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3: 255-262
Artículo de reflexión
Resumen Summary
Se propone una fórmula sencilla, derivada ma- This article proposes a simple, mathematically-
temáticamente, con el objeto de calcular las derived formula which could be used for calcu-
pérdidas sanguíneas permisibles. En muchos lating allowable blood loss. Authors have used
modelos encontrados en la literatura médica di- lineal approaches in many models found in the
chas aproximaciones son lineales, lo cual indu- medical literature; this introduces an important
ce un error importante en la predicción. En este inaccuracy into such prediction. An exponential
modelo se propone, se deduce y se explica una approach is deduced and explained in the model
aproximación exponencial considerada mucho proposed here which is considered to be much
más cercana a la realidad. Se valora el proceso closer to reality than that obtained with the lineal
de hemodilución observado cuando un paciente model. More emphasis is placed on the fact that
pierde sangre, mientras se le infunden líquidos while a patient is losing blood, he/she is simulta-
intravenosos, manteniendo la volemia aproxima- neously receiving fluids to keep total blood volu-
damente constante. me almost constant.
Palabras clave: pérdidas de sangre quirúrgica, Key words: surgical blood losses, mathematical
modelos matemáticos, anestesia (fuente: DeCs, model, anesthesia (source: MeSH, NLM).
Bireme).
Introducción Introduction
Muchos modelos matemáticos han sido pro- Many mathematical models have been proposed
puestos con el objeto de predecir las pérdidas for predicting allowable blood loss in patients in
sanguíneas permisibles en pacientes en quienes whom it has been supposed that they will su-
se supone que sufrirán pérdidas de este tipo ffer this type of loss (for example, intraoperative)
–por ejemplo, intraoperatorias–, y simultánea- whilst simultaneously receiving endovenous li-
mente recibirán líquidos intravenosos (crista- quids (crystalloids or colloids)(1-4), keeping total
loides o coloides)(1-4), manteniendo la volemia, blood volume almost constant.
aproximadamente, constante.
This situation frequently occurs during surgery
Esta situación, aunque puede observarse en (even though it may be observed in hospital ser-
servicios de hospitalización, urgencias y cuida- vices, emergencies and intensive care units) and
1. 2.
Para el ejemplo citado arriba:
In this case Cf represents final concentration,
2. Co initial concentration, Vp volume lost (wi-
thdrawn) and Vt final volume. Analogously to
En este caso, Cf representa la concentración fi- equation 1, Cf will be equivalent to y; Co will be
nal, Co la concentración inicial, Vp el volumen b; Co/Vt will be m, and vp will represent inde-
perdido (retirado) y Vt el volumen final. De man- pendent variable x.
era análoga a la ecuación 1, Cf equivaldría a y;
This is a lineal model. Its Cf vs Vp plot is a
Co sería b; Co/Vt sería m, y vp representaría la
straight line, having a negative slope, thereby
variable independiente x.
indicating that final concentration becomes re-
Esto es un modelo lineal. Su gráfica Cf versus duced as lost volume increases.
Vp es una línea recta, con pendiente negativa, lo
Returning to the clinical area, the intraoperative
cual indica que la concentración final disminuye
blood loss model cannot be lineal because this
a medida que aumenta el volumen perdido.
would imply that all the blood lost would be lost
Volviendo al área clínica, el modelo de las pérdi- from the same haematocrite (from the same con-
das sanguíneas durante la cirugía no puede ser centration) and having the same haemoglobin,
lineal, porque ello implicaría que toda la sangre which is not true. In every case where an intrao-
perdida se habría perdido del mismo hematocri- perative patient loses blood whilst receiving en-
to –de la misma concentración– y con la misma dovenous liquids, then such blood is being lost
hemoglobina, lo cual no es cierto. Cada instante from a different haematocrite; the haematocrite
en que un paciente pierde sangre durante la of the lost blood is less in each instance.
cirugía mientras recibe líquidos intravenosos,
dicha sangre se está perdiendo de un hemat- Any analysis which ignores this fact is commit-
ocrito diferente. En cada instante el hematocrito ting a serious error and offers a prediction which
de la sangre perdida es menor. is very far removed from reality. Some formulae
Pérdidas sanguíneas permisibles, modelo exponencia
Allowable blood loss: an exponential model 257
En cualquier análisis que desconozca este hecho found in the literature adjust the constants to
se comete un gran error y se ofrece una predic- improve the model; however, with due respect,
ción muy lejana de la realidad. Algunas fórmu- it could be said that such adjustments seek to
las encontradas en la literatura introducen con- “adapt” the model.
stantes de ajuste para mejorar el modelo pero,
The approach proposed here is not just adjusted
con el respeto debido, puede decirse que estos
to reality but also presents a logical and comple-
ajustes buscan “acomodar” el modelo.
tely rational foundation for explaining the phe-
La propuesta aquí planteada no sólo se ajusta nomenon, making a contribution from a clinical
a la realidad, sino que enseña un fundamento standpoint and also from scientific, pedagogic
lógico y completamente racional para explicar el and academic points of view.
fenómeno, que aporta tanto desde el punto de
Deduction
vista clínico como desde el científico, pedagógico
y académico. This starts from a consideration which might
seem to be contradictory but which is really not
Deducción
so. The approach is lineal for a very small instan-
Se parte de una consideración que podría pare- ce (called time differential in mathematics) or for
cer contradictoria, pero que en realidad no lo es. a very small volume (differential volume) (5-6).
Para un instante muy pequeño –en matemática Such approach will be taken as a starting point
llamado diferencial de tiempo–, o para un volu- to arrive at the following exponential equation:
men también muy pequeño –diferencial de volu-
men–(5,6), el planteamiento sí es lineal. Se tomará 3.
dicho planteamiento como punto de partida, para
llegar a la ecuación exponencial, así Ht corresponds to haematocrite, Vci initial cellu-
lar volume, Vp lost volume and Vst total blood
3. volume. It can be seen that lost volume (Vp) is
zero; the equation simply defines the haemato-
donde Ht corresponde al hematocrito, Vci al vo- crite (initial cellular volume over total blood vo-
lumen celular inicial, Vp al volumen perdido y lume).
Vst al volumen sanguíneo total. Obsérvese que
From this equation, one is interested in knowing
si el volumen perdido (Vp) es cero, la ecuación
how haematocrite (Ht) varies according to lost
simplemente define el hematocrito (volumen ce-
volume (Vp). Ht regarding Vp is thus derived.
lular inicial sobre volumen sanguíneo total).
Reorganising
A partir de esta ecuación, interesa saber cómo
varía el hematocrito (Ht) en función del volumen 4.
perdido (Vp). En ese sentido, se deriva el he-
matocrito (Ht) con respecto al volumen perdido Deriving according to Vp
(Vp). 5.
Reorganizando:
Separating the variables
4.
6.
derivando en función de Vp,
Integrating
5.
Integrando 10.
11. 12.
Dado que la función logaritmo natural es la fun- Final haematocrite (Hf) is thus predicted in a pa-
ción inversa de la función exponencial en base tient having certain estimated total blood volume
e, es posible: (Vst) with known initial haematocrite (Hto) and
certain intraoperative blood volume lost (Vpt).
12. This might become contributory data, combined
with gases, clinical data and haemodynamics,
Despejando el hematocrito final (Hf), se obtiene: leading to deciding whether a transfusion is per-
tinent (7-9).
13.
Equations 10, 11 and 13 do not involve greater
En este sentido, se estaría prediciendo el hema- effort and can be easily and rapidly calculated
tocrito final (Hf) en un paciente con cierto volu- with a conventional calculator having exponen-
men sanguíneo total (Vst) estimado, con hemato- tial and logarithmic functions.
crito inicial conocido (Hto) y con cierto volumen
A function like this can undoubtedly explain, for
sanguíneo perdido (Vpt) intraoperatorio. Ello po-
example, why patients may bleed more from to-
dría, eventualmente, ser un dato coadyuvante,
tal blood volume. This is not so clear with lineal
aunado a los gases, la clínica y la hemodinamia,
models, even though it is clinically evident that
que permita decidir si es pertinente o no hacer
this condition is (unfortunately) seen with cer-
una transfusión (7-9).
tain frequency.
Las ecuaciones 10, 11 y 13 no implican mayor es-
Example: A patient having 70 Kg body mass
fuerzo y pueden ser valoradas fácil y rápidamen-
and 15.7 g/dl haemoglobin is to undergo pan-
te con una calculadora convencional que cuente
creatoduodenectomy and one has to calculate
con funciones exponenciales y logarítmicas.
allowable blood loss; then, suppose that haemo-
Una función como ésta permite explicar, sin te- globin level is “allowed” to drop to 7, 9 and/or
mor a dudas, por ejemplo, por qué los pacientes 11 g/dl (i.e. the level of haemoglobin to which a
pueden sangrar más de una volemia. Con los patient “may be allowed” to reach is a decision
modelos lineales esto no queda muy claro, aun- emanating from the specialist’s criteria and in-
que clínicamente es evidente que esta condición herent to the clinical conditions of the patient in
se ve, lamentablemente, con cierta frecuencia. question.
Ejemplo: Supóngase un paciente de 70 kg de Such minimum level may be 12 g/dl in a certain
masa corporal, que se somete a una pancreato- case whilst it may only be 7 g/dl in another. The
duodenectomía, tiene una hemoglobina de 15,7 other variable which must be introduced is esti-
g/dl, y se pretende calcular las pérdidas sanguí- mated total blood volume (for this case it will be
neas permisibles, suponiendo que se “permiti- supposed that it could be 70 ml/kg: 4,900 ml), a
rá” que la hemoglobina baje hasta 7,9 u 11 g/ value which is also derived from the specialist’s
dl; es decir, ese nivel de hemoglobina al cual se opinion. It would have been very easy to introdu-
“permitiría” que el paciente llegase es una deci- ce prefixed total blood volume into the formula,
sión emanada del criterio del especialista, e in- depending just on weight; however, this would
herente a las condiciones clínicas del paciente not be correct, taking existing variability into ac-
en cuestión. count according to age, setting and gender. The
Puede que, en cierto caso, ese nivel mínimo sea specialist’s criteria will thus be taken.
12 g/dl, mientras que en otro sea de sólo 7 g/ Haemoglobin will be allowed to drop to 9 g/dl for
dl. La otra variable que se debe introducir es la the case being proposed.
volemia estimada (para este caso, se supondrá
Thus, applying equation 11:
70 ml/kg: 4.900 ml), valor que también se deri-
va del criterio del especialista. Habría sido muy
fácil introducir en la fórmula una volemia prefi-
jada, dependiente sólo del peso, pero esto no re-
260 Rev. Col. Anest. agosto-octubre 2009. Vol. 37- No. 3: 255-262
sulta correcto, habida cuenta de la variabilidad Now, what would happen if haemoglobin were
existente según la edad, la contextura y el sexo. allowed to drop to 10 g/dl.
En tal sentido, sería como encasillar el criterio
The following is given by applying the same
del especialista.
equation:
Para el caso propuesto, se permitirá que la he-
moglobina baje a 9 g/dl.
La hemoglobina bajaría a 5,52 g/dl. Similarly, it may be supposed that the former
patient could lose more than total blood volume
Nótese que, en este caso, dado que se asumió
(1.5 or 2). The example could be made with a
que el paciente perdería la volemia, no es nece-
patient having 15 g/dl haemoglobin, supposing
sario colocar ningún valor específico y, en con-
that she/he loses 2 total blood volumes:
secuencia, la Hgf dependería sólo de la hemog-
lobina inicial.
moglobinas y, posteriormente, multiplique por It is worth warning that the negative sign is
el negativo de la volemia estimada; esto le facili- not a triviality which can be adapted with “lo-
tará la operación. gic” when managing exponential functions;
e2(7.3891) is dramatically different from
Por otro lado, los logaritmos en base 10 en la
e-2 (0.1353).
mayoría de las calculadoras se activan con la te-
cla Log, mientras que los logaritmos naturales,
en base e, se activan con la tecla Ln.
a programmable pocket calculator. Anaesthesist.
En la ecuación exponencial, ecuación 13, es más 1987;36(6):306-12.
fácil proceder de la siguiente manera: obtenga el 4. Naveen E, Manickam P. Perioperative blood loss
cociente (-Vpt/Vst) y, posteriormente, eleve “e” a assessment. How accurate? Indian J Anaesth.
la Ans; esta última devuelve el último resulta- 2006;50(1):35-38.
do obtenido de cualquier operación. Después de 5. Zill DG. Ecuaciones diferenciales con aplicaciones de
hecho esto, entonces sí multiplique por la hemo- modelado. Mexico DF: Thompson; 2002.
globina inicial. 6. Óbice WE, DiPrima RC. Ecuaciones diferenciales y
problemas con valores en la frontera. Mexico DF:
Cabe advertir que, cuando se manejan funcio- Limusa Wiley; 2006.
nes exponenciales, el signo negativo no es una
7. Park CK. The comparison between the postoperative
trivialidad que se acomode con “lógica”; es total-
predicted and actual hematocrite. Korean J Anes-
mente diferente e2(7,3891) que e-2(0,1353). thesiol. 1998;35(4):732-7.
1. Hay SN, Monk TG, Brecher ME. Intraoperative blood 9. Weiskopf RB. Mathematical analysis of isovolemic
salvage: a mathematical perspective. Transfusion. hemodilution indicates that it can decrease the need
2002;42(4):451-5. for allogeneic blood transfusion. Transfusión. 1995;
35(8):712-3.
2. Hahn RG. Estimating allowable blood loss with co-
rrection for variations in blood volume. Acta Anaes- 10. Kliegman RM. El feto y el recién nacido. In: Behrman
thesiol Scand. 1989;33(6):508-12. RE, Kliegman RM, editors. Tratado de pediatria. Ma-
drid: McGraw-Hill; 1992.
3. Lorente A. Gasteiger P. Osswald PM. Calculation
of the allowable blood loss before transfusion with