Diarrea, estreñimiento y malabsorción FUNCIÓN GASTROINTESTINAL NORMAL

■ ABSORCIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS El aporte de líquido al tubo digestivo es de 8 a 10 L al

día, incluidos los 2 L que se ingieren a diario; la mayor parte se absorbe en el intestino delgado. La
absorción colónica normal es de 0.05 a 2 L al día, con capacidad para absorber 6 L, en caso
necesario. La absorción intestinal de agua sigue en forma pasiva al transporte activo de sodio,
cloro, glucosa y sales biliares. Los mecanismos adicionales de transporte incluyen el intercambio
Cl–/HCO3 –; intercambio Na+/H+; secreción de H+, K+, Cl– y HCO3 –; cotransporte Na+-glucosa, y
transporte activo de Na+

■ ABSORCIÓN DE NUTRIENTES

1. Intestino delgado proximal: hierro, calcio, folato, grasas (después de hidrólisis de triglicéridos a
ácidos grasos por acción de lipasa y colipasa pancreáticas), proteínas (después de hidrólisis por
peptidasas pancreática e intestinal), carbohidratos (después de hidrólisis por efecto de amilasas y
disacaridasas); los triglicéridos se absorben como micelas después de su solubilización mediante
sales biliares; los aminoácidos y dipéptidos se absorben mediante transportadores específicos; los
azúcares, por transporte activo.

2. Intestino delgado distal: vitamina B12, sales biliares, agua.

3. Colon: agua, electrólitos.

■ MOTILIDAD INTESTINAL Permite la propulsión del contenido intestinal desde el estómago hasta
el ano, así como la separación de los componentes para facilitar la absorción de nutrientes. La
propulsión está controlada por mecanismos neurales, miógenos y hormonales. Está mediada por
el complejo motor migratorio, una onda organizada de actividad neuromuscular que se origina en
la parte distal del estómago durante el ayuno y migra despacio por todo el intestino delgado. La
motilidad colónica está mediada por peristalsis local para impulsar las heces. La defecación se
produce por relajación del esfínter anal interno como respuesta a la distensión rectal, con control
voluntario de la contracción del esfínter anal externo.

DIARREA

■ FISIOLOGÍA Formalmente se define como un gasto fecal >200 g al día con una dieta baja en fibra
(occidental); también se usa a menudo para referirse a heces sueltas o líquidas. La diarrea está
mediada por uno o más de los mecanismos siguientes.

Pseudodiarrea: aumento del número de deposiciones pero sin aumento del peso de las heces
La esteatorrea es un tipo de diarrea, caracterizada por la presencia de secreciones lipídicas
en las heces

■ DIARREA OSMÓTICA Los solutos no absorbidos aumentan la presión oncótica intraluminal, lo

que causa pérdida de agua; casi siempre cesa con el ayuno. Las causas incluyen deficiencia de
disacaridasas (p. ej., lactasa) lo que conocemos como intolerancia a la lactosa, insuficiencia
pancreática, crecimiento bacteriano excesivo, ingestión de lactulosa o sorbitol (abuso de
edulcorantes), abuso de laxante, enfermedad celiaca ( Reacción inmunológica ante la ingesta de
gluten, una proteína presente en el trigo, la cebada y el centeno) o esprue tropical
(aplanamiento y atrofia anormal de las vellosidades intestinales e inflamación del
revestimiento del intestino delgado ) y síndrome de intestino corto. La deficiencia de lactasa
puede ser primaria (más frecuente en sujetos de raza negra y en asiáticos, casi siempre se
presenta en el adulto joven) o secundaria (por gastroenteritis viral, bacteriana o protozoaria,
enfermedad celiaca, esprue tropical, o kwashiorkor (es una enfermedad de los niños debida a
la ausencia de nutrientes, como las proteínas en la dieta)).

■ DIARREA SECRETORA La secreción activa de iones produce pérdida obligada de agua; la diarrea
casi siempre es líquida, a menudo profusa, no se modifica con el ayuno; las concentraciones
fecales de Na+ y K+ son altas. sugiere malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, trastorno
metabólico o endocrino, insuficiencia pancreática, abuso de laxantes, isquemia, neoplasia (estado
de hipersecreción u obstrucción parcial) o síndrome de intestino irritable. Las parasitosis y ciertas
formas de enteritis bacteriana también pueden ocasionar síntomas crónicos. Las heces muy
fétidas u oleosas sugieren malabsorción de grasa. La impactación fecal puede causar diarrea
aparente porque sólo el líquido pasa la obstrucción parcial. Varias causas infecciosas de diarrea se
relacionan con inmunodepresión.
■ EXPLORACIÓN FÍSICA: A menudo, los signos de deshidratación son prominentes en la diarrea
aguda grave. La fiebre e hipersensibilidad abdominal sugieren infección o enfermedad
inflamatoria, pero muchas veces están ausentes en la enteritis viral. La evidencia de desnutrición
sugiere evolución crónica. Con frecuencia, ciertos signos se relacionan con estados de deficiencias
específicas secundarios a la malabsorción (p. ej., queilosis en la deficiencia de riboflavina o de
hierro, glositis en la deficiencia de vitamina B12 y de folato). En el cuadro 46-2 se presentan las
preguntas para los pacientes con diarrea crónica.

(La queilitis angular, estomatitis comisural, boquera o queilosis es una enfermedad de la

piel (dermatosis). Es una herida en la comisura labial que es inflamatoria por lo que es
dolorosa. Puede aparecer en un lado de la boca (unilateral) o en los dos (bilateral). Puede
llegar a sangrar y formar úlceras o costras.)

EXAMEN FECAL: el cultivo de patógenos bacterianos, examen en busca de leucocitos, medición de

la toxina de C. difficile y prueba en busca de huevecillos y parásitos son componentes importantes
en la valoración de pacientes con diarrea grave, prolongada o sanguinolenta. La presencia de
sangre (prueba de sangre oculta en heces) o leucocitos (tinción de Wright) sugiere inflamación (p.
ej., colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, infecciones o isquemia). La tinción de Gram de heces
será diagnóstica en caso de infección por Staphylococcus, Campylobacter o Candida. La
esteatorrea (La esteatorrea es un tipo de diarrea, caracterizada por la presencia de
secreciones lipídicas en las heces ) sugiere malabsorción o insuficiencia pancreática. La medición
de los niveles de Na+ y K+ en el agua fecal ayuda a distinguir la diarrea osmótica de los otros tipos;
la diarrea osmótica se acompaña de desequilibrio osmolal fecal >40, donde el desequilibrio
osmolal fecal = osmolesséricos [2 × (Na+ + K+) fecales].
■ PRUEBAS DE LABORATORIO La biometría hemática completa puede demostrar anemia (pérdida
aguda o crónica de sangre, o malabsorción de hierro, folato o vitamina B12), leucocitosis
(inflamación), eosinofilia (enfermedad parasitaria, neoplásica e intestinal inflamatoria). Las
concentraciones séricas de calcio, albúmina, hierro, colesterol, folato, vitamina B12, vitamina D y
caroteno; capacidad sérica de unión con hierro, y el tiempo de protrombina pueden aportar
evidencia de malabsorción intestinal o mala digestión.

■ OTRAS PRUEBAS La prueba de absorción de d-xilosa es una forma conveniente para detección
de la función absorbente del intestino delgado. La biopsia del intestino delgado es muy útil para
valorar la malabsorción intestinal. Las valoraciones especializadas incluyen prueba de Schilling
(malabsorción de B12), prueba de lactosa H2 en aliento (malabsorción de carbohidratos), pruebas
de [14C]xilosa y lactulosa H2 en aliento (crecimiento bacteriano excesivo), prueba glucocólica en
aliento (malabsorción ileal), prueba de trioleína en aliento (malabsorción de grasa), y pruebas de
bentiromida y secretina (insuficiencia pancreática). La sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsia
ayuda al diagnóstico de colitis (sobre todo seudomembranosa, isquémica, microscópica); tal vez
no permita diferenciar entre la colitis infecciosa y la no infecciosa (sobre todo la ulcerativa
idiopática). Los estudios radiográficos con contraste con bario a veces sugieren malabsorción
(engrosamiento de pliegues intestinales), enfermedad inflamatoria intestinal (ileítis o colitis),
tuberculosis (inflamación ileocecal), neoplasia, fístula o trastornos en la motilidad.

TRATAMIENTO Diarrea En la figura 46-1 se presenta el algoritmo para el tratamiento de

enfermedades diarreicas agudas. El tratamiento sintomático incluye rehidratación vigorosa (IV o
con soluciones orales de glucosa y electrólitos), restitución de electrólitos, agentes para unión con
los compuestos de efecto osmótico (p. ej., caolina-pectina) y opioides para disminuir la motilidad
intestinal (p. ej., loperamida, difenoxilato; los opioides están contraindicados en las diarreas
infecciosas o inflamatorias. En la figura 46-2 se presenta una estrategia para el tratamiento de la
diarrea crónica.