Historia Clínica

I. Anamnesis

A. Datos generales del paciente

Nombre Completo: Gisel Alejandra Ramírez Martínez

Edad: 37 años

Sexo: Femenino

Número de Identidad: 0801-1983-04208

Teléfono: 9854-6789

Estado Civil: Casada

Ocupación: Estudiante y ama de casa

Nivel educativo: Pasante universitario

Idioma: Español

Raza: Mestizo

Lugar y fecha de nacimiento: Tegucigalpa, 30 de enero de 1983

Lugar de residencia actual: Col. Buenos Aires

Lugar de procedencia: Tegucigalpa, Francisco Morazán

Nacionalidad: Hondureña

Religión: Cristiana-evangélica

Fecha y hora de la historia clínica: 9 de septiembre de 2020, Hora:16:21

Informante: Paciente.

Historiador: Juan Daniel Martínez

Lateralidad: Diestra

B. Motivo de consulta:

Dolor en el oído, cara, cuello y espalda del lado derecho.

C. Síntoma principal

Cefalea hemicraneana y dolor facial derecho.

D. Historia de la enfermedad actual (Corregida)

Paciente femenina, de 37 años, con historia de cefalea de 3 semanas de

evolución, de inicio progresivo y de carácter pulsátil, que comenzó en diferentes
partes de la cabeza y luego se instaló desde hace dos semanas y media en el
lado derecho de la cabeza, cara y oído y que se acompaña de parestesias en
ese mismo lado. Hace una semana y media dolor en el lado derecho del cuello y
la espalda alta. Cefalea de inicio gradual que se fue intensificando hasta llegar a
ser 10/10 según EVA. Sin predominio de horario y que hace una semana ha
venido en disminución hasta llegar a tener 3/10 según EVA. La cefalea se
atenúa con el uso de analgésicos, y se exacerba con el uso de dispositivos
electrónicos, al estar estresada, y por la falta de sueño. Hace una semana la
cefalea se presenta de forma intermitente en tres ocasiones, pero con cambio
en el predominio de horario, volviéndose más una cefalea vespertina y nocturna.

El paciente niega mareos y nauseas.

E. Historia de la enfermedad actual (Realizada por los cuatro integrantes del

grupo)

Paciente femenina, de 37 años, con historia de cefalea de 3 semanas de

evolución, de inicio progresivo y de carácter pulsátil, irradiándose en toda la
cabeza, progresando a ser de tipo unilateral derecho y de carácter sordo, con
intensidad inicial alta, 10/10 según EVA, disminuyendo en la última semana a
una intensidad leve 3/10 según EVA. Refiere que el dolor cedía de manera
moderada con el uso de diclofenaco sódico (No recuerda dosis), que por
decisión propia empezó a tomarlo, y se exacerba con el uso de dispositivos
electrónicos, al estar estresada, y al no dormir bien. Manifiesta que inicialmente
el dolor se presentaba todos los días, y con una duración de aproximadamente
de 24 horas, pero fue disminuyendo hasta tener una frecuencia de 3 veces a la
semana, con prevalencia durante horas de la tarde-noche y con una duración
aproximadamente de 2 horas, manifiesta que hace 2 semanas el dolor se irradio
a la mitad derecha de la cara y del oído, con carácter de tipo sordo, de
intensidad leve 3/10 según EVA, y refiere que hace una semana y media ha
presentado dolor en el lado derecho del cuello y de la espalda alta, ambos con
una intensidad baja, ambos dolores se atenúan al aplicar un gel analgésico ‘’Ice
extra fuerte’’ que por decisión propia se lo aplicaba.

Niega mareo y nauseas, afirma leve parestesia en el lado derecho de la cara, e

imsomnio.
1.- ¿Cuántas palabras dice un bebe al tener un año?

R.- Entre los 12 y 18 meses dice dos palabras distintas a mamá y papá.

Edad Desarrollo de Lenguaje Verbal

4 - 5 meses Imita sonidos como a, o, u.

5 - 6 meses Conversa con sonidos repetidos:

ba ba, ma ma, ta ta.

7 - 8 meses Pronuncia palabras de dos sílabas: mamá, papá, agu.

11 - 12 meses Tararea palabras: agua, pan,oso, dada

12 - 18 meses Nombra un objeto; pronuncia dos palabras distintas a mamá

y papá.

18 - 24 meses Verbalmente pide al menos 3 cosas familiares.

24 - 30 meses Dice frases de dos a tres palabras

30 - 36 meses Usa palabras como ‘’yo’’ y ‘’mío’’

Mayor de tres años Conversador.

2.- ¿A qué edad empieza a caminar un bebe?

De 11 a 12 meses se para, se sostiene y da sus primeros pasos laterales

agarrándose. Entre los 12 y 18 meses el bebe podrá mantenerse parado
momentáneamente sin apoyarse y caminar sin ayuda.