PREOPERACIONAL ESCALERAS

FECHA DEL ________Al _______ MES:___________ AÑO:___________ TIPO DE ESCALERA: ___________________________

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ITEM A EVALUAR
B M B M B M B M B M B M B M
Peldaños y travesaños en buen estado
Si es una escalera de extensión, esta en buen estado la polea y la
cuerda de izaje.
Las extensiones de la escalera deslizan libremente dentro de las
guías de la escalera principal.
Los ganchos de seguridad de la extensión aseguran correctamente
en los peldaños de la escalera principal.

El lugar donde se va a instalar la escalera esta nivelado y libre de

grasa o barro.
¿La longitud de la escalera es suficiente para acceder al sitio de
trabajo?
Zapatas en buen estado.

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

FIRMA DIARIA DEL TRABAJADOR :

Observaciones:

F-028 REV. 01

PREOPERACIONAL ESCALERAS

FECHA DEL ________Al _______ MES:___________ AÑO:___________ TIPO DE ESCALERA: ___________________________

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ITEM A EVALUAR
B M B M B M B M B M B M B M
Peldaños y travesaños en buen estado
Si es una escalera de extensión, esta en buen estado la polea y la
cuerda de izaje.
Las extensiones de la escalera deslizan libremente dentro de las
guías de la escalera principal.
Los ganchos de seguridad de la extensión aseguran correctamente
en los peldaños de la escalera principal.
El lugar donde se va a instalar la escalera esta nivelado y libre de
grasa o barro.
¿La longitud de la escalera es suficiente para acceder al sitio de
trabajo?
Zapatas en buen estado.

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

NOMBRE DEL TRABAJADOR:
FIRMA DIARIA DEL TRABAJADOR :
Observaciones:
F- 028 REV. 01
 FORMATO DE INSPECCION PREOPERACIONAL DE EQUIPOS

EQUIPO ESCALERAS

PROYECTO O FRENTE:
PLANTA: SERIE: MARCA: MES:

S = SI N = NO NA = NO APLICA FECHA//DIA

ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ESCALERAS DE EXTENCION

La polea y la cuerda de izaje se encuentra en buen estado.

Las extensiones de la escalera deslizan libremente dentro de

las guías de la escalera principal.

Los ganchos de seguridad de la extensión aseguran

correctamente en los peldaños de la escalera principal.

ESCALERAS DE TIJERA

La escalera cuenta con un dispositivo que limite la abertura.

El maximo de abertura de la escalera no sobrepasa los 30

cm.
GENERAL
El estado de las zapatas es optimo y son de material anti-
deslizante.

Los peldaños no presentan deformaciones,torceduras

El estado de los refuerzos metalicos no estan doblados o

dañados
el calzado esta limpios libre de( grasas,barro y/o sustancias
deslizantes.

NOMBRE DEL OPERADOR DEL EQUIPO ( COMO

OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO
QUE ES SEGURO DE USAR)

Revisado vigia siso NOMBRE OPERARIO DEL EQUIPO:

NOTA IMPORTANTE: La inspección preoperacional debe realizarla UNICAMENTE el OPERADOR del equipo.En caso de necesitar ayuda adicional debe informarle a su SUPERVISOR quien tomará la decisión más segura

OBSERVACIONES:

F- 028 REV. 03