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ENTIDADES ASISTENCIALES DE SALUD

SOLICITUD DE INSCRIPCION / REACTIVACION CONVENIO
MODALIDAD DE LIBRE ELECCION

A. RECEPCION (USO EXCLUSIVO FONASA)

FECHA INSCRIPCION NIVEL ATENCION

Día mes año REACTIVACION

FOLIO/Nº
CORREL. DIRECCIÓN ZONAL

B. IDENTIFICACION ENTIDAD: Nº RUT 76.139.082 __ 5

NOMBRE – RAZON SOCIAL: ALTO SALUD SPA

NOMBRE DE FANTASIA: ALTO SALUD SPA

DOMICILIO – DIRECCION COMERCIAL (donde se otorgan las prestaciones)

RAMON PEREZ OPAZO 3280 ALTO HOSPICIO ALTO HOSPICIO

Calle/Avda. Nº Depto. Comuna Ciudad Región

Teléfono fijo 933790490 Correo electrónico alto.salud.2020@gmail.com

C. TIPO DE SOCIEDAD: SOCIEDAD MEDICA

D.-IDENTIFICACION REPRESENTANTES LEGALES

Nombre Nº RUT Profesión

JOSE ANTONIO FERNANDEZ CAMPOS 13.636.082-5 MEDICO CIRUJANO
________________________________________ _____________________ _______________________
________________________________________ _____________________ _______________________

E. OTROS ANTECEDENTES (según corresponda)

Constitución de la Persona Jurídica Inscripción Registro Comercio

(Fecha escritura pública) (Nº de inscripción y Fecha)
30-03-2020 N°3161 18 de Marzo 2020

Superintendencia Valores y Seguros Registro Nacional de Valores (SA Abierta

(para SA cerrada) Nº de inscripción y Fecha)
Nº de inscripción y Fecha)

Iniciación de Actividades N° y fecha

N° 17663648001 03 de abril 2020

Nº Patente Municipal Fecha emisión Nombre Municipalidad

F. OTRAS AUTORIDADES DE LA ENTIDAD

NOMBRE DIRECTOR MEDICO: __________________________________________________________

RUT ___________________

G. TIPO ATENCION A INSCRIBIR Y FORMA COBRO

X
Atención Abierta Atención Cerrada Ambas Atenciones
Salas Procedimiento Derecho de Pabellón

Cód. Cobranza (9=1ª categoría – 8=2ª categoría)

H. LUGARES DE ATENCION DE LA ENTIDAD

PRINCIPAL
AVENIDA RAMON PEREZ OPAZO 3280 ALTO HOSPICIO ALTO HOSPICIO PRIMERA
Calle/Avda. Nº Depto Comuna Ciudad Región

SUCURSALES

CENTRO 1: Ubicado en ----------------------------------------------------------------------------------------

CENTRO 2: Ubicado en ----------------------------------------------------------------------------------------
CENTRO 3: Ubicado en ----------------------------------------------------------------------------------------
CENTRO 4: Ubicado en ----------------------------------------------------------------------------------------
CENTRO 5: Ubicado en ----------------------------------------------------------------------------------------
CENTRO 6: Ubicado en ----------------------------------------------------------------------------------------
CENTRO 7: Ubicado en ----------------------------------------------------------------------------------------
CENTRO 8: Ubicado en ----------------------------------------------------------------------------------------
CENTRO 9: Ubicado en ----------------------------------------------------------------------------------------
CENTRO 10: Ubicado en --------------------------------------------------------------------------------------
CENTRO 11: Ubicado en --------------------------------------------------------------------------------------

I. FIRMAS DE SOLICITUD Y AUTORIZACION

________________________________ _______________________ 02-05-2020

JOSE ANTONIO FERNZANDEZ CAMPOS Firma R.L. Fecha