CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Dentro de las actividades académicas de curso Acción Psicosocial y Familia (403027_112)
del programa de Psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia-UNAD, se
encuentra la elaboración de una entrevista a fin de identificar el estudio de la familia:
Profundización en el conocimiento de la estructura y dinámica familiar para lograr una
mayor comprensión de las situaciones que afectan a los individuos y familia, sus factores
de riesgo y protectores ,sus redes de apoyo y una priorización de sus problemas.
Considera la aplicación de los siguientes instrumentos (en entrevista o en visita
domiciliaria integral) .Por lo tanto, de común acuerdo con el firmante a intervenir se ha
acordado lo siguiente:

Yo:________________________________________, identificado con

C.C.__________________, de_______________ y yo:__________________ identificada
con C.C.___________________, de________________ y también en representación de la
menor de edad Gemima Pabon Uribe, declaro que he recibido toda la información
necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y
propósito de la encuesta y me comprometo a seguir las indicaciones que dicho proceso
arroje en función de obtener un resultado adecuado. Si en algún momento deseo desistir
puedo hacerlo si así lo considero necesario. Mi participación en este consentimiento es un
acto voluntario y no remunerado.

Se me notificó que toda información se guiará aplicándose los artículos referidos a las
normas de confidencialidad establecidas en el Código de Ética del programa que cursa (Ley
1090 para psicólogos/Constitución Política de Colombia)
Por otra parte, autorizo los siguientes recursos para su utilización, frente al objetivo
de la encuesta si se requiere, que son con fines académicos;

Grabación de audio SI____NO____

Grabación de video SI____ NO____
Fotografías SI__ NO____

Por lo que AUTORIZO al estudiante en formación _______________________,

identificado con C.C.__________________ de la UNAD a realizar dicha encuesta.

En constancia se firma a los ______ días del mes de ____________ del año 2020.

Firma Estudiante en formación_______________________

C.C._________________

Firma Encuestado: ____________________________

C.C._________________