requerir de una gran escala (hasta de decenas de miles
de sujetos) a fin de generar la potencia estadística suficiente para identificar factores que
Evaluación de la Evidencia 38
sesgo en el registro. El valor de la evidencia de un estudio de casos y controles se fortalece
cuando se minimiza el sesgo y cuando los casos y los controles se seleccionan de la misma
fuente poblacional. Los estudios de casos y controles normalmente son menos costosos y
pueden efectuarse a lo largo de periodos más cortos que los estudios de cohortes. También
cuentan con mayor capacidad que los estudios de cohortes para estudiar resultados poco
frecuentes, como algunos resultados relacionados con la nutrición. Algunos tipos de
estudios de casos y controles se anidan en estudios de cohortes existentes (como se analizó
en párrafos anteriores).
Estudios Transversales
Un estudio transversal típicamente cuantifica la relación entre la exposición y el resultado
y, por lo tanto, tiene un carácter analítico [3]. Sin embargo, puede también ser un estudio
enteramente descriptivo (una sencilla encuesta para evaluar prevalencia). Otros términos
empleados para nombrar un estudio transversal son “encuesta de frecuencia” o “estudio de
prevalencia”.
Un estudio transversal mide la distribución de algunas características (v.gr., la dieta) en
una población específica en un punto en el tiempo. Debido a que los estudios transversales
investigan las características de poblaciones o individuos en un punto fijo en el tiempo,
este tipo de estudio no puede diferenciar entre causa y efecto (direccionalidad). Con base
exclusivamente en las asociaciones, no es posible determinar si las características de la
dieta o el estilo de vida son resultado del proceso patológico o si las características de la
dieta o el estilo de vida causan la enfermedad. Además, los niveles de exposición medidos
al momento del estudio pueden no reflejar los de varios años antes cuando se inició el
proceso patológico o pueden presentar sesgos por el conocimiento de la enfermedad. Como
sucede con otros estudios observacionales, los estudios transversales son susceptibles a los
efectos de confusión.
Estudios Ecológicos
Estos estudios buscan asociaciones entre el desarrollo de una enfermedad y la exposición
a causas identificadas o presumibles. En los estudios ecológicos, la unidad de observación
es la población o la comunidad. La presencia o ausencia de un factor de riesgo específico
no está relacionada con los individuos con o sin enfermedad, sino más bien con las
poblaciones.
En la investigación en neonatología, los estudios ecológicos pueden comparar el
desarrollo de alteraciones en la salud neonatal a través de poblaciones o en el interior de
poblaciones a lo largo del tiempo. Como con otros tipos de estudios observacionales, los
resultados de los estudios ecológicos suelen verse limitados por factores de confusión.
Los datos de desaparición de alimentos a nivel poblacional se emplean para evaluar la
dieta en muchos estudios ecológicos. Esto puede introducir un error debido a que los aportes
alimenticios reales de los individuos involucrados no son medidos específicamente. Otro
problema radica en que la exposición o el resultado pueden ser pertinentes exclusivamente
a una subpoblación de individuos en la población. Por ejemplo, un estudio ecológico puede
mostrar una correlación entre el consumo de alcohol y el riesgo de alteraciones en la salud
Evaluación de la Evidencia 40
y también está involucrada en la manera en que el cuerpo maneja un micronutriente en
particular, proporciona evidencia consistente de un vínculo entre dicho micronutriente
y la afección perinatal relacionada con la nutrición. En este caso, la distribución genética
al azar actúa en la misma forma que una asignación aleatoria en los ECA para eliminar
potenciales efectos de confusión. Sin embargo, no puede descartarse que puedan existir
acciones desconocidas del gen en cuestión o que el gen pueda estar vinculado con algún
otro gen cercano que es el verdaderamente causal. Un ejemplo de este tipo es el efecto
de los polimorfismos en los genes de la desaturasa de los ácidos grasos (FADS – Fatty
Acid Desaturase) que determinan la eficiencia con la que se metabolizan los ácidos grasos
poliinsaturados (AGPI). Estudios recientes de la interacción genes-nutrición indican que
estos polimorfismos tienen un acusado efecto modulador sobre la relación del aporte
alimentario de AGPI en los fenotipos complejos, como los resultados cognitivos y el riesgo
de asma en los niños [20]. Por ejemplo, el beneficio de la lactancia materna posnatal, la cual
aporta AGPI-CL, sobre la inteligencia a la edad de ocho años resultó significativamente
superior en los niños portadores de polimorfismos de FADS que derivaron en un bajo nivel
de síntesis de AGPI-CL [21]. De igual manera, la lactancia materna no ejerció ningún efecto
significativo en el asma diagnosticada por el médico hasta la edad de 10 años en niños con
el genotipo frecuente de FADS, el cual produce una síntesis más activa de AGPI-CL, en
tanto que en los niños heterocigotos u homocigotos para el genotipo menos común de
FADS, quienes presentan niveles más bajos de formación de AGPI-CL, la lactancia materna
más prolongada que suministró AGPI-CL preformado condujo a aproximadamente un
60 % menos de asma diagnosticada [22]. Estos resultados respaldan la conclusión de que el
estado de AGPI posnatal está relacionado causalmente con el desarrollo cognitivo a largo
plazo y con el riesgo de asma. Estos estudios recientes de interacción genes-nutrición bien
pueden trasladarse a la práctica clínica futura.
Efectos de Confusión
Los factores de confusión pueden limitar la validez de los hallazgos de los estudios
diferentes a los ECA, incluidos los estudios observacionales. Una variable de confusión
es un factor que está relacionado con el resultado que se está estudiando (v.gr., ritmo de
crecimiento) y también se vincula con la exposición que se está estudiando (v.gr., tolerancia
a los alimentos o ingesta de grasas). Algunos factores de confusión son bien conocidos. Por
ejemplo, los lactantes con bajo peso al nacer (BPN) pueden presentar un riesgo más elevado
de anemia debido a un aporte bajo de hierro en relación con requerimientos más elevados
de hierro. Sin embargo, los lactantes con BPN también son propensos a estar recibiendo
AGPI extra para lograr un mayor aporte energético y por lo tanto ser más proclives a
presentar hemólisis debido a la ingesta más elevada de AGPI en relación con el suministro
de antioxidantes. En consecuencia, a menos de que se disponga de datos acerca de estos
factores y/o el estudio haya controlado adecuadamente por dichos factores, no es posible
asegurar que el incremento en el riesgo de anemia se deba exclusivamente al aporte bajo
de hierro y no al exceso de AGPI en relación con la ingesta de tocoferol. En este ejemplo,
Evaluación de la Evidencia 42
SISTEMAS
Sistemas de apoyo computarizados
para la toma de decisiones
RESÚMENES
Lineamientos para la práctica clínica
basados en la evidencia o libros de
texto basados en la evidencia
SINOPSIS DE SÍNTESIS
Resúmenes de revistas basados en la evidencia
SÍNTESIS
Revisiones sistemáticas
SINOPSIS DE ESTUDIOS
Artículos de revistas basados en la evidencia
ESTUDIOS
Estudios originales de revistas
Práctica de la MBE
Los cuatro pasos siguientes son necesarios en la práctica de la MBE: (1) Formulación de
una pregunta que pueda ser respondida (el problema); (2) Encontrar la mejor evidencia;
(3) Valoración crítica de la evidencia y (4) Aplicación de la evidencia al tratamiento de
pacientes.
Evaluación de la Evidencia 44
la información provista por estudios individuales en estas revisiones. La información de
múltiples estudios individuales se integra conforme a criterios de inclusión y exclusión
específicos, lo cual incrementa considerablemente la potencia y la precisión. La mayoría
de las revisiones sistemáticas declaran las limitaciones de los estudios, ya sea que los datos
sean concluyentes o no, y si pudieran requerirse estudios adicionales. Sin embargo, se ven
limitadas por el hecho de que pueden ser muy complejas y difíciles de leer y estar sesgadas
si la mayoría de los estudios publicados reportan resultados positivos. Las revisiones
sistemáticas y los metanálisis pueden ser buscados y localizados específicamente utilizando
bases de datos como PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), la Biblioteca Cochrane
(www.thecochranelibrary.com/) o DynaMed (https://dynamed.ebscohost.com/). Por
ejemplo, una búsqueda en Medline realizada el 9 de julio de 2013 de todos los metanálisis
sobre EN permitió localizar 96 artículos de este tipo desde 1966. Obviamente, no se han
evaluado todos los aspectos de la EN en dichos análisis.
El cuarto estrato de la pirámide (la cuarta S) es la sinopsis de síntesis. Estas sinopsis
son particularmente útiles cuando se desea obtener información rápida previamente
evaluada, pero no se cuenta con tiempo para leer el metanálisis completo. Los recursos
que proporcionan sinopsis de síntesis son las revisiones de Cochrane, Evidence-Based
Medicine, DARE, DynaMed y Journal Watch. Dichas sinopsis resumen asimismo una
revisión sistemática de manera crítica y son particularmente útiles cuando están disponibles
y son actuales.
El quinto estrato de la pirámide (quinta S) es resúmenes, los cuales son necesarios cuando
se requiere tomar una decisión médica. Dichos resúmenes suelen ser lineamientos clínicos
basados en la evidencia, los cuales normalmente pueden ser localizados recurriendo a
National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov/), American College of Physicians
Physicians’ Information and Education Resource (PIER) (http://pier.acponline.org/index.
html), UpToDate o incluso a Medline. Es necesario actualizar los resúmenes cuando cambia
la evidencia y no es raro ver que los lineamientos difieran en función de la composición
de sus redactores y sus asociaciones profesionales. Una búsqueda en Medline efectuada el
9 de julio de 2013 tratando de localizar todos los lineamientos clínicos relacionados con
EN sólo permitió identificar 11 artículos de este tipo desde 1996.
En la punta de la pirámide está ubicado el sexto estrato (la sexta S) el cual representa los
sistemas. Los sistemas son registros sanitarios electrónicos con sistemas computarizados de
apoyo para la toma de decisiones. Éstos deben permitir mantener el apego a los lineamientos
en cada paciente en lo individual. Los sistemas no son de uso generalizado, pero se puede
predecir que en el futuro serán cada vez más accesibles.
Evaluación de la Evidencia 46
Cada artículo debe presentar una tabla intitulada “Características basales”, la cual
demuestra que ambos grupos de estudio fueron ampliamente comparables en lo que
se refiere a factores basales como la edad, el sexo, el nivel de enfermedad, etc.
(6) Además de la intervención experimental, ¿fueron los grupos tratados
equiparablemente?
• ¿Cuáles son los resultados?
(7) ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?
(8) ¿Qué tan precisa fue la estimación del efecto del tratamiento? En la investigación
clínica se desalienta el uso de valores p. Se da preferencia al uso de un intervalo
de confianza, el cual proporciona un rango de valores para una variable (v.gr.,
riesgo relativo) dentro del cual se espera que esté ubicado el valor “verdadero”
correspondiente a la población completa con un grado dado de certeza (típicamente
del 95 %) [3].
• ¿Me ayudarán los resultados a nivel local?
(9) ¿Pueden aplicarse los resultados a la población local?
(10) ¿Se consideraron todas las variables clínicamente importantes de modo que los
resultados puedan aplicarse?
(11) ¿Valen la pena los beneficios frente a los daños y los costos?
Evaluación de la Evidencia 48
• ¿Son válidos los resultados de la revisión?
(1) ¿Planteó la revisión una pregunta con un enfoque claro [en términos de PICO: la
población (P), la intervención (I), la comparación (C) y el/los resultado(s) (O)]?
(2) ¿Incluyó la revisión el tipo adecuado de estudios (para abordar la pregunta de la
revisión y contar con un diseño de estudio adecuado)?
(3) ¿Trataron los revisores de identificar todos los estudios pertinentes? A más
fuentes de información investigadas, más altas serán las probabilidades de no pasar
por alto ninguno de los estudios importantes.
(4) ¿Evaluaron los revisores la calidad de los estudios incluidos?
(5) Si se han combinado los resultados de los estudios, ¿fue razonable hacerlo?
El Manual de Cochrane recomienda combinar los datos únicamente cuando los
datos resumidos son homogéneos (es decir, los participantes, la intervención,
la comparación y los resultados son similares (homogéneos) o cuando menos
comparables) [5].
• ¿Cuáles son los resultados?
(6) ¿Cómo se presentan los resultados y cuál es el resultado principal? Para la
interpretación de un diagrama de bosque (representación gráfica utilizada en
un metanálisis de los resultados de estudios individuales junto con el resultado
combinado), ver la figura 2.
(7) ¿Qué tan precisos son dichos resultados (es decir, cuáles son los intervalos de
confianza)?
• ¿Me ayudarán los resultados a nivel local?
(8) ¿Pueden los resultados aplicarse a la población local?
(9) ¿Fueron considerados todos los resultados importantes?
(10) ¿Deben cambiar las políticas o la práctica como resultado de la evidencia
presentada por esta revisión?
El objetivo final de la práctica de la MBE radica en integrar la mejor evidencia actual surgida
de la investigación con la experiencia y el conocimiento clínicos y las características y los
valores del paciente. Desafortunadamente, en el caso de numerosas patologías y entornos,
existe una brecha entre la mejor evidencia disponible y el manejo que reciben los pacientes.
Glasziou y Haynes [40] describieron diversas etapas entre la evidencia y la acción a tomar,
las cuales deben considerarse para aplicar el tratamiento basado en la evidencia en el
momento adecuado, en el lugar adecuado y de la manera adecuada. El médico debe estar
consciente, después aceptar, luego adoptar y entonces actuar. El paciente debe estar de
acuerdo con el tratamiento y adherirse a él. Por último, pero no menos importante, la
intervención debe encontrarse disponible.
Calidad de Alta calidad Es poco probable que más investigación al respecto modifique nuestra
la evidencia confianza en la estimación del efecto
Calidad Es probable que más investigación al respecto repercuta de manera importante
moderada en nuestra confianza en la estimación del efecto y pueda modificar la estimación
Baja calidad Es muy probable que más investigación al respecto repercuta de manera
importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que
modifique la estimación
Grado de la Fuerte Cuando los efectos deseables de una intervención sobrepasan claramente los
recomen- efectos indeseables, o claramente no lo hacen
dación
Débil Cuando las compensaciones son menos seguras (ya sea por la baja calidad de
la evidencia o porque la evidencia sugiere que los efectos deseables e
indeseables están equilibrados cercanamente)
Si bien se está haciendo todo lo posible por cambiarla, la cita de Maquiavelo “Debe
considerarse que no hay nada más difícil de llevar a cabo ni de más dudoso éxito ni más
peligroso de manejar, que iniciar un nuevo orden de cosas” sigue siendo muy acertada con
respecto a la aplicación de la evidencia.
Evaluación de la Evidencia 50
Resumen
• La toma de decisiones clínicas en todos los niveles de la atención médica se lleva a cabo
con base en evidencia proveniente de la investigación médica.
• Cada uno de los diseños de estudio puede aportar información útil si se aplica en la
situación adecuada, con los métodos adecuados y si se reporta adecuadamente.
• Una forma de manejar la sobrecarga de información consiste en practicar la MBE.
• Los elementos clave de la práctica de MBE son la formulación de una pregunta que
pueda ser respondida (PICO), encontrar la evidencia (v.gr., utilizando la estrategia 6S),
evaluación crítica de la evidencia (mediante el uso de listas de verificación) y aplicación
de la evidencia al tratamiento de los pacientes.
• El grado en que se pueden extraer conclusiones de la investigación clínica publicada
depende de si los datos y los resultados del estudio se encuentran libres de sesgos. Si
existen sesgos, la tarea consiste en considerar cómo podrían afectar los resultados.
Referencias
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Hania Szajewska, MD
Department of Paediatrics
The Medical University of Warsaw
Dzialdowska 1, PL–01-184 Varsovia (Polonia)
Correo electrónico hania@ipgate.pl
Evaluación de la Evidencia 52
Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds): Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines.
World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 49–63 (DOI:10.1159/000358458)
Aminoácidos y Proteínas
Johannes B. van Goudoevera,b • Hester Vlaardingerbroeka • Chris H. van
den Akkerd • Femke de Groofe • Sophie R.D. van der Schoorc
a
Department of Pediatrics, Emma Children’s Hospital – AMC, bDepartment of Pediatrics, VU University Medical
Center, cDepartment of Pediatrics, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Ámsterdam, dDepartment of Pediatrics, Sophia
Children’s Hospital – Erasmus MC, Rotterdam y eDepartment of Pediatrics, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar,
Países Bajos
Revisado por Alexandre Lapillonne, Paris Descartes University, APHP Necker Hospital, París, Francia; Ekhard Ziegler,
Department of Pediatrics, University of Iowa, Coralville, Iowa, EUA
Resumen
Los aminoácidos y las proteínas son factores clave para el crecimiento. El periodo neonatal requiere los
aportes más altos en la vida para satisfacer las demandas. Dichos requerimientos incluyen aminoácidos
para el crecimiento, pero las proteínas y los aminoácidos también funcionan como moléculas
señalizadoras y actúan como neurotransmisores. A menudo no se satisfacen los requerimientos
nutricionales, lo cual deriva en una restricción del crecimiento posnatal. Sin embargo, el conocimiento
actual respecto a los niveles adecuados de ingesta tanto de aminoácidos como de proteínas puede
evitar la deficiencia nutricional en la fase posnatal directa, prescindir de la necesidad de un crecimiento
acelerado compensatorio subsecuente y mejorar el resultado a la larga. © 2014 Karger AG, Basilea
53
ponderal. La talla no se mide con regularidad y presenta un amplio rango de precisión
interindividual, en tanto que la tasa de crecimiento del perímetro cefálico no se evalúa
fácilmente debido al uso de diversos dispositivos para suministrar apoyo ventilatorio.
Otros resultados funcionales como los parámetros cardiovasculares o endocrinos son
difíciles de evaluar durante el periodo neonatal y normalmente no se registran durante el
seguimiento. Los resultados neurocognitivos son confiables de los dos años en adelante,
lo cual deja a la mayoría de los neonatólogos exclusivamente con la ganancia ponderal
para evaluar la eficacia de la alimentación durante el periodo neonatal. El presente
capítulo describirá el papel de las proteínas y los aminoácidos, las formas de evaluar los
requerimientos y recomendaciones prácticas respecto a las necesidades de los lactantes
prematuros en la fase parenteral y durante la fase enteral. Los lactantes en lo individual
pueden requerir diferentes cantidades puesto que su estado de salud puede demandar
sustratos específicos. Las recomendaciones proporcionadas en este capítulo son para la
población general de lactantes prematuros.
Proteínas
Las proteínas son la fuente que promueve la ganancia ponderal [9] y el anabolismo
puede alcanzarse con niveles bajos de aporte energético [10], siempre que se suministren
aminoácidos o proteínas en cantidades adecuadas. Los aminoácidos se utilizan en las
soluciones parenterales, en tanto que la mayoría de las leches artificiales para lactantes
contienen proteínas intactas, aunque se encuentran disponibles leches artificiales
hidrolizadas.
Las proteínas son el componente funcional y estructural más importante de todas
las células del cuerpo. La característica que define a las proteínas o los aminoácidos es
el requisito de que deben contener un grupo amino nitrógeno. Este grupo nitrogenado
distingue a un aminoácido de, por ejemplo, un azúcar. Las proteínas son macromoléculas
que consisten en una larga cadena de subunidades de aminoácidos. En la molécula de
proteína, los aminoácidos se mantienen unidos por enlaces peptídicos. En los sistemas
biológicos, las cadenas formadas pueden ser de cualquier magnitud: desde unos cuantos
aminoácidos (di-, tri u oligopéptidos), hasta miles de unidades (polipéptidos). La
secuencia de aminoácidos en la cadena es conocida como la estructura primaria. Una
característica crítica de las proteínas es la complejidad de sus estructuras físicas. Las
cadenas de polipéptidos no existen como cadenas largas, sino que se doblan en una
estructura tridimensional. Las cadenas de aminoácidos tienden a enrollarse en forma
de hélices (estructura secundaria). Secciones de las hélices pueden plegarse una sobre
otra a causa de interacciones hidrofóbicas entre la porción no polar de las cadenas y,
en algunas proteínas, de uniones disulfuro, de modo que la molécula entera puede ser
globular o presentar forma de bastón (estructura terciaria). Su forma exacta depende
de su función y, en el caso de algunas proteínas, de su interacción con otras moléculas
(estructura cuaternaria) [11].
Aminoácidos y Proteínas 54
H
H O
H
N C C
H
O
Fig. 1. Un aminoácido: un grupo amino R
(NH2), un grupo carboxilo (COOH) y una
cadena lateral unida a un α-carbono central (R).
Aminoácidos
Los aminoácidos que están incorporados a las proteínas de los mamíferos son
α-aminoácidos. Esto significa que los aminoácidos presentan un grupo carboxilo, un
grupo amino nitrógeno y una cadena lateral unida a un α-carbono central (fig. 1). La
prolina es la única excepción y es la única entre los 20 aminoácidos formadores de
proteínas en que el amino nitrógeno está unido no a uno sino a dos grupos alquilo, lo
cual la convierte en un α-iminoácido. Las diferencias funcionales entre los aminoácidos
radican en la estructura de sus cadenas laterales. La clasificación de los aminoácidos
se fundamentó inicialmente en los estudios clásicos de Rose y colaboradores [12,13].
Estos estudios se basaron en la importancia cualitativa de cada aminoácido en la
nutrición humana. Rose definió a los aminoácidos como esenciales o no esenciales con
base en su capacidad para mantener el balance de nitrógeno en hombres jóvenes. Holt
y Snyderman [14], Snyderman et al. [15-17] y Fomon [18] ampliaron los estudios de
Rose a la población pediátrica. En sus estudios (de los cuales sólo unos cuantos son
mencionados aquí), demostraron que únicamente los aminoácidos “esenciales” eran
necesarios para mantener el crecimiento en los lactantes pequeños y, por lo tanto, se
ajustaban a la definición original de “aminoácidos esenciales”. En el curso de las siguientes
décadas, se hizo evidente que la clasificación de Rose era limitada y que distinguir entre
aminoácidos esenciales y no esenciales resultaba complejo y no podía definirse con
base exclusivamente en criterios nutricionales conforme al mantenimiento del balance
del nitrógeno o al crecimiento [19]. Por ejemplo, se ha demostrado que la histidina, un
aminoácido no esencial en la rata que era considerado no esencial en los seres humanos
en la clasificación original de Rose, es esencial en la salud y la enfermedad, y fue incluido
como aminoácido esencial en el reporte de expertos de 1985 y reportes subsecuentes de la
Organización para la Alimentación y la Agricultura/Organización Mundial de la Salud/
Universidad de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU) [20].
55 van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
A lo largo de las últimas décadas se ha reconsiderado el concepto de esencialidad
con base en el mantenimiento del crecimiento o del balance de nitrógeno y, con las
contribuciones de muchos autores [21-25], el concepto de la esencialidad del aminoácido
ha cambiado. Mitchell [26] consideró un concepto más dinámico de la “esencialidad” con
base más bien en la relación entre el suministro y la demanda que en el mantenimiento
del balance de nitrógeno o el crecimiento. El término “condicionalmente indispensable”
se ha empleado para referir a aquellos aminoácidos no esenciales o prescindibles que
se convierten en esenciales o indispensables en condiciones fisiopatológicas. Debido a
que el esqueleto de carbono de los aminoácidos es la fracción que determina que sea
nutricionalmente indispensable, algunas clasificaciones de los aminoácidos se han
basado en la capacidad de sintetizar y/o aminar el esqueleto de carbono [23]. En términos
metabólicos, los aminoácidos que generalmente son considerados nutricionalmente
esenciales contienen estructuras químicas específicas, cuya síntesis no puede ser catalizada
por las enzimas de los mamíferos, como la cadena alifática en la rama lateral de la leucina,
la isoleucina o la valina; la amina primaria de la lisina; el alcohol secundario de la treonina;
el tiol secundario de la metionina; el anillo de indol del triptófano; el anillo aromático
de la fenilalanina, o el anillo de imidazol de la histidina. Sin embargo, es importante
recordar que una clasificación de los aminoácidos no debe basarse exclusivamente en
aspectos nutricionales (crecimiento y mantenimiento), metabólicos (síntesis de novo;
utilización del tejidos y catabolismo) o químicos de los aminoácidos, sino también y,
quizá resulta lo más importante, en el mantenimiento de la función aminoacídica.
Algunos aminoácidos que se considerarían verdaderamente prescindibles en términos
nutricionales, metabólicos y químicos, se utilizan como precursores de otros aminoácidos
que mantienen funciones fisiológicas relevantes, como el glutamato y la serina, los
cuales sirven como precursores de la glutamina y la cistationina, respectivamente. Otros
aminoácidos prescindibles como la alanina y el aspartato contribuyen a eventos tanto
fisiológicos como fisiopatológicos [27,28].
Con los nuevos conocimientos acerca de la función no nutricional, así como de las
propiedades fisiológicas y farmacológicas de los aminoácidos, el concepto de requerimiento
de aminoácidos ha cambiado desde los criterios nutricionales tradicionales basados en el
crecimiento o el mantenimiento del peso hacia un resultado funcional más amplio. Por
lo tanto, la “idoneidad” del soporte nutricional está mal definida y condicionada a los
objetivos finales que deben alcanzarse. Con base en este nuevo conocimiento acerca de las
funciones no nutricionales de los aminoácidos [21,23], una pregunta clave con respecto
a la idoneidad nutricional es “¿Cuál es el objetivo a lograr?” ¿Es el objetivo promover
el crecimiento y el mantenimiento del peso? ¿Mantener funciones no nutricionales?
¿Prevenir eventos fisiopatológicos? ¿Actuar como agente(s) farmacológico(s)? ¿Inducir
la expresión génica? ¿O para rescate nutricional? Estas trascendentales preguntas apenas
están comenzando a explorarse y habrán de responderse mejor en el futuro.
Aminoácidos y Proteínas 56
Ingesta alimentaria Síntesis de novo
Degradación
Reserva de aminoácidos de proteínas
con reacciones continuas Proteínas tisulares
de transaminación Síntesis de proteínas
Pérdidas
Excreción Oxidación/hidroxilación de proteínas
Fig. 2. Intercambio entre proteínas corporales y reservas de aminoácidos libres [adaptado de 11].
57 van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
%/día
120
100
80
60
Fig. 3. Tasas de síntesis 40
fraccional de proteínas de
diferentes órganos expresada 20
como el % por día en cerdos
(barras oscuras) y ratas (barras 0
Intestino Piel Hueso Higado Músculo
claras) [85-88].
%
90
80
70
Fig. 4. Disponibilidad sistémica 60
(expresada como el porcentaje
50
de la ingesta) de aminoácidos
40
administrados por la vía enteral
en cerdos neonatos (tras la 30
utilización en vísceras que 20
drenan al sistema porta, barras 10
claras) y lactantes prematuros 0
(tras la utilización de primer paso, Metionina Lisina Leucina Treonina
barras oscuras) [32,67,89,90].
Las proteínas son digeridas y absorbidas a lo largo de la porción superior de la vía intestinal,
con una absorción casi completa de las proteínas de la leche humana en el lumen. Las
proteínas son degradadas en el estómago en cadenas de polipéptidos más pequeñas por
el ácido clorhídrico y las proteasas en el duodeno y yeyuno. Los péptidos y aminoácidos
libres pueden ser absorbidos por los enterocitos. Sin embargo, la disponibilidad sistémica
de aminoácidos no es del 100 % debido a que una porción significativa de los aminoácidos
es utilizada dentro del intestino. Estos aminoácidos son utilizados como sustrato para la
síntesis de glicoproteína y como fuente energética durante ingestas elevadas de proteínas
[29,33]. La tasa de utilización de primer paso es diferente para cada aminoácido en lo
individual como se muestra en la figura 4. Algunos de los aminoácidos individuales se
utilizan en mayor grado, como la treonina. La treonina es un aminoácido importante
en la columna vertebral del péptido secretor de mucina 2 (MUC2). MUC2 es secretado
Aminoácidos y Proteínas 58
por las células calciformes del intestino y confiere al moco intestinal un alto grado de
densidad y viscoelasticidad.
Abordaje Fetal
Se pueden utilizar distintas estrategias para determinar los requerimientos adecuados de
aminoácidos en los lactantes prematuros. Primeramente, puede considerarse apropiado
el consumo del feto de una edad gestacional similar. La información respecto a los
requerimientos fetales de proteínas y su metabolismo es escasa y la mayoría proviene
de estudios en animales, particularmente fetos de oveja. En condiciones fisiológicas en
ovejas preñadas, la absorción fetal de aminoácidos rebasa la cantidad requerida para
la síntesis de proteínas. La cantidad excedente de aminoácidos se oxida y contribuye
considerablemente a la generación de energía fetal [34,35]. Estos estudios de equilibrio
cuantitativo requirieron de muestras de sangre umbilical tanto venosa como arterial y de
la medición de las velocidades de flujo. En humanos, esto sólo puede realizarse de manera
segura en el periodo perinatal. Se llevaron a cabo estudios sobre la cinética de la leucina,
la valina, la fenilalanina y la tirosina fetales en el contexto de cesáreas programadas en
humanos [36-38]. Los resultados demuestran que la absorción de aminoácidos rebasó
la cantidad que sería necesaria para la acumulación neta de proteínas, lo cual indica que
también el feto humano oxida aminoácidos para generar energía [36]. Sin embargo, este
método ha sido aplicado en una cantidad limitada de fetos y se ha recurrido a muchas
suposiciones metodológicas, lo cual reduce la confiabilidad de los resultados obtenidos.
Método Factorial
Un segundo método para determinar los requerimientos es la estrategia factorial. El
método factorial combina la tasa estimada de crecimiento de un feto de una cierta edad
gestacional con la composición de los tejidos de nueva formación. Pueden señalarse
algunas desventajas del uso del metabolismo fetal como patrón de referencia en lactantes
prematuros. El ambiente extrauterino presenta propiedades físicas y fisiológicas diferentes
a las del ambiente intrauterino. Además, no se toman en cuenta los nutrientes no utilizados
para depósito tisular, sino para la generación de energía u otras funciones. También, al
momento de nacer, la mayoría de los lactantes prematuros se encuentran enfermos y
suelen requerir soporte ventilatorio, tratamiento antibiótico y a veces apoyo cardiaco. En
estas condiciones, tanto las demandas energéticas y de proteínas como el metabolismo
podrían diferir de los que se observan en la situación fisiológica intrauterina. A pesar
de estas limitaciones, el método factorial se utiliza frecuentemente para determinar los
requerimientos.
59 van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
Método de la Leche Humana
Un tercer método consiste en basar los requerimientos en la composición de la leche
humana. Sin embargo, la composición de la leche humana varía en las diferentes edades
gestacionales, etapas de la lactancia y entre las madres en lactación [39]. Los lactantes
con muy bajo peso al nacer (MBPN) alimentados con leche de su propia madre pueden
presentar restricciones en el crecimiento si la leche no se enriquece con suplementos,
lo cual indica que la composición de la leche humana no se adapta adecuadamente a
las necesidades nutricionales de los lactantes prematuros con menos de 32 semanas de
gestación [40].
Aminoácidos y Proteínas 60
500 Te Braake Rivera
200
Fig. 5. Relación de ingestas
100
parenterales de aminoácidos y
retención de nitrógeno durante 0
los primeros días de vida en 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
–100
lactantes prematuros. El tamaño
de las viñetas es representativo –200
del número de lactantes incluidos –300 Ingesta de aminoácidos (g/kg/día)
en el estudio clínico.
con mejores resultados del desarrollo neurológico en comparación con lactantes que
no recibieron aminoácidos durante los primeros días posnatales [57]. Nuestro propio
seguimiento a dos años de la comparación de 2.4 g/kg/día versus ninguna administración
de aminoácidos durante los primeros días de vida en 111 lactantes con muy bajo peso
al nacer no reveló diferencias en términos de antropometría y mostró que los niños,
aunque no las niñas, sobrevivieron sin incapacidades importantes a una tasa más elevada
(figura 6). Ninguno de los estudios con administración precoz de aminoácidos hasta de
2.3 g/kg/día reportó acidosis metabólica o hiperaminoacidemia. Además, las concen-
traciones plasmáticas de todos los aminoácidos esenciales y de la mayoría de los no
esenciales se incrementaron y concordaron en mayor medida con los rangos de referencia
de fetos sanos o lactantes a término amamantados [10,55].
La administración precoz de dosis más altas de aminoácidos ejerce asimismo efectos
benéficos sobre la síntesis de proteínas específicas. Por ejemplo, se ha demostrado un
incremento en la síntesis de albúmina con una infusión de 2.4 g de aminoácidos/kg/día del
nacimiento en adelante [58]. Sin embargo, siguió siendo inferior a la detectada en fetos
dentro del útero entre las 28 y 35 semanas de gestación [59]. Además de elevar los índices
de síntesis de albumina, la administración precoz de dosis más altas de aminoácidos
también elevó la concentración y las tasas absolutas de síntesis de glutatión, el principal
antioxidante intracelular [60]. Los potenciales efectos secundarios negativos observados
con la infusión precoz de dosis altas de aminoácidos –como un ascenso en la media de
la concentración máxima de bilirrubina indirecta en suero, disminución del exceso de
base, concentraciones más bajas de bicarbonato y un aumento en el nitrógeno ureico en
plasma–, estuvieron libres de implicaciones clínicas [10,54]. En general, los estudios con
una administración temprana de dosis altas de aminoácidos muestran una buena eficacia
durante el seguimiento a corto plazo sin efectos secundarios importantes. Sin embargo, es
importante enfatizar que no existen estudios publicados que muestren efectos favorables
durante el seguimiento a largo plazo.
61 van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
Fig. 6. Efecto de la administración
precoz de aminoácidos sobre el %
porcentaje de lactantes prematuros 100
que sobrevivieron sin incapacidades
90
importantes a una edad corregida *
de dos años. Las barras oscuras 80
representan el grupo de intervención, 70
al que se administraron 2.4 g de 60
aminoácidos/kg/día en los primeros
50
dos días de vida, en tanto que a los
controles sólo se les administró 40
dextrosa. 30
*Significancia con razones de momios 20
sin ajustar y ajustadas (ajustadas por
esteroides antenatales, peso al nacer, 10
edad gestacional y puntajes de Apgar 0
a cinco minutos) de 3.8 y 6.2, Niños Niñas
respectivamente.
Se recomiendan dosis iniciales de 1.5 a 3 g/kg/día, con incrementos hasta una dosis
máxima de 4 g/kg/día en los siguientes días [41,61,62]. La mayoría de las unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) inician la infusión de aminoácidos en lactantes
prematuros entre 0 y 36 horas posnatalmente. Las dosis iniciales varían ampliamente:
desde 0.5 - 1.0 g/kg/día hasta 3.5 g/kg/día. Algunas UCIN aplican un procedimiento
gradual para alcanzar la dosis deseada de aminoácidos [63-66]. No obstante, la preferencia
por un procedimiento gradual es únicamente empírica, no se basa en la evidencia sino en
limitaciones hídricas, inquietudes en materia de intolerancia y temor de hiperglucemia
en el caso de soluciones mixtas glucosa/aminoácidos.
Aminoácidos y Proteínas 62
la circulación sistémica y no está disponible inmediatamente para el crecimiento de
otros tejidos. Por tanto, los lactantes con baja tolerancia a la alimentación enteral (con
mayor frecuencia los lactantes de peso extremadamente bajo al nacer [PEBN]), quienes
permanecen periodos prolongados sometidos a nutrición enteral parcial, se encuentran
en alto riesgo de desarrollar desnutrición proteínica. Una solución práctica consiste en
administrar a los lactantes una dosis relativamente alta de aminoácidos parenterales, a
la vez que se incrementa el aporte enteral. Nuestro protocolo actual de alimentación no
permite la disminución gradual de aminoácidos parenterales antes de alcanzar cuando
menos los 75 ml/kg/día de nutrición enteral.
Actualmente, los requerimientos de proteínas son de 3.5 - 4.5 g/kg/día cuando
se administra alimentación enteral completa en lactantes con PEBN, declinando
gradualmente a 2 - 2.5 g/kg/día a la edad de término [1,71]. No se establece ninguna
diferenciación entre los requerimientos del lactante cuando es alimentado con leche de
su propia madre, leche pasteurizada o leche artificial para lactantes, puesto que aún no se
ha llevado a cabo ninguna evaluación sistemática.
63 van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
comparándolas con las de la leche humana. Dicha evaluación debe considerar que la
leche artificial con base en leche de vaca contiene más proteínas por volumen que la
leche humana y que existen diferencias en la composición tanto del suero como de la
caseína de las dos especies [75]. La leche artificial para lactantes con predominio de suero
produce concentraciones plasmáticas de aminoácidos libres que son más parecidas a las
detectadas en lactantes alimentados con mezclas de leche humana que a las obtenidas con
leche artificial con predominio de caseína [76]. Algunos autores opinan que el patrón de
calidad para las proteínas debe ser tal que refleje el perfil de aminoácidos plasmáticos
de los lactantes de bajo peso al nacer que están creciendo óptimamente alimentados
exclusivamente con proteínas de leche humana [75,77]. Se podría argumentar si otros
patrones, como la composición de aminoácidos de la leche humana o los niveles
plasmáticos de aminoácidos en neonatos a término sanos alimentados con leche materna,
deberían constituir el patrón, o que deberían tomarse en cuenta, o incluso adoptarse como
el patrón superior, criterios de valoración funcionales como el resultado del desarrollo
neurológico y el desarrollo de síndrome metabólico.
Las implicaciones nutricionales de las diferencias en el contenido de aminoácidos de
diferentes proteínas o mezclas de proteínas pueden evaluarse mediante la comparación
de la composición de aminoácidos de la fuente de proteína con un patrón de aminoácidos
de referencia adecuado utilizando un patrón para calificar aminoácidos. Estos sistemas
de calificación utilizan los requerimientos de aminoácidos en humanos para desarrollar
patrones de aminoácidos de referencia con el propósito de evaluar la calidad de las
proteínas de los alimentos o su capacidad para satisfacer eficientemente las necesidades
tanto de nitrógeno como de aminoácidos esenciales del individuo [11]. Los sistemas
de calificación utilizan el aminoácido esencial limitante en la proteína examinada, lo
dividen entre la cantidad de aminoácido en una proteína de referencia y lo corrigen por
digestibilidad verdadera. La composición de aminoácidos indispensables de la fuente de
la proteína específica se compara con la del perfil de una composición de aminoácidos
de referencia. Al principio se utilizaba la composición de aminoácidos de las proteínas
de los huevos, la cual se considera bien equilibrada en el contenido de aminoácidos
en relación con las necesidades humanas [78]. Posteriormente se utilizó como patrón
de referencia el contenido de aminoácidos de la leche humana [79,80] puesto que se
sabe que los lactantes alimentados con leche humana presentan un crecimiento y un
desarrollo adecuados y se ha demostrado que los perfiles de aminoácidos plasmáticos de
los lactantes reflejan la composición de los aminoácidos de la leche humana. El reporte de
la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida concluyó que el patrón de calificación
de aminoácidos de la leche humana es preciso y adecuado para evaluar la calidad de
las proteínas de la leche artificial para lactantes [81]. La dificultad en la elaboración de
compuestos para la nutrición de los lactantes radica en que incluso si la composición
de aminoácidos de la leche artificial para lactantes pudiera hacerse muy similar a la de
la leche humana, la digestibilidad y absorción de aminoácidos y péptidos podrían ser
bastante diferentes a las de la leche materna, lo cual derivaría en diferentes perfiles de
aminoácidos plasmáticos. Sin embargo, la mayoría de las recomendaciones se refieren
Aminoácidos y Proteínas 64
exclusivamente a aportes absolutos de proteínas, en tanto que la calidad de las proteínas
utilizadas no se toma en consideración.
La leche humana contiene glicoproteínas que son importantes, no sólo desde el
punto de vista nutricional, sino que han demostrado ser bioactivas. Estas bioactividades
incluyen actividades enzimáticas, mejora de la absorción de nutrientes, estimulación del
crecimiento, modulación del sistema inmunitario y defensa contra patógenos. Entre las
glicoproteínas bioactivas se encuentran la lactoferrina, la lisozima, la inmunoglobulina
A secretora, haptocorrina, lactoperoxidasa, α- lactoalbúmina, lipasa estimulada por sales
biliares, β- y κ-caseína y factor de crecimiento tumoral β. Los efectos clínicos positivos
de suministrar una nutrición basada en leche humana incluyen una disminución
en los índices de sepsis y enterocolitis necrosante [82-84]. Cuando es provista por la
propia madre, la mayoría de los lactantes reciben leche fresca o leche no pasteurizada
previamente congelada. La leche humana de donantes suele ser pasteurizada, lo cual altera
la bioactividad de la mayoría de estas proteínas, pero eso no impide que constituya la
segunda mejor opción tras la leche de la propia madre. Para satisfacer los requerimientos
de proteínas, se recomienda enriquecer la leche humana con proteínas. La leche artificial
para prematuros es una buena alternativa.
Conclusión
Los aminoácidos y las proteínas son la fuerza principal que promueve el crecimiento y,
por lo tanto, del resultado a largo plazo. Estudios a corto plazo muestran los beneficios
del inicio inmediato de la administración suplementaria de aminoácidos en los lactantes
prematuros tras el nacimiento.
La ingesta inicial segura es de cuando menos 2.0 - 2.5 g/kg/día, con un incremento
gradual hasta un nivel de 3.5 g/kg/día. Los lactantes con nutrición enteral completa
necesitan 3.5 - 4.5 g de proteína/kg/día ya sea con leche humana (de donador) o, como
segunda mejor opción, leche artificial, ambas enriquecidas. Con estas recomendaciones,
el riesgo de desarrollar retraso del crecimiento en la UCIN se torna poco frecuente y
65 van Goudoever • Vlaardingerbroek • van den Akker • de Groof • van der Schoor
la discusión respecto a la necesidad de suplementos adicionales para establecer la
aceleración compensatoria del crecimiento se vuelve inútil.
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Revisado por Josef Neu, Department of Pediatrics, University of Florida, Gainsville, Fla., EUA; Nicholas B. Embleton,
Neonatal Service, Newcastle Hospitals, Institute of Health and Society, Newcastle University, Newcastle upon Tyne,
RU
Resumen
La energía es necesaria para todas las funciones vitales del organismo a los niveles molecular, celular,
orgánico y sistémico. Los lactantes prematuros presentan requerimientos mínimos de energía para
el metabolismo basal y el crecimiento, pero también presentan requerimientos por condiciones
fisiológicas y metabólicas singulares que influyen en el gasto de energía. Estas incluyen el tamaño
corporal, la edad posnatal, la actividad física, la ingesta alimentaria, las temperaturas ambientales, las
pérdidas energéticas en heces y orina y las condiciones clínicas y enfermedades, así como los cambios
en la composición corporal. Tanto la energía como las proteínas son necesarias para producir tasas
de crecimiento normales. Los carbohidratos (principalmente la glucosa) son fuentes primordiales
de energía para el cerebro y el corazón hasta que se desarrolla una oxidación de los lípidos en el
curso de varios días o semanas tras al nacimiento. Es necesaria una relación proteína/energía más
alta en la mayoría de los lactantes prematuros para aproximarse a ritmos normales de crecimiento
intrauterino. El tejido magro se produce predominantemente durante la gestación temprana, lo cual
continúa hasta llegar al término. Durante las fases más avanzadas de la gestación, la acumulación
de grasa en el tejido adiposo agrega requerimientos calóricos cada vez mayores al crecimiento de
tejido magro. Un vez que el aporte de proteínas es suficiente para promover la acumulación neta de
tejido magro, la energía adicional produce principalmente más grasa corporal, lo cual aumenta casi
linealmente con aportes energéticos > 80 - 90 kcal/kg/día en los lactantes prematuros normales sanos.
Los aumentos rápidos de adiposidad pueden producir obesidad en etapas más avanzadas de la vida,
un riesgo del aporte excesivo de energía crecientemente reconocido. Además de los requerimientos
fundamentales de glucosa, proteínas y grasas, una gran diversidad de carbohidratos distintos a la
glucosa que se encuentran en la leche humana pueden desempeñar papeles importantes en la
promoción del crecimiento y el desarrollo, así como en la producción de un microbioma intestinal que
podría proteger contra la enterocolitis necrosante. © 2014 Karger AG, Basilea
69
Ingesta y Producción de Energía
La energía es necesaria para todas las funciones vitales del organismo a los niveles molecular,
celular, orgánico y sistémico. La energía nutricional es el potencial electroquímico en
los carbohidratos, lípidos y proteínas de la dieta. La energía suministrada por sustratos
alimentarios es de 4 kcal/g de proteínas, 4 kcal/g de carbohidratos y 9 kcal/g de grasas.
La energía en dichos sustratos se convierte en trifosfato de adenosina (ATP – Adenosin
Triphosphate) por oxidación en las mitocondrias o se pierde en forma de producción
de calor. La energía para mantener las funciones vitales, incluido el almacenamiento y
el crecimiento, es producida por la hidrólisis del ATP a difosfato de adenosina (ADP –
Adenosine Diphosphate).
El aporte energético alimentario se equilibra con los requerimientos de energía de
conformidad con la ecuación de balance de energía:
Energía y Carbohidratos 70
Aporte Energético Bruto = Energía Excretada + Energía Gastada + Energía Almacenada.
Edad
Las relaciones entre los factores demográficos, la ingesta de nutrientes y las evaluaciones
del grado de severidad de la enfermedad y las determinaciones del gasto energético total
Energía y Carbohidratos 72
Tabla 2. Requerimientos calóricos (kcal/kg/día) para que los lactantes prematuros alcancen tasas
normales de crecimiento
Requerimientos
Estudio
calóricos, kcal/kg/día
Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría
[adaptado de 65]
Lactantes alimentados por vía enteral
Gasto energético en reposo 50
Actividad (0 - 30 % por encima del GER) 0 - 15
Termorregulación 5 - 10
Efecto térmico de la alimentación (síntesis) 10
Pérdida fecal de energía 10
Reservas energéticas (crecimiento) 25 - 35
Total 100 - 130
Lactantes alimentados por vía intravenosa
Gasto energético en reposo 50
Actividad 0-5
Termorregulación 0-5
Efecto térmico de la alimentación (síntesis) 10
Reservas energéticas (crecimiento) 25
Total 85 - 95
Comité de Nutrición de la ESPGHAN [66]
Aporte energético recomendado para que los lactantes
prematuros alcancen tasas normales de crecimiento 115 - 130
(GET), las tasas de consumo de oxígeno (VO2) y las tasas de producción de dióxido de
carbono (VCO2) se han estudiado en lactantes prematuros por medio de calorimetría
indirecta [8]. Si bien la VO2, la VCO2 y el GET tienden a aumentar en el curso de las
primeras tres semanas de vida [9], sus valores presentan un rango amplio (Evidencia:
calidad moderada). El gasto energético se pronostica mejor por medio del aporte calórico
no derivado de proteínas y la edad posnatal (fig. 2), en tanto que no existe ninguna
correlación con el peso al nacer, la edad gestacional, la ingesta de proteínas o el grado de
severidad de la enfermedad. Por lo tanto, es muy probable que las fuertes asociaciones
entre la edad posnatal, el aporte energético y el gasto energético sean un reflejo de la
práctica clínica habitual de incrementar diariamente el aporte de sustratos nutricionales
en los lactantes prematuros.
Actividad Física
Parte del incremento en el gasto energético se debe a la actividad física (gasto energético
de la actividad o GEA), particularmente en los lactantes con disnea persistente.
Estimaciones previas del GET oscilaban entre el 5 y el 17 %, pero un estudio más
reciente determinó de manera excepcional que la actividad física sólo da cuenta de una
80
60
50
40
30 y = 39.6 + 1.3x
r2 = 0.45
20
0 10 20
a Edad cronológica (días)
90
80
Gasto energético (kcal/kg/día)
70
60
50
40
30
Fig. 2. Gasto energético versus y = 28.3 + 0.3x
edad posnatal (a) y aporte r2 = 0.70
energético no proteínico (b) en 20
0 50 100 150
38 estudios realizados en 18
lactantes prematuros [reproducido b Aporte energético no proteínico (kcal/kg/día)
de 10].
Energía y Carbohidratos 74
Ingesta Alimentaria
Los nutrientes de la dieta generan un gasto energético a través de mecanismos como la
digestión, la absorción, el transporte de sustratos nutricionales a través de las membranas,
las actividades mecánicas (ritmo cardiaco/gasto cardiaco, ritmo respiratorio/volumen
respiratorio por minuto), el metabolismo (incluida la energía necesaria para sintetizar
proteínas) y la acumulación de reservas (grasa, glucógeno). Dicho gasto energético ha
sido denominado efecto térmico de los alimentos, TID, o acción dinámica específica.
En los lactantes prematuros, este valor se determina como la diferencia entre la tasa de
gasto energético basal (en ayunas) y la suma (o el área bajo la curva) del gasto energético
medido después de una comida, pero con referencia a un periodo específico. Debido a las
frecuentes (e incluso continuas) sesiones de alimentación, rara vez existe un verdadero
estado de ayuno en los lactantes prematuros; por lo tanto, es probable que los cálculos
de la TID estén subestimados. Por lo general, la TID incrementa el gasto energético en
reposo por un 10 - 15 % en los lactantes menos prematuros, más grandes y más maduros.
La magnitud de la TID se correlaciona directamente con el aporte energético de la dieta
y la ganancia ponderal [11] (Evidencia: calidad moderada).
Temperatura Ambiental
Los ambientes tanto con mayor o menor calor que el necesario para mantener la
temperatura del cuerpo aumentan el gasto energético en el lactante prematuro. Sin
embargo, las variaciones en la temperatura ambiental no siempre están asociadas con
cambios inmediatos en la temperatura corporal central o incluso en la temperatura
axilar, lo cual indica que algunos lactantes son capaces de adaptarse a los cambios de
temperatura ambiental por medio de aumentar o disminuir la producción de calor
(gasto energético). La temperatura ambiental que produce los niveles más bajos de gasto
energético, determinados como la tasa más baja de consumo de oxígeno en relación
con la temperatura ambiente inmediata, se define como la temperatura ambiental
térmicamente neutra. Las condiciones de neutralidad térmica y las influencias de la
temperatura ambiental dependen de la posición (decúbito prono vs. lateral vs. supino), la
cual influye en la actividad física y la exposición de las superficies corporales al ambiente
[12]. Las envolturas plásticas en la sala de partos y las mantas calientes, calentadores
de cabecera y la protección de las áreas más frías de la UCIN con barreras durante la
atención de enfermería, médica o quirúrgica ayudan a reducir las pérdidas energéticas
por conducción y convección, así como la necesidad de que el lactante produzca energía
mediante un aumento en el suministro y el metabolismo de nutrientes.
Tamaño corporal
Las mediciones del gasto energético específicas por peso corporal varían
considerablemente entre los lactantes prematuros y los lactantes más grandes con un
crecimiento más normal [13]. Los factores que influyen en dicha variabilidad son el peso
y las proporciones corporales, la dieta (generalmente menos en los prematuros), los
ritmos de crecimiento (generalmente más lentos en los prematuros) y la actividad física
Enfermedades
Se han medido incrementos considerables en el gasto energético del orden del 20 al 50 %
en lactantes a término y prematuros con septicemia. El incremento en el gasto energético
en condiciones de septicemia es presumiblemente secundario a respuestas inflamatorias
sistémicas. Sin embargo, se han efectuado mediciones variables e incluso contradictorias
del gasto energético en lactantes prematuros septicémicos [14] (Evidencia: baja calidad).
Por ejemplo, en tanto que se ha reportado un incremento en el gasto energético con
aumento del apoyo respiratorio [15], se ha observado un decremento en el gasto energético
con el uso de PPCAN. También con la enfermedad pulmonar crónica se han asociado
incrementos en el gasto energético, posiblemente debido al aumento en el esfuerzo
respiratorio, aunque esto no siempre es clínicamente perceptible. No existe evidencia de
que los lactantes con enfermedad pulmonar crónica se beneficien con un incremento
en el aporte energético [16] (Evidencia: baja calidad). El uso de cafeína para la apnea
del prematuro también ha sido vinculado con incrementos en el gasto energético por
algunos investigadores [17], aunque no por otros [18] (Evidencia: baja calidad). Este tipo
de mediciones en lactantes extremadamente prematuros con un peso extremadamente
bajo al nacer son más limitadas [19].
Energía y Carbohidratos 76
85 y = 0.704x – 33.4, r = 0.87, p < 0.001
65
55
45
Fig. 3. Relación entre el aporte
energético bruto y la energía 35
almacenada en lactantes con
bajo peso al nacer incluidos en
estudios de alimentación enteral 25
90 100 110 120 130 140 150 160
(basado en los datos de Kashyap
et al. reportados en las referencias Aporte energético (kcal/kg /día )
-1 -1
24-26).
cefálicos por debajo del 10° centil [21]. (Evidencia: calidad moderada). Los aportes tanto
de energía como de proteínas favorecen el incremento del peso corporal, la longitud y el
perímetro cefálico, incluso si se considera la edad gestacional, la antropometría basal y la
gravedad de la enfermedad [22].
Energía y Carbohidratos 78
(Evidencia: calidad moderada). Se requerirán cantidades ligeramente más elevadas de
energía para promover el crecimiento de la masa magra corporal a la tasa intrauterina
(Tabla 2). Sin embargo, la mayoría de los estudios de cambios en la composición corporal
en lactantes prematuros durante su estancia en la UCIN demuestran una ganancia
relativamente mayor en la grasa corporal que la que se habría observado si dichos lactantes
hubieran permanecido dentro del útero con índices normales de nutrición y crecimiento
y de cambio en la composición corporal [4,5]. Es probable que estas observaciones
expliquen los esfuerzos recientes por mejorar la proporción proteínas/energía de las dietas
de los lactantes prematuros, particularmente por agregar más suplementos proteínicos a
la lecha materna y especialmente a la leche materna madura de donantes [27].
Si bien se cuenta con evidencia razonable de que los carbohidratos son más efectivos
que la grasa para promover la retención de nitrógeno en modelos en animales y humanos
de mayor edad, así como en lactantes prematuros [24], no existe evidencia de ningún
beneficio evidente derivado de un aporte energético, incluso de carbohidratos, superior
al necesario para asegurar la utilización de la ingesta concomitante de proteínas. Los
aportes excesivos de energía y carbohidratos simplemente derivan en una acumulación
excesiva de grasa en relación con el depósito de proteínas. El potencial de dichos
aumentos rápidos de adiposidad para producir obesidad en etapas más avanzadas de la
vida es considerado crecientemente como un riesgo injustificado [28].
La adición de infusiones de lípidos intravenosos a la nutrición intravenosa (parenteral)
total (NPT) reduce la oxidación de la glucosa y la producción de CO2, lo cual puede ser
provechoso en los lactantes con disnea. En tanto que muchos estudios han mostrado un
incremento en el balance de nitrógeno en respuesta a la glucosa versus los lípidos, los
resultados varían entre estudios; no obstante, algunos muestran que la adición de lípidos
a las infusiones de glucosa y aminoácidos mejora el balance de nitrógeno cuando los
aportes calóricos son equivalentes a las infusiones de glucosa y aminoácidos solos [29-
31] (Evidencia: calidad moderada)
Insulina
No se cuenta con ninguna evidencia de que la terapia precoz con insulina favorezca el
crecimiento en lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN). Un estudio controlado con
Carnitina
La carnitina ha sido utilizada para promover la oxidación de las grasas, pero no existe
ninguna evidencia de que la administración complementaria de carnitina ejerza algún
efecto clínicamente mensurable sobre el crecimiento a menos que el lactante permanezca
con NPT por periodos prolongados (> 2 - 3 semanas) [33]. (Evidencia: calidad moderada).
Ingesta de Carbohidratos
Glucosa
La glucosa es la fuente principal de energía para la mayoría de los procesos metabólicos
en el organismo, particularmente para el cerebro y el corazón, en el lactante prematuro.
También es una fuente importante de carbono para la síntesis de novo de los ácidos
grasos y varios aminoácidos no esenciales. A menos que se administre glucosa por vía
intravenosa al lactante prematuro, la intensa producción de glucosa inmediatamente
después del nacimiento proviene principalmente de la glucogenólisis, y el balance de la
gluconeogénesis (principalmente glicerol y, secundariamente, lactato y piruvato [34],
pero también de aminoácidos como la alanina y la glutamina) se desarrolla en el curso
de los días siguientes. Cuando los nutrientes son abundantes, un 65 - 70 % de la glucosa
metabolizada es oxidado para formar dióxido de carbono, principalmente en el cerebro
y el corazón [35].
Las tasas de utilización de glucosa son aproximadamente dos veces más altas tanto
en los lactantes muy prematuros como en los nacidos a término, en concordancia con el
mismo patrón que se observa en el feto. El decremento de la tasa metabólica de la glucosa
específica del peso corporal total con la mayor edad gestacional es un resultado de la
contribución decreciente del cerebro y el corazón al peso corporal total, con fracciones
crecientemente mayores del peso corporal atribuibles a órganos como los intestinos, los
músculos, la grasa, el hueso y la piel que presentan tasas mucho más bajas de metabolismo
de la glucosa [36].
Varios estudios han documentado índices más altos de recambio de glucosa en
estado de equilibrio específicas al peso en lactantes muy prematuros en comparación
con lactantes nacidos a término, inducidas principalmente por la administración de
infusiones intravenosas de glucosa en varios de los primeros días de vida. La mayoría de
Energía y Carbohidratos 80
los lactantes prematuros producen glucosa después del nacimiento casi de inmediato, a
menudo a valores tan altos como los de los lactantes nacidos a término (4 - 5 mg/min/
kg), generada tanto por glucogenólisis como por gluconeogénesis [37,38] (Evidencia:
calidad moderada). Tasas sostenidas de gluconeogénesis de ~2 mg/kg/min contribuyen
a que la glucogenólisis produzca índices totales de producción de glucosa tan altos
[39,40], pero pueden aumentarse por medio de infusiones intravenosas de lípidos, los
cuales aportan glicerol como sustrato [34]. A pesar de tasas de infusión de glucosa que
exceden los índices de recambio de glucosa del lactante normal, las tasas de producción
endógena de glucosa se mantienen en el lactante prematuro. Es importante considerar
tales altos índices de producción de glucosa en los lactantes muy prematuros, los cuales
presentan hiperglucemia, y proporcionar el apoyo necesario para optimizar las tasas
de infusión de glucosa a fin reducir el riesgo de y/o tratar la hiperglucemia (Evidencia:
calidad moderada).
Los índices de utilización de glucosa en todo el organismo igualan linealmente el
ingreso total de glucosa (producción endógena de glucosa, glucosa derivada de la
alimentación enteral y tasas de infusión de glucosa intravenosa) en la circulación del
lactante prematuro hasta aproximadamente 20 - 25 g/kg/día (aproximadamente ~15
- 17 mg/kg/min), punto al cual se maximiza la oxidación de la glucosa, se minimiza
la oxidación de otros sustratos y, de manera creciente, se desarrolla la síntesis de grasa
a partir de la glucosa (Evidencia: calidad moderada). La síntesis de grasa a partir
de glucosa es un proceso que consume energía e incrementa la producción de CO2,
lo cual potencialmente conduce a un aumento del ritmo respiratorio y del esfuerzo
respiratorio [41]. El límite inferior del suministro total de glucosa debe exceder las
necesidades de glucosa del cerebro, permitiendo el suministro de glucosa al corazón.
Esto es particularmente importante inmediatamente después del nacimiento, antes de
que el corazón desarrolle la capacidad para oxidar de ácidos grasos de cadena larga.
Sin embargo, tampoco existe ninguna razón para suplementar a los lactantes prematuros
con un suministro excesivo de glucosa. Las tasas de infusión de glucosa intravenosa
> 10 - 11 mg/min/kg casi invariablemente conducen a hiperglucemia, agravada por
una supresión de la secreción de insulina y de la acción de la insulina mediada por la
catecolamina (endógena o infundida), así como por un incremento en la glucogenólisis
derivado de la secreción de glucagón y cortisol (o tratamientos con hidrocortisona o
dexametasona). Los índices excesivos de infusión de glucosa generan muchos efectos
adversos, entre ellos un incremento en el gasto energético, un ascenso en el consumo de
oxígeno, un aumento en la producción de dióxido de carbono, taquipnea (incluso disnea)
derivados de la acidosis respiratoria inducida por CO2, infiltración grasa del corazón
y el hígado (esto último conduce a esteatosis) y un depósito excesivo de grasa (el cual
puede derivar en obesidad) [42]. Por lo tanto, se debe tener cuidado al administrar a los
lactantes prematuros suministros excesivos de glucosa.
Las tasas de utilización de glucosa por el cerebro son altas, en comparación con otros
órganos, a fin de satisfacer las necesidades energéticas para mantener los potenciales
neuronales transmembranarios, la propagación eléctrica axonal, la transmisión sináptica
Lactosa
La lactosa es el carbohidrato predominante en la leche humana. La lactasa intestinal
libera glucosa y galactosa a partir de la lactosa en proporciones equivalentes. La actividad
de la lactasa en el feto humano aumenta durante el tercer trimestre, de modo que la
actividad de la lactasa en el lactante muy prematuro puede ser de únicamente un 30 % de
la normal en comparación con recién nacidos a término completo [50]. El decremento
de la actividad de la lactasa en el lactante prematuro podría contribuir a la intolerancia
Energía y Carbohidratos 82
a la alimentación [51]. Por tal motivo, en la mayoría de las leches artificiales para
prematuros se disminuye el contenido de lactosa al 50% en relación con la leche humana.
Se ha reportado que las leches artificiales bajas en lactosa, las cuales esencialmente no
contienen lactosa, disminuyen las dificultades de alimentación en esta población, entre
ellas los residuales gástricos y los episodios de interrupción forzada de la alimentación,
lo cual permite que los lactantes alcancen la alimentación enteral completa con mayor
anticipación [52] (Evidencia: calidad moderada). No se ha encontrado ningún beneficio
de la adición de lactasa a la alimentación enteral para promover el crecimiento y la
tolerancia a la alimentación en lactantes prematuros [53] (Evidencia: calidad moderada).
No obstante, es importante señalar que la actividad de la lactasa intestinal puede
inducirse mediante la alimentación enteral, particularmente con el suministro de leche
humana [54] (Evidencia: calidad moderada). No deben adicionarse cantidades excesivas
de lactosa, por ejemplo, con polímeros de glucosa, en lugar de suministrar cantidades
adecuadas de proteínas para promover el crecimiento, particularmente de la masa magra
corporal.
Galactosa
La galactosa es un componente normal de la lactosa de la leche y, por lo tanto, constituye
un nutriente natural para todos los lactantes recién nacidos. La galactosa liberada de la
hidrólisis de la lactosa por la lactasa en el borde en cepillo de la membrana intestinal se
absorbe rápidamente y es eliminada casi en un 100 % en el primer paso por el hígado,
donde se convierte en glucosa y se almacena como glucógeno durante las comidas o se
libera a la circulación entre los alimentos [59].
Inositol
El inositol es un carbohidrato que participa en muchas funciones biológicas que son
particularmente relevantes para el neonato, incluida la formación del sistema neural
y la producción de fosfolípidos del surfactante pulmonar. Si bien el inositol se encuentra
presente en concentraciones relativamente altas en la leche materna humana (~1,200 µmol/l)
Manosa
La manosa es otro carbohidrato esencial para la glucosilación de las proteínas y el
desarrollo neurológico normal [62]. Como sucede con la glucosa, durante las fases
avanzadas de la gestación, el feto depende del suministro materno de manosa [63]. La
manosa libre se encuentra presente en muy bajas concentraciones en la leche materna
(~40 µmol/l), aunque puede incluso haber más manosa disponible en la leche en forma
de oligosacáridos, lo cual contribuye al establecimiento de la microflora no patógena del
colon [64]. La manosa se encuentra presente en concentraciones incluso más elevadas
en la leche artificial para nacidos a término y especialmente en las formulaciones para
prematuros. Sin embargo, los lactantes nacidos a término pueden producir manosa a
tasas que exceden los aportes nutricionales [60]. Se requieren más estudios para examinar
el papel biológico de carbohidratos distintos a la glucosa como el inositol y la manosa
a fin de determinar sus contribuciones específicas al manejo nutricional del lactante
prematuro.
Conclusiones y Recomendaciones
Energía y Carbohidratos 84
los lactantes prematuros es necesaria una proporción más elevada de proteína/energía
para aproximarse a las tasas normales de crecimiento intrauterino. El tejido magro se
produce predominantemente durante las fases iniciales de la gestación, lo cual continúa
hasta el término de la gestación normal. Durante las fases avanzadas de la gestación, la
acumulación de grasa en el tejido adiposo agrega demandas calóricas cada vez mayores
para el crecimiento del tejido magro. Una vez que el aporte proteínico es suficiente para
promover la acumulación de masa corporal magra neta, la energía adicional produce
principalmente más grasa corporal, la cual se incrementa casi de manera lineal con
aportes energéticos > 80 - 90 kcal/kg/día en los lactantes prematuros sanos normales.
Los rápidos incrementos de adiposidad pueden llegar a producir obesidad en fases más
avanzadas de la vida, un riesgo del aporte energético excesivo reconocido crecientemente.
Además de los requerimientos fundamentales de glucosa, proteínas y grasas, una
diversidad de carbohidratos distintos a la glucosa que se encuentran presentes en la leche
humana pueden desempeñar funciones importantes en la promoción del crecimiento y
el desarrollo, así como en la producción de un microbioma intestinal que podría tener
efectos protectores contra la EN.
Los lactantes prematuros necesitan cantidades relativamente altas de energía para dar
soporte al crecimiento y el desarrollo. Más adelante se proporcionan las estimaciones
de dichos requerimientos calóricos para lactantes con MBPN estables y razonablemente
sanos. Existe poca evidencia para sustentar los requerimientos energéticos específicos
para los lactantes enfermos o los lactantes con restricciones de crecimiento. El aporte
energético total posterior al egreso hospitalario debe aproximarse a 100 - 120 kcal/kg/día.
Se requieren investigaciones más amplias en este tipo de lactantes a fin de definir
estrategias nutricionales óptimas, incluidos los requerimientos energéticos. Más adelante
se enumeran otras necesidades de investigación, enfatizando que actualmente existe una
carencia considerable de evidencia para respaldar elementos de la información más básica
necesaria para optimizar el aporte energético en la nutrición de los lactantes prematuros.
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Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Center, Múnich,
Alemania; Hester Vlaardingerbroek, Department of Pediatrics, Academic Medical Center-Emma Children’s Hospital,
Ámsterdam, Países Bajos
Resumen
Los lípidos satisfacen la mayoría de las necesidades energéticas de los lactantes. La mayor parte de
la grasa en la leche humana se encuentra en forma de triglicéridos y los fosfolípidos y el colesterol
sólo contribuyen a una pequeña proporción de la grasa total. Los ácidos grasos poliinsaturados de
cadena larga (AGPI-CL) son cruciales para el desarrollo normal del sistema nervioso central y cuentan
con el potencial para producir efectos de larga duración que se extienden más allá del periodo de
insuficiencia alimenticia. Dadas las limitaciones y la extrema variabilidad en la formación de ácido
docosahexaenoico (DHA) a partir del ácido α-linoleico y puesto que el DHA es crítico para el desarrollo
retiniano y cerebral normal en los seres humanos, el DHA debe considerarse condicionalmente esencial
durante las primeras fases del desarrollo. En los primeros estudios enterales, la cantidad de AGPI-CL
administrada en la leche artificial se eligió para que produjera las mismas concentraciones de ácido
araquidónico y DHA de la leche materna a término. Estudios recientes reportan datos sobre el resultado
en lactantes prematuros alimentados con leche artificial con un contenido de DHA de dos a tres veces
superior a la concentración actual. De manera global, estos estudios muestran que el suministro de
cantidades suplementarias más elevadas de DHA se asocia a mejores resultados neurológicos y puede
aportar otros beneficios a la salud. Un estudio sugiere además que los lactantes más pequeños son
los más vulnerables a la deficiencia de DHA y más propensos a obtener los mayores beneficios de la
administración suplementaria de dosis altas de DHA. El manejo nutricional actual puede no aportar
cantidades suficientes de DHA preformado durante los periodos de nutrición parenteral y enteral y
en lactantes muy prematuros/de muy bajo peso al nacer hasta la fecha del término de la gestación
normal y es probable que se requieran cantidades superiores a las que normalmente se utilizan para
compensar la hipoabsorción intestinal, la oxidación del DHA y el déficit precoz. Las recomendaciones
al proveedor de atención a la salud se hacen con el objeto de prevenir la deficiencia de lípidos y más
específicamente de AGPI-CL. La investigación debe continuar para llenar los vacíos en el conocimiento
y para refinar ulteriormente la ingesta adecuada para cada grupo de lactantes prematuros.
© 2014 Karger AG, Basilea
89
Los lípidos satisfacen la mayoría de las necesidades energéticas de los lactantes; además,
los depósitos de grasa constituyen la mayor reserva energética al momento del nacimiento.
Sin embargo, las reservas de grasa de los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN) y
con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN) son sumamente limitadas y, por lo tanto,
dependen de la que es suministrada por medio de la nutrición enteral y parenteral [1].
Recientemente, el interés se ha centrado en la calidad del suministro diario de lípidos
en la dieta en las etapas incipientes de la vida como un factor determinante y esencial del
crecimiento, el desarrollo durante la lactancia y la salud a largo plazo. Los ácidos grasos
poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL) son de especial interés puesto que los AGPI-CL
n-3 y n-6 son críticos para el desarrollo neurológico y especialmente para la maduración
cortical retiniana y visual. Las alteraciones en el desarrollo neurológico pueden derivar
en efectos de larga duración que trascienden el periodo de insuficiencia alimentaria
[1]. Además, los AGPI-CL también ejercen efectos de modulación potencialmente
significativos sobre procesos del desarrollo que afectan resultados de salud a corto y a
largo plazos relacionados con el crecimiento, la composición corporal, las respuestas
inmunitaria y alérgica, así como la prevalencia de enfermedades crónicas relacionadas
con la nutrición en fases posteriores de la vida [1]. El estado de AGPI-CL de los lactantes
prematuros depende de la cantidad de AGPI-CL suministrados exógenamente, de la
absorción intestinal y, finalmente, de la capacidad del lactante prematuro para sintetizar
los productos elongados C:20 y C:22 de los ácidos grasos precursores, ácido α-linoleico
(C18:3 n-3) y ácido linoleico (C18:2 n-6).
El objetivo del presente trabajo consiste en revisar la literatura reciente y las
recomendaciones actuales con respecto los lípidos en cuanto a lo que atañe a la nutrición
del lactante prematuro. Particularmente, se utilizarán los hallazgos relacionados con la
acumulación fetal, la absorción intestinal, el metabolismo, los efectos sobre el desarrollo
y las prácticas y recomendaciones vigentes a fin de actualizar las recomendaciones para
los profesionales de la salud.
91 Lapillone
Lipasas gástricas y pancreáticas
Fig. 1. La estereoespecificidad y las longitudes de cadena de los ácidos grasos en las posiciones
sn-1, sn-2 y sn-3 en los triglicéridos determinan el destino metabólico de la grasa alimentaria
durante la digestión y la absorción. La hidrólisis enzimática de los triglicéridos alimentarios es una
actividad importante de la digestión, la cual tiene lugar principalmente en el duodeno. La hidrólisis
preferencial por las lipasas pancreáticas y la lipoproteinlipasa dirige su acción a los ácidos grasos en
las posiciones sn-1 y sn-3, lo cual deriva en dos ácidos grasos libres y un monoglicérido sn-2, el cual
es hidrosoluble y se absorbe adecuadamente. La leche humana contiene proporciones elevadas de
ácido palmítico y ácido mirístico en la posición sn-2 de los triglicéridos y, por lo tanto, es bien
absorbida. La LESB carece de estereoespecificidad y escinde por igual los tres ácidos grasos del
triglicérido.
de cadena más larga. Por lo tanto, puede evitarse la oxidación de otros sustratos como la
glucosa y los ácidos grasos esenciales (AGE). Finalmente, no se encontró evidencia de
alguna diferencia en los parámetros de crecimiento a corto plazo cuando se compararon
leches artificiales con alto y bajo contenido de TGCM [5].
En términos generales, sólo se dispone de unos cuantos datos nuevos pertinentes en
comparación con la edición previa [1] y las recomendaciones recientes de la ESPGHAN
en materia de nutrición enteral para el lactante prematuro [6] que apoyarían una
modificación significativa de las recomendaciones actuales.
Los AGPI-CL de las series omega-6 (n-6) y omega 3 (n-3) son derivados de los AGE
precursores ácido linoleico (n-6) y ácido α-linoleico (n-3) por desaturación enzimática
6-Desaturasa
Fig. 2. Síntesis de los ácidos grasos de cadena larga omega 6 y omega 3 a partir de ácidos grasos esenciales
precursores.
93 Lapillone
Ácido linoleico
Ácido α-linoleico
AGPI-CL
Acetil-CoA
AG saturado
AG monoinsaturado
Fig. 3. Vías metabólicas de los ácidos grasos esenciales, ácido linoleico y ácido alfa-linoleico.
95 Lapillone
Tabla 1. Composición de AGPI-CL en la leche de madres de lactantes prematuros
97 Lapillone
105
100
90
85
Fig. 4. Relación entre la ingesta
de DHA (expresado como el % 80
del ácido graso total en la leche
durante la hospitalización) y el 75
puntaje del IDM de Bayley a
18 -20 meses de edad corregida 70
en lactantes prematuros 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8
[adaptado de 12,15,34]. DHA
entre los días 2 y 5 tras el nacimiento y se mantuvo hasta la fecha originalmente prevista
para el término de la gestación normal. A todos los lactantes se les suministró una leche
artificial convencional para nacidos a término enriquecida con DHA tras la fecha prevista
para el término. La agudeza visual mejoró significativamente a los cuatro meses de edad
corregida [22]. A los 18 meses no se observaron diferencias globales en el IDM ni en el
Índice de Desarrollo Psicomotor (IDP) de las Escalas de Bayley, pero muy pocos lactantes
fueron clasificados con un puntaje < 70 en el IDM [20]. Los lactantes que pesaban < 1,250
g y que fueron alimentados con la dieta alta en DHA obtuvieron una calificación superior
a la de los controles en el IDM (media de la diferencia: 4.6; IC del 95 %: 0.1, 9.0; p < 0.05),
pero la diferencia no fue significativa cuando se tomaron en cuenta la edad gestacional
al momento del parto, el sexo, la escolaridad materna y el orden de nacimiento. Las
niñas, mas no los niños, alimentadas con una dieta alta en DHA presentaron puntajes
superiores en el IDM y fueron menos propensas a presentar un retraso leve o significativo
del desarrollo en comparación con las niñas de control. Finalmente, la ventaja inicial
observada en las funciones visual y cognitiva no se tradujo en ningún cambio clínicamente
significativo en el desarrollo del lenguaje ni de la conducta cuando se evaluaron en la
primera infancia [24]. La administración suplementaria de dosis más altas de DHA a
los lactantes con MBPN puede ser provechosa para otras funciones no relacionadas
directamente con el desarrollo, puesto que este estudio demostró un decremento en la
incidencia de tratamiento con oxígeno a 36 semanas (niños o lactantes con un peso al
nacer < 1,250 g únicamente) alimentados con el aporte alto de DHA en comparación con
la ingesta de referencia y una incidencia más baja de rinoconjuntivitis alérgica (niños
únicamente) tanto a 12 como a 18 meses [20, 25].
Estos estudios en su conjunto muestran que la administración suplementaria de
cantidades más altas de DHA se asocia a mejores resultados neurológicos (fig. 4) y
posiblemente a mejores resultados respiratorios. Un estudio sugirió que los lactantes
99 Lapillone
Tabla 2. En la alimentación de los lactantes prematuros, una estrategia consistiría en igualar las
concentraciones de DHA en la sangre fetal intrauterina. Si tal es el caso, el estado de DHA de los
lactantes prematuros debe incrementarse durante la hospitalización a fin de alcanzar, al momento
del término previsto, un nivel equiparable al de los lactantes nacidos a término al momento del parto
[34]. Muchos estudios han utilizado las concentraciones de AGPI-CL en plasma o en los fosfolípidos
de los eritrocitos en un intento por describir el estado de AGPI-CL al momento originalmente
previsto para el término de la gestación. Los lactantes prematuros alimentados con las leches
artificiales actuales para prematuros con un contenido de 0.2 - 0.37 % de ácidos grasos como DHA, lo
cual se traduce en 14 a 30 mg/kg/día, o con leche materna, exhiben una declinación en su estado de
DHA entre el nacimiento y el término originalmente previsto (o el egreso hospitalario). Aquellos
alimentados con una dosis de DHA > 45 mg/kg/día exhiben un estado de DHA que, o bien se
incrementa durante la hospitalización, o alcanza un nivel equiparable al de los lactantes nacidos a
término.
a
Leche humana de madres danesas que probablemente consumen pescado.
b
Leche humana enriquecida con un suplemento de DHA.
c
Leche materna de mujeres que consumieron 3 g de aceite de atún al día.
d
Los valores del DHA en eritrocitos observados en lactantes nacidos a término al momento del parto son ~8 %.
Recomendaciones
• Apoyamos firmemente la alimentación con leche humana como el método preferible
para alimentar a los lactantes prematuros. En razón de la variación de su contenido de
DHA debido a la dieta materna, se recomienda proporcionar orientación nutricional
durante el periodo de lactancia.
• Las recomendaciones nutricionales relativas a los AGPI-CL deben expresarse como
la cantidad absoluta por kg/día, no como una proporción de los ácidos grasos totales
debido a que esto último sólo aplica cuando se alcanza la alimentación enteral total.
• El DHA y el ARA deben considerarse condicionalmente esenciales durante las etapas
incipientes del desarrollo y ambos deben suministrarse durante la alimentación
enteral de los lactantes prematuros.
• Un rango razonable para la ingesta de DHA es de 18 - 60 mg/kg/día (aproximadamente
0.3 - 1.0 % de los ácidos grasos). Se han efectuado pruebas con ingestas de 55
- 60 mg/kg/día (aproximadamente 1.0 %) de DHA desde el momento del nacimiento
prematuro hasta el término previsto; parecen ser seguras, promueven un estado de
DHA normal y parecen mejorar las funciones visual y neurocognitiva y, por lo tanto,
es probable que constituyan el requerimiento promedio estimado para lactantes muy
prematuros.
• Un rango razonable para la ingesta de ARA es de 18 - 45 mg/kg/día. El ARA debe
suministrarse durante el periodo de administración suplementaria de DHA, pero
los datos disponibles son limitados para definir la dosis óptima de ARA. Cuando
se administra una dosis de DHA de 55 - 60 mg/kg/día, el requerimiento promedio
estimado de ARA es de 35 - 45 mg/kg/día puesto que se ha demostrado que este nivel
favorece el crecimiento.
• Los datos disponibles son limitados para definir si existe algún beneficio derivado
de incluir AEP en la dieta de los lactantes prematuros. Por lo tanto, recomendamos
no exceder los 20 mg/kg/día de AEP, lo cual corresponde a la media de la cantidad
de AEP que aporta la leche humana diariamente + 1 DE cuando se suministra a un
índice de 180 ml/kg/día.
101 Lapillone
• Los datos disponibles son limitados para definir los requerimientos de AGPI-CL en
subgrupos de lactantes prematuros, pero es probable que los lactantes con un peso al
nacer < 1,250 g obtengan mayores beneficios con aportes más altos.
• Las recomendaciones relativas al DHA, el ARA y el AEP atrás especificadas deben
continuarse hasta que el lactante alcance la fecha originalmente prevista para el
término de la gestación normal. Después de la fecha prevista para el término, deben
aplicarse las recomendaciones para lactantes nacidos a término [32].
Podría cuestionarse qué tan adecuadas son las emulsiones históricas de lípidos con aceite
de soya para las necesidades nutricionales de los recién nacidos y los lactantes prematuros.
Si bien se requiere del aporte de AGPI para prevenir la deficiencia de AGE, se sabe que el
aporte excesivo, particularmente de AL, tiene efectos nocivos, entre ellos un decremento
en la formación de ácido DHA a partir de su precursor original. Por ejemplo, puede estar
indicada una reducción en las cantidades de ácidos grasos n-6 de aceite de soya, los cuales
son potencialmente proinflamatorios, en lactantes prematuros con la función pulmonar
comprometida debido a su influencia en la vasculatura pulmonar [41,42].
El suministro de emulsiones alternativas que contengan mezclas de aceite con menos
efectos inflamatorios, como aquellas ricas en ácidos grasos n-9, puede ser mejor para el
estado de reducción y oxidación. A pesar del contenido más bajo de AGPI en la emulsión
de aceite de oliva/aceite de soya, se han observado niveles más altos de intermediarios de
AGPI n-6, lo cual sugiere un mayor grado de conversión del AL endógeno [43].
Las emulsiones de lípidos que contienen TGCM presentan proporciones equivalentes
de triglicéridos de cadena larga y media. Estas emulsiones son de posible interés debido
a que pueden, hasta cierto punto, proteger a los AGPI-CL de la β-oxidación, conferir
cierto beneficio con respecto a la oxidación de las grasas en los lactantes prematuros, e
incrementar la incorporación de AGE y AGPI-CL en los lípidos circulantes [39].
La cuestión acerca de si se requiere de la administración suplementaria de carnitina
en los neonatos alimentados parenteralmente a fin de mejorar la oxidación de los ácidos
103 Lapillone
grasos de cadena larga, la tolerancia a los lípidos y la cetogenia sigue siendo tema de
debate pero, a la fecha, no existe evidencia que respalde la administración suplementaria
rutinaria de carnitina a los neonatos alimentados parenteralmente [44].
Finalmente, el uso de aceite de pescado en las emulsiones de lípidos, el cual ejerce
efectos antiinflamatorios específicos a través de los ácidos grasos n-3, podría ofrecer
beneficios adicionales. Existe una ventaja teórica respecto al uso de emulsiones de lípidos
que contienen aceite de pescado para mantener un estado de DHA adecuado. Puesto que
se ha demostrado que el contenido de DHA en el plasma y en los eritrocitos del cordón
umbilical aumenta con la edad gestacional, es previsible que los lactantes que reciben
lípidos parenterales exhiban un patrón similar de DHA circulante. Los escasos datos
publicados a la fecha muestran que la administración de una emulsión de lípidos con
un contenido de un 10 % de aceite de pescado a una dosis de ≤ 2g/kg/día no ha podido
demostrar un incremento en el DHA circulante [45], en tanto que si se establece como
objetivo una dosis de 3 - 3.5 g/kg/día de una emulsión de lípidos que contenga un 15 %
de aceite de pescado se modula favorablemente el perfil del DHA [46].
Si bien estas emulsiones lipídicas alternativas parecen ser prometedoras, aún resta
por demostrar los beneficios clínicos de las emulsiones de lípidos que no se basan
exclusivamente en aceite de soya (v.gr., emulsiones TGCM-soya, oliva-soya y soya-
TGCM-oliva-pescado). En un metanálisis reciente sólo se pudo demostrar una débil
asociación entre dichas emulsiones de lípidos y un decremento en la incidencia de
episodios de sepsis y no hubo efectos favorables sobre la displasia broncopulmonar, la
enterocolitis necrosante, la retinopatía del prematuro, el conducto arterial persistente,
la hemorragia intraventricular, la ictericia significativa, la hipertriacilglicerolemia o la
hiperglucemia [36]. Otros estudios han demostrado que las emulsiones de lípidos que
contienen aceite de pescado disminuyen los niveles de lípidos plasmáticos [45], los
índices de bilirrubinemia [46] o los niveles plasmáticos de γ-glutamiltransferasa [47],
pero no ejercen ningún efecto preventivo sobre la colestasis [48]. Finalmente, un estudio
con asignación aleatoria, pero no cegado, sugiere que las emulsiones que contienen
aceite de pescado pueden abatir el riesgo de retinopatía severa [49,59-61]. En términos
generales, las emulsiones lipídicas que contienen aceite de pescado parecen ejercer efectos
potencialmente benéficos en los lactantes prematuros. Sin embargo, estas emulsiones de
lípidos, diseñadas principalmente para la atención de los adultos, aportan cantidades
similares de AGE y DHA y ninguna de ARA y aún resta demostrar si dichos aportes son
seguros en los lactantes prematuros.
Recomendaciones
• El inicio de la administración de lípidos dentro de los primeros dos días de vida en
los lactantes muy prematuros parece ser seguro y bien tolerado. Cuando se infunden
a una cantidad similar (g/kg/día) a la de los aminoácidos, puede utilizarse de manera
segura una dosis de 2 - 3 g/kg/día de lípidos parenterales a partir del nacimiento.
• Deben preferirse las emulsiones de lípidos que no están basadas exclusivamente
aceite de soya sobre las emulsiones con base en aceite de soya o aceite de soya/girasol
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Revisado por Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University Health, Indianápolis, Ind., EUA;
Ricardo Uauy, Instituto Nacional de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile, Santiago de
Chile, Chile
Resumen
La alteración súbita del suministro placentario excesivo de líquidos y electrolitos representa un reto
para la fisiología neonatal durante el periodo de adaptación posnatal. A diferencia de muchos otros
nutrientes, el cuerpo experimenta grandes cambios en los requerimientos diarios durante los primeros
7 - 14 días posnatales y, por otra parte, no tolera muy bien las condiciones de exceso y deficiencia. Los
desequilibrios hidroelectrolíticos son frecuentes en los neonatos y, además, pudieran verse agravados
por los procedimientos terapéuticos en la UCIN. Por lo tanto, el manejo hidroelectrolítico puede ser
uno de los aspectos más complejos en la atención neonatal del lactante prematuro. El conocimiento
del proceso de adaptación fisiológica a la vida extrauterina –y la forma en que la inmadurez afecta
dicha transición–, proporcionan las bases necesarias para comprender y manejar el equilibrio
hidroelectrolítico en los lactantes prematuros. Este capítulo aborda la fisiología de la adaptación
posnatal y otros aspectos del manejo hidroelectrolítico (relacionados con el potasio, el sodio y el
cloruro) del lactante prematuro. © 2014 Karger AG, Basilea
“Agua, el nutriente más importante” es el título de una revisión publicada en 1982 por
Bent Friis-Hansen en el Journal of Pediatrics [1]. Este título ilustra que el agua representa
el componente más importante del cuerpo humano, así como de la nutrición enteral y
parenteral [2]. La homeostasis del organismo de un mamífero depende de un metabolismo
del agua intacto. El agua es parte integral de todas las funciones vitales. Transporta los
nutrientes a las células, retira los desechos y prepara el ambiente fisicoquímico que
permite que se verifique el trabajo celular. A diferencia de lo que ocurre con la mayoría
de los nutrientes, el cuerpo humano no posee reservas de agua y necesita un suministro
continuo “a intervalos cortos” a fin de asegurar los procesos metabólicos basales.
108
La fisiología y la homeostasis del agua muestran una variación inter e intraindividual
más alta en comparación con todos los demás nutrientes. Esto se debe a las diferencias
individuales en el tamaño corporal, las proporciones, la superficie corporal, las
propiedades de la piel, así como a trastornos que se presentan durante el periodo de
transición posnatal en relación con la inmadurez, la edad posnatal y la intensidad del
apoyo requerido.
Fisiología
80
Porcentaje del peso corporal
70
60
50
40
30
20
10
Meses
lunares Meses Años Adultos
0
0 3 6 90 3 6 9 1 3 6 7 9 11 13 15
Edad
Fig. 1. Cambios relacionados con la edad en el agua corporal total, en sus compartimentos y en el
volumen intracelular y extracelular, desde la vida fetal hasta la adolescencia [2].
Control del Agua Corporal: La homeostasis del agua de todo el cuerpo es regulada a
través del LEC, el cual hace las funciones de superficie de contacto con el ambiente. La
–
Na+ Cl– K+ PO4
Extracelular (LEC)
5
Pared capilar
Extravascular (CEV)
Metabolismo
• Respiración celular
Na+ K+ • Síntesis de proteínas
• Crecimiento
Cl– PO4–
regulación del LEC (ingesta, absorción, excreción) es mediada por el volumen del CIV.
La cantidad de agua y sodio es regulada de manera independiente, dentro de ciertos
límites. La respuesta reguladora debe (1) mantener la circulación adecuada y la presión
18
150
16 15
84 15
100 200
72 72
12 50
20 20
50 50 45
20
20 20
35 29 26
29
16 20 20
19 11 9 10 10
0
Feto 500 g 1,000 g 2,000 g 3,000 g
Fase I Fase II Fase I Fase II Fase I Fase II Fase I Fase II
Crecimiento 18 – 18 – 16 – 15 – 15
Renal 200 12 84 20 72 20 72 20 50
Piel – 50 45 35 29 29 26 20 20
Respiratorio 0 19 16 11 9 7 7 20 20
Heces 0 2 5 4 7 5 10 5 10
Fig. 3. Contribuciones al recambio del agua (ml/kg/día) en función de la edad gestacional y posnatal.
La fase 1 representa el primer día de vida; la fase II el periodo de crecimiento estable. Observaciones:
1) para lactantes con pesos al nacer < 2,000 g se partió de la presunción de tratamiento termoneutral
en incubadora a un 80 – 90 % de humedad relativa, 2) las cifras correspondientes a los lactantes AEG
nacidos a término son datos promediados de mediciones de diferentes estudios (para las referencias
ver el texto), los números correspondientes a lactantes prematuros son estimaciones (para las
referencias ver el texto), las cifras correspondientes a los lactantes prematuros son estimaciones (para
las referencias ver el texto), 3) las cifras correspondientes al periodo fetal reflejan las condiciones del
último trimestre.
los recién nacidos a término (0.5 ml/kg/h) [45,46]. Las pérdidas de agua pueden reducirse
considerablemente (casi a cero) cuando los lactantes son mantenidos en condiciones
atmosféricas con un 85 – 100 % de humedad relativa y a 37°C de temperatura.
El volumen urinario mínimo de los recién nacidos puede calcularse a partir de la
carga renal potencial de solutos (CRPS) en la dieta suministrada y de su capacidad para
concentrar la orina. La CRPS se refiere a los solutos de origen alimentario que necesitan
excretarse en la orina si ninguno se desvió para la formación de nuevos tejidos y si
ninguno se perdió a través de vías no renales. La excreción de dichos solutos requiere
agua y la capacidad de los riñones neonatales para concentrar solutos es limitada; por lo
tanto, la carga renal de solutos ejerce un efecto sustantivo en el balance hídrico [47]. La
concentración urinaria máxima depende de la edad gestacional: puede ascender hasta a
700 mosm/l en los lactantes nacidos a término, pero a < 500 mosm/l en los prematuros
[48-50]. Por otro lado, los lactantes prematuros pueden alcanzar una diuresis máxima
de 6.0 m/kg/h de agua libre en presencia de una producción total de orina de 9.8 ml/
kg/h [51]. El lactante prematuro puede encontrarse en riesgo de hipovolemia cuando se
presenta una discordancia entre la carga renal de solutos y la capacidad para producir
orina concentrada.
Metabolismo de Na, K y Cl
Fase I
Transición sin Problemas/Complicaciones Importantes: No se identificaron estudios
clínicos con asignación aleatoria que evaluaran las necesidades de líquidos y sodio en
lactantes con MBPN sanos sin SDR. Desafortunadamente, la pregunta más importante
en materia de fisiología posnatal aún no ha sido respondida: ¿Cuál es la pérdida de peso
normal que se debe lograr tras el nacimiento? ¿Cuál es la pérdida de peso óptima para
una morbilidad global mínima? Si bien la atención perinatal ha reducido la incidencia de
SDR en los lactantes con MBPN, la mayoría de dichos lactantes siguen experimentando
problemas vinculados con la inmadurez pulmonar. Esto podría explicar la carencia de
datos en lactantes sanos con MBPN o PEBN.
Transición Complicada por el Síndrome de Dificultad Respiratoria: La contracción
posnatal del LEC sufre un retraso en los lactantes inmaduros afectados por el SDR [29,71] y
habitualmente aparece al mismo tiempo que la estabilización respiratoria. El motivo exacto
de este retraso es incierto, pero es posible que esté relacionado con el desarrollo de edema
pulmonar [72-76]. Por un lado, se ha demostrado que una mejora en la oxigenación [77,78]
no constituye el paso inicial en la estabilización respiratoria, sino que la diuresis precede
a la mejoría respiratoria [79-82]. Por otro lado, Modi y Hutton [60] encontraron que –
previamente a la mejora de la función respiratoria–, los lactantes siguieron exhibiendo un
estímulo neto para retener sodio y que la diuresis y el manejo renal del sodio mejoran a
consecuencia de la mejora respiratoria. Se especuló que el descenso posnatal de la resistencia
vascular pulmonar y el incremento del retorno a la aurícula izquierda habrían de derivar
en la liberación de péptido natriurético auricular. La mejora respiratoria se ve acompañada
por una caída en la resistencia vascular pulmonar, lo cual incrementa la presión auricular
izquierda y, por tanto, la liberación de péptido natriurético auricular. Esta elevación deriva
en respuestas notoriamente diferentes a las observadas intrauterinamente.
Fase I
El régimen inicial de administración de líquidos y sodio durante la adaptación posnatal
está vinculado al resultado subsecuente en lactantes con SDR (es decir, EPC y CAP)
[58,60,69,83-90]. Actualmente, existe evidencia de que los lactantes prematuros se ven
Fases II y III
Aspectos Generales: En esta fase se estabilizan los trastornos renales y cardiovasculares
y se remplaza gradualmente la administración de líquidos parenterales por la alimentación
oral. Los autores no tienen conocimiento de estudios clínicos controlados con asignación
aleatoria que hayan investigado regímenes hidroelectrolíticos adecuados durante este
periodo de suministro enteral/parenteral. Por lo tanto las recomendaciones en materia
de líquidos y electrolitos sólo pueden basarse en estudios fisiológicos, observacionales y
reportes de caso.
Agua: Coulthard y Hey [113] mostraron que lactantes prematuros sanos (29 - 34
semanas) fueron capaces de cubrir sus necesidades con ingestas de agua que oscilaron
entre 96 y 200 ml/kg/día a partir del tercer día de vida. Estas cifras pueden reflejar el rango
de carga hídrica que los lactantes pueden manejar y pueden servir como límites inferior y
superior para establecer cantidades diarias razonables. En otro estudio [114], 100 lactantes
(< 1,750 g) fueron asignados aleatoriamente a un grupo “seco” (50, 60, 70, 80, 90, 100 y
120 ml/kg/día durante la primera semana, 150 ml/kg/día hasta las cuatro semanas) y un
grupo de control (80, 100, 120 y 150 mg/kg/día durante la primera semana, 200 ml/kg
posteriormente). Veintisiete neonatos (secos) y 15 (controles) sobrevivieron sin DBP a la
edad de 28 días (p < 0.05). El resultado sugiere que la restricción de líquidos durante las
fases II y III puede abatir la morbimortalidad en los lactantes con bajo peso al nacer.
Volumen de Líquidos e Ingesta de Sodio: Diferentes autores han mostrado una relación
entre la ingesta de líquidos y los requerimientos de sodio. El siguiente párrafo agrupa los
estudios representativos con base en el volumen de líquidos.
Si la ingesta neonatal de líquidos es de 170 ml/kg/día o superior, la excreción urinaria
de Na+ es alta y el balance de sodio suele ser negativo. Una ingesta de Na+ de incluso 10
mmol/kg/día no compensó las pérdidas renales y la mitad de los lactantes desarrolló
hiponatriemia [122]. Cuando los volúmenes de líquidos rebasan los 200 mg/kg/día, la
mayoría de los lactantes con PEBN no serán capaces de mantener el equilibrio de Na+Cl-,
independientemente de la cantidad de Na+Cl- suministrado.
El efecto de diferentes aportes de sodio (1.1 - 3.0 mmol/kg/día) en combinación con
diferentes ingestas de líquidos (entre 140 y 170 ml/kg/día) se investigó en diferentes
estudios [123-126]. Se encontraron concentraciones fisiológicas de Na+ en los neonatos
investigados. En todos los estudios, el ritmo de crecimiento no estuvo relacionado con
los aportes de sodio.
Con un volumen moderado de líquidos (< 140 ml/kg/día), una ingesta de Na+ de
1 mmol/kg/día es adecuada para mantener el balance de Na+ en los neonatos con PEBN
[69,75,91,104,127-129]. No se registró ningún incremento en la morbilidad entre los
lactantes a quienes se administró menos Na+ y menos líquidos; los lactantes con PEBN se
desempeñaron bien con una ingesta de Na+ < 2 mmol/kg/día. Se apreció una tendencia
hacia una incidencia más elevada de CAP y EPC en los lactantes con consumos más
elevados de Na+ y una ingesta superior de líquidos [85,104,130]. Si se administra una
mayor cantidad de líquidos, incluso para compensar una pérdida insensible de agua más
elevada, se debe prescribir Na+Cl- adicional.
Conclusiones
• Se cuenta con evidencia de que la restricción cuidadosa de la ingesta de líquidos y sodio
durante los primeros días posnatales reduce el riesgo de EPC.
• Dicha restricción de líquidos se asocia a un incremento en el riesgo de hiponatriemia.
• Una ingesta más elevada de sodio después de la primera semana de vida puede ser
favorable para el crecimiento y el desarrollo mental.
Referencias
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Hum Dev 1990; 21: 73–81. respiratory distress syndrome, and in infants born to
Revisado por Christoph Fusch, Department of Pediatrics, McMaster University, Hamilton, Ont., Canadá;
AlexandreLapillonne, Paris Descartes University, APHP Necker Hospital, París, Francia.
Resumen
Los microminerales, entre ellos el hierro, el zinc, el cobre, el selenio, el manganeso, el yodo, el cromo y el
molibdeno son esenciales para una variedad extraordinaria de funciones críticas y deben suministrarse
en cantidades adecuadas a los lactantes prematuros. Los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN)
presentan un riesgo muy elevado de desarrollar deficiencia de hierro, lo cual puede afectar adversamente
el desarrollo neurológico. Sin embargo, un suministro demasiado alto de hierro en lactantes con MBPN
con suficiencia plena de hierro puede inducir efectos adversos como un incremento en el riesgo de
infecciones y retraso del crecimiento. Las necesidades de hierro son influidas por el peso al nacer, las
tasas de crecimiento, las pérdidas de sangre (flebotomía) y las transfusiones sanguíneas. Se recomienda
una ingesta enteral de hierro de 2 mg/kg/día para los lactantes con un peso al nacer de 1,500 - 2,500 g y
2 - 3 mg/kg/día para los lactantes con MBPN. En los lactantes sometidos a tratamiento con eritropoyetina
son necesarias dosis más altas hasta de 6 mg/kg/día. Es aconsejable monitorear regularmente las
concentraciones de ferritina sérica durante la estancia hospitalaria. No se recomienda el suministro
sistemático de hierro con la nutrición parenteral para los lactantes con MBPN. Existe menos certeza en
cuanto a las ingestas aconsejables de otros microminerales. En los lactantes con MBPN alimentados por
la vía enteral parece prudente suministrar cantidades diarias por kg de peso corporal de 1.4 - 2.5 mg de
zinc, 100 - 230 µg de cobre, 5 - 10 µg de selenio, 1 - 15 µg de manganeso, 10 - 55 µg de yodo, 0.03 - 2.25 µg
de cromo y 0.3 - 5 µg de molibdeno. Hallazgos científicos futuros pueden justificar desviaciones de estos
rangos sugeridos. © 2014 Karger AG, Basilea
Los microminerales, entre ellos el hierro, el zinc, el cobre, el selenio, el manganeso, el iodo,
el cromo y el molibdeno son esenciales para una extraordinaria variedad de funciones
críticas en los humanos. Por otra parte, varios de estos elementos también pueden resultar
tóxicos en concentraciones elevadas. Por lo tanto, es importante definir con todo cuidado
los requerimientos a fin de evitar tanto deficiencias como efectos adversos.
131
Hierro
Hierro Enteral
El riesgo de que los lactantes prematuros desarrollen anemia por DH durante los primeros
seis meses de vida asciende hasta un 77 % [14]. Estudios controlados con placebo
demostraron que una ingesta de hierro enteral de 2 mg/kg/día por medio de suplementos
de hierro o leche artificial enriquecida con hierro previene de manera efectiva la anemia
por DH en lactantes prematuros o con bajo peso al nacer sin que se observen efectos
133 Domellöf
adversos [15]. En un estudio reciente, también se demostró que los suplementos de
hierro reducen el riesgo de problemas conductuales a los tres años de edad en lactantes
con bajo peso al nacer [16].
Los efectos de dosis más altas de hierro se han investigado sólo en unos cuantos estudios
con asignación aleatoria. Friel et al. [17] no encontraron ningún beneficio con respecto
a la anemia o el desarrollo neurológico con la administración de 3 - 6 mg/kg/día de hierro
en comparación con 2 - 3 mg/kg/día hasta los nueve meses de edad en lactantes
prematuros con un promedio de peso al nacer de 1.5 kg. Sin embargo, el grupo
con hierro alto presentó concentraciones más elevadas de glutatión peroxidasa (un
marcador de estrés oxidativo), niveles plasmáticos más bajos de zinc y cobre y una
mayor cantidad de infecciones de las vías respiratorias, lo cual sugiere posibles efectos
adversos con las concentraciones más elevadas de hierro. De igual manera, Barclay
et al. [18] no encontraron ningún efecto sobre la Hb con una ingesta de hierro de 3.6
- 6.8 mg/kg/día en comparación con 1.0 - 1.6 mg/kg/día entre la semana 2 y la 30 de edad
posnatal en lactantes con un peso promedio al nacer de 2,000 g. Sin embargo, se registró
una actividad más baja de la superóxido dismutasa eritrocitaria en el grupo con hierro
alto, lo cual sugiere una alteración en el metabolismo del cobre: un posible efecto adverso
del hierro. En un estudio reciente, Taylor y Kennedy [19] distribuyeron aleatoriamente a
150 lactantes con MBPN a la administración de 2 mg/kg/día (en leche materna enriquecida
o leche artificial para prematuros) o 4 mg/kg/día (con la administración suplementaria
de 2 mg/kg/día adicionales) de hierro desde la segunda o tercera semana de edad hasta
las 36 semanas de edad posmenstrual o el egreso hospitalario. No se detectó ningún
efecto significativo sobre el resultado principal, el cual fue el hematocrito a 36 semanas o
la cantidad de transfusiones, ni se registraron diferencias en la morbilidad neonatal, en el
recuento de reticulocitos ni en el peso a 36 semanas. Desafortunadamente, este estudio
no incluyó determinaciones de la ferritina ni un seguimiento tras el egreso de la unidad
neonatal.
Dos estudios con asignación aleatoria en lactantes con MBPN han sugerido que el
inicio precoz (a las 2 semanas de edad) en comparación con el tardío (6 - 8 semanas) de
la administración suplementaria de hierro deriva en menos necesidad de transfusiones
sanguíneas [20,21]. En términos generales, no se recomienda administrar hierro antes de
las dos semanas de edad a los recién nacidos puesto que existen datos que sugieren que
los sistemas antioxidantes no se encuentran plenamente activos sino hasta esa edad [22].
Hierro Parenteral
Teóricamente, de conformidad con cálculos factoriales, los requerimientos de hierro
parenteral serían de 0.2 - 0.37 mg/kg/día en los lactantes con MBPN [9]. Se han
administrado dosis mucho más altas de hierro parenteral (hasta de 3 mg/kg/día) en
estudios de eritropoyetina para la prevención de la anemia del prematuro. Sólo unos
cuantos de los estudios al respecto han evaluado diferentes dosis o modalidades de
administración de hierro, pero éstos sugieren que el hierro enteral hasta de 6 mg/kg/día
es tan efectivo como el hierro parenteral en la reducción de la cantidad de transfusiones
Recomendaciones
Recomendamos una ingesta alimentaria de hierro de 2 mg/kg/día para los lactantes con
un peso al nacer de 1,500 - 2,500 g y 2 -3 mg/kg/día para los lactantes con un peso al
nacer < 1,500 g (Tabla 2). El hierro profiláctico (administrado en forma de hierro en
gotas, de leche artificial para prematuros o de leche humana enriquecida) debe iniciarse
a las 2 - 6 semanas de edad (a 2 semanas en los lactantes con MBPN). Los lactantes
sometidos a tratamiento con eritropoyetina necesitarán una dosis más alta (hasta de
6 mg/kg/día) durante el periodo de tratamiento.
Dado que el estado del hierro es extremadamente variable entre individuos,
dependiendo principalmente de las pérdidas por flebotomía y de las transfusiones
sanguíneas, recomendamos llevar un seguimiento de todos los lactantes con MBPN con
determinaciones (v.gr., semanalmente) de la ferritina sérica durante la estancia hospitalaria
(utilizando algún método de laboratorio que requiera bajos volúmenes de sangre). El
rango normal de ferritina en los prematuros es 35 - 300 µg/l (Tabla 1). Si la ferritina es
< 35 µg/l, debe incrementarse la dosis de hierro y puede requerirse una dosis de 3 a 4 -
6 mg/kg/día durante un periodo limitado. Si la ferritina es > 300 µg/l, lo cual es común
en los lactantes que han recibido transfusiones sanguíneas múltiples, debe interrumpirse
la administración suplementaria y el enriquecimiento de la alimentación con hierro
hasta que la ferritina descienda por debajo de este nivel. En caso de una infección en
curso con una elevación de las concentraciones de PCR, la ferritina sérica puede aparecer
falsamente elevada. No existe evidencia de que la administración suplementaria enteral
135 Domellöf
Tabla 2. Recomendaciones enterales y parenterales (por kg/día) para lactantes
con PEBN y MBPN
Zinc
137 Domellöf
Fig. 1. Exantema típico en un
lactante con deficiencia de zinc
(fotografía por cortesía de
Nicholas Embleton).
Recomendación
Recomendamos una ingesta enteral de 1.4 - 2.5 mg/kg/día y un aporte parenteral en torno
a los 400 µg/kg/día (Tabla 2). En los pacientes con pérdidas significativas de líquidos por
enterostomía, debe vigilarse el zinc plasmático, puesto que presentan un alto riesgo de
deficiencia de zinc.
Cobre
139 Domellöf
el grupo con el aporte alto de cobre. Las ingestas de zinc en dichos lactantes fueron de
2.0 - 2.3 mg/kg/día.
Las estimaciones de los requerimientos de cobre enteral han cambiado poco en el
curso de los últimos 25 años. Las ingestas recomendadas más recientes oscilan entre
120 y 150 µg/kg/día [32] o entre 100 y 130 µg/kg/día [33]. No obstante, un cálculo reciente,
basado en nueve estudios publicados de balance de cobre en lactantes prematuros, ha
sugerido que los requerimientos de cobre enteral pueden ser de 210 - 232 µg/kg/día si la
ingesta de zinc es de 2 - 2.25 mg/kg/día, a fin de lograr una retención neta de cobre de
30 µg/kg/día [29].
Recomendaciones
Recomendamos una ingesta enteral de 100 - 230 µg/kg/día y un aporte parenteral cercano
a 40 µg/kg/día (Tabla 2). La razón molar de zinc a cobre en las leches artificiales para
lactantes no debe ser superior a 20. Debe evitarse el cobre parenteral en presencia de
colestasis.
Selenio
El selenio es un elemento traza esencial que cumple con funciones importantes como
componente de las selenoproteínas, incluidas las glutatión peroxidasas, enzimas
antioxidantes que previenen la formación de radicales libres y la toxicidad del oxígeno,
así como las desyodinasas, las cuales son necesarias para el metabolismo de las hormonas
tiroideas.
La deficiencia de selenio en los animales produce miocardiopatía, debilidad muscular,
mialgias, cataratas y macrocitosis eritrocitaria. Se ha sugerido que la deficiencia de
selenio en los humanos se asocia a un gran número de trastornos, entre ellas el cáncer,
la cirrosis hepática, hipertensión, osteopenia y deficiencias en la función inmunitaria,
aun cuando no se ha demostrado que dichas relaciones sean causales. La deficiencia
de selenio es endémica en algunas provincias de China debido a los bajos niveles de
selenio en el suelo y se cree que es la causa principal de la enfermedad de Keshan, una
miocardiopatía a menudo mortal que afecta principalmente a niños y mujeres jóvenes.
Fuera de China, la deficiencia de selenio sólo se ha descrito en raras ocasiones en pacientes
con nutrición parenteral prolongada o desnutrición severa. Se ha reportado que los
niños que reciben nutrición parenteral a largo plazo sin la administración suplementaria
de selenio desarrollan bajos niveles de selenio plasmático, macrocitosis eritrocitaria,
alopecia y pigmentación cutánea, así como debilidad muscular, los cuales responden a la
administración suplementaria de selenio [43].
Los lactantes prematuros se encuentran en alto riesgo de trastornos relacionados con
el estrés oxidativo, entre ellos displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro y
lesiones de la sustancia blanca cerebral. La deficiencia de selenio ha sido vinculada a un
ascenso en la susceptibilidad a lesiones pulmonares oxidativas en ratas. Varios estudios
141 Domellöf
peroxidasa en plasma o en los eritrocitos. En los lactantes prematuros, la actividad de la
glutatión peroxidasa no es un marcador útil del estado del selenio, puesto que también se
ve afectada por el estado de inmadurez y la exposición al oxígeno [44].
Las concentraciones de selenio en la leche materna se relacionan significativamente
con la ingesta materna de selenio. Las concentraciones de selenio en la leche materna
suelen oscilar entre 6 y 28 µg/l en los EUA y Europa, normalmente con promedios de
15 - 18 µg/l [28,44]. Con base en 15 µg/l en la leche materna y una ingesta de 150 ml/kg/día,
esto corresponde a una ingesta de 2.3 µg/kg/día.
Las ingestas enterales recomendadas previamente para los lactantes prematuros
son de 1.3 - 4.5 µg/kg/día de conformidad con Tsang et al. [32] o de 5 - 10 µg/kg/día
conforme a ESPGHAN 2010 [33]. Los aportes parenterales recomendados previamente
para lactantes prematuros son de 1.5 - 4.5 µg/kg/día de acuerdo con Tsang et al. [32] y de
2 - 3 µg/kg/día de conformidad con la ESPGHAN [33].
Recomendaciones
Nosotros recomendamos una ingesta enteral de 5 - 10 µg/kg/día (Tabla 2), similar a la
dosis utilizada en el estudio de Darlow [48], la cual produjo un estado de selenio similar
al de los lactantes nacidos a término. Recomendamos aportes parenterales similares a las
ingestas enterales (Tabla 2).
Manganeso
El manganeso es un elemento traza esencial que sirve de cofactor para muchas enzimas.
La superóxido dismutasa dependiente del manganeso (SOD2 o Mn-SOD) es importante
para la defensa celular contra los radicales libres de oxígeno. Se ha demostrado una
disminución de la actividad de esta enzima en animales deficientes en manganeso y
los ratones que carecen de SOD2 mueren al cabo de unos cuantos días debido al estrés
oxidativo masivo. Las enzimas dependientes del manganeso también son importantes
para la formación ósea y la deficiencia de manganeso en los animales deriva en un
desarrollo esquelético anormal.
Se cuenta con muy pocos reportes de deficiencia de manganeso en humanos. La
descripción más completa proviene de un artículo de un estudio en el que se indujo
una deficiencia de manganeso experimental en siete sujetos adultos [50]. En dicho
estudio, una dieta deficiente en manganeso por 39 días derivó en un balance negativo
de manganeso, evidencia bioquímica de resorción ósea y dermatitis exfoliativa clínica.
Sólo se ha publicado un reporte clínico de deficiencia de manganeso, en una niña de
cuatro años con síndrome del intestino corto que, desde el periodo neonatal, había
recibido nutrición parenteral total deficiente en manganeso. La niña presentaba talla baja
y fragilidad ósea, así como una baja concentración sérica de manganeso. La densidad
ósea y el crecimiento longitudinal mejoraron tras la administración suplementaria de
manganeso [51].
143 Domellöf
No se ha publicado ningún estudio de intervención ni de observación que haya
comparado diferentes dosis de manganeso enteral o parenteral en lactantes prematuros.
Las ingestas de manganeso previamente recomendadas para prematuros oscilan entre
0.7 - 7.5 µg/kg/día [32] y 6.3 - 25 µg/kg/día [33].
Recomendaciones
Con base en el contenido promedio de manganeso en la leche materna y el rango inferior
de manganeso en las leches artificiales para prematuros actualmente disponibles, puede
recomendarse una ingesta enteral de manganeso de 1 - 15 µ/kg/día (Tabla 2). El valor inferior
es bajo en comparación con la tasa de acumulación fetal estimada, pero parece prudente en
razón de que la deficiencia de manganeso nunca se ha descrito en un lactante prematuro, en
tanto que existe una preocupación legítima respecto a la toxicidad del manganeso.
Ha existido una larga tradición consistente en recomendar 1 µg/kg/día de manganeso
parenteral a los prematuros. En los lineamientos de ESPEN/ESPGHAN para niños, se
recomienda un máximo de 1 µg/kg/día [57]. Aun cuando esto es inferior a la tasa teórica de
acumulación fetal, no se ha descrito ningún caso de deficiencia de manganeso en prematuros
ni en niños. Con base en lo anterior, sugerimos un aporte parenteral de manganeso de
1 µg/kg/día (Tabla 2).
Puesto que el 60 - 80 % del manganeso en la sangre se encuentra presente en los
eritrocitos, se recomienda medir las concentraciones de manganeso en los eritrocitos o
en sangre entera. Se recomienda verificar las concentraciones sanguíneas de manganeso
regularmente en los pacientes con NPT a largo plazo. Si el paciente desarrolla colestasis,
deben determinarse las concentraciones sanguíneas de manganeso y el manganeso
parenteral debe reducirse o interrumpirse.
Yodo
El yodo es un elemento traza que forma parte integral de las hormonas tiroideas tiroxina
(T4) y triyodotironina (T3), las cuales son esenciales para la regulación y estimulación del
metabolismo y el control de la temperatura, así como para el crecimiento y el desarrollo
normales.
La deficiencia de yodo produce hipotiroidismo, hipertrofia de la tiroides (bocio), retraso
mental (cretinismo), retraso del crecimiento e incremento en la mortalidad neonatal y de
los lactantes.
La deficiencia intrauterina de yodo produce daños irreversibles al cerebro fetal en
desarrollo. La deficiencia de yodo en las madres embarazadas, lo cual ocurre en áreas
donde la deficiencia es endémica, deriva en cretinismo en el recién nacido. El cretinismo se
caracteriza por retraso mental grave, sordera, estrabismo y espasticidad motriz. También
se cuenta con cierta evidencia de que la deficiencia incluso moderada o leve de yodo en las
mujeres embarazadas incrementa el riesgo de deficiencia en el desarrollo neurológico de
los niños [58].
145 Domellöf
en ingestas de yodo de 10 - 13 vs. 32 - 52 µg/kg/día. No se observó ninguna diferencia
significativa en los valores de TSH, T3, T4 libre o T4 total hasta la edad de término, lo cual
sugiere que la ingesta más baja puede ser suficiente. En este ensayo no se evaluaron los
efectos sobre el desarrollo neurológico a largo plazo; se realizó en el RU, donde la deficiencia
de yodo es muy poco frecuente en la población general [33]. No se sabe con certeza si en los
lactantes de este estudio se utilizaron antisépticos tópicos que contenían yodo.
Un análisis de Cochrane encontró que aún no se dispone de información suficiente
para determinar si los suplementos de yodo mejoran los resultados de salud en los lactantes
prematuros [66]. Se está llevando a cabo un estudio controlado con distribución al azar en
el RU (código de identificación en ClinicalTrials.gov: NCT00638092) a fin de investigar
el efecto de la administración suplementaria de yodo (30 µg/kg/día) sobre el desarrollo
neurológico a dos años.
Las ingestas enterales recomendadas anteriormente para prematuros son de
10 - 42 µg/kg/día de conformidad con Tsang et al. [32] y de 11 - 55 µg/kg/día
de conformidad con la ESPGHAN [33].
Se han publicado reportes de casos clínicos de deficiencia de yodo en pacientes
sometidos a nutrición parenteral a largo plazo. Un lactante prematuro con síndrome del
intestino corto fue diagnosticado con hipotiroidismo a causa de deficiencia de yodo a los
11 meses de edad. El lactante estaba siendo alimentado casi exclusivamente con nutrición
parenteral y sólo se le estaba aplicando antisepsia cutánea con clorhexidina después de los
tres meses de edad [67].
El aporte parenteral de yodo recomendado actualmente para prematuros es de
1 µg/kg/día [32,57], incluso cuando esto se encuentra muy por debajo del requerimiento
calculado. Esto se debe a que se estimó que los antisépticos que contienen yodo
proporcionarán una cantidad suficiente de yodo. Sin embargo, en parte debido al riesgo de
ingestas excesivas de yodo, muchos hospitales han abandonado ahora el uso de antisépticos
que contienen yodo.
Recomendaciones
Recomendamos una ingesta enteral de 10 - 55 µg/kg/día y un aporte parenteral de
aproximadamente 10 µg/kg/día, reducido a aproximadamente 1 µg/kg/día si se utilizan
desinfectantes tópicos que contengan yodo (Tabla 2).
Cromo
Recomendaciones
No existe información científica suficiente sobre la cual basar recomendaciones para la
ingesta de cromo en los prematuros. Sin embargo, no vemos razón alguna para modificar
las ingestas enterales de cromo para prematuros recomendadas previamente de 0.1
- 2.25 µg/kg/día [32] o 0.03 - 1.23 µg/kg/día [33], las cuales se basaban en las concen-
traciones de cromo en la leche materna y en leches artificiales para prematuros
(Tabla 2) y de considerar prudente un suministro de cromo dentro de los límites de
0.03 - 2.25 µg/kg/día. De igual manera, no vemos razón para cambiar los aportes
parenterales de cromo recomendados anteriormente, los cuales son de 0.05 - 0.3 µg/kg/día
de acuerdo con Tsang et al. [32] y de 0.2 µg/kg/día de conformidad con ESPEN/ESPGHAN
[57]. No es necesario agregar cromo para la nutrición parenteral a corto plazo y es posible
que no se requiera cromo suplementario incluso para la nutrición parenteral a largo plazo,
puesto que el cromo es un contaminante frecuente en estas soluciones.
Molibdeno
147 Domellöf
principalmente por la excreción urinaria y una gran proporción del molibdeno absorbido
se excreta en la orina.
Estudios de balance en adultos han sugerido un requerimiento mínimo de 25 µg/día,
lo cual corresponde a 0.4 µg/kg/día [71].
Las concentraciones de molibdeno en la leche materna varían entre madres,
pero se considera que la concentración media es de aproximadamente 2 µg/l [72], lo
cual corresponde a un aporte de 0.3 µg/kg/día con base en una ingesta estimada de
150 ml/kg/día. Las concentraciones de molibdeno en las leches artificiales para
prematuros suelen ser muy superiores a las de la leche materna, a menudo entre 20 y
30 µg/l [28], lo que constituye un aporte de 3 - 4.5 µg/kg/día.
No se han llevado a cabo estudios con asignación aleatoria con diferentes ingestas
de molibdeno en prematuros. Con base en un estudio observacional de balance
en 16 lactantes con MBPN, Friel et al. [73] sugirieron que una ingesta enteral de
4- 6 µg/kg/día o un aporte parenteral de 1 µg/kg/día resultaría adecuado. Un estudio de
equilibrio metabólico con isótopos estables en prematuros efectuado por Sievers et al.
[74] sugirió que un aporte de 3 µg/kg/día o más bajo puede ser suficiente.
Recomendaciones
No se cuenta con evidencia convincente para cambiar las recomendaciones anterio-
res respecto a los aportes enteral (0.3 - 5 µg/kg/día) y parenteral (aproximadamente
0.25 µg/kg/día) (Tabla 2). En virtud de que no se ha reportado deficiencia de molibdeno
en niños, la administración parenteral suplementaria de molibdeno se recomienda
exclusivamente en caso de nutrición parenteral a largo plazo.
Nutrición Parenteral
Los microminerales zinc, cobre, selenio y yodo deben agregarse a la nutrición parenteral
de los lactantes con MBPN dentro de unos pocos días tras el nacimiento. Rara vez es
necesaria la administración parenteral suplementaria de hierro, manganeso, cromo y
molibdeno en los lactantes con MBPN, pero debe considerarse en los casos de insuficiencia
intestinal que requieren nutrición parenteral prolongada o casi total.
En Europa, el único suplemento parenteral de microminerales disponible es Peditrace®
(Fresenius, Alemania). Como se muestra en la Tabla 1, la administración suplementaria
de 1 - 2 ml/kg/día de Peditrace® proporcionará aportes razonablemente cercanos al
suministro recomendado, excepto por el yodo, el cual dependerá de la ingesta enteral.
El desarrollo de suplementos parenterales optimizados de microminerales beneficiaría a
los lactantes de MBPN con insuficiencia intestinal que necesitan nutrición parenteral a
largo plazo.
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Revisado por Magnus Domellöf, Department of Pediatrics, Umea University, Umea, Suecia; Alison Leaf, National
Institute for Health Research, University of Southampton, Southampton, RU
Resumen
Una nutrición con cantidades apropiadas de minerales y vitamina D en los lactantes prematuros es
esencial para una salud ósea adecuada debido a que los lactantes prematuros se encuentran en riesgo
de desarrollar osteopenia prematuramente. Este capítulo se centra en aspectos nutricionales de los
requerimientos tras una breve descripción de la fisiología perinatal de los minerales y la vitamina
D. Primero se describen las bases teóricas para la estimación de los requerimientos de minerales
alimentarios del lactante prematuro (con base en estimaciones de la tasa de acumulación esquelética
intrauterina de minerales y ante las estimaciones del coeficiente de absorción intestinal). Se revisan las
recomendaciones previas de los expertos y se comparan con las recomendaciones vigentes. Finalmente,
se revisan exhaustivamente los requerimientos de vitamina D con base en lo que se sabe de su fisiología
en lactantes prematuros. Se plantea la propuesta de que en cada lactante extremadamente prematuro se
vigile que el estado de la vitamina D sea adecuado. © 2014 Karger AG, Basilea
152
mediante la nutrición parenteral [1]; (4) uso de medicamentos nocivos al esqueleto
como diuréticos de asa y corticoesteroides [1]; (5) contaminación de las soluciones de
nutrición parenteral con toxinas como el aluminio [1]; (6) inmovilización de los lactantes
críticamente enfermos [1] y (7) posible deficiencia de vitamina D en algunos subgrupos
de prematuros [2-4]. En este capítulo nos concentraremos exclusivamente en aspectos
nutricionales de los requerimientos tras una breve descripción de la fisiología perinatal
de los minerales y la vitamina D.
Aporte ESPGAN ESPGHAN LSRO, 2002 Atkinsion Rigo, 2007 AAP, 2013 Propuesta de
recomendado 1987 2010 y Tsang, los presentes
2005 autores, 2013
Ca, mg/kg/día 70 - 140 120 - 140 150 - 220 120 - 200 100 - 160 150 - 220 120 - 200
P, mg/kg/día 50 - 90 60 - 90 100 - 130 70 - 120 60 - 90 75 - 140 60 - 140
Mg, mg/kg/día 4.85 - 9.7 8 - 15 6.8 - 17 7.2 - 9.6 no no 8 - 15
mg/100 kcal proporcionado proporcionado
Vitamina D, UI/día 800 - 1,600 800 - 1,000 90 - 225 200 - 1,000 800 - 1,000 200 - 400 400 - 1,000
Requerimientos de Vitamina D
25-Hidroxilación Hepática
Si bien el proceso de 25-hidroxilación no se ha investigado directamente, muchos estudios
han mostrado incrementos adecuados de 25(OH)D tras la administración de vitamina
D en lactantes prematuros [34,39,40,44,45], lo cual respalda el concepto de que tanto la
absorción como la 25-hidroxilación de la vitamina D son adecuadas.
1-Hidroxilación Renal
La mayoría de los estudios han reportado valores más elevados de 1,25(OH2)D en
lactantes prematuros que en lactantes nacidos a término [46]. De hecho, los lactantes
con raquitismo del prematuro y/o fracturas presentan los valores más altos [46,47]. Por
lo tanto, parece que la regulación de la 1-hidroxilación renal es efectiva y adecuada en los
prematuros pequeños.
Requerimientos Parenterales
Durante la primera semana de vida, los lactantes con MBPN normalmente reciben
la mayoría de sus aportes nutricionales por vía intravenosa. Por lo tanto, la nutrición
parenteral representa un problema terapéutico importante en los lactantes con MBPN,
quienes a veces requieren varias semanas de tratamiento hasta que pueden ser alimentados
completamente por la vía enteral [59,60]. Si bien los minerales proporcionados en la
nutrición parenteral se encuentran disponibles directamente para el metabolismo, un
factor significativamente limitante estriba en la relativamente precaria solubilidad de las
sales minerales que restringe la capacidad para proporcionar a los lactantes un suministro
que iguale los requerimientos intrauterinos. Además, al nacer, los lactantes prematuros
se encuentran en alto riesgo de alteraciones de la homeostasis mineral, particularmente
de hipocalcemia e hipopotasemia [24]. En consecuencia, es necesario un suministro
adecuado de Ca inmediatamente después del nacimiento a fin de abatir el riesgo de
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Francis B. Mimouni, MD
Department of Pediatrics, Tel Aviv Medical Center
6 Weizman Street
Tel Aviv 64239 (Israel)
Correo electrónico fbmimouni@gmail.com
Revisado por Ricardo Uauy, Instituto Nacional de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile,
Santiago de Chile, Chile; Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University Health, Indianápolis,
Ind., EUA
Resumen
Existen 13 nutrientes clasificados como vitaminas: cuatro “liposolubles” y nueve “hidrosolubles”. Todas
son esenciales para mantener una homeostasis y funciones metabólicas sanas. Los lactantes prematuros
nacen con bajos niveles y reservas reducidas de vitaminas liposolubles. La transferencia placentaria
activa de vitaminas hidrosolubles asegura niveles elevados al momento del nacimiento, pero dado
que éstas no se almacenan, los niveles descienden rápidamente. Todos los lactantes con MBPN y PEBN
requieren del suministro de vitaminas a la brevedad posible tras el nacimiento. La cuantificación exacta
de los requerimientos de cada vitamina que habrán de satisfacer las necesidades de todos los lactantes
es difícil debido a las limitaciones de la evidencia disponible. Sin embargo, la administración oportuna
de suplementos de vitaminas y el conocimiento de las situaciones en que el suministro o la absorción
pueden verse comprometidos ayudarán a que estos pacientes vulnerables no se vean afectados por
deficiencias vitamínicas. Se cuenta con preparados multivitamínicos para uso parenteral y enteral. Las
vitaminas A, C y E desempeñan funciones importantes como antioxidantes. Se requiere más investigación
a fin de entender las dosis y vías de administración óptimas para el soporte nutricional inicial y continuo.
© 2014 Karger AG, Basilea
Las vitaminas son nutrientes esenciales que son necesarios en pequeñas cantidades,
predominantemente para apoyar reacciones enzimáticas y mantener el metabolismo
intermediario. Existen cuatro vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y nueve vitaminas
hidrosolubles (vitamina C y ocho vitaminas incluidas en el grupo “B”). Las vitaminas A,
E y C desempeñan funciones importantes como antioxidantes.
Durante el embarazo, la placenta es el conducto de todo el suministro de nutrientes
de la madre al feto. Tras el nacimiento, la leche materna es la fuente natural de nutrición
para un lactante sano nacido a término. Sin embargo, para los lactantes prematuros el
contenido de vitaminas de la leche humana puede ser insuficiente. Además, los lactantes
165
Tabla 1. Efectos del calor, la luz y la congelación sobre la actividad de las vitaminas
Vitamina Calor (pasteurización) Luz – Congelación –
– inactiva inactiva inactiva
Vitaminas Liposolubles
Vitamina A (fig.1)
Vitamina A es el término colectivo de un grupo de compuestos definidos químicamente
como retinoides debido a que comparten una estructura común con los carotenoides
que se encuentran en la retina; se encuentra presente en verduras y hortalizas verdes
y amarillas, en la yema de huevo y en el aceite de hígado de pescado. La vitamina A
incluye al retinol (vitamina A preformada), al β-caroteno y a los carotenoides. La
vitamina A desempeña un papel esencial en la vista, el crecimiento, la cicatrización, la
función reproductiva, la diferenciación celular y la función inmunitaria [4]. La vitamina
A es necesaria en los pulmones fetales para la diferenciación celular y la síntesis de
surfactantes [5] y las proteínas surfactantes en lo individual son reguladas selectivamente
por el ácido retinoico, el cual interactúa con el receptor nuclear del ácido retinoico en
la regulación de la expresión génica [6]. La deficiencia de vitamina A en los lactantes
prematuros puede contribuir al desarrollo de displasia broncopulmonar y de infecciones
de las vías respiratorias.
Las concentraciones de vitamina A en sangre del cordón umbilical son más bajas
en los lactantes prematuros y también en las gestaciones múltiples que en los nacidos a
término [7,8]. Puesto que el feto acumula vitamina A en el tercer trimestre, los lactantes
prematuros presentan reservas hepáticas bajas al nacer [9]. En el cuerpo humano, el
retinol es la forma predominante y el 90 % en el hígado [8]. En plasma se encuentra
unido a la proteína de unión al retinol que se sintetiza en el hígado [5]. Los lactantes
prematuros también presentan niveles bajos de proteína de unión al retinol, la cual es
necesaria para transportar el retinol a los órganos [5]. Las concentraciones de vitamina
Retinol
Retinaldehído
Célula diana
Núcleo
Retinol
Receptor de
IV/IM oxidación
membrana
Retinil-
ésteres ácido retinoico
Vitamina E
Vitamina E se refiere a ocho compuestos naturales con características y actividades
biológicas similares [8]. El isómero más abundante y activo es α-tocoferol [8]. La
vitamina E es un antioxidante que previene la propagación de radicales libres en las
membranas y lipoproteínas plasmáticas [12], protegiendo de este modo a las membranas
celulares del estrés oxidativo [12]. Debido a que mantiene la integridad estructural y
funcional de los ácidos grasos poliinsaturados, los cuales son componentes estructurales
de las membranas, la vitamina E resulta crítica para el desarrollo del sistema nervioso, la
musculatura esquelética y la retina [13]. La retina es particularmente vulnerable al daño
oxidativo porque los fotorreceptores (segmentos externos de los bastones retinianos)
están compuestos por lípidos n-3 y n-6 extremadamente insaturados que pueden ser
oxidados fácilmente [6].
La combinación de una transferencia placentaria limitada de vitamina E y una
proporción más baja de grasa corporal total en relación con el peso corporal deriva en un
escaso contenido corporal total de vitamina E en los lactantes prematuros [8].
Vitamina K
La vitamina K existe en dos formas: vitamina K1, filoquinona, que es la forma vegetal,
y vitamina K2, menaquinonas, las cuales son una serie de compuestos sintetizados
Vitaminas hidrosolubles
Riboflavina (B2) 200 - 400 200 - 400 µg/kg estudios clínicos pequeños; evitar ingestas elevadas
en caso de deterioro renal
Niacina (B3) 0.38 - 5.5 mg/kg 1 - 5.5 mg/kg ninguna evidencia reciente surgida de la investigación;
los requerimientos dependen del triptófano en la dieta
Piridoxina (B6) 45 - 300 µg 50 - 300 µg/kg estudios clínicos pequeños; niveles en leche materna
y lactantes amamantados
Biotina 1.7 - 16.5 µg 1.7 - 16.5 µg/kg datos muy escasos; INR estimada a partir del contenido
en leche materna y la necesidad de crecimiento rápido
Ácido 0.33 - 2.1 mg 0.5 - 2.1 mg datos muy escasos; INR más baja con base en la cantidad
pantoténico que se obtendría en aproximadamente 150 ml/kg/día
de leche materna
Ácido fólico 35 - 100 µg 35 - 100 µg/kg ECA pequeño en lactantes con MBPN
Cobalamina (B12) 0.1 - 0.77 01 - 0.8 µg/kg/día con base en el contenido en la leche materna y niveles
plasmáticos; dosis más elevada de 3 µg/kg/día puede
ser adecuada en caso de tratamiento con eritropoyetina
(ECA) [37]
C (ácido 11 - 46 20 - 55 mg/kg/día estudios clínicos pequeños; buena absorción enteral;
L-ascórbico) antioxidante importante – evitar dosis excesivas
(pro-oxidante), pero considerar el deterioro en el curso
del periodo de vida útil del producto
Alimentación Enteral
La leche materna no proporcionará ingestas adecuadas de vitaminas A y D para los
lactantes con MBPN y PEBN, de modo que se deben administrar suplementos. En el caso
de las vitaminas hidrosolubles, el contenido en la leche materna generalmente refleja
las ingestas maternas. El contenido tiende a ser más bajo en el calostro y se incrementa
gradualmente en la leche madura. En las madres con deficiencia de vitaminas, la
concentración puede incrementarse por medio de suplementos alimenticios [27]; en el
caso de la riboflavina y la niacina, la concentración en la leche materna aumentará incluso
en las madres nutridas adecuadamente. La concentración de tiamina, riboflavina y niacina
en la leche materna generalmente es demasiado baja para satisfacer las necesidades del
lactante prematuro [27]. El contenido de piridoxina es más bajo en la leche materna
prematura que en la leche materna a término [36] y también puede resultar insuficiente.
El contenido de folato aumenta a todo lo largo de la lactancia, pero es probable que resulte
inadecuado para los prematuros si no se enriquece; se debe considerar la administración
de suplementos con el tratamiento con eritropoyetina [37]. El nivel de vitamina B12
declina desde la primera semana hasta los seis meses, es bajo en las mujeres con dietas
vegetarianas y en tales circunstancias puede elevarse a niveles normales por medio de
la administración de suplementos de vitamina B12. Sin embargo, no existen reportes de
deficiencia de vitamina B12 en lactantes prematuros alimentados con leche de madres
con dietas omnívoras normales. El contenido de ácido pantoténico es más alto en la leche
materna prematura que en la leche materna a término [38], con aproximadamente 3.5 µg/ml
de leche, pero es poco probable que pueda proporcionar el aporte diario recomendado
para lactantes con MBPN y PEBN y evidencia reciente sugiere que la deficiencia de
biotina puede ser frecuente en los lactantes prematuros alimentados con leche materna
o leche artificial convencional [39]. La leche materna contiene cantidades razonables de
Resumen y Conclusiones
Referencias
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Revisado por Johannes B. van Goudoever, Department of Pediatrics, Emma Children’s Hospital, Ámsterdam, Países
Bajos; Hania Szajewska, Department of Paediatrics, The Medical University of Warsaw, Varsovia, Polonia
Resumen
Los microbios presentes en el tubo digestivo humano interactúan con el huésped para formar un
“superorganismo”. Los aspectos funcionales de las interacciones huésped-microbio son objeto de
creciente escrutinio y se está haciendo evidente que su interacción en las etapas iniciales de la vida
es crítica para el desarrollo del sistema inmunitario y la función metabólica y que pueden producirse
aberraciones con consecuencias vitalicias sobre la salud. La evidencia sugiere que dichas interacciones
tienen lugar incluso antes del nacimiento, donde los microbios pueden ser útiles o perjudiciales, y es
posible incluso que desencadenen el parto prematuro. La modalidad del parto, el uso de antibióticos
y otras alteraciones pueden tener consecuencias de por vida en términos de la salud y la enfermedad.
La manipulación de la microbiota mediante el uso de pro y prebióticos puede ofrecer un medio para
mantener interacciones huésped-microbio “sanas”, pero su empleo indiscriminado también supone el
potencial de causar daño. Hay una considerable controversia respecto al uso rutinario de probióticos en
la prevención de la enterocolitis necrosante. El presente capítulo proporcionará un breve panorama del
proceso de desarrollo del microbioma intestinal y examinará la utilización de probióticos y prebióticos en
lactantes prematuros. © 2014 Karger AG, Basilea
181
[2,3]. Estudios previos han demostrado que los animales libres de gérmenes presentan
defectos generalizados en el desarrollo del tejido linfoide asociado al intestino [4],
una interrupción en el desarrollo de la red capilar intestinal y una disminución en la
producción de anticuerpos. Su papel en el sistema inmunitario humano en desarrollo
es bien conocido y gran parte de esta interacción ocurre durante los primeros años
posteriores al nacimiento.
La composición microbiana intestinal durante el desarrollo temprano puede
proporcionar un medio que prevenga o promueva ciertas patologías como la septicemia
neonatal, enterocolitis necrosante (EN), diabetes tipo 1, asma, alergias, celiaquía,
enfermedad inflamatoria intestinal y obesidad [5-8]. En este capítulo se examinan
varios aspectos del proceso de desarrollo del microbioma intestinal con base en nuevas
tecnologías, así como su relación con la salud. Asimismo, analizaremos el papel de los
antibióticos, los probióticos y los prebióticos, especialmente en cuanto a su relación con
el lactante recién nacido y su desarrollo subsecuente.
Translocación
III bacteriana e
inducción de
IV
inflamación
II
Epitelio intestinal
Síntesis y liberación
I
de uterotoninas
SRIF
Parto prematuro
Fig. 1. Modelo que muestra cómo las bacterias vaginales ascendentes se traslocan a través de las
membranas materno-fetales y el feto ingiere el líquido amniótico colonizado (izquierda) y cómo
esto deriva en lo que se conoce como el síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) que es de
origen intestinal fetal (derecha)
183 Neu
desarrollo antes del nacimiento. En estudios en 29 lactantes consecutivos extremadamente
prematuros se recolectó microbiota fecal entre los tres y los 56 días de vida y se analizó
mediante técnicas de huella genética (separación en gel, elución de bandas a partir de
los geles y análisis posterior de las secuencias de las bandas) y se buscaron correlaciones
entre factores clínicos como el crecimiento, la tolerancia digestiva, la nutrición y el uso de
antibióticos y los principales taxones presentes en las heces [14]. El índice de diversidad
(en relación con el número de unidades taxonómicas operativas) se incrementó
0.45 unidades/semana. Las especies de Staphylococcus fueron por mucho el grupo
principal, con una precaria representación del grupo Bifidobacterium. La edad gestacional
(≥ 28 semanas) y el parto por cesárea se correlacionaron independientemente con mejores
índices de diversidad durante el seguimiento. El índice de diversidad a seis semanas se
correlacionó inversamente con la duración del uso de antibióticos y la alimentación
parenteral. La predominancia de Staphylococcus observada durante este periodo es
tema de interés porque estos son los géneros representados con mayor frecuencia con la
septicemia de inicio tardío en el neonato. Una observación interesante, aunque ubicada
en el terreno de la especulación, estriba en que estos son organismos que pueden atravesar
la barrera intestinal y causar bacteriemia y, subsecuentemente, septicemia.
evidencia acumulada que indica que la modalidad del parto y la interacción con la dieta
del lactante son antecedentes importantes en el desarrollo de la comunidad microbiana.
Algunos autores han sugerido que la composición primigenia de la microbiota del
humano pudo haber producido efectos duraderos en el intestino [8]. La evidencia de
que la interacción de la microbiota con la mucosa intestinal desempeña un papel crítico
en el desarrollo del sistema inmunitario es de enorme importancia [19]. Por lo tanto,
dependiendo de la modalidad del parto, las diferencias en los patrones de colonización
microbiana en el tubo digestivo del lactante pueden derivar en diferencias en el desarrollo
de la función inmunitaria. Los datos epidemiológicos disponibles muestran que las
enfermedades atópicas, el asma, la diabetes tipo 1 y las alergias a los alimentos aparecen
más a menudo en los lactantes tras el parto por cesárea que después del parto vaginal
[20-23]. Estudios en adultos utilizando análisis no basados en cultivos de la microbiota
intestinal mostraron que los antibióticos pueden producir alteraciones en el tubo digestivo
que se prolongan por años [24,25]. No obstante, el hecho es que el incremento en los
partos por cesárea en muchos países podría tener consecuencias importantes en la salud
pública con índices más elevados de alergias, asma, celiaquía y otras enfermedades [15].
185 Neu
de los controles [26]. Como describieron los autores: “los pacientes con EN presentaron
menos diversidad, un incremento en la abundancia de gammaproteobacterias, un
decremento en otras especies bacterianas y promedios más altos de días previos de
tratamiento con antibióticos”. Estos resultados sugirieron “que la EN se asocia a una grave
carencia de diversidad en la microbiota, lo cual puede acentuar las repercusiones de una
predominancia de microorganismos únicos favorecida por el uso empírico y generalizado
de antibióticos” [27].
Antibióticos
En los EUA, una gran cantidad de madres con partos prematuros son tratadas con
antibióticos. Además, la mayoría (cerca del 90 %) de los lactantes con MBPN reciben un
ciclo de tratamiento con antibióticos de amplio espectro [28]. A la fecha, dos estudios
han sugerido un incremento en la incidencia de EN relacionada con esta práctica [26,27].
En estudios en adultos, la abundancia de genes de resistencia específicos a antibióticos
resultó superior en aquellos pacientes tratados con antibióticos [24,25].
Probióticos
Los probióticos son definidos como microorganismos vivos cuya administración confiere
beneficios de salud al huésped [29]. Es creencia común que los microbios probióticos
confieren beneficios similares a los microbios comensales y simbióticos que residen en el
interior del tubo digestivo. Estos aportan una diversidad de ventajas al huésped. Compiten
por los sitios de unión de nutrientes para proporcionar una barrera protectora contra
las bacterias entrantes y, en algunos casos, una acción antimicrobiana. Los probióticos
también pueden interferir con la adherencia de bacterias patógenas, incrementar la
función del intestino como barrera física e inmunológica, elevar la producción de moco,
disminuir los índices de lesiones isquémicas a través de la producción de óxido nítrico
y modular la respuesta inflamatoria. Además, existe cierta evidencia que vincula el uso
de probióticos con una mejora en la motilidad intestinal [30]. A pesar de las numerosas
acciones benéficas que se atribuyen a los probióticos, también existen varios riesgos que
es preciso considerar [31].
Existe evidencia de que los probióticos ejercen acciones inmunomoduladoras,
lo cual puede ser provechoso para las enfermedades con alto grado de actividad
proinflamatoria en el intestino como la enfermedad inflamatoria intestinal y la EN.
El efecto inmunomodulador puede ser mediado por el fortalecimiento de la barrera
intestinal interepitelial, lo cual reduce el tránsito bacteriano a través del epitelio y la
activación de la cascada inflamatoria secundaria. Además, los probióticos producen
una estimulación inmunitaria específica a través de procesos que involucran a células
dendríticas que presentan antígenos contra los linfocitos T no diferenciados, dirigiendo
su diferenciación a los fenotipos efectores versus los reguladores. Las células dendríticas
Probióticos y EN
Estudios prospectivos con asignación aleatoria han evaluado los efectos de diferentes
probióticos sobre la prevención de la EN [33-43]. Un estudio multicéntrico de probióticos
sugirió un efecto preventivo provechoso contra la EN. Sin embargo, se percibió una
tendencia hacia una incidencia más elevada de septicemia en los lactantes tratados con
probióticos [34], especialmente en aquellos con un peso al nacer < 750 g, lo cual indica
que se debe proceder con cautela, a pesar de recomendaciones recientes en pro del uso
rutinario de probióticos basadas en un metanálisis de los datos vigentes [35]. En la
actualidad existe un alto grado de controversia en cuanto al uso rutinario de probióticos
para la prevención de la NE en lactantes prematuros. Los metanálisis [35,36] han sido
cuestionados con base en varias consideraciones y una de las principales inquietudes
radica en el hecho de que se emplearon diferentes probióticos en los diversos estudios,
así como en el dudoso nivel de calidad de varios de los ensayos incluidos en el metanálisis
[37], lo cual pudo haber derivado en un metanálisis fallido [38]. Cabe apuntar que
recientemente se reportó un ascenso en la incidencia de EN tras la administración de un
probiótico específico en cerdos prematuros [39].
Por lo tanto, en conclusión, es necesario reconfirmar los efectos observados de las
preparaciones individuales de probióticos sobre la incidencia de EN en ECA de alta
calidad a gran escala, independientes y con la potencia adecuada. Uno de los estudios
más grandes reportados a la fecha no mostró ningún decremento significativo en los
índices de septicemia, muerte o EN [40]. Puesto que los probióticos pueden influir en la
expresión génica del huésped y la colonización bacteriana en curso, sería deseable contar
con información de resultados a largo plazo. Además, los productos probióticos en los
EUA y Europa no han sido sometidos a un control riguroso en cuanto a la calidad de
fabricación ni a la aprobación de la FDA. A pesar de los alentadores datos en cuanto a los
efectos favorables de algunos probióticos, se requieren más estudios a fin de determinar
qué probióticos son adecuados para enfermedades o poblaciones neonatales específicas
[41]. También es necesario adquirir un conocimiento más amplio sobre su mecanismo
de acción, determinar las dosis adecuadas y su seguridad (tanto a corto como a largo
plazos) en el neonato. Ni la Academia Americana de Pediatría ni la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas han avalado el uso de probióticos
para tal propósito. No obstante, estos agentes ya están siendo utilizados y se han publicado
lineamientos para su uso [42].
187 Neu
los cambios en el crecimiento, el desarrollo, la función inmunitaria y las enfermedades
alérgicas, así como los cambios a largo plazo. Además, para documentar posibles
asociaciones entre el probiótico suministrado y la septicemia, será importante utilizar
sondas moleculares para identificar agentes infecciosos debido a que son más sensibles y
específicas a las cepas que los métodos basados en cultivos y pueden ser menos propensas
a sesgos.
Prebióticos
Los prebióticos son ingredientes fermentados selectivamente que permiten cambios
en la composición de la microflora intestinal, lo cual confiere beneficios al bienestar del
huésped. Los prebióticos no se digieren por completo en el intestino delgado y, por lo tanto,
pueden actuar en el intestino grueso para promover preferencialmente el crecimiento de
organismos no patógenos como las bifidobacterias y los lactobacilos.
Algunos agentes prebióticos contienen los oligosacáridos inulina, galactosa,
galactooligosacáridos, fructooligosacáridos, oligosacáridos ácidos y/o lactulosa [43]. Si
bien estos compuestos incrementan los recuentos de bifidobacterias fecales, reducen el pH
y la viscosidad de las heces, aceleran el transporte gastrointestinal y mejoran la motilidad
gástrica [44-46], su eficacia en la prevención de la EN es incierta. Ya se ha examinado
el beneficio teórico de dichos preparados [43]. En los primeros estudios controlados con
asignación aleatoria hasta ahora no se ha encontrado ningún beneficio convincente en la
prevención de EN [45,47-49]. Un estudio en un modelo animal sugirió un incremento en
la actividad de traslocación bacteriana intestinal tras la administración de prebióticos [50].
La leche humana contiene cantidades considerables de una variedad de distintos
oligosacáridos, los cuales, en parte, se ven sometidos a fermentación en el colon. La
concentración de oligosacáridos cambia en función de la duración de la lactancia. Los
niveles son más altos en el calostro con una concentración de 20 - 23 g/l, posteriormente
declinan a aproximadamente 20 g/l en el cuarto día de lactación y a 9 g/l en el día
120 de lactación [51]. Se piensa que dichos oligosacáridos mantienen la normalidad de
la microflora intestinal. Inhiben el crecimiento de bacterias patógenas. Los ácidos grasos
de cadena corta, algunos de sus productos de fermentación, son combustibles energéticos
importantes para los colonocitos y para el cuerpo tras su absorción. También se cree que
los oligosacáridos de la leche humana desempeñan funciones importantes como agentes
antiinfecciosos.
Puntos Clave
• C
on el desarrollo de las tecnologías de secuenciación de alto rendimiento se está
desarrollando un conocimiento mucho más amplio de la composición, la función y
los efectos de las intervenciones médicas en la microbiota intestinal y su relación con
el huésped. El análisis de secuencias completas de la población microbiana también
permite la evaluación de las características funcionales de la población microbiana a
través de la metagenómica funcional.
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Health, University of Western, Crawley, W.A., Australia
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre, Múnich,
Alemania; Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University Health, Indianápolis, Ind., EUA
Resumen
Los lactantes prematuros poseen reservas limitadas de nutrientes al nacer, les toma tiempo establecer
la alimentación enteral, se encuentran en riesgo de acumular deficiencias significativas de nutrientes y
frecuentemente padecen retraso del crecimiento; todos ellos constituyen riesgos asociados a un resultado
más precario del desarrollo neurológico. La nutrición parenteral (NP) proporciona un medio relativamente
seguro para satisfacer los aportes de nutrientes y es utilizada frecuentemente en los lactantes prematuros
durante el periodo inicial tras el nacimiento. La NP también es importante para los lactantes que pueden no
tolerar la alimentación enteral, como aquellos con trastornos intestinales congénitos o adquiridos como la
enterocolitis necrosante (EN). La NP se vincula con varios beneficios a corto plazo, pero se carece de evidencia
fehaciente en cuanto a los beneficios a largo plazo proveniente de estudios controlados en neonatos. La EN
neonatal involucra varios aspectos relacionados con la composición, las cuestiones prácticas y el riesgo. En
la mayoría de los lactantes prematuros, las autoridades recomiendan aportes de aminoácidos cercanos a
3.5 - 4 g/kg/día de proteínas, aportes de lípidos de 3 - 4 g/kg/día y suficientes carbohidratos para satisfacer
un aporte total de energía de 90 - 110 kcal/kg/día. Cuando la NP es la única fuente de nutrición, es necesario
prestar cuidadosa atención a los requerimientos de micronutrientes. La NP puede administrarse a través de
un acceso venoso periférico si la osmolalidad lo permite, pero en muchos casos se requiere de un acceso
venoso central. Las bolsas de NP estandarizada pueden satisfacer las necesidades de nutrientes de muchos
lactantes prematuros a lo largo de los primeros días, aunque la ingesta restringida de líquidos significa que
muchos reciben cantidades inadecuadas, especialmente de aminoácidos. La NP puede asociarse a una
elevación en las tasas de sepsis de etiología bacteriana y micótica, complicaciones mecánicas relacionadas
con la colocación de la línea venosa y errores de cálculo o de preparación, suministro y aplicación. La NP
también está vinculada con alteraciones metabólicas, disfunción hepática y riesgos de contaminación
con toxinas como el aluminio, las cuales penetran a las soluciones durante la fabricación. La NP debe
administrarse exclusivamente en unidades con buen control de calidad, condiciones rigurosas de asepsia
en la preparación y administración y equipos multidisciplinarios centrados en las necesidades y aportes de
nutrientes. © 2014 Karger AG, Basilea
191
Los lactantes prematuros nacen con reservas limitadas de nutrientes. Además, su
estado nutricional se ve comprometido por condiciones de inmadurez gastrointestinal,
lo cual implica que las tomas enterales de leche tomarán tiempo en establecerse. Los
cuerpos de los lactantes nacidos en torno a 24 semanas completas de gestación están
compuestos aproximadamente por un 90 % de agua y el resto son proteínas con una
virtual ausencia de lípidos (excepto en las estructuras neurales) y cantidades minúsculas
de minerales [1,2]. Las proteínas en los órganos y músculos representan la mayor
“reserva” energética potencial, pero si se catabolizan para producir energía perderán
sus características funcionales. Heird y otros [3,4] han estimado que los lactantes con
PEBN poseen reservas energéticas suficientes únicamente para los primeros 2 - 3 días
de vida sin administración exógena. Un lactante típico de 500 g a las 24 semanas está
compuesto tan solo de aproximadamente 50 g de tejido seco. Incluso si un tercio de
dichas proteínas pudiera utilizarse para generar energía, esto aún representa únicamente
reservas potenciales de energía en torno a 50 kcal, apenas lo suficiente para satisfacer los
requerimientos de energía metabólica basal para las primeras 24 h [5]. El nacimiento de
un lactante extremadamente prematuro (v.gr., < 28 semanas de gestación) merece ser
visto como una urgencia nutricional.
La administración de nutrición parenteral (NP) se considera ahora un procedimiento
de referencia para la mayoría de los lactantes (extremadamente) prematuros en el curso
de los primeros días posnatales y es esencial para aquellos con disfunción gastrointestinal
secundaria a patologías como la enterocolitis necrosante (EN) [6]. La NP neonatal
(soluciones acuosas de glucosa, electrolitos y aminoácidos ± lípidos intravenosos y otros
nutrientes) evolucionó inicialmente a finales de los años sesenta con el primer reporte
de caso de un lactante “al que se administraban todos los nutrientes por vía intravenosa”
[7]. Revisiones recientes han puesto de relieve los principales obstáculos que tuvieron
que ser superados para que esto ocurriera: formular una solución adecuada, los desafíos
de concentrar nutrientes en una solución hiperosmolar evitando la precipitación,
asegurar un acceso venoso (típicamente a través de la vena central), mantener la
asepsia en la producción y el suministro, así como anticipar, monitorear y corregir los
desequilibrios metabólicos que pudieran surgir [8,9]. La práctica de la NP neonatal se ha
desarrollado dramáticamente en el curso de las últimas dos a tres décadas, pero persisten
incertidumbres en torno a las indicaciones, aspectos de composición, cuestiones prácticas
de suministro y administración, la necesidad de un acceso venoso central y estrategias de
monitoreo. Algunas revisiones sistemáticas han examinado el papel de la administración
suplementaria de nutrientes como carnitina [10], cisteína [11], glutamina [12] y taurina
[13], la secuencia temporal para la introducción de lípidos [14,15] y aspectos prácticos de
la administración como el uso de heparina [16] y líneas percutáneas para la administración
[17], pero pocos estudios han examinado los aportes óptimos de macronutrientes con
que se debe iniciar la NP o qué tan rápido pueden incrementarse dichas cantidades en el
curso de los primeros días posnatales.
Fabricación y Suministro
Es necesario que cada unidad en lo individual desarrolle una estrategia que responda a las
circunstancias locales y que maximice la calidad de los resultados minimizando a la vez los
daños. Existen pocos estudios con la potencia adecuada y los metanálisis son limitados,
pero en la Tabla 2 se resumen los aportes sugeridos (Nivel de evidencia: baja calidad) y se
complementan con la siguiente guía:
(1) Desarrollar lineamientos basados en la evidencia específicos a la unidad y facilitar
el acceso a profesionales con conocimiento y experiencia en nutrición, idealmente con la
inclusión de dietistas neonatales como parte de un equipo multidisciplinario.
(2) NP estandarizada y soluciones de lípidos disponibles 24 h/día, ya sea en la farmacia
o recurriendo al uso de bolsas de “emergencia” conservadas en refrigeración en la UCIN y
que cuenten con la capacidad de proporcionar cuando menos 3.5 g/kg/día de aminoácidos.
(3) Iniciar la NP y los lípidos al momento del ingreso a la UCIN con el objetivo de
lograr los aportes recomendados en la Tabla 1 durante los primeros días.
(4) Las bolsas disponibles comercialmente que contienen aproximadamente
2.4 - 2.7 g/100 ml de aminoácidos satisfarán los aportes sugeridos si se administran a
razón de 80 - 100 ml/día el primer día. Si están formuladas con una cantidad aproximada al
10 % de dextrosa y se coadministran con 2 g/kg/día de lípidos, entonces también se pueden
satisfacer los aportes calóricos.
(5) Promover el uso de leche materna y tratar de suministrar calostro de leche materna
a todos los lactantes (excepto a aquellos que se encuentren demasiado inestables) en las
primeras 24 horas.
En equivalentes de g de proteína.
c
Conclusión
Preguntas de Investigación
Reconocimientos
Referencias
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Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Center, Múnich,
Alemania; Brenda Poindexter, Department of Pediatrics, James W. Riley Hospital for Children, Indiana University,
Indianápolis, Ind., EUA; Ricardo Uauy, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos INTA, Universidad de
Chile, Santiago de Chile, Chile.
Resumen
El cerebro es el órgano con más alto grado de metabolismo en el neonato prematuro y consume la
mayor cantidad de recursos nutricionales para su funcionamiento y crecimiento. Dado que los lactantes
prematuros sobreviven en mayor proporción, el desarrollo neurológico se ha convertido en el principal
resultado de interés en materia de morbilidad. Si bien muchos factores influyen en los resultados del
desarrollo neurológico en los lactantes prematuros, la nutrición es de particular importancia en razón de
que el equipo de atención sanitaria ejerce un alto nivel de control en su suministro. Estudios efectuados
a lo largo de los últimos 30 años han enfatizado las consecuencias negativas de las deficiencias de la
nutrición y el crecimiento en el desarrollo neurológico del lactante prematuro. Si bien todos los nutrientes
son importantes para el desarrollo cerebral, algunos de ellos como la glucosa, las proteínas, las grasas
(incluidos los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga), el hierro, el zinc, el cobre, el yodo, el folato y
la colina desempeñan papeles particularmente significativos en el lactante prematuro. Dichos nutrientes
afectan procesos cerebrales importantes como la neurogénesis, la diferenciación neuronal, la mielinización
y la sinaptogénesis, todos los cuales avanzan a paso acelerado entre las 22 y las 42 semanas posteriores a
la concepción. A nivel de macronutrientes, la ganancia ponderal, el crecimiento lineal (independiente de
la ganancia ponderal) y el crecimiento del perímetro cefálico son marcadores del estado nutricional. Cada
uno ha sido vinculado con el desarrollo neurológico a largo plazo. La relación de los micronutrientes con el
desarrollo neurológico en los lactantes nacidos a término no ha sido estudiada adecuadamente a pesar del
gran efecto que ejercen dichos nutrientes en otras poblaciones juveniles. Los nutrientes no funcionan por
sí solos para estimular el desarrollo cerebral, sino más bien concertadamente con factores de crecimiento,
los cuales a su vez dependen de un estado adecuado de nutrientes (v.gr., proteínas, zinc), así como del
estado fisiológico. Factores no nutricionales como las infecciones, los corticoesteroides y la inflamación
alteran la manera en que los nutrientes son absorbidos y distribuidos y también comprometen la síntesis
de factores de crecimiento. Por tales motivos, las estrategias nutricionales para optimizar el crecimiento y
el desarrollo cerebral incluyen la evaluación del estado al momento del nacimiento, el suministro agresivo
de los nutrientes que son críticos en este periodo, el control de factores no nutricionales que impiden el
crecimiento cerebral y la reposición de las deficiencias de nutrientes. © 2014 Karger AG, Basilea
205
El límite de viabilidad para los lactantes prematuros realmente no ha cambiado en más
de 30 años y, aun así, la tasa de supervivencia a cada edad gestacional ha aumentado
notoriamente debido a los avances en la atención pre y posnatal. Por lo tanto, el centro
de atención en los cuidados neonatales ha cambiado de reducir la mortalidad a abatir
la morbilidad a largo plazo. Asimismo, el centro de atención dentro de la morbilidad se
ha desplazado de la enfermedad pulmonar crónica hacia los resultados del desarrollo
neurológico, como lo evidencia el creciente cúmulo de literatura dedicada a esto último.
Este cambio ha ocurrido principalmente por dos motivos: mejores estrategias para
proteger los pulmones y un mejor conocimiento acerca de cómo acceder al cerebro
prematuro y evaluarlo. Esto último ha derivado en nuevas estrategias para mejorar el
crecimiento y el desarrollo cerebral en el lactante prematuro con el objetivo de mejorar
los resultados a largo plazo.
Se ha demostrado que un amplio número de factores influye en los resultados del
desarrollo neurológico en los lactantes prematuros, entre ellos la edad gestacional, el
tamaño para las fechas, la hemorragia intracraneal, el daño de la sustancia blanca, el nivel
socioeconómico y las infecciones [1]. Se han implementado estrategias para tratar de
disminuir estos riesgos (v.gr., prevención de la prematuridad), pero muchos se encuentran
fuera del control del equipo de atención neonatal. Por contraste, la nutrición es un factor
que los proveedores de atención pueden evaluar y modular. No obstante, lograr un estado
nutricional óptimo para promover el crecimiento cerebral y el desarrollo neurológico en
los lactantes prematuros sigue siendo difícil, como revelan los altos índices de “retraso
de crecimiento extrauterino” y su potencial pérdida de CI asociada [2,3]. La incapacidad
de lograr la suficiencia nutricional total en la UCIN se debe a una compleja serie de
problemas que incluye (1) falta del conocimiento pleno acerca de qué nutrientes prescribir
(y cuándo), (2) dejar de prescribir lo que se sabe que resulta benéfico por temor a las
complicaciones involuntarias (v.gr., enterocolitis necrosante), (3) no administrar lo que
se prescribe (alteraciones frecuentes en el aporte de nutrientes) y, finalmente, (4) si los
lactantes críticamente enfermos pueden acumular los nutrientes que se les suministran y
canalizarlos hacia el apoyo del crecimiento y el desarrollo cerebral.
Las siguientes secciones describen en detalle lo que se sabe acerca de los efectos
de nutrientes específicos sobre el desarrollo cerebral en los lactantes prematuros. La
información sobre muchos de los nutrientes se basa en las tasas de acumulación fetal
con la presunción de que las necesidades del neonato prematuro son similares a las
del feto [4]. Son muy escasos los estudios observacionales de resultados del desarrollo
neurológico en función de deficiencias de nutrientes específicos en lactantes prematuros,
pero se están volviendo más prevalentes en la literatura [5]. Los estudios prospectivos
con asignación aleatoria de nutrientes específicos con el objetivo de evaluar el desarrollo
neurológico son extremadamente raros. Debido a la escasez de estudios controlados en
lactantes prematuros humanos, se utilizan modelos preclínicos adecuados desde el punto
de vista del desarrollo a fin de establecer qué nutrientes demuestran periodos críticos
durante el desarrollo del cerebro fetal tardío y neonatal precoz [para una revisión ver 6].
Los efectos positivos o negativos en el desarrollo neurológico que tienen los nutrientes
o su deficiencia se basan en la secuencia temporal de su administración y en la dosis/
duración de la exposición [8]. Esto obedece a que el cerebro no es un órgano homogéneo,
sino que está compuesto por muchas regiones anatómicas y procesos (v.gr., mielinización)
que presentan diferentes trayectorias de desarrollo y periodos críticos [7]. A lo largo
de todo el desarrollo, la vulnerabilidad de una región o proceso cerebral se basa en la
intersección de dos factores: cuando se presenta una deficiencia de algún nutriente y si el
Macronutrientes
Proteínas*
Grasas específicas (v.gr., AGPI-CL*)
Glucosa*
Micronutrientes
Hierro*
Zinc*
Cobre*
Yodo (tiroides)*
Vitaminas/cofactores
Folato*
Colina*
Vitamina A
Vitamina B6
Vitamina B12
*Propenso a exhibir un periodo crítico/sensible para el desarrollo entre las 24 y
las 44 semanas posteriores a la concepción con base en datos en humanos o en
modelos preclínicos.
[7]. Además de cumplir con sus funciones primarias, tales sistemas están conectados
con sistemas secundarios emergentes (v.gr., estructuras corticales). El desarrollo anormal
de los sistemas primarios puede derivar en conexiones inadecuadas con las estructuras
secundarias con manifestaciones conductuales subsecuentes en etapas posteriores de la
vida [12,13].
Macronutrientes
Micronutrientes y Vitaminas
Las funciones de los micronutrientes y las vitaminas en el desarrollo cerebral de los recién
nacidos prematuros se han estudiado mucho menos en comparación con los macronutrientes.
Esto resulta desafortunado, puesto que los datos duros epidemiológicos en humanos y la
información de ciencia básica en modelos preclínicos enfatizan la importancia de dichos
factores en el desarrollo cerebral normal durante el periodo fetal tardío y neonatal precoz
[6]. Además, las deficiencias de hierro, cobre, yodo y zinc son excesivamente frecuentes a
nivel mundial, afectan principalmente a las mujeres en edad de procrear o a los lactantes
pequeños y tienen un efecto acumulado estimado de -10 puntos en el CI [24].
Hierro
El hierro es el mejor estudiado de los micronutrientes en lactantes prematuros. El hierro
constituye un nutriente crítico para el desarrollo cerebral fetal y neonatal [25]. Las enzimas
que contienen hierro y las hemoproteínas están involucradas en procesos celulares
importantes para el desarrollo cerebral, incluida la mielinización, el estado de energía
neuronal y glial, la homeostasis del neurotransmisor monoamina y el estado tiroideo.
Estudios en lactantes nacidos a término y modelos preclínicos demuestran repercusiones
significativas de la deficiencia perinatal de hierro aguda durante el periodo de deficiencia
y a largo plazo tras la reposición de hierro. Estos comportamientos incluyen el aprendizaje
y la memoria, la velocidad de procesamiento y la regulación socioemocional [25].
Las funciones del hierro en el desarrollo neurológico de los lactantes prematuros
incluyen efectos sobre funciones intelectuales generales y sobre la velocidad de
procesamiento neural. La administración suplementaria precoz de hierro a los lactantes
prematuros deriva en un puntaje compuesto más elevado de procesamiento mental a
los 5.3 años [26]. Los lactantes prematuros nacidos con concentraciones de ferritina
en el cordón umbilical dentro del cuartil más bajo (< 76 µg/l) presentan velocidades de
conducción nerviosa central más lentas en respuestas auditivas provocadas en el tronco
encefálico [5].
Zinc
El zinc cumple funciones sustantivas en el desarrollo cerebral al regular la neurotransmisión
en el hipocampo, las tasas de síntesis de ADN, ARN y proteínas en todo el cerebro y la
expresión génica del IGF-1 [27,28]. La expresión del IGF-1 regula a su vez la actividad
metabólica de las neuronas a través de la vía de señalización de mTOR [11]. Estudios
clínicos y modelos preclínicos sugieren que la suficiencia de zinc entre las semanas 24
y 40 de EPC es importante para el desarrollo y la función adecuados del hipocampo, el
cerebelo y los sistemas nerviosos autónomos [revisado en 6].
A la fecha no se han publicado estudios de resultados del desarrollo neurológico de
lactantes prematuros en función del estado de zinc al momento del nacimiento o en la
UCIN.
Cobre
Las funciones del cobre en la biología cerebral perinatal se entrecruzan con las del hierro.
Los principales efectos del cobre en el cerebro incluyen la regulación de la actividad de
la dopamina monoxigenasa y la neutralización de especies reactivas del oxígeno a través
de la Cu/Zn superóxido dismutasa. Adicionalmente, regula el transporte de hierro en la
Yodo
Los requerimientos de yodo para el desarrollo cerebral se restringen a la síntesis de
las hormonas tiroideas. Por lo tanto, la deficiencia de yodo conduce a un estado de
hipotiroidismo, el cual a su vez se traduce en niveles más bajos de peso y de contenido
de ADN cerebrales, una disminución de la arborización dendrítica neuronal y de
la sinaptogénesis, así como en hipomielinización. La deficiencia de yodo fetal al
tercer trimestre puede derivar en déficits cognitivos globales [para revisión, ver 30].
A pesar de la conocida importancia del yodo para el desarrollo cerebral fetal, no se han
publicado estudios del desarrollo neurológico en lactantes prematuros en función del
estado de yodo neonatal.
Folato
El ácido fólico es un cofactor en numerosas vías enzimáticas en el cerebro. Su
importancia durante el periodo periconcepcional para prevenir anomalías del tubo
neural es evidente. No obstante, el folato es importante a lo largo de todo el periodo
fetal [31], primero al favorecer la proliferación y migración neuronal entre las semanas
seis y 24 de EPC y posteriormente la diferenciación cerebral regional en el tercer
trimestre. El hipocampo parece constituir particularmente el blanco de dichos efectos
en este último marco temporal. Los lactantes prematuros se encuentran en riesgo de
deficiencia de folato debido a la inmadurez de sus sistemas enzimáticos. La deficiencia
de folato en las fases iniciales de la lactancia deriva en deficiencias principalmente
motoras. Se han sospechado ciertos efectos cognitivos, compatibles con efectos sobre
la estructura y el funcionamiento del hipocampo. A pesar de tal evidencia, no se han
publicado estudios de resultados del desarrollo neurológico en lactantes prematuros en
función del estado del folato.
Como con los factores de crecimiento, ciertos nutrientes se ven afectados de manera
importante por el estado fisiológico del lactante. Los procesos infecciosos, y específicamente
Conclusión
Referencias
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Division of Neonatology, Department of Pediatrics
2450 Riverside Avenue, East Building MB-630
Minneapolis, MN 55454 (EUA)
Correo electrónico georg001@umn.edu
Revisado por Christoph Fusch, Department of Pediatrics, McMaster University, Hamilton, Ont., Canadá; Johannes B.
van Goudoever, Department of Pediatrics, Free University Medical Center, Ámsterdam, Países Bajos
Resumen
El periodo perinatal es crítico para el desarrollo humano. El cerebro de los lactantes con muy bajo peso
al nacer (MBPN, < 1,500 g) es particularmente vulnerable a la desnutrición. La nutrición enteral es de
primera importancia para el crecimiento y el desarrollo del tubo digestivo, el cual depende de la cantidad
y la composición de los alimentos. La intolerancia alimentaria y el riesgo de enterocolitis necrosante (EN)
son preocupaciones clave con la nutrición enteral en los lactantes con MBPN. Existen controversias en
cuanto a cómo alimentar a los lactantes con MBPN durante las primeras semanas de vida, particularmente
en el caso de los lactantes con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN, < 1,000 g). Las preocupaciones
irracionales conducen a desnutrición iatrogénica, atrofia intestinal y complicaciones relacionadas con la
nutrición parenteral. Muchos estudios en el campo de la nutrición durante la década pasada demostraron
que algunos regímenes de alimentación producen beneficios significativos. Hay evidencia consistente
de que el uso de leche humana (LH) abate el riesgo de EN y proporciona mayores ventajas en lactantes
con MBPN. Debe promoverse la alimentación con LH enriquecida e impulsar el desarrollo de bancos
de LH a fin de permitir el acceso a LH pasteurizada de donantes para los lactantes con MBPN con un
aporte insuficiente de leche de su propia madre. La alimentación enteral precoz debe promoverse cuanto
antes tras el nacimiento a fin de favorecer la maduración gastrointestinal, el crecimiento y el desarrollo
funcional. La alimentación continua o intermitente a intervalos cortos parece conferir una mejor tolerancia
gastrointestinal y favorecer el establecimiento más acelerado de la alimentación completamente enteral.
Los incrementos de 20 a 30 ml/kg/día en las tomas de los lactantes con MBPN ≥ 1,000 g y de 15 a
25 ml/kg/día en las de los lactantes con PEBN representan estrategias razonables. Cualquier sospecha de
intolerancia alimentaria implica una evaluación a la brevedad a fin de decidir si es adecuado interrumpir
la alimentación enteral o volverla a iniciar tras una interrupción transitoria. Se debe hacer siempre todo
lo posible por mantener cuando menos una proporción mínima de alimentación enteral en vez de
interrumpir por completo la alimentación enteral. © 2014 Karger AG, Basilea
217
El objetivo de la nutrición posnatal en los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN,
< 1,500 g) consiste en lograr un crecimiento posnatal similar al crecimiento fetal y
asociado a resultados adecuados en el desarrollo a largo plazo [1]. Desafortunadamente,
en muchos lactantes con MBPN se observa una restricción del crecimiento posnatal
(RCPN) en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) durante las primeras
semanas y meses de vida [2,3]. La RCPN se debe principalmente a ingestas nutricionales
insuficientes durante la hospitalización posnatal [4-6]. El periodo perinatal corresponde a
una ventana de desarrollo sumamente crítica en la cual la desnutrición puede generar un
efecto permanente a lo largo de toda la vida y especialmente en el cerebro en proceso de
desarrollo. La correlación entre una nutrición posnatal deficiente, la RCPN y resultados
adversos posteriores en el desarrollo ha sido documentada ampliamente en lactantes
prematuros [5-10].
La nutrición enteral en condiciones de MBPN es complicada, especialmente en los
lactantes con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN, < 1,000 g) [11,12]. La sospecha
de intolerancia alimentaria y el potencial riesgo de enterocolitis necrosante (EN) son
problemas que se suelen presentarse en las UCIN. Estos temores frecuentemente conducen
a retrasar la introducción de la alimentación enteral, a un incremento lento de las tomas y
a ingestas nutricionales insuficientes. El uso precario del tubo digestivo eleva la necesidad
de la nutrición parenteral (NP) y la incidencia de complicaciones asociadas como sepsis,
trombosis, insuficiencia hepática y enfermedades inflamatorias [13,14]. También induce
atrofia de la mucosa gastrointestinal con insuficiencia de moco protector, aumento de la
permeabilidad, disminución de las capacidades regenerativas y, finalmente, disfunción
gastrointestinal con un ascenso en el riesgo de intolerancia alimentaria y EN [15,16].
La EN es la principal complicación posnatal y típicamente ocurre en el 5% de los
lactantes con MBPN, pero a veces su incidencia puede ascender hasta a un 15%. La
EN se asocia a un incremento en la mortalidad y a posteriores incapacidades en el
desarrollo neurológico, las cuales se examinan en otro capítulo de este libro [ver Neu,
pp. 299 - 310]. La maduración del tubo digestivo es esencial para permitir una transición
posnatal adecuada: de la nutrición placentaria vía el cordón umbilical, a la nutrición
enteral a través del tubo digestivo. Muchos estudios han demostrado el papel crucial de
la alimentación enteral para un desarrollo gastrointestinal normal [15,16]. La nutrición
enteral posnatal es esencial para promover el crecimiento y el desarrollo gastrointestinal
mediante el suministro de nutrientes a las células epiteliales de la mucosa, la estimulación
de la secreción de factores de crecimiento y hormonas gastrointestinales locales, así como
la activación de las vías neurales gastrointestinales [15,16].
Se han desarrollado diversos regímenes de alimentación para lactantes con MBPN.
Las prácticas suelen determinarse por el conocimiento, las experiencias y las tradiciones
locales [11,12]. Las prácticas de alimentación enteral influyen significativamente
en la incidencia de EN y la maduración del tubo digestivo. El uso exclusivo de leche
humana (LH) y la estandarización de las prácticas de alimentación pueden mejorar
significativamente la tolerancia alimentaria y abatir la incidencia de EN de los lactantes
con MBPN [17,19]. Los regímenes de alimentación optimizados también pueden mejorar
Leche Humana
En otro capítulo de este libro [ver Ziegler, pp. 255 - 268] se presenta una revisión detallada
acerca del uso de LH en lactantes con MBPN y de su variable composición. La LH es
considerada el alimento de referencia para la nutrición de los lactantes sanos nacidos a
término. La LH proporciona muchos factores bioactivos que pueden contribuir a mejorar
el crecimiento y el desarrollo. Existen muchas ventajas derivadas de la alimentación
de los lactantes MBPN con LH tanto en resultados a corto plazo como a largo plazo
[20,21]. Los beneficios en la inmunidad del lactante y las defensas del anfitrión están bien
identificados. Se ha reportado que el uso de LH en lactantes prematuros disminuye la
incidencia de sepsis de inicio tardío, EN y readmisiones hospitalarias por enfermedades
tras el egreso. La LH mejora asimismo la tolerancia alimentaria y disminuye la necesidad
de NP. También está asociada con una mejora en la vinculación afectiva madre-lactante,
una disminución de la severidad de la retinopatía del prematuro, puntajes más elevados de
desarrollo neurológico a largo plazo y menor riesgo de desarrollo posterior de síndrome
metabólico [20,21]. Existen ciertas inquietudes con respecto a la administración de leche
materna a lactantes con MBPN de madres seropositivas a citomegalovirus debido al riesgo
de infección posnatal [22]. Sin embargo, puesto que la enfermedad por citomegalovirus
adquirida a través de LH no es frecuente y en vista de que se han reportado pocas secuelas
en el desarrollo neurológico a largo plazo, varios autores consideran que el valor de la
alimentación rutinaria con LH fresca en los lactantes prematuros puede gravitar más que
los riesgos de infección posnatal [20].
La LH es la fuente recomendada de nutrientes para los lactantes con MBPN [1,20,23].
Resulta esencial proporcionar información y alentar a los padres para promover la
lactancia materna en perinatología. Sin embargo, debido a los muchos trastornos
asociados al parto prematuro, las madres suelen enfrentar algunas dificultades para iniciar
la lactación. Deben ser informadas acerca de todas las ventajas de la lactancia materna
y alentadas a extraer la leche materna. Tras las extracciones manuales iniciales de leche
durante los primeros días posteriores al parto, es preferible usar una bomba de leche
eléctrica doble. Incluso pequeñas cantidades de calostro son útiles. La lactación mejorará
progresivamente tras varios días de estimulación. Las enfermeras y los neonatólogos
deben evaluar regularmente los esfuerzos maternos y alentar a la madre para que
recolecte una cantidad de leche adecuada al término de la primera semana posterior
al parto. Los contactos piel con piel, el aliento diario y el tratamiento con domperidona
también pueden ser herramientas útiles para incrementar la lactación en las madres de
bebés con MBPN [20,21,24].
219 Senterre
Leche Humana de Donantes
Las nodrizas han existido durante siglos, pero la necesidad de los hospitales pediátricos de
acceder a LH de donantes se ha vuelto evidente más recientemente. Existen diversas reglas
y lineamientos que determinan la manera en que la LH de donantes debe ser recolectada,
sometida a pruebas de escrutinio, almacenada y administrada a los recién nacidos [25,26].
Las donantes son sujetas a un escrutinio a fin de evitar el riesgo de infección (VIH, CMV,
hepatitis, sífilis) o contaminación tóxica (medicinas, drogas, alcohol, tabaco). La LH de
donantes también se examina microbiológicamente y se pasteuriza con el propósito de
evitar cualquier contaminación bacteriana o viral. La pasteurización Holder (62.5°C
durante 30 min) proporciona seguridad microbiológica, pero altera la calidad nutricional
y biológica de la LH de donantes en comparación con la leche materna fresca [27,28].
Se están investigando algunas técnicas nuevas de tratamiento térmico de la LH a fin de
mejorar la bioactividad de los componentes de la LH pasteurizada manteniendo a la vez
las medidas de seguridad de la LH de donantes [27,28]. Varias revisiones sistemáticas
han demostrado las importantes ventajas de emplear LH de donantes en vez de leche
artificial en los lactantes con MBPN, particularmente para reducir la incidencia de EN
[29-31]. En consecuencia, cuando la leche de la propia madre no se encuentre disponible
para los lactantes con MBPN, la LH pasteurizada de donantes es una buena alternativa
[20,29-31].
221 Senterre
Inicio de la Nutrición Enteral
223 Senterre
orogástrica a gravedad [57]. Un estudio retrospectivo reciente ha sugerido que la
alimentación a intervalos cortos cada dos horas mejora la tolerancia alimentaria y
disminuye el tiempo para lograr la alimentación enteral plena en comparación con un
intervalo de alimentación de tres horas [58]. Los recién nacidos poseen una capacidad
gástrica sumamente limitada y, en consecuencia, un alto volumen alimenticio podría
resultar estresante y favorecer el reflujo gastroesofágico [59]. En los lactantes con MBPN
también se utiliza la alimentación continua a fin de reducir el reflujo gastroesofágico y
el gasto de energía, así como para mejorar la maduración gastrointestinal posnatal y la
tolerancia alimentaria. La alimentación continua puede acelerar el establecimiento de la
alimentación enteral total y también puede mejorar el crecimiento lineal, especialmente
en los lactantes con PEBN [19]. Los métodos de alimentación a intervalos cortos
también son utilizados en muchas UCIN, v.gr., alimentación intermitente con sonda
naso/orogástrica a gravedad cada hora y alimentación lenta con sonda naso/orogástrica
a gravedad a lo largo de 1 ó 2 horas [11]. En una revisión sistemática reciente que
comparó la alimentación continua frente a la alimentación con bolos intermitentes en
lactantes con MBPN, no se encontraron diferencias en el tiempo hasta establecer tomas
orales plenas, en el crecimiento posnatal, en la duración de la hospitalización ni en
la incidencia de EN [60]. Sin embargo, a pesar de la evidencia fehaciente, los autores
sugirieron que la alimentación continua puede ser provechosa en los lactantes < 1,250 g,
con mejoras en la ganancia ponderal y un egreso hospitalario más expedito [60].
Tolerancia Alimentaria
225 Senterre
con evidencia de que en estas situaciones la interrupción de la alimentación reduzca la
incidencia de NE ni de que mejore los resultados [44].
Logística Alimentaria
227 Senterre
Tabla 1. Estrategia razonable para optimizar las prácticas de alimentación enteral en lactantes con
PEBN (< 1,000g) y MBPN (1,000 - 1,499 g)
PEBN MBPN
*Leche de la propia madre o LH de donantes, pero también puede utilizarse leche artificial para
lactantes prematuros adaptada si no se tiene acceso a la LH.
120
100
Aportes de Energía
80
(kgal/kg/día)
60
40
20
Media ± EEM
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
a Edad posnatal (días)
14 PEBN
12 MBPN
Ganancia ponderal (porcentaje del peso al nacer)
10
8
6
4
2
0
–2
–4
–6
–8
–10
Media ± EEM
–12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
b Edad posnatal (días)
Fig. 1. a, b Aportes nutricionales tempranos y crecimiento posnatal durante las primeras dos
semanas de vida en lactantes con PEBN (470 - 980 g, n = 8) y MBPN (1,010 - 1,460 g, n = 15) admitidos
consecutivamente tras la optimización de la política nutricional con base en recomendaciones
recientes.
1,000 - 1,499 g (p = 0.34). Dicha política ha demostrado el potencial para reducir el riesgo
de RCPN en la mayoría de los lactantes con MBPN [41]. Se requieren nuevos estudios
a fin de mejorar nuestro conocimiento y nuestras prácticas de alimentación enteral en
lactantes con MBPN.
229 Senterre
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Revisado por: Richard Ehrenkranz, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn., EUA; Karen Simmer,
University of Western Australia, Crawley, WA, Australia
Resumen
La leche humana contiene numerosos componentes inmunoprotectores que defienden al lactante
prematuro de sepsis y enterocolitis necrosante. Debido a dichos efectos protectores, la leche humana es la
alimentación de elección para el lactante prematuro. Sin embargo, la leche humana no aporta cantidades
adecuadas de la mayoría de los nutrientes para los lactantes prematuros y, por tanto, debe suplementarse
(enriquecerse) con nutrientes. Los suplementos comercialmente disponibles proporcionan energía y la
mayoría de los nutrientes en cantidades adecuadas. La excepción son las proteínas, cuyas cantidades en
la leche materna extraída son sumamente variables y en la mayoría de los suplementos son insuficientes.
Algunos suplementos líquidos son superiores en el contenido de proteínas frente a los suplementos en
polvo y aportan cantidades adecuadas. © 2014 Karger AG, Basilea
233
Tabla 1. Sustancias antiinfecciosas y otras sustancias y células
bioactivas en la leche humana
Compuestos antiinfecciosos
Inmunoglobulinas (predominantemente sIgA)
Lactoferrina
Lisozima
Lactadherina
Nucleótidos
Defensinas
Mucinas
Oligosacáridos
Receptores de tipo Toll
Citocinas
Sustancias con efectos tróficos
Factor de crecimiento epidérmico
Factor de crecimiento transformante α
Factor de crecimiento transformante β
Lactoferrina
Factores trefoil
Factor de crecimiento insulinoide (IGF)-I y II
Factor de crecimiento nervioso
Hormonas
Hormonas hipofisarias
Hormonas tiroideas
Hormonas esteroideas
Células
Neutrófilos
Macrófagos
Linfocitos T
Los requerimientos de nutrientes de los lactantes prematuros se definen como los aportes
que permiten al lactante crecer a la misma velocidad y con la misma composición corporal
(excepto por el agua) que el feto. Los requerimientos de la mayoría de los nutrientes
han sido derivados de las tasas de acumulación de proteínas, grasa y minerales producto
del análisis de la composición corporal fetal en diversos estadios de gestación. Además,
235 Ziegler
Tabla 2. Requerimientos de proteínas y energía; mejores estimaciones con métodos factoriales
y empíricos
Peso corporal, g
500–1,000 1,000–1,500 1,500–2,200 2,200–3,000
Tabla 3. Requerimientos de nutrientes en lactantes <1,000 g de peso (expresados por kg/día y por
100 kcal) versus leche humana no enriquecida de composición típica a 4 semanas de lactación
(por 100 kcal) y leche típica enriquecida con un suplemento en polvo que añade 1.0 g de proteína
por 100 ml de leche
se han empleado métodos empíricos para definir los requerimientos, incluidos los de
nutrientes como las vitaminas [15]. Como se muestra en la Tabla 2, los requerimientos
de proteínas y energía muestran una dependencia evidente del peso corporal, de tal
modo que las necesidades de proteínas son más altas en los lactantes menos maduros
y más pequeños y decrecen con el incremento en el peso corporal, en tanto que las
necesidades energéticas se elevan con el aumento de peso corporal debido a un depósito
creciente de energía en forma de grasa. En la Tabla 3 se resumen estimaciones de las
necesidades de los principales minerales, electrolitos y algunos minerales traza derivados
de la composición corporal fetal. Se presume que los aportes requeridos de la mayoría
de los nutrientes disminuyen con el aumento del peso corporal, puesto que las tasas de
crecimiento por unidad de masa corporal decrecen con el avance de la edad posnatal. Los
requerimientos de hierro se han establecido empíricamente. Obedecen principalmente a
las altas necesidades para formar las reservas crecientes de hemoglobina. Sin embargo,
para la mayoría de micronutrientes, los requerimientos sólo son conocidos en forma
aproximada. Esto explica la amplia variación en los micronutrientes suministrados por
los suplementos para enriquecer la leche humana.
Las consecuencias de que los aportes no cubran los requerimientos varían de un
nutriente a otro. Para la gran mayoría de los nutrientes, las deficiencias ligeras son
intrascendentes, especialmente si son temporales. Los aportes de energía inferiores a los
requerimientos significan que menos energía está pasando a las reservas sin un efecto en el
crecimiento de la masa corporal magra siempre que el aporte se mantenga cuando menos
en 90 - 100 kcal/kg/día. Sin embargo, con las proteínas, cualquier déficit es propenso a
afectar el crecimiento y, dado que el crecimiento y el desarrollo neurocognitivo están tan
estrechamente vinculados [16], una ingesta inadecuada proteínas conlleva el riesgo de
deterioro neurocognitivo. Esta es la razón por la cual es preciso poner especial atención al
suministro de proteínas en las etapas iniciales de la vida y por qué deben evitarse aportes
inferiores a los requerimientos.
237 Ziegler
1.7
1.6
1.5
1.4
Proteínas (g/dl)
1.3
1.2
Figura 2. Concentración de 1.1
proteínas de leche obtenida de
1.0
madres de lactantes prematuros.
Cada símbolo representa 0.9
concentraciones de proteínas de 0.8
una mezcla de leche para 0.7
consumo en el curso de 24 horas. 0.6
Valores de proteínas obtenidos
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
como nitrógeno total x 0.83 x 6.25
[datos personales no publicados]. Edad del lactante (días)
239 Ziegler
se citan publicaciones que utilizaron versiones anteriores de suplementos, únicamente se
presentan los datos de la composición de los suplementos disponibles actualmente). Los
suplementos disponibles difieren considerablemente en su composición [22].
Tanto los suplementos en polvo como los líquidos se suministran en cantidades
previamente calculadas agregando el contenido de un sobre o un vial a un volumen
especificado de leche humana, generalmente 25 ml. A diferencia de los suplementos en
polvo, la adición de suplementos líquidos involucra una dilución de la leche humana.
En el caso de la adición convencional de suplementos líquidos, la proporción es de una
parte de suplemento por cuatro partes de leche humana. El grado de dilución aumenta
con niveles más altos de enriquecimiento. En el caso de los suplementos con base en
leche humana, los niveles más altos de enriquecimiento derivan en una dilución de 1:1 de
leche humana. El ingrediente clave son las proteínas. Con la excepción de los suplementos
basados en leche humana, las proteínas son derivadas de fracciones de leche de vaca. Algunos
suplementos emplean proteínas de leche de vaca parcialmente hidrolizadas y otros las
utilizan intactas. Los suplementos en polvo proporcionan 1.0 - 1.1 g de proteínas/dl de leche.
Los suplementos líquidos basados en proteína de leche de bovino agregan 1.0 - 1.8 g de
proteínas/dl de leche. El suplemento líquido con base en leche humana agrega 0.6 g/dl de
proteínas cuando se utiliza a 80 kcal/dl, pero la cantidad agregada se eleva a medida que
la proporción suplemento a leche aumenta y puede alcanzar 1.5 g/dl cuando se utiliza
una proporción 1:1 (una parte de suplemento agregada a una parte de leche), lo cual
resulta en una densidad calórica de 100 kcal/dl.
Como indica la Tabla 3, la adición de 1.0 ó 1.1 g de proteínas/dl de leche humana no
es suficiente para satisfacer las necesidades proteínicas de los lactantes muy prematuros.
¿Por qué es tan bajo el contenido de proteínas? En la época en que se desarrollaron los
suplementos en polvo, la mayor preocupación consistía en evitar ingestas “altas” de
proteínas. Dada la variabilidad del contenido proteínico de la leche humana extraída, sólo
los suplementos con un contenido adecuadamente bajo de proteínas podían garantizar que
el aporte de proteínas nunca sería “alto”. Las inquietudes respecto a los efectos adversos de
“altos” consumos de proteínas fueron y siguen siendo comunes. Estas inquietudes tienen
sus orígenes en el estudio de Goldman et al. de 1974 [23] en que se encontró que lactantes
alimentados con una leche artificial que producía ingestas excesivamente altas de 6.0
- 7.2 g/kg/día de proteínas de baja calidad (proteínas de leche de vaca con predominancia
de caseína) mostraron durante el seguimiento una tasa elevada de deterioro en el
desarrollo neurológico. Si bien los detalles del estudio [23] se han borrado de la memoria
y el aporte “alto” de proteínas no se define en términos cuantitativos, la preocupación
perdura y ha influido en el diseño de los suplementos en polvo. Todos los suplementos
aportan energía procedente de cantidades variables de carbohidratos y/o grasa, lo cual
eleva la densidad energética de la leche de 67 a 80 kcal/dl. Se acostumbra identificar la
leche humana enriquecida por su densidad calórica. Los regímenes no convencionales
también son identificados por su densidad calórica. Por ejemplo, la leche enriquecida con
seis en vez de los cuatro sobres convencionales se identifica como 90 kcal/dl.
241 Ziegler
diferencias en el contenido de calcio y fósforo [22], son razonablemente efectivos para
prevenir cuando menos una submineralización generalizada del esqueleto.
Es innegable que el enriquecimiento mejora el crecimiento y otros resultados. Sin
embargo, aún no se cuenta con evidencia de que resultados como el crecimiento sean
óptimos y, en particular, que la función neurocognitiva no sufra deterioro en los lactantes
alimentados con leche humana enriquecida.
243 Ziegler
suplementarias (polvo o líquido). El método no es utilizado ampliamente, probablemente
debido a la molesta necesidad de tener que medir con exactitud el suplemento de
proteínas. Otra modificación consiste en añadir cantidades de suplemento superiores a
las normales. Por ejemplo, pueden utilizarse seis sobres de suplemento en polvo en vez
de los cuatro sobres convencionales. Con este “superenriquecimiento” se logran ingestas
de proteínas más adecuadas, pero también se suministran cantidades superiores a las
previstas de todos los demás nutrientes, si bien involuntariamente. Como protección
contra la hipercalcemia, algunas unidades efectúan determinaciones semanales de calcio
y fósforo séricos.
La ventaja de las estrategias de generalización es su relativa sencillez. Por tal motivo,
se cree que las estrategias de generalización son menos propensas a errores que otros
métodos.
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Ekhard E. Ziegler, MD
Department of Pediatrics, University of Iowa
2501 Crosspark Road
Coralville, IA 52241-8802 (EUA)
Correo electrónico ekhard-ziegler@uiowa.edu
Revisado por Teresa Murguía-Peniche, Foege Fellow at Rollins School of Public Health, Hubert Department
of Global Health, Emory University, Atlanta, Ga., EUA; Gert Francois Kirsten, Tygerberg Children’s Hospital and
University of Stellenbosch, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
Resumen
El retraso de crecimiento posnatal prevalece como una complicación casi universal de la prematuridad
extrema. La incidencia de retraso del crecimiento posnatal se relaciona inversamente con la edad
gestacional. Desafortunadamente, al momento en que se identifica el retraso del crecimiento, las
deficiencias de nutrientes que se han acumulado pueden ser difíciles, si no imposibles, de recuperar.
La gravedad de la enfermedad percibida en la primera semana puede repercutir significativamente
en las decisiones tomadas respecto al apoyo nutricional inicial. Cada vez se hace más evidente que la
optimización del aporte de nutrientes en las primeras semanas de vida es crítica para reducir el retraso del
crecimiento. Con el objeto de promover el crecimiento y disminuir el retraso del mismo, se debe aspirar
a suministrar 120 kcal/kg/día y 3.8 g/kg/día de proteínas a los lactantes con muy bajo peso al nacer hacia
finales de la primera semana. Se requiere una estrategia combinada de nutrición tanto parenteral como
enteral a fin de asegurar la administración de aportes adecuados de proteínas y energía y minimizar las
deficiencias de nutrientes. Finalmente, es necesario supervisar cuidadosamente el crecimiento –tanto el
crecimiento tanto lineal como el del perímetro cefálico–, para lograr resultados óptimos.
© 2014 Karger AG, Basilea
247
%
100
90
80
70
60
50
40
Fig.1. Incidencia de retraso del 30
crecimiento posnatal en lactantes 20
extremadamente prematuros a
10
36 semanas de EPM reportada
por la Red de Investigación 0
1995–1996 1997–2002 2003–2007 2008–2010
Neonatal Eunice Kennedy Shriver.
crítica para alcanzar resultados óptimos en el crecimiento. Dados los retos inherentes al
suministro de un soporte nutricional óptimo a los lactantes extremadamente prematuros,
la mejor estrategia ante el retraso del crecimiento en esta población consiste en evitarlo
por completo. Este capítulo examinará la incidencia y la definición del retraso del
crecimiento y analizará estrategias para evitarlo.
Al nacer, únicamente el 17 % de los lactantes con PEBN son pequeños para la edad
gestacional (EG) [1,2]. Sin embargo, después de pasar varios meses en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN), la mayoría de estos lactantes experimenta un
retraso del crecimiento posnatal, el cual típicamente se ha definido como un parámetro
antropométrico < 10° percentil para la EG. La figura 1 muestra la incidencia de retraso
del crecimiento posnatal a 36 semanas de edad posmenstrual (EPM) en lactantes
extremadamente prematuros, reportada por investigadores de la Red de Investigación
Neonatal (RIN) Eunice Kennedy Shriver a lo largo de las dos décadas pasadas. Lemons
y colegas [2] reportaron por primera vez resultados de una cuantiosa cohorte de
lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN) nacidos en los Estados Unidos entre 1995
y 1996 en centros participantes de la RIN. En esta cohorte se encontró que el 99 % de
los lactantes con PEBN y el 97 % con MBPN presentaban retraso del crecimiento a las
36 semanas de EPM. Entre cohortes más recientes reportadas por la RIN, la incidencia
de retraso del crecimiento ha decrecido, presumiblemente por el incremento en el uso
de la nutrición parenteral precoz y el decremento en el uso de esteroides posnatales,
pero se mantiene inaceptablemente alta en un 79 % [1,3,4]. Utilizando una amplia base
de datos administrativos, Clark et al. [5] reportaron que la incidencia de restricción del
La primera consideración para mejorar los resultados del crecimiento en los lactantes
extremadamente prematuros consiste en identificar los factores asociados al retraso del
crecimiento. Clark et al. [5] reportaron que los factores relacionados con la restricción del
crecimiento al momento del egreso hospitalario incluyen: género masculino, necesidad
de ventilación asistida el primer día de vida, enterocolitis necrosante, necesidad de
soporte respiratorio a los 28 días y administración de esteroides posnatales. También es
importante reconocer la influencia de la percepción de la severidad de la enfermedad en
la toma de decisiones relacionadas con el soporte nutricional precoz. Con la finalidad de
evaluar lo anterior, Ehrenkranz et al. [7] efectuaron un análisis secundario de la cohorte
de lactantes incorporados a un estudio clínico con asignación aleatoria de administración
suplementaria de glutamina parenteral. Los lactantes se clasificaron como “críticamente
enfermos”, en grado mayor o menor, según hubiesen requerido o no ventilación mecánica
durante los primeros siete días de vida. A los lactantes menos críticamente enfermos
se les proporcionaron cantidades significativamente superiores de soporte nutricional
(tanto parenteral como enteral) durante cada una de las tres primeras semanas de vida,
iniciaron las tomas enterales más precozmente y lograron ingestas enterales antes que
aquellos que se encontraban más críticamente enfermos. Aunque la enfermedad crítica
se definió exclusivamente por el uso de ventilación mecánica en la primera semana, las
diferencias en el suministro de soporte nutricional entre los grupos persistieron varias
semanas después. De hecho, no se cuenta con evidencia que respalde la limitación del
soporte nutricional (parenteral o enteral) simplemente porque el lactante está siendo
asistido con ventilación mecánica.
Si bien las consecuencias del retraso del crecimiento han sido el centro de atención de
muchos estudios recientes, la idea de que el suministro de nutrición precoz desempeña un
papel relevante en los resultados de los lactantes prematuros no es nueva. Varios estudios
observacionales han confirmado la fuerte influencia de las prácticas nutricionales sobre
249 Poindexter
el crecimiento; estos estudios también se examinan en el capítulo sobre “Nutrición,
Crecimiento y Desenlaces Clínicos”. Ehrenkranz et al. [8] reportaron una ganancia
ponderal más acelerada en lactantes que recibieron nutrición parenteral por periodos
más cortos, iniciaron las tomas enterales más precozmente o lograron más pronto la
nutrición enteral total. Olsen et al. [9] llevaron a cabo un estudio de observación en
lactantes prematuros < 30 semanas de EG en seis diferentes UCIN y encontraron que las
diferencias en los aportes calóricos y de proteínas daban cuenta de la mayor proporción
de la diferencia en el crecimiento. Sin embargo, los estudios observacionales como estos
tienen muchas probabilidades de presentar defectos por las diferencias en el manejo de
los lactantes que se consideran más o menos críticamente enfermos.
Ehrenkranz et al. [10] demostraron la relación entre la velocidad de crecimiento durante
la estancia hospitalaria y los resultados en el desarrollo neurológico y en el crecimiento
en una cohorte de 600 lactantes con PEBN que participaron en el estudio observacional
de crecimiento de la RIN entre 1994 y 1995. Estos lactantes se dividieron en cuartiles
de ganancia ponderal y de velocidad de crecimiento del perímetro cefálico durante la
estancia hospitalaria. Los lactantes en el cuartil más bajo aumentaron un promedio de
12 g/kg/día, en tanto que aquellos en el cuartil más alto ganaron un promedio de
21 g/kg/día. Tras el ajuste por factores de confusión y centro, las tasas de velocidad
de crecimiento intrahospitalario ejercieron un efecto significativo y posiblemente
independiente sobre los resultados de desarrollo neurológico y crecimiento a los 18 meses
de edad corregida. Los lactantes en el cuartil más bajo de crecimiento durante la estancia
hospitalaria exhibieron probabilidades significativamente más elevadas de parálisis cerebral
(OR, 8.00; IC del 95 %, 2.07 - 30.78), de un Índice de Desarrollo Mental (IDM) de Bayley
< 70 (OR, 2.25; IC del 95 %, 1.03 - 4.93) y de deterioro del desarrollo neurológico a los
18 meses de edad corregida (OR, 2.53; IC del 95 %, 1.27 - 5.03). Se observaron relaciones
análogas entre el crecimiento del perímetro cefálico durante la estancia hospitalaria y el
resultado del desarrollo neurológico.
Ramel et al. [11] demostraron recientemente una asociación entre un crecimiento
lineal deficiente y resultados adversos en el desarrollo neurológico. En este estudio se
evaluó el crecimiento en 62 lactantes con MBPN a todo lo largo de su hospitalización
inicial y a 4, 12 y 24 meses de edad corregida. En esta cohorte, la media del puntaje
z de longitud se relacionó con la severidad de la enfermedad y se asoció con puntajes
más bajos de la función cognitiva a los dos años de edad. A pesar de que los médicos
típicamente se concentran en la ganancia ponderal durante la estancia en la UCIN, es
probable que el crecimiento lineal también constituya un marcador importante de los
resultados del desarrollo a largo plazo.
La gran mayoría de los investigadores que han reportado el retraso del crecimiento
posnatal como resultado lo han hecho hacia el final de la estancia en la UCIN,
251 Poindexter
a pesar de una velocidad de ganancia ponderal de 15 g/kg/día. La media de la velocidad
de crecimiento de las curvas de Olsen era de 16 g/kg/día en lo que atañe al peso, de
1.4 cm/semana para la longitud y de 0.9 cm/semana en lo que toca al perímetro cefálico
[13].
Los objetivos del soporte nutricional precoz en los lactantes extremadamente prematuros
consisten en promover un crecimiento y acumulación de nutrientes equiparables a los
del feto a la misma EG, minimizar el riesgo de enterocolitis necrosante y optimizar
los resultados del desarrollo neurológico y de salud a largo plazo. Numerosos estudios
clínicos observacionales y con asignación aleatoria han demostrado los beneficios del
soporte nutricional parenteral y enteral precoz sobre resultados a corto plazo como el
balance de proteínas y la ganancia ponderal durante la estancia hospitalaria, pero el
grado en que los cambios en las prácticas de soporte nutricional parenteral y enteral
precoz habrán de traducirse en mejoras adicionales en el crecimiento y en los resultados
del desarrollo neurológico merece examinarse más ampliamente.
La prematuridad extrema debe contemplarse como una urgencia nutricional. El
lactante con PEBN posee reservas de glucosa de únicamente 200 kcal al nacer y perderá
1 - 2 % de proteínas corporales por día con glucosa intravenosa sola [16]. Por contraste,
el feto a la misma EG recibe un suministro superior a 3.5 g/kg/día de aminoácidos a
través de la placenta, cantidad que excede las necesidades de acumulación de proteínas.
Embleton et al. [17] han calculado la deficiencia acumulada de proteínas en lactantes con
< 31 semanas de EG al nacer entre los días 0 y 13 posnatales. Se estimó que la deficiencia
acumulada de proteínas al final de la segunda semana posnatal fue de aproximadamente
18 g/kg, suponiendo un requerimiento de proteínas de 3 g/kg/día, y la deficiencia
acumulada de energía se ubicó en 600 kcal/kg, con un requerimiento estimado de
120 kcal/kg/día [17]. Si los requerimientos se calculan utilizando el método factorial
de Ziegler [18], entonces se producen deficiencias incluso superiores.
Si se quiere prevenir el retraso del crecimiento, es evidente que los médicos deben
concentrarse en asegurar una ingesta adecuada tanto de proteínas como de energía
durante las primeras semanas de vida. El cúmulo de evidencia que describe la asociación
entre la ingesta precoz de proteínas y energía con los resultados es cada vez mayor. El
aporte de proteínas en las primeras dos semanas de vida en los lactantes con PEBN es un
factor determinante independiente de pronóstico positivo del crecimiento [19]. En un
estudio multicéntrico de observación, Olsen et al. [13] encontraron que las diferencias
253 Poindexter
que los lactantes a quienes se administraron aminoácidos precozmente presentaron
resultados de crecimiento significativamente superiores (peso, longitud y perímetro
cefálico) a 36 semanas de EPM, con una razón de momios de 4.2 (IC del 95 %, 2.4 - 7.5)
para pesos < 10° percentil en los lactantes que no recibieron aminoácidos precozmente
(definidos como un mínimo de 3 g/kg/día en los primeros cinco días) [25]. En la visita de
seguimiento del mes 18, el porcentaje de lactantes con un perímetro cefálico < 10° y < 5°
percentil resultó significativamente superior en los lactantes masculinos a quienes no se
administraron aminoácidos precozmente.
Una de las estrategias más sencillas para garantizar un suministro adecuado de
proteínas consiste en utilizar una solución “madre” o “de partida” de aminoácidos. Estas
soluciones pueden prepararse anticipadamente por el centro de mezclas farmacéuticas y
pueden conservarse a temperatura ambiente hasta por una semana. Un método consiste
en mezclar una solución neonatal de aminoácidos al 5 % con dextrosa al 7.5 % en una
bolsa de 250 ml. Si la solución se pasa a 60 ml/kg/día, el suministro de aminoácidos
equivale a 3 g/kg/día. Dado que los requerimientos de líquidos y dextrosa de los
lactantes extremadamente prematuros suelen presentar fluctuaciones rápidas, se pueden
infundir simultáneamente otros líquidos con la solución “de partida” dependiendo
de las necesidades, a fin de satisfacer los requerimientos totales de líquidos, dextrosa
y electrolitos. Se debe tener el cuidado de asegurar que la tasa de administración de
la solución de aminoácidos “de partida” no aumente a fin de evitar la administración
inadvertida de un exceso de proteínas. Otros investigadores han recomendado el uso de
soluciones premezcladas de nutrientes parenterales [26].
Proteínas, g/kg/día
*Los suplementos para enriquecer la LH suministran 1.0 - 1.4 g adicionales de proteínas por 100 ml
de leche humana enriquecida cuando se preparan siguiendo las recomendaciones del fabricante.
estriba en cómo elaborar planes ante la posibilidad de una intolerancia alimentaria. Sin
embargo, si se ordena nutrición parenteral con base en la presunción de que el lactante
tolerará el incremento en las tomas enterales en un día dado y el lactante subsecuentemente
omite una toma o ésta es NPO (Nulli Per Os – Nada por Vía Oral), la nutrición parenteral
prescrita puede dejar de ser adecuada. En la mayoría de las instituciones, la solución nueva
de nutrición parenteral no puede ser preparada sino hasta el día siguiente, lo cual deriva en
varias horas de suministro inadecuado de nutrientes. Una estrategia alternativa consiste
en ordenar nutrición parenteral total a medida que el volumen enteral se incrementa y
simplemente administrarla a una tasa más baja para compensar el volumen de las tomas
enterales. Utilizando esta estrategia, la nutrición parenteral puede incrementarse si el
lactante no tolera las tomas enterales.
255 Poindexter
Contenido de Proteínas en la Leche Humana
Conclusiones Clave
257 Poindexter
fines de la primera semana; dicho aporte debe suministrarse con una combinación de
nutrición parenteral y enteral.
• La vigilancia exclusiva del peso puede proporcionar una evaluación incompleta del
retraso del crecimiento: debe considerarse el crecimiento proporcional por encima de
la ganancia ponderal absoluta.
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Revisado por Francis B. Mimouni, Dana Dwek Children’s Hospital and Lis Maternity Hospital, Tel Aviv Medical Center,
Tel Aviv, Israel; Josef Neu, Department of Pediatrics, University of Florida, Gainsville, Fla., EUA
Resumen
Evidencia experimental y clínica muestra que la nutrición y el metabolismo fetales y neonatales pueden
modular notoriamente el crecimiento, el desarrollo y la función pulmonares, así como los riesgos de salud
y la enfermedad pulmonar a largo plazo. La restricción del crecimiento intrauterino ha sido vinculada
a un incremento en el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y enfermedad pulmonar crónica,
en tanto que el crecimiento fetal excesivo disminuye el volumen espiratorio forzado. La desnutrición
posnatal afectó adversamente la función pulmonar en modelos de animales y se asoció a un mayor riesgo
de enfermedad pulmonar crónica en lactantes con muy bajo peso al nacer. El suministro de nutrientes
específicos a lactantes con muy bajo peso al nacer, incluidos líquidos, proteínas, carbohidratos, inositol,
ácido docosahexaenoico, calcio, fósforo y vitaminas A y E se ha asociado al desarrollo y la función
pulmonares y merece una evaluación más amplia. En los lactantes con enfermedad pulmonar en proceso
de evolución o establecida, debe evitarse la administración excesiva de líquidos y las tasas elevadas de
infusión de glucosa intravenosa y considerar el suministro de vitamina A. Existen oportunidades para
realizar investigación adicional relacionada con la nutrición neonatal y la salud pulmonar; por ejemplo,
para explorar las estrategias óptimas y los efectos del suministro de vitamina A, de ácido docosahexaenoico
y de emulsiones de lípidos intravenosos. © 2014 Karger AG, Basilea
La nutrición es un factor clave para el desarrollo normal de todos los órganos fetales y
su funcionamiento. En este capítulo describiremos lo que se sabe acerca de la nutrición
fetal y neonatal y el crecimiento, el desarrollo, la función y la salud pulmonares desde una
perspectiva preventiva y, también, una vez que la función pulmonar es anormal como, por
ejemplo, en condiciones de displasia broncopulmonar (DBP). Aun cuando se ha llevado
a cabo experimentación abundante en animales acerca del papel de la nutrición en el
crecimiento y la función pulmonares, se sabe menos en el ámbito clínico acerca de esta
relación. Asimismo, son relativamente escasos los estudios clínicos a gran escala y bien
controlados en los cuales una intervención nutricional ha tenido como criterio principal
de valoración algún aspecto del funcionamiento pulmonar neonatal. No obstante, la
investigación experimental y clínica más reciente está tendiendo puentes para zanjar la
260
brecha entre la nutrición y la función pulmonar. El papel de la nutrición en la prevención
y el manejo de la DBP ha sido examinado recientemente [1-3].
El desarrollo pulmonar normal ocurre en distintas etapas, todas ellas pueden verse
afectadas por una insuficiencia en la disponibilidad de oxígeno y otros nutrientes. El
crecimiento pulmonar se acelera durante el tercer trimestre del embarazo, pero en los
seres humanos la mayor parte del crecimiento alveolar sigue ocurriendo después del
nacimiento. Evidencia creciente ‒en su mayoría de modelos en animales, aunque también
en humanos‒, demuestra fehacientemente las repercusiones a corto y a largo plazos de las
deficiencias nutricionales prenatales y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
sobre el crecimiento y la función pulmonares [4]. La RCIU en fetos de oveja deriva en
un decremento en la alveolización y en el crecimiento vascular pulmonar a través de
complejos mecanismos que involucran a factores de crecimiento endotelial vascular,
el óxido nítrico sintasa endotelial y la insulina [5]. Otras alteraciones reportadas de la
estructura y la función pulmonares secundarias a la RCIU incluyen decrementos en el
peso pulmonar y en el contenido de proteínas y ADN, así como anomalías del sistema
surfactante y los neumocitos tipo II. Algunos de estos efectos pueden deberse parcialmente
a mecanismos epigenéticos. Estudios recientes en fetos de rata han sugerido que la
RCIU por sí sola puede hacer al pulmón más vulnerable a otras agresiones posnatales y
también que dichos efectos pueden ser diferentes dependiendo del sexo fetal [6]. En las
ratas, algunas de las alteraciones del pulmón fetal condicionadas por la RCIU pueden
modificarse con intervenciones nutricionales como la administración suplementaria
de ácido docosahexaenoico (DHA) a las madres [7]. Asimismo, la administración de
un suplemento oral de DHA a ratones hembra preñadas incrementa las cantidades de
surfactante en el líquido amniótico y en los pulmones de sus fetos prematuros [8]. Ello
abre la puerta para examinar esta cuestión en estudios clínicos. Clínicamente, los lactantes
prematuros con RCIU parecen encontrase en mayor riesgo de síndrome de dificultad
respiratoria y enfermedad pulmonar crónica [9-11].
Otros micronutrientes desempeñan un papel importante en el crecimiento pulmonar
fetal y neonatal normal y en la susceptibilidad a las infecciones pulmonares posnatales.
La deficiencia de vitamina A en ratas preñadas está vinculada con una morfología
pulmonar fetal/neonatal anormal y con una diferenciación irregular de líneas celulares
críticas, así como con alteraciones en la expresión de genes pulmonares clave para el
desarrollo [12]. En este modelo animal, algunas de estas anomalías pueden restablecerse
con la administración suplementaria posnatal precoz de vitamina A [13]. Se ha estudiado
clínicamente la posibilidad de disminuir la morbilidad respiratoria en los neonatos
mediante la administración de vitamina A (ver secciones más adelante). Datos recientes
han relacionado niveles séricos bajos de 25 (OH)-vitamina D en sangre del cordón
umbilical con un riesgo más elevado de infecciones de las vías respiratorias bajas [14].
261 Moya
No sólo la RCIU, sino también el crecimiento fetal excesivo pueden afectar la función
pulmonar. Recientemente, se mostró un volumen espiratorio forzado un 14 % más bajo
entre lactantes a término paridos por madres con antecedentes de asma que presentaban
un IMC más alto en comparación con sus contrapartes de proporciones normales. Este
efecto fue mucho mayor al 7 % observado entre neonatos a término de madres fumadoras
del mismo estudio, aunque no queda claro si esto se debió a la nutrición materna durante
el embarazo o a otros factores [15].
La desnutrición posnatal ejerce también efectos visibles sobre varios aspectos de la
función pulmonar neonatal. Estos se han caracterizado adecuadamente en modelos en
animales [para revisiones, ver 1,2]. En lechones neonatales, la desnutrición posnatal leve
derivada de una disminución en la ingesta alimentaria modifica la capacidad oxidativa y
la expresión de isoformas de miosina de cadena larga en el diafragma [16]. Se desconoce
hasta qué grado ocurre esto en los lactantes humanos.
Clínicamente, los lactantes con muy bajo peso al nacer (MBPN) que crecen siguiendo
la trayectoria de los cuartiles más bajos durante su estancia neonatal se encuentran
en mayor riesgo de problemas de desarrollo neurológico, así como de problemas
pulmonares crónicos [17]. Datos más recientes derivados de un estudio con asignación
aleatoria a gran escala sobre la administración suplementaria de glutamina parenteral
han vinculado la nutrición precoz con la severidad de la enfermedad en lactantes
con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN). En este estudio, los lactantes menos
críticamente enfermos recibieron más soporte nutricional total durante las primeras tres
semanas posteriores al parto y presentaron índices más bajos de DBP moderada/severa.
Además, la influencia de la enfermedad crítica sobre los resultados adversos pareció estar
relacionada con el aporte total diario de energía [18].
Uso de Líquidos
Si bien el agua no se considera un nutriente, es el componente más abundante del cuerpo
fetal y neonatal. Además, sirve como vehículo para la administración enteral y parenteral
de nutrientes. La homeostasis del agua es particularmente importante en los lactantes
más inmaduros, en quienes la vía enteral suele no estar disponible y la mayor parte del
soporte nutricional se administra parenteralmente. El edema pulmonar a causa de la
sobrecarga de líquidos puede contribuir a la disminución de la distensibilidad pulmonar
e incrementar la resistencia de la vía aérea. También se ha reportado una relación entre
una ingesta elevada de líquidos y un ascenso en el riesgo de morbilidad respiratoria,
así como de enterocolitis necrosante (EN) [19,20]. Una revisión sistemática reciente de
cinco estudios controlados con asignación aleatoria de ingesta de líquidos restringida
versus irrestricta durante el periodo neonatal mostró un decremento considerable en la
incidencia de conducto arterial persistente (CAP) y EN, pero sólo una tendencia hacia
índices más bajos de DBP (Tabla 1). No obstante, estos estudios difirieron en términos
de las poblaciones incluidas, la duración de la intervención y los volúmenes establecidos
como objetivo para la ingesta restringida o libre de líquidos. Independientemente de
lo anterior, de los ensayos atrás mencionados incluidos en esta revisión sistemática se
desprende que, para los lactantes < 1,750 - 2,000 g, las ingestas iniciales de líquidos
en el intervalo de 60 - 80 ml/kg/día con incrementos progresivos hasta un máximo
de 120 - 140 ml/kg/ día hacia los días 5 - 7 pueden conferir ventajas clínicas sobre un
inicio con ingestas superiores y alcanzar volúmenes totales por encima de esos valores
durante la primera semana posterior al nacimiento. Estas recomendaciones no pueden
hacerse extensivas a lactantes que pesan < 750 g al nacer puesto que muy pocos de ellos
fueron incluidos en dichos estudios. Ciertamente, la función pulmonar neonatal puede
preservarse mejor evitando la sobrecarga de agua libre y monitoreando estrechamente el
peso, la diuresis y los electrolitos [21].
Carbohidratos
Son la fuente principal de energía para los neonatos. Debido a que en los lactantes con
PEBN y MBPN se utiliza preferentemente la vía parenteral durante los primeros días
posteriores al nacimiento, la glucosa es la principal fuente de carbohidratos utilizada. La
oxidación de la glucosa deriva en una producción más elevada de dióxido de carbono
(CO2) que la oxidación de las grasas. Por tal motivo, cuando la generación de energía se
deriva principalmente de la oxidación de carbohidratos, el cociente respiratorio (CR) ‒
que es la proporción entre el CO2 generado y el oxígeno (O2) consumido‒, es más elevado
que si predominaran las grasas como la fuente de energía. Estos aspectos se han estudiado
adecuadamente en adultos.
El consumo normal de O2 de los lactantes prematuros sin dificultad respiratoria se
ubica en torno a 6 - 7 ml/kg/min y el gasto energético en reposo (GER) oscila entre
50 y 60 kcal/kg/día. Este puede encontrarse elevado entre los lactantes con signos de
dificultad respiratoria severa durante los primeros días posteriores nacimiento [22]. Sin
embargo, dado que existe una necesidad inferior de energía destinada al crecimiento
en esos momentos, dicho incremento en los requerimientos puede satisfacerse con la
263 Moya
estrategia actual consistente en maximizar la nutrición parenteral y enteral precoz. La
administración de suficiente glucosa intravenosa para corregir la hipoglucemia deriva
en ascensos en el consumo de O2 y en el CR en los lactantes pequeños para la edad
gestacional y en aquellos nacidos de mujeres diabéticas [23]. Un estado hipermetabólico
con incrementos en el consumo de O2 y en el CR parece persistir en los lactantes
pequeños para la edad gestacional incluso después de la corrección de los niveles bajos
de glucosa. Las repercusiones de los cambios en la administración de glucosa intravenosa
en el consumo de O2, la producción de CO2 y el GER se han estudiado también entre
lactantes con DBP en proceso de evolución o establecida [24,25]. En estos lactantes, la
carga con hasta 12 mg/kg/min de glucosa intravenosa deriva en un aumento aproximado
de un 20 % en el consumo de O2 y en el GER; sin embargo, en un estudio estos cambios
no se observaron de inmediato entre lactantes de control de gestación similar, pero
sin DBP [24]. Evitar tasas elevadas de infusión de glucosa > 10 - 12 mg/kg/min puede
resultar importante entre los lactantes con restricciones para eliminar el CO2 a causa de
una enfermedad pulmonar. Los lactantes con DBP exhiben un GER elevado que puede
ser responsable del déficit de crecimiento frecuentemente observado [26,27]. Entre estos
lactantes, la frecuencia respiratoria es el factor determinarte aislado más importante
del gasto energético [28]. La forma en que se deben manejar estas necesidades entre los
lactantes con DBP en proceso de evolución o establecida se analiza más adelante en este
capítulo.
Inositol
El inositol es un alcohol polihídrico de seis carbonos presente principalmente como parte
del fosfatidilinositol y es suministrado en grandes cantidades con la leche humana. Este
fosfolípido está involucrado en la síntesis del surfactante [29]. En la rata, los cambios
en el surfactante pulmonar fetal se correlacionan con los niveles plasmáticos de inositol
[29]. Asimismo, los lactantes con un descenso más significativo de los niveles séricos
de inositol tras el parto presentan una evolución más severa del síndrome de dificultad
respiratoria [30]. Varios estudios pequeños han tratado de establecer si la administración
de inositol iniciada después del nacimiento puede disminuir o mejorar la morbilidad
neonatal en los lactantes prematuros. Éstos se han resumido en una revisión sistemática
reciente [31]. Los datos acumulados sugieren un decremento en la mortalidad neonatal
(razón de riesgos, 0.53; IC del 95 %, 0.31 - 0.91), retinopatía del prematuro severa (razón
de riesgos, 0.09; IC del 95 %, 0.01 - 0.67) y hemorragia intraventricular severa (razón
de riesgos, 0.53; IC del 95 %, 0.31 - 0.80), pero ningún efecto sobre la DBP a 28 días o
36 semanas de edad gestacional corregida (razón de riesgos, 0.78; IC del 95 %, 0.54 -
1.13 y 1.30, 0.64 - 2.64, respectivamente). No obstante, existe la necesidad de efectuar un
estudio con asignación aleatoria a mayor escala de dicha intervención a fin de determinar
si debe recomendarse su uso generalizado en los neonatos. Aunque se han reportado los
primeros datos acerca de la farmacocinética y la seguridad de la aplicación de inositol
intravenoso en lactantes prematuros inmaduros [32], en la actualidad no existe ninguna
preparación intravenosa disponible para emplearse en lactantes con MBPN.
265 Moya
Tabla 2. Administración suplementaria de DHA a dosis altas y resultados pulmonares en lactantes
prematuros [de 45]
Resultado DHA alta/ DHA alta DHA alta/ RR ajustada p
convencional, n (%) convencional, (IC del 95 %)1 ajustado
n n (%)
Oxígeno a 36 semanas 319/334 60 (18.8) 84 (25.1) 0.77 (0.59 - 1.02) 0.07
Peso al nacer < 1,250 g 145/149 50 (34.5) 70 (47.0) 0.75 (0.57 - 0.98) 0.04
Peso al nacer ≥ 1,250 g 174/185 10 (5.7) 14 (7.6) 0.81 (0.37 - 1.80) 0.61
Lactantes masculinos 171/182 32 (18.7) 51 (28.0) 0.67 (0.47 - 0.96) 0.03
Lactantes femeninos 148/152 28 (18.9) 33 (21.7) 0.94 (0.64 - 1.39) 0.76
1
Ajustado por edad gestacional al momento del parto y por género, excepto en el análisis por
subgrupos de género.
suplementaria de DHA a las madres [7]. En ratones, la adición de DHA a la dieta materna
en momentos críticos del embarazo incrementa el surfactante en el líquido amniótico y
el pulmón fetal [8]. El DHA activa una de las enzimas clave involucradas en la síntesis
del surfactante y el incremento en su ingesta mejora las concentraciones de lípidos del
surfactante en babuinos prematuros [44].
En un estudio con asignación aleatoria de suministro materno de DHA suplementario
en que se utilizó aceite de atún como una forma de incrementar los niveles de este AGPI-
CL en la leche humana (las madres consumieron seis cápsulas de 500 mg de aceite de
atún rico en DHA por día), se observó un riesgo más bajo de DBP entre los lactantes
con un peso al nacer < 1,250 g y en los lactantes masculinos (Tabla 2) [45]. Los lactantes
en este estudio recibieron las tomas de leche humana enriquecida, las cuales aportaron
aproximadamente el 1 % de los ácidos grasos totales en forma de DHA, sólo tras unos
cuantos días del parto; por tanto, es probable que sus niveles de DHA fueran bajos
debido a su prematuridad o que descendieran a partir del nacimiento, dado que las
fuentes parenterales de DHA no estuvieron disponibles de inmediato. Datos recientes
han mostrado que los lactantes con PEBN presentan niveles bajos de DHA después de
nacer y que dichos niveles descienden más durante las primeras semanas, especialmente
con la administración prolongada de soluciones de lípidos que no contienen DHA [46].
Asimismo, los niveles de DHA decrecen más entre los lactantes que desarrollan DBP que
en aquellos que no lo hacen [47].
La fuente convencional de lípidos intravenosos en los EUA se basa en el aceite
de soya y no aporta cantidades apreciables de DHA. Por contraste, las emulsiones de
lípidos con parte de los triglicéridos compuesta por aceite marino se utilizan en las
unidades neonatales en muchos otros países de todo el mundo. Las emulsiones de lípidos
basadas en aceite de soya como la única fuente de triglicéridos conducen a altos niveles
sanguíneos y tisulares de AGPI n-6, los cuales son precursores de poderosos mediadores
proinflamatorios. Un estudio más antiguo con asignación aleatoria que examinó la
administración precoz de una emulsión lipídica de aceite de soya a lactantes prematuros
267 Moya
Además, las soluciones de lípidos intravenosos basadas en n-3 pueden ser capaces de
desempeñar alguna función en el manejo de los lactantes con hipertensión pulmonar.
Estos objetivos clínicos pueden alcanzarse mediante el uso de nuevas formulaciones
de lípidos parenterales que proporcionen AGPI-CL n-3 seguidas por la administración
enteral de alimentos que contengan AGPI-CL n-3 como la leche materna de mujeres con
un estado adecuado de DHA, si bien dichas necesidades aún deben ser ratificadas por
medio de estudios clínicos controlados.
Calcio y Fósforo
Estos elementos no sólo son críticos para la salud ósea sino que también participan en
funciones fisiológicas y metabólicas clave de los sistemas cardiovascular y respiratorio. Hay
abundante información acerca de su homeostasis durante el periodo perinatal (revisada
en otra parte de este libro). El calcio (Ca) es fundamental para el funcionamiento normal
del sistema cardiovascular y tanto la hipocalcemia como la hipercalcemia pueden afectar
la contractibilidad y el ritmo miocárdicos. Además, la hipocalcemia se ha vinculado con
apnea en los lactantes prematuros [53] y el laringoespasmo es mencionado como un
signo clínico de la hipocalcemia severa. Las alteraciones crónicas de la mineralización
ósea observadas con ingestas inadecuadas de calcio, fósforo o vitamina D pueden
alterar la estabilidad torácica y, por tanto, contribuir a problemas de ventilación. Sin
embargo, es preciso señalar que estas anomalías son de significancia clínica. Estudios
clínicos recientes relativamente pequeños que examinaron el suministro extra de calcio a
lactantes prematuros no demostraron reducciones en la incidencia de DBP, aunque esta
intervención puede evitar una declinación a corto plazo en la fortaleza ósea [54,55].
El fósforo (P) es necesario para la formación de ATP y fosfocreatina, ambas constituyen
formas de almacenamiento de energía intracelular. La medición de la ATP y la fosfocreatina
por medio de resonancia magnética mostró que los lactantes con MBPN poseen reservas
energéticas limitadas [56]. Datos recientes han mostrado que los lactantes con MBPN,
particularmente aquellos con RCIU, suelen desarrollar hipofosfatemia significativa poco
después del parto o durante la primera semana posterior al nacimiento [57,58]. A su
vez, esto se ha relacionado con riesgos más elevados de sepsis, ventilación prolongada y
DBP [58,59]. El fósforo también es parte de los fosfolípidos que componen el surfactante
pulmonar. No obstante se desconoce si los riesgos más elevados de ventilación prolongada
y DBP mostrados en lactantes con hipofosfatemia precoz son resultado del desempeño
muscular disminuido o una repercusión directa en el sistema surfactante.
Con base en estos hallazgos, parece que el monitoreo de las concentraciones de Ca y P,
así como la provisión de un suministro adecuado de estos elementos, puede representar
la mejor estrategia para sustentar la función pulmonar neonatal. La administración de
cantidades mayores de dichos elementos que rebasen los requerimientos normales puede
no acarrear beneficios y potencialmente puede generar efectos secundarios. No obstante,
cuando existen altas probabilidades de anomalías de estos elementos, como es el caso en
los lactantes prematuros con RCIU, éstas deben evitarse o corregirse con prontitud.
Exclusivamente se incluyen en la Tabla los estudios que recurrieron a la vía intramuscular para administrar la
vitamina A
Vitamina A
Se cuenta con datos abundantes en animales y clínicos que muestran que la deficiencia
de vitamina A se asocia a un decremento en el crecimiento y la reparación pulmonar (ver
sección anterior). Los lactantes muy inmaduros exhiben concentraciones inferiores de
retinol en el suero y en diversos tejidos. En los lactantes prematuros, los niveles bajos de
retinol están relacionados con un incremento en el riesgo de morbilidad respiratoria a largo
plazo [60]. Los lactantes prematuros también presentan niveles más bajos de proteínas de
unión al retinol. Afortunadamente, la adición de dosis más altas de vitamina A a la dieta
de los lactantes prematuros se ha examinado en una cantidad relativamente extensa de
lactantes. Datos de un estudio a gran escala con asignación aleatoria a la administración
suplementaria de vitamina A en lactantes con PEBN, así como una revisión sistemática
que incluyó varios estudios adicionales, sugieren que la administración suplementaria
posnatal de 5,000 UI por vía intramuscular, no enteral, tres veces por semana durante
cuatro semanas, iniciando dentro de unos cuantos días después del nacimiento, reduce
el riesgo de DBP por aproximadamente un 7 %. Esta modesta reducción se traduce en
un número de sujetos que es necesario tratar con vitamina A con el fin de evitar un
caso de DBP de aproximadamente 14 lactantes [61,62]. No se han efectuado mediciones
específicas de la función pulmonar en lactantes suplementados o no con vitamina A en
este u otros estudios (Tabla 3). Por tanto, son poco claros los mecanismos funcionales
mediante los cuales la administración de vitamina A disminuye la incidencia de DBP.
Si bien pueden existir otras pautas de administración que proporcionen beneficios
269 Moya
adicionales, aún se deben efectuar estudios al respecto. No obstante, esta intervención
merece ser considerada en el manejo de los lactantes con PEBN dado su bajo costo y su
relativa seguridad a las dosis estudiadas.
Vitamina E
Posee propiedades antioxidantes que protegen las membranas celulares. Datos abundantes
en animales sugieren que una deficiencia de vitamina E exacerba la toxicidad del O2.
Estudios anteriores sobre la administración suplementaria de vitamina E a lactantes con
niveles deficientes de esta vitamina sugirieron un efecto favorable en la reducción de
la morbilidad respiratoria crónica [63]. Sin embargo, ensayos subsecuentes cuando la
deficiencia de vitamina E era menos prevalente no mostraron ningún beneficio [64].
Además, la administración excesiva de vitamina E se ha asociado con un riesgo más
elevado de sepsis en neonatos [65]. Independientemente de lo anterior, de cualquier
modo existe una pronunciada correlación entre los niveles plasmáticos de vitamina E y
el selenio determinado en sangre del cordón umbilical y al tercer día tras el nacimiento
y la DBP [66].
Las recomendaciones actuales respecto a la vitamina E durante el periodo neonatal
no indican una administración suplementaria adicional o superior al aporte obtenido de
una dieta regular, a menos que exista un estado de deficiencia demostrado.
Como se mencionó anteriormente, los lactantes que desarrollan DBP suelen haber
recibido aportes más bajos de energía total diaria después del nacimiento y menos
administraciones enterales que los lactantes con un menor riesgo de DBP [17,67]. Se
ha demostrado que estos lactantes presentan incrementos variables en sus demandas de
energía, consumo de O2, producción de CO2 y GER [24,26]. Su gasto energético total está
relacionado con su estado respiratorio [28]. Además, a menudo exhiben un retraso del
crecimiento que parece estar correlacionado con índices superiores de GER [27].
El manejo nutricional precoz de los lactantes de alto riesgo con la intención de prevenir
la DBP debe iniciarse evitando la administración excesiva de líquidos y suministrando
un mínimo de 50 - 60 kcal/kg/día durante los primeros días posteriores al nacimiento.
Esta ingesta de energía debe incrementarse progresivamente en los días subsecuentes. Si
bien el uso de la vía enteral sería lo ideal, la nutrición parenteral con una combinación de
glucosa y proteínas más soluciones de lípidos intravenosos suele ser la única alternativa
inicial. Las tasas elevadas de infusión de glucosa pueden conducir a hiperglucemia, pero
generalmente no tienen repercusiones importantes en la morbilidad respiratoria en
los estadios iniciales de la enfermedad respiratoria. Sin embargo, la administración de
glucosa a tasas de infusión elevadas superiores a 10 - 12 mg/kg/min puede convertirse
en un problema para los lactantes con limitaciones en la eliminación del CO2. La ingesta
de proteínas debe incrementarse de conformidad con las recomendaciones actuales. De
271 Moya
dexametasona durante el periodo de estudio. Se sabe que la administración de esteroides
disminuye el ritmo de crecimiento e induce el catabolismo de las proteínas [74]. Para
lactantes seleccionados con DBP establecida, puede ser necesario aumentar el aporte de
energía por encima de 120 -130 kcal/kg/día [75]. Se cuenta con información limitada
acerca de cuál es el mejor método para hacerlo. Sin embargo, el aumento del aporte
energético mediante el uso de fuentes fácilmente digeribles es preferible frente al aumento
ulterior de la concentración de las tomas en vista de las preocupaciones en materia de
osmolalidad y administración excesiva de otros solutos. Todas estas intervenciones
nutricionales frecuentemente deben continuarse tras el periodo neonatal debido a que
los lactantes con DBP se encuentran en alto riesgo de retraso del crecimiento a lo largo
de semanas o meses.
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Fernando Moya, MD
Betty Cameron Women and Children’s Hospital
2131 S. 17th Street
Wilmington, NC 28401 (EUA)
Correo electrónico Fernando.Moya@ccneo.net
Enterocolitis Necrosante
Josef Neu
Department of Pediatrics/Neonatology, University of Florida, Gainesville, Fla., EUA
Revisado por Nicholas B. Embleton, Neonatal Service, Newcastle Hospitals, Institute of Health and Society,
Newcastle University, Newcastle upon Tyne, RU; Brenda Poindexter, Riley Hospital for Children at Indiana University
Health, Indianapolis, Ind., EUA
Resumen
La enterocolitis necrosante (EN) es la urgencia gastrointestinal neonatal grave más frecuente que afecta
predominantemente a los lactantes prematuros. Su morbimortalidad es similar a la de otras enfermedades
infantiles severas como la meningitis y leucemia, y su importancia como causal de retrasos en el desarrollo
neurológico se ha ido reconociendo de manera creciente. La etiología de la EN sigue siendo confusa a
pesar de más de 40 años de investigación, en parte porque engloba más de una enfermedad y las bases de
datos que incluyen EN se han visto diluidas por estas diferentes entidades. Además, se carece de buenos
modelos en animales que representen la forma más clásica de la enfermedad observada en lactantes
humanos prematuros. El presente capítulo presenta una visión general de la fisiopatología, el diagnóstico, el
tratamiento y la prevención de lo que se ha denominado “EN”. © 2014 Karger AG, Basilea
Patogenia
275
Disbiosis
Predisposición microbiana
genética
Intestinal
Inmadurez
intestinal
tardíos [2,3]. En los lactantes nacidos a término, la necrosis intestinal suele asociarse
a cardiopatías congénitas, como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y la
coartación aórtica, los cuales derivan en necrosis intestinal isquémica [4,5]. La EN
también se ha vinculado con otras anomalías, entre ellas aganglionosis [6] y gastrosquisis
[7]. La mayoría de los casos de EN de lactantes nacidos a término se presentan dentro de
los primeros días tras el nacimiento. Más del 85 % de todos los casos de EN ocurren en
lactantes prematuros con muy bajo peso al nacer (< 1,500 g, < 32 semanas de gestación)
[8]. En los prematuros, la edad al inicio está relacionada inversamente con la edad
gestacional al momento del nacimiento [3,9,10]. Esta presentación tardía sugiere causas
distintas a la lesión isquémica intestinal primaria asociada con estrés agudo como un
componente importante de la cascada fisiopatológica que conduce a necrosis intestinal
en dichos lactantes.
La fisiopatología de la EN de los lactantes con cardiopatía congénita está relacionada
principalmente con lesiones isquémicas hipóxicas [11]. También puede desarrollarse
una enfermedad similar a la EN con la alergia a las proteínas de la leche de vaca [12].
La fisiopatología de la “EN clásica” observada en la mayoría de los prematuros no se
ha esclarecido plenamente, pero la hipoxia-isquemia intestinal primaria no parece
desempeñar un papel etiológico importante [13]. Las observaciones epidemiológicas
apuntan firmemente hacia una etiología multifactorial [14]. La concurrencia de
la inmadurez intestinal, un tono microvascular desequilibrado, una colonización
microbiana intestinal anormal y una mucosa intestinal inmunorreactiva extremadamente
desregulada presentan una confluencia de factores predisponentes que proporciona una
explicación admisible de algunas de las características asociadas a la EN (fig. 1). Aquí se
examinará con mayor detalle la inmadurez intestinal y la colonización microbiana.
Colonización Microbiana
Otra hipótesis consiste en que una colonización microbiana inicial inadecuada
en los lactantes prematuros constituye un factor de riesgo importante de EN [21],
particularmente porque la enfermedad no suele presentarse sino hasta por lo menos
8 - 10 días tras el nacimiento, en un periodo en que los microbios del ambiente
extrauterino han colonizado el intestino. Aunque se han cultivado microbios específicos
en brotes de EN en algunas instituciones en lo individual, ningún organismo en lo
particular ha sido implicado de manera sistemática y esto pudo deberse a las limitaciones
en nuestra capacidad previa para cultivar muchos de los microorganismos que residen
en el intestino.
Nuevas tecnologías que no se basan en cultivos de microbios muestran potenciales
atisbos de un origen microbiano de la EN. El Proyecto del Microbioma Humano se
inició en 2007 [22,23] y, en conjunción con los avances tecnológicos, ha hecho posible
la identificación molecular de una amplia variedad de microbios que son difíciles o
imposibles de cultivar fuera del intestino. Los hallazgos de este proyecto empiezan a
proporcionar evidencia que respalda la hipótesis de la colonización en la patogenia de
la EN [24]. Por ejemplo, los métodos moleculares para evaluar la microbiota fecal de
lactantes prematuros afectados y no afectados, de quienes se obtuvieron muestras antes
y durante la enfermedad [25,26], sugieren el involucramiento de especies microbianas
intestinales poco habituales, brotes de filos como las proteobacterias y una microbiota
menos diversificada, especialmente cuando ha existido una terapia antibiótica prolongada
precedente, lo cual también es respaldado por datos epidemiológicos [27,28]. La
respuesta inflamatoria inmadura excesiva asociada a una microbiota intestinal anormal
es considerada actualmente un componente muy probable de la patogenia de la EN [2].
277 Neu
a b
Fig. 2. a Abdomen distendido y brillante asociado a EN avanzada. b. Radiografía con flecha que
señala un intestino con neumatosis intestinal.
Signos Clínicos
Evaluación de Laboratorio
Las pruebas anormales de laboratorio incluyen anemia, neutrófilos con desviación a
la izquierda, neutropenia, trombocitopenia, acidosis metabólica, proteína C reactiva
elevada e hiponatremia. Estas pruebas de uso frecuente están disponibles clínicamente
en la mayoría de los hospitales, pero presentan poca sensibilidad, especificidad y valor
predictivo para el diagnóstico de EN. Se requiere un diagnóstico más adecuado, así
como biomarcadores predictivos. Los biomarcadores diagnósticos deben ayudar en la
diferenciación de aquellos lactantes que muestran algunos signos y síntomas sugerentes
de EN, pero que no exhiben los signos clásicos de neumatosis intestinal, gas venoso portal
o neumoperitoneo. Estudios recientes sugieren que los biomarcadores diagnósticos con
alto grado de sensibilidad, especificidad y valor predictivo incluyen proteínas intestinales
de unión a ácidos grasos, claudina 3 y calprotectina fecal. La proteína intestinal de unión
a ácidos grasos y la claudina 3 pueden determinarse en sangre u orina (lo cual presenta
la ventaja de ser un procedimiento no invasivo). La calprotectina, determinada en las
heces, depende de la habilidad para obtener muestras fecales, las que no siempre están
disponibles de inmediato [31,32].
Radiografías
Ultrasonido
279 Neu
El ultrasonido es asimismo la modalidad preferida para la visualización de líquido
abdominal y ascitis. El espesor y las propiedades ecogénicas de la pared intestinal y
la evaluación cualitativa del peristaltismo pueden visualizarse mejor por medio de
ultrasonido Doppler a color. El gas venoso portal puede observarse más fácilmente
utilizando ultrasonografía abdominal que con radiografía simple [33]. La ultrasonografía
Doppler a color demuestra una sensibilidad del 100 % para el aire libre y la ausencia
de flujo sanguíneo (intestino necrosado) en comparación con una sensibilidad del 40 %
con la radiografía [34]. No se recomienda el uso de tomografía computarizada para el
diagnóstico de EN [33].
Manejo
Médico
Cuando se sospecha la EN de un lactante, deben interrumpirse todas las tomas y
medicamentos enterales. La colocación de una sonda ancha en el lumen gástrico
con succión baja y constante o aspiración regular intermitente ayuda a una rápida
descompresión gástrica e intestinal. Si el abdomen sigue distendiéndose, se debe verificar
la colocación adecuada o un posible bloqueo de la sonda y considerar la interrupción
de la presión positiva de la vía aérea nasal. Debe vigilarse el volumen intravascular a fin
de asegurar que la perfusión tisular resulte adecuada y puede calibrarse parcialmente
mediante la evaluación frecuente de la diuresis, los electrolitos séricos y el hematocrito. A
menudo es necesario un soporte hemodinámico con inotrópicos. La nutrición parenteral
debe iniciarse con las proteínas adecuadas (3.5 - 4.0 g/kg/día) a fin de mantener el balance
positivo de nitrógeno y permitir la reparación del tejido lesionado. El aporte energético
adecuado requiere del uso de lípidos, habitualmente en torno a 3 g/kg/día. Tras el cultivo
sanguíneo, normalmente se inicia un tratamiento con antibióticos intravenosos de
amplio espectro.
La identificación quirúrgica de un neumoperitoneo causado por una perforación
intestinal y el deterioro sistémico implacable a pesar el manejo médico conservador son
dos indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica. Sin la intervención quirúrgica,
ha sido difícil diagnosticar un intestino necrosado en lactantes con EN [3]. El deterioro
del estado metabólico, hematológico y hemodinámico suele asociarse a necrosis continua
o en progresión y puede ayudar a orientar la necesidad de la intervención quirúrgica.
Dichos trastornos metabólicos incluyen acidosis metabólica severa, trombocitopenia
progresiva o persistente, hipotensión, hiponatremia, neutropenia, neutrófilos con
desviación a la izquierda y hemocultivo positivo.
La elección de drenaje peritoneal primario (PPD – Primary Peritoneal Drainage)
o laparotomía como intervención quirúrgica primaria sigue siendo un asunto muy
debatido a pesar de que dos estudios controlados con asignación aleatoria no mostraron
diferencias con respecto a la mortalidad y la duración de la nutrición parenteral total con
el drenaje o la laparotomía [35,36]. Sin embargo, estos estudios no distinguieron entre
perforación aislada y EN.
Prevención
La Tabla 1 muestra varias estrategias que han sido estudiadas para la prevención de la EN.
El uso de leche humana parece proporcionar los mayores beneficios, en tanto que otras
estrategias no se han examinado adecuadamente o aún no se han comprobado.
Leche Humana
Se ha demostrado que el suministro de leche humana a los lactantes prematuros
disminuye la incidencia de EN [38,39]. Si la leche de donantes proporciona los mismos
efectos preventivos que la leche “de las propias madres de los lactantes” sigue siendo
discutible, pero un metanálisis reciente sugiere posibles beneficios [40].
Un sistema nervioso entérico inmaduro y la ausencia de motilidad intestinal justifican
incrementos graduales y cautelosos de los volúmenes de la alimentación enteral.
281 Neu
La alimentación enteral agresiva e inadecuada puede representar un factor de riesgo
asociado a EN [41,42]. En muchos casos, esto ha dado motivo a que los neonatólogos
implementen una estrategia extremadamente cautelosa en la cual aplazan las tomas
enterales por periodos prolongados, lo cual es igualmente inadecuado debido a la atrofia
intestinal, un incremento en el riesgo de sepsis y otras complicaciones derivadas de no
utilizar el tubo gastrointestinal. Se sabe que los periodos prolongados de dieta absoluta
(NPO – Nulla Per Os – Nada por la Boca) producen atrofia de la mucosa intestinal y
derivan en un retraso en el desarrollo de las funciones de absorción, motilidad y
secreción de hormonas exocrinas, así como en un cambio de la respuesta inflamatoria
intestinal a otra que favorece a las citocinas y quimiocinas proinflamatorias sobre los
mediadores antiinflamatorios [43]. El inicio de tomas de bajo volumen con incrementos
graduales parece constituir una estrategia segura incluso en lactantes que reciben soporte
ventilatorio, que utilizan catéteres umbilicales o bajo tratamiento con medicamentos
como indometacina o dopamina [44]. Se ha recomendado que los volúmenes de las tomas
se eleven “cuidadosamente”, pero se desconoce el incremento óptimo para un lactante
en lo individual. La ausencia de toda alimentación enteral puede resultar sumamente
perjudicial debido a la atrofia intestinal, el incremento en la traslocación bacteriana y la
inflamación intestinal. Esto se analiza más detalladamente en el capítulo de alimentación
enteral de este libro [ver Senterre, pp. 239 - 254].
Controversias
Probióticos
Varios estudios efectuados en la década pasada evaluaron los efectos de una variedad
de probióticos para prevenir la EN [51]. Los metanálisis de los estudios con asignación
aleatoria disponibles han suscitado comentarios recientes que sugieren el uso rutinario
de probióticos. Pese a que se ha recomendado proceder con cautela en la adopción de los
probióticos [25,52,53], ya se utilizan en varios países. Otro capítulo de este libro aborda
esta polémica más detalladamente.
Resultados y Complicaciones
Direcciones Futuras
Predicción
Dada la naturaleza fulminante de la EN, es poco probable que nuevas estrategias
terapéuticas se traduzcan en avances importantes en el alivio de su morbimortalidad.
Las estrategias preventivas cuentan con mayores probabilidades de arrojar los mejores
resultados. La etiología multifactorial de la EN sugiere que no habrá una “bala mágica”
para la prevención de todos los casos de EN. Puede ser posible predecir cuáles son
los lactantes que se encuentran en mayor riesgo de EN a través del uso de métodos
disponibles actualmente en unos cuantos centros de investigación. Estos métodos utilizan
283 Neu
indicadores no invasivos, como la determinación del perfil del microbioma fecal [26] y la
identificación de la expresión de proteínas inflamatorias del epitelio bucal por medio de
muestras obtenidas por frotis [60,61].
Puntos Clave
(1) La etiología multifactorial de la EN y el hecho de que EN abarque más de una
enfermedad la hace un blanco difícil para las terapias preventivas uniformes
(2) Las tomas de leche humana parecen proteger contra la EN, pero sigue siendo poco
claro si el uso de leche de donantes o la administración de suplementos basados en leche
humana ejercen efectos protectores contra la EN.
(3) Es probable que la fisiopatología de la forma clásica de la EN observada en
prematuros que involucra inflamación intestinal se deba a una combinación de disbiosis
de la ecología microbiana intestinal y una respuesta inflamatoria exagerada a dichas
alteraciones en la ecología microbiana intestinal.
(4) Existe una urgente necesidad de desarrollar biomarcadores tanto diagnósticos
como predictivos para la EN.
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60 Warner BB, Ryan AL, Seeger K, Leonard AC, Erwin CR,
Revisado por Alison Leaf, National Institute for Health Research, University of Southampton, Southampton, RU;
Thibault Senterre, Department of Neonatology, University of Liège, Lieja, Bélgica
Resumen
En años recientes, se ha puesto considerable atención a la optimización del soporte nutricional de los
lactantes muy prematuros a fin de mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida. En la mayoría
de los países del mundo, los lactantes prematuros tienden a egresar del hospital antes del término
esperado por razones económicas o de otra índole. Se ha suscitado la pregunta acerca de si dichos
lactantes podrían requerir regímenes nutricionales especiales o leches artificiales especiales para el
egreso. Puesto que la nutrición durante la hospitalización tiende a mejorar, reduciendo en consecuencia
la deficiencia nutricional adquirida, la pregunta es si debe cuestionarse el uso sistemático de leches
artificiales enriquecidas con nutrientes diseñadas especialmente para el egreso. Las recomendaciones
alimentarias para el lactante prematuro después de su egreso del hospital se establecen teniendo presente
que el objetivo en la nutrición de los lactantes prematuros tras el egreso debe consistir en promover la
alimentación con leche humana, minimizar las deficiencias de nutrientes, abordar con prontitud dichas
deficiencias una vez identificadas y evitar la sobrealimentación o promover la aceleración del crecimiento
posnatal una vez que las deficiencias de nutrientes han sido corregidas. © 2014 Karger AG, Basilea
287
a los lactantes en riesgo de presentar dificultades para establecer una lactación exitosa o
del fracaso de la lactancia materna.
Las prácticas posteriores al egreso con respecto a la lactancia materna y el
enriquecimiento de la alimentación con nutrientes varían ampliamente entre los países,
unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) e incluso entre los neonatólogos
de cada turno. Dependiendo de la UCIN, los lactantes podrían ser enviados a casa con
una alimentación basada exclusivamente en leche humana (alimentados al pecho y/o
con biberón), en leche humana enriquecida parcial o completamente con nutrientes o
en leche artificial enriquecida con nutrientes o convencional para lactantes a término.
Además, en la mayoría de los países del orbe, los lactantes prematuros tienden a ser
dados de alta del hospital antes del término previsto por razones económicas o de otra
índole. Ha surgido la pregunta acerca de si dichos lactantes podrían requerir regímenes
nutricionales especiales o leches artificiales especiales para el egreso.
Al momento del egreso, el volumen de los alimentos consumidos varía enormemente
y puede alcanzar los 200 ml/kg/día o más si los lactantes son alimentados a discreción.
La densidad calórica condiciona diferencias, puesto que los lactantes alimentados con
leches artificiales de menor densidad calórica han mostrado un consumo superior de
leche artificial (22 – 23 % o más) en comparación con los lactantes alimentados con
leches artificiales de densidades calóricas más altas [1]. En consecuencia, la densidad
energética de la alimentación determinará parcialmente el aporte de otros nutrientes,
incluidas las proteínas y los macronutrientes.
La orientación acerca de cómo alimentar a los lactantes con muy bajo peso al nacer
(MBPN) tras el egreso hospitalario es tanto escasa como contradictoria. Si bien se carece
de evidencia a fin de sugerir un método prescriptivo para la alimentación de todos los
lactantes con MBPN tras el egreso, existe un consenso general en la literatura de que la
leche humana debe administrarse preferiblemente sobre la leche artificial para lactantes
y que los subgrupos de lactantes en la UCIN son proclives a ubicarse en los niveles más
altos riesgo nutricional tras el egreso. Sin embargo, dado que la nutrición durante la
hospitalización tiende a mejorar y, en consecuencia, a reducir las deficiencias nutricionales
adquiridas, debe cuestionarse el uso sistemático de leches artificiales enriquecidas con
nutrientes diseñadas especialmente para el egreso.
Idealmente, las preocupaciones nutricionales previas y posteriores al egreso para el
lactante con bajo peso al nacer deben ser un proceso continuo, pero generalmente no es así.
Los lactantes con MBPN siguen egresando a edades posmenstruales más precoces y pesos
corporales más bajos y son supervisados por profesionales de la salud que no estuvieron
involucrados en su atención cuando estuvieron hospitalizados. Frecuentemente no se
logra una vigilancia nutricional cercana de los lactantes tras el alta hospitalaria porque
las clínicas que dan seguimiento a neonatos de alto riesgo tradicionalmente se preocupan
más por el desarrollo neurológico que por el seguimiento nutricional de los lactantes. Por
tanto, resulta de sumo interés establecer lineamientos para la alimentación posterior al
egreso.
Varias líneas de evidencia sugieren que los lactantes prematuros, particularmente los
nacidos con MBPN, se encuentran en mayor riesgo nutricional tras el egreso hospitalario
que al momento de su nacimiento. El retraso del crecimiento extrauterino, también llamado
restricción del crecimiento extrauterino, retraso del crecimiento posnatal o deficiencia de
crecimiento posnatal, se ha identificado como un problema importante secundario a una
nutrición deficiente y ha sido reportado internacionalmente [2,6]. Numerosos estudios
han mostrado asimismo una alteración en la composición corporal al momento del egreso,
incluida una disminución de la masa magra [7] y un incremento de la adiposidad total
[7-9] o intrabdominal [7,10]. Podría especularse que este depósito predominante de masa
grasa durante la vida posnatal entre los lactantes prematuros es consecuencia de una
nutrición desbalanceada durante la hospitalización, especialmente en la relación proteínas/
energía [11]. También se ha hecho evidente que la evaluación del crecimiento durante la
hospitalización debe incluir mediciones del perímetro cefálico ya que predice algunos
resultados a largo plazo [12-15].
Como principio general, en tanto más precozmente nazca un lactante en relación con la
fecha de nacimiento prevista, mayor será el riesgo de morbilidad y desnutrición, así como
las probabilidades de que no todas las deficiencias nutricionales se resuelvan antes del alta
hospitalaria. Por tal motivo, los lactantes prematuros nacidos con MBPN y particularmente
los nacidos con un peso extremadamente bajo, presentan las mayores necesidades de
nutrientes, especialmente si egresan a casa mucho antes de la fecha esperada para el parto,
si son alimentados predominantemente con leche humana, si han caído por debajo del
tercer o quinto percentil de las referencias de crecimiento o si presentan morbilidades
persistentes que elevan los requerimientos nutricionales o limitan el volumen de los
alimentos consumidos, i.e., lactantes con enfermedad pulmonar crónica y aquellos con
falta de coordinación succión-deglución y/o intestino corto.
Debe señalarse que la mayor parte de la atención se ha centrado en el contenido de
macronutrientes alimentarios que contribuyen a la ingesta calórica, entre ellos las proteínas,
las cuales son sumamente importantes para el crecimiento. Sin embargo, también ha de
prestarse atención a otras posibles deficiencias de nutrientes que pueden no afectar el
crecimiento y, por tanto, suelen pasarse por alto. Entre dichos nutrientes debe ponerse
atención especial a los minerales, el hierro, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga y la vitamina A.
Es evidente que el estado nutricional de los lactantes prematuros al momento del egreso
es heterogéneo y que varía en función de la edad gestacional, la edad posnatal, el crecimiento
intrauterino, el manejo nutricional durante la hospitalización, las morbilidades asociadas y
probablemente factores genéticos. En consecuencia, resulta poco probable que una práctica
nutricional generalizada pueda cubrir los requerimientos de todos los lactantes prematuros
tras el egreso hospitalario y una estrategia individualizada alcanzaría mejor este objetivo.
No obstante, pueden identificarse características comunes y los médicos deben conocerlas
a fin de que sean capaces de adaptar sus prescripciones y las instrucciones dadas a los
padres.
289 Lapillonne
Lineamientos Actuales para la Alimentación del Lactante Prematuro tras el Egreso
291 Lapillonne
Tabla 1. Necesidades nutricionales por semanas de gestación
Crecimiento fetal
Ganancia ponderal, g 20 17.5 15 13 11 10
Aumento de masa magra, g 17.8 14.4 12.1 10.5 7.2 6.6
Aumento de proteínas, g 2.1 2 1.9 1.6 1.3 1.2
Requerimientos
Energía, kcal/kg 125 125 130 127 115 110
Proteínas, g/kg 4 3.9 3.5 3.1 2.5 1.5
Relación proteínas/energía, 3.2 3.1 2.7 2.4 2.2 1.4
g/100 kcal
Calcio, mg/kg 120 - 140 120 - 140 120 - 140 120 - 140 70 - 120 55 - 120
Fósforo, mg/kg 60 - 90 60 - 90 60 - 90 60 - 90 35 - 75 30 - 75
La ganancia ponderal, la masa corporal magra y el aumento de proteínas durante el último trimestre del
embarazo y los requerimientos teóricos de energía y proteínas para la nutrición enteral se indican por grupo
de edad gestacional (EG). Antes de las 39 semanas de EG, los requerimientos se basan en el crecimiento fetal,
la tasa de acumulación fetal y la absorción intestinal; después de las 40 semanas de EG, los requerimientos
se basan en la composición de la leche humana [adaptado de 11,44]. Los valores indicados en esta tabla son
valores teóricos por grupos de EG. Muestran que tanto el prematuro tardío (i.e., 34 - 36 semanas de EG) como
el lactante a término precoz (i.e., 37 - 38 semanas de EG) presentan requerimientos nutricionales diferentes
a los del lactante nacido a término completo (i.e., 39 - 41 semanas EG). Los valores indicados no toman en
cuenta el suministro de los nutrientes necesarios para compensar cualquier deficiencia nutricional y, por
tanto, no son aplicables como tales para el lactante muy prematuro al momento del egreso hospitalario o
posteriormente.
Tabla 2. Resumen de los estudios controlados con asignación aleatoria que reportan índices de
desarrollo a 18 meses de edad corregida (Escalas de Bayley de Desarrollo) de lactantes prematuros
alimentados con una leche artificial para nacidos a término o con una leche artificial enriquecida
(leche artificial posegreso o para prematuros) tras el alta hospitalaria
Tipo de enriquecimiento Ref. Leche artificial Leche artificial
enriquecida para lactantes
a término
Índice de desarrollo mental
Leche artificial posegreso 45 92.3 (14.7) 91.4 (13.9)
Leche artificial para prematuros 32 102 (14) 103 (14)
Leche artificial para prematuros 46 92 (16) 101 (17)
Índice de desarrollo psicomotor
Leche artificial posegreso 45 91.7 (12.7) 89.8 (14.8)
Leche artificial para prematuros 32 102 (8) 103 (9)
Leche artificial para prematuros 46 101 (18) 111 (11)
lactantes alimentados con una leche artificial convencional para nacidos a término [27].
De forma análoga, otro estudio mostró una ganancia ponderal superior, un incremento
proporcional en la masa grasa y la masa magra y mejores niveles de contenido mineral
óseo al término previsto en lactantes prematuros alimentados con una leche artificial
Si bien está plenamente acreditado que la alimentación con leche humana a lactantes
con MBPN es superior a la alimentación con leche artificial, los lactantes alimentados
con leche humana suelen acumular las mayores deficiencias nutricionales tras el egreso
hospitalario. El Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomienda que los lactantes
alimentados con leche humana con un peso inferior al normal para la edad posconcepcional
tras el egreso consuman leche que esté suplementada para proporcionar un suministro
adecuado de nutrientes [23]. A la fecha, se han realizado pocos trabajos para evaluar si el
enriquecimiento de la leche humana con múltiples nutrientes tras el egreso sería benéfica.
Recientemente se llevó a cabo un pequeño estudio en el cual lactantes prematuros con
MBPN (750 - 1,800 g) alimentados predominantemente con leche humana, al momento
del alta hospitalaria (38 semanas de edad posconcepcional) se asignaron aleatoriamente a
un grupo de control (leche humana no enriquecida) o a un grupo de intervención (1/2 de
tomas con leche humana enriquecida con nutrientes) [28,29]. Ambos grupos recibieron
apoyo de lactación intensivo. Los autores reportaron una velocidad de crecimiento más
rápida durante la intervención alimentaria de 12 semanas en los lactantes alimentados con
leche humana enriquecida con nutrientes en comparación con los lactantes que fueron
enviados a casa exclusivamente con leche humana. Las diferencias observadas en el peso
y la longitud absolutos, así como en el perímetro cefálico de los lactantes más pequeños,
se sostuvieron durante el primer año [28]. Además, en ambos grupos la duración de la
alimentación con leche humana fue significativamente más prolongada que la reportada
en lactantes prematuros en la literatura [22].
En Dinamarca se llevó a cabo un segundo estudio de control con distribución aleatoria
a mayor escala en el cual lactantes prematuros (535 - 2,255 g) alimentados con leche
humana fueron asignados al azar a la administración de 20 - 50 ml de leche materna
extraída enriquecida con un suplemento que contenía múltiples nutrientes (17.5 kcal
y 1.4 g de proteínas) todos los días a partir del momento del egreso hasta los cuatro
293 Lapillonne
meses de edad corregida. El grupo de control de lactantes alimentados con leche humana
no recibió el suplemento enriquecido con nutrientes. Como en el estudio canadiense,
la introducción del suplemento de la leche materna extraída no influyó en la lactancia
materna sino que, por el contrario, no tuvo repercusiones significativas en el crecimiento.
Es probable que se hayan administrado cantidades considerablemente superiores de
leche artificial en el estudio danés y que el suplemento haya aportado un incremento
nutricional adicional mucho menor frente al estudio canadiense, lo cual explica las
diferencias entre los estudios [30].
En el metanálisis que utilizó los resultados de estos dos ensayos, no se registró ningún
efecto significativo derivado de la alimentación con leche materna enriquecida sobre el
peso y el perímetro cefálico durante el primer año de vida, sino más bien un modesto
pero significativo efecto sobre la longitud a doce meses [31]. Finalmente, un estudio [29]
mostró una mejora en la agudeza visual a los seis meses de edad corregida en el grupo con
administración de suplementos, pero no hubo ningún efecto significativo en el puntaje
del desarrollo a los 18 meses de edad corregida.
295 Lapillonne
plasmáticas de vitamina A [40]. El hecho de que no se alcancen concentraciones plenas y
óptimas de vitamina A puede explicarse parcialmente por la inmadurez de los mecanismos
de digestión de las grasas en los lactantes prematuros al momento del nacimiento, lo cual
se resuelve dentro de los primeros 3 - 4 meses de vida. Si bien estos resultados indican
que puede ser necesaria la administración de suplementos orales de vitamina A en los
lactantes nacidos a término tras el egreso, se requieren más estudios a fin de determinar
la dosis y la duración de la administración de vitamina A que permitan alcanzar valores
de restitución plena.
Las mediciones seriales precisas del peso, la longitud y el perímetro cefálico, trazadas
con precisión en gráficos de crecimiento validados, facilitan la identificación precoz de
potenciales problemas nutricionales o de salud tras el egreso hospitalario. Para asegurar
la precisión de las mediciones, los evaluadores deben contar con la capacitación adecuada
y utilizar técnicas de medición y equipo de calidad, aunque no necesariamente costoso
[41].
Existen dos tipos de gráficos de crecimiento que pueden utilizarse a fin de vigilar
el crecimiento de los lactantes prematuros tras el egreso hospitalario: aquellos que se
basan en (1) el crecimiento fetal hasta el término y, subsecuentemente, en el crecimiento
de una población de lactantes prematuros y (2) el crecimiento de una población de
lactantes nacidos a término. La mayoría de los gráficos de crecimiento, incluidos aquellos
diseñados utilizando lactantes prematuros, simplemente describen la forma en que en
realidad crecen los lactantes, pero no cómo deben crecer para promover un desarrollo
neurológico óptimo. Cuando se utilizan gráficos diseñados para lactantes a término, es
importante corregir por la edad gestacional del lactante al momento de la medición. La
omisión de esta determinación se traducirá en derivaciones inadecuadas por retraso del
crecimiento puesto que es bien sabido que los lactantes cuya trayectoria de crecimiento
se ubica dentro del rango normal de referencia en los gráficos de crecimiento intrauterino
caerán muy por debajo del tercer percentil en los gráficos de crecimiento diseñados para
lactantes a término.
Sin embargo, el uso de dos gráficos diferentes que no se superponen perfectamente
entre las semanas 36 y 46 de edad gestacional hace difícil vigilar el crecimiento durante
dicho periodo. Asimismo, se ha demostrado que tanto el crecimiento intrauterino
como el posnatal en los lactantes nacidos a término están relacionados con el género.
Para abordar estos temas, recientemente se diseñaron gráficos de crecimiento fetal-
lactante específicamente relacionados con el género mediante la fusión de las curvas
de crecimiento intrauterino con las normas de crecimiento para lactantes a término de
la Organización Mundial de Salud (OMS) [42]. En virtud de que dichas curvas están
disponibles en Internet para uso irrestricto, es probable que en el futuro se utilicen
ampliamente en entornos clínicos. También es posible descargar de Internet los puntajes
z exactos y los percentiles (http//ucalgary.ca/fenton).
Brechas en la Investigación
297 Lapillonne
incremento en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y síndrome metabólico en los adultos
nacidos a término y que mostraron, como neonatos, signos de restricción del crecimiento
fetal seguida por una aceleración compensatoria del crecimiento. Este hallazgo sugiere
la posibilidad de que el crecimiento compensatorio, si bien es potencialmente benéfico a
corto plazo, puede ser perjudicial para la supervivencia a largo plazo. Debe promoverse
la investigación en esta área para examinar si dicha relación puede existir en los lactantes
prematuros.
Existen pocos estudios publicados en la literatura que hayan evaluado sistemáticamente
si una estrategia nutricional proactiva para lactantes con MBPN tras el egreso hospitalario
(v.gr., alimentación de lactantes con MBPN diferente a la de los lactantes nacidos a
término), en oposición a una estrategia reactiva (v.gr., intervención si se ha presentado
retraso del crecimiento), deriva en una mejora en el crecimiento y el desarrollo. Esta
brecha en la literatura es particularmente pronunciada en el caso de los lactantes con
MBPN alimentados predominantemente con leche humana tras el egreso hospitalario y
en el de aquellos lactantes con MBPN afectados por morbilidades persistentes.
En años recientes, mucha de la atención se ha centrado en la mejora del apoyo
nutricional de los lactantes muy prematuros a fin de mejorar tanto la supervivencia
como la calidad de vida. Se han emprendido esfuerzos significativos a fin de mejorar
el suministro de una nutrición adecuada durante la estancia hospitalaria y para evitar
una acumulación de deficiencias nutricionales. Sin embargo, los efectos de estos cambios
merecen estudiarse a fin de demostrar que mejoran el desarrollo y otros resultados de
salud a largo plazo.
299 Lapillonne
Reconocimiento
Referencias
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World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 278–296 (DOI: 10.1159/000358476)
Neonatal Division, Tygerberg Children’s Hospital and University of Stellenbosch, Ciudad del Cabo, Sudáfrica
b
Revisado por Berthold Koletzko, Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre, Múnich,
Alemania; Ricardo Uauy, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile, Santiago de Chile,
Chile; Ekhard Ziegler, Department of Pediatrics, University of Iowa, Coralville, Iowa, EUA
Resumen
La mayoría de las muertes de lactantes (99 %) ocurre en países en vías de desarrollo. Los 14.9 millones
de lactantes nacidos prematuramente (> 11 % de todos los recién nacidos vivos) enfrentan un riesgo
de mortalidad particularmente alto. El presente capítulo examina estrategias para mejorar el resultado
neonatal en condiciones de restricción de recursos desde el enfoque en las intervenciones nutricionales.
Las intervenciones basadas en la evidencia comienzan antes de la concepción con estrategias destinadas
a prevenir y tratar la desnutrición entre las mujeres en edad reproductiva y con la administración
suplementaria de micronutrientes en el curso del embarazo. Como ejemplo se presenta una estrategia
prácticamente viable para alimentar a lactantes con muy bajo peso al nacer en Sudáfrica. El uso de la
nutrición parenteral puede verse limitado por cuestiones de factibilidad y asequibilidad, pero por lo
general deben administrarse glucosa y electrolitos intravenosos después del nacimiento. Se pone énfasis
en el uso de leche extraída de la madre misma con o sin pasteurización en las mujeres sin o con infección
por VIH, respectivamente, la cual se complementa con el uso de leche pasteurizada de donantes. Si no
se cuenta con suplementos para enriquecer la leche humana, debe agregarse calcio y fosfato y ha de
aspirarse a administrar volúmenes totales elevados de alimentación diaria, v.gr. por medio de tomas
frecuentes. Con recursos restringidos, pueden utilizarse suplementos para enriquecer la leche humana o
leche artificial para prematuros en los grupos de alto riesgo como los lactantes con crecimiento deficiente.
Deben alentarse activamente los cuidados con el método de la “madre canguro” y la lactancia materna.
© 2014 Karger AG, Basilea
302
Calidad de la Atención Neonatal: Una Visión General
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Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 304
230,000 vidas podrían salvarse si el acceso a la planeación familiar se elevara hasta un
60 % de cobertura o a un nivel en que se alcanzara una tasa de fertilidad total de 2.5.
La prevención y la atención de la prematuridad es parte importante del trabajo
pendiente con el objeto de mejorar la supervivencia y salud del neonato. El plan global
de acción Todos los Recién Nacidos que se lanzará en 2014, gira en torno a este sencillo
mensaje: podemos y debemos hacer mejor las cosas para los lactantes más vulnerables.
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 306
Alimentación del Lactante con MBPN Hospitalizado en un País en Vías de
Desarrollo: Una Experiencia Regional
Manejo Inicial de Lactantes con MBPN en una Institución con Recursos Limitados
El calostro, seguido por leche materna, es la alimentación enteral a elegir. Estos disminuyen
el riesgo de infecciones y EN y contienen factores de crecimiento para estimular el
crecimiento y la maduración intestinal. Además, el uso de leche materna reduce costos,
previene las infecciones posteriores al egreso y puede mejorar el desarrollo neurológico
a largo plazo [27-29]. El uso de leche artificial para prematuros es escaso en los lactantes
con BPN debido al incremento en el riesgo de EN, de trastornos gastrointestinales y a
la ausencia de propiedades antiinfecciosas; además, impone una carga económica a los
constreñidos presupuestos de los hospitales. La nutrición enteral se inicia en cuanto esté
disponible el calostro, a menos que algún problema clínico lo excluya; con la administración
orofaríngea de calostro se proporcionan inmunoglobulinas, células linfoides y otros
factores que contribuyen a la barrera de protección local. Los oligosacáridos de la leche
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 308
Se requiere del siguiente equipo para la pasteurización relámpago:
• Olla con una capacidad aproximada de un litro
• Frasco de vidrio esterilizado con una capacidad aproximada de 400 ml, v.gr., un frasco
de mermelada
• Un peso para mantener sumergido el frasco de leche en el agua, v.gr., otro frasco con
agua
• Estufa/parilla eléctrica/de gas
• Superficies resistentes al calor donde colocar la olla caliente
• Etiquetas del paciente
• Una etiqueta de color para identificar la LEM VIH+ pasteurizada
• Bolígrafo para anotar la fecha en la etiqueta del paciente
Se extraen de 50 a 150 ml de leche materna en un frasco de vidrio estéril y se cierra la
tapa. El frasco con LEM se coloca en la olla, la cual a continuación se pone en la estufa y se
coloca un peso sobre el frasco. Se vacían aproximadamente 450 ml de agua de la llave en
la olla hasta que el nivel de agua suba dos dedos (2 cm) sobre el nivel de la leche extraída.
El agua y la leche se calientan juntas en condiciones de alta temperatura, hasta que el agua
entre en franca ebullición. Se retira inmediatamente la olla de la estufa y se retira el frasco
con LEM del agua caliente. La LEM pasteurizada se deja enfriar a temperatura ambiente.
La LEM de una madre VIH+ sólo puede guardarse en el refrigerador o el congelador
hasta que ha sido pasteurizada. La LME de madres VIH+ y VIH- idealmente se debe
conservar en refrigeradores distintos. La leche de madres VIH+ debe identificarse
fácilmente conforme a la etiqueta de color designada específicamente, en especial cuando
se almacena en el mismo refrigerador que la LME de madres VIH-.
Una vez pasteurizada, la LME que se ha enfriado puede utilizarse de inmediato o
guardarse en el refrigerador designado para la leche hasta por 96 horas; si se va a
conservar por periodos más prolongados, debe congelarse [31]. La LME pasteurizada
puede conservarse a temperatura ambiente por 24 horas, especialmente si se mantiene
dentro del recipiente en que se pasteurizó y no se manipula [34]. Deben seguirse
protocolos estrictos para garantizar que se administre la LME adecuada a un lactante.
Dos enfermeras deben verificar el nombre del lactante, el número del hospital y la fecha
de recolección en el recipiente de la leche antes de administrarla al lactante y deben
firmar la documentación de enfermería pertinente en el expediente del lactante. Debe
anotarse el nombre de la enfermera, su firma, así como la fecha y hora en que se verificó
la leche. También se deben implementar protocolos para el manejo de los lactantes tras
la administración accidental de LME VIH+ al lactante equivocado. No se alienta el uso
de bombas de leche debido a que si se comparten entre madres esto podría derivar en
transmisión de VIH, citomegalovirus y hepatitis B [35].
Se utiliza LME pasteurizada de donantes cuando la madre no produce suficiente
leche, si la madre está demasiado enferma para extraerla o si fallece. La leche de donantes
se obtiene de madres sanas, no fumadoras, no usuarias de drogas, VIH-, hepatitis B- y
no infectadas por sífilis en la sala de MMC, así como de madres que asisten a clínicas
de alimentación materna en la comunidad. Si la LME se debe pasteurizar en grandes
Energía, kcal 66.5 [57 - 77] 63.1 [52 - 74] 67.2 [51.1 - 83.2] 61.8 [52.1 - 71.6] 0.44
Proteínas, g 2.01 [1.5 - 2.5] 1.7 [1.0 - 2.4] 1.6 [0.99 - 2.3] 1.46 [0.95 - 1.96] < 0.001
Carbohidratos, g 6.88 [6.3 - 7.5] 6.7 [5.9 - 7.5] 6.6 [5.9 - 7.3] 6.56 [6 - 7.1] 0.15
Grasas, g 3.37 [2.4 - 4.5] 3.2 [2.0 - 4.3] 3.8 [2.3 - 5.3] 3.30 [2.4 - 4.3] 0.45
Calcio, mg 27.2 [17.8 - 36.6] 23.8 [19.0 - 28.5] 23.9 [19.1 - 28.6] 23.69 [19.8 - 27.6] 0.14
Fósforo, mg 15.7 [11.5 - 20.0] 15.5 [12.4 - 18.6] 13.9 [10.8 - 17.0] 13.20 [10.2 - 16.2] 0.10
Sodio, mg 45.8 [29.3 - 62.4] 35.3 [16.6 - 54.0] 36.4 [23.1 - 49.7] 38.26 [22.6 - 53.9] 0.21
Hierro, mg 0.19 [0.12 - 0.26] 0.17 [0.1 - 0.2] 0.156 [0.1 - 0.2] 0.184 [0.10 - 0.27] 0.48
Tabla 2. Composición de un jarabe multivitamínico para lactantes prematuros (Abidec Multivitamin DropsMR)
en comparación con las ingestas recomendadas por la ESPGHAN [49]
Vitamina A 400 - 1,000 μg/kg 400 μg (1,333 UI) 1,333 UI de palmitato Interrumpir a los 12 meses de edad
de vitamina A
Vitamina D 800 - 1,000 IU/día 400 UI 400 U1 de ergocalciferol Interrumpir a los 12 meses de edad
Tiamina 140 - 300 μg/kg 400 μg 400 μg Interrumpir a los 12 meses de edad
Riboflavina 200 - 400 μg 800 μg 800 μg de riboflavina Interrumpir a los 12 meses de edad
Niacina 380 - 5,500 μg/kg 8,000 μg 8,000 μg de niacina Interrumpir a los 12 meses de edad
Vitamina C 11 - 46 mg/kg 40 mg 40 mg de vitamina C Interrumpir a los 12 meses de edad
a
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 310
Cape, Sudáfrica, contiene aproximadamente 66 kcal/100 ml durante la primera semana
posterior al parto, pero los niveles descienden hasta 52 kcal/100 ml durante la cuarta
semana (Tabla 1). Como la leche administrada enteralmente a los lactantes con MBPN
requiere de entre 110 y 135 kcal/kg/día para aumentar cuando menos 15 g/kg/día, estos
lactantes precisarán un consumo mínimo de 200 - 220 ml de LME/kg/día para lograrlo.
Además, el contenido proteínico de la leche de estas madres decrece progresivamente
a lo largo de las primeras cuatro semanas de vida a una media de 1.46 g/100 ml (IC del
95 %, 0.95 - 1.96) [E. van Wyk, comunicación personal]. Incluso cuando la ingesta es
de 200 ml/kg/día, se aporta un promedio de 3 g/kg/día de proteínas en vez de los
3.5- 4.5 g/kg/día requeridos.
Debido a los bajos niveles de calcio, fosfato, proteínas, vitaminas y contenido calórico
de la LME para los requerimientos nutricionales de los lactantes con MBPN, debe
agregarse un suplemento para enriquecer la leche materna una vez que la ingesta enteral
es bien tolerada [36]. El enriquecimiento de la leche en lactantes < 1,000 g se adiciona
inicialmente a la mitad de la concentración a lo largo de 2 - 3 días antes de incrementarla
a la concentración total. Es aceptable una ganancia ponderal de 15 g/kg una vez que
el peso al nacer se ha recuperado. Si la ganancia ponderal con LME enriquecida sigue
siendo insuficiente con 200 ml/kg/día, la adición de triglicéridos de cadena media en
forma de grasa vegetal o aceite de coco es una manera asequible de incrementar el
contenido energético de la LEM. Las grasas vegetales o el aceite de coco, los cuales aportan
7.7 kcal/ml, se administran a una dosis de 2 - 3 ml/kg/día dividida en cuatro dosis. Esto
aumentará la ingesta calórica en 15 - 23 kcal/día.
Si no se cuenta con suplementos para enriquecer la leche, también puede agregarse
aceite de coco o grasa vegetal a fin de elevar el contenido calórico de la LMPE. El uso
de volúmenes altos de alimentación total diaria divididos en partes alícuotas frecuentes
más pequeñas, es útil cuando no se cuente con preparados de leche con alta densidad de
nutrientes para proporcionar la nutrición adecuada con volúmenes más bajos. Cuando se
disponga de leche artificial para prematuros, puede alternarse la lactancia materna con la
leche artificial para prematuros, aunque ésta debe ser la última opción si los lactantes no
están creciendo y no debe aplicarse en los lactantes nacidos de madres VIH+. De manera
alternativa, el lactante puede ser alimentado con leche final, puesto que su contenido
graso y calórico es sustancialmente superior al de la leche inicial [37].
El bajo contenido de fosfato y calcio de la leche materna puede suplementarse
mediante la administración por sonda nasogástrica de 60 - 90 mg/kg/día de solución de
fosfato y 120 - 140 mg/kg/día de solución de calcio, cada una dividida en cuatro dosis. Las
soluciones de calcio y fosfato no pueden administrarse simultáneamente, sino que deben
alternarse debido a la carga osmótica elevada. Las soluciones de fosfato oral y calcio oral
pueden prepararse en la farmacia del hospital.
Si no está disponible un suplemento para enriquecer la leche que contenga hierro y
vitamina, debe iniciarse hierro enteral a una dosis de 2 - 3 mg/kg/día a las dos semanas
de edad. Debe iniciarse un suplemento multivitamínico una vez que el lactante esté con
alimentación enteral completa (Tabla 2). Si el contenido de vitamina D en los suplementos
multivitamínicos es demasiado bajo (como en este ejemplo), deben prescribirse 400 UI
adicionales de vitamina D.
Nutrición Parenteral
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 312
Tabla 5. Composición de una solución tres-en-uno de nutrición parenteral/150 ml
utilizada en Sudáfrica, en comparación con la estimación de nutrientes
Nutrición parenteral Ingesta diaria
3-en-1a recomendada, kg/día
Tabla 6. Progresión propuesta del suministro nutricional intravenoso para lactantes con MBPN
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 314
La NP se incrementa desde el 50 % de la ingesta necesaria de líquidos intravenosos el
primer día de administración hasta el volumen total al día siguiente. En la Tabla 4 se
presenta la secuencia nutricional para alimentar a un lactante con MBPN.
Las instalaciones para la atención con el MMC para las madres de lactantes con MBPN
son parte integral de las salas de neonatología en los países en vías de desarrollo [29]. Las
madres de lactantes con MBPN son transferidas inmediatamente a la unidad de atención
con MMC tras el egreso de la unidad posnatal. La unidad de atención MMC está anexa a
la sala de neonatología. Eso garantiza que las madres estén disponibles para proporcionar
calostro y LME poco después del nacimiento y para auxiliar en el cuidado de los lactantes.
Mientras el lactante aún se encuentra en la incubadora y recibe alimentación
intravenosa, la madre practica intermitentemente el MMC por unas cuantas horas al
día y sigue con la extracción regular de leche. El MMC continuo, en cual el lactante
permanece en la posición del MMC piel con piel > 20 h/día comienza una vez que el
lactante está ganando peso adecuadamente, se le ha quitado la presión aérea positiva
continua nasal, se encuentra estable y pesa cuando menos 1,200 g. Aunque el lactante
aún se alimenta con LME por medio de sonda nasogástrica, se introduce lentamente la
lactancia materna. Los lactantes necesitan que se les despierte para comer. La mayoría
de los lactantes prematuros logran la alimentación oral máxima a las 35 - 37 semanas
[39]. Al momento en que son dados de alta aún siguen desarrollando sus habilidades de
alimentación oral, i.e., con pesos de 1,600 - 1,800 g y a una edad gestacional aproximada
de 34 semanas. Como frecuentemente no son capaces de vaciar el pecho y obtener
suficientes cantidades de leche materna para satisfacer sus requerimientos nutricionales,
necesitan tomas complementarias. En el hospital, esto se logra mediante administraciones
nasogástricas adicionales de LME. Cuando el lactante está completamente adaptado
a las tomas al pecho, se elimina la sonda nasogástrica. La alimentación nasogástrica
complementaria no puede practicarse en el hogar, pero la alimentación con taza puede
sustituirla. Hay tiempo suficiente en la unidad de cuidados con el MMC para que el
personal de enfermería enseñe a las madres el método correcto de alimentación con taza.
Inmediatamente después de la sesión de lactancia materna, la madre extrae leche de la
mama parcialmente vacía en una taza hasta asegurarse de que esté totalmente agotada
para mantener un buen suministro de leche y puede administrar al lactante una toma
adicional utilizando la taza. En comparación con un biberón y su chupón, una taza es
muy fácil de esterilizar, incluso para las madres sin acceso a electricidad o agua corriente
limpia en el hogar. Durante la estancia hospitalaria, se agrega un suplemento que
contiene vitaminas y hierro a la LMPE administrada en taza. Si no se dispone de ningún
suplemento, se administra un jarabe multivitamínico con hierro o también vitamina D,
calcio, fosfato y aceite vegetal.
Egreso
Los lactantes reciben el alta hospitalaria cuando alcanzan una edad gestacional de
cuando menos 35 semanas, un peso de 1,650 - 1,800 g, presentan una ganancia ponderal
adecuada, son alimentados exclusivamente por medio de lactancia materna y la madre
tiene la suficiente confianza para atender al niño en casa. Al momento del egreso se
interrumpe el enriquecimiento de la leche materna y se inicia la administración de
un jarabe multivitamínico con hierro, la cual debe continuar cuando menos hasta los
12 meses de edad (Tabla 2). En áreas donde el paludismo es endémico, se recomienda
efectuar pruebas sistemáticas de detección de anemia y administrar hierro si es necesario
en las temporadas (secas) con baja incidencia de paludismo en conjunción con programas
de diagnóstico y tratamiento del paludismo [14]. La alimentación del lactante con
leche artificial y especialmente con leche artificial para prematuros tiene implicaciones
financieras enormes para la madre y a menudo se asocia a la desnutrición debido a errores
en la reconstitución. Resulta esencial que estos lactantes sean supervisados en las clínicas
de su comunidad y que su peso se vigile meticulosamente. Los lactantes con deficiencias en
la ganancia ponderal deben referirse al médico. Dado que los lactantes con MBPN corren
riesgos significativos de obtener un resultado deficiente en el desarrollo neurológico, las
evaluaciones del desarrollo neurológico son de capital trascendencia. El personal de
enfermería en las clínicas debe estar capacitado para efectuar las evaluaciones básicas.
Aquellos lactantes con retrasos en objetivos importantes deben referirse al hospital para
que los evalúe un médico a intervalos de 4 - 6 meses durante el primer año de vida.
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 316
Tabla 7. Manejo nutricional al momento del egreso con base en la AIEPI
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 318
situacional débil). Nota: nuestra recomendación consiste en administrar 30 ml/kg/día
si el lactante se encuentra estable, en entornos donde los líquidos intravenosos y otros
recursos son limitados. El lactante debe ser vigilado cuidadosamente, y si aparecieran
signos de intolerancia alimentaria, es preciso detener la administración. Existe la
necesidad urgente de efectuar investigación para evaluar estas recomendaciones.
• El lactante con BPN debe ser alimentado con lactancia materna exclusiva hasta los seis
meses de edad (recomendación sólida).
• Los lactantes con BPN que tienen que de ser alimentados con un método oral alternativo
deben ser nutridos con taza (o taza con pico) o cuchara (recomendación sólida). Dado
que las tazas son mucho más fáciles de limpiar que las botellas, la alimentación con
taza potencialmente podría reducir el riesgo de infecciones severas. Asimismo, la
alimentación con taza está asociada a beneficios en los índices de lactancia materna.
Por otra parte, un estudio controlado con asignación aleatoria comparó los efectos de
la alimentación con taza y con biberón sobre la longitud de la estancia hospitalaria en
lactantes con BPN. Los lactantes en el grupo de alimentación con taza experimentaron
una estancia hospitalaria más prolongada (media de la diferencia: 10 días) [48]; este
hallazgo merece ser investigado más ampliamente.
• En los lactantes con MBPN, los volúmenes de los alimentos pueden incrementarse
hasta por 30 ml/kg/día con una vigilancia cuidadosa de la tolerancia alimentaria
(recomendación débil).
Conclusiones
(1) Las prácticas adecuadas de atención y buena nutrición que incluyen la administración
suplementaria de micronutrientes a las mujeres embarazadas pueden ayudar a disminuir
la incidencia de BPN.
(1) Definir las preparaciones y las intervenciones óptimas con micronutrientes para
mujeres embarazadas.
(2) Mejorar y evaluar las intervenciones para prevenir el BPN y el PEBN.
(3) Evaluar las ventajas del MMC piel con piel en resultados específicos.
(4) Efectuar estudios comparativos de la alimentación con taza frente a la alimentación
con biberón en entornos de bajos recursos.
(5) Definir las mejores prácticas “integrales, decididas y seguras” para alimentar a los
lactantes con PEBN y BPN en países de bajos recursos y analizar los resultados a largo
plazo.
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 320
Referencias
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T. Murguía-Peniche, MD
Rollins School of Public Health
Hubert Department of Global Health, Emory University
Atlanta, GA 30322 (EUA)
Correo electrónico tmdesierra@yahoo.com
Atención Nutricional de Lactantes con MBPN y PEBN en Entornos de Bajos Recursos 322
Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds): Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines.
World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 297–299 (DOI: 10.1159/000360195)
Resumen
Se presentan los rangos recomendables de ingesta de nutrientes para poblaciones de lactantes con
muy bajo peso al nacer alimentados completamente por la vía enteral con base en la evidencia actual
y en un intenso debate con expertos en julio de 2013. Los rangos recomendados de ingesta adecuada
de nutrientes se expresan en cantidades por kilogramo de peso corporal por día y también por 100
kcal de ingesta energética. En el caso de muchos nutrientes actualmente existe evidencia sumamente
limitada para definir con precisión los rangos cuantitativos de las ingestas adecuadas. Investigaciones
futuras habrán de conducir a un mejor conocimiento y a la modificación de los valores de las ingestas
recomendadas. © 2014 Karger AG, Basilea
Aquí presentamos nuestras recomendaciones actuales para los rangos de una adecuada
ingesta de nutrientes diaria para poblaciones de lactantes prematuros en proceso de
crecimiento, alimentados completamente por la vía enteral, con un peso al nacer hasta
de 1,500 g (lactantes con muy bajo peso al nacer). Estas recomendaciones se basan en el
conocimiento actual resumido en los diversos capítulos del presente libro, así como en
intensos debates entre los editores y los autores sostenidos en el transcurso de una reunión
de autores de dos días en julio de 2013 en Múnich, Alemania. Las ingestas recomendadas
de nutrientes que se consideran un objetivo razonablemente accesible se presentan como
ingestas diarias por kilogramo de peso corporal (Tabla 1). Los rangos recomendados de
los niveles de nutrientes por 100 kcal de aporte energético se han calculado con base en
que un suministro energético de 110 kcal/kg/día se considera el límite inferior del rango
de ingestas energéticas adecuadas. Estos aportes recomendados pretenden satisfacer los
323
Tabla 1. Recomendaciones actuales de ingesta aconsejable de nutrientes para lactantes prematuros con muy bajo peso
al nacer, alimentados completamente por la vía enteral, por kilogramo, por día y por 100 kcal de ingesta energética, en
comparación con las ingestas recomendadas anteriormente por la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida de los
EUA (exclusivamente para lactantes alimentados con leche artificial para prematuros) [2,3], por Tsang et al., 2005 [4] y
por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN), 2010 [5].
Nutriente Recomendación Recomendación LSRO, 202 Tsang et al., 2005 ESPGHAN, 2010
actual (por kg/día) actual (exclusivamente (por kg/día) (por kg/día)
(por 100 kcal) lactantes alimentados
con leche artificial,
por kg/día)
Líquidos
Energía, kcal
Proteínas, g
Lípidos, g
Ácido linoleico, mg
Ácido α linoleico, mg
DHA, mg
AEP, mg
AA, mg
Carbohidratos, g
Sodio, mg
Potasio, mg
Cloruro, mg
Calcio
Fosfato, mg
Magnesio, mg
Hierro, mg
Zinc, mg
Cobre, µg
Selenio, µg
Manganeso, µg
Fluoruro, µg
Yodo, µg
Cromo, ng
Molibdeno, µg
Tiamina, µg
Riboflabina, µg
Niacina, mg
Ácido pantoténico, mg
Piridoxina, µg
Cobalamina, µg
Ácido fólico, µg
Ácido L-ascórbico, mg
Biotina, µg
Vitamina A, µg RE
Vitamina D, UI
Vitamina E, mg α-TE
VitaminaK1, µg
Nucleótidos, mg
Colina, mg
Inositol, mg
Referencias
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Berthold Koletzko
Division of Metabolic and Nutritional Medicine
Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich Medical Centre
Lindwurmstr. 4, DE -80337 Múnich (Alemania)
Correo electrónico Office.Koletzko@med.uni.muenchen.de
Apéndice
Apéndice 1
Composición de nutrientes de algunas leches artificiales para lactantes prematuros y leches artificiales
posegreso (PDF –Post-Discharge Formulas)
Linoleico: linolénico, mg
Ácido araquidónico, mg
Ácido docosahexaenoico, mg
ARA:DHA
Vitamina A, UI
Vitamina D,UI
Vitamina E, UI
Vitamina K, µg
326
Nestlé Danone
Gerber® Gerber® Gerber® Gerber® Gerber® SMA SMA Gold Cow Cow and Aptamil
Good Good Good Start® Good Good Gold Prem 2 and Gate Preterm
Start® Start® Premature Start® Start® Prem 1 Catch-up Gate Nutri-
Premature Premature 24 High Premature Nourish 24 Cal Formula Nutri- prem 2
20 24 Protein 30 (fórmula (fórmula prem 1 (fórmula
posegreso) posegreso) posegreso)
33 33 33 33 33 31 18 22 24.1 22
1,000 1,000 1,000 1,000 450 750 460 1,500 447 1,500
180 180 180 180 80 168 84 148 91.2 149.6
6 6 6 6 4 6 3.1 6.6 4.4 6.5
8 8 8 8 8 7.7 8.6 7.5 7.91 7.47
327 Apéndice
Apéndice 1 Continuación
Vitamina C, mg
Tiamina, μg
Riboflavina, μg
Piridoxina, μg
Niacina, μg
Pantotenato, μg
Biotina, μg
Folato, μg
Vitamina B12, μg
Sodio, mg
Potasio, mg
Cloruro, mg
Calcio, mg
Fósforo, mg
Magnesio, mg
Hierro, mg
Zinc, mg
Cobre, μg
Selenio, μg
Manganeso, μg
Yodo, μg
Taurina, mg
Carnitina, mg
Inositol, mg
Colina, mg
Nucleótidos, mg
Todos los valores corresponden a unidades por 100 kcal, a menos que se exprese de otra manera.
Todos los productos se presentan en forma líquida, en formulaciones listas para ser utilizadas, excepto donde se indica
que se presentan en forma de polvo.
Los valores faltantes no se especifican, no están disponibles o no aplican.
Los valores entre paréntesis indican los niveles de hierro en una formulación no enriquecida con hierro.
Todos los valores corresponden a las cifras reportadas o calculadas a partir de fuentes disponibles públicamente hasta
agosto de 2013.
Las formulaciones incluidas en este apéndice son representativas de los principales fabricantes a nivel global.
†
Enfamil® Prematuros Premium se comercializa en China y México, pero las especificaciones de la ficha técnica son
diferentes entre estos países debido a las diferencias en los requisitos del mercado. La composición nutricional aquí
proporcionada corresponde a la ficha técnica de México.
Apéndice 328
Nestlé Danone
Gerber® Gerber ®
Gerber ®
Gerber ®
Gerber ®
SMA SMA Gold Cow Cow and Aptamil
Good Good Good Start® Good Good Gold Prem 2 and Gate Preterm
Start® Start® Premature Start® Start® Prem 1 Catch-up Gate Nutri-
Premature Premature 24 High Premature Nourish 24 Cal Formula Nutri- prem 2
20 24 Protein 30 (fórmula (fórmula prem 1 (fórmula
posegreso) posegreso) posegreso)
329 Apéndice
Lactosa
Zinc, mg
Grasas, g
ARA:DHA
Folato, μg
Sodio, mg
Calcio, mg
Hierro, mg
Biotina, μg
Niacina, μg
Tiamina, μg
Potasio, mg
Proteínas, g
Cloruro, mg
Fósforo, mg
Energía, kcal
Aceite TGCM
Piridoxina μg
Vitamina E, UI
Vitamina A, UI
Magnesio, mg
Vitamina D, UI
Vitamina K, μg
Riboflavina, μg
Vitamina C, mg
Vitamina B12, μg
Pantotenato, μg
Carbohidratos, g
Ácido linoleico, mg
Mercados donde se
Ácido α-linoleico, mg
encuentra disponible
Ácido araquidónico mg
Apéndice
Linoleico: linolénico, mg
Ácido docosahexanoico, mg
Apéndice 2
Humana
de Leche
Prematura
Mead Johnson Enfamil® líquido
acidificado para enriquecer la
leche humana
330
suplemento para enriquecer la leche
materna*
conforme a las instrucciones†
Estimación Cantidad agregada a 100 ml de leche Mezclado conforme a las instrucciones† Cantidad por 100 kcal* mezclada
de Leche conforme a las instrucciones†
Humana
pretérmino*
materna*
humana*
Cobre, μg
Selenio, μg
Manganeso, μg
Yodo, μg
Taurina, mg
Carnitina, mg
Inositol, mg
Colina, mg
331 Apéndice
Índice de Autores
Mandel, D. 152
Mimouni, F.B. 29, 152
342
Revisión Mundial de Nutrición y Dietética
Editor: B. Koletzko
107 Probiotic Bacteria and Their Effect on Human Health and Well-Being
Editors: A. Guarino, Naples; E.M.M. Quigley, Cork; W.A. Walker, Boston, Mass.
XII + 202 p., 22 fig., 17 tab., hard cover, 2013. ISBN 978–3–318–02324–4
Las mejores condiciones en la atención de los bebés prematuros han derivado en tasas de
supervivencia notablemente superiores a lo largo de las últimas décadas, particularmente en
los recién nacidos de muy bajo peso y de extremadamente bajo peso al nacer. Las medidas
nutricionales desempeñan un papel central en los resultados, la salud y calidad de vida de
estos bebés prematuros en el largo plazo. En este libro, destacados expertos de los cinco
continentes presentan la evidencia más reciente y análisis críticos de los requerimientos
nutricionales y de la práctica de los cuidados a la nutrición (particularmente en infantes de
muy bajo peso al nacer) a fin de brindar una guía para la aplicación clínica. Tras los capítulos
introductorios dedicados de manera general a la cobertura de las necesidades nutricias y a la
evidencia experimental, se analizan temas como los aminoácidos y las proteínas, los lípidos,
los microminerales y vitaminas, la nutrición parenteral y enteral, así como las estrategias
dirigidas a varias enfermedades.