606482_02_LibroDeteriorocognitivo_SNC_Abr19

Libro
Diocam - Tonibral XR
SNC
Segunda

cyan

magenta

amarillo

negro

xxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxx

Línea corte

Línea doblez

606482
Daniela Coduto
 COLECCIÓN ESENCIAL Gador SNC

Deterioro Cognitivo: un
desafío en Clínica Médica
y Atención Primaria
Gerontopsiquiatría
 Dr. Fernando Emilio Taragano

Deterioro Cognitivo: un
desafío en Clínica Médica
y Atención Primaria
Gerontopsiquiatría

Coordinadora de la Colección Psiquiatría para Clínicos:

Dra. Andrea Márquez López Mato
 Taragano, Fernando E.
Deterioro cognitivo : un desafío en clínica médica y atención
primaria : gerontopsiquiatría / Fernando E. Taragano. - 1a ed . -
Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Laboratorio Gador, 2019.
136 p. ; 19 x 14 cm. - (Colección Esencial ; 1)

ISBN 978-987-9255-65-0

1. Médicos. 2. Psicogeriatría. I. Título.

CDD 618.97689

Primera edición: abril de 2019

ISBN 978-987-9255-65-0

Hecho el depósito que marca la ley 11.723

Impreso en Argentina / Printed in Argentina

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra puede ser
reproducida o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio
electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado, grabación o cualquier
otro sistema de archivo y recuperación de información, sin el previo
y escrito consentimiento del editor.

Distribución gratuita. Prohibida su venta.

Los textos que en esta publicación se editan expresan la opinión de

sus firmantes o de los autores que han redactado los artículos originales,
por lo que se deslinda a Gador S.A. de toda responsabilidad al respecto.
Índice

Introducción a la obra. Psiquiatría para clínicos 9

Introducción 13

¿Hay un escenario mundial que favorezca el deterioro

cognitivo? 15
¿Hay en la población argentina un contexto que
favorezca la incidencia del deterioro cognitivo? 16
Pirámide poblacional 20
El deterioro cognitivo y la demencia, un problema
crónico de salud 22
Ejemplo del impacto en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires 22
La predemencia con predominancia de síntomas cognitivos
(MCI) o con predominancia de síntomas conductuales (MBI) 24
El concepto actual de la predemencia 26
Deterioro Cognitivo Leve (MCI, del inglés
Mild Cognitive Impairment) 26
El Deterioro Conductual Leve (MBI, del inglés
Mild Behavioral Impairment) 28
Las causas degenerativas de la demencia 31
La Demencia Frontotemporal (DFT) 31
Diagnóstico diferencial de la DFT 36
La Demencia por Cuerpos de Lewy (DCLewy) 38
El diagnóstico diferencial entre la DCLewy
y la Demencia Parkinson 40
Alucinaciones 41
Delirios 41
La Demencia por Enfermedad de Alzheimer 42
¿Cuándo se sospecha una posible Enfermedad de
Alzheimer (EA)? 43
¿Cuáles son los criterios clínicos centrales de una demencia
por probable EA? 44
Criterios para la demencia por posible EA o por
cualquier otra causa 45
Criterios clínicos 47
Criterios NIA-AA para el diagnóstico de demencia
por cualquier causa 48
Criterios NIA-AA para el diagnóstico de demencia
por Enfermedad de Alzheimer 49
Clasificación de la demencia por enfermedad de Alzheimer (EA)
según criterios NIA-AA 49
Alteraciones cognitivas de la Enfermedad de Alzheimer 50
Alteraciones psiquiátricas en la Enfermedad de Alzheimer 52
 Alteraciones en el patrón y arquitectura del sueño en la
Enfermedad de Alzheimer 54
Alteraciones afectivas en la Enfermedad de Alzheimer 55
La apatía en la enfermedad de Alzheimer 57
La psicosis en la Enfermedad de Alzheimer 58
La agitación en la Enfermedad de Alzheimer 59
¿Qué exámenes neuropsicológicos se pueden
pedir para un paciente con deterioro cognitivo? 60
Breve descripción de las pruebas 62
¿Qué exámenes de laboratorio se pueden pedir
para un paciente con deterioro cognitivo? 79
¿Qué exámenes neurorradiológicos se pueden
pedir para un paciente con deterioro cognitivo? 80
¿Qué marcadores biológicos se pueden pedir
para un paciente con deterioro cognitivo? 87
¿Se puede confeccionar un Check List que pudiera
ayudar con el diagnóstico del paciente frente a un
problema de la memoria u otro cognitivoconductual? 89
Aspectos generales del tratamiento farmacológico
en el deterioro cognitivo conductual 98
¿Cuál es el entorno semiológico que clásicamente
rodea al inicio del tratamiento farmacológico? 99
¿Qué información es prudente transmitirle al
paciente/familia al momento de iniciar
el tratamiento farmacológico? 100
¿Cuáles son las condiciones que habitualmente
hacen fracasar el tratamiento farmacológico
y que no dependen de la intolerancia a los fármacos? 101
Fármacos para el tratamiento del deterioro
cognitivo conductual 102
¿Hay factores que aceleran la progresión del
deterioro cognitivo conductual hacia la demencia? 109
¿Cómo impactó la presencia de factores de riesgo
en la progresión hacia demencia? 112
¿Se enfrentará un generalista en la asistencia clínica
cotidiana a los síntomas psiquiátricos? 113
Comentarios 116
¿Cuál es la importancia clínica? 117

Comentarios finales y resumen 119

Bibliografía 125
Introducción a la obra
Psiquiatría para clínicos

Me siento orgullosa y feliz de presentar esta colección de Psiquiatría

para clínicos.
El título es desafiante. Lo elegí pensando en la importancia
de que los médicos clínicos, los generalistas o de familia tengan
actualizaciones simples en forma de manual sobre las situacio-
nes psiquiátricas por las que pueden consultarlos. Así, podrán
ejercer la atención primaria, y a la vez tener criterios de deriva-
ción cierta y oportuna. Esto es un doble desafío porque evoca al
famoso Proyecto de una psicología para neurólogos, escrito por Freud
hace más de un siglo.
Las depresiones serán las enfermedades de mayor prevalencia
en los próximos años, y el estrés es el denominador o precipitador
común de muchas enfermedades sistémicas de otras especiali-
dades. Incluso el estrés temprano favorece epigenéticamente el
desarrollo de patologías latentes. Y, al contrario de la acción de
una enzima, aunque desaparezca, su efecto puede ser eterno. De
ambos temas cruciales aprenderán mucho. Pero esta obra abarca
más patologías, tan usuales como sorprendentes.
Esto lo lograremos porque los autores de cada fascículo son
médicos encumbrados, reconocidos y respetados por todos sus

9
colegas y por la grey médica en general. Pero, a su vez, son claros
en la difusión de sus saberes y procederes. Porque el sentido de
esta colección es hacer simple lo complejo. Hacer comprensible
lo que parece difícil u oscuro, ya que siempre digo que divertido es
antónimo de aburrido, no de serio.
Creo que hay que recordar siempre que los médicos no somos
solo reproductores de saberes publicados. La medicina escrita es
la ciencia de curar (y no en su totalidad), pero el arte es nuestra
experiencia. Y esta es la que más debemos transcribir y compartir.
Debemos amalgamar evidencia y experiencia. Los trabajos de
la medicina basada en la evidencia siempre deben tener su cos-
tado experiencial; o, dicho de otro modo, la evidencia publicada
debe ser reevaluada por médicos que la bajen a la realidad. Hay
que entender que el mundo casi virtual de los trabajos rando-
mizados, doble ciego, que debemos leer y aprender, deben tener
su complementariedad (a veces incluso su contraposición) con la
experiencia de los médicos que tienen años de desempeño en la clí-
nica cotidiana.
Siempre digo que el péndulo se ha ido demasiado lejos, y la me-
dicina de la evidencia ha intentado, en muchos casos, olvidar el “ojo
clínico” de observar y escuchar, y comprender, y consolar, y tratar de
curar a infinidad de pacientes como nos enseñó Hipócrates.
En esta obra mantenemos nuestra idea de volver las cosas
a un lugar de equilibrio. Transcribimos los últimos avances de
los conocimientos evidenciables más actuales, pero damos la
misma jerarquía a la experiencia personal de cada colaborador.
Como dije, amalgamamos evidencia y experiencia, conocimiento

10
científico y conocimiento humano, que se adquiere en el diario
ejercicio de ver y escuchar pacientes.
Para lograrlo, debemos compartir lo que sabemos y lo que ha-
cemos. El ojo debe seguir dirigido a nuestro paciente, y no sola-
mente a las líneas de un paper. Experiencia, y no solo evidencia.
Tampoco debe cegarnos la medicina basada solo en la eminencia
(“Tantos años... No se puede equivocar”), ni en la videncia (“A mí
me parece… ”), ni en el espectáculo (“Si va tanto a la tele, es por-
que sabe…”) ni, tristemente, en la existencia (“Solo nos autoriza-
ron la compra de esta droga, y no la que indica”).
Hace tres siglos, Voltaire decía que los doctores son hombres
que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermeda-
des que conocen menos, a seres de humanos de los que no saben
nada. Espero que esta colección les demuestre lo contrario. Ahora
sí presento con orgullo esta obra en su diseño general.

El primer capítulo versa sobre gerontopsiquiatría, con la

amena escritura de Fernando Taragano, Médico Psiquiatra, Doctor
en Salud Mental (UBA), Diplomado en Educación Médica (UNT)
e Investigador Clínico (CONICET) quien, basándose en el dete-
rioro cognitivo conductual en la práctica clínica diaria, nos hace
recorrer parte de las patologías neuropsiquiátricas que pode-
mos enfrentar.

Debo agradecer muy especialmente a cada autor; al Laborato-

rio Gador que, en la persona del Lic. Gabriel Guazzardi, me per-
mitió concretar este proyecto.

11
 Estoy segura de que aprenderemos con una sonrisa y de que
disfrutarán la lectura tanto como yo misma lo he hecho. Solo lo
que se entiende con emoción y se comprende intelectual e intui-
tivamente se aprende de verdad. No digo para siempre porque, en
unos años, les ofreceremos una nueva actualización. Promesa de
mujer psiquiatra. ¿Será creíble?
Al inicio de cada entrega, presentaré más detalladamente a
cada autor con un prefacio personalizado relativo al capítulo
de cada uno de estos.

Doctora Andrea Márquez López Mato

12
Introducción

Inexorablemente, los médicos clínicos asistirán —y asisten—,

cada día más, a pacientes con deterioro cognitivo. En consecuen-
cia, el presente libro está pensado en el desafío que tienen que
afrontar los generalistas en la asistencia del paciente con altera-
ciones cognitivas. (A sabiendas de que un riesgo importante es la
desensibilización diagnóstica por atender a tantas personas que
consultan asustadas pero que, finalmentes, «no tienen nada»). De
cada siete adultos mayores que consultan al clínico por trastor-
nos de la memoria (u otras alteraciones cognitivas), seis de ellos
presentan alteraciones compatibles con la edad avanzada. Solo
uno presenta una verdadera enfermedad cognitiva. Claro que, si
lo pensamos en relación con enfermedades tan dramáticas como
el Alzheimer, el 15% es mucho.
Los conceptos del presente libro se han organizado en torno
al deterioro cognitivo y/o conductual que presenta la Enferme-
dad de Alzheimer, solamente porque es la forma más común de
demencia entre las personas mayores, y no porque es la peor. Así,
todos los conceptos pueden extenderse a todas las enfermedades
que producen demencia.
Estas enfermedades se encuentran entre las más graves en la
medicina por el brutal impacto que tienen sobre la autonomía

13
y calidad de vida de la persona. La afectación intelectual, la con-
ductual, la funcional, la familiar y la económica explican, solo en
parte, la compleja situación que producen las enfermedades del
intelecto. Y así, lamentablemente, el deterioro intelectual se con-
vierte en el paradigma de los problemas sociosanitarios.
¿Quiénes pueden atender una demencia? Esta es una pregunta
anticuada que casi ha dejado de plantearse. Hoy en día suelen ser
médicos de atención primaria, de familia, clínicos, geriatras y, por
supuesto, neurólogos o psiquiatras1. Si bien cada uno tendrá su
sesgo inicial diferenciado por el modo de acercarse al problema,
posiblemente todos, finalmente, tendrán una visión complemen-
taria. Y, evidentemente, aquellos médicos que han aprobado exá-
menes que certifican la experiencia en el área específica serán los
referentes de la especialidad.
No hay duda de que los sistemas de salud tienen necesidad
del clínico general. Y, debido al creciente número de personas
con deterioro cognitivo, el clínico seguirá en la primera línea de
asistencia, dado que los especialistas no serán suficientes para
atender a todos. Esto ya ha ocurrido con la hipertensión arterial,
la diabetes, la depresión, la ansiedad, y lo mismo está ocurriendo
con la demencia.

14
¿Hay un escenario mundial que favorezca el deterioro cognitivo?

Sí, lo hay. En la gran mayoría de los países, las poblaciones evo-

lucionan en un escenario de mayor esperanza de vida (incluida
la Argentina). Muy probablemente, esto se deba a los avances de
los cuidados sociales y sanitarios, al avance en el control de las
enfermedades infecciosas, a los planes de vacunación y, en menor
medida, a la medicina en general. Pero, simultáneamente a la ma-
yor esperanza de vida, la edad promedio de la población envejece.
Esto se debe a que cada vez los adultos tienen menos hijos y, ob-
viamente, al disminuir los nacimientos, disminuye la proporción
de niños, disminuye la población infantil.
En este escenario de aumento de adultos mayores y de dismi-
nución de niños, hay muchos síndromes que adquieren cada vez
mayor importancia, como el deterioro cognitivo, el deterioro con-
ductual y las demencias, entre otros.
El deterioro cognitivo conductual y su grado más severo, la
demencia —resultante del daño del intelecto—, es un problema
para la salud pública. Es un problema complejo, que puede durar
muchos años y afectar a los individuos. Su incidencia y preva-
lencia son crecientes; su presencia depende de variados factores,
incluso algunos que se explican por su geolocalización. Y final-
mente, aunque todavía es incurable, se lo puede tratar.

15
 Los problemas de salud complejos en general están ligados a
tres condiciones:

• Un gran porcentaje de la población suele ser vulnerable.

• Existen dificultades para promover la salud mental (en este caso,
cognitiva).
• Existen dificultades para disminuir los factores de riesgo del
deterioro cognitivo.

Realizar un trabajo sostenido en la promoción de la salud cog-

nitiva y en la prevención de las enfermedades demenciantes impli-
ca orientar el esfuerzo sanitario hacia múltiples factores sociales,
además de los biológicos, del mismo modo en que se ha hecho
con otros problemas crónicos de salud como, por ejemplo, el Mal
de Chagas2 y el cáncer de cuello uterino3.
Pero, si bien se conoce mucho sobre el deterioro cognitivo y
realizar su diagnóstico es accesible, el problema se agrava porque
su diagnóstico choca con los actuales sistemas de salud4.

¿Hay en la población argentina un contexto que favorezca

la incidencia del deterioro cognitivo?

Sí, lo hay. Hasta 1990, la población presentaba un crecimiento

promisorio de la longevidad pero, a partir de 1991, la población
presenta un preocupante envejecimiento.

16
 El Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas del
20105 registró 40.117.096 habitantes, de los cuales 4.104.648
(el 10,2%) eran de ≥65 años, con una esperanza de vida, para las
personas que llegan a 65 años, de 12 años si era varón y de 17
años si era mujer.
Si bien el incremento de la población de edad avanzada es un
indicador de la mejora de la salud, también advierte sobre la ma-
yor incidencia de diabetes, ateromatosis, artrosis, osteoporosis,
deterioro cognitivo, entre otras enfermedades. Obviamente, el
segmento de los adultos mayores requiere de nuevas prestacio-
nes y cuidados.
La importancia de este escenario en consideración al deterio-
ro cognitivo es que la longevidad poblacional, junto con el enve-
jecimiento, aumentan el número tanto absoluto como relativo
de las demencias. Entre 1950 y 2050, la población pediátrica se
multiplicará por 2,0 mientras que los adultos mayores sin de-
mencia lo harán por 10,2 y los adultos mayores con demencia lo
harán por 18,56. (Ver gráfico N.º 1 y tabla N.º 1).
O sea que en 1950, por cada nueva persona con demencia, ha-
bía 117 nuevos niños, pero en el 2010 la cifra ya había cambiado
dramáticamente pues, por cada nueva persona con demencia,
había solo 18 nuevos niños. Y peor aún, para el 2050 se estima
que, por cada nueva persona con demencia, habrá solo 7 nuevos
niños. Desde el punto de vista social y sanitario, esto es un enor-
me desafío para la prevención.

17
 Gráfico Nº 1: Proporción de participación según edades

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Población ≤14 años Población ≥60 sin demencia Población ≥60 con demencia

Tabla Nº 1

1950 1970 1990 2010 2030 2050

Población
5.235.428 7.036.503 9.961.042 10.647.686 10.552.249 10.749.296
≤14 años
Población ≥60
1.162.624 2.468.328 4.001.326 5.515.759 8.019.456 11.905.137
Sin demencia
Población ≥60
44.585 104.327 202.776 338.917 531.898 827.916
Con demencia
Fuente: Dr. Taragano con datos de INDEC- CELADE. Serie Análisis Demográfico.

Un aspecto de enorme importancia es el envejecimiento pobla-

cional femenino de Argentina, pues tiene un impacto directo en la
demencia. El índice de envejecimiento femenino se define sobre la
base de la cantidad de mujeres ≥65 años por cada cien mujeres ≤14.
En el censo de1950 se registró un índice de 14,3 mientras que en el
2010 fue de 47,6. Para el 2025 se proyecta un índice de 66,2.

18
 Esta característica impacta específicamente en la prevalencia de
la Enfermedad de Alzheimer y, a través de esta, en la demencia (esto
es así pues las mujeres sufren más Alzheimer que los varones).
En particular, al desgranar el crecimiento poblacional argen-
tino y analizar solamente la evolución femenina, se observa que,
entre 1950 y 2050, la población femenina pediátrica se multiplica-
rá por 2,0 mientras que las adultas mayores sin demencia lo harán
por 11,5, y las adultas mayores con demencia lo harán por 20,89.
(Ver gráfico N.º 2 y tabla N.º 2).
Así, en 1950, por cada nueva mujer con demencia, había 90
nuevas niñas, pero en el 2010 la cifra cambió drásticamente pues,
por cada nueva mujer con demencia, había solo 11 nuevas niñas.
Y peor aún: para el 2050 se estima que, por cada nueva mujer con
demencia, habrá solo 4 nuevas niñas.

Gráfico Nº 2: Proporción de participación femenina

1950 1970 1990 2010 2030 2050

Mujeres población ≤14 años Mujeres población ≥60 sin demencia Mujeres población ≥60 con demencia

19
 Tabla Nº 2

1950 1970 1990 2010 2030 2050

Mujeres población
2.660.009 3.570.033 5.053.320 5.412.259 5.370.143 5.473.258
≤14 años

Mujeres población
564.963 1.277.640 2.228.410 3.111.271 4.473.572 6.499.316
≥60 Sin demencia

Mujeres población
29.634 71.283 152.226 261.527 406.993 619.198
≥60 Con demencia

Fuente: Dr. Taragano con datos de INDEC-CELADE. Serie Análisis Demográfico.

Pirámide poblacional

Los datos censales registran que, desde 1950, la estructura de la

población paulatinamente está cambiando hacia una pirámide
con base de sustentación reducida. Uno de los factores deter-
minantes es el incremento de la sobrevida de los adultos en si-
multáneo con el descenso de nacimientos. Se anticipa que dichas
tendencias, en el próximo censo poblacional del 2020, registrarán
un incremento absoluto de 1.011.918 adultos mayores con una
reducción absoluta de 82.377 niños. Por consiguiente, se espera
una estructura poblacional con una base poblacional aún más re-
ducida que la registrada en 2010. (Ver gráfico N.º 3).

20
 Gráfico Nº 3: Estructura por edad y sexo de la población.
Total del país. Año 2010

0,1
90-94 0,1 0,2
0,2 0,5
80-84 0,5 0,9
0,8 1,2
70-74 1,1 1,4
1,5 1,8
60-64 1,9 2,1
2,2 2,4
50-54 2,5 2,6
2,7 2,8
40-44 2,8 3,0
3,3 3,4
30-34 3,8 3,9
3,9 3,9
20-24 4,1 4,1
4,4 4,4
10-14 4,4 4,3
4,3 4,1
0-4 4,2 4,1

10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

Varones Mujeres

Fuente: INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010.

Estos cambios demográficos tienen impacto en la salud pú-

blica6. Es por lo que mantener la autonomía cognitiva es funda-
mental para que las personas mayores mantengan su autonomía
de vida, su lugar en la vida familiar y en su comunidad. Prevenir e
incluso retrasar la aparición de enfermedades crónicas no trans-
misibles como las demencias es importante para la salud pública
a nivel nacional e internacional7.

21
El deterioro cognitivo y la demencia, un problema
crónico de salud

Los cambios poblacionales también impactan a nivel de la con-

sulta asistencial cotidiana, pues traen aparejado un marcado
incremento de las enfermedades crónicas como son las demen-
cias en general y la Enfermedad de Alzheimer en particular. Se
llaman enfermedades crónicas aquellas enfermedades de larga
duración cuyo fin o curación no puede preverse claramente, o
quizás esta no ocurrirá nunca. La prevalencia in crescendo de la
demencia, sumada al impacto familiar, social y económico, de-
termina una gran preocupación tanto para el médico como para
la salud pública.

Ejemplo del impacto en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

No es el objetivo de este libro plantear una hipótesis sobre la varia-

ción que experimentan las tasas de fecundidad, mortalidad y mi-
gración que explica la variabilidad poblacional entre 1991 y 2010
que se observa en la tabla referida a la ciudad de Buenos Aires,

Tabla Nº 3

Niños y adultos mayores en Ciudad de Buenos Aires niños 0-14 años adultos ≥65

año 1991 565.784 483.594

año 2010 472.511 474.071

22
pero sí mostrar los datos para objetivar la característica de la po-
blación que impacta en la prevalencia del deterioro cognitivo y su
máxima expresión: la demencia.

Tabla Nº 4

Demencias estimadas
Edades
n=

Demencias en la Ciudad 60-64 1521

de Buenos Aires año 2010
para una población total 65-69 2568
N= 2.890.151 y
Adultos ≥65: 474.071 70-74 4207

75-79 7464

80-84 12.491

85-89 14.912

90-94 8674

95 y más 2585

Total 54.422

% 11,48%

Nota: En el 2013, la Dirección General de Estadística y Censos (Ministerio de Hacienda del GCBA) sobre la
base del INDEC, Censo Nacional de Población Hogares y Viviendas 2010, modificó el valor según el modelo
CABA II y publicó que la población total de la Ciudad de Buenos Aires era casi un 8% mayor que la censada
ascendiendo a 3.071.618.

La demencia es la pérdida de la autonomía del individuo como

consecuencia del deterioro cognitivo y/o de las conductas. En mu-
chas ocasiones existe una confusión diagnóstica debido a que el
deterioro cognitivo leve puede ser la etapa previa a la demencia.
¿Entonces por qué se denomina “leve”?, porque, comparado contra

23
una demencia, el deterioro leve no involucra la autonomía. Por ello
Deterioro Cognitivo Leve solo hace referencia a un estado patológico
al cual todavía hay que descubrir la causa, la cual eventualmente
podrá evolucionar a demencia o no. Si el citado deterioro cogniti-
vo leve finalmente evoluciona a demencia, en realidad estábamos
en presencia de un estado pre demencial.

La predemencia con predominancia de síntomas cognitivos (MCI)

o con predominancia de síntomas conductuales (MBI).

Desde hace una década, se reconoce la importancia que los sín-

tomas psiquiátricos tienen en la demencia debido a la alta preva-
lencia de estos, a la sobrecarga que impone a los cuidadores y a la
asociación con la institucionalización temprana8, 9, 10. Los síntomas
psiquiátricos son los principales factores que complican la evo-
lución de la demencia; este concepto fue investigado, verificado y
reportado también en nuestro país11. En dichos estudios, se repor-
tó que el aumento de la carga al cuidador se relaciona más con los
niveles de alteración conductual que con la alteración cognitiva, y
que dicha sobrecarga psicológica y/o física y/o económica incluso
puede ser mortal. Así, el diagnóstico y las intervenciones adecua-
das sobre los síntomas psiquiátricos tempranos del paciente son
importantes para aliviar a los cuidadores.
En varios estudios se observó que los síntomas psiquiátri-
cos más comunes en el deterioro cognitivo leve (frecuentemen-
te, predemencia) fueron apatía, depresión, agitación, delirios,

24
alucinaciones y trastornos del sueño. Y la incidencia de dichos sín-
tomas fue asociada a un mayor riesgo de evolución a demencia12.
Aún más, los síntomas psiquiátricos tempranos no siempre se
acompañan de síntomas cognitivos, ya que muchos pacientes de-
sarrollan síntomas psiquiátricos previos a demencia en ausencia
de síntomas cognitivos. Un estudio local13 mostró que muchos pa-
cientes desarrollan síntomas neuropsiquiátricos como un primer
indicador del desarrollo de la demencia, y que, si bien esto es más
común en los pacientes con Demencia Frontotemporal, también
sucede en el caso de la demencia tipo Alzheimer.
Como resultado, los autores propusieron, en el 2003, la existen-
cia de un síndrome de Deterioro Conductual Leve (MBI, del inglés
Mild Behavioral Impairment) para diferenciarlo del Deterioro Cogniti-
vo Leve (MCI, del inglés Mild Cognitive Impairment). Dicho síndrome
consiste en lo siguiente:

• Cambios conductuales.
• Sin quejas cognitivas.
• Actividades de la vida diaria normales.
• Ausencia de demencia.

Años más tarde, en otro estudio local se demostró que el MBI

representa, para muchos pacientes (al igual que el MCI), un esta-
do previo a la demencia, más el agravante de que dichos síntomas
psiquiátricos fueron asociados con una mayor y más rápida evo-
lución a demencia14.

25
El concepto actual de la predemencia

Con síntomas predominantes cognitivos (MCI) o con síntomas predomi-

nantes conductuales (MBI).

Deterioro Cognitivo Leve (MCI, del inglés Mild Cognitive

Impairment)

Se define como una afección cognitiva usualmente de las perso-

nas de edad avanzada que excede la declinación esperada para
la edad, pero no es tan grave como para diagnosticar demencia
(pérdida de la autonomía). La importancia del concepto es que
el cuadro puede ser prodrómico (o sea, predemencia), dado que
muchos pacientes evolucionan a demencia15.
Diferentes definiciones de MCI han sido propuestas16, 17, y por
lo menos 2 subtipos han sido descriptos. El primero es el deterio-
ro amnésico, que suele anteceder a la Demencia Tipo Alzheimer
(DTA); el segundo es el no amnésico, que suele ser el pródromo de
otras demencias tales como la Frontotemporal (DFT), la Demencia
Vascular (DV) o la Demencia con Cuerpos Lewy (DCLewy). La im-
portancia de identificar los síntomas del MCI es identificar una
probable enfermedad en curso clínico, pero que aún se encuen-
tra en etapas previas a la demencia. Dado que la Enfermedad de
Alzheimer se expresa clínicamente muchos antes que la demencia,
diversos autores han descripto tres etapas en la evolución de la
enfermedad: una preclínica, otra clínica predemencia y una terce-
ra etapa clínica con demencia18.

26
 El concepto de deterioro cognitivo leve viene evolucionando
a lo largo del tiempo. Fue desarrollado por Flicker19 et al. en
1991; identificaba a los individuos que presentaban un de-
terioro no lo suficientemente severo como para diagnosticar
demencia.
Luego, como ya se referenció en 1999, Petersen et al. propu-
sieron los criterios del MCI basados en la observación de una
muestra clínica reclutada en la Clínica Mayo. Los criterios des-
criptos fueron cinco: 1) quejas de memoria; 2) desarrollo nor-
mal en actividades de la vida diaria; 3) funcionamiento cognitivo
normal; 4) memoria anormal para la edad; 5) no cumple criterios
de demencia.
En 2006, el consorcio europeo introdujo modificaciones: 1)
las quejas cognitivas pueden venir del paciente o de la familia;
2) el sujeto o el informante reporta/n declinación en el funcio-
namiento cognitivo en relación con el funcionamiento previo;
3) las alteraciones cognitivas se evidencian mediante evaluacio-
nes clínicas: déficit en la memoria y/o en otros dominios cogni-
tivos; 4) el deterioro cognitivo no debe tener repercusiones en la
vida diaria (sin embargo, el sujeto puede reportar dificultades
concernientes en actividades cotidianas complejas); 5) no cum-
ple criterios para demencia.
También identificaron una variedad de presentaciones, etio-
logías y pronósticos, y reconocieron la necesidad de una clasifi-
cación. Se propuso lo siguiente:

27
 El deterioro amnésico caracterizado por: 1) quejas de me-
moria usualmente corroboradas por un informante; 2) déficit
objetivo en la memoria para la edad; 3) función cognitiva ge-
neral esencialmente preservada; y 4) funcionamiento en las
actividades de la vida diaria conservado (no demencia).

El deterioro múltiple dominio, caracterizado por: 1) altera-

ción amnésica; 2) alteración no amnésica; 3) solo un dominio
cognitivo no amnésico; 4) función cognitiva general esencial-
mente preservada; y 5) funcionamiento en las actividades de la
vida diaria conservado (no demencia).

También se propuso que ambos subtipos pueden progresar a

demencia Alzheimer y no Alzheimer.
En diferentes estudios se reportó que los pacientes con dete-
rioro cognitivo leve pueden presentar síntomas neuropsiquiátri-
cos y que, cuando dichos síntomas están presentes, el riesgo de
desarrollar demencia es más alto. Pero pueden existir síntomas
psiquiátricos como expresión de la predemencia, sin la presencia
aún de los síntomas cognitivos.

El Deterioro Conductual Leve (MBI, del inglés Mild Behavioral

Impairment)

El concepto de deterioro conductual leve fue originalmente descripto

en 2003 en USA por médicos argentinos. Se refiere a las alteraciones

28
conductuales presentes en pacientes que todavía no han desarro-
llado demencia, pero están en riesgo de desarrollarla.
La descripción de sus signos y síntomas, sobre todo las altera-
ciones conductuales y sociales, fue a consecuencia de un estudio
local con pacientes que presentaban síntomas neuropsiquiátricos
y en los que, en el seguimiento a cinco años, se pudo registrar que
desarrollaron Demencia Frontotemporal y Demencia Alzheimer20.
El mismo concepto fue puesto a prueba en otro estudio (tam-
bién local), que se llevó a cabo en pacientes mayores de 60 años
entre enero de 2001 y enero de 2006. Los criterios utilizados
fueron los siguientes: 1) se observan cambios en la conducta del
paciente; 2) dichos cambios ocurren en mayores de 60 años; 3)
los pacientes no se quejan y los cuidadores no informan cambios
importantes en lo cognitivo; 4) el funcionamiento social y ocu-
pacional es normal; 5) el desarrollo de las actividades de la vida
diaria es normal; f) hay ausencia de demencia u otras alteraciones
como epilepsia, ataque cerebral, tumores, esquizofrenia, altera-
ciones conductuales de comienzo agudo y pacientes con abuso
de sustancias.
De los 358 pacientes que se incluyeron en el estudio, el 34% de
los pacientes con deterioro cognitivo leve y el 70% de los pacien-
tes con deterioro conductual leve desarrollaron demencia.
En efecto, muchos pacientes pueden experimentar síntomas
predemenciales diferentes a los cognitivos, como por ejemplo al-
teraciones emocionales, de la percepción, del pensamiento y de la
actividad motora, y cambios en su personalidad. Estos síntomas
son nominados neuropsiquiátricos acorde con la terminología de

29
los Estados Unidos y síntomas conductuales y psicológicos de la demen-
cia, como lo designa la Asociación Internacional de Psicogeriatría.
Es destacable que en 1907 la primera paciente con alzhéimer
descripta (Auguste D) presentaba inicialmente síntomas psiquiá-
tricos. Dichos síntomas son tan importantes a nivel clínico como
los síntomas cognitivos y tienen un fuerte correlato con el grado
de funcionamiento, con el grado de deterioro cognitivo y con la
posibilidad de internación.
Los síntomas psiquiátricos ocurren en el 80-90% de los pacien-
tes durante el curso evolutivo de la enfermedad y fluctúan a lo largo
del tiempo. Hay estudios prospectivos que han evaluado el curso
de los síntomas neuropsiquiátricos; entre estos se encuentra el
Maasbed Study of Neuropsychiatric Symptoms in Dementia21, el
Réseau sur la Maladie d’Alzheimer Francais22 y el London And the
South East Region-Alzheimer’s Disease23.
Casi todos estos encontraron que la prevalencia de los sínto-
mas tendía a incrementarse a lo largo del tiempo. La apatía, la
depresión y las ideas delirantes eran los síntomas más frecuen-
tes, mientras que los menos frecuentes eran la desinhibición y
la expansividad. Y, además, descubrieron que pueden ocurrir en
cualquier etapa de la enfermedad y ser muy prevalentes. Todos
los estudios demostraron que el distrés del cuidador correlaciona
significativamente con la presencia de dichos síntomas, sin im-
portar el lugar de residencia del paciente.
La importancia de los síntomas psiquiátricos se explica por sus
consecuencias tanto para los pacientes como para quienes los ro-
dean, pues representan la primera razón por la cual los pacientes

30
con demencia ingresan a los geriátricos. Incrementan el número
de hospitalizaciones y las consultas por guardia24, 25.
Los síntomas conductuales están particularmente asociados
con consecuencias negativas para los cuidadores. La calidad de
vida de los pacientes y de los cuidadores depende en gran medida
de la habilidad de estos últimos de adaptarse adecuadamente y
responder a los problemas conductuales26.

Las causas degenerativas de la demencia

La demencia es un síndrome originado por diferentes causas, en-

tre estas, las de origen degenerativo de las cuales las más preva-
lentes (Frontotemporal, Lewy Body y Alzheimer) se describen a
continuación.

La Demencia Frontotemporal (DFT)

La Demencia Frontotemporal es una enfermedad neurodegenera-

tiva que cursa con atrofia neuronal en los lóbulos frontal y tem-
poral, y resulta en deterioro gradual y progresivo en la conducta
y en el lenguaje.
Su primera descripción fue en 1892 cuando Arnold Pick descri-
bió las características patológicas de uno de sus pacientes: un hom-
bre de 71 años que padecía una afasia de tres años de evolución,
cuya autopsia mostró una significativa atrofia frontal y temporal.
A esta descripción se le sumó la caracterización histológica que,

31
en realidad, fue hecha por Alois Alzheimer muchos años después.
Él describió, como rasgos específicos, neuronas con inclusiones
globulares argirofílicas (cuerpos de Pick) y neuronas acromáticas
tumefactas (células de Pick). A partir de aquí el término Enferme-
dad de Pick fue utilizado por muchos años para hacer referencia a
la enfermedad27.
En general, afecta a pacientes en la edad media de la vida y es
menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer. La mayoría de
quienes inician esta enfermedad tienen síntomas conductuales, y
los biomarcadores de proteína TAU en el LCR pueden ayudar en el
diagnóstico. De todos modos, sigue siendo clínico y operadordepen-
diente del reconocimiento de las características neuropsiquiátricas
centrales. Además, la heterogeneidad inicial de la DFT hace complejo
su diagnóstico, ya que los síntomas no son únicos ni constantes, por
lo que es difícil clasificarlos en grupos cohesionados28.
Afecta a hombres y a mujeres por igual y comienza más fre-
cuentemente en la quinta o sexta década de la vida, pero puede
comenzar antes o después, sobre todo en las formas familiares.
Una de las características distintivas es que una gran proporción
de pacientes reportan historia familiar de la enfermedad en pri-
mer grado y aparece, en un porcentaje elevado, como autosómica
dominante29.
Hasta la actualidad, el subgrupo mejor estudiado es el que se
caracteriza por la acumulación de proteína tau hiperfosforilada
en neuronas de la glía (DFT-tau). Estos casos representan cerca
del 40% e incluyen aquellos con la clínica más característica de la
enfermedad30.

32
 Existen tres variantes clínicas identificadas en el consen-
so de 1998: la variante conductual, la variante semántica y la
afasia progresiva no fluente. Estos tres síndromes poseen ca-
racterísticas que se superponen, pero cada uno tiene un rasgo
predominante que lo define. Comparten características como
el comienzo insidioso, la gradual progresión y la relativa pre-
servación de la memoria, la cual resulta de utilidad para dife-
renciarla de la Enfermedad de Alzheimer y su típico comienzo
amnésico.
Alrededor de la mitad de los casos se presentan con cambios
del comportamiento (variante conductual), y el resto se presenta
con alteraciones del lenguaje (afasia progresiva primaria), carac-
terizados ya sea por dificultades en la producción del habla (afa-
sia progresiva no fluente) o por alteraciones en la comprensión
de las palabras y en la memoria semántica (demencia semántica).
Las diferencias en la distribución topográfica de la atrofia deter-
minan los síndromes clínicos.
La variante conductual de la Demencia Frontotemporal es
la más común. Es más frecuente en hombres; tiene un comienzo
temprano, progresa rápidamente, tiene una elevada susceptibili-
dad genética y una fuerte asociación con Esclerosis Lateral Amio-
trófica (ELA).
Se caracteriza por cambios en la personalidad, las relaciones
interpersonales y la regulación de las emociones. Las alteraciones
incluyen desinhibición, apatía, comer en exceso, embotamiento
emocional, conductas motoras repetitivas, falta de conciencia de
enfermedad, juicios deficitarios y cambios en la personalidad.

33
Los cambios de la personalidad que afectan el desempeño social
no se corresponden con un agravamiento de rasgos de la perso-
nalidad premórbida, sino más bien a síntomas tempranos de la
enfermedad.
La desinhibición es común; los pacientes pueden actuar im-
pulsivamente, realizar comentarios sexuales que no aparecen
invariablemente asociados a hipersexualidad (incluso muchos
pacientes reportan disminución de la libido). El uso de porno-
grafía es frecuente y a veces puede hasta tener consecuencias
financieras importantes. Existe una relativa preservación de la
memoria. El comportamiento puede ser perseverante. El discur-
so suele ser acotado y esto, en última instancia, puede conducir al
mutismo, a pesar de que en algunos pacientes desinhibidos pue-
de presentarse mayor fluidez en el habla. Las alteraciones cogni-
tivas pueden corroborarse a nivel de la atención, la abstracción, la
planificación y la resolución de problemas acorde a un síndrome
disejecutivo frontal. En general, están orientados y no se pierden
en su ambiente.
La afasia progresiva fluente o demencia semántica (ds)
fue descripta inicialmente por Snowden y se caracteriza por un
lenguaje fluente, con relativa preservación de la estructura sin-
táctica y gramatical de las oraciones y buena articulación del
lenguaje oral. Los pacientes presentan anomias (dificultad para
encontrar las palabras adecuadas), y esta dificultad en el len-
guaje espontáneo es compensada, en general, por la utilización
de circunloquios (expresiones lingüísticas de uso frecuente)
y por parafasias semánticas (cambio de una palabra por otra

34
dentro del mismo campo semántico), lo cual da lugar a un lengua-
je vacío y carente de contenido. Pueden repetir palabras y leer en
voz alta con bastante exactitud, dado que conservan relativamente
intactas las últimas etapas de la producción oral. Las principales
dificultades se centran en la comprensión del lenguaje tanto oral
como escrito.
La afasia progresiva no fluente se presenta con altera-
ciones en la generación de palabras, disnomia y pérdida de la ca-
pacidad generativa, que a menudo evoluciona gradualmente en
mutismo. La característica clínica más importante es un discurso
no fluente combinado en general con agramatismo. Los pacien-
tes hacen un esfuerzo para pronunciarlo y es interrumpido por
largas pausas dentro de las expresiones y entre estas; cuando se
los escucha cuidadosamente, el examinador puede identificar la
prosodia anormal.
La apraxia del lenguaje es un desorden que afecta princi-
palmente la producción del discurso. Entre las características más
comunes se encuentran la lentitud, las distorsiones en la articula-
ción de las palabras, la sustitución de sonidos, la segmentación de
las sílabas y las omisiones. La descripción original y nominación
de la enfermedad data de 1960, cuando Darley lo utilizó para indi-
vidualizar un desorden que era distinguible de la disartria y de la
afasia. Si bien es frecuente asociar este cuadro con los accidentes
cerebrovasculares izquierdos, actualmente se ha documentado su
ocurrencia en enfermedades degenerativas.

35
Diagnóstico diferencial de la DFT

La Demencia Frontotemporal puede ser distinguida de otros

procesos neurodegenerativos que también se presentan con al-
teraciones conductuales, ejecutivas y del lenguaje, como son las
variantes de la Enfermedad de Alzheimer. La Demencia Fronto-
temporal progresa más rápidamente que la de tipo Alzheimer y
los pacientes tienden a ser más jóvenes. Aunque poco frecuente,
la Demencia Frontotemporal puede manifestarse luego de los 75
años, con síntomas conductuales que aparecen desde el inicio. No
se presentan, en cambio, los clásicos trastornos de adquisición de
la información y de almacenamiento esperables en el Alzheimer.
Es por lo que el uso de escalas como el Mini mental Test (que fue
desarrollado para la enfermedad de Alzheimer y hace hincapié en
la evaluación de la memoria episódica) es menos sensible para
detectar la Demencia Frontotemporal, en la que predominan las
alteraciones conductuales. En estadios avanzados, las dos enfer-
medades pueden ser similares; entonces, lo que los diferencia es
el inicio de la enfermedad y su curso31.
Los pacientes con Demencia Frontotemporal manifiestan fre-
cuentemente embotamiento emocional (que debe ser distinguido
de la depresión, pues se acompaña de indiferencia y apatía, más
que de tristeza y de anhedonia). Los pacientes pierden la empatía,
la calidez emocional, el sentimiento de vergüenza o la preocupa-
ción por la necesidad de otros.
Las conductas perseverativas comprenden actos repetitivos
motores, como chasquear los labios, frotar las manos y los pies.

36
También se observan actos motores repetitivos complejos como
acumular objetos, contar dinero, autoinjurias compulsivas como
tricotilomanía, pellizcado hasta producir escoriaciones (sin que
estos actos estén asociados a un pensamiento intrusivo). Los
pacientes pueden también manifestar delirios y alucinaciones,
como en los casos de esquizofrenia o de psicosis afectivas.
En la práctica, el diagnóstico preciso de la Demencia Fronto-
temporal se basa en la observación clínica, el examen neurológico,
los tests neuropsicológicos, el laboratorio, las imágenes cerebra-
les estructurales. Pueden ser necesarias imágenes tomográficas
funcionales por emisión de protones (PET) o por emisión de foto-
nes (SPECT), que muestran hipoflujo frontal y temporal, y pueden
confirmar el diagnóstico32.
El proceso fisiopatológico más común que subyace a la Demen-
cia Frontotemporal es la acumulación de una proteína fijadora de
ARN ubiquitinizada e hiperfosforilada de aproximadamente 43 kd
(TDP-43), cuya toxicidad también se ha relacionado con la esclerosis
lateral amiotrófica33. Fisiológicamente, la TDP-43 es una proteína
que tiene varias funciones conocidas y se expresa en diferentes par-
tes del organismo, sobre todo en el núcleo de varios tipos celulares.
Su función está implicada en la transcripción del código genético y
también actúa de sustento de otras proteínas neuronales.
Otro proceso frecuente de esta demencia es la acumulación de
proteínas en los microtúbulos neurales llamados colectivamente
DFT-tau. La histopatología asociada a las tautopatías familiares
incluyen la demencia por cuerpos de Pick, la degeneración corti-
cobasal y la parálisis supranuclear progresiva.

37
La Demencia por Cuerpos de Lewy (DCLewy)

Los avances en técnicas de inmunocitoquímica hicieron posible la

identificación de la Demencia por Cuerpos de Lewy34.
Se considera el segundo tipo más frecuente de demencia
neurodegenerativa, después de la enfermedad de Alzheimer, en
mayores de 75 años. Es un síndrome clínico caracterizado por
un deterioro cognitivo progresivo, parkinsonismo, síntomas psi-
quiátricos y fluctuaciones cognitivas.
El manejo apropiado de los pacientes que padecen Demencia
por Cuerpos de Lewy y por otros subtipos de demencia dependerá
de la precisión e identificación temprana del cuadro. Este diagnós-
tico debe ser considerado en forma diferenciada de la enfermedad
de Alzheimer o de otro tipo de demencia, ya que la mayoría de los
casos son mal diagnosticados como enfermedad de Alzheimer o
como demencia vascular, en especial cuando presentan hiperin-
tensidades en la substancia blanca.
La característica central para el diagnóstico de la DCLewy posi-
ble es el deterioro cognitivo progresivo, la presencia de síntomas
neuropsiquiátricos, de alteraciones motoras, de trastornos del
sueño REM. El perfil cognitivo tiene un patrón de disfunción cor-
tical y subcortical con alteraciones importantes a nivel atencional,
disfunciones ejecutivas y visuoespaciales.
Para que el diagnóstico sea probable, los pacientes deben pre-
sentar, además, al menos dos de las siguientes características: la
fluctuación en las funciones cognitivas, las alucinaciones visuales
recurrentes y el parkinsonismo.

38
 Las alteraciones cognitivas se presentan como fluctuaciones,
sobre todo en el nivel de alerta atencional, con episodios agudos
diurnos de sueño. Las alucinaciones visuales son recurrentes y
complejas, usualmente asociadas a imágenes pequeñas como, por
ejemplo, de niños.
La severidad de los síntomas extrapiramidales es generalmen-
te similar a aquellos presentes en los pacientes con enfermedad
de Parkinson. Hay tendencia a la inestabilidad y a la dificultad
en la marcha (son frecuentes las caídas desde la propia altura
sin causa aparente). La respuesta al tratamiento con levo dopa
es menor que la de los pacientes en Parkinson, posiblemente por
la degeneración estriatal intrínseca y por el hecho de que una
proporción de los síntomas parkinsonianos no tienen un origen
dopaminérgico.
Hay características que se denominan sugestivas de DCLewy. Las
más frecuentes son el desorden de la conducta durante el sueño
REM en la que predomina la ausencia del hipotono muscular con
la consecuente actuación de los sueños, la notoria sensibilidad a
los neurolépticos que producen parkinsonismo farmacológico y
la disminución de la captación de dopamina en los ganglios ba-
sales demostrada por PET-CT35.
Finalmente, hay características denominadas de soporte, que
están presentes de forma frecuente, pero no tienen especificidad
diagnóstica: pérdidas de la conciencia transitorias e inexplicables,
alteración autonómica severa (hipotensión ortostática, inconti-
nencia urinaria), alucinaciones en otras modalidades, delirios sis-
tematizados, depresión. En las neuroimágenes estructurales hay

39
preservación relativa de las estructuras temporales; en las neu-
roimágenes funcionales, hipoperfusión en lóbulos occipitales; y,
en el EEG, puede haber actividad de ondas lentas mezcladas con
ondas agudas transitorias en el lóbulo temporal.

El diagnóstico diferencial entre la DCLewy y la Demencia Parkinson

Una de las características principales para ambas demencias es la

alta frecuencia de síntomas delirantes y las alucinaciones visua-
les. Ambas, alucinaciones y delirios, ocurren en el 60/70% de los
casos de DCLewy y de Demencia Parkinson, y son más comunes
que en la Enfermedad de Alzheimer.
Los síntomas extrapiramidales suelen presentarse en etapas
iniciales de la DCLewy y se presentan en el marco global de fluc-
tuaciones cognitivas y de alteraciones autonómicas como in-
continencia urinaria, hipotensión ortostática, estreñimiento y
disfunción ejecutiva.
Tanto en la DCLewy como en la Demencia Parkinson, las altera-
ciones de la conducta asociadas al sueño REM son frecuentes. Los
pacientes tienen con frecuencia movimientos bruscos y vocalizan
durante el sueño. Los movimientos pueden involucrar movimien-
tos complejos como golpear, tirar el pelo, correr, o incluso saltar
de la cama. La mayoría de los pacientes tienen sueños o pesadillas
muy vívidos. En estas condiciones anormales, el músculo estria-
do de las extremidades y submentonianas se mantiene tonificado
durante la etapa REM del sueño y puede tomar la forma de una
acentuación fásica o tónica de las contracciones normales.

40
Alucinaciones

Las alucinaciones visuales son los síntomas sensoperceptivos más

frecuentemente hallados en la Demencia por Cuerpos de Lewy. Tí-
picamente los pacientes perciben imágenes bien formadas y recu-
rrentes de personas, animales u objetos que aparecen varias veces
al día, pero más frecuentemente se producen en la noche o en la
tarde. Esto podría relacionarse con la disminución de la percep-
ción de luz. Después de las alucinaciones, los síntomas psicóticos
más frecuentemente hallados son los delirios, las alucinaciones
auditivas, olfatorias y táctiles36.
Los pacientes, en general, pierden el insight acerca de la natura-
leza alucinatoria de estos eventos, de modo que pueden resultar
considerablemente afectados a nivel emocional cuando ocurren.

Delirios

En general, reflejan algún tipo de alteración en la percepción,

como es el caso del síndrome de Capgras y de la paramnesia
reduplicativa. El Delirio de Capgras ocurre cuando el individuo
cree que un ser querido ha sido reemplazado por un impostor
idéntico (su esposa luce como su esposa pero, en realidad, no lo
es), mientras que, en la paramnesia reduplicativa, es un delirio
en el que el individuo cree que su ambiente es familiar, pero
no es un lugar verdadero (por ejemplo, su casa sería como una
duplicación de su verdadera casa). Se cree que los delirios de
Capgras reflejarían una desconexión entre la información visual

41
y el procesamiento emocional en la amígdala, dos áreas afectadas
en la Demencia por Cuerpos de Lewy.

La Demencia por Enfermedad de Alzheimer

La Enfermedad de Alzheimer (EA) es una patología neurodege-

nerativa progresiva que configura un importante problema de
salud pública debido a su prevalencia creciente, profundo impac-
to económico y a sus consecuencias para los pacientes (también
para sus familias, cuidadores y la sociedad en su conjunto). En la
población adulta mayor de 60 años, la tasa de incidencia se incre-
menta exponencialmente con la edad; se ubica el incremento más
pronunciado en la séptima y octava década de la vida.
Como ya se dijo anteriormente, la enfermedad fue originalmen-
te descripta por el patólogo y psiquiatra alemán Alois Alzheimer a
través de la presentación del caso Auguste D. En noviembre de 1901,
esta paciente fue admitida en el hospital de Frankfurt debido a que
padecía un grupo particular de síntomas que incluían alteraciones
en la memoria, afasia, desorientación, conducta desorganizada,
paranoia, alucinaciones auditivas y gran deterioro en su funcio-
namiento. Fue en 1907 cuando publicó su escrito A characteristic
serious disease of the cerebral cortex, donde describe, sin identificarla,
a una mujer de 51 años que manifiesta como primeros síntomas
celos del marido, desorientación, llevar objetos de un lado a otro y
esconderlos y, por momentos, paranoia. Tras cuatro años y medio
de evolución de su enfermedad, finalmente falleció.

42
 En la actualidad, y en una primera instancia, para diagnosticar
la enfermedad es primordial descartar otras patologías (incluso
algunas potencialmente tratables), que puedan cursar con altera-
ciones cognitivas como la depresión, la hipertensión arterial, las
deficiencias vitamínicas, el hipotiroidismo, la anemia crónica, el
mieloma múltiple, la estenosis aórtica, la hidrocefalia normoten-
siva, etcétera.

¿Cuándo se sospecha una posible Enfermedad

de Alzheimer (EA)?

Con mucha frecuencia habrá algún déficit cognitivo como, por

ejemplo, deterioro de la memoria, especialmente, deterioro de la
capacidad para aprender información nueva o para recordar in-
formación aprendida recientemente.
Pero, si además el paciente presenta afasia (trastorno del len-
guaje) y/o apraxia (deterioro de la actividad motora) y/o agnosia
(fallo en el reconocimiento de objetos) y/o alteración en la función
ejecutiva (alteración en la planificación, organización, secuencia-
ción, abstracción), el paciente ya tiene una enfermedad avanzada.
Cuando los citados déficits cognitivos NO causan un deterioro
significativo laboral y/o familiar y/o social, el diagnóstico será De-
terioro Cognitivo Leve. En cambio, cuando los déficits cognitivos
SÍ causan un deterioro significativo con una merma con respecto
al nivel funcional previo, el diagnóstico será Demencia.
Pero atención: en la EA el comienzo es gradual y el curso, con-
tinuado; por lo tanto, al principio los síntomas son sutiles y hay

43
que prestar atención muy en especial a que los déficits NO apare-
cen de manera exclusiva en el curso de un delirium.

¿Cuáles son los criterios clínicos centrales de una demencia

por probable EA?

La demencia debida a probable EA es diagnosticada cuando el pa-

ciente cumple con los siguientes criterios: 1) comienzo insidioso;
2) una historia bien definida de empeoramiento de la cognición
obtenida mediante informe u observación; 3) los déficits cogniti-
vos en una de las categorías siguientes:

a) Presentación amnésica: Es la presentación sindrómica más

común de la demencia debida a EA. Los déficits deberían
incluir deterioro en el aprendizaje y en el recuerdo de in-
formación aprendida recientemente. También debería haber
evidencia de disfunción cognitiva en al menos otro dominio
cognitivo, tal como se ha definido antes en el texto.

b) Presentaciones no amnésicas:
1. Presentación en el lenguaje: Los déficits más prominentes
están en encontrar palabras, y deberían estar presentes dé-
ficits en otros dominios cognitivos.
2. Presentación visuoespacial: Los déficits más prominentes
están en la cognición espacial, incluyendo la agnosia de
objetos, el reconocimiento facial deteriorado, la simultanag-
nosia y la alexia. Deberían estar presentes déficits en otros
dominios cognitivos.

44
 3. Disfunción ejecutiva: Déficits en razonamiento, juicio, reso-
lución de problemas, planificación, organización, secuencia-
ción, abstracción.

Criterios para la demencia por posible EA o por cualquier

otra causa

La demencia por cualquier causa es diagnosticada cuando se dan

síntomas cognitivos o conductuales que:

• Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las

actividades usuales.
• Representan un declive con respecto a los niveles previos
de funcionalidad y de rendimiento.
• No se explican por la presencia de un delirium ni de un tras-
torno psiquiátrico mayor.
• El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través
de la combinación de la realización de una historia clínica
con datos del paciente y de un informador reconocido, más
una evaluación cognitiva objetiva.

El citado deterioro cognitivo incluye un mínimo de dos de los

siguientes dominios:

Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar

información nueva. Los síntomas incluyen preguntas o

45
conversaciones repetitivas, colocación errónea de pertenencias
personales, olvido de sucesos o citas, perderse en una ruta familiar.

Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas

complejas, juicio empobrecido. Los síntomas incluyen mal en-
tendimiento de riesgos de seguridad, incapacidad para el manejo
de finanzas, capacidad empobrecida para la toma de decisiones,
incapacidad para planear actividades complejas o secuenciales.

Deterioro de las capacidades visuoespaciales. Los sín-

tomas incluyen incapacidad para reconocer rostros u objetos co-
munes, o para encontrar objetos que están a la vista, pese a una
buena agudeza visual; incapacidad para operar con herramientas
simples, o para orientar la ropa al cuerpo.

Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer,

escribir). Los síntomas incluyen dificultad para encontrar las
palabras adecuadas mientras se habla; vacilaciones; errores en el
habla, en el deletreado y en la escritura.

Cambios en la personalidad, la conducta o el compor-

tamiento. Los síntomas incluyen fluctuaciones insólitas del
humor tales como agitación, deterioro de la motivación y de la
iniciativa, apatía, pérdida de la iniciativa, retraimiento social, in-
terés reducido en actividades anteriores, pérdida de empatía, con-
ductas compulsivas u obsesivas, comportamientos socialmente
inaceptables.

46
 En definitiva, la diferencia entre probable y posible está dada
por la especificidad de los síntomas. En la actualidad, a nivel tanto
nacional como internacional, para dar certidumbre diagnóstica,
se pueden usar marcadores biológicos específicos con alto valor
predictivo positivo que han demostrado utilidad en la práctica
asistencial37, 38, 39, 40, 41, 42:

1. El uso de radiotrazadores con proteína específica como

son el florbetapir y el flutemetamol, ambos marcados con
flúor(F18) y con el compuesto Pittsburgh PIB marcado con
carbono(C11).

2. El dosaje de la proteína ß1-42, Tau fosforilada y Tau total, obte-

nido por medio de la punción lumbar del líquido cefalorraquí-
deo y analizado mediante técnicas de inmunocitoquímica.

Criterios clínicos

En 2011, el grupo dirigido por McKhan43 planteó una puesta al

día de los criterios NINCDS­-ARDRA de 1984 de su misma autoría.
La propuesta surgió del trabajo conjunto de grupos pertenecien-
tes al Natio­nal Institute of Aging estadounidense (NIA) y a la
Alzheimer’s Association (AA).
Proponen —con un concepto más clínico que el anterior— mejo-
ras para el diagnóstico de demencia en general y para Alzheimer en
particular, incluyendo el estadio de Deterioro Cognitivo Leve (MCI).

47
Criterios NIA-AA para el diagnóstico de demencia
por cualquier causa

Se diagnostica demencia cuando hay síntomas cognitivos o con-

ductuales que:

1. Interfieren con la capacidad de funcionar normalmente en

el trabajo o en las actividades habituales.

2. Suponen un deterioro con respecto a los niveles de rendi-

miento y funcionamiento previos.

3. No se explican por la presencia de un delirium o de un trastor-

no psiquiátrico mayor.

4. Se detectan y se diagnostican por la combinación de la his-

toria clínica obtenida en la entrevista con el paciente y con
un informador que lo conoce, y la valoración objetiva del es-
tado mental, bien sea una evaluación neuropsicológica for-
mal o una evaluación cognitiva en la cabecera del paciente.

La alteración cognitiva o conductual involucra al menos dos de

los cinco siguientes aspectos:

• Capacidad alterada de adquirir y recordar nueva información.

• Alteración o cambios en el razonamiento, manejo de tareas
complejas o capacidad de juicio.
• Alteración de las capacidades perceptivas y visuoespaciales.

48
 • Alteración de las funciones del lenguaje.
• Cambio de personalidad o del comportamiento.

Criterios NIA-AA para el diagnóstico de demencia

por Enfermedad de Alzheimer

El paciente cumple los criterios NIA-AA de demencia y además:

• El cuadro presenta un inicio insidioso.

• Hay historia clara de un empeoramiento cognitivo progre-
sivo referido u observado.
• El déficit inicial y más prominente puede seguir un patrón
de presentación amnésico (acompañado de afectación en al
menos otro dominio cognitivo) o no amnésico (trastorno del
lenguaje, trastorno visuoperceptivo o disfunción ejecutiva).

Clasificación de la demencia por enfermedad de Alzheimer (EA)

según criterios NIA-AA:

1. Posible.
2. Posible con evidencia de proceso fisiopatológico de EA Probable.
3. Probable con un nivel de certeza incrementado.
4. Probable con evidencia de proceso fisiopatológico de EA.
5. Fisiopatológicamente probada.

49
Alteraciones cognitivas de la Enfermedad de Alzheimer

En la EA hay una progresión característica. Se afectan las siguien-

tes áreas:

• El área límbica (entorrinal).

• El área paralímbica (área fusiforme temporal inferior).
• El área prefrontoparietal posterior.
• Las áreas sensoriales y motoras.

La distribución anatómica de los cambios en EA determina el

perfil cognitivo. Así, los déficits neuropsicológicos de la enferme-
dad se pueden dividir en tres grandes etapas:

Trastornos amnésicos relacionados con la afectación

de estructuras entorrinales. Estos déficits amnésicos afec-
tan a la memoria declarativa en su forma de memoria a corto
plazo, que se manifiesta desde la fase clínica predemencia de la
enfermedad. Un poco más adelante, se afecta la memoria a lar-
go plazo, donde se aprecia un déficit de la memoria anterógrada,
que se manifiesta cronológicamente en aspectos episódicos, au-
tobiográficos, semánticos y al final enciclopédicos. Los trastornos
de memoria en general se deben a un déficit de codificación y de
consolidación por lo cual, a medida que avanza la enfermedad, los
rendimientos no mejoran ni con tareas de reconocimiento ni con
la administración de claves de ayuda.

50
 Los trastornos de las funciones instrumentales, re-
lacionados con la afectación de las áreas asociativas de
los lóbulos parietales, temporales y occipitales. Se dis-
tinguen trastornos relacionados con la comunicación oral y escrita
con signos iniciales de anomia y de déficit apráxicos, trastornos
del procesamiento espacial y trastornos del procesamiento vi-
suoperceptivo. También existen déficits como las agnosias aso-
ciativas, la apraxia constructiva y la apraxia del vestido, todos de
aparición en el curso medio de la enfermedad natural.

Alteración de las funciones de control, por la afecta-

ción de las áreas prefrontales y de las áreas asociativas
cinguloanteriores. Dan lugar a déficit de atención con trastornos
de la atención dividida, seguidos por trastornos de la atención
selectiva sostenida y, más tardíamente, por trastornos en la
planificación y coordinación de comportamientos, así como
en aspectos abstractos, lo que da lugar a un síndrome dise-
jecutivo.

Los citados criterios NIA-AA aseguran una mayor sensibilidad

y especificidad para la detección de la enfermedad en estadios
más tempranos, y la inclusión de los biomarcadores como un re-
quisito indispensable para brindar diferentes niveles de certeza
indicativos de un proceso neuropatológico subyacente de la En-
fermedad de Alzheimer (Gráfico N.º 4).

51
 Gráfico Nº 4: Progresión de la Enfermedad de Alzheimer

Empeoramiento
4

5
6
1
7

Años
Presintomático Deterioro Deterioro Demencia
inicial tardío

Gráfico N.º 4 Modelo hipotético de la dinámica de varios biomarcadores en la expansión de la EA para explicar
la fase preclínica y fase predemencia. Modificado por Taragano y Allegri de Sperling44
1: deterioro cognitivo; 2: deterioro de la autonomía; 3: deterioro de los hipocampos en RMN; 4: deterioro de
la captación de FDG en PET-CT; 5: deterioro del metabolismo amilode en LCR; 6: deterioro del metabolismo
amilode en PET-CT; 7: deterioro del metabolismo Tau en LCR.

Alteraciones psiquiátricas en la Enfermedad de Alzheimer

En el Alzheimer son extensas las conexiones neuronales entre

los epicentros de las emociones y de la cognición; de este modo
no es sorprendente que las manifestaciones cognitivas del Al-
zheimer incluyan, además, una serie de síntomas neuropsiquiá-
tricos. Estos ocurren en algún punto del curso de la enfermedad,

52
y afectan a más del 90% de los casos, con una marcada variación
en su presentación.
La casi universal presencia de estos síntomas, combinada con
las consecuencias que tienen en los pacientes y en sus cuidadores,
hace que reciban cada vez más atención en función de conseguir
tratamientos efectivos y seguros.
Entre los más frecuentes figuran la apatía, la agitación, la irri-
tabilidad, la depresión, los delirios, las conductas motoras anor-
males, las alteraciones en el apetito, en el sueño, la euforia, las
alucinaciones y la desinhibición45.
Al igual que las alteraciones cognitivas y el deterioro fun-
cional, los síntomas psiquiátricos también incrementan su
severidad a través del tiempo. Los que más se agravan son la
apatía, la depresión, la ansiedad y la agitación. La agitación
puede ocurrir sola o en combinación con otros síntomas; por
ejemplo, con la irritabilidad, la desinhibición, los delirios y las
conductas motoras aberrantes. La agitación y la agresión son
uno de los problemas más graves para los cuidadores; junto a
la depresión y a la psicosis, son los principales predictores de
institucionalización46.
Tanto la apatía como la depresión son más frecuentes al inicio
de los estadios; la agitación puede presentarse en cualquier mo-
mento; los delirios y las alucinaciones son más frecuentes al final.
La más persistente a través de todas las etapas de la enfermedad
es la apatía47.
En síntesis, los síntomas neuropsiquiátricos pueden estar pre-
sentes en todas las etapas de la Enfermedad de Alzheimer. Existe

53
una gran variabilidad en el patrón de síntomas y su evolución.
Estos síntomas contribuyen al sufrimiento de los pacientes y al
de sus cuidadores; incluso pueden llevar al distrés del cuidador y
a la institucionalización temprana de los pacientes.

Alteraciones en el patrón y arquitectura del sueño

en la Enfermedad de Alzheimer

Los trastornos del sueño son alteraciones disruptivas y alta-

mente frecuentes entre los pacientes que padecen enfermedad
de Alzheimer. Se han descripto tasas de hasta el 45% de pre-
valencia48.
El cerebro humano tiene 3 modos funcionales: vigilia, sueño
No Rem y sueño Rem. La progresión del sueño a lo largo de la
noche es llamada “arquitectura del sueño” y está constituido
por ciclos de sueño No REM y REM. En cada noche puede haber
entre 4 y 6 ciclos de sueño, y cada uno contempla las etapas I a
IV del sueño caracterizado por movimientos no rápidos de los
ojos (No REM). Las fases No REM predominan en la primera
mitad de la noche y se caracterizan por el progresivo ingreso al
sueño profundo; las etapas III y IV son las más regenerativas.
En cambio, las fases REM predominan en la segunda mitad de
la noche y se caracterizan por la actividad onírica con hipotonía.
En cada ciclo la fase REM dura más49.
Normalmente con la edad ocurren cambios en la estructura
del sueño; es característico que se adelanta el ciclo circadiano
normal. De modo que los adultos mayores son más propensos al

54
comienzo del sueño temprano y a despertar temprano. Esto no
va en detrimento de la calidad del sueño, pero sí hay disminución
del total de horas del dormir.
A su vez encuentran dificultoso estar despiertos durante el día,
lo cual incrementa la frecuencia y duración de la siesta. Un exceso
de estas puede incluso llevar a una inversión del patrón sueño-
vigilia. En general, se calcula que los niños duermen entre 12/16
horas diarias; los adultos, entre 7/8 horas diarias; y las personas
por sobre 60 años, alrededor de 5/6 horas diarias50.
El insomnio es definido como la dificultad de conciliar el sue-
ño o de mantenerse dormido a pesar de querer hacerlo; es una
alteración frecuente. En la mayoría de estos, el insomnio puede
ser causado por una condición médica subyacente o por un efecto
adverso secundario a la medicación. En ausencia de un factor que
lo cause, el insomnio es denominado primario.
Entre las causas médicas subyacentes más frecuentes están
los desórdenes musculoesqueléticos, la nocturia relacionada
con la hipertrofia prostática benigna, la inestabilidad de la veji-
ga, la enfermedad cardíaca congestiva y la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica.
Los desórdenes de ansiedad y la depresión, frecuentes en la
población de más de 65 años, también contribuyen al insomnio51.

Alteraciones afectivas en la Enfermedad de Alzheimer

La depresión es frecuente en la enfermedad de Alzheimer y puede

ocurrir en cualquier etapa. Aproximadamente uno de tres pacientes

55
presenta síntomas depresivos. E incluso el comienzo tardío de la
depresión puede ser el primer signo de Alzheimer.
A pesar de que la relación con la demencia no está del todo acla-
rada, la depresión incrementa el riesgo de declinación cognitiva y
genera disminución de la calidad de vida, deterioro en el desarrollo
en las actividades de la vida diaria, mayor probabilidad de institu-
cionalización, aumento de la depresión y sobrecarga en el cuidador.
Los síntomas depresivos pueden estar enmascarados debido a
que los pacientes tienen, en general, dificultad para expresar sen-
saciones como apatía, tristeza, infelicidad, desesperanza y pérdida
de la autoestima. En su lugar los síntomas prominentes son anhe-
donia, experiencia subjetiva de miedo, tensión, pánico y preocupa-
ción asociada con activación autonómica.
La interrelación entre la depresión y la demencia resulta com-
pleja. Han surgido diferentes hipótesis para explicarla:

• La depresión es un factor de riesgo individual para desarro-

llar demencia.
• La depresión disminuye el umbral para el desarrollo de
demencia.
• La demencia o el déficit cognitivo son característicos de la
depresión.
• La depresión sería un pródromo de demencia.
• La depresión es como una reacción al deterioro cognitivo.
• La depresión y la demencia comparten factores de riesgo
comunes que explican el incremento en la prevalencia de
ambas en la población.

56
 La relación entre demencia y depresión todavía debe ser desci-
frada; aproximadamente uno de cada tres pacientes con demencia
presentan síntomas depresivos, y el riesgo de demencia entre los
ancianos depresivos es el doble que entre los sujetos no deprimi-
dos. La diferencia entre demencia y depresión es compleja, pero
necesaria de hacer ya que nos encontramos con cuadros clínicos
en los que la depresión puede ser diagnosticada erróneamente
como una demencia. El término pseudodemencia se refiere a entida-
des psiquiátricas que mimetizan una demencia; en este contexto
el prefijo pseudo se refiere a que las alteraciones cognitivas no son
reales o, cuanto menos, son reversibles.

La apatía en la enfermedad de Alzheimer

La apatía es uno de los síntomas psiquiátricos que se presenta

más frecuentemente en los pacientes con Alzheimer. Afecta a más
del 70% de los pacientes en estadios leves a moderados de la en-
fermedad y se transforma en más severa mientras la enfermedad
va progresando. Su rasgo central es la pérdida de la motivación52.
Es definida convencionalmente como la pérdida de las emocio-
nes, los sentimientos, el interés y las preocupaciones. Es también
definida como un estado de déficit motivacional primario, no atri-
buible a la disminución del nivel de conciencia, déficit intelectual
o alteraciones afectivas.
Definida por consenso, la característica central de la apatía es
la disminución de la conducta dirigida a una meta y consta de tres
dimensiones:

57
 1. Pérdida de la iniciativa (incapacidad para hacer actividades
espontáneas).

2. Pérdida del interés (incapacidad para sentir o mostrar atracción

por actividades).

3. Embotamiento afectivo (disminución de las reacciones emo-

cionales tanto positivas como negativas).

El diagnóstico de apatía es realizado cuando dos dimensiones

están afectadas independientemente de cuáles sean. Uno de los
grandes problemas que surgen en la práctica debido a la frecuen-
cia de asociación de los síntomas es diferenciar la depresión de la
apatía. La pérdida del interés y de la motivación es, de hecho, un
síntoma de ambos síndromes. También los síntomas vegetativos
de la depresión como el retardo psicomotor, la fatiga y la hiper-
somnia, la pérdida del insight y el pesimismo son frecuentes en
ambas patologías.
La presencia de humor depresivo es particularmente útil para
distinguir la depresión de la apatía. De modo que la tristeza, los
sentimientos de culpa, los autorreproches y la desesperanza están
presentes en la depresión y ausentes en la apatía53.

La psicosis en la Enfermedad de Alzheimer

La presencia de síntomas psicóticos en esta población fue refle-

jada en la descripción de la primera paciente de Alois Alzheimer,

58
quien padecía alucinaciones y delirios de persecución. Los sínto-
mas psicóticos tienen una prevalencia en el Alzhéimer que ronda
el 40%. Dado que el contexto en el que aparecen estos síntomas es
distinto al de la esquizofrenia, no solo se han propuesto criterios
específicos de diagnóstico, sino que también se han investigado y
propuesto diferentes procesos que pudieran provocarlos.
Se ha sugerido un incremento de la disponibilidad de recepto-
res dopaminérgicos (D2/D3); hipoperfusión de la ínsula; disminu-
ción de la sustancia gris del lóbulo frontal izquierdo, de la corteza
frontoparietal derecha y del claustro lentiforme izquierdo.
Los delirios de persecución, el síndrome de Capgras y las aluci-
naciones visuales son desórdenes frecuentes que, si bien pueden
ser la forma de presentación inicial del Alzheimer, lo más común
es que aparezcan en etapas más tardías de la enfermedad.
Las ideas delirantes en los pacientes con Alzheimer en general
son simples, los falsos reconocimientos son frecuentes, las aluci-
naciones en general son visuales y también cenestésicas. En cam-
bio, los síntomas descriptos por Kurt Schneider de primer orden
son raros. Todos estos síntomas, en general, no tienen anteceden-
tes pasados, y la psicosis frecuentemente remite con medicación
adecuada. De este modo, es poco común que se deba sostener la
medicación en el tiempo.

La agitación en la Enfermedad de Alzheimer

La agitación es un fenómeno común en el Alzheimer: ocurre en el

30-70% de los pacientes. En muchos casos, los pacientes agitados

59
no presentan síntomas psicóticos. La agitación está asociada con
disfunción ejecutiva y deterioro a nivel funcional. Es uno de los
síntomas que causa más problemas en el entorno (sea este la fa-
milia o un hogar geriátrico). Puede tomar muchas formas, pero se
entiende como un estado de aumento de la actividad motora, con
un sentido definido o no.
Este cuadro, generalmente, demanda acciones rápidas, y
a veces puede aparecer como respuesta a alguna provocación (o
a algo que el paciente pueda interpretar como tal) o como res-
puesta a alguna frustración (cuando se lo contradice o cuando
intenta realizar alguna tarea sin éxito). No siempre se acompaña
de agresividad y a veces ni siquiera puede identificarse un desen-
cadenante claro54.

¿Qué exámenes neuropsicológicos se pueden pedir

para un paciente con deterioro cognitivo?

Aunque la evaluación del estado mental tiene una larga historia

en la psiquiatría y en la neurología55, en los últimos 40 años se ha
diseminado el uso de escalas objetivas, estructuradas y amplia-
mente utilizadas.
Hay que tener en cuenta el nivel educacional del sujeto y el am-
biente cultural en el que vive, pues algunos individuos de ciertos
ambientes pueden no estar familiarizados con la información que
se utiliza en determinadas pruebas, como son las de información
general, memoria y orientación.

60
 Se pueden aprovechar todas las fuentes de información, in-
cluyendo pruebas directas al paciente, informes aportados por
terceros profesionales, observaciones directas del examinador y
también observaciones de los informantes sobre el paciente.
Cada escala debe administrarse utilizando versiones traduci-
das, validadas y de aceptación internacional.
La batería cognitiva es como el ECG; puede ser evaluada por
un técnico idóneo, pero debe ser interpretada por un entendido
en el tema: médico o neuropsicólogo. Por ello es muy útil estar
conectado con un evaluador de confianza y mejor aún si entiende
la neuropsicología.
Basándonos en lo antedicho, se sugiere la siguiente batería
cognitiva y conductual:

1. Test de memoria RAVLT56.

2. Escala de Wechsler abreviada de inteligencia57.
3. Boston Naming Test58.
4. Mini Mental State Examination59.
5. Trail Making Test B60.
6. Fluencia verbal semántica y fonológica61.
7. Prueba de dígitos directos e indirectos62.
8. El Inventario Neuropsiquiátrico NPI63.
9. El Beck Depression Inventory64, 65.
10. Clinical Dementia Rating Scale66, 67, 68.
11. The Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C)69.

61
 Con esta batería completa, se puede capturar el deterioro cog-
nitivo originado por diferentes etiologías, como por ejemplo, de-
mencia tipo Alzheimer; demencia de origen vascular; demencia
debida a un traumatismo craneal, a la Enfermedad de Parkinson,
a la Enfermedad de Huntington, a la Enfermedad de Pick, a la En-
fermedad de Creutzfeldt-Jakob, a otras enfermedades médicas,
a etiologías múltiples; la demencia inducida por sustancias; y la
demencia no especificada.

Breve descripción de las pruebas

Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey: La prueba valo-

ra el aprendizaje verbal, la memoria diferida y el reconocimiento.
Además, valora el uso de estrategias para aprender y evocar la in-
formación. La prueba está formada por un total de tres diferentes
listas de palabras. Las listas A y B están formadas por 15 palabras
cada una. Y la tercera lista, la C, está conformada por la suma de la
lista A+B+20 palabras fonética o semánticamente similares a las
primeras. La lista A es la importante, la lista B es una distractora y
la lista C, con 50 palabras, servirá para evaluar el reconocimiento.

La lista A se lee cinco veces, tras cada una de las cuales se so-
licita a la persona que repita las palabras que recuerda, y así se
va evaluando el aprendizaje y las estrategias que se utilizan.
Tras la lectura en cinco ocasiones, se lee una segunda lista
(lista B). Tras la lectura de la lista B, se solicita que evoque las
palabras de esta lista. Tiene por finalidad la distracción.

62
 Luego de 20 minutos, se valora la memoria diferida, y se pide
que recuerde las palabras de la lista A. Una vez que el indivi-
duo agota el recuerdo de la lista de palabras, se lo ayuda con
aquellas que no hubiera recordado mediante la facilitación,
utilizando para ello la lista C.
Se lee la lista C, conformada por las palabras de las listas A y B más
otras 20 (en total 50): la persona tiene que indicar cuáles pertene-
cen a la lista A, con lo que se valora el reconocimiento (pero tam-
bién es válido usar otras maneras de evaluar el reconocimiento).
Si el paciente mezcla unidades de información entre la lista de
palabras A y B, se considera una intrusión. Si el paciente dice re-
conocer una palabra entre las 50 ofrecidas (que no perteneció a la
lista A) y la atribuye a la lista A, se considera falso reconocimiento
De esta manera se evalúan:

1. El aprendizaje y la memoria serial inmediatos.

2. La memoria diferida.
3. El recuerdo facilitado.
4. El reconocimiento.
5. Las intrusiones.
6. Los falsos reconocimientos.

Escala de Wechsler abreviada de inteligencia: Las Es-

calas de Wechsler se encuentran entre los instrumentos de eva-
luación neurocognitiva de mayor prestigio y uso generalizado. El

63
objetivo de la primera escala, la Wechsler Bellevue, presentada en
1939, fue proporcionar una prueba de inteligencia apropiado para
adultos. Se definió la inteligencia como la capacidad global y agre-
gada de un individuo de actuar deliberadamente, pensar racionalmente
y relacionarse eficazmente con el medio. Cada prueba está compuesta
por elementos verbales y de ejecución, agrupados en un número
variable de subtests, cada uno de los cuales está integrado por un
número diferente de ítems. Estos, a su vez, están conformados
por otros ítems organizados por niveles en orden de dificultad
creciente. De este modo se obtienen tres puntuaciones: un coefi-
ciente verbal, un coeficiente ejecutivo y un coeficiente total. En la
escala abreviada se evalúa lo siguiente:

1. Vocabulario.
2. Similitudes.
3. Diseño de cubos.
4. Matrices.
5. Coeficiente intelectual verbal.
6. Coeficiente intelectual ejecutivo.
7. Coeficiente intelectual global.

Boston Naming Test: Las anomias son trastornos bási-

cos observados en los síndromes demenciales y son un signo
neuropsicológico temprano de la Enfermedad de Alzheimer. Se
desarrolló una versión de 60 láminas, adaptada y normalizada

64
para la población adulta de la ciudad de Buenos Aires. En esta
se observa una ligera tendencia a declinar la puntuación por
encima de los 60 años, una importante correlación con el nivel
educacional y una importante influencia cultural. Presenta un
alto nivel de discriminación entre sujetos normales y pacientes
con demencia. La prueba consiste en la presentación visual de
láminas con dibujos en blanco y negro, que el sujeto debe de-
nominar adecuadamente.
La prueba evalúa 1) la denominación y 2) la memoria semántica.

Mini Mental State Examination: El Examen de Estado Men-

tal Mínimo (MMSE) fue diseñado originalmente para proporcionar
una breve evaluación estandarizada del estado mental que servi-
ría para diferenciar entre trastornos orgánicos y funcionales en
pacientes psiquiátricos. Como la experiencia internacional con la
prueba tiene muchos años, ahora su función principal se ha con-
vertido en la del seguimiento de la progresión de deterioro cog-
nitivo asociado con trastornos neurodegenerativos, tales como la
Enfermedad de Alzheimer. Evalúa las funciones cognitivas supe-
riores y da diferentes puntajes. El puntaje máximo obtenido en
esta prueba es de 30 puntos. Los ítems evaluados son:

1. Orientación en tiempo (5 puntos): Se pregunta el día de

la semana, fecha, mes, año y estación del año. Se otorga un pun-
to por cada respuesta correcta. Se puede considerar correcta la
fecha con diferencia de 2 días.

65
2. Orientación en lugar (5 puntos): Se pregunta el lugar
de la entrevista, hospital, ciudad, provincia y país. Se otorga un
punto por cada respuesta correcta.

3. Registro de 3 palabras (3 puntos): Se pide al paciente

que escuche atentamente a las tres palabras que se le mencio-
narán (usualmente pelota, bandera, árbol) y tiene que repetirlas.
Se otorga un punto por cada palabra correcta. Se le avisa que
más tarde se le preguntarán de nuevo.

4. Atención (5 puntos): Se le pide que deletree la palabra

MUNDO al revés (ODNUM); se otorga 1 punto por cada letra
ubicada en su posición correcta. La transposición de dos le-
tras se computa como dos errores. Cada letra de más u omi-
tida se cuenta como un error. Si obtiene menos de 5 puntos,
se le pide que reste a 100 el número 7 y continúe restando de
su anterior respuesta hasta que el explorador lo detenga. Por
cada respuesta correcta se otorga un punto, y debe detenerse
después de 5 repeticiones correctas. Si la sustracción es inco-
rrecta pero la respuesta previa y las siguientes son correctas,
solo se cuenta como un error. Por ejemplo, 93, 88, 81, 74, 67
(puntaje 4). Si tiene dos errores, por ejemplo, 96, 88, 81, 74, 67,
se computan dos errores (puntaje 3). Si el sujeto se da cuenta
de que cometió un error y lo corrige, se acepta la corrección.
Del mismo modo, si la respuesta es correcta pero después la
modifica, se computa como un error. Para la puntuación final,
se elige la mejor de las 2 pruebas.

66
5. Evocación (3 puntos): Se le pide que repita las palabras
nombradas anteriormente (pelota, bandera, árbol). Por cada re-
petición correcta se otorga un punto. El cambio de orden de los
ítems no se cuenta como un error.

6. Denominación (2 puntos): Se muestra una lapicera y un

reloj; el paciente debe nombrarlos. Se otorga un punto por
cada respuesta correcta.

7. Repetición (1 punto): Se pide al paciente que repita la si-

guiente oración: «El flan tiene frutillas y frambuesas». Se otor-
ga un punto si puede realizar la acción.

8. Comprensión (3 puntos): Se le indican tres órdenes sim-

ples que pueda realizar. Por ejemplo, se le da al sujeto una hoja
en blanco y se le pide: «Tome el papel con su mano x [con la
no dominante], dóblelo a la mitad y póngalo en el suelo». Se
otorga un punto por cada acción correcta.

9. Lectura (1 punto): Se solicita al paciente que lea la orden

«Cierre los ojos» (escrita previamente) y la obedezca. La evalua-
ción es independiente de que lea la oración en voz alta o no. La
respuesta es correcta si sigue las instrucciones correctamente.

10. Escritura (1 punto): Se pide al paciente que escriba una

oración, que debe tener sujeto y predicado. Se otorga 1 punto
si la oración tiene sentido. Se acepta el error de ortografía.

67
 11. Dibujo a la copia (1 punto): Debe copiar un dibujo simple
de dos pentágonos cruzados. Se considera correcto si su cons-
trucción tiene dos figuras de 5 lados y su cruce tiene 4 lados.

Trail making B: La prueba Trail Making Test es una evalua-

ción de lápiz y papel creado por Partington en 1938. La prueba fue
diseñada para discriminar sujetos con daño cerebral del resto de la
población y, dada su aceptación internacional, pasó a formar par-
te de las baterías de pruebas neuropsicológicas. El propósito de
esta prueba es evaluar la velocidad de ubicación visuoespacial, la
atención, la flexibilidad mental, la memoria de trabajo y la función
motora. Es sensible a daño frontal. La prueba consta de dos partes:

La parte A consiste en unir con líneas, sin levantar el lápiz, 25

números ubicados dentro de círculos, distribuidos al azar en
una hoja (números de 1 al 25). Primero se entrega al sujeto la
hoja con el ensayo del test, la cual es una versión de 8 números.
Una vez finalizada la parte A, se entrega al paciente una hoja
con el ensayo parte B.
2) La parte B consiste en unir con líneas, sin levantar el lápiz,
12 números (del 1 al 12) y 12 letras (de la A la L) dentro de
círculos en orden alternativo. Primero se entrega al sujeto la
hoja con el ensayo del test, la cual es una versión de 4 números
y 4 letras.

Debe tomarse el tiempo en la tarea. Si la persona se equivoca,

debe indicarse el error, sin parar el cronómetro, y continuar desde

68
el círculo anterior. Esto incidirá en un tiempo de ejecución más pro-
longado. Se le debe recordar al sujeto que no debe levantar el lápiz
durante la prueba y hacerlo lo mas rápido posible, contra el tiempo.
El puntaje obtenido corresponde al número de segundos que
demora el paciente en terminar el test y llegar a la letra L. No hay
que detener el tiempo mientras se explican los errores.

Fluencia semántica y fonológica: La fluencia verbal es

la capacidad de hablar fluidamente, sin fallas en la búsqueda
de palabras. Se mide a través de pruebas en donde se solicita al
sujeto que, en un tiempo limitado (1 minuto) genere la mayor
cantidad de palabras pertenecientes a una categoría específica.
Las pruebas de fluencia verbal semántica consisten en produ-
cir palabras pertenecientes a un mismo campo semántico (por
ejemplo, animales), en tanto que, en las pruebas de fluencia fo-
nológica, el sujeto debe generar palabras que comiencen con una
letra preestablecida (por ejemplo, p). Los puntajes de cada prue-
ba son la suma de todas las palabras aceptables. Para la fluencia
semántica se aceptan nombres de animales extintos (por ejem-
plo, dinosaurio), imaginarios o mágicos, pero no se aceptan los
nombres propios de un animal dado, como Tom o como Jerry. Los
nombres propios, las palabras no pertenecientes a la categoría,
las variaciones y las repeticiones, se consideran errores y no se
contabilizan en el puntaje final.

Prueba de dígitos directos e indirectos Digit Span

(Subtest de la WMS-R): Esta es una prueba de la memoria de

69
trabajo y explora dos construcciones de memoria de trabajo
diferentes. El primero mide la capacidad de mantener la infor-
mación muy brevemente con el fin de repetirla exactamente.
El segundo mide la capacidad no solo de mantener la infor-
mación, sino también de manipular los números y revertir la
secuencia.
Se presentan los números con secuencias que van de 2 a 9 nú-
meros tanto para el span directo (el individuo debe recordar los
números tal como se leen) como para el span inverso (el indivi-
duo debe recordar los números al revés de cómo se leyeron). Se
administran dos ensayos: en el primero se le lee al sujeto una cifra
de 3 números, los cuales debe repetir; si el sujeto los recuerda, con
cada acierto se incrementa la longitud de la secuencia, hasta que
falle 2 veces consecutivas. En el segundo también se le lee al sujeto
una cifra de 3 números, pero los debe repetir en orden inverso; si
el sujeto los recuerda, con cada acierto se incrementa la longitud
de la secuencia hasta que falle 2 veces consecutivas. El resultado:
el número total de ensayos correctos.

El Inventario Neuropsiquiátrico (NPI): El NPI fue desa-

rrollado por Cummings et al. en 1994 para evaluar 12 dominios
de trastorno de la conducta en los pacientes con demencia; se
evalúa sobre la base de escalas ordinales y una puntuación to-
tal. Cada uno de los 12 dominios se evalúa en una subsección
diferente:

70
 1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Disforia.
4. Ansiedad.
5. Agitación/agresión.
6. Euforia.
7. Desinhibición.
8. Irritabilidad/labilidad.
9. Apatía.
10. Actividad motora aberrante.
11. Alteración del sueño.
12. Alteración del apetito.

Mediante una escala que puntúa la frecuencia y la severidad,

el objetivo principal es proporcionar una evaluación rápida de
una amplia variedad de comportamientos que se encuentran en
pacientes tanto con deterioro cognitivo como con demencia.
Es una entrevista administrada y completamente estructurada
y la fuente de información en la entrevista es un cuidador que
debe conocer al paciente.
Se realiza una pregunta prestablecida por dominio y, si la res-
puesta es afirmativa, el entrevistador realiza varias subpreguntas
específicas siempre acerca de la presencia o ausencia de síntomas.

71
 Si el informante responde afirmativamente a cualquiera de es-
tas preguntas, el entrevistador califica la respuesta preguntando
al cuidador respecto de la frecuencia del síntoma con una escala
de 4 puntos (1= ocasionalmente, 2= a menudo, 3= con frecuencia,
y 4= con mucha frecuencia), y respecto de la severidad con una
escala de 3 puntos (1= leve, 2= moderado y 3= grave).
La puntuación de la subescala es el producto matemático de la
frecuencia por la severidad. La puntuación total de NPI es la suma
de las subescalas.
Así las subescalas NPI tienen un rango de 0 a 12, y el puntaje
total del NPI va de 0 a 144. El NPI está diseñado para ser adminis-
trado por cualquier clínico o por un asistente entrenado.

El Inventario Beck para depresión (Beck Depression

Inventory, BDI): La escala introducida por Beck y col. en 1961
evalúa la intensidad de actitudes y sentimientos asociados a de-
presión a lo largo de 21 ítems. El BDI fue desarrollado para ofre-
cer una evaluación cuantitativa de la intensidad de la depresión,
entendida esta como síndrome, no como entidad diagnóstica. Por
lo tanto, el objetivo del instrumento es detectar la presencia de
síntomas depresivos y cuantificar su gravedad, pero no realizar
un diagnóstico etiológico de trastorno depresivo. De hecho, los
autores advierten que «mientras este instrumento tiene como ob-
jetivo registrar diversos grados de depresión, no está diseñado
para distinguir entre categorías diagnósticas estándares». Con los
años, la actualización al BDI-II se ha convertido en uno de los ins-
trumentos más utilizados para evaluar la existencia o severidad

72
de síntomas de depresión, dada su probada validez y confiabili-
dad, en poblaciones tanto clínicas como no clínicas. Esta versión
del BDI perfeccionó la anterior y fue desarrollada para evaluar
los síntomas correspondientes a los criterios diagnósticos de los
trastornos depresivos descritos en el Manual de Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), de la American
Psychiatric Association.
Lista de ítems examinados con el BDI-II:

1. Tristeza. 12. Pérdida de interés.

2. Pesimismo. 13. Indecisión.
3. Sentimientos de fracaso. 14. Inutilidad.
4. Pérdida de placer. 15. Pérdida de energía.
5. Sentimientos de culpa. 16. Cambios en el patrón
6. Sentimientos de castigo. de sueño.

7. Insatisfacción con uno 17. Irritabilidad.

mismo. 18. Cambios en el apetito.
8. Autocríticas. 19. Dificultad de
9. Pensamientos de suicidio. concentración.

10. Llanto. 20. Cansancio o fatiga.

11. Agitación. 21. Pérdida de interés

en el sexo.

73
 Las respuestas para cada síntoma fluctúan entre 0-3 puntos,
que reflejan el grado de severidad. La puntuación final entre 0-9 se
considera normal, por lo que ≥10 se considera puntuación posi-
blemente asociada a síndrome depresivo (depresión leve: puntaje
10 a 15, moderada: 16 a 24 y grave: 25 a 63).

Clinical Dementia Rating Scale. Decidir que un pacien-

te ha pasado del estado de Deterioro Leve al estado de demen-
cia es probablemente el aspecto más sensible de todo el estudio.
Por ello, en cada visita se revisan los datos para determinar si
el paciente presenta síntomas de conversión a demencia y, para
realizar esta determinación, se elige la escala Clinical Dementia
Rating Scale. Se utiliza esta escala, desarrollada por Hughes et al.
en 1982, porque es un sistema de estadificación estandarizado
diseñado específicamente para controlar el curso del deterioro
cognitivo y funcional en pacientes con enfermedad degenerativa,
utilizando todos los datos disponibles, incluidos los resultados
de las pruebas cognitivas formales, observacionales y la evalua-
ción del desempeño de las actividades de la vida diaria basada en
un informante.
En la actualidad es una escala ampliamente utilizada para las
investigaciones de deterioro y de demencia, y tiene una validez y
fiabilidad apropiadas en el entorno de investigaciones de larga
duración. La escala evalúa seis áreas:

74
 1. La memoria.
2. La orientación.
3. El juicio y la habilidad de resolver problemas.
4. Los eventos de la comunidad/el hogar.
5. Los pasatiempos/las aficiones.
6. El cuidado personal.

La Escala de Clasificación de la Demencia Clínica (CDR)

CDR-0 no tiene demencia

CDR-0.5 demencia cuestionable

Los problemas con la memoria son ligeros, pero consistentes; algunas
dificultades con la hora y con la habilidad para resolver problemas; la vida
cotidiana puede estar afectada un poco.

CDR-1 demencia leve

La pérdida de la memoria es moderada, especialmente para los eventos
recientes e interfiere con las actividades diarias. Dificultades moderadas
para resolver los problemas; falta de funcionamiento independiente en
los eventos de la comunidad; dificultades con las actividades diarias
y con los pasatiempos, especialmente actividades complejas.

CDR-2 demencia moderada

La pérdida de la memoria es más profunda y la persona solamente
retiene información muy bien aprendida; presenta desorientación en
tiempo y lugar; carece de buen juicio; tiene dificultades al manejar los
problemas y poca o ninguna función independiente en la casa; solamente
puede hacer tareas simples y tiene muy pocos intereses.

75
CDR-3 demencia severa
La pérdida de la memoria es grave; presenta desorientación en tiempo y
lugar; no tiene habilidades del juicio ni para resolver problemas; no puede
participar en los eventos de la comunidad fuera de la casa; requiere ayuda
con todas las tareas de la vida cotidiana y requiere ayuda con el cuidado
personal. A menudo experimenta incontinencia.

CDR-4 demencia profunda.

Esta etapa es asignada por el médico solo sobre la base de descripciones
globales. El lenguaje y la comprensión están esencialmente perdidos en
el paciente; no puede comer ni caminar sin asistencia; no reconoce a los
miembros de la familia; y es incontinente.

CDR-5 demencia terminal.

Esta etapa también es asignada por el médico solo sobre la base de
descripciones globales. El paciente es totalmente dependiente, postrado en
la cama, incontinente y no comunicativo. Es probable el estado vegetativo.

La puntuación del CDR no es simplemente el promedio de las

puntuaciones de los seis dominios, pues la escala tiene un siste-
ma de puntuación que pondera especialmente la memoria.

• Cuando la memoria se puntúa en 0, la puntuación global

de la escala CDR es igual a 0, a menos que dos de otros do-
minios se clasifiquen en 0,5, en cuyo caso la estadificación
general del CDR es 0,5.
• Cuando la memoria se puntúa en 0,5, la puntuación glo-
bal de la escala CDR es igual a 0,5 a menos que otros tres
dominios se clasifiquen ≥1, en cuyo caso la estadificación
general del CDR es 1.

76
 • Para las calificaciones de memoria ≥1, la estadificación
general del CDR es igual a la puntuación de la memoria, a
menos que tres o más dominios obtengan puntuación más
alta o más baja, en cuyo caso se utiliza dicha puntuación.

Además de la puntuación específica de cada dominio, se utiliza

la suma total como una medida global de la demencia. Esta
medida, que también se conoce como la suma de los cuadros de
puntuación (sum of the boxes), puede producir resultados que
van de 0 (sin deterioro) a 5 (demencia terminal).
En la presente investigación, la evaluación fue realizada por un
entrevistador ciego al resultado del resto de la batería cogni-
tiva/conductual.
Cuando un sujeto pasó del score CDR-0,5 a CDR-1, se consideró
un hito clínico significativo en la progresión de la enfermedad
y se interpretó como la conversión del estadio de deterioro
leve al estadio de demencia.

The Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C)

A principios de 2016, la Sociedad Internacional para Pro-
mover la Investigación y el Tratamiento de la Enfermedad de
Alzheimer (ISTAART) de la Asociación de Alzheimer declaró que
era necesario desarrollar una escala específicamente diseñada
para la estimación precisa de la prevalencia del Deterioro Con-
ductual Leve (MBI, del inglés Mild Behavioral Impairment) y
también para poder medir los resultados de las terapias pre-
ventivas70.

77
 Por lo tanto, ISTAART amplió la descripción de los cambios de
comportamiento y los dividió en cinco subcategorías:

1. Motivación.
2. Afecto.
3. Control de impulsos.
4. Adecuación social.
5. Contenido de percepción/pensamiento.

Las subcategorías de MBI se pueden correlacionar con los

síntomas del Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) de la siguiente
manera:

1. Disminución de la motivación (NPI: apatía/indiferencia).

2. Desregulación afectiva (NPI: depresión/disforia, ansiedad,

euforia e irritabilidad).

3. Descontrol del impulso (NPI: agitación/agresión, comporta-

miento motor aberrante y apetito/comportamiento alimentario).

4. Inadecuación social (NPI: desinhibición).

5. Percepción anormal/contenido del pensamiento (NPI: delirios

y alucinaciones).

78
 Así y de acuerdo con la recomendación, en el 2017 se ha publi-
cado la primera escala para medir los síntomas del MBI.

¿Qué exámenes de laboratorio se pueden pedir

para un paciente con deterioro cognitivo?

Los exámenes de laboratorio iniciales no difieren de los habituales

en clínica asistencial.

Pruebas por solicitar Posibilidades

Vitamina B12 Anemias y asociado a deterioro reversible

Vitamina D3/D2 Disfunción cognitiva hormonal

TSH Disfunción cognitiva hormonal

Folato Anemias y asociado a deterioro reversible

Homocisteína Complementa a la vitamina B12 y al ácido fólico

Hemograma Anemias y/o infecciones

HIV, VDRL Infecciones específicas

Hepatograma Disfunción cognitiva metabólica

Función renal Disfunción cognitiva metabólica

Ionograma Disfunción cognitiva electrolítica

Glucosa Disfunción cognitiva metabólica

Lípidos Disfunción cognitiva vascular

PCR Reacción inflamatoria

Orina Disfunción cognitiva infecciosa

79
¿Qué exámenes neurorradiológicos se pueden pedir
para un paciente con deterioro cognitivo?

La Tomografía Axial Computarizada (TAC). La técnica uti-

lizada para la obtención de la TAC es la habitualmente utilizada
en primera instancia para el diagnóstico causal de pacientes con
deterioro cognitivo y/o conductual. Se puede realizar inicialmente
sin contraste endovenoso (de ser necesario, se utiliza un contras-
te no iónico) y se reconstruyen imágenes transaxiales, sagitales
y coronales. Se buscan datos orientativos en las estructuras cor-
ticales, subcorticales, substancia blanca, cerebelo, ventrículos y
espacios subaracnoideos. La interpretación final del examen se
realiza sobre la base del juicio clínico in situ y del informe radio-
lógico recibido. Los médicos hemos asistido a muchas personas
cognitiva y conductualmente sanas con informes de retracción
cortical emulando atrofia y viceversa; hemos asistido a muchas
personas con deterioro cognitivo y/o conductual sin patología
en la TAC. La realidad nos ha enseñado que la TAC se utiliza para
buscar y descartar otras causas de demencia como un tumor cere-
bral, un hematoma subdural o un accidente cerebrovascular. Los
diferentes criterios clínicos tienen un escaso valor predictivo en
pacientes con deterioro. De la revisión de la literatura, los criterios
establecidos por Dietch71 aparecen como los más sensibles para
detectar hallazgos patológicos en el TAC craneal. Se da la presencia
de deterioro cognitivo con alguna de las siguientes características:

80
 1. Deterioro menor de 7. Crisis o incontinencia
un mes. urinaria.
2. Trauma craneal en la se- 8. Signos focales.
mana previa al inicio del 9. Papiledema.
deterioro.
10. Defectos del campo
3. Inicio súbito (< 48 horas). visual.
4. Antecedentes de 11. Apraxia o ataxia de
neoplasia. la marcha.
5. Antecedente de ataque 12. Cefalea severa de
isquémico transitorio. inicio reciente.
6. Antecedentes de ataque
cerebrovascular

El escaso porcentaje de hallazgos patológicos en pacientes

diagnosticados previamente de Enfermedad de Alzheimer apoya
la escasa utilidad del TAC en el diagnóstico de pacientes con dete-
rioro cognitivo/conductual.

La Resonancia Magnética (RM). Posiblemente sea la se-

gunda técnica más utilizada. Es una técnica de imágenes que se
hace mediante la aplicación de un campo magnético al sistema
nervioso central, que permite examinar la estructura del cerebro,
el cerebelo y el tronco. No es necesaria la inyección de contraste
endovenoso (si lo fuera, se utiliza gadolinio). Se reconstruyen imá-
genes transaxiales, sagitales y coronales, y se evalúan los surcos

81
corticales, las cisternas y los ventrículos, el parénquima encefá-
lico, la substancia blanca, el cuerpo calloso y la charnela cráneo
raquídea, el cerebelo y las estructuras. La interpretación final del
examen se realiza sobre la base del juicio clínico in situ y del infor-
me radiológico recibido. Pero, a diferencia de la TAC, la resonancia
magnética puede detectar anomalías asociadas con el deterioro
cognitivo/conductual y puede predecir qué pacientes podrían de-
sarrollar la Enfermedad de Alzheimer.
En las primeras fases de la enfermedad, la resonancia puede
llegar a ser normal. En etapas posteriores, puede mostrar una
afectación de diferentes áreas del cerebro.
Las lesiones vasculares cerebrales son un factor de riesgo para
el desarrollo de deterioro cognitivo de origen vascular; por ello,
la presencia de lesiones vasculares aumenta la probabilidad de
que la Enfermedad de Alzheimer tenga una expresión clínica. Es
por ello por lo que pacientes con poca carga lesional de enferme-
dad de Alzheimer (placas neuríticas y ovillos neurofibrilares), sin
síntomas o con síntomas leves, desarrollan la enfermedad o la
empeoran si tienen lesiones vasculares asociadas. Pero lo contra-
rio también es cierto: pacientes con lesiones vasculares no tienen
Enfermedad de Alzheimer asociada. Si se confirma una leucoence-
falopatía vascular (afectación vascular isquémica de la sustancia
blanca cerebral) en la resonancia magnética, es necesario un buen
control de los factores de riesgo vascular.
Existen 5 técnicas por resonancia para el diagnóstico precoz
del deterioro cognitivo conductual:

82
1. La RM Estructural. Proporciona datos del grado de atro-
fia y/o del deterioro pronunciado del hipocampo para estable-
cer un diagnóstico probable de la Enfermedad de Alzheimer. La
secuencia volumétrica permite detectar si la atrofia hipocam-
pal es anómala con respecto a otras áreas del cerebro. También
interesa la atrofia del lóbulo temporal, que lleva asociada la
disminución del hipocampo y la pérdida progresiva del volu-
men de la corteza cerebral específica.

2. Espectroscopía. Es una técnica no invasiva de estudio

neuroquímico del cerebro in vivo de algunos compuestos
químicos que tienen un papel importante en la función cere-
bral. Se acepta que el metabolito neuronal N-acetilaspartato
(marcador de viabilidad neuronal) disminuye, lo que sugiere
destrucción neuronal, y el componente mioinositol (actividad
glial y neurodegeneración) aumenta a nivel del lóbulo tempo-
ral y del gyrus cingulado. Esta técnica diagnóstica tiene una
alta sensibilidad y una baja especificidad pero, si a la medi-
ción de la atrofia hipocampal estructural se le suma la con-
centración local de N-acetilaspartato y mioinositol, entonces
aumenta la precisión diagnóstica sobre el origen biológico del
deterioro.

3. Funcional. Los estudios de resonancia funcional en los pa-

cientes con Alzheimer han demostrado hipoactivación del lóbulo
temporal durante la ejecución de tareas de memoria, mientras
que en personas con deterioro se ha informado aumento o

83
disminución de la activación en el lóbulo temporal, depen-
diendo de la gravedad del deterioro. La técnica funcional más
utilizada se basa en la obtención de imágenes del contraste
endógeno en la sangre que es oxigenodependiente (BOLD),
pues la disminución relativa de la hemoglobina desoxigenada
mejora la señal a nivel local en las áreas cerebrales activadas
durante la tarea cognitiva.

4. Tensor de Difusión. La técnica mide el movimiento de las

moléculas de agua para detectar anomalías de la sustancia blan-
ca. En la Enfermedad de Alzheimer, el daño de la corteza causa
involución a nivel de la sustancia blanca predominantemente
temporal respecto de grupos de deterioro cognitivo leve o de
envejecimiento normal. En el Alzheimer temprano, en la afasia
progresiva primaria y en la atrofia cortical posterior, se muestra
un patrón de daño de la sustancia blanca en el cuerpo calloso,
el fórnix cerebral, las vías anterior y posterior, así como atrofia
cortical en regiones temporoparietal izquierda y parietal.

5. Arterial Spin Labeling. Es una técnica no invasiva, ba-

sada en RM para la cuantificación del flujo sanguíneo cere-
bral regional (rCBF). Se basa en el etiquetado magnético de
los espines de protones de agua arterial: la entrada de sangre
se etiqueta proximal al tejido de interés y, posteriormente, se
toman imágenes del cerebro una vez que la sangre marcada
llega al cerebro. Las imágenes de perfusión cuantitativa se cal-
culan a partir de la diferencia entre imágenes etiquetadas y no

84
 etiquetadas72. La técnica es capaz de detectar áreas patológicas
que se encuentran principalmente en los lóbulos parietales y
en zonas de la corteza temporal en pacientes con EA.

La Tomografía por Emisión de Positrones de cerebro
(PET-CT). Es una técnica de imágenes en tres dimensiones, que
se hace mediante la inyección de un isótopo radioactivo que
permite examinar el metabolismo del cerebro. Combina la de-
finición anatómica de la tomografía computada con el registro
de la actividad metabólica que posibilita la medicina nuclear.
Para valorar el trastorno metabólico neuronal sin especificar su
causa, se inyecta al paciente una carga de fluorodesoxiglucosa
FDG(F18) por vía intravenosa. Aproximadamente una hora des-
pués, se adquieren las imágenes de PET desde el vértex hasta
la región cervical y, como parte del proceso, también se realiza
una TAC o, mejor aún, una RM. Las imágenes se reconstruyen
en las proyecciones transaxiales, sagitales y coronales. Si bien
el especialista en medicina nuclear interpreta las estructuras
evaluadas, la interpretación final se realiza en base al informe
recibido y al juicio clínico in situ.
Hoy en día, existen radiofármacos específicos para la enfer-
medad de Alzheimer. El objetivo inicial del desarrollo de estos
fármacos que se pueden marcar con radioisótopos PET es posi-
bilitar la detección precoz de la enfermedad de Alzheimer y com-
prender mejor sus procesos bioquímicos. Ya es posible realizar
pruebas de imagen molecular para detectar cúmulos de la placa
betaamiloide y también de la proteína tau, esta última presente

85
en la formación de los característicos ovillos neurofibrilares. En
un reciente estudio73 se compara la capacidad de caracterización
de la Enfermedad de Alzheimer en su variante no amnésica y am-
nésica mediante PET-CT con 18F-flortaucipir y RM. La conclusión
a la que llegan es que la PET-CT es un método con mejor capaci-
dad de detección de la enfermedad en estadios precoces que los
de la RM.

La Tomografía por Emisión de Fotones de cerebro

(SPECT). Es una técnica de imágenes en tres dimensiones, que
se hace mediante la inyección de un isótopo radioactivo que per-
mite examinar el flujo sanguíneo regional cerebral. En un equipo
de cámara gama, se registran las imágenes generadas por el meta-
bolismo del radioisótopo 99 mTc por vía intravenosa. Aproxima-
damente una hora después, se adquieren las imágenes de SPECT
desde el vértex hasta la región cervical superior. Las imágenes se
reconstruyen en las proyecciones transaxiales, sagitales y coro-
nales. Luego de la captura se estima la perfusión regional de la
corteza y núcleos de la base. El especialista en medicina nuclear
interpreta las estructuras evaluadas, y la interpretación clínica
final del examen se realiza sobre la base del informe recibido y
del juicio clínico in situ. En la enfermedad de Alzheimer es ca-
racterística la hipoperfusión temporoparietal bilateral. Cuan-
do hay dudas respecto del diagnóstico de una depresión vs. un
deterioro cognitivo, el SPECT cerebral demostró utilidad en el
diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer, pero no fue así en el
diagnóstico del trastorno depresivo mayor debido a lo inespecífico

86
de los hallazgos. El SPECT cerebral puede ser considerado una he-
rramienta auxiliar útil en el diagnóstico diferencial de la demen-
cia tipo Alzheimer vs. trastornos depresivos.

¿Qué marcadores biológicos se pueden pedir

para un paciente con deterioro cognitivo?

El uso de biomarcadores en la investigación y en la práctica clíni-

ca es cada día más común, tanto que se exige su presencia como
criterio de inclusión en los ensayos clínicos74.

• Los biomarcadores son parámetros que se pueden medir

en vivo con precisión reproducible y reflejan características
específicas de las enfermedades.
• Se cree que alrededor del 70% del riesgo es genético, con
muchos genes involucrados. Además, hay factores de riesgo
clínico que incluyen un historial de lesiones en la cabeza,
depresión, hipertensión, dislipemia, tabaquismo, sedenta-
rismo, obesidad y diabetes. De hecho, los datos que demos-
traron que la EA puede tener factores de riesgo modificables
vasculares provienen de estudios sobre afecciones cardio-
vasculares y diabetes75. El gen para la apolipoproteína E
(APOE) ubicado en el cromosoma 19 tiene tres alelos: E2, E3
y E4. Es sabido que la presencia del alelo E4/E4 se asocia con
un inicio más temprano de la enfermedad76. Sin embargo,
debido a que el gen APOE no es un gen determinista sino un

87
 gen de susceptibilidad, su papel en la práctica clínica aún
no está claramente definido. Podría ser de interés utilizar
como complemento pruebas de PET-CT con radiotrazador
específico para determinar si un individuo es un portador
presintomático de Alzheimer.
• Las técnicas de neuroimagen molecular PET han permitido
visualizar el depósito de amiloide en el cerebro humano. Ac-
tualmente, varios trazadores amiloides se utilizan en la in-
vestigación de la EA, incluidos el compuesto de Pittsburgh
11 carbono-11 (PiB), 18F flutemetamol (derivado de 18F-PiB),
Florbetapir F 18 (18F-AV-45), Florbetaben (BAY 94-9172). Es-
tos ligandos han mostrado una alta especificidad correla-
cionada con las placas neuríticas en estudios post mortem y
en estudios de biopsia. Así, el PET amiloide se considera un
biomarcador específico de la EA. El Grupo de Trabajo de Ima-
gen de la Sociedad de Medicina Nuclear y de la Asociación
de Alzheimer han revisado las indicaciones de amiloide PET
y han desarrollado los siguientes criterios para su uso77:

1. Pacientes con MCI persistente o progresiva inexplicable.

2. Pacientes que, si bien satisfacen los criterios clínicos para una

posible EA, presentan datos clínicos poco claros, ya sea un
curso clínico atípico o una presentación etiológicamente mixta.

3. Pacientes con demencia progresiva y con edad de inicio atí-

picamente temprana (generalmente definida como 65 años
o menos edad).

88
 Las imágenes de amiloide son inapropiadas en las siguientes
situaciones:

1. En pacientes con criterios clínicos centrales para la EA

probable con edad típica de inicio.
2. Para determinar la severidad de la demencia.
3. Con un único sustento en un historial familiar positivo de
demencia o en la presencia de apolipoproteína E (APOE) ε4.
4. En pacientes con una queja cognitiva no confirmada en
el examen clínico.
5. En lugar de la adecuada genotipificación para pacientes
sospechados de ser portadores de mutación autosómica.
6. En individuos asintomáticos.
7. En uso no médico (por ejemplo, legal, cobertura de seguro
o evaluación de empleo).
8. En una discusión de indicaciones individuales.

¿Se puede confeccionar un Check List78 que pudiera ayudar

con el diagnóstico del paciente frente a un problema de la
memoria u bien cualquier otro cognitivo o conductual?

Claro que se puede, lo que no significa que se deban revisar todas

las variables en la misma entrevista.

89
• ¿En qué nos ayudarían los datos demográficos?

1. Edad a la primera consulta: Diferentes enfermedades

aparecen a diferentes edades.
2. Sexo: El Alzheimer es más frecuente en las mujeres (3 de
cada 5).
3. Estado civil: El deterioro es más frecuente en personas con
déficit de red emocional.
4. Escolaridad: El deterioro es más frecuente en personas
con menor escolaridad.
5. Actividad laboral: El deterioro se asocia más a personas
inactivas.
6. Frecuencia de consulta: La necesidad de asistencia es
más frecuente en personas con semiología frontal y/o en per-
sonas con síntomas psiquiátricos productivos.

• ¿En qué nos ayudaría el interrogatorio?

1. Memoria: El paciente puede describir diferentes tipos de

problemas de la memoria. No es lo mismo el deterioro de la
memoria con retraso de un buen reconocimiento que el dete-
rioro de la memoria inmediata.
2. Anomia: Si el paciente describe dificultad para hallar pala-
bras en el lenguaje corriente, se puede pedir una batería lin-
güística, aunque también podría representar un problema de
la memoria semántica.
3. Disartria: Si el paciente describe problemas articulatorios,

90
 también se puede pedir una batería lingüística. Podría repre-
sentar un problema subcortical.
4. Problemas en la orientación: Podría indicar la seve-
ridad del deterioro, pues es diferente padecer episodios de
desorientación en lugares desconocidos que en la propia casa.

• ¿En qué nos ayudarían los datos de las actividades instrumen-

tales de la vida diaria?

1. En las actividades laborales habituales: El impacto

negativo es muy sugestivo de progresión del deterioro al nivel
demencia.
2. En las actividades sociales habituales: El impacto ne-
gativo también es muy sugestivo de progresión del deterioro
al nivel demencia.
3. En las actividades familiares habituales: El impacto
negativo también es muy sugestivo de progresión del deterio-
ro al nivel demencia.
4. Actividades de alta complejidad (ya sean laborales,
sociales o familiares): El impacto negativo puede todavía
aceptarse como síntoma propio del deterioro predemencia.
5. Dificultades en el manejo del dinero: Es sugestivo de
progresión del deterioro al nivel demencia.
6. Dificultad para resolver situaciones: Si el paciente
tiene dificultad para resolver situaciones que antes resolvía
sencillamente (por ejemplo, manejo de operaciones en el ban-
co), es sugestivo de progresión del deterioro a nivel demencia.

91
 • ¿En qué nos ayudarían los datos de las actividades básicas
de vida diaria?

1. Dificultad en el vestirse: Es marcador del estadio en la

progresión dentro de la etapa demencial.
2. Dificultad para bañarse: Es marcador del estadio en la
progresión dentro de la etapa demencial.
3. Incontinencia de esfínteres: Es marcador del estadio en
la progresión dentro de la etapa demencial.

• ¿En qué nos ayudarían los antecedentes personales?

1. Comorbilidad: No toda afección agravará la condición

cognitiva conductual. Por ejemplo, una estenosis aórtica
leve o incluso moderada puede no impactar en el deterio-
ro cerebral. En cambio, la enfermedad cerebrovascular mi-
croangiopática, aunque leve o moderada, sí podría agravar
el deterioro. En general, el riesgo de intolerancia farmacoló-
gica aumenta en presencia de otras enfermedades clínicas
en actividad.
2. Factor de riesgo vascular: Si lo presenta, ¿cuál? Muchos
de los factores que aceleran la progresión de deterioro leve a
demencia son factores modificables y, de controlarlos, podría
enlentecer la aparición de la demencia79. En la medida de lo
adecuado y posible, es bueno acompañar el tratamiento far-
macológico con dieta sana y actividad aeróbica (usualmente,
caminar ligero treinta minutos).

92
3. Medicación neuropsiquiátrica: ¿Cuáles, cuántos? En
ocasiones la medicación puede generar confusión que, suma-
da a la alteración en la memoria, puede causar problemas en la
conducta. En general, el inicio del tratamiento farmacológico
es un buen momento para asegurarse de que el paciente deje
de manejar, pues la medicación podría empeorar dicha habili-
dad a través de alguno de sus eventos adversos.
4. Medicación general: ¿Cuáles, cuántos? La polifarma-
cia puede provocar caídas, baja de tensión arterial, confusión
mental, astenia, adinamia o empeoramiento del deterioro que
antes se encontraba estable —por citar algunos ejemplos—.
5. Antidemenciales: ¿Cuáles, cuántos? Para el tratamiento
específico de las demencias degenerativas, los medicamentos
que mayor beneficio han demostrado son los inhibidores de
la acetilcolinesterasa, los moduladores glutamatérgicos y, en
menor medida, la inyección de nootropos. Para el tratamiento
específico de las demencias vasculares puras o mixtas vascula-
res degenerativas, los medicamentos que mayor beneficio han
demostrado son los inhibidores de la acetilcolinesterasa, los
moduladores glutamatérgicos y la inyección de nootropos.

• ¿En qué nos ayudarían los antecedentes familiares?

1. Los antecedentes familiares de deterioro conductual frontal

tienen mayor probabilidad de transmisión familiar.
2. Los antecedentes familiares de deterioro cognitivo tienen
menor probabilidad de transmisión familiar.

93
 • ¿En qué nos ayudaría el examen neurológico básico frente a
un problema de la memoria u otro cognitivo?

1. Piramidalismo: Si en el examen inicial presenta signos pi-

ramidales (hiperreflexia, signo de Babinski etc.), es sugestivo
que la afección cognitiva tenga un origen biológico.
2. Extrapiramidalismo: Si presentara signos extrapiramida-
les (hipokinesia, rigidez, temblor), también es sugestivo que la
afección cognitiva tenga un origen biológico o farmacológico.
3. Reflejos arcaicos: Si presenta signos arcaicos como el
reflejo glabelar, de prehensión o chupeteo, es muy sugestivo
que la afección cognitiva tenga un origen biológico.
4. Signos cerebelosos: Si presenta signos cerebelosos (dis-
metría, ataxia, etc.), también es muy sugestivo que la afección
cognitiva tenga un origen biológico.

• ¿Cómo orientarnos frente a una Batería de Evaluación Neu-

ropsicológica?

1. Mini Mental State Examination: Se considera el punta-

je total sobre 30 puntos con un punto de corte (para adultos
mayores) de <24 si la escolaridad es mayor que 6 años y <22 si
la escolaridad es menor que 6 años.
2. Memoria: Se puede evaluar el aprendizaje de una lista de
palabras inconexas.
3. También el recuerdo diferido de la lista de palabras
aprendidas (memoria diferida).

94
4. La capacidad de reconocer aquello que olvidó me-
diante ayudas: Por ejemplo, con la facilitación semántica.
5. Capacidad de reconocer aquello que olvidó: Median-
te la facilitación fonológica.
6. Presencia de intrusiones: Suele asociarse más al dete-
rioro cognitivo por problemas atencionales y/o psiquiátricos.
7. Presencia de falsos reconocimientos: Suele asociarse
más al deterioro cognitivo demencial.
8. Alteración de la denominación: Puede corresponder a
un deterioro lingüístico o de la memoria.
9. Fluencia semántica: Número de palabras (por ejemplo,
de nombres) que puede decir el paciente en un minuto, lo cual
puede indicar un deterioro lingüístico o de la memoria.
10. Fluencia fonológica: Número de palabras que comien-
zan con la letra p que puede decir el paciente en un minuto y
también puede indicar un deterioro lingüístico o de la memoria.
11. Atención: Es una función sensible; por lo tanto, si es nor-
mal y la memoria es deficitaria, es muy sugestivo de deterioro.
En cambio, la alteración de la atención puede asociarse a dife-
rentes causalidades y pronósticos.
12. La ejecutividad: Es una función difícil de comprender
hasta tanto el profesional no se enfrenta con un paciente di-
sejecutivo. Básicamente, puede presentar alteraciones en las
PASO, es decir, en el Pensamiento y/o Abstracción y/o Secuen-
ciación y/o Organización. También se evalúan las perseveracio-
nes. Suele usarse una batería frontal y la prueba Trail making
B como rápido testeo.

95
 13. Inteligencia por test WASI: Nos ofrece los coeficientes
de inteligencia verbal, ejecutiva y global a través de pruebas
que evalúan el vocabulario, las analogías, los cubos y las ma-
trices. La disminución del CI ejecutivo con valor normal del CI
verbal suele asociarse a una disfunción psiquiátrica y/o a una
enfermedad frontal.

• ¿En qué nos ayudaría el examen psiquiátrico básico frente a

un problema de la memoria u otro cognitivo?

Es muy útil el rastreo sistematizado de síntomas psiquiátri-

cos utilizando fuentes de información provenientes de personas
que conozcan bien al paciente. Para la etapa demencial está muy
difundido el Inventario Neuropsiquiátrico y, para la etapa prede-
mencia, el MBI-C80.

1. Ideas delirantes: Su intensidad depende del estadio evo-

lutivo. Es más difícil el diagnóstico en la etapa predemencia,
pues aunque se encuentren presentes, suelen ser sutiles.
2. Alucinaciones: Su intensidad también depende del esta-
dio evolutivo. Es más difícil el diagnóstico en la etapa de de-
mencia severa, pues pueden ser cenestésicas.
3. Agitación: Es fácil de detectar. Es muy disruptiva pero de
difícil tratamiento. Es muy conocido el sun downing.
4. Depresión: Su intensidad depende del estadio evolutivo. Es
más difícil el diagnóstico en la etapa predemencia, pues suele
ser sutil. Y, en etapas severas muy disruptivas y de difícil tra-

96
tamiento. Para evaluar la depresión en su totalidad, se puede
utilizar el Beck Depression Inventory (BDI).
5. Ansiedad: Al igual que la depresión, su intensidad depende
del estadio evolutivo. Es más difícil el diagnóstico en la etapa
predemencia, pues suele ser sutil. Y en etapas severas muy dis-
ruptivas y de difícil tratamiento.
6. Euforia/Negación: La primera es fácil de detectar; la se-
gunda, difícil: el diagnóstico en la etapa predemencia suele ser
sutil y se confunde con la negación como mecanismo defensivo.
7. Apatía/Indiferencia: Al igual que en el caso de la depre-
sión y de la ansiedad, su intensidad depende del estadio evolu-
tivo. Es muy difícil el diagnóstico en la etapa predemencia pues
suele ser muy sutil, pero muy frecuente. Y, en etapas severas,
de muy difícil tratamiento.
8. Desinhibición: Al igual que la depresión, la ansiedad y la
apatía, su intensidad depende del estadio evolutivo. Es muy
difícil el diagnóstico en la etapa predemencia, pues suele ser
muy sutil, pero muy frecuente. Y, en etapas severas, el trata-
miento responde bien a los psicofármacos.
9. Irritabilidad: Es uno de los primeros síntomas en aparecer
en el deterioro cognitivo leve del paciente y uno de los prime-
ros síntomas en ser capturados por la familia. El tratamiento
responde bien a los psicofármacos.
10. Alteraciones motoras conductuales: Suelen ser evi-
dentes marcadores de severidad y de difícil tratamiento.
11. Comportamientos nocturnos: Al igual que la irritabi-
lidad, es uno de los primeros síntomas en aparecer en el dete-

97
 rioro demencial y uno de los síntomas más disruptivos para
la familia. El tratamiento con psicofármacos suele ser impre-
decible; primero hay que descartar múltiples causas clínicas.
12. Alteraciones alimentarias conductuales: Suelen
ser evidentes marcadores de severidad y de difícil tratamiento.

• ¿En qué nos ayudaría el examen de laboratorio frente a un

problema de la memoria u otro cognitivo?

1. Presencia de un valor patológico o no: Además del pe-

dido de rutina, se debe solicitar ionograma, Tsh, vit B12, ácido
fólico, homocisteína, VDRL y VIH.
2. Neuroimágenes tanto por TAC como por RNM: Se suele
observar, con deterioro cognitivo conductual o sin este, norma-
lidad, atrofia general, leucoaraiosis, atrofia focal.
3. PET cerebral: Si el paciente presenta deterioro cognitivo con-
ductual de causa biológica, se suele observar hipometabolismo
general, hipometabolismo en parche, hipometabolismo focal.

Aspectos generales del tratamiento farmacológico

en el deterioro cognitivo conductual

Aunque se pueden combatir los síntomas y lentificar la progresión

sintomática del deterioro, no se dispone aún de un tratamiento eficaz
que lentifique la progresión patogénica en las demencias degenera-
tivas. Para que esto ocurra, aún resta mucha investigación, a pesar

98
de los progresos tangibles en la detección precoz de las enferme-
dades, en especial el Alzheimer. Pero no hay aún un tratamiento
contundente que beneficie a cualquier paciente de cualquier po-
blación geográfica. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes
(tal vez no supere del 15% al 20%) que logra retrasar el deterioro
degenerativo. Y, si la causa es microvascular, posiblemente el me-
jor control de los factores de riesgo logra retrasar el deterioro has-
ta un 30%. Si comparamos estas cifras con las que reinaban dos
décadas atrás, hemos avanzado en el mejor cuidado y prevención
de las enfermedades. Y varios estudios han demostrado que el
manejo médico activo de la enfermedad de Alzheimer y de otras
demencias pueden mejorar significativamente la calidad de vida
de los pacientes y de sus cuidadores81.

¿Cuál es el entorno semiológico que clásicamente

rodea al inicio del tratamiento farmacológico?

El tratamiento puede iniciarse por cualquiera de los dominios del

deterioro:

1. Cognitivo.
2. Conductual.
3. Funcional.
4. Por la progresión del cuadro
5. Por el impacto al cuidador.

99
 Por consiguiente, si se va a iniciar el tratamiento con un psico-
fármaco, es útil preguntarse: ¿qué área del deterioro se va a
priorizar?, ¿qué se quiere tratar? El cognitivo; el emocional;
el conductual; al cuidador; la progresión de la enfermedad; a dos,
tres o todas las áreas en forma simultánea.
Se sugiere iniciar dando prioridad a la semiología dominante
en el paciente, pues en general no se pueden tratar todos los sín-
tomas en simultáneo. Si el dominio psiquiátrico está presente,
casi siempre es la prioridad.

¿Qué información es prudente transmitirle al paciente/familia

al momento de iniciar el tratamiento farmacológico?

• Que el riesgo de eventos adversos aumenta en presencia de

otras enfermedades clínicas en actividad.
• Que el riesgo de eventos adversos también aumenta en pre-
sencia del estrés.
• Que la medicación puede generar confusión y problemas en
la conducta.
• Que, en la medida de lo posible, es bueno complementar el
tratamiento farmacológico con actividad aeróbica (caminar
ligero treinta minutos).
• Que será muy importante controlar los factores que acele-
ren la progresión del deterioro (léase factores vasculares)82.

100
¿Cuáles son las condiciones que habitualmente hacen
fracasar el tratamiento farmacológico y que no dependen
de la intolerancia a los fármacos?

Hay causas que pueden presentarse de forma leve, insidiosa, si-

lenciosa, con poco florecimiento de síntomas y, por ello, muchas
veces no diagnosticados83:

• Las infecciones del tracto urinario.

• Las infecciones del tracto bronquial.
• La exacerbación de los problemas cardiacos.
• La medicación concomitante, especialmente la psiquiátrica
y la antiparquinson.
• Los psicofármacos, aunque se usen en rango adecuado (por
ejemplo, litio).
• La isquemia cerebrovascular transitoria.
• La depresión.
• La anemia, en especial en el adulto muy mayor.
• El hipotiroidismo.
• El deterioro de la función renal.
• El deterioro de la función hepática.
• La alteración de los iones sanguíneos, en especial la hipo-
natremia.

101
Fármacos para el tratamiento del deterioro cognitivo
conductual

Los antiagregantes plaquetarios.

Respecto del uso de antiagregantes plaquetarios, ya hace años que

hay evidencia acerca de la eficacia de fármacos en la prevención
secundaria de la enfermedad cerebrovascular isquémica —dete-
rioro vascular tanto cognitivo como conductual—. Son estos el
ácido acetilsalicílico (AAS), la ticlopidina, el clopidogrel y el dipi-
ridamol84.

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAChE)

Los medicamentos de mayor uso, los más analizados según la

eficacia, el Número Necesario para Tratar (NNT) y el Número Ne-
cesario para Dañar (NND) son los inhibidores de la acetilcolines-
terasa Donepecilo, Galantamina, Rivastigmina.

Donepecilo
• Se ha demostrado que el donepecilo a 10 mg durante 52
semanas, comparado contra placebo, mejora el funciona-
miento cognitivo global en pacientes con demencia tipo
Alzheimer de leve a moderada.
• El número necesario para tratar (NNT) para pacientes me-
jorados o estables fue 7 (95% CI 5-17). Estos efectos se pue-
den interpretar clínicamente como una modesta mejoría en

102
 el área cognitiva pero, sanitariamente, presentan un impac-
to favorable reflejado por un buen NNT ≤10.
• Los eventos adversos en general fueron catalogados como
leves y transitorios en las investigaciones. El número ne-
cesario para dañar (NNH) es 12 (95% CI 3-20). Los efectos
secundarios registrados que puede provocar el donepecilo
son los siguientes: náuseas, vómitos, diarrea, pérdida del
apetito, pérdida de peso, necesidad de orinar con mayor fre-
cuencia, calambres musculares, dolor, inflamación o rigidez
de las articulaciones, dolor, cansancio excesivo, somnolen-
cia, dolor de cabeza, mareos, nerviosismo, depresión, con-
fusión, cambios en el comportamiento, sueños anormales,
dificultad para quedarse o permanecer dormido, decolora-
ción o moretones en la piel, enrojecimiento, descamación o
picazón en la piel, desmayos, ritmo cardíaco más lento que
lo normal, dolor en el pecho, heces negras o alquitranadas,
sangre roja en las heces, vómitos con sangre, vómitos de un
material parecido a granos de café, incapacidad para contro-
lar la orina, dificultad o dolor al orinar, dolor lumbar, fiebre,
crisis convulsivas.

Galantamina
• Se ha demostrado que la Galantamina 16 mg y 24 mg du-
rante 20 semanas, comparado contra placebo, mejora el
funcionamiento cognitivo global en pacientes con demen-
cia tipo Alzheimer de leve a moderada.

103
 • El número necesario para tratar (NNT) es 8 (95% CI 5-17).
Estos efectos se pueden interpretar clínicamente como
una mejoría leve en el área cognitiva pero, sanitariamen-
te, presentan un impacto favorable reflejado por el buen
NNT ≤10.
• Los eventos adversos en general fueron, al igual que para
todos los IAChE, catalogados como leves y transitorios. El
número necesario para dañar es NNH 8 (95% CI 5-13). Los
efectos secundarios que puede provocar la Galantamina
son los siguientes: malestar estomacal, vómitos, diarrea,
pérdida del apetito, dolor de estómago, acidez estoma-
cal, pérdida de peso, cansancio extremo, mareos, palidez,
cefalea, temblor incontrolable en una parte de su cuerpo,
depresión, dificultad para quedarse o permanecer dor-
mido, rinorrea, dificultad para orinar, sangre en la orina,
dolor o ardor al orinar, crisis convulsivas, frecuencia car-
díaca más lenta que lo normal, desmayos, disnea, heces
negras y alquitranadas, sangre en las heces, vómitos con
sangre, vómitos con un material parecido al de los granos
de café.

Rivastigmina
• Se ha demostrado que la rivastigmina entre 9 mg y 18 mg
diarios, comparado contra placebo hasta 26 semanas, me-
jora el funcionamiento cognitivo global en pacientes con
demencia tipo Alzheimer de leve a moderada.

104
 • El número necesario para tratar (NNT) fue 5 (95% CI
2-12). Los resultados, al igual que el resto de los IAChE, se
pueden interpretar como una modesta mejoría cognitiva,
pero con un favorable impacto sanitario reflejado por el
bajo NNT ≤10.
• Los eventos adversos en general fueron, al igual que para
todos los IAChE, catalogados como leves y transitorios. El
número necesario para dañar NNH es 8 (95% CI: 4-10). Los
efectos secundarios que puede provocar la Rivastigmina
son los siguientes: náuseas, vómitos, pérdida del apetito,
acidez estomacal o indigestión, dolor de estómago, pérdida
de peso, diarrea, constipación, gases, debilidad, mareos, do-
lor de cabeza, cansancio extremo, pérdida de energía, tem-
blores o empeoramiento de los temblores, aumento de la
transpiración, dificultad para quedarse o permanecer dor-
mido, confusión, desmayos, heces negras y alquitranadas,
sangre en las heces, vómitos con sangre, vómitos con un
material parecido al de los granos de café, dificultad para
orinar, dolor al orinar, crisis convulsivas, depresión, ansie-
dad, comportamiento agresivo, alucinaciones, movimien-
tos anormales o contracciones musculares.

Modulador glutamatérgico (Memantina)

• Se ha demostrado un beneficio cognitivo con el uso durante
seis meses de Memantina en dosis de 20 a 30 mg en pacien-
tes con Alzheimer de moderado a severo.

105
 • El número necesario para tratar (NNT) fue 10 (95% CI 2-15).
Las medidas se pueden interpretar como una modesta me-
joría cognitiva, pero con un favorable impacto sanitario re-
flejado por el bajo NNT ≤10.
• Los eventos adversos en general son bien tolerados, aun-
que se observó muy alta incidencia de inquietud, OR 13,50
(IC 95%: 2,71 a 67,19; p=0,001). El número necesario para
dañar NNH es 14 (95% CI: 4 - 19). Los efectos secundarios
que puede provocar la memantina son los siguientes: in-
quietud, mareos, confusión, agresión, depresión, dolor de
cabeza, somnolencia, diarrea, estreñimiento, náusea, vómi-
tos, aumento de peso, dolor en cualquier parte del cuerpo
(especialmente en la espalda), tos, dificultad para respirar,
alucinaciones.

Modulador neurotrófico (Cerebrolysina)

• Existen estudios aleatorizados, doble ciego, controlados
contra placebo que demuestran la eficacia de la Cerebroly-
sina en la EA de grado leve a moderado. Es una droga noo-
trópica probada en pacientes con demencia tipo Alzheimer,
que se administra por vía parenteral intravenosa85, 86. El nú-
mero necesario para tratar (NNT) fue 5 (95% CI 3 -16).
• El número necesario para dañar (NNH) fue 11 (95% CI
4-19). Los efectos secundarios que puede provocar la
cerebrolysina son los siguientes: pérdida del apetito; trastor-
nos psiquiátricos (por ejemplo, agitación); prurito; mareo;
sensación de calor y/o sudoración; trastornos del sistema

106
 inmunológico (por ejemplo, hipersensibilidad, reacciones
alérgicas o inflamatorias locales); convulsiones; trastor-
nos cardiacos (por ejemplo, palpitaciones o arritmias si se
inyecta demasiado rápido); trastornos gastrointestinales
(por ejemplo, dispepsia, diarrea, estreñimiento) y reaccio-
nes en el sitio de inyección; mareo; cefalea; aumento en la
sudoración; náusea; infección de vías urinarias; depresión
y fiebre.

Modulador glutamatérgico y aspartatérgico (protóxido de nitrógeno)

• El protóxido de nitrógeno (u óxido nitroso) es un novedoso
tratamiento para la depresión, la ansiedad y la agitación en
demencias. El óxido nitroso (gas de la risa descubierto en
1776) ha demostrado ser un potente antidepresivo y ansio-
lítico en la psiquiatría, de acción muy rápida en pacientes
con depresión mayor resistente y en ansiedad intensa.
• Debido a que el óxido nitroso rara vez se administra fuera
de las consultas dentales o de los quirófanos, la mayoría de
los clínicos, psiquiatras y neurólogos no están familiariza-
dos con la forma en que se administra el óxido nitroso en
un entorno médico87, 88.
• Para una droga que ha estado omnipresente desde hace
242 años (en 1884 se comenzó a utilizar en odontología), el
futuro del óxido nitroso (N2O) parece cobrar impulso en
psiquiatría, dado que el uso ha ganado tracción en la de-
presión resistente, la ansiedad, e incluso en la abstinencia
alcohólica89, 90.

107
 • Ya se había reportado en 1996 usando tomografía por emi-
sión de positrones (PET) que la inhalación de N2O a dosis
subanestésica se asocia con una significativa activación de
la corteza cingulada anterior, un área límbica conocida por
mediar los procesos psicomotores y cognitivos91.
• En 2015 se reporta el efecto muy rápido como antidepresi-
vo y también la racionalidad como antiaspartato y modu-
lador glutamatérgico, ambos publicados por Washington
University92, 93.
• Y en junio de 2018, en el Congreso Mundial sobre Cerebro,
Conductas y Emociones, se ha presentado el primer traba-
jo argentino para tratar a pacientes con demencia, para la
agitación (sun-downing), la depresión y la ansiedad94.
• Es un tratamiento seguro, bien tolerado, con una vida me-
dia muy corta ya que, 5 minutos luego de terminada la apli-
cación, no queda rastro del óxido nitroso en el organismo.
Estos datos lo transforman en un tratamiento muy confia-
ble con una sorprendente tasa de eficacia.

En la Tabla 5 se pueden observar las características sobre las

indicaciones, la presentación, las dosis, el mecanismo de acción y
la vida media de cada una de las drogas presentadas.

108
 Tabla Nº 5

Dosis Mecanismo
Fármaco Indicaciones Presentación (dependerá de Vida media
cada paciente) de acción

Demencia en ampollas Usual: 10 ml de lun. Nootrópico 48-96 horas

Cerebrolysina estadio leve de 10 ml EV a vier. x 4 sem. /2
y moderado veces al año.

Demencia en comprimidos Mín.: 5/día Inhibidor de la 70-80 horas

estadio leve, Máx.: 20/día acetilcolinaes-
Donepecilo
moderado terasa
y severo

Demencia en cápsulas Mín.: 8/día Inhibidor de la 7-14 horas

estadio leve, Máx.: 24/día acetilcolina-
Galantamina
moderado esterasa
y severo

Demencia comprimidos Mín.: 5/día inhibidor no 60-80 horas

en estadio Máx.: 30/día competitivo del
Memantina
moderado glutamato
y severo

Depresión, gas Usual entre 40 y inhibidor no 3-5 minutos

Ansiedad, 60 l. inhalados en competitivo del
Protóxido de Demencia en 30-40 minutos glutamato y
Nitrógeno estadio leve aspartato
moderado
y severo

Demencia parches Mín.: 5 cm2/día Inhibidor de la 2-4

en estadio Máx.:10 cm2/día acetilcolina- horas
Rivastigmina moderado esterasa
y severo

¿Hay factores que aceleran la progresión del deterioro

cognitivo conductual hacia la demencia?

A continuación, se muestran resultados de estudios que han

sido realizados en Argentina —y oportunamente publicados en

109
revistas internacionales95, 96, 97— que avalan que, en efecto, hay
aceleradores del deterioro.
Por ejemplo, en la Tabla 6 y 7 se muestra la distribución de los
factores de riesgo que pueden ser modificados y que han acelera-
do la evolución del deterioro hacia un grado más avanzado. Dicha
distribución no es igual entre los grupos predemencia y por ello
han sido separados y analizados en diferentes grupos:

1. Mild Cognitive Impairment (MCI).

2. Mild Behavioral Impairment (MBI).
3. Grupo Control (enfermedades psiquiátricas tradicionales).

• Se observó que hay diferencias cualitativas (p<0.01). Por ejem-

plo, la obesidad es menos frecuente en el MCI; la enfermedad
coronaria, menos frecuente en el MBI; la diabetes, menos fre-
cuente en el Grupo Control; el sedentarismo, más frecuente en
el MCI; y la dislipidemia, más frecuente en el MBI.
• En cambio, al analizar la cantidad, no se registraron diferen-
cias (p=0,95). ¿Qué significa esto?, que la cantidad de facto-
res de riesgo acumulado (sin importar su clase) fue muy
parecida entre los pacientes de todos los grupos. Dicho de
otro modo: de 348 pacientes analizados, la gran mayoría
de ellos, sin importar la causa de la enfermedad, n=309
(88,8%) presentaba entre 2 y 3 factores de riesgo y solo 39
(11,2%) estaban libres de factores de riesgo.

110
 Tabla Nº 6

Tabla 2. Factores de
MCI MBI Control
riesgo modificables Valor p
n= 87 n= 96 N= 165
(análisis cualitativo)

IMC ³30 19 (21.8) 29 (30.2) 61 (36.9) p=0.046

Hip. arterial 45 (51.7) 52 (54.2) 82 (49.7) p= ns
Enf. coronaria 31 (35.6) 40 (41.7) 43 (26.1) p=0.028
Diabetes 16 (18.4) 19 (19.8) 16 (9.7) p=0.044
Sedentarismo 24 (27.6) 19 (19.8) 16 (9.7) p=0.001
Tabaquismo 20 (23) 29 (30.2) 36 (21.8) p= ns
Hipotiroidismo 8 (9.2) 12 (12.5) 15 (9.1) p= ns
Dislipidemia 38 (43.7) 48 (50) 57 (34.5) p=0.043

Comorbilidad global X2=49.3, df=16, p<0.01

Pearson chi2

Tabla Nº 7

Tabla 3. Factores de
MCI MBI Control
riesgo modificables Valor p
n= 87 n= 96 N= 165
(análisis cuantitativo)

N.º de comorbilidades n (%) n (%) n (%)

0 10 (11.5) 9 (9.4) 20 (12.1)

1 15 (17.2) 15 (15.6) 30 (18.2)
2 20 (23) 20 (20.8) 35 (21.2)
3 20 (23) 24 (25) 38 (23)
4 17 (19.5) 18 (18.8) 34 (20.6)
≥5 5 (5.7) 10 (10.4) 8 (4.8)

Análisis global X2=3.79, df=10, p=0.95

Pearson chi2

111
¿Cómo impactó la presencia de factores de riesgo
en la progresión hacia demencia?

La curva de Kaplan-Meier N.º 1 compara la cantidad de casos que,

ajustados por edad y factores de riesgo, progresaron a demencia.
Los resultados muestran que durante el estudio la proporción de
pacientes que sobrevivieron a la demencia es significativamente
distinto. La sobrevida sin demencia en el Grupo Factor de Riesgo
FR ≥1 fue significativamente menor que el grupo FR=0 (p=0.000)
pues, luego de 5 años de estudio, solamente sobrevivieron sin de-
mencia el 61,6% de los pacientes frente al 83,4% de FR=0.
O, dicho por la negativa, al finalizar los estudios de 5 años,
una mayor proporción de pacientes evolucionaron a demencia
(38,4%) y un coeficiente de riesgo 75% más alto que el del grupo
sin factores de riesgo (16,6%).

Curva de Kaplan-Meier Nº 1

0,75
Sobrevida FR 0, 83.4%
0,5

0,25 Sobrevida FR ≥1, 61.6%

0
0 12 24 36 48 60

Analysis time in months, adjusted by age

Modelo Cox de riesgos proporcionales en el tiempo, ajustado por edad.

X2= 40.1, df=2, p=0.000, Coeficiente de riesgo HR=1,75 (1,27-3,05)

112
 Para ser más específicos, la curva de Kaplan-Meier N.º 2 com-
para la cantidad de casos que sobrevivieron a la demencia según
la cantidad de factores de riesgo. Quedó demostrado que, a mayor
cantidad de factores de riesgo, mayor es la conversión a demencia
(HR 1,9 y HR 2,65 respectivamente).

Curva de Kaplan-Meier Nº 2

0,75
Sobrevida FR 0, 83.4%
0,5 Sobrevida FR 1-2, 68.4%
Sobrevida FR ≥3, 56.3%
0,25

0
0 12 24 36 48 60

Analysis time in months, adjusted by age

Tabla, Curva K-M numero 2 FR 0 FR 1-2 FR ≥3

36 136 176

Evolucionado a demencia (n,%) 6 (16.6) * 43 (31.6) ** 77 (43,7)

Modelo Cox de riesgos proporcionales en el tiempo, ajustado por edad.
* X2= 18.7, df=1, p=0.01, Coeficiente de riesgo HR=1,9 (1,35-3,52) respecto a FR 0
** X2= 46.4, df=2, p=0.006, Coeficiente de riesgo HR=2,65 (1,27-4,25) respecto a FR 0

¿Se enfrentará un generalista en la asistencia clínica

cotidiana a los síntomas psiquiátricos?

Hay que tener en cuenta que, en la enfermedad de Alzheimer leve,

una persona puede parecer saludable, aunque tenga cada vez más

113
problemas para entender el mundo que la rodea. La impresión de
que algo está mal a menudo llega gradualmente a la persona y su
familia. Así, los problemas que disparan un diagnóstico pueden
incluir98:

1. Pérdida de memoria.
2. Alteraciones del juicio *
3. Pérdida de espontaneidad y sentido de iniciativa. *
4. Tardar más tiempo para completar las tareas diarias normales.
5. Repetir preguntas.
6. Problemas para manejar el dinero y pagar las cuentas.
7. Deambular y perderse.
8. Perder cosas o extraviarlas en lugares extraños.
9. Cambios de humor. *
10. Cambios en la personalidad. *
11. Aumento de la ansiedad. *
12. Agresividad. *

Como se observa, la mitad de los síntomas por los que se suele

consultar al clínico en una etapa leve del Alzheimer son de índole
psiquiátrica: * 6/12.

114
 La Tabla 8 muestra los síntomas psiquiátricos de pacientes a
quienes se le sospechaba una enfermedad camino a la demencia
(MCI y MBI)

• En el grupo MBI hubo predominio de la irritabilidad, la des-

inhibición, las ideas delirantes.
• En el grupo MCI predominó la ansiedad, la irritabilidad y la
alteración del sueño.
• Respecto de los síntomas depresivos, se presentaron por
igual en ambos grupos.

Tabla Nº 8

Tabla 4 Características
MCI 87 MBI 96
Psiquiátricas (pacientes con Valor p
n (%) n (%)
deterioro sin demencia aún)

Cambio de conducta
21 (24.1) 96 (100) p<.0001 (b)
(escala NPI)

Ideas delirantes 5 (5.7) 50 (52) p<.0001 (c)

Alucinaciones 4 (4.5) 21 (21.8) p<.001 (c)

Agitación 7 (8) 25 (26) p<.001 (b)

Depresión 9 (10.3) 28 (29.1) p<.002 (b)

Ansiedad 19 (21.8) 39 (40.6) p<.007 (b)

Euforia / Negación 3 (3.4) 9 (9.3) p<.020 (c)

Apatía / Indiferencia 9 (10.3) 27 (28.1) p<.015 (b)

115
 Desinhibición 9 (10.3) 50 (52) p<.001 (b)

Irritabilidad 12 (13.7) 52 (54.1) p<.001 (b)

Conducta motora aberrante 5 (5.7) 24 (25) p<.001 (c)

Sueño alterado 12 (13.7) 44 (45.8) p<.001 (b)

Trastornos del apetito 7 (8) 24 (25) p<.001 (b)

Síntomas depresivos
(escala BDI)
promedio (media, SD) 7,4 (2,8) 8,9 (2,4) z = 0.476 p= 0.565 (a)

Puntaje BDI ≥10 (n,%) 7 (8) 12 (12.5) X2 = 0.973, df=1, p=0.32 (b)

(a)
Wilcoxon Rank sum test, (b) Pearson X2, (c) Fisher exact.
NPI: Neuropsychiatric symptoms, BDI: Beck Depression Inventory

Comentarios

Desde la primera descripción del caso de Auguste D, presentada

en Tübingen en 1906 por Alois Alzheimer, hasta fines de los años
setenta, ha habido un lento, aunque constante progreso en el co-
nocimiento de la enfermedad de Alzheimer en particular y de las
demencias en general.
Dicho progreso cobró nuevo impulso a principios de los años
ochenta cuando se reconocen las demencias como un proceso lar-
go hasta que se vuelven sintomáticas. Luego, a principios de los
noventa, se estudiaron en profundidad los síntomas cognitivos y,
a partir del 2000, los síntomas psiquiátricos. En el último decenio
se estudia con mayor atención la predemencia y su prevención.

116
¿Cuál es la importancia clínica?

• Si el médico generalista piensa en síntomas cognitivos y

conductuales leves, seguramente podrá realizar un diag-
nóstico precoz. Los síntomas psiquiátricos leves son sig-
nificativos tanto en presencia de los síntomas cognitivos
como en ausencia. O, dicho de otro modo, los síntomas psi-
quiátricos leves pueden ser los síntomas que anteceden a la
demencia.
• En el último decenio, en el contexto del devenir de las in-
vestigaciones, han ocurrido dos hechos trascendentes en
el área de la demencia: 1) la posibilidad de realizar la con-
firmación diagnóstica de la enfermedad de Alzheimer en
etapa predemencial mediante biomarcadores99, 100 y 2) la pu-
blicación de datos gubernamentales del Reino Unido sobre
la disminución de la demencia mediante la prevención101.

Estos hechos trascendentes merecen reflexiones finales:

• En general, es bien conocida la conexión entre factores de

riesgo y enfermedades no transmisibles (por ejemplo, taba-
co-cáncer de pulmón, colesterol-enfermedad arterial). Pero
aún no es tan conocido que muchos de esos factores tam-
bién pueden acelerar la demencia, e incluso promoverla.
• Es por ello importante comunicar con claridad el valor que
tiene diagnosticar la predemencia, a pesar de que todavía
no se disponga de curación para el proceso fisiopatogénico.

117
 • Para ello es necesario esclarecer que el objetivo del diagnós-
tico de la predemencia es promover factores protectores de
la salud cerebral y promover acciones preventivas que dis-
minuyan la evolución a demencia.
• Todos los grupos estudiados presentaron factores y/o esta-
dos clínicos de riesgo modificables. Todos son potenciales
beneficiarios de la prevención.
• La OMS reconoce, y advierte, que hay pocas investigaciones
que tengan por finalidad identificar los factores de riesgo
modificables de la demencia y por ello estimula que au-
mente la investigación en alternativas para hacer frente al
problema102.
• Los datos vertidos en el presente libro reflejan que se puede
realizar el diagnóstico de la predemencia. El Deterioro Cogni-
tivo Leve y el Deterioro Conductual Leve (MBI, del inglés Mild
Behavioral Impairment) representan dicha posibilidad.

Finalmente, remarcar que el impacto sociosanitario que gene-

ra un médico generalista al realizar un diagnóstico temprano de
predemencia radica en que aumenta la posibilidad de prevenir
la progresión a demencia, utilizando modelos de asistencia y so-
porte adecuados.

118
Comentarios finales y resumen

Fernando Taragano nos presenta el desafío que tienen que afron-

tar los generalistas en la asistencia del paciente con alteraciones
cognitivas con demencia o sin esta.
Desde el inicio, nos recuerda que, de cada 7 adultos mayores
con deterioro cognitivo, solo uno presenta una verdadera en-
fermedad cognitiva, dentro de las cuales la enfermedad de Al-
zheimer es la más común, aunque no la peor. Recalca que estas
enfermedades se encuentran entre las más graves en la medicina
por el brutal impacto que tienen sobre la autonomía y calidad de
vida de la persona, su familia y sus cuidadores.
El principal objetivo de su interesante apartado es hacernos
conocer los principales signos diagnósticos, ya que él mismo
asevera que las demencias, hoy en día, son vistas por médicos de
atención primaria, de familia; clínicos; geriatras; y, por supuesto,
neurólogos o psiquiatras.
Nos explica de modo fácil los índices semiológicos para detectar
un deterioro cognitivo mínimo (MCI, en inglés) y un deterioro con-
ductual mínimo (MBI). Es uno de los autores pioneros en publicar
esta última forma de presentación inicial de las demencias. Con
reproducción de trabajos propios, nos muestra cómo muchos pa-
cientes pueden experimentar síntomas predemenciales diferentes

119
a los cognitivos como, por ejemplo, alteraciones emocionales, de
la percepción, del pensamiento, de la actividad motora, e incluso
cambios en su personalidad.
Nos cuenta las formas clínicas de cada uno de estos. Deja en
claro que los síntomas psiquiátricos (apatía, depresión, agitación,
delirios, alucinaciones y trastornos del sueño) son los principales
factores que complican la evolución de la demencia y el aumento
de la carga al cuidador.
Describe cada forma de las demencias neurodegenerativas,
como Alzheimer, Lewy Body y Frontotemporal.
Escribe que La Demencia Frontotemporal (DFT) cursa con
atrofia neuronal en los lóbulos frontal y temporal y resulta en
deterioro gradual y progresivo en la conducta y en el lenguaje.
Ejemplifica la variante conductual, la variante semántica y la afa-
sia progresiva no fluente. Las alteraciones señal a tener en cuenta
incluyen desinhibición, apatía, comer en exceso, embotamiento
emocional, conductas motoras repetitivas, falta de conciencia de
enfermedad, juicio deficitario y cambios en la personalidad con
relativa preservación de la memoria.
La Demencia por Cuerpos de Lewy es el segundo tipo más
frecuente de demencia neurodegenerativa en mayores de 75
años. Se presenta con un deterioro cognitivo progresivo, par-
kinsonismo, síntomas psiquiátricos, fluctuaciones cognitivas y
alucinaciones visuales recurrentes y complejas. Hay desórde-
nes conductuales durante el sueño REM, en la que predomina la
ausencia del hipotono muscular, con la consecuente “actuación
de los sueños”.

120
 La Demencia por Enfermedad de Alzheimer (DTA) es la pa-
tología neurodegenerativa más frecuente. De comienzo insidioso,
presenta deterioro de la memoria, especialmente deterioro de
la capacidad para aprender información nueva. Nos enseña que,
si el paciente presenta afasia, apraxia, agnosia o alteración en la
función ejecutiva, ya tiene una forma avanzada.
Repasa que, en cuanto a los síntomas psiquiátricos, la apatía
y la depresión son más frecuentes al inicio de los estadios; la agi-
tación, los delirios y las alucinaciones son más frecuentes al final.
Respecto de los síntomas depresivos, recalca que el comienzo tar-
dío de la depresión puede ser el primer signo de Alzheimer. Los
síntomas psicóticos tienen una prevalencia del 40%. Las ideas
delirantes son simples, con frecuentes falsos reconocimientos,
alucinaciones visuales y cenestésicas.
Tal vez, lo más práctico de Taragano es la batería de estudios
cognitivoconductuales que aconseja y detalla en cuanto a su uti-
lidad y a su evaluación específica. Son estos:

1. Test de memoria RAVLT

2. Escala de Wechsler abreviada de inteligencia,
3. Boston Naming Test,
4. Mini-Mental State Examination
5. Trail Making Test B
6. Fluencia verbal semántica y fonológica

121
 7. Prueba de dígitos directos e indirectos
8. El Inventario Neuropsiquiátrico NPI
9. El Beck Depression Inventory
10. Clinical Dementia Rating Scale
11. The Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C)

También, en forma explícita, detalla los exámenes de labora-

torio, como ser dosajes de Vitamina B12, Vitamina D3/D2, TSH,
Folato, Homocisteína, Hemograma, HIV, VDRL, Función renal, Ion-
ograma, Glucosa, Lípidos, PCR, Orina.
Y, en forma exquisita, detalla la utilidad de exámenes neurorra-
diológicos a pedir en individuos con deterioro cognitivo, como ser:

• La tomografía axial computarizada, para descartar otras

causas de demencia, como un tumor cerebral, un hemato-
ma subdural o un accidente cerebrovascular.
• La Resonancia Magnética (RM), que puede detectar anom-
alías asociadas con el deterioro cognitivo/conductual y
puede predecir qué pacientes podrían desarrollar la En-
fermedad de Alzheimer. En las primeras fases de la Enfer-
medad, la resonancia puede llegar a ser normal. En etapas
posteriores, puede mostrar atrofia del lóbulo temporal, que
lleva asociada la disminución del hipocampo y la pérdida
progresiva del volumen de la corteza cerebral específica.

122
 • La Espectroscopía, que se aplica como técnica no invasi-
va de estudio neuroquímico del cerebro in vivo de algunos
compuestos químicos que tienen un papel importante en la
función cerebral. Se acepta que el metabolito neuronal N-ace-
tilaspartato (marcador de viabilidad neuronal) disminuye, lo
que sugiere destrucción neuronal, y el componente mioinosi-
tol (actividad glial y neurodegeneración) aumenta a nivel del
lóbulo temporal y del gyrus cingulado. Explica que puede ser
funcional, por tensor de difusión (Arterial Spin Labeling).
• Tomografía por Emisión de Positrones de cerebro (PET-CT),
en la cual se pueden realizar pruebas de imagen molecular
para detectar acúmulos de la placa beta-amiloide, y tam-
bién de la proteína tau.
• La Tomografía por Emisión de Fotones de cerebro (SPECT),
que permite examinar el flujo sanguíneo regional cerebral.
• Lo mas promisorio son los biomarcadores, que son paráme-
tros que se pueden medir en vivo con precisión reproduci-
ble y reflejan características específicas. Entre estos explicita
el estudio del gen para la apolipoproteína E (APOE), ubicado
en el cromosoma 19. La presencia del alelo E4/E4 se asocia
con un inicio más temprano de la enfermedad.

En cuanto a las nuevas investigaciones, nos explica que los

trazadores amiloides se utilizan en la investigación de la EA,
incluido el compuesto de Pittsburgh 11 carbono-11 (PiB), 18F
Flutemetamol (derivado de 18F-PiB), Florbetapir F 18 (18F-AV-45),
Florbetaben (BAY 94-9172).

123
 Por último, confecciona una Check List que pueda ayudar con
el diagnóstico dado, por los antecedentes personales, familiares,
epidemiológicos, clínicos, de historia farmacológica clínica y neu-
ropsiquiátrica, de comorbilidades, de factores de riesgo.
Finalmente, realiza un pantallazo sobre las distintas opciones
terapéuticas, que incluyen lo siguiente:

• Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAChE): donepeci-

lo, galantamina, rivastigmina.
• Los moduladores glutamatérgicos, como la memantina.
• Los moduladores neurotróficos, como la cerebrolysina.
• El protóxido de nitrógeno.

Aconseja que, si luego de leer este apartado el médico genera-

lista piensa en síntomas cognitivos y conductuales leves, segura-
mente podrá realizar un diagnóstico precoz.

124
Bibliografía

1 https://www.nia.nih.gov/health/how-alzheimers-disease-diagnosed.
Último acceso: 03/febrero/2019.
2 Programa Nacional de Chagas: Guía de nociones generales para abordar
la problemática de Chagas con la comunidad. Ministerio de Salud de la
Nación, 2007.
3 Programa Nacional de Prevención de Cáncer cérvico-uterino. En http://
www.msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino. Último acceso: 06/05/2015.
4 Juarez D; Tessio Ma. de los A; Ferrandini D; edición a cargo de Gustavo Orsi.
1.a ed. Algunos problemas de salud complejos. Buenos Aires: Ministerio de Salud
de la Nación, 2012. ISBN 978-950-38-0139-0.
5 http://www.censo2010.indec.gov.ar/resultadosdefinitivos_totalpais.asp.
Último acceso: 12/01/2019.
6 Sonis, A.; De Lellis, M; edición a cargo de Mariela Rossen. 1.a ed. 3.a reimp.
Salud y sociedad. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2010. ISBN
978-950-38-0061-4.
7 World Health Organization 2012. Dementia: a public health priority. http://
www.who.int/mental_health/publications/dementia_report_2012/en/in-
dex.html#. Último acceso: 12/01/2019.
8 Rabins PV, Lyketsos CG, Steele C. Practical Dementia Care. New York, NY:
Oxford University Press, 1999.
9 Finkel SI, Costa e Silva J, Cohen G, et al. Behavioral and psychological signs and
symptoms of dementia: a consensus statement on current knowledge and implica-
tions for research and treatment. Int. Psychogeriatr. 1996;8 (suppl 3):497-500.
10 Jeste DV, Finkel SI. Psychosis and Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry
2000;8 (1):29-34.

125
11 Pollero A, Allegri RF, Taragano FE. Neuropsychiatric symptoms in patients with
Alzheimer disease. Vertex 2004;15(55):5-9.
12 Geda YE, Knopman DS, Mrazek DA, et al. Depression, apolipoprotein E genoty-
pe, and the incidence of mild cognitive impairment: a prospective cohort study. Arch
Neurol 2006;63(3):435-440.
13 Taragano F, Allegri RF. «Mild Behavioral Impairment: The Early Diagnosis
[abstract]». Int Psychogeriatr 2003;15(suppl 2):386. Available at: http://
www.ipa-online.net/pdfs/29766_IPA_7x10.pdf (page 12).
14 Taragano FE, Allegri RF, Krupitzki H, Sarasola DR, Serrano CM, Loñ L,
Lyketsos CG. Mild behavioral impairment and risk of dementia: a prospective co-
hort study of 358 patients. J Clin Psychiatry. 2009 Apr;70(4):584-92.
15 Petersen RC. «Mild cognitive impairment: transition from aging to
Alzheimer’s disease». In: Iqbal K, Sisodia SS, Winblad B, eds. Alzheimer’s
Disease: Advances in Etiology, Pathogenesis and Therapeutics. West Sussex,
England: John Wiley & Sons; 2001:141-151.
16 Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: clinical cha-
racterization and outcome. Arch Neurol 1999;56(3): 303-308.
17 Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, et al. Mild cognitive impairment. International
Psychogeriatric Association Expert Conference on mild cognitive impairment. Lancet
2006;367(9518):1262-1270.
18 Reisa A. Sperling, Paul S. Aisen, Laurel A. et al. Toward defining the preclini-
cal stages of Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on
Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s
disease. Alzheimers Dement. 2011 May; 7(3): 280-292.
19 Flicker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment in the elderly: predic-
tors of dementia. Neurology, 1991; 41: 1006-1009.
20 Taragano, FE; Allegri RF. Publication of this special issue of International
Psychogeriatrics, Mild Behavioral Impairment, «Abstracts of the Eleventh
Congress of the International Psychogeriatric Association», held 17-22
August 2003 in Chicago, USA.
21 The course of neuropsychiatric symptoms in dementia. Part I: «Findings from the two-
year longitudinal Maasbed study». Int J Geritr Psychatry 2005 jun, 20 (6): 523-30

126
22 Lechowski L, Dieudonné B, Tortrat D, Teillet L, Robert PH, Benoit M,
Forette B, Vellas B; PHRC-REAL.FR (Réseau sur la Maladie d’Alzheimer
Français). Role of behavioural disturbance in the loss of autonomy for ac-
tivities of daily living in Alzheimer patients. Int J Geriatr Psychiatry. 2003
Nov;18(11):977-82.
23 Livingston G, Katona C, François C, Guilhaume C, Cochran J, Sapin C.
Characteristics and health status change over 6 months in people with mode-
rately severe to severe Alzheimer’s disease in the U.K. Int Psychogeriatr. 2006
Sep;18(3):527-38.
24 Shaji KS, George RK, Prince MJ, Jacob KS. Behavioral symptoms and caregiver
burden in dementia. Indian J Psychiatry. 2009 Jan;51(1):45-9.
25 Ferri CP, Ames D, Prince M; 10/66 Dementia Research Group. Behavioral and
psychological symptoms of dementia in developing countries. Int Psychogeriatr.
2004 Dec;16(4):441-59.
26 De Vugt ME, Stevens F, Aalten P, Lousb. Do caregiver managemenent strate-
gies influence patient behaviour in dementia? Int J Geriatr Psychiatry. 2004
Jan;19(1):85-92.
27 Wittenberg D, Possin KL, Rascovsky K, Rankin KP, Miller BL. The early
neuropsychological and behavioral characteristics of frontotemporal dementia.
Neuropsychol Rev. 2008 Mar;18(1):91-102.
28 Pickering-Brown. Review: Recent progress in frontotemporal lobar dege-
neration. Neuropathology and Applied Neurobiology (2010), 36, 4-16.
29 Keith A. Josephs. Frontotemporal Dementia and Related Disorders: Deciphering
the Enigma. Neurology 2008;64:4-14.
30 Riedl L, Mackenzie IR, Förstl H, Kurz A, Diehl-Schmid J. Frontotemporal lo-
bar degeneration: current perspectives. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb
13;10:297-310
31 Kipps CM, Knibb JA, Patterson K, and Hodges JR. «Neuropsychology of
frontotemporal dementia». Handbook of Clinical Neurology, Vol. 88 (3rd
series). Neuropsychology and behavioral neurology. 2008.
32 Wittenberg D. The Early Neuropsychological and Behavioral Characteristics of
Frontotemporal Dementia. Neuropsychol Rev. 2008 Mar;18(1):91-102

127
33 Bennion Callister J, Pickering-Brown SM. Pathogenesis/genetics of frontotem-
poral dementia and how it relates to ALS. Exp. Neurol. 2014 Jun 8. pii: S0014-
4886(14)00188-5.
34 McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, Salmon
DP, Lowe J, Mirra SS, Byrne EJ, Lennox G, Quinn NP, Edwardson JA, Ince PG,
Bergeron C, Burns A, Miller BL, Lovestone S, Collerton D, Jansen EN, Ballard
C, de Vos RA, Wilcock GK, Jellinger KA, Perry RH. «Consensus guidelines for
the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB)
»: report of the consortium on DLB international workshop Neurology.
1996 Nov;47(5):1113-24.
35 McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, O’Brien JT, Feldman H, Cummings
J, Duda JE, Lippa C, Perry EK, Aarsland D, Arai H, Ballard CG, Boeve B, Burn
DJ, Costa D, Del Ser T, Dubois B, Galasko D, Gauthier S, Goetz CG, Gomez-
Tortosa E, Halliday G, Hansen LA, Hardy J, Iwatsubo T, Kalaria RN, Kaufer
D, Kenny RA, Korczyn A, Kosaka K, Lee VM, Lees A, Litvan I, Londos E, Lopez
OL, Minoshima S, Mizuno Y, Molina JA, Mukaetova-Ladinska EB, Pasquier
F, Perry RH, Schulz JB, Trojanowski JQ , Yamada M; «Consortium on DLB.
Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies»: third report
of the DLB Consortium. Neurology. 2005 Dec 27;65(12):1863-72.
36 Sadak TI, Katon J, Beck C, Cochrane BB, Borson S. Key neuropsychiatric symp-
toms in common dementias: prevalence and implications for caregivers, clinicians,
and health systems. Res Gerontol Nurs. 2014 Jan-Feb;7(1):44-52.
37 Young AL, Oxtoby NP, Daga P, Cash DM, Fox NC, Ourselin S, Schott JM, Alexander
DC; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. A data-driven model of biomarker
changes in sporadic Alzheimer’s disease. Brain. 2014 Sep;137(Pt 9):2564-77.
38 Landau SM, Breault C, Joshi AD, Pontecorvo M, Mathis CA, Jagust WJ,
Mintun MA; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Amyloid-β imaging with
Pittsburgh compound B and florbetapir: comparing radiotracers and quantification
methods. J Nucl Med. 2013 Jan;54(1):70-7.
39 Vandenberghe R, Adamczuk K, Dupont P, Laere KV, Chételat G. Amyloid PET
in clinical practice: Its place in the multidimensional space of Alzheimer’s disease.
Neuroimage Clin. 2013 Apr 6;2:497-511.

128
40 Yang L, Rieves D, Ganley C. Brain amyloid imaging FDA approval of florbetapir
F18 injection. N Engl J Med. 2012 Sep 6;367(10):885-7.
41 Richens JL, Vere KA, Light RA, Soria D, Garibaldi J, Smith AD, Warden D,
Wilcock G, Bajaj N, Morgan K, O’Shea P. Practical detection of a definitive bio-
marker panel for Alzheimer’s disease; comparisons between matched plasma and
cerebrospinal fluid. Int J Mol Epidemiol Genet. 2014 May 29;5(2):53-70.
42 Buchhave P, Minthon L, Zetterberg H, Wallin AK, Blennow K, Hansson O.
Cerebrospinal fluid levels of β-amyloid 1-42, but not of tau, are fully changed already
5 to 10 years before the onset of Alzheimer dementia. Arch Gen Psychiatry. 2012
Jan; 69(1):98-106.
43 McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR Jr, Kawas
CH, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations
from the National Institute of Aging and the Alzheimer’s Association workgroup.
Alzheimers Dement 2011; 7: 263­9.
44 Sperling, Aisen, Beckett et Al. Toward defining the preclinical stages of
Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on
Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for
Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia. 2011; 7: 280-292.
45 Geda YE, Schneider LS, Gitlin LN, Miller DS, Smith GS, Bell J, Evans J, Lee M,
Porsteinsson A, Lanctôt KL, Rosenberg PB, Sultzer DL, Francis PT, Brodaty
H, Padala PP, Onyike CU, Ortiz LA, Ancoli-Israel S, Bliwise DL, Martin JL,
Vitiello MV, Yaffe K, Zee PC, Herrmann N, Sweet RA, Ballard C, Khin NA, Alfaro
C, Murray PS, Schultz S, Lyketsos CG; Neuropsychiatric Syndromes Professional
Interest Area of ISTAART. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: past pro-
gress and anticipation of the future. Alzheimers Dement. 2013 Sep; 9(5):602-8.
46 Kales HC, Gitlin LN, Lyketsos CG, Detroit expert Panel on Assessment and
Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. J Am Geriatri.
Soc.  2014 Apr;62(4):762-9.
47 Peña-Casanova J, Sánchez-Benavides G, de Sola S, Manero-Borrás RM, Casals-
Coll. Neuropsychology of Alzheimer’s disease. 2012 Nov;43(8):686-93.
48 Peter-Derex L, Yammine P, Bastuji H, Croisile B. Sleep and Alzheimer’s disease.
Sleep Med Rev. 2014 Apr 3. pii: S1087-0792(14)00040-9

129
49 Fetveit A. Late-life insomnia: a review. Geriatr Gerontol Int. 2009 Sep; 9(3):220-34.
50 Vico-Romero J, Cabré-Roure M, Monteis-Cahis R, Palomera-Faneges E,
Serra-Prat M. Prevalence of sleep disorders and associated factors in inpatient.
Enferm Clin. 2014 Sep-Oct;24(5):276-82.
51 Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, Palayew Sleep and aging: 2. Management
of sleep disorders in older people. CMAJ. 2007 May 8;176(10):1449-54.
52 Bandyopadhyay TK, Biswas A, Roy A, Guin DS, Gangopadhyay G, Sarkhel S,
Ghoshal MK, Senapati AK. Neuropsychiatric profiles in patients with Alzheimer’s
disease and vascular dementia. Ann Indian Acad Neurol. 2014 Jul;17(3):325-30.
53 Lam LC,Tam CW, Chiu HF, Lui VW.Int Depression and apathy affect functioning
in community active subjects with questionable dementia and mild Alzheimer’s di-
sease. J Geriatr Psychiatry.2007 May; 22(5):431-7.
54 Taragano, F y Sarasola, D. «Síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad
de Alzheimer». En Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Bagnati P. Allegri
R, Kremer J, Taragano F. ISBN: 987-9165-45-4. Editorial Polemos, octubre
2003.
55 Donnelly J, Rosenberg M, Fleeson WP: The evolution of the mental status:
past and future. Am J Psychiatry 126:997-1002, 1970.
56 Lezak MD, Howieson D. Bigler E & Tranel D. Neuropsychological as-
sessment (3rd ed.). The Rey Auditory Verbal Learning Test. New York:
Oxford University Press, 1995.
57 Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI). San Antonio, Tex: The
Psychological Corporation; 1999.
58 Allegri RF, Mangone CA, Fernández-Villavicencio A, Rymberg S, Taragano F,
Baumann D. Spanish Boston Naming Test Norms. Clin Neuropsychol 1997;
11: 416-20.
59 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. «Mini-mental state», a practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res
1975;12(3):189–198
60 Reitan RM. Validity of the Trail Making Test as an indication of organic brain da-
mage. Percept Mot Skills 1958;8:271-276.

130
61 Butman J, Allegri RF, Harris P, Drake M. Spanish verbal fluency. Normative data
in Argentina. Medicina (Buenos Aires). 2000;60:561-4.
62 Wechsler, D. WMS-R: Wechsler Memory Scale-Revised ManualPsychological
Corporation, New York (1987).
63 Cummings JL, Mega M, Gray K, et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensi-
ve assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994;44(12):2308-2314.
64 Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al. An inventory for measuring depression.
Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-571.
65 Beck A, Steer R, and Brown G. Manual for Beck Depression Inventory II
(BDI-II). San Antonio, Tex: Psychology Corporation. 1996.
66 Hughes CP, Berg L, Danzinger WL, et al. A new clinical scale for the staging of
dementia. Br J Psychiatry 140:566-572, 1982.
67 Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring
rules. Neurology. 1993 Nov;43(11):2412-4.
68 Williams MM, Storandt M, Roe CM, Morris JC. Progression of Alzheimer’s di-
sease as measured by Clinical Dementia Rating Sum of Boxes scores. Alzheimers
Dement. 2013 Feb; 9(1 Suppl):S39-44.
69 Ismail Z, Agüera-Ortiz L, Brodaty H, Cieslak A, Cummings J, Fischer CE,
Gauthier S, Geda YE, Herrmann N9, Kanji J, Lanctôt KL, Miller DS, Mortby
ME, Onyike CU, Rosenberg PB, Smith EE, Smith GS, Sultzer DL, Lyketsos
C (2017) NPS Professional Interest Area of the International Society of to
Advance Alzheimer’s Research and Treatment (NPS-PIA of ISTAART). The Mild
Behavioral Impairment Checklist (MBI-C): A Rating Scale for Neuropsychiatric
Symptoms in Pre-Dementia Populations. J Alzheimers Dis 56, 929-938.
70 Ismail Z, Smith EE, Geda Y, Sultzer D, Brodaty H, Smith G, Agüera-Ortiz L,
Sweet R, Miller D, Lyketsos CG (2016) ISTAART Neuropsychiatric Symptoms
Professional Interest Area. «Neuropsychiatric symptoms as early manifes-
tations of emergent dementia: Provisional diagnostic criteria for mild be-
havioral impairment». Alzheimers Dement 12, 195-202.
71 Dietch JT. Computerized tomographic scanning in cases of dementia. West J Med
1983;138:835-7.

131
72 Verclytte S, Lopes R, Lenfant P, Rollin A, Semah F, Leclerc X, Pasquier F,
Delmaire C. Cerebral Hypoperfusion and Hypometabolism Detected by Arterial Spin
Labeling MRI and FDG-PET in Early-Onset Alzheimer’s Disease. J Neuroimaging.
2016 Mar-Apr;26(2):207-12. doi: 10.1111/jon.12264. Epub 2015 May 29.
PubMed PMID: 26031943.
73 Nasrallah IM, Chen YJ, Hsieh MK, Phillips JS, Ternes K, Stockbower GE,
Sheline Y, McMillan CT, Grossman M, Wolk DA. (18)F-Flortaucipir PET/MRI
Correlations in Nonamnestic and Amnestic Variants of Alzheimer Disease. J
Nucl Med. 2018 Feb;59(2):299-306. doi: 10.2967/jnumed.117.194282. Epub
2017 Jul 26. PubMed PMID: 28747523.
74 Carol Dillon, Patricio Pérez Leguizamon, Silvina Heisecke, Diego M. Castro,
Jorge Lopez Camelo, Leandro Lon, Cecilia M. Serrano, Veronica Guelar,
Fernando E. Taragano. «Biomarkers in Mild Stages of Alzheimer’s disease:
Utility in clinical practice and their relation with nutritional and lifestyle
factors». Functional Foods in Health & Disease, Vol 6, No 10 (2016).
75 Solomon A, Kivipelto M, Soininen H. Prevention of Alzheimer’s disease: moving
backward through the lifespan. J Alzheimers Dis 2013, 33 Suppl 1:S465-9.
76 Valls-Pedret C, Molinuevo JL, Rami L. Diagnóstico precoz de la EA: fase prodró-
mica y preclínica. Rev Neurol 2010, 51: 471-80.
77 Johnson KA, Minoshima S, Bohnen NI, Donohoe KJ, Foster NL, Herscovitch
P, Karlawish JH, Rowe CC, Carrillo MC, Hartley DM, Hedrick S, Pappas V,
Thies WH; Appropriate use criteria for amyloid PET: a report of the Amyloid
Imaging Task Force, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the
Alzheimer’s Association. Alzheimer’s Association; Society of Nuclear Medicine
and Molecular Imaging; Amyloid Imaging Taskforce. Alzheimers Dement,
2013 Jan, 9(1):e-1-16
78 Allegri RF, Taragano FE, Krupitzki H, Serrano CM, Dillon C, Sarasola D,
Feldman M, Tufró G, Martelli M, Sánchez V. «Role of cognitive reserve in
progression from Mild Cognitive Impairment to Dementia». Dementia &
Neuropsychologia, 4 (1): 28-34. March 2010.
79 Lincoln P, Fenton K, Alessi C, Prince M, Brayne C, Wortmann M, Patel K,
Deanfield J, Mwatsama M. The Blackfriars Consensus on brain health and demen-
tia. Lancet. 2014 May 24;383(9931):1805-6.

132
80 Ismail Z, Aguera-Ortiz L, Brodaty Het al (2017) NPS Professional Interest
Area of the International Society of to Advance Alzheimer’s Research and
Treatment
(NPS-PIA of ISTAART). The Mild Behavioral Impairment Checklist (MBI-C):
A rating scale for neuropsychiatric symptoms in pre-dementia populations.
J Alzheimers Dis 56, 929-938.
81 Alzheimer´s Association Report. Alzheimer´s & Dementia. 2011; 7: 208-244.
82 Polidori MC, Pientka L. Bridging the pathophysiology of Alzheimer’s disease with
vascular pathology: the feed-back, the feed-forward, and oxidative stress. Journal of
Alzheimer´s Disease 2011; 28: 1-9.
83 Taragano, F y Sarasola, D. «Síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad
de Alzheimer». En Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Bagnati P. Allegri
R, Kremer J, Taragano F. Editorial Polemos. 2003.
84 Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European
Stroke Prevention Study 2. Dypiridamole and acetylsalicylic acid in the se-
cundary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996; 143: 1-13.
85 Ruether EF, Husmann RF, Kinzler EF, et al. A 28-week, double-blind, pla-
cebo- controlled study with cerebrolysin in patients with mild to mode-
rate alzheimer’s disease. International clinical psychopharmacology JID-
8609061. 0227.
86 Alla B. Guekht MD, PhD, Herbert Moessler PhD, Philipp H. Novak PhD.
Cerebrolysin in Vascular Dementia: Improvement of Clinical Outcome in a
Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Multicenter Trial. Journal
of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2011;20 (4): 310-318.
87 Nagele P, Zorumski CF, Conway C. Exploring Nitrous Oxide as Treatment of Mood
Disorders: Basic Concepts. J Clin Psychopharmacol. 2018 Apr;38(2):144-148.
88 https://www.geriatriconieves.net/iquestsabiacutea-usted. Último acceso:
03/febrero/2019.
89 Lew V, McKay E, Maze M. Past, present, and future of nitrous oxide. Br Med Bull.
Mar 1;125(1):103-119. 2018.
90 Gillman MA, Lichtigfeld FJ, Young TN. Psychotropic analgesic nitrous oxide
for alcoholic withdrawal states. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18; (2)

133
91 Gyulai FE, Firestone LL, Mintun MA, Winter PM. In vivo imaging of hu-
man limbic responses to nitrous oxide inhalation. Anesth Analg. 1996
Aug;83(2):291-8.
92 Nagele P, Duma A, Kopec M, Gebara MA, Parsoei A, Walker M, Janski A,
Panagopoulos VN, Cristancho P, Miller JP, Zorumski CF, Conway CR. Nitrous
Oxide for Treatment-Resistant Major Depression: A Proof-of-Concept Trial. Biol
Psychiatry. 2015 Jul 1;78(1):10-18.
93 Zárate CA Jr, Machado-Vieira R. Potential Pathways Involved in the Rapid
Antidepressant Effects of Nitrous Oxide. Biol Psychiatry. 2015 Jul 1;78(1):2-4.​
94 Taragano, F; Bonetto R. «Upgrades in dementia». Congress on Brain,
Behavior and Emotions 2018, held in Gramado/Rs, Brazil. June 2018.
95 Taragano FE, Allegri RF, Heisecke SL, Martelli MI, Feldman ML, Sánchez V,
García VA, Tufro G, Castro DM, Leguizamón PP, Guelar V, Ruotolo E, Zegarra
C, Dillon C. Risk of Conversion to Dementia in a Mild Behavioral Impairment
Group Compared to a Psychiatric Group and to a Mild Cognitive Impairment Group.
J Alzheimers Dis. 2018;62(1):227-238.
96 Serrano CM, Dillon C, Leis A, Taragano FE, Allegri RF. «Mild cognitive im-
pairment: risk of dementia according to subtypes». Actas Esp Psiquiatr.
2013 Nov-Dec;41(6):330-339.
97 Machnicki G, Allegri RF, Ranalli CG, Serrano CM, Dillon C, Wyrwich KW,
Taragano FE. Validity and reliability of the SF-36 administered to caregivers of
patients with alzheimer’s disease: evidence from a south american sample. Dement
Geriatr Cogn Disord. 2009;28(3):206-12. Epub 2009 Sep 12.
98 https://www.nia.nih.gov/health/what-are-signs-alzheimers-disease.
Último acceso: 03 de Febrero de 2019.
99 Buchhave P, Minthon L, Zetterberg H, Wallin AK, Blennow K, Hansson O.
Cerebrospinal fluid levels of β-amyloid 1-42, but not of tau, are fully changed already
5 to 10 years before the onset of Alzheimer dementia. Arch Gen Psychiatry. 2012
Jan; 69(1):98-106.
100 Landau SM, Breault C, Joshi AD, Pontecorvo M, Mathis CA, Jagust WJ,
Mintun MA; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Amyloid-β

134
 imaging with Pittsburgh compound B and florbetapir: comparing radio-
tracers and quantification methods. J Nucl Med. 2013 Jan;54(1):70-7.
101 Improving care for people with dementia, National Health Service and
Social care. https://www.gov.uk/government/news/call-for-new-policy-
focus-on-brain-health-to-reduce-the-risk-of-dementia Último acceso: 03/
febrero/2019.
102 Organización Mundial de la Salud, OMS, Nota descriptiva N.o 362, Abril de
2012 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/es/ Último acceso:
03/febrero/2019.

135
606482_02_LibroDeteriorocognitivo_SNC_Abr19
Libro
Diocam - Tonibral XR
SNC
Segunda

cyan

magenta

amarillo

negro

xxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxx

Línea corte

Línea doblez

606482
Daniela Coduto