Seminario

artritis séptica bacteriana en adultos

Catalina J Mathews, Vivienne C Weston, Adrian Jones, Max Field, Gerald Coakley

Lanceta 2010; 375: 846-55 Los síntomas y signos de artritis séptica son una emergencia médica importante, con una alta morbilidad y mortalidad. Se revisa la epidemiología cambiante de la

Hospital Queen Elizabeth, el sur
de Londres Salud
Trust, Londres, Reino Unido
(CJ Mathews MRCP, G
artritis séptica de articulaciones nativas en los adultos, que abarcan la creciente frecuencia de la enfermedad y su evolución resistencia a los antibióticos. Se discuten
diversos factores de riesgo para el desarrollo de la artritis séptica y examinamos los factores del huésped (factor de necrosis tumoral α, interleuquinas 1 y 10) y las
proteínas bacterianas, toxinas, y enzimas notificado a ser determinantes importantes de la patogénesis en modelos de ratón. Diagnóstico de la enfermedad es en gran

Coakley FRCP); Nottingham University

medida clínica, guiado por las investigaciones y la opinión de los médicos expertos. Hacemos hincapié en la necesidad de una oportuna intervención médica y

Hospitals NHS Trust, quirúrgica, lo más importante, a través de la aspiración de diagnóstico de las articulaciones correspondientes, la elección de los antibióticos adecuados y medidas de
Nottingham, Reino Unido
soporte adecuadas. Gestión está creciendo en complejidad con el advenimiento de nuevas y resistentes a los antibióticos microorganismos causales y dentro del
(VC Weston FRCP, A Jones DM);
contexto actual de aumento de la inmunosupresión. Los resultados de los modelos animales y pacientes están arrojando luz sobre la patogénesis de la enfermedad y la
y el Centro de Enfermedades

reumáticas, Real En fi rmary, Glasgow,

posibilidad de tratamientos adyuvantes novedosos, incluyendo los corticosteroides sistémicos, citoquinas y anticitocinas y bisfosfonatos.

Reino Unido ( M Campo FRCP)

Correspondencia a: Dr.

Gerald Coakley, Hospital Queen

Elizabeth, el sur de Londres

Introducción enfermedad poliarticular, con estimaciones tan alta como 50%. 1
Healthcare Trust,

Estadio Road, Londres

SE18 4QH, Reino Unido
gerald.coakley@nhs.net
La presentación de un paciente con una o más articulaciones
inflamadas calientes es una emergencia médica común. Estos síntomas
tienen una amplia di ff diferencial diagnóstico, y, aunque no es el más
típico, la causa más grave es la artritis séptica. Esta enfermedad tiene la
morbilidad y mortalidad.
El diagnóstico de la artritis séptica puede ser difícil incluso para los médicos expertos
en la gestión de las enfermedades musculoesqueléticas. Por lo general, los pacientes
se presentan en el ámbito de la atención primaria o de emergencia-habitación, y los
médicos que trabajan en estas áreas podrían haber tenido poco entrenamiento en la
enfermedad reumática. Retrasa o tratamiento inadecuado puede conducir a la
destrucción articular irreversible y, incluso en manos expertas, la letalidad es
generalmente alrededor de 11%. Esta frecuencia se eleva en
Buscar criterios de estrategia y selección
Se realizó una búsqueda sistemática de los trabajos publicados en Inglés en las siguientes
bases de datos: Cochrane Library, Medline (1951 al 31-ago 2008), Embase (1974 al 31-ago
2008), y la Biblioteca Electrónica Nacional para la Salud. Selección de los trabajos de revisión
de texto completo dependía de la adhesión a los criterios de inclusión y exclusión definida de
(descritos en detalle en la referencia 41, búsqueda actualizada al 31-ago 2008). En resumen,
hemos utilizado los términos de búsqueda que incluyen: “artritis infecciosa”, “meta-análisis”,
“ensayo controlado aleatorio”, “ensayo clínico controlado”, “estudios de evaluación”, “terapia”,
“diagnóstico”, “epidemiología”, “ microbiología”,‘radiografía’, y los nombres de las principales
bacterias causantes en la artritis séptica. Las listas de referencias de los artículos recuperados
Además, la resistencia a los antibióticos convencionales es un creciente cultad di
FFI.
Epidemiología
La información precisa sobre la epidemiología de la artritis séptica está limitado
por varios factores. En primer lugar, los datos son principalmente de cohortes
retrospectivos, porque la naturaleza poco común de la enfermedad hace que
los estudios prospectivos logísticamente di fi culto. En segundo lugar,
Definiciones de caso-de casos generalmente restringen a los que se ha
comprobado bacteriológicamente. Aunque este enfoque tiene ventajas
nosológicas, hay limitaciones prácticas. En pacientes en los que la artritis
séptica se sospecha fuertemente clínicamente, el diagnóstico posterior podría
o no ser establecida microbiológicamente, e, históricamente, esta situación ha
llevado a di cultades fi cientes con clasificación de las enfermedades. Habitual
de casos y definición se basa en criterios ed modificadores utilizados por
Newman 2 y requiere uno de los cuatro puntos que debe cumplir: (1) el
aislamiento de un organismo patógeno de un un ff eja conjunta; (2) aislamiento
de un organismo patógeno de otra fuente (por ejemplo, sangre) en el contexto
de un rojo vivo conjunta sospechar de sepsis; (3) las características clínicas
típicas y turbia fluido conjunta en presencia de tratamiento antibiótico previo; y
(4) post mortem o características patológicas sospechosas de artritis séptica.
Sin embargo, el caso de la serie di ff er en sus criterios de exclusión. Estos
suelen incluir ortopédica, gonocócica, tuberculosa, y las infecciones
pediátricas. A pesar de estas consideraciones, varias conclusiones sobre la
epidemiología se pueden extraer. La incidencia de la artritis séptica probada y
probable en Europa occidental es 4-10 por 100 pacientes-año 000 por año. 3-6

y de los artículos de revisión de autores y revistas clave eran mano buscó a confirmar la

sensibilidad de la de fi ne estrategia de búsqueda. Los autores fueron invitados a contribuir

referencias adicionales. Se excluyeron los papeles en los que los niños menores de edad

fueron evaluados 16 años; estudios sobre la artritis reactiva, sepsis crónica, osteomielitis,

infección espinal, y la infección articulación protésica; y comentarios e informes de casos. Se

Esta tasa es ampli fi cado en los grupos desfavorecidos desde el norte de
evaluó la calidad metodológica de los trabajos seleccionados con criterios establecidos por la
Europa 1 y en Australia, donde la prevalencia es de 29 casos por cada 100 000
unidad clínica e ff cacia y la evaluación del Reino Unido Real Colegio de Médicos. y la
de la población aborigen australiano, con un riesgo relativo de 6 · 6 en
infección articulación protésica; y comentarios e informes de casos. Se evaluó la calidad
comparación con el Territorio del Norte blanco población australiana. 3 La
metodológica de los trabajos seleccionados con criterios establecidos por la unidad clínica e ff
incidencia de la artritis séptica parece ir en aumento, y este incremento está
cacia y la evaluación del Reino Unido Real Colegio de Médicos. y la infección articulación
vinculado a la infección ortopédica relacionada aumentada 6 y una población que
protésica; y comentarios e informes de casos. Se evaluó la calidad metodológica de los
envejece, procedimientos más invasivos está llevando a cabo, y mejor uso del
trabajos seleccionados con criterios establecidos por la unidad clínica e ff cacia y la evaluación
tratamiento inmunosupresor.
del Reino Unido Real Colegio de Médicos.

846 www.thelancet.com Vol 6 de marzo de 375, 2010


Panel: Los factores de riesgo para el desarrollo de la artritis séptica
• la artritis reumatoide o la osteoartritis
• prótesis articular
• El bajo nivel socioeconómico
• abuso de drogas intravenosas
• Alcoholismo
• Diabetes
• Anterior inyección de corticosteroides intraarticular
• úlceras cutáneas
A pesar de todas las edades pueden ser un ff ected, artritis séptica es una
enfermedad que se presenta generalmente en personas de edad avanzada y niños
muy pequeños. Anterior patología de la articulación
(p.ej, Artritis Reumatoide, osteoartritis, cristal
artropatía, y otras formas de artritis inflamatoria en fl) predispone a los
individuos al desarrollo de sepsis. Cuanti fi cación de este aumento del
riesgo es difícil de establecer, pero parece probable que presenta la
artritis reumatoide un riesgo mayor que la osteoartritis. Un estudio
prospectivo de Amsterdam, en la que más de 7.000 pacientes fueron
seguidos durante 3 años con 37 casos incidentes de sepsis, mostró que
los factores de riesgo para el desarrollo de la artritis séptica: edad mayor
de 80 años, la diabetes, la artritis reumatoide y la cirugía de la
articulación reciente . 7
prevalencia criado en pacientes en hemodiálisis También se ha informado y
podría ser alrededor de 500 casos por cada 100 000 pacientes. 8 factores de
riesgo reumatológicas siguen siendo importantes, sin embargo, incluso en este
grupo.
infección de la piel es un factor de riesgo importante para la artritis séptica. 7 La contactos y en el desarrollo de los regímenes profilácticos.
inyección articular con corticoides se ha sugerido como una causa importante
de la artritis séptica, pero es raro. El riesgo es preciso di fi culto de cuantificar,
pero es probablemente alrededor de cuatro casos por cada 10 000 inyecciones. 6
artritis séptica Postarthroscopic tiene una prevalencia de alrededor de 14 por 10
000 procedimientos (0 · 14%). 6 Además, el tratamiento de drogas modificador de
la enfermedad puede predisponer a algunos pacientes con artritis reumatoide a la
artritis séptica, 9
pero hasta la fecha, no parecen haber alterado antagonistas de factor de
necrosis tumoral α para la artritis reumatoide el
frecuencia de artritis septica. El panel
resume los factores de riesgo típicos para el desarrollo de la artritis
séptica.
En todos los grupos de edad y riesgo, el más frecuente causante organismos
son identi fi cados Staphylococcus aureus seguido de otras bacterias
gram-positivas, incluyendo estreptococos. 4,5,10
Di ff Erent microbios aumentan en importancia en los grupos de riesgo específicos fi
c, pero incluso en estas poblaciones, los organismos más típicos se mantienen S.
aureus y estreptococos. Los resultados de los estudios han observado
del 90% de los ratones desarrollan artritis séptica dentro de 24 h de la
consistentemente un incremento preocupante en la meticilina-resistente S. aureus ( MRSA)
infección en varios sistemas de atención de la salud, y en particular en los
consumidores de drogas intravenosas, 1 las personas de edad avanzada y personas
con infecciones relacionadas con los procedimientos ortopédicos. 10 La evolución
constante de microorganismos también ha dado lugar a la aparición de nuevas cepas
resistentes de MRSA. Estas
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cepas se han aislado de las infecciones asociadas a la comunidad y se han
convertido en un problema importante en los EE.UU. y están empezando a
verse en Europa y el Reino Unido. 11,12 Tienen un di ff Erent sensibilidad a los
antibióticos de MRSA nosocomiales y a partir de aislados de los consumidores
de drogas intravenosas en Europa. 12,13
adictos a drogas intravenosas son especialmente susceptibles a infecciones
mixtas bacterianas, infecciones por hongos, y organismos inusuales. La
inmunosupresión se ha sugerido como un importante factor de riesgo para el
desarrollo de la artritis séptica, pero el alcance exacto de este riesgo no está claro.
Los investigadores que estudian los pacientes con infección por el VIH llegan a la
conclusión de que el riesgo de artritis séptica se relaciona con el consumo de
drogas por vía intravenosa en lugar de estatus de VIH. 14,15
La frecuencia de los organismos gram-negativos es ampli ed fi en la
población de más edad, presumiblemente a causa de una mayor
prevalencia de comorbilidades tales como infecciones del tracto urinario y
ulceración cutánea. 5,7 Un ligero aumento en invasivo Haemophilus infección
en adultos también se ha sospechado. 10
Tradicionalmente, la infección gonocócica se ha destacado como una de las
causas de la artritis séptica, sobre todo en los adultos jóvenes. Varios estudios,
sin embargo, se ha establecido que este organismo es una causa poco frecuente
de la llamada síndrome de dermatitisarthritis en Europa y América del Norte. 1,4,5,10,16
De hecho, en los estudios detallados con técnicas de PCR,
Neisseria meningitidis tidis es con mucho la causa más común de
dermatitis-artritis. Neisseria gonorrhoeae Todavía es frecuente en otras
partes del mundo, como las comunidades aborígenes en Australia 3 y
Ruanda. 17 Este cambio debe ser considerado cuando la localización de
Patogenesia
La infección puede ser introducido en una articulación, ya sea como resultado
de la diseminación hematógena o por inoculación directa, que se producen con
trauma o iatrogénica. La bacteriemia es más probable que surjan en los
individuos y en pacientes inmunodeprimidos ingresados ​en el hospital, en
particular aquellos que tienen procedimientos invasivos, dispositivos
intravasculares o catéteres urinarios. La infección es muy probable que se
establezcan si inmunosupresión del paciente o de la articulación está dañada. 4
Más allá de los factores de riesgo tradicionales para la sepsis, los avances
clave en nuestra comprensión de la patogénesis de la artritis séptica han
venido de trabajo en los animales. Tarkowski
y sus colegas han desarrollado una
modelo experimental de ratón de artritis séptica mediada por S. aureus. 18 Este
modelo es paralela a la patogénesis de la enfermedad humana de cerca en
que el patógeno se introduce vía hematógena por inyección intravenosa. Más
inoculación y sus articulaciones tienen un grado severo de la erosión ósea
similar a los cambios observados en la articulación séptico humano. Este
modelo ha sido utilizado para estudiar tanto el anfitrión como factores de
virulencia bacteriana implicados en el establecimiento de la infección conjunta.
Figura 1 muestra una
847
 Seminario

expresión de interleucina 4 podría conducir a una mayor susceptibilidad

Complemento a la artritis séptica.
células B
Staphylococcus aureus

factores bacterianos

S. aureus produce muchos factores de virulencia, incluyendo diversas toxinas

extracelulares, enzimas y otros componentes cellassociated. Estos factores se
macrófagos han estudiado en el modelo murino de Tarkowski por deleción o mutación
genética, 18 y los resultados indican que ciertos factores de virulencia
Las toxinas y
enzimas
proteínas de la pared
extracelulares tienen un papel crucial en la promoción del daño articular erosiva
bacterianas y de células célula T
adhesinas
IL 1 IL en la artritis séptica. 23 Los componentes de la pared celular bacteriana también
IL 1 IL
10 modulan la virulencia bacteriana. Por ejemplo, los estudios de S. aureus cepas de
10
fi ciente en proteína A estafilocócica han resultado en una enfermedad menos
IL 4 IL TNFa IL
10 12
severa en los ratones. 24 Speci fi c oligonucleótido secuencias dentro de ADN
bacteriano también contribuyen a en los procesos inflamatorios en las
articulaciones sépticas, y análogos sintéticos de estas secuencias
desencadenan conjunta en la inflamación y pueden desempeñar un papel tanto
en la artritis aséptica y séptico. 25

La virulencia de las moléculas bacterianas puede ser estudiado por

inmunización de animales con concentrados fi purificada de componentes
bacterianos. Mediante este enfoque, específico bacteriana adhesinas que
facilitan S. aureus infección han sido bien caracterizados. 26 Por ejemplo, la
Articulación
inactivación de adhesinas mediante la vacunación con cualquiera de adhesina
de colágeno o fi adhesina-aglutinación resultados factor A de unión a
Figura 1: Patogénesis de la artritis séptica por estafilococos
TNF = factor de necrosis tumoral α. IL = interleucina. Adaptado de la referencia 30, con el permiso de la medicina del futuro.
fibrinógeno recombinante en un protector e ff ect en ratones posteriormente
desafió por vía intravenosa con S. aureus. 27,28 Del mismo modo, en un modelo

representación de la patogénesis de la artritis séptica por murino alternativa desarrollada por Tissi y sus colegas, 29 Se han evaluado los

estafilococos. factores implicados en la patogénesis de la infección por estreptococos del

grupo B. 30

Factores del huésped

Por la manipulación genética de modelos animales para inducir la enfermedad,
factores del huésped un ff ión de la respuesta a S. aureus
puede ser estudiado. la eliminación genética de citoquinas derivadas de
macrófagos (incluyendo α linfotoxina, factor de necrosis tumoral [TNF] α, y la
interleucina 1 receptor) reduce la protección del huésped en S. aureus sepsis,
causando un aumento en la morbilidad y la mortalidad. 19,20 Del mismo modo, la
ausencia de la anti-inflamatoria de citoquinas interleucina 10 en ratones
knockout parece amplificar la frecuencia y la gravedad de la enfermedad
articular estafilocócica secundaria a la reducción en el aclaramiento de
agentes patógenos. 21 Por el contrario, el ratón knockout interleucina 4 se asocia
con una incidencia disminuida y la mortalidad, lo que podría ser atribuible al
papel de la interleucina 4 en la mejora del crecimiento bacteriano o la
reducción de la eliminación de bacterias desde el espacio de la articulación. 22
Estos datos de modelos animales muestran que, además de los factores de
susceptibilidad de acogida variables, existe una considerable variabilidad
bacteriana que podría explicar por qué algunas infecciones son leves y
autolimitados y otros son graves o mortales. Algunas cepas de S. aureus son
positivos para el factor de virulencia Panton-Valentine leucocidina (PVL)
citotoxina, lo que les permite sobrevivir en los neutrófilos. Tales cepas se
han asociado con infecciones fulminantes, incluyendo infecciones mixtas en
los pacientes previamente sanos, y una mayor tasa de complicaciones que
cepas PVL-negativas. 31,32 El aumento de cepas de MRSA PVL-positivas ha
sido responsable de un aumento en la frecuencia de infecciones mixtas en
algunas áreas de los EE.UU.. 11

Diagnóstico
El papel de estas citoquinas aún no se ha investigado a fondo en la Características clínicas

artritis séptica humano. Sin embargo, los datos de estos estudios Idealmente, la artritis séptica se confirma mediante la detección de bacterias en
murinos sugieren que un trabajo similar en los pacientes podría ser útil sinovial fl uid, pero predominantemente, el diagnóstico es clínico, dependiendo de la
para mostrar no sólo que las citoquinas TNFa e interleucinas 1 y 10 integración con conocimiento de la historia, el examen y los resultados de las

podrían ser vitales para montar una respuesta inmune ff e caz a investigaciones. 2 La mayoría de los estudios están basados ​en el hospital e incluyen
individuos en los que sinovial fluidas cultura no logra hacer crecer las bacterias, pero

S. aureus infección, sino también que la variación genética en la expresión de en los que la sospecha clínica es alta. Esta situación surge a menudo cuando los

estas citoquinas podría desempeñar un papel en la susceptibilidad diferencial di pacientes presentan con la artritis aguda y evidencia de infección en otra parte. 5,33,34

ff a, y la severidad de la artritis séptica. Del mismo modo, la variación genética

que conduce a alta

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Las personas con la artritis séptica típicamente se presentan con una historia 1-2 las diversas formas de artritis aguda. Sinovial fl uid aspiración, si produce
semanas de una articulación rojo, doloroso, y restringido. 1,16,33 resultados positivos, puede ser la clave para el diagnóstico de artritis séptica,
Algunos factores, incluyendo baja causal virulencia con tinción de Gram y cultivo de guiado elección del tratamiento antibiótico. En
organismos y las infecciones por hongos y micobacterias, pueden retrasar la presentación. 1,35 un estudio, la tinción de Gram de sinovial fl uid identi fi ed el organismo

En el contexto de la artritis pre-existente, el un ff eja articulación o articulaciones mostrará causante en 50% de los casos, aumentando a 67% después del cultivo. 5

signos que están fuera de proporción a actividad de la enfermedad detectada en otras

articulaciones. Generalmente, las articulaciones grandes (típicamente en la pierna) se eja
un ff, 5,33 pero en la mayoría de los estudios hasta el 20% de los pacientes han ected más de
un ff conjuntas.
Los síntomas relacionados con la infección sistémica son menos comunes que
se podría esperar. En un análisis prospectivo de pacientes en los que las
bacterias se cultivaron a partir de sinovial fl uid, se registró una historia de fiebre
en el 34%, sudores en 15%, y rigores en sólo el 6%. 1 Del mismo modo, una fiebre
(> 37 · 5 ° C) en la presentación se detecta en sólo alrededor del 60% de los
casos, 1,16,34,35 lo que indica que (contrariamente a la opinión médica popular) la
temperatura elevada no es un requisito previo para el diagnóstico de artritis
séptica.
Las investigaciones de laboratorio
Blood siempre debe cultivarse antes de iniciar el tratamiento antibiótico para
aumentar las posibilidades de obtención de los organismos causales. 36 En un
estudio, los cultivos de sangre fueron positivos en el 24% de los casos en los
que los organismos fueron identificados en la sinovial fl uid, y en un 9% de
los pacientes, los cultivos de sangre fueron la única fuente de un diagnóstico
microbiológico positivo. 5 En muestras de sangre de individuos con
séptico artritis, eritrocitos
velocidad de sedimentación, concentración de proteína C-reactiva, y recuento de
glóbulos blancos generalmente se plantearon. Sin embargo, se han reportado
valores normales para estas variables en la presentación; por lo tanto la ausencia de
una respuesta de fase aguda no excluye la artritis séptica. 1,37,38
Las muestras se deben tomar siempre antes de que se inicie y se envía
fresco para el cultivo de microbiología apropiado tratamiento antibiótico. 42-44 El
debate está en curso acerca de si la inoculación de fluido sinovial fl
directamente en botellas bloodculture
aumenta el rendimiento diagnóstico sobre
cultivo de agar convencional. Nuestra propia conclusión es que no hay
evidencias para esta estrategia: el laboratorio debe procesar todas las
muestras. 36
Históricamente, la habilidad de aspiración de la articulación ha sido infravalorados
comparación con otras técnicas médicas internas generales, y tradicionalmente,
junior ff STA médica son reacios a articulaciones de aspirado en la sala de
emergencias. Sin embargo, la aspiración es un paso vital para la evaluación de una
articulación inflamada caliente (al igual que la punción lumbar es de sospecha de
meningitis), y que necesita un médico clínico competentes para encontrarse con
urgencia para aspirar a cualquier articulación inflamada aguda caliente cuando la
sepsis es una posibilidad. La única excepción a esta regla se sospecha de sepsis de
una articulación protésica, que siempre debe ser aspirado con precauciones
asépticas completas en un quirófano.
Para diagnosticar la artritis cristal, muestras de sinovial fl uid deben ser
examinados por microscopía de polarización (idealmente, compensado
microscopía de polarización de la luz), preferiblemente en laboratorios con la
normalización adecuada y control de calidad. 45,46 Sin embargo, debido cristales arti fi
ciales pueden formar en

recuento de glóbulos blancos, velocidad de sedimentación de eritrocitos, y la

concentración sérica de la proteína C reactiva podrían no distinguir artritis
séptica de otras formas de artritis aguda, 39 pero cantidades de procalcitonina en
suero podrían ser útiles para erentiation di ff. 40 Esta variable es el último de una
serie de posibles marcadores serológicos y sinoviales ser estudiada en los
últimos años en la búsqueda de un medio de discriminar entre las
articulaciones infecciosa y no infecciosa inflamación. Hasta la fecha, ninguno
ha tenido su fi ciente de sensibilidad, especificidad, valor predictivo o para ser
tomado en la práctica clínica habitual. 39

Sin embargo, recuento de glóbulos blancos, la tasa tación de eritrocitos

sedimen, y la concentración de proteína C reactiva deben medirse, porque
cuando planteado son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Además, debido a anomalías renales y hepáticas son factores de mal pronóstico
en la artritis séptica, y la función anormal podría un ff ect elección del antibiótico,
ambos deben ser evaluados en la presentación. 36,41 Cuando se indica por la historia
Hip e ff derrame Seguimiento de absceso de tejidos blandos
de un paciente, úlcera de la piel, la orina, la garganta, y los cultivos
genitourinarias podría ser apropiado para ayudar al diagnóstico exacto antes del
tratamiento antibiótico. 36

Figura 2: Resonancia magnética de la artritis séptica por estafilococos de la cadera izquierda, con colecciones fluidas entre los planos de los
Muchos investigadores han tratado de identificar formas en las que el análisis músculos glúteos

de la sinovial fl uido puede ayudar a di ff erentiate Las flechas indican las colecciones fluidas.

www.thelancet.com Vol 6 de marzo de 375, 2010 849

 Seminario

Por otra parte, la RM también indicará cualquier seguimiento del purulenta material
Probada (n = 47) Sospecha (n = 35)
en los tejidos blandos circundantes de una infección de la articulación primario (fi
Años de edad) 66 · 5 (58 · 0-74 · 0) 64 · 0 (45 · 0-71 · 0)
gura 2).
Los síntomas

del dolor 39 (83%) 31 (89%) Probada contra la enfermedad sospechada

Fiebre 16 (34%) 20 (57%) El diagnóstico de la artritis séptica es sencillo cuando las bacterias se aíslan
rigores 3 (6%) 6 (17%) de sinovial fl uid. Sin embargo, la ausencia de organismos en la tinción de
Factores de riesgo de Gram, o una negativa posteriormente sinovial fl uido cultura, no excluye el
enfermedad articular primaria 32 (68%) 18 (51%) diagnóstico, a pesar de que hace que sea menos probable, y el
úlceras en las piernas 5 (11%) 3 (9%) asesoramiento experto reumatológicas debe ser buscada. 41 Tal consejo
infecciones de pecho 7 (15%) 4 (11%) podría ser necesario debido a las manchas y las culturas de sinovial fl uid
Investigaciones White-recuento de gram negativos falsos pueden ocurrir, por ejemplo, con organismos
células (x 10⁹ / L) 14 · 4 (9 · 0-18 · 0) 14 · 0 (11 · 0-21 · 0) fastidiosos o si fue iniciado el tratamiento con antibióticos antes se hizo
Proteína C reactiva (mg / L) 175 (102 a 239) 224 (121 a 252) cultura. ¿Cómo los pacientes con artritis séptica de la cual las bacterias son
Velocidad de sedimentación globular 71 · 5 (42 · · 0-102 0) 84 · 0 (62 · · 0-110 0) aisladas de sinovial fl uido comparación con individuos de los que no se
(mm / h) cultivan microorganismos? Un estudio demostró que los pacientes con
Tratamiento de apoyo para la historia, distribución conjunta, el examen clínico y la respuesta de fase
admisión a la unidad de 3 (6%) 3 (9%) aguda no lo hizo di ff er significativamente. 35 Además, causas
cuidados intensivos
predisponentes, diagnósticos subyacentes, tasa de complicaciones, la
catéter venoso central 9 (19%) 8 (23%)
necesidad de tratamiento de apoyo adicional (tal como la diálisis o la
Salir
admisión a cuidados intensivos), y agudos y mortalidad a largo plazo entre
La mortalidad a los 3 meses 4 (9%) 3 (9%)
los grupos fueron también muy similares (tabla 1). Es importante destacar
La mortalidad a los 2 años 12 (26%) 7 (21%)
que, en pacientes en los que las bacterias no fueron aisladas de la

Los datos son la mediana (IQR) o número (%). Datos tomados de la referencia 35; los datos de mortalidad
articulación, se detectaron microorganismos en cultivo de sangre en el 11%
proporcionadas por M Gupta. y de otras fuentes en 7%, lo que refuerza la importancia de los cultivos
apropiados.
Tabla 1: La comparación de las variables clínicas y los resultados entre probada (sinovial fl
uido con cultivo positivo) y sospecha (cultivo negativo) artritis séptica

de refrigeración, las muestras deben ser procesados ​inmediatamente o se almacenaron a Pronóstico

temperatura ambiente antes del análisis. 36
Ya sea que la cuantificación del recuento de glóbulos blancos sinovial es
útil para el diagnóstico es controvertido. Algunos investigadores han
sugerido que esta variable es un discriminador útil de la artritis séptica,
La mortalidad para la artritis séptica varía en estudios di ff Erent, pero parece
ser alrededor de 11% para la sepsis monoarticular. 36 En un estudio, un
resultado funcional pobre se registró en 24% y la osteomielitis en un 8%,
haciendo hincapié en la necesidad de que tanto el diagnóstico precoz y la

citando un mayor nivel de 50 000 células por l como un umbral, 47,48 pero otros mejora de las estrategias de gestión actuales. 5
han informado de que esta medida no puede distinguir entre el cristal y la
artritis séptica. 49-51 Las concentraciones de procalcitonina en sinovial fl uido
se plantean en la artritis séptica, 52 pero si puede que se establezca este
marcador artritis séptica precisión discriminar de otras formas de restos de
artritis aguda.
Imaging
En varios estudios de artritis séptica, radiografías, gammagrafías óseas
con tecnecio, TC y RM han sido examinados en la esperanza de
identificar una investigación que discrimina séptica de otras formas de
artritis aguda. Aunque estas técnicas se pueden utilizar para evaluar la
administración
En vista de la tasa de mortalidad del 11% para la artritis séptica, los pacientes
deben ser ingresados ​en el hospital para la evaluación rápida, cuidados de
apoyo y el tratamiento con antibióticos por vía intravenosa, junto con medidas a
pus aspirado de la articulación. Si la evidencia indica shock séptico o
insuficiencia de órganos, los pacientes deben ser tratados en instalaciones de
cuidados críticos apropiados.
El tratamiento con antibióticos

presencia y el grado de inflamación, la destrucción y la respuesta del La evidencia sobre la cual la elección de base o la duración del tratamiento con
tejido, que no pueden distinguir con precisión entre causas infecciosas y antibióticos para la artritis séptica es escasa, y lo mejor de nuestro conocimiento, no

otras de aguda en la artritis inflamatoria. Sin embargo, la RM puede existen ensayos aleatorios que se han realizado. Una gran meta-análisis del

ayudar a evaluar tanto la osteomielitis coexistentes, lo que podría tratamiento con antibióticos para la sepsis conjunta no pudo demostrar una ventaja de

indicar la necesidad de la intervención ortopédica, 36 y juntas profundas una cualquiera de régimen terapéutico sobre otra para la infección nativo articulación. 53

(tales como la cadera o la articulación sacroilíaca) en pacientes con

septicemia con dolor musculoesquelético localizado. Consenso sugiere el pilar del tratamiento debe ser rápida eliminación de
cualquier material purulento y tratamiento antibiótico apropiado. 36

850 www.thelancet.com Vol 6 de marzo de 375, 2010

 Seminario

La Tabla 2 resume las directrices del Reino Unido sobre la elección del antibiótico La daptomicina y linezolid son antibióticos gram-positivas a partir de dos
inicial; esta guía es apropiada para el Reino Unido sólo porque, en otros contextos, nuevas clases de agentes antimicrobianos, que han sido autorizados sobre la
cuenta el tratamiento antibiótico adecuado imprescindible para la variación geográfica base de resultados de estudios en infecciones de la piel y de tejidos blandos.
de los organismos y los patrones de resistencia. En principio, sin embargo, el régimen Por lo que sabemos, no hay ensayos aleatorios se han realizado para

antibiótico debe basarse en la probabilidad de que los organismos involucrados y comparar e ff cacia y seguridad de estos nuevos antibióticos con los

patrones de sensibilidad locales actuales, modi fi ed posteriormente por los tratamientos tradicionales para las infecciones osteoarticulares. 55-57

resultados de la tinción de Gram y cultivo. Debido a que los patógenos probables en

todos los grupos de riesgo son linezolid es un antibiótico de oxazolidinona con actividad
bacteriostática contra organismos gram-positivos, y puede ser
S. aureus y estreptococos, el tratamiento antibiótico inicial antes administrado por vía oral, ya que tiene 100% de biodisponibilidad. Con el
organismo identificación debe tener actividad bactericida contra estas tratamiento durante más de 2 semanas, linezolid se ha asociado con
bacterias. Las elecciones adecuadas incluyen penicilinas β-lactamasa riesgo significativo de la supresión reversible de la médula ósea y la
estable, como ucloxacilina fl o cloxacilina, o las cefalosporinas. 36 neuropatía periférica, y un pequeño pero más preocupante riesgo de
neuropatía óptica. 56 La daptomicina es un lipopéptido antibiótico con
Modificación de elección del tratamiento empírico podría ser conveniente bactericida
incluir actividad contra MRSA en pacientes de riesgo, tales como los actividad contra Gram positivas
residentes de hogares de ancianos o los pacientes hospitalizados recientes, organismos, incluyendo los de la fase estacionaria de crecimiento, y se
o donde la incidencia local de MRSA asociado a la comunidad es mayor que licencia para la piel complicada e infecciones de tejidos blandos y
10%. 54 endocarditis derecha. Se debe administrar por vía intravenosa y se asocia
Los glicopéptidos (por ejemplo, vancomicina) son activos contra la mayoría de con ECTS ff e tóxicos en el músculo en aproximadamente 0 · 4-2 · 5% de los
las cepas de MRSA. Para las infecciones dif'ıcil, como los que un ff eja casos. No hay estudios formales se han hecho en las infecciones
articulaciones protésicas, glicopéptidos se utilizan en combinación con ácido osteoarticulares, y la aparición de resistencia ha sido descrita en ciclos
rifampicina o fusídico, porque glicopéptidos infiltrado mal en tejido de las prolongados de tratamiento. 55
articulaciones y los huesos. La clindamicina penetra bien en el hueso y tejido de
las articulaciones, y se puede utilizar como una alternativa en cepas enterobacterias gramnegativas son las más aceptadas como una causa de la
macrolidesensitive. 54 artritis séptica en las personas de edad avanzada o pacientes inmunodeprimidos.
Por desgracia, resistencia a múltiples fármacos es un problema importante, sobre
todo en Escherichia coli,
antibióticos novedosos que es la causa más común de la comunidad y las infecciones asociadas a la
La resistencia a los glicopéptidos se ha convertido en un problema en algunas atención sanitaria. 58 La resistencia se asocia con espectro extendido
cepas de SARM, particularmente en pacientes con infecciones crónicas beta-lactamasas, que se expanden resistencia a cefalosporinas de tercera
profundamente arraigada tratados con glicopéptidos a largo plazo solamente. El generación (por ejemplo, ceftriaxona) y por lo general están asociados con los
organismo por lo general tiene resistencia intermedia de bajo nivel y se conoce mecanismos de resistencia a otras clases de antibióticos que a menudo se
como glycopeptideintermediate S. aureus ( GISA). Aparición de GISA y la utilizan para tratar las infecciones gram-negativas. prevalencia Internacional de
intolerancia a los glicopéptidos en algunos pacientes ha llevado al uso de nuevos multirresistente entero positivo para bacteriaceae extendedspectrum
agentes para las infecciones osteoarticulares gram-positivas, porque se han betalactamasas ha aumentado considerablemente en la última década. Estos
extendido actividad para incluir estas cepas resistentes a múltiples fármacos. organismos son ahora una causa importante de la comunidad y la bacteriemia
asociada a la salud y

la elección del antibiótico

No hay factores de riesgo para microorganismos atípicos ucloxacilina fl intravenosa (2 g cuatro veces al día). La política local podría añadir ácido fusídico por vía oral (500 mg tres

veces al día) o gentamicina intravenosa

Si alérgicos a la penicilina, el uso de clindamicina (450-600 mg cuatro veces al día) o de segunda generación o de tercera generación

de cefalosporina

Alto riesgo de sepsis gram-negativa (persona de edad avanzada o frágil, infección del La segunda generación o cefalosporina de tercera generación (por ejemplo, cefuroxima 1 · 5 g tres veces al día). La política local

tracto urinario recurrentes, cirugía abdominal reciente) podría añadir ucloxacilina fl. Discutir la estrategia para los pacientes alérgicos a especí fi co antibióticos con microbiólogo. La tinción de

Gram es posible que un ff ect elección del antibiótico

riesgo de MRSA (MRSA conocido, recientemente hospitalizado, residente de Vancomicina más de segunda generación o cefalosporina de tercera generación

enfermería en el hogar, úlceras en las piernas o catéteres, u otros factores de riesgo)

gonococo o meningococo sospecha Ceftriaxona o similares, depende de la política o la resistencia local

consumidores de drogas intravenosas Discutir con el microbiólogo

Los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, la colonización conocida de otros Discutir con el microbiólogo
órganos (por ejemplo, fibrosis quística fi)

la elección del antibiótico tendrá que ser modi fi cado después de los resultados de la tinción de Gram y la cultura, y debe revisarse a nivel local por los departamentos de microbiología. MRSA = meticilina-resistente

aureus Staphylococcus.

Tabla 2: Resumen de las recomendaciones del Reino Unido para la elección del antibiótico inicial en la artritis séptica se sospecha

www.thelancet.com Vol 6 de marzo de 375, 2010 851

 Seminario

presenta el paciente con aumento agudo de dolor con o sin hinchazón en una o
más articulaciones

Médico de familia

Historia y examen

impresión clínica de la No se de fi nida diagnóstico diagnóstico alternativo de fi nida • En la artritis inflamatoria

artritis séptica alternativo la artritis • Cristal
• hemartrosis
• Trauma

Auto derivación a Consulte como una emergencia a

• Bursitis o celulitis
• Tratar según el caso
urgencias reumatología secundaria cuidado,
ortopedia, o de accidentes y emergencias

Historia y MUST aspirar y otras NO SÉPTICO

examen investigaciones Buscar la reumatología o asesoramiento ortopédica en

caso de duda

Diagnóstico del tratamiento antibiótico SEPTIC ARTRITIS empírica (según el

protocolo local) Alter si es necesario una vez que los resultados disponibles

Tratamiento de la artritis séptica en la atención secundaria

Ingrese al paciente en el hospital (reumatología o la ortopedia según la costumbre local)

Asegurar sinovial fl uid, sangre, o se adopte cualquier muestras de cultivo pertinentes

antibióticos comenzar, y puesto por protocolo Común debe ser aspirado a sequedad tan a menudo como sea necesario (ya sea

• Los antibióticos intravenosos deben ser utilizadas y continuaron durante al menos 2 por aspiración con aguja o artroscopia)

semanas

• Además el tratamiento con antibióticos por vía oral durante al menos 4 semanas

• No deje de antibióticos hasta que los síntomas y signos resolución, y velocidad de

sedimentación de eritrocitos o C-reactivos concentraciones de proteína están volviendo

a la normalidad

Sin solución de tratamiento de la enfermedad, considere lo siguiente:

• causal incorrecta antibióticos organismo parar y volver a la cultura

• Modificación del tratamiento antibiótico-acúdase microbiológica
• focos Alternativa de infección o sepsis sistémica
• Además de imágenes (por ejemplo, resonancia magnética) -osteomyelitis podría

necesitar una intervención quirúrgica

Figura 3: algoritmos de diagnóstico y tratamiento para la gestión de la articulación hinchada caliente

Adaptado de la referencia 36, ​con permiso de Oxford University Press.

urosepsis, y están empezando a ser visto en la sepsis articulación. bacterias epidemiología. cubierta de rutina para estos microorganismos no se
multirresistentes a tomar la decisión de tratamiento empírico di fi culto y indica en el oeste de Europa, en ausencia de marcadores clínicos especí
aumentan la necesidad de utilizar los carbapenems, como meropenem. 58-62 fi co debido a que estas bacterias son causas Actualmente no comunes
de artritis séptica en esta región. Con la variación nacional e internacional
La necesidad de un tratamiento empírico de N gonorrhoeae o en posibles microorganismos causales y tasas de sensibilidad,
Haemophilus influenzae tipo b dependerá de locales

852 www.thelancet.com Vol 6 de marzo de 375, 2010


tratamiento antibiótico empírico y directrices para la artritis séptica se deben
desarrollar a nivel local, de acuerdo con los patrones de sensibilidad y
organismos causantes probables, y estos deben ser revisados ​y
actualizados periódicamente. 36
La opción más segura en vista de la complejidad de los organismos causantes
y los patrones de resistencia consiste en tratar casos de artritis séptica
presunta o comprobada con la estrecha participación de micro biólogos.
Duración del tratamiento antibiótico
Los datos de alta calidad son escasos que muestran la mejor duración del
tratamiento antibiótico para la artritis séptica, con la excepción de tratamiento
para N gonorrhoeae ( un curso de 1 semana de una cefalosporina de tercera
generación se indica). El tratamiento generalmente se da para hasta 6 semanas,
con el primer 2 semanas administrados por vía intravenosa, seguido de un
cambio a tratamiento oral si existe una opción oral y signos clínicos, los síntomas
y en los marcadores inflamatorios están asentando. 36 El uso de OPAT
(ambulatoria parenteral antimicrobiano tratamiento) con antibióticos, con una
larga vida media-por ejemplo, ceftriaxona y teicoplanina ha aumentado durante la
última década. OPAT permite alta temprana y de seguimiento si el paciente es
por lo demás bien, pero todavía se necesita un tratamiento parenteral. Esta
técnica es especialmente útil cuando una opción oral adecuada no está
presente, y se ha utilizado con éxito para las infecciones di FFI culto, incluyendo
la artritis séptica. OPAT tiene que ser entregado por equipos dedicados con la
supervisión y el seguimiento de los pacientes adecuados. 63
La aspiración con aguja e intervenciones quirúrgicas
Además del tratamiento antimicrobiano, administración exitosa de la
artritis séptica aguda requiere la eliminación de pus intra-articular.
Evidencia para el modo de drenaje que se debe utilizar es escasa. Las
opciones incluyen la aspiración quirúrgica y closedneedle
la aspiración a través de
artroscopia. Sólo un estudio identificados por la estrategia de búsqueda en
comparación aspiración aguja con una intervención quirúrgica directa, y no
hay evidencia disponible que nos permite recomendar una estrategia de
tratamiento sobre otro. 64 Tanto la artroscopia y la aguja de aspiración, sin
embargo, parecen tener un resultado favorable, y la opinión de los
expertos es que estas técnicas deben repetirse hasta que se acumula pus
ya no importa. La Figura 3 presenta un algoritmo de las directrices
actuales del Reino Unido para el diagnóstico y tratamiento de la artritis
séptica.
Futuros desarrollos
Incluso cuando el tratamiento antimicrobiano para la artritis séptica es oportuna y
apropiada, que no siempre es su ciente FFI para evitar daños permanentes en las
articulaciones y la sepsis abrumadora. Por lo tanto, se justifican nuevas opciones
terapéuticas. Desarrollo de modelos experimentales de artritis bacteriana ha dado
lugar a importantes avances en la comprensión de la patogénesis de la
enfermedad. Estos modelos animales no sólo han arrojado luz sobre los
mecanismos patogénicos subyacentes desarrollo de la enfermedad, sino también
presentado objetivos potenciales para la inmunoterapia de la artritis séptica.
www.thelancet.com Vol 6 de marzo de 375, 2010
Seminario
un experimentales S. aureus modelo ya se ha descrito (ver Patogénesis). 18 Esto
demuestra que gran parte de la morbilidad en los ratones (después de la lesión
bacteriana inicial) es atribuible al sistema inmune mediada por células T
huésped. Tal vez counterintuitively, un creciente cuerpo de evidencia sugiere
que el sistema inmune en la artritis séptica, si bien son esenciales para la
supervivencia, también causa cierta destrucción de las articulaciones. sesenta y cinco
Los corticosteroides
Supresión de una respuesta inmune excesiva con corticosteroides podría
ser una e ff régimen más reflexivo tratamiento para S. aureus artritis
séptica que el uso de antibióticos solos. Tarkowski y sus colegas sesenta y cinco mostraron
que, en ratones tratados con cloxacilina intraperitoneal junto con
corticosteroides intraperitoneal, prevalencia, la gravedad y la mortalidad
asociada con la artritis séptica inducida por S. aureus inoculación fue
significante reducido significativamente en comparación con los ratones
tratados con cloxacilina intraperitoneal solo.
123 niños fueron incluidos en un estudio doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo evaluar el tratamiento con dexametasona
para séptica hematógena
artritis. Un curso corto de dexametasona de dosis baja (0 · 2 mg / kg por vía
intravenosa cada 8 h durante 12 dosis consecutivas), dada en conjunción con
el tratamiento con antibióticos, la reducción de la duración de la evolución de
la enfermedad y la extensión del daño articular residual y la disfunción en
comparación con los antibióticos solos. 66 Un estudio equivalente aún no se ha
hecho en los adultos, pero este tipo de trabajo sería útil y tendría que
considerar también la posibilidad de resultados adversos del uso de
esteroides, como el deterioro de correo ff cacia de los antibióticos.
Citocinas y los bisfosfonatos
El trabajo en el modelo de ratón Tarkowski ha mostrado otros objetivos
inmunoterapéuticos potenciales en la artritis séptica. Por ejemplo, la deleción
de factores de virulencia bacteriana puede reducir la gravedad de la
enfermedad. Del mismo modo, la identificación de citocinas fi host-respuesta
ha indicado que los antagonistas de TNF α y la interleucina recombinante 10
tanto podrían ser utilizados como auxiliares en el tratamiento antibiótico. 19-21
La adición de bisfosfonatos a un régimen ment treat intraperitoneal de
los corticosteroides y antibióticos parece añadir más beneficio clínico en
el modelo animal. Este hallazgo podría ser debido a una disminución en
la actividad de los osteoclastos y la consiguiente reducción en la
destrucción ósea. 67
El modelo animal desarrollado por Tissi y sus colegas también se ha
utilizado para demostrar que las otras inmunoterapias potenciales, tales
como la interleuquina adyuvante 10 68,69 o interleucina 12, 69 podría mejorar el
pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, ninguna de estas citoquinas,
anticytokine o bisphophonate enfoques terapéuticos todavía no se ha
estudiado en pacientes, y no estaría a favor de su uso fuera de un ensayo
clínico aleatorizado.
853
 Seminario
colaboradores
CJM hizo la búsqueda en la literatura, informado por la discusión con todos los autores. Todos los
autores participaron en la redacción secciones del informe, y todos editados, revisados, y aprobó la
versión final.
Con fl ictos de interés
Declaramos que no tenemos con fl ictos de interés.
Expresiones de gratitud
Agradecemos a la Sociedad Británica de Reumatología (BSR) para convocar nuestro grupo de trabajo para la
directriz BSR caliente articulación inflamada; Daniel J Sexton (Duke University) para los comentarios sobre una
versión anterior de este Seminario; y Mónica Gupta para la provisión de los datos de mortalidad para la tabla 1.
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www.thelancet.com Vol 6 de marzo de 375, 2010 855