COOEMSSANAR IPS CONSULTA EXTERNA

CALLE 11 Nº 29 27 LA AURORA - 7336030

Nit 900077584-5
HISTORIA CLINICA AMBULATORIO VERSION DOS DE 2017

95200176410 - 5927108 -
No. H. C. Fecha Ingreso 01/09/2020 11:45 Fecha Egreso
CC29327589
Sede AURORA Consulta Primera Vez PYP
IPS Primaria COOEMSSANAR IPS LTDA - COOPERATIVA DE SERVICIOS SOLIDARIOS DE SALUD - PARQUE BOLIVAR - PASTO ( NARIÑO )
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
PACIENTE BASANTE CORREA CONSUELO DOC. ID. CC29327589
LUGAR NAC. Pasto FEC. NAC. 25/04/1955
E. CIVIL SOLTERO (A) EDAD 65 Años
OCUPACIÓN Sin Informacion SEXO FEMENINO
CIUDAD Pasto BARRIO . (Urbana)
DIRECCIÓN RESIDENCIA TORRE 10 APTO 503 BLOQUES SAN LUIS TELÉFONO 3118831805
ESTRATO BENEFICIARIO GS - RH DESCONOCIDO
ACUDIENTE AMPARO BASANTE TELÉFONO 3118831805
PARENTESCO HERMANO (A) REGIMEN CONTRIBUTIVO
EMPRESA CONTRIBUTIVO NARIÑO BAJA COMPLEJIDAD
ETNIA MESTIZO G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ESCOLARIDAD BASICA PRIMARIA EPS EMSSANAR SAS CON
DISCAPACIDAD MENTAL ORIENTACION SEXUAL
CONDICION VULNERABILIDAD Ninguno PROGRAMA SOCIAL
HECHOS VICTIMIZANTES
MOTIVO CONSULTA POR CONTINGNCIA COVID 19 SE REALIZA TELEASISTENCIA " PAR QUE FORMULE MEDICAMENTOS A MI HERMANA"
PREVIA REVISION DE SU HISTORIA CLINICA SE REALIZA TELEASISTENCIA POR CONTINGENCIA COVID 19 ME
COMUNICO CON LA HERMANA DE LA PACIENTE LA SEÑORA AMPARO BASANTE CORREA CC 29325730 DIRECCION
TORRE 10 APTO 503 BLOQUES SAN LUIS TELEFONO 3118831805, REFIERE ESTA A CARGO DE SU HERMANA LA
PACIENTE CONSUELO BASANTE CORREA TENIENDO EN CUENTA QUE SU HERMANA ESTA EN CONDICION DE
DISCAPACIDAD POR ANTCEDENTDE DE ACV HEMRRAGICO SECUELADO, REFIERE BUENAS RELACIONES FAMILIARES
NIEGA SER VICTIMA E CONFLICTO ARMADO , NIEGA SER VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL, NIEGA SER VICTIMA DE
DESPLAZAMIENTO , NIEGA DISCAPACIDAD, NIEGA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
SE REALIZA TAMIZAJE COVID 19: NIEGA HABER ESTADO EN CONTACTO CON PERSONAS DIAGNOSTICADAS O CON
SOSPECHA PARA COVID 19 EN LOS ULTIMOS 14 DIAS, EN EL MOMENTO DE LA LLAMADA PACIENTE NO REFIERE
ENFERMEDAD ACTUAL SINTOMATOLOGIA DE TOS O FIEBRE, NO PRESENTA SINTOMAS NI OTRO NEXO EPIDEMIOLOGICO, SE DESCARTA
POSIBILIDAD PARA INFECCION DE COVID 19.
PACIENTE CON ANCTECEDNTE DE HTA CONTROLADA, DIABETES MELLITUS TIPO I NO INSULINODEPENDIENTE, ESTADO
DE ESTRÉS POSTRAUMATICO ANTECEDENTE DE ECV HEMORRAGICO POR LO QUE SE REALIZO CRANEOTOMIA,
ADEMAS PRESENTA INCONTINENCIA FECAL Y URINARIA , PACIENTE QUIEN TIENE ALTERACIONES EN LA MARCHA, SE
DESPLAZA EN SILLA DE RUEDAS, PRESENTA DISARTRIA SE COMUNICA CON SEÑALES, EN EL MOMENTO NO SE
ENCUENTRA EN EL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION Y SU ULTIMO CONTROL FUE 04/06/2014, AHORA SU HERMANA
SOLICITA SE FORMULE MEDICAMENTOS PARA SUS PATOLOGIAS DE BASE, EN EL MOMENTO NIEGA OTRA
SINTOMTOLOGIA

HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS

1. RESPIRATORIO : Normal 7. PIEL Y ANEXOS : Normal
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : Normal 8. OSTEOMUSCULAR : Normal
3. CARDIOVASCULAR : Normal 9. ENDOCRINO : Normal
4. GASTROINTESTINAL : Normal 10. PSICOSOCIAL : Normal
5. GENITOURINARIO : Normal 11. LINFÁTICO : Normal
6. NEUROLÓGICO : Normal 12. OTRO : Normal

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

FAMILIARES NIEGA 24/04/2019
QUIRURGICOS CRANEOTOMIA POR ECV HEMORRAGICO, CIRUGIA OCULAR BILATERAL, NO ESPECIFICADA AL PARECER IMPLANTE
DE LENTE INTRAOCULAR 24/04/2019
MEDICAMENTOS EN USO NO REFIERE 17/03/2014
MEDICAMENTOS EN USO TRIFLUOPERAZINA TAB 5MGX1, GLIBENCLAMIDA 5MG X3, ASA 100MG X1 , HCTZ 25MG X1, DIFENHIDRAMINA 50MG
X1, ACETAMINOFEN SEGUN DOLOR, ACETAZOLAMIDA 250MG X1, LOSARTAN 100MG X1 24/04/2019
TOXICO-ALERGICOS NIEGA 24/04/2019
PATOLOGICOS RETRASO MENTAL MODERADO, STRESS POSTTRAUMATICO. 17/03/2014
PATOLOGICOS SINDROME DE ESTRES POS TRAUMATICO, RETRASO MENTAL MODERADO, HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES
MELLITUS TIPO 2, EVENTO CEREBROVASCULAR HEMORRAGICO, HIDROCEFALIA. 24/04/2019
TRAUMATICOS NIEGA 24/04/2019
SINTOMATICO NO REFIERE 17/03/2014
RESPIRATORIO
SINTOMATICO DE PIEL NO REFIERE 17/03/2014
OCUPACIONAL Negativo
OTROS Negativo
ANTECEDENTES Negativo
PRENATALES
ANT NEONATALES Negativo
ANT HOSPITALIZACION Negativo
NUTRICIONALES Negativo
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
G: 0 P: 0 C: 0 A: 0 V: 0 M: 0 F. U. M: F.U.P.
EMBARAZOS PREVIOS Y RN
RN Ultimo Fecha Ultimo Complicaciones RN
Edad Menarquia (años): Numero compañeros sexuales último año: VIH-SIDA NO Edad Sexarca
Ciclos irregulares NO Tratamiento infertilidad NO Tipo tratamiento
Patrón ciclos X Flujo vaginal NO Enfermedad transmisión sexual NO Cuales
Consejería NO Fecha Planificación NO Método Suspendido NO Fecha
Realizo Citologia NO Fecha Última Citologia Resultado Normal Conducta
Realizo Mamografía NO Fecha Toma Fecha Resultado Resultado Conducta
 23.6
T. A / PULSO F. RES. T° PESO 56 TALLA 154 PC SP02 IMC 1 RCV
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP NO
E. FISICO ESTABLE
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
1. CABEZA : Normal 11. ABDOMEN : Normal
2. OJOS : Normal 12. PELVIS : Normal
3. OIDOS : Normal 13. TACTO RECTAL : Normal
4. NARIZ : Normal 14. GENITOURINARIO : Normal
5. BOCA : Normal 15. EXTREMIDADES SUP : Normal
6. GARGANTA : Normal 16. EXTREMIDADES INF : Normal
7. CUELLO : Normal 17. ESPALDA : Normal
8. TORAX : Normal 18. PIEL : Normal
9. CORAZÓN : Normal 19. ENDOCRINO : Normal
10. PULMÓN : Normal 20. SISTEMA NERVIOSO : Normal

DX PRINCIPAL I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

TIPO DX IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL
RELACIONADO 1 E148 - DIABETES MELLITUS- NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
RELACIONADO 2 I698 - SECUELAS DE OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS
HTA
DX CLINICO DIABETES MELLITUS TIPO II NO INSULINODEPENDIENTE
SECUELAS DE ACV HEMORRAGICO
PACIENTE CON ANTECEDNTE DE HTA CONTROLADA, DIABETES MELLITUS TIPO I NO INSULINODEPENDIENTE, ESTADO DE
ESTRÉS POSTRAUMATICO ANTECEDENTE DE ECV HEMORRAGICO POR LO QUE SE REALIZO CRANEOTOMIA, ADEMAS
PRESENTA INCONTINENCIA FECAL Y URINARIA , PACIENTE QUIEN TIENE ALTERACIONES EN LA MARCHA, SE DESPLAZA EN
SILLA DE RUEDAS, PRESENTA DISARTRIA SE COMUNICA CON SEÑALES, EN EL MOMENTO NO SE ENCUENTRA EN EL
PROGRAMA DE NEFROPROTECCION Y SU ULTIMO CONTROL FUE 04/06/2014, AHORA SU HERMANA SOLICITA SE FORMULE
MEDICAMENTOS PARA SUS PATOLOGIAS DE BASE, SIN EMBARGO PACIENTE NO ASISTE A IPS A CONTROLES POR MEDICINA
GENERAL POR LO QUE SE ACTUALIZARAN PARACLINICOS Y SE REMITE AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION

SE REMITE AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION

HEMOGRAMA CREATININA UROANALISIS COSCIENTE ALBUMINUROA /CREATINURIA COLESTEROL TOTAL HDL LDL
ANALISIS Y PLAN
TRIGLICERIDOS GLICEMIA HB GLICOSILADA

SE EDUCA A PACIENTE SOBRE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE; EVITAR EL CONSUMO EXCESIVO DE ALIMENTOS CON
GRASAS, FRITOS EMBUTIDOS, ENLATADOS, AZUCAR ALTA Y SAL, CONSUMIR FRUTAS VERDURAS, ALIMENTOS RICOS EN
FIBRA , GRANOS INTEGRALES, TOMAR AGUA TODOS LOS DIAS JUGOS NATURALES

TENER EN CUENTA SIGNOS DE ALARMA PARA CA DE SENO CAMBIO EN LA TEXTURA DE LA PIEL, COMO FORMACIÓN DE
HOYUELOS (PIEL DE NARANJA), ENROJECIMIENTOS, ERUPCIONES O EROSIONES EN LA PIEL Y/O ALREDEDOR DEL PEZÓN,
INVERSIÓN DEL PEZÓN (QUE SE META PARA DENTRO) O CAMBIOS EN SU FORMA O POSICIÓN, SALIDA DE LÍQUIDO O SANGRE
POR UNO DE LOS PEZONES, DOLOR CONSTANTE EN EL PECHO Y/O AXILA
SOLICITUDES
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICE 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME
903426 HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME
903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME
903816 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD SEMIAUTOMATIZADO 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME
903818 COLESTEROL TOTAL 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME
903842 GLUCOSA PRE Y POST CARGA DE GLUCOSA 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME
903868 TRIGLICERIDOS 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME
907106 UROANALISIS 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME
P0001554 COCIENTE DE ALBUMINURIA CREATINURIA 01/09/2020 11:45 1 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARME

INDICACIONES
Fecha: 01/09/2020 11:45 FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARMEN Esp. MEDICINA GENERAL No. Registro: 1086132023
SE REMITE AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION

HEMOGRAMA CREATININA UROANALISIS COSCIENTE ALBUMINUROA /CREATINURIA COLESTEROL TOTAL HDL LDL TRIGLICERIDOS GLICEMIA HB
GLICOSILADA

Dr(a). FAJARDO RIVERA RUTH DEL CARMEN

REGISTRO NO. 1086132023 Esp. MEDICINA GENERAL