Fecha reporte CC NOMBRE

5/27/2020 XXXXXXX XXXXXX JULIO GOMEZ

 SELECCIONE LOS SINTOMAS QUE
CIUDAD Y DEPARTAMENTO PRESENTA ((En caso de
CARGO (Ciudad en la que se encuentra presentar 1 o mas sintomas en
actualmente) relacionarlos a traves de la lista
desplegable)

Duitama- Boyaca Ninguna de las anteriores

SUPERVISOR DE MONTAJES
 REGISTRO TEMPERATURA (Por
ELIGE SOBRE LAS SIGUIENTES favor relacionar la temperatura EL DIA DE HOY SE DESPLAZO DE
tomada, si esta contine parte
OPCIONES UNA CIUDAD A OTRA
decimal favor relacionar con
coma (,) Anexar Foto

Ninguna de las anteriores 35.9 NO

 FORMATO REPOR
SI LA RESPUESTA A LA
PREGUNTA ANTERIOR ES
AFIRMATIVA POR FAVOR
INDIQUE CIUDAD DE ORIGEN Y
CIUDAD DE DESTINO(Ejem. TIPO DE TRANSPORTE
Duitama-Bogota).
Si la respuesta es negativa por
favor ubicar N/A

N/A Ninguno
MATO REPORTE CONDICIONES

NÚMERO DE PERSONAS CON LAS

ACTIVIDAD
QUE TUVO CONTACTO

Teletrabajo 3
ONDICIONES DE SALUD

NOMBRE DE PERSONAS CON LAS QUE TUVO CONTACTO (En

caso de realizar teletrabajo relacionar nombres de las
personas con las que tiene contacto)

XXXXXXX GOMEZ

XXXXXXX SANDOVAL

XXXX PEREZ
E SALUD

DISTANCIA A LA QUE ESTUVO CON LAS PERSONAS EN

CONTACTO

Entre 50cm -1m

Entre 50cm -1m

Entre 50cm -1m

 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
TIPO DE ALOJAMIENTO (ALOJAMIENTO). Favor poner en caso de no
aplicar (N/A)

Vivienda Familiar N/A

 NOMBRE DEL
DIRECCIÓN Y CUIDAD DEL
ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO
TIPO DE RESTAURANTE (RESTAURANTE). Favor
(ALOJAMIENTO). Favor poner en
caso de no aplicar (N/A) poner en caso de no
aplicar (N/A)

N/A Nucleo familiar N/A

 DIRECCIÓN DEL
EPP DE BIOSEGURIDAD 1 (En caso de
ESTABLECIMIENTO haber hecho uso de mas de un epp, favor
(RESTAURANTE). Favor
ubicar de manera descendente cada uno
poner en caso de no a traves de la lista desplegable)
aplicar (N/A)

N/A Tapabocas desechable

Mascarilla media Cara con filtro

Full face

F-214 Rev. 0