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Manual Angio Oct Paao 2018 Completopdf PDF
Manual Angio Oct Paao 2018 Completopdf PDF
Recibí “ Manual de Oftalmologia: Angio-OCT ” recién salido de la editorial para escribir el prólogo y me encanto, es
sencillamente maravillosa la forma sucinta como esta desglosado un tema que es el futuro de la angiografía en
oftalmología sin uso de contraste, sencillamente un avance que cambia paradigmas. Un manual que provoque ser leído
es de la mayor importancia, especialmente cuando estamos en formación y todos lo estamos en relación a la angiografía
OCT ya que todos estamos aun aprendiendo sus aplicaciones y el significado de las imágenes.
imá genes. Después de haber leído
los manuscritos y de haber revisado las ilustraciones, puedo afirmar que
q ue este es el mejor
mej or manual de angiografía OCT
existente en la actualidad, en cualquier idioma. Es un orgullo para nosotros que
que un libro de esta calidad, en lengua
castellana, haya sido editado. Estoy seguro que este texto va a ser de enorme utilidad para todos los estudiantes
estu diantes de
medicina, residentes de oftalmología, fellows de retina y retinologos siempre en formación. Sera básico para cualquier
persona que desee
desee entender y dominar este nuevo
nuevo campo.
El libro está planteado para una revisión rápida de angiografía OCT para todo nivel.
nivel. Son 92 páginas a todo color (casi
duplicando la extensión de la edición anterior) y 5 capítulos, ilustrados todos con fotos de la más alta calidad y figuras
originales. El manual entrega no solo un capítulo sobre anatomía y otro de angiografía con fluoresceína; sino que nos
regala luego revisiones tan necesarias como Angiografía - Tomografía Coherencia Óptica, Angiografía con fluoresceína
y Angio OCT: Ventajas y Desventajas, y Patologías Retinianas. De una manera muy clara, los autores desglosan y
hacen fácil el entendimiento de la angiografía OCT. En “ Manual de Oftalmologia: Angio-OCT ” todos los capítulos
están redactados en forma sencilla y clara, extraordinariamente
ext raordinariamente didáctica; además las ilustraciones, que incluyen
esquemas y fotografías son
son de la más alta calidad.
ca lidad.
Quien se interese por la oftalmología y abra esta tercera edición no quedará defraudado y estoy seguro que lo atesorará
como libro de consulta frecuente en esta naciente modalidad de imagenologia en Retina.
Indice
Introducción 1
Anatomía e Histología 2
Retina 2
Epitelio pigmentario de la retina 8
Membrana de Bruch 8
Coroides 8
Plexos vasculares de la retina 9
Resolución de problemas 33
Recomendaciones generales 34
Análisis del OCT-A 36
Pasos analíticos
Análisis de macula
Análisis de la coroides
Lo último en OCT-A 39
Angio-Analytics en OCT-A
Densidad vascular
Areas sin flujo
Areas de flujo
Angio-HD
Patologías Retinales 48
Anomalías de la retina relacionadas con la edad 48
Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (DEPR) 49
Degeneración macular atrófica o geográfica 52
Neovascularización coroidea:
Membranas neovasculares en DMAE (MNVC) 53
Morfología de los neovasos
Formación fibrovascular
Flujos post-tratamiento
Fibrosis de largo estadio
Terminología para la MNVC
Análisis de la MNVC
Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (VCP) 59
Proliferación angiomatosa de la retina (PAR) 60
Membranas neovasculares (MNV) en ojos miopes 62
Enfermedad de Coats y anomalías retinales 64
Angiomatosis retinales 66
Membrana epimacular (MEM) 67
Macroaneurismas 67
Oclusiones de rama venosa retiniana 68
Isquemias retinianas recientes o de largo estadio 72
Isquemias retinianas recientes
Isquemias retinianas tardías
Distrofia de retina 72
Corioretinopatia central serosa (CRCS) 75
Pacientes diabéticos sin retinopatía 77
Retinopatía diabética 77
Retinopatía de base no proliferativa
Retinopatía avanzada y retina isquémica
Retinopatía diabética proliferativa
Densidad vascular y Areas sin flujo en pacientes diabéticos 84
Atlas OCT-A
La retina está irrigada por la arteria anatómico, estos plexos consisten de dos
central de la retina, la cual entra al ojo y plexos adicionales localizados en la CNI
se divide en cuatro grandes ramas. La y en la parte externa de la CPE,
arteria ciliorretinal -algunas veces respectivamente. Como esto no puede
presente- irriga la retina interna entre el verse individualmente por OCT-A se los
nervio óptico y la mácula. considera un plexo único. El espesor de
La necesidad metabólica en todo el los vasos es constante a través de todo el
espesor de la retina se suple a partir de es ca ne o. Tamb ié n ex is te n
la división de las arterias en más de interconexiones verticales pequeñas
cuatro capas de capilares. La más entre los vasos profundos y superficiales
superficial es la red capilar peripapilar, del mismo plexo profundo.
ubicada en la CFNR. La siguen en El plexo superficial se representa por
profundidad dos plexos capilares, el vasos retinales largos localizados en las
superficial y profundo de la retina, los capas más internas, la cual se encuentra
cuales nutren sus dos tercios internos; desde 3 µm por debajo de la MLI hasta
por último, una red coriocapilar que 15 µm por debajo de la CPI con una
proviene del sistema capilar de la arteria medida promedio de 120 µm.
coroidal irriga el tercio externo. El plexo profundo se extiende entre las
La OCT-A divide a los plexos vasculares porciones externa y la más interna de la
de la retina en superficial y profundo. El capa plexiforme externa (CPE) que
primero está localizado en la CCG y la mide en promedio cerca de 60 µm (fig.
CFNR. Se evidencia la distribución 7).
vascular sobre un fondo negro, La evaluación del plexo superficial
representada por estructuras lineales (imágenes izquierdas) se selecciona en
blancas múltiples, en un patrón un espesor de 60 µm desde la membrana
centrípeto que se origina en las arcadas limitante interna (MLI);
vasculares largas convergiendo en la los parámetros para el plexo profundo
fóvea. Alrededor de la zona avascular (imágenes derechas) se definen con
foveal los capilares forman arcadas referencia a la capa plexiforme interna
perifoveales continuas en una malla (CPI) en unos 30 µm de espesor (fig. 8).
regular. En la AF, ambos plexos se superponen y
El plexo profundo está localizado entre por lo tanto no pueden distinguirse ni
la CNI y la CPE. Desde el punto de vista valorados separadamente1-2.
Membrana de Bruch
Epitelio pigmentario de la retina Esta membrana compuesta de contenido
(EPR) elástico y colágeno; se encuentra
Son células derivadas de la capa externa adherida al EPR y está constituida por
de la copa óptica. Se continúa hacia diferentes capas. Las capas son: la
adelante con el epitelio pigmentario del membrana basal del EPR, la zona
cuerpo ciliar y del iris. A nivel macular colágenosa interna, las fibras elásticas
estas células son más delgadas y densas de la capa media, la zona colágenosa
que en la periferia. La densidad está externa y la membrana basal del
dada por el acúmulo de melanina a nivel endotelio de la coriocapilar.
intracelular. Coroides
Esto se debe tener en consideración, ya La irrigación de la coroides se produce a
que la apariencia oscura de la fóvea en partir de las arterias ciliares posteriores.
la AF estará determinada por la zona Podemos distinguir tres capas de vasos
avascular de la fóvea y por el bloqueo coroideos. La primera, más interna
del EPR a la tinción coroidea. El llamada capa de Ruysch o
bloqueo se debe tanto por el pigmento coriocapilaris, consiste en una malla de
xantófilo de la fóvea como por la mayor capilares fenestrados; una capa
densidad de células del EPR en este intermedia o capa de Sattler -de vasos
sector. de diámetro pequeño y arteriolas
Las paredes laterales de las células se precapilares-; y por último, la capa de
encuentran posicionadas fuertemente Haller, la más externa de los vasos
unas con otras por complejos de unión coroidales de gran calibre, relativamente
llamadas zónulas ocludentes, gruesa. El medio de contraste óptimo
constituyendo de esta manera la barrera para la valoración de este tramado
hematoocular externa. vascular es el verde de indocianina.
Atlas OCT-A
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Figura 27. La variante Enface de la OCT-A provee cortes topográficos de la retina superficial y
profunda, del EPR y de la coriocapilar. Arriba: imagen vascular. Abajo: el corte estructural.
Atlas OCT-A
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Figura 28. Momento del estudio cuando se produce la decorrelación entre las estructuras en
movimiento (en rojo) y las estructuras estáticas (escala de grises).
Figura 30.
Visualización Enface:
plexo retinal
superficial (izq.),
corte topográfico
(derecha).
Atlas OCT-A
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Figura 32. Lesión vascular a nivel del plexo superficial. Arriba: representación
angiográfica (izquierda) y topografía retinal Enface (derecha). Abajo: los cortes
lineales para una mejor interpretación.
Figura 33. Paciente con oclusión venosa temporal superior. La fluorescencia se ve atenuada
por las hemorragias retinales en la AF (izquierda). En la OCT-A (derecha) existe una
disminución de la reflectividad pero las estructuras vasculares son evidentes. Las áreas no
demarcadas corresponden a zonas isquémicas, pero no a espacios enmascarados por la
hemorragia.
Atlas OCT-A
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coriocapilar, el flujo puede ser más lento describir la reflexión de la luz desde un
y puede estar por debajo del límite de espejo o desde un superficie lisa. Este
sensibilidad. Estos vasos podrían no ser término puede llevarnos a la confusión.
visibles en la OCT-A aunque estén
presentes en la retina. Por lo tanto, no Intensidad de señal de decorrelación
necesariamente la falta de visualización La velocidad de flujo puede cambiar la
de algunos vasos represente la falta u señal de decorrelación. Esto es también
atrofia vascular o que hay un flujo importante para notar que la señal de
reducido. decorrelación tiene un rango dinámico
N o d e b e m o s u s a r e l t é r m i n o limitado de respuesta al flujo.
reflectividad como se lo hace para
Figura 34. Presencia de exudados duros en disposición circinada. Produce una señal de
decorrelación no vascular. Se debe diferenciar estos depósitos en el plexo profundo de la
retina de la estructura vascular. Es útil la comparación entre la imagen angiográfica
(izquierda) y la topográfica Enface del OCT (derecha).
Figura 36. Zonas de isquemia (arriba a la izquierda) en paciente con trombosis venosa.
Figura 41. Areas de no perfusión (ANP) en escaneo de 8x8 (izq.) y en escaneos de 3x3(der.)
Figura 42. Atrofia geográfica con perdida de coriocapilar. Se ven las capas de Sattler y Haller.
Atlas OCT-A
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Figura 43. Densidad vascular en paciente normal. Tabla de valores por cuadrante.
Atlas OCT-A
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Figura 44. Densidad vascular en 9 cuadrantes. Izquierda, normal. Derecha, isquemia macular.
Normal Nanoftalmo
Figura 46. Oclusión de rama venosa temporal superior. Arriba de izquierda a derecha: OCT-A,
Enface y Densidad vascular. Abajo: cortes lineales y porcentajes por cuadrante.
Figura 49. Areas sin flujo, son las áreas sin flujo. En diferentes patologías,
podemos ver pintado en amarillo las áreas que se expresan en mm 2.
Atlas OCT-A
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Figura 51. Areas de flujo, a nivel coroideo. Arriba: Medida en área circular de paciente sano y
medida en área circular de MNVC con vaso nutricio.
Derecha: delimitación del inicio de una MNVC.
Atlas OCT-A
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Figura 54. Montage HD. Plexo vascular superficial de mácula y nervio óptico.
Figura 57. DEPR seroso. Arriba: cortes de la OCT-A en las cuatro superficies. Se nota el
desplazamiento de los plexos por el DEPR. Medio: OCT Enface a los mismos niveles de
profundidad. Abajo: corte lineal de OCT sin intensidad en el interior del DEPR por ser de
contenido seroso.
Atlas OCT-A
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Figura 58. DEPR drusenoide. Arriba: cortes del OCT-A a nivel del plexo retinal profundo, del
EPR y de la coriocapilar. Se nota el desplazamiento de los plexos por el DEPR. Medio: OCT
Enface a los mismos niveles de profundidad. Abajo: corte lineal y típica presentación en
domo con leve pérdida de la intensidad en el interior del DEPR.
Atlas OCT-A
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Figura 59. DEPR fibrovascular. Arriba: OCT-A y mapa de espesor del EPR. Se ve a la
izquierda un aumento de la intensidad en la parte interna del desprendimiento.
Abajo: corte lineal del OCT con tejido fibrovascular.
Figura 60. Desprendimiento hemorrágico del EPR. Izquierda: cortes lineales del OCT que
denotan el típico desprendimiento serohemorrágico de las VCP; y a la derecha, la OCT-A de
la coriocapilar muestra la morfología polipoidea de la lesión.
Atlas OCT-A
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Figura 63. MNVC tipo II subretinal. Arriba: mapa de espesor macular y corte
lineal del OCT. Abajo: los plexos desplazados por el volumen de la MNVC.
Figura 64. MNVC. Señales de flujo en el seguimiento por tratamiento con antiangiogenicos.
Figura 65. Izq.: MNVC con su vaso nutricio. Der.: mapa de espesores con elevación del EPR.
Figura 67. El OCT-A permite grabar la excursión a través de todo el espesor retinal. Captura
entre el plexo superficial y profundo de la retina.
Figura 71. VCP. Arriba: angiografía con fluoresceína y verde de indocianina para determinar
el tipo de lesión vascular. Abajo: cortes lineales del OCT que denotan el típico
desprendimiento serohemorrágico de las VCP; y a la derecha, la OCT-A de la coriocapilar
muestra la morfología polipoidea de la lesión.
Figura 72. PAR, presenta tres estadios. Estadio 1, muestra que el origen de lesión es
intraretinal. Estadio 2, se generan proliferaciones hacia la retina interna y externa. Estadio 3,
pueden dañar el EPR y generar un ovillo vascular para luego comunicarse con la coriocapilar.
Figura 74. Arriba: imágenes de OCT A y Enface del plexo retinal superficial. Abajo: las
mismas imágenes del plexo retinial profundo. Abajo: cortes lineales que marcan (en verde)
la profundidad de los plexos y se evidencia la lesión vascular.
Figura 75. MNV miópica. Arriba: OCT-A del EPR y coriocapilar. Arriba derecha: Enface a
nivel EPR. Abajo: corte lineal con el característico aspecto glomerular.
Figura 76. MNV miópica. Imagen en Montage HD, a nivel subfoveal se ve la MNVC
de color amarillo por debajo de los plexos de la retina.
Atlas OCT-A
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Figura 77. Enfermedad de Coats. Izquierda: Mapa de espesor del EPR y compromiso
temporal inferior. Imagen 3D, edema superficial y exudados profundos. Derecha: OCT-A y
Enface del plexo superficial (telangiectasia) y profundo (exudados duros en circinada).
Atlas OCT-A
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Figura 78. Telangiectasia yuxtafoveal, estadio 2. Arriba: OCT-A del plexo superficial y
profundo de la retina, con lesión vascular yuxtafoveal temporal. Abajo: Enface del OCT.
Figura 79. Telangiectasia yuxtafoveal, estadio 4. Arriba: AF y Densidad vascular del OCT-A.
Alteración de la ZAF, MNV subretiniana que penetra el EPR, y alcanza la coroides. Abajo: OCT-A
demuestra proliferación vascular que compromete los plexos de la retina, EPR y coroides.
Atlas OCT-A
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Figura 80. Angioma racemoso. Arriba: imagen de la OCT-A y topografía OCT del nervio
óptico con los bucles vasculares. Abajo: retinografia del mismo paciente.
Atlas OCT-A
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Figura 81. Paciente sin MEM (izquierda). Paciente con membrana en celofán y leve
tortuosidad vascular (medio). Paciente con un estadio avanzado de su MEM: se arruga la
membrana y tracciona los vasos de la retina (derecha).
Atlas OCT-A
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sectores de edema parecen como zonas alrededor del área foveal avascular que
negras. parece ser más amplia que en los
Cuando la AF muestra pacientes sanos. El flujo de los vasos
hiperfluorescencia por fuga alrededor de puede ser segmentado.
las paredes vasculares, la OCT-A El ple xo pr ofund o varía
muestra un vaso más delgado (que significativamente con diferentes
corresponde al lumen vascular) rodeado consideraciones, especialmente en zonas
por el área que corresponde a la pared de isquemia. La distribución de
vascular engrosada. Por lo tanto, en este capilares es irregular con varios cambios
caso, hay una interpretación diferente en el curso de los vasos en áreas no
entre ambos estudios. perfundidas; el curso de los vasos
Las hemorragias retinales son visibles muestra shunts múltiples a lo largo de
como sectores enmascarados, pero son varios planos de la retina. La textura es
mucho menos evidentes que en la AF. diferente en la zona isquémica (fig. 83).
En las oclusiones de vena se observan En una oclusión de rama, el plexo
cambios en la estructura del plexo superficial muestra una textura vascular
superficial, especialmente en la granular fina con un área foveal
isquemia macular. En este caso, la señal avascular larga y una marcada
vascular de flujo no es lineal pero tiene irregularidad de los vasos. El plexo
unas desviaciones focales, el profundo presenta marcadas alteraciones
engrosamiento de la pared no es regular de la textura profunda donde los
pero muestra segmentación focal y capilares están fragmentados con
estrechamiento del lumen; el curso de disrupción del patrón normal (figs. 84,
estos vasos muestra una abrupta 85 y 86).
interrupción con algunas dilataciones
Figura 83. Oclusión venosa crónica. Izquierda, imagen de flujo con los shunt venosos a nivel
del rafe medio. Centro, edema macular quistico en imagen topográfica Enface. Derecha,
densidad vascular con predominio de colores fríos por la isquemia y centro con shunt vasculares
Atlas OCT-A
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Figura 84. Oclusión de rama venosa temporal inferior. Arriba izquierda: OCT-A con zonas
oscuras no perfundidas y atenuadas por la acumulación de líquido intra y subretinal. Arriba
derecha: mapa de espesores con sector en rojo propio del aumento del espesor. Abajo: corte
lineal vertical con afectación de la retina inferior.
Figura 85. Oclusión de rama venosa temporal superior. Arriba izquierda: OCT-A con zonas
oscuras por la isquemia y vasos tortuosos yuxtafoveales. Arriba derecha: mapa de espesores
con sector azul por disminución del espesor de la retina. Abajo: corte lineal vertical que
denota la atrofia de la retina.
Atlas OCT-A
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Figura 87. Distrofia de Best del adulto. Retinografia y OCT, con acumulo subfoveal redondo y
amarillento. Densidad vascular sin disminución de flujo.
Abajo: OCT-A, plexos retinales superficial y profundo sin alteraciones, solo un leve
desplazamiento del plexo profundo y de la coriocapilar.
Atlas OCT-A
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Figura 88. CRCS. Mapa de espesor macular, con aumento temporal superior.
Figura 90. CRCS. OCT-A, aumento de la permeabilidad a nivel coriocapilar que genera el
desprendimiento de la retina neurosensorial.
Figura 91. CRCS. OCT-A y Enface, aumento del area de flujo en la coriocapilar.
Atlas OCT-A
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Pacientes diabéticos sin retinopatía superando los 500 µm. Este signo
En estos enfermos los capilares retinales temprano puede anteceder a los
son mucho más evidentes que en los microaneurismas y en este estadio la
pacientes sanos. El área avascular de la situación es todavía reversible. Cuando
fóvea es más grande que en pacientes se establece la retinopatía, las
sin diabetes. alteraciones se hacen más marcadas, con
La red de capilares maculares sufre congestiones pequeñas de capilares y
cambios previos al inicio de la algunas dilataciones. La presencia de
retinopatía diabética. Estos cambios se áreas pequeñas no perfundidas en el
deben al incremento del tamaño de polo posterior lleva a la oclusión de
algunos capilares, mientras otros están pequeñas ramas; la red comienza en
más juntos y además la pérdida de áreas más irregulares y tardíamente en
partes de esta red se evidencia con zonas pequeñas de isquemia que van
sectores más largos y escasos. creciendo. El plexo profundo muestra
El incremento en el tamaño del área disrupción e irregularidades en los
foveal avascular es mayor a lo normal, capilares profundos, con abanicos más
escasos y pequeños (fig. 92).
Retinopatía diabética b u c l e s c a p i l a r e s y a n a s t o m o s i s
arteriovenosas. A nivel del plexo
Retinopatía de base no proliferativa vascular retinal profundo, los capilares
En pacientes con retinopatía de base son están más enrarecidos. Cambios en el
evidentes las zonas sin irrigación de los tamaño, señal vascular y la morfología
capilares, similares a las áreas no de los plexos son evidentes.
perfundidas por angiografía con Frecuentemente la escasez de capilares
fluoresceína (AF). La OCT-A, sin está en forma de abanico. Las
embargo, muestra un largo número de anastomosis del plexo superficial y
Atlas OCT-A
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profundo están presentes, mientras que más esparcidos; algunos truncados, una
con AF no se pueden ver. La OCT-A red vascular perifoveal irregular y la
ofrece mucha mejor visualización de las presencia de microaneurismas.
anastomosis -especialmente de las La AF realza las zonas de isquemia
profundas- y los bucles vasculares. Los como sectores grisáceos con numerosos
vasos nuevos profundos se observan microaneurismas y vasos dilatados con
más claramente que en la AF. Es raro paredes teñidas. En la OCT-A, los
que las hemorragias retinales estén microaneurismas son menos visibles y
visibles como áreas demarcadas, por lo numerosos. Las paredes vasculares no
que son menos evidentes que en la AF. están visiblemente teñidas pero
La OCT-A no muestra todos los alrededor de la columna de los vasos
microaneurismas, aquellos que están sanguíneos hay una pequeña banda
claramente visibles son generalmente negra que puede notarse como
más grandes y tienen flujo sanguíneo correspondiente a la pared vascular. Hay
residual. una textura gris fina en la parte posterior
El plexo vascular superficial muestra y en algunos sectores se vuelve más
alteraciones vasculares con capilares gruesa18 (fig. 93).
Figura 96. Exudados duros. Izquierda: OCT-A, en el cruce de las lineas verde y roja, no
podemos ver el microanerisma debido a que no produce señal por la disminución de la
velocidad de flujo. Derecha: Enface, microaneurisma con circina de exudados, que se
correlacionan con los cortes lineales inferiores.
Figura 97. Angiografía con fluoresceína de una retinopatía diabética avanzada con zonas
de isquemia periféricas. Se puede notar la hiperfluorescencia de las paredes de los vasos por
la alteración de su permeabilidad.
Atlas OCT-A
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Figura 104. Flujo sanguíneo dentro del disco óptico. Izquierda: paciente sin reducción de
flujo. Medio: paciente con reducción moderada. Derecha: paciente con una reducción severa.
Uso del OCT-A en el examen del arriba del EPR y a 2000 µm por debajo
Nervio óptico del EPR.
El poder realizar una angiografía Las imágenes de mayor importancia son
tridimensional permite el estudio de la la vasculatura de la cabeza del nervio y
circulación desde la cabeza del nervio la red radial peripapilar, en esta ultima
óptico hasta los plexos más profundos podemos comparar los cambios a este
localizados por detrás de la lámina nivel con los daños en la CFNR (fig.
cribosa (fig. 106). 107, 108 y 109).
Las mediciones de los plexos se realizan Por otro lado la segmentación a nivel
a diferentes profundidades del espesor coroideo nos permite ver con mas
vitreoretinal. La cabeza del N.O., se detalle la lamina cribosa y tener un
mide a 0 µm por arriba de la MLI y a seguimiento mas preciso de los cambios
150 µm por abajo de la MLI. El vitreo, anatómicos que suceden en nuestros
es medido a 2000 µm por arriba de la pacientes glaucomatosos. Los valores de
MLI y a 50 µm por abajo de la MLI. La la intensidad de la lamina cribosa son
red capilar peripapilar (RCPP), se menores en pacientes con glaucoma leve
encuentra al mismo nivel de la MLI. Por a moderado, comparado con ojos
ultimo, la coroides se mide a 75µm por sospechosos21.
Figura 108. Disminución de la irrigación en la RCPP inferior (flechas azules) con los valores
en rojo de la CFNR. En la imagen central, Enface, podemos observar atenuada
atenuada la CFNR con un
gris mas oscuro a temporal inferior.