Código: FOR-SST-088

SISTEMA DE GESTION INTEGRAL

Versión: _001
INSPECCION PREOPERACIONAL DE BOMBAS Fecha: 22/12/2023

Proyecto:
Equipo:
Modelo: Marca: Inspeccionado por:
Semana Del DD MM AAAA Al DD MM AAAA Supervisado por:
Aplica LUN MAR MIER JUE VIER SAB
ITEM ESTÁNDAR
Si No C NC C NC C NC C NC C NC C NC
ESTADO GENERAL
Motor
Fugas de Aciete
Sistema Electrico
Sistema de Escape
Sistema de admisión
Niveles de Aceite
Exhosto
Sistema de Inyección
Yoyo de encendido
Bomba
Carcasa
Guardas de Seguridad
Acoples y abrazaderas
Manguera de adminisión
Cheque
Estado General de la Maquina
EVALUACION PREOPERACIONAL
LUN MAR MIE. JUE. VIE. SÁB.

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
El equipo es operativo?
Firma de quien Autoriza la operación

Nombre de quien Autoriza la operación

EVALUACION GENERAL SEMANAL

ITEM SI NO OBSERVACIONES

Cumple con las instrucciones de Operatividad del equipo?

El operador usa de manera adecuada los EPP cuando esta haciendo uso del
equipo?

El operador reporta actos y condiciones inseguras / seguras?

Recomendaciones / Observaciones:

Fecha de seguimiento Responsable

Visto Bueno Supervisor Nombre y Firma del Operador

Nota:

- El supervisor debe verificar que el formato se encuentre totalmente diligenciado

- C: Cumple / NC: No Cumple