Técnica de la colonoscopía a dos manos

La colonoscopía total puede realizarse por dos métodos:

1. Método a 4 manos, (un operador y un ayudante), propuesto por Tarima, que

se caracteriza por la introducción del endoscopio para formar un asa alfa.
2. Método a dos manos (un solo operador), desarrollado por Shinya et al. Se
caracteriza por el acortamiento del colon durante la inserción del
colonoscopio. Se considera que es menos doloroso, ya que no produce
sobredistensión del colon.

Para lograr una colonoscopia total es necesario que se cumplan los siguientes
requisitos:

1. que se haya logrado una buena preparación del intestino.

2. que se realice una técnica de inserción adecuada.
3. que se realice una observación cuidadosa para hacer un buen diagnóstico y
terapéutica.

a)     Técnicas de inserción:

1. Right turn shortening technique (acortamiento con giro a la derecha):

Los principios de la inserción colonoscópica son:

 la manipulación con la mano derecha para realizar las maniobras de

progresión, retroceso y rotación alrededor del eje del colonoscopio.
 la manipulación con la mano izquierda para realizar movimientos hacia
arriba y hacia abajo del extremo del endoscopio.

El elemento más importante es mantener correctamente el eje del endoscopio.

Después que se hayan pasado las flexuras, el eje debe llevarse a su posición
original, ya que los ángulos y las asas producen una desviación transitoria del
mismo. Cumplir este principio llevará a una inserción sin dolor, en un período de
tiempo corto (técnica de acortamiento y mantenimiento del eje).

2. Técnica de “slalom” (modalidad de esquí alpino, zigzag cuesta abajo):

La técnica básica consiste en engancharse de las flexuras y acortar el colon. La

clave consiste en atravesar el colon por sus puntos fijos en forma recta, sin estirarlo.
Hay 4 puntos fijos en el colon: el recto bajo, la unión sigmoideo-descendente, el
ángulo esplénico y el ángulo hepático. El colonoscopio no se debe acercar a los
puntos fijos en un ángulo agudo, pero se deben enganchar los pliegues en la
distancia más corta. Esta técnica acorta al colon con menos dolor y facilita el control
total del endoscopio.

b)     manipulación básica:

1. Posición del paciente: decúbito lateral izquierdo.

2. realizar el examen rectal.
 3. consideraciones técnicas en cada segmento:

a)Recto: el colonoscopio se rota hacia la derecha y se gira hacia arriba. Después

que se han sobrepasado las dos válvulas de Houston, se debe insuflar una pequeña
cantidad de aire. De esta forma, se alcanza la porción superior del recto.

b)Recto Superior: después que se realiza un aspiración del aire rectal, se muestra
la luz del recto superior, como si este segmento intestinal fuera halado ligeramente.
Una vez que el colonoscopio se rota hacia la izquierda, la luz del sigmoide se hará
evidente. Después de otro giro a la derecha, el colonoscopio se flexiona hacia arriba
y se entra al colon sigmoides.

c)Sigmoides: la técnica de acortamiento/giro a la derecha se usa para engancharse

en los pliegues cada vez que se pueda, para que no se forme un asa alfa. El
Colonoscopio se rota hacia la derecha y se avanza, realizando aspiraciones
frecuentes y maniobras de retirada.  El sigmoides debe ser acortado y virtualmente
rectificado antes de que el colonoscopio llegue a la unión sigmoideo-descendente.
En principio, el colonoscopio se debe avanzar de manera que la luz del sigmoides
se encuentre visible hacia el lado derecho.

De manera general, los modelos para el paso del colon sigmoides son los
siguientes:

 Modelo A:

Indicaciones: en aquellos pacientes jóvenes, principalmente del sexo masculino,

que tienen un colon sigmoide relativamente corto, fácil de acortar. En estos casos, la
técnica permite llegar al ciego en 2-3 minutos.

Técnica de inserción: después de insertar el colonoscopio en el recto,  el

colonoscopio se flexiona hacia arriba, mediante una manipulación del mando
correspondiente con la mano izquierda, con lo que se observará de frente la luz del
recto. Seguidamente hay que girar hacia la izquierda y avanzar, aplicando el
procedimiento de acortamiento con giro a la derecha, con el uso frecuente de la
aspiración para evitar la hiperextensión del sigmoide y poder pasar a la unión
sigmoideo-descendente. La progresión será muy fácil y el colonoscopio llegará al
ángulo esplénico a los 40 cm del borde anal. Esta técnica se conoce como de
inserción rectificada.

  Modelo B:

Indicación: aquellos pacientes que tienen un sigmoide extenso (redundante), lo que

hace posible la formación de asas.

Técnica de inserción: entre el segmento rectosigmoideo y la unión sigmoideo-

descendente, el colonoscopio se avanza de una manera diferente a como se explicó
antes. Este modelo se emplea cuando es posible que se esté formando un asa alfa,
por lo que resulta muy poco probable que se pueda acortar el colon mediante la
técnica de acortamiento con giro a la derecha cuando se haya pasado el
rectosigmoides. Hay que insertar el colonoscopio en la porción centra (cupular) del
sigmoides e insuflar aire de manera que se logre una distensión ligera, sin
sobreextenderlo. Cuando el sigmoides esté moderadamente distendido, hay que
acortarlo y deshincharlo como se hace en el modelo A, mediante la aspiración
completa del aire intestinal. El colonoscopio avanza así hacia la unión sigmoideo-
descendente.

  Modelo C:

Indicación: en pacientes con un colon sigmoides con adherencias parciales o

locales después de una cirugía abdominal o en aquellos pacientes que tienen un
sigmoides inusualmente largo.

Técnica de inserción: el colonoscopio se inserta como en el modelo A. Sin

embargo, cuando la angulación intestinal es tal que el colonoscopio no puede
rectificarse, la progresión se logra aplicando la técnica de slalom, con el uso
frecuente de la aspiración en cada angulación. En particular, el colon sigmoides con
adherencias y con muchos puntos fijos, es a menudo difícil de rectificar, por tanto, la
maniobra de halar hacia atrás debe ser muy cuidadosa y realizarse con la succión
de aire cada vez que se pase cada punto de angulación. Después de repetir esta
maniobra, el endoscopio se inserta en el colon descendente. Durante el paso por el
colon sigmoide, el factor clave es avanzar manteniendo el eje del colonoscopio en
un estado en que no haya resistencia. En un tracto intestinal con adherencias, el
método de formación de un asa alfa no puede ser aplicado; solo es posible
progresar con esta técnica a dos manos, según el patrón C. Los pacientes pueden
ser examinados en posición decúbito supino o lateral derecho si es necesario.

 d) Unión sigmoideo-descendente: un colonoscopio de una longitud de 30 cm.

aproximadamente es adecuado para sobrepasar la unión sigmoideo-descendente.
Cuando se ha aplicado el modelo A, la unión sigmoideo descendente casi nunca se
identifica; en contraste, cuando la unión es claramente identificable, entonces hay
que saber que la rectificación del colon sigmoide no ha sido satisfactoria, por lo que
hay que retroceder y actuar entonces según el modelo B. Cuando a pesar de todo,
la rectificación sigue siendo insatisfactoria, entonces se actúa según el modelo C.
De esta forma, después de hacer cambios en la posición del paciente, hay que
acortar y rectificar cuidadosamente el sigmoide, mediante maniobras de retirada y
angulación. El colonoscopio debe quedar situado a unos 30-40 cm. del borde anal.

Ocasionalmente puede existir un colon inusualmente largo en mujeres jóvenes

delgadas, pero que tienen un busto prominente. En tales casos, en tales casos,
deben repetirse cuidadosamente las maniobras de engancharse en cada pliegue.

e) Flexura esplénica: el paso del ángulo esplénico requiere de una longitud del
endoscopio de 35-40 cm. Si esta longitud no e suficiente, ello indica que hay un
colon sigmoides muy alongado. En tal caso, debe repetirse la rectificación del
sigmoide. Cuando el paciente está en posición decúbito lateral izquierdo, el ángulo
esplénico es el punto más bajo del colon, por lo que ahí es donde se acumula la
mayor cantidad de restos de la solución limpiadora. Estos restos deben extraerse
completamente, mediante la aspiración. Con un giro del endoscopio hacia la
izquierda y hacia arriba, se podrá apreciar la luz del colon transverso. Cuando la
punta del colonoscopio esté en el ángulo esplénico, el sigmoide debe acortarse
adecuadamente.

f)colon transverso: con el endoscopio insertado dentro del colon transverso, se

hace un giro hacia abajo y se rectifica, haciendo un movimiento lento hacia la
izquierda, comprimiendo el colon contra la espalda. Con la luz del transverso vista
hacia la izquierda, entre tanto el colon transverso es aspirado y acortado por el
movimiento a la izquierda. Si el transverso es demasiado ancho para engancharse
en los pliegues, el paciente debe ponerse en decúbito supino y el endoscopio debe
insertarse de manera que la flexura esplénica se mantenga en un ángulo obtuso. El
endoscopio, después de pasar la parte baja del colon transverso, alcanza
espontáneamente el ángulo hepático, cuando se hala hacia atrás mediante la
aspiración. Durante el proceder, es muy importante mantener el eje correcto del
colonoscopio. Si la punta no progresa con la maniobra de halar hacia atrás, un
ayudante puede realizar compresión en la región umbilical, para prevenir que ocurra
una excesiva elongación del colon.

g) ángulo hepático: cuando se observa la mancha azul, el colonoscopio está en el

ángulo hepático. Esta mancha azul puede observarse en casi todos los pacientes.
Después que el colon transverso se rectifica, Se hacen giros a la derecha y hacia
arriba, con lo que el colonoscopio se inserta en el colon ascendente. Un
colonoscopio de aproximadamente 60 cm. de longitud, es suficiente para alcanzar la
flexura hepática.

h) ciego: con el colonoscopio entrando en el colon ascendente, se avanza hacia el

ciego mediante la aspiración. Generalmente, la válvula ileocecal se observa a la
izquierda del campo visual. Si la válvula no se ve claramente, debe reducirse el
volumen de aire mediante la aspiración, lo que permitirá que la misma se aprecie
claramente. Es común que en el ciego haya retención de líquido, por lo tanto, la
exploración de la zona solo será posible después de una esmerada extracción de
ese fluido. Si el líquido es muy abundante, el paciente debe cambiarse a la posición
supina, lo que hace que el líquido se desplace y permite una mejor visualización.
i) orificio apendicular: con su forma semilunar (cuarto creciente), se observa en la
convergencia de la tenia coli.

c) Técnica de inserción en casos especiales:

En el colon con muchas adherencias debidas a una cirugía previa o a peritonitis, hay
un número mayor de puntos fijos que a menudo hacen que el acortamiento del colon
sea difícil. En tales casos, el endoscopio debe insertarse cuidadosamente,
buscando no distender demasiado el colon. Es esencial engancharse en cada
pliegue y evitar empujar el colonoscopio sobre la pared intestinal (Modelo C).
También hay casos muy raros en los que el colonoscopio no se puede insertar
físicamente. En tales circunstancias, lo mejor es retirarse.

En pacientes con un colon redundante, la inserción del colonoscopio es a menudo

difícil. Este tipo de colon es común verlo en el paciente anciano. Para una inserción
exitosa, es esencial engancharse en cada pliegue, evitar la sobredistensión del
colon y seguir las reglas básicas del modelo C.