ANEXO 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MARCO DE LA PANDEMIA POR COVID-19

Ciudad y Fecha: ________________

Yo ____________________________________, con cédula de ciudadanía __________________ mayor
de edad, en mi propio nombre ___ o en Representación legal ___
de______________________________________________, en pleno uso de mis facultades, libre y
voluntariamente declaro que me ha brindado información detallada, suficiente, completa, clara, oportuna,
en un lenguaje compresible y claro sobre el proceso de valoración y los riesgos que como aspirante a
___________________________________ tengo durante el proceso de incorporación, en el contexto de
la pandemia por COVID-19.
Conozco y entiendo que actualmente nos encontramos en una emergencia sanitaria global declarada
como consecuencia de la pandemia del virus COVID-19, entiendo y se me ha explicado con lenguaje
claro y sencillo que en la ejecución todas las actividades que impliquen contacto cercano, existe un
potencial riesgo de contagio, ya que tales procedimientos pueden generar aerosoles que favorezcan la
diseminación de la enfermedad, cuya aplicación puede permanecer en el aire por minutos e incluso horas
aumentando la posibilidad de un eventual contagio;
Del mismo modo, he sido debidamente advertido y he comprendido acerca del alto riesgo de transmisión
del virus SARS Cov2 (COVID-19), por el contacto estrecho con otras personas, en virtud de lo cual no es
posible asegurar un riesgo nulo de transmisión del virus, aun cumpliendo rigurosamente todos y cada
uno de los protocolos de protección, seguridad e higiene disponibles e instaurados por la autoridad
sanitaria.
Que se me ha informado de las medidas y protocolos de Bioseguridad que como paciente debo acatar y
que estos son:

 Que debo utilizar tapabocas durante mi permanecía en áreas comunes como sala de espera y
pasillos del edificio
 Que antes de entrar a consulta debo realizar lavado de manos adecuadamente
 Permitir que al ingreso a las instalaciones se me tome la temperatura corporal con el uso de
termómetro digital o infrarrojo
 Mantener distancia de mínimo dos metros con otros pacientes y o personal durante mi
permanencia en la sala de espera y/o espacios comunes;
 Previamente se me ha informado que no debo acudir a consulta usando accesorios personales y
que debe tener el cabello recogido.
 Que no debo asistir con acompañantes a menos que por mi edad o situación particular así lo
requiera o asista en calidad de acudiente de persona incapaz.

Se ha informado y he comprendido sobre la aplicación de los protocolos utilizados en la intervención y en

general en el consultorio para minimizar el potencial riesgo de contagio que son los siguientes: uso de
Equipo de Protección Personal (EPP) por el profesional tratante, todos los empleados realizan el
protocolo de higiene de manos y se toman la temperatura periódicamente; todas las superficies que
incluyen paredes, pisos, baños y mobiliario en general es desinfectado periódicamente; que cuenta con
debido acceso a lavamanos con jabón y/o suministro de elementos para higiene de manos en la
institución. Por tanto declaro que estando plenamente informado(a) del potencial RIESGO DE
CONTAGIO DE COVID -19 / SARS-COV-19 que implica el proceso de incorporación, doy mi
consentimiento para que los profesionales tratante realice la valoración correspondiente

Firma y Cedula del Aspirante.

_________________________________
CC: