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MARZO, 2007
ÍNDICE
Hoja No.
PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
II. APROBACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
III. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
V. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VI. NORMAS BÁSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
VII. ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO. . . . . . . . . . . . . . . . 12
VIII. INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO
CARPETA O FÓLDER DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
CONSULTA EXTERNA
NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
SOLICITUD DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
OTROS DOCUMENTOS: ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUE
Manual Operativo
2
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
NOTAS DE INGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
NOTAS DE EVOLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
RESUMEN CLÍNICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
HISTORIA CLÍNICA PSQUIÁTRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
NOTIFICACIÓN DE CASO MÉDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Manual Operativo
IX. VALIDACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
X. ACTUALIZACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3
PRESENTACIÓN
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de
los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definen en el Plan Nacional de
Desarrollo 2001-2006. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.
El Instituto de Salud del Estado de México para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la
sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestión pública que
responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la población de la Entidad; así, sobre las
acciones integrales, que parten de una mejor atención de su personal en un trato digno, disminución de los tiempos de
respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura médica, hasta la sistematización,
estandarización y actualización de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la
información que se genera en la atención son, entre otros, los factores que interactúan para lograr uno de los propósitos del
modelo de salud en el Estado de México.
El instituto está centrando su atención en uniformar criterios de operación tomando como uno de los
elementos básicos, para la atención integral al paciente, la información emanada de la fuente primaria que es el Expediente
Clínico, a fin de mejorar la satisfacción del usuario.
El Expediente Clínico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-
enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjunto
de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las
etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de
los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones o
deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal,
confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo.
El Instituto de Salud establece el “Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico
Psiquiátrico”, como un instrumento para aplicarse en las Unidades Médico-Psiquiátricas, con la finalidad de garantizar un
funcionamiento adecuado en la prestación de este tipo de servicios, sustentado en dos ejes principales: • La Atención
Médica Especializada de Calidad y, • La Preservación de los Derechos Humanos y Dignidad de los Usuarios.
Manual Operativo
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I. INTRODUCCIÓN
El Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico, basado en la Norma Oficial Mexicana
NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clínico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la propia introducción. En el
apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se detallan los objetivos
particulares del expediente clínico.
La base o fundamento legal del Expediente Clínico Psiquiátrico se menciona en el apartado número cuatro, solamente
como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculación con éste. Asimismo, se incluyen las normas básicas
para el uso y operación del expediente (capítulo cinco)
El sexto apartado contiene en forma gráfica el orden en que deberán colocarse los diferentes formatos que integran el
Expediente Clínico Psiquiátrico.
El séptimo apartado está constituido por los formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico y su respectivo
instructivo de llenado, indicando la forma y cómo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene
cada uno de ellos.
Por último, como todos los documentos técnico administrativos generados en la institución, son validados por las diferentes
áreas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su
instrumentación y aplicación institucional.
Con fundamento en el artículo 293, fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México, el
H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México, en Sesión Ordinaria Número 150,
aprobó el presente “Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clínico
Estomatológico” basado en la NOM 168 SSA1-1998 del Expediente Clínico, el cual establece los
criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso
y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Médicas que
integran el Instituto de Salud del Estado de México.
__________________________________________________
M. en A. EDUARDO FRANCISCO BERTERAME BARQUÍN
Manual Operativo
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III. OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y
archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clínico Psiquiátrico en unidades que prestan servicios
de atención hospitalaria médico-psiquiátrica del Instituto de Salud del Estado de México.
Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de
calidad;
Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento médico del paciente;
Disponer de información para realizar estudios epidemiológicos y/o de psiquiatría sobre la salud de la población en
general;
Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control;
Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del
paciente; y
Servir de base para la investigación en la enseñanza médica.
Manual Operativo
Resolución por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico
D.O. 30-07-03
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Compendio de Documentos Elaborados por la Comisión para el Bienestar del Enfermo Mental.
Secretaría de Salud. México. 1993.
Derechos Humanos de los Pacientes Psiquiátricos.
Comisión Nacional de los derechos Humanos. México 1995.
Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la
Atención a la Salud.
Consejo Económico y Social; Naciones Unidas. Ginebra, 1991.
Compendio Normativo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud.
Subsecretaría de Servicios de Salud. México. 1994.
Carta de Derechos Humanos para Personas que Padecen una Enfermedad Mental y que están Hospitalizadas.
Fundación Mexicana para la Rehabilitación del Enfermo Mental. IAP. Agosto de 1991.
Trastornos Mentales y del Comportamiento, Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10.
Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1992.
El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá elaborarse Los prestadores de servicio otorgarán la información
para todos los pacientes desde la primera vez; verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por
escrito, especificándose con claridad el motivo de la
El Expediente Clínico Psiquiátrico debe ser llenado
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante
por el Médico;
jurídico o autoridad competente;
El Expediente Clínico Psiquiátrico deberá actualizarse
Son autoridades competentes para solicitar los
en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue
expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de
dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa
procuración de justicia y autoridades sanitarias.
al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el
tratamiento y regrese después de un mes; Las notas médicas en el expediente deberán
expresarse en lenguaje técnico médico, sin
El Expediente Clínico Psiquiátrico es propiedad del
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del
tachaduras y conservarse en buen estado;
paciente, por lo tanto deberá de conservarse por un
período mínimo de cinco años, contados a partir de la En todos los establecimientos para la atención médica,
última fecha del acto médico registrado. la información contenida en el expediente clínico será
manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo
Los formatos que integran el Expediente Clínico
a los principios científicos y éticos que orientan la
Psiquiátrico deberán colocarse en el orden como se
práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a
indican en este instructivo, con el propósito de
terceros mediante orden de la autoridad competente,
estandarizar los archivos clínicos de las unidades
para arbitraje médico;
médicas del Instituto, facilitar su ubicación y
localización y permitir una mejor y ágil supervisión y El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos,
aplicación de la normatividad; de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter
auxiliar para el expediente clínico;
El médico, así como otros profesionales o personal
técnico y auxiliar que intervengan en la atención del Los formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico,
paciente, tendrán la obligación de cumplir los deberán ser llenados con letra de molde legible y, en su
lineamientos establecidos en el presente documento, caso, utilizar números arábigos;
en forma ética y profesional; El Consentimiento Informado deberá estar firmado por
Manual Operativo
legal;
10
El Expediente Clínico Psiquiátrico se integrará Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones
atendiendo a los servicios prestados de: consulta médicas y notas de egreso, sólo serán consideradas en
externa, urgencias y hospitalización. los servicios de urgencias y hospitalización, y serán
Aparte de los documentos regulados en el presente identificadas en el formato de “Notas de Evolución”.
documento como obligatorios, se podrá contar Para el caso de las notas de defunción y muerte fetal,
además con: sistema de identificación de la condición se deberá utilizar el formato “Certificado de Muerte
del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, Fetal” que emite la Secretaría de Salud Federal.
de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 60
los que se consideren necesarios para la atención fracciones I y V de la Ley de Transparencia y Acceso a
integral del paciente; la Información Pública del Estado de México, artículos
En caso de que medie un contrato suscrito por las 3.12 y 5.1 de su Reglamento, así como a los Criterios
partes para la prestación de servicios de atención para la Clasificación de la Información Pública de las
médica, deberá existir, invariablemente, una copia de Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos
dicho contrato en el expediente. Públicos de la Administración Pública del Estado de
México; la información contenida en los Expediente
Clínicos es clasificada como confidencial.
CONSULTA EXTERNA
NOTAS
DE
HISTORIA EVOLUCIÓN
CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA
SOLICIT UD-
RECEPCIÓN DE
INTERCONSULTA
MÉDICA
PSIQUIÁTRICO
EXPEDIENTE
CLÍNICO
HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO
Manual Operativo
ESTUDIO DE
GABINETE ACUERDO A LOS DIFERENTES
PROGRAMAS QUE APLIQUEN
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NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
CONSULTA DE
URGENCIAS
NOTAS
PSIQUIÁTRICO
DE
EXPEDIENTE
CLÍNICO
EVOLUCIÓN
SOLICIT UD-
RECEPCIÓN DE
INTERCONSULTA
MÉDICA
Manual Operativo
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NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
SOLICITUD DE
ESTUDIO DE
GABINETE
PSIQUIÁTRICO
EXPEDIENTE
CLÍNICO
REGISTRO
CLÍNICO
DE
ENFERMERÍA
SOLICITUD DE
ESTUDIO
ELECTROENCEFA
LOGRÁFICO
ALTA
Manual Operativo
SOCIOECONÓMICO LEGAL
SOLICITUD CARTA DE
DE CONSENTIMIENTO
INTERNAMIENTO AUTORIZACIÓN INFORMA DO
DE SALID A
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VIII. INSTRUCTIVOS DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
PSIQUIÁTRICO
_______________
ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE QUE SE
No. EXPEDIENTE
LE OTORGA AL PACIENTE.
MÉDIC A.
_________________________________________________________________________________________________________
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO DE L A APERTURA
DEL EXPEDIENTE.
PSIQUIÁTRICO
PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
GÉNERO
Manual Operativo
TELÉFONO: MARCAR CON UN A X EL RECUADRO
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL SEXO DEL
PACIENTE.
ANOTAR EL NÚ MERO TELEFONICO DEL PACIENTE,
INCLUYENDO LA CLAVE LAD A.
217B20000-065-07
16
CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO PSIQUIÁTRICO (INTERIOR IZQUIERDO)
6. NOTA DE INTERCONSULTA:
; CRITERIO DIAGNÓSTICO.
5. NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO:
; PLAN DE ESTUDIOS.
; ESTABLECIMIENTO QUE ENVIA. ; SUGERENCIAS DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTO,
; ESTABLECIMIENTO RECEPTOR. ADEMÁS DE FECHA Y HORA EN QUE SE OTORGA LA
; RESUMEN CLÍNICO QUE INCLUIRÁ COMO MÍNIMO: ATENCIÓN.
¾ MOTIVO DE ENVIO, ; SIGNOS VITALES.
¾ HABITUS EXTERIOR. ; MOTIVO DE CONSULTA.
¾ SIGNOS VITALES. ; RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN Y
¾ PROCEDIMIENTOS REALIZADOS. ESTADO MENTAL.
¾ TERAPÉUTICA EMPLEADA (FECHA, HORA, CANTIDAD
Y VÍA) ; DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS.
¾ IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA, ; RESULTADO DE ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Y
¾ RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y TRATAMIENTO.
GABINETE (DE SER POSIBLE LLEVARLOS) ; TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO.
¾ PRONÓSTICO.
¾ OBSERVACIONES.
7. NOTA DE EGRESO:
; FECHA DE INGRESO Y EGRESO.
; MOTIVO DE EGRESO.
; DIAGNÓSTICOS FINALES.
; RESUMEN DE LA EVALUACIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL
PACIENTE.
Manual Operativo
PRONÓSTICO.
; EN CASO DE DEFUNCIÓN, LAS CAUSAS DE LA
MUERTE ACORDE AL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y
SE SOLICITÓ Y OBTUBO ESTUDIO DE NECROPSIA
HOSPITALARIA.
NOTA: TODA NOTA MÉDICA DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO TRATANTE, VALIDANDO LA INFORMACIÓN ANOTANDO SU NOMBR E COMPLETO Y F IRMA.
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CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLINICO (REVERSO.- contiene el sello de clasificación de la
información que integra el expediente).- Llénese con letra de molde legible.
RESERVADO:
PERIODO DE RESERVA:
FUNDAMENTO LEGAL:
FECHA DE DESCLASIFICACIÓN:
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CONSULTA EXTERNA
NOTAS DE EVOLUCIÓN
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
SOLICITUD DE LABORATORIO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE
APLIQUEN
20
NOTAS DE EVOLUCIÓN (REVERSO)
21
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(ANVERSO, PAG. 1)
IV. HISTORIA F AMILIAR. F amiliograma. Circuns tancia familiar. Soci al, económica y cultural. Des arrollo y tipo de estructura familiar. Eventos significati vos . Antecedentes
significativos . Comentario s: análisis y síntesis de los datos significativos.
Manual Operativo
217B20000-067-07
22
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(REVERSO, PAG. 2)
V. HISTORIA PERSON AL. Embarazo, parto, post-parto. Desarrollo psicobiológico. H echos significati vos en las diferentes etapas del ciclo vital. Desarrollo de la personalidad, Rasgos
de personalidad. Necesidades y moti vaciones. Frustración y aprendizaj e. Frustr ación y conflicto. Confianz a básica. Indi viduación. Ac ontecimientos vital es personales, familiares,
sociales y c ultural es. Comentar io: análisis y síntesis de los datos significati vos.
VI. HISTORIA ESCOL AR. Tendencias familiares e indi viduales haci a el estudi o. Descripción del proceso del conoci miento. El medio esc olar en que des arrolla. Valores . Ideas.
Objeti vos . As piraciones. Metas. Sus experiencias significativas. Comentarios: análisis y síntesis de los datos significativos.
VII. HISTORIA PSICOSEXU AL. Actitudes familiares e i ndi viduales. Medi o ambiente s ocioc ultural. Descripción del proc eso de c onoci miento y desarrollo de la sexualidad. Actitud ante
los padres, l a familia, l a sociedad. Actitudes ante la pareja, ante los hijos. La edad y la s exualidad. Comentar ios: análisis y síntesis de l os datos significati vos.
VIII. HISTORIA OCUPACION AL. Actitudes familiares y pers onal es. Medio ambi ente socio-ec onómico-cultural. Descripción del proces o ocupacional. Valores. Ideal es. Objetivos.
Aspiraciones. Metas: s us experiencias significati vas. Comentar io: análisis y síntesis de los datos significati vos.
Manual Operativo
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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(ANVERSO, PAG. 3)
X. INTERROGATORIOS POR APAR ATOS Y SISTEM AS. General. C abez a. Ojos. Oídos. Nariz. Senos. Garganta. Voz. Boc a. Cardi ovascul ar. Res piratorio. Digesti vo. Urinario.
Músc ulo-esquel ético. N eurol ógico. Piel. H ábitos. Endocrino. Com entario: análisis y síntesis de l os datos significati vos.
EXPLOR ACIÓN NEUROLÓGICA. Símbolo: Normal. Au sente. Pr esente. Exager ado. No examin ado. Alguna anormalidad. Cráneo. Columna vertebr al. Nervios craneanos . Sistema
motor. Sistema sensiti vo. Reflejos. Sistema ner vios o vegetati vo. Comentario s: Todos los hallazgos anormal es ser án descritos c on amplitud, anotar los estudios realizados.
Manual Operativo
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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(REVERSO, PAG. 4)
XIII. DIAGNÓST ICOS NOSOLÓGICOS (CIE – ICD –10) CODIFIC ACIÓN COMPLET A:
EJE I.-
EJE II.-
EJE III.-
EJE IV.-
EJE V.-
XIV. PL AN TER APÉUTICO. Psicofármacos. Psicoterapia. Otr os. Exámenes complementarios: estudios psicológicos, autografía, otros. Es tudios radiológicos, electroencefalográficos .
Manual Operativo
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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA(ANVERSO, PAG. 5)
XV. PRONÓSTICO. Factores: edad, diagnóstico, dur ación y metas del tratamiento; pr oblemas integrales ; elementos psic ogenéticos y psicodinámicos.; fuerza y estructura yoica: Insight;
deseos de mejoría y c ambio; colaboración; i nteligencia; cultura; rec ursos psicosocial es; red de apoyo.
Manual Operativo
MÉDICO PSIQUIÁTRA TRATANTE JEFE DEL SERVICIO
________________________________________ ________________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
217B20000-067-07
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SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA
Manual Operativo
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HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO) ANOTAR EL NÚMERO PROGRESIVO
PAR A CONTROL INTERNO DE CAD A
JURISDICCIÓN Y/O HOSPITAL.
Manual Operativo
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
O PRESUNCIONAL QUE JUSTIFIQUE L A
REFERENCIA
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA
DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
MÉDIC A QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y PROPÓSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO
FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA
UNIDAD QUE REFIERE AL PACIENTE.
28
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)
MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR SE ANOTAR Á LA FECHA EN QUE SE REALIZA SE ANOTAR Á LA FECH A DE ALTA DEL
CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO PACIENTE, EN LA UNIDAD MÉDIC A QUE
AGREGAR Á L A FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA LO ATIENDIÓ.
ANOTAR Á EL MOTIVO EN EL RUBRO ¿POR QUÉ? VISITA NO DEBERÁ EXCEDER A CINCO DIAS
POSTERIORES A L A FECHA DE REFERNCIA SE ANOTAR Á EL NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDIC A
A L A QUE ASISTIÓ.
Manual Operativo
RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSER VACIÓN
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SOLICITUD DE LABORATORIO (ANVERSO)
DE LABOR ATORIO. Bandas ____ ___ ___ _ % 2011 6 Grupo Sang uíneo ____ ___ ___ ___ ___ __ MARCAR CON UN A X EL RECUADRO
Metamiel ositos ____ ___ ___ _ % Factor Rh D ____ ___ ___ ___ ___ __
Mielos itos ____ ___ ___ _ % 1923 1 Coombs D irecto ____ ___ ___ ___ ___ __ CORRESPONDIENTE A LOS EXAMENES
Coombs Ini drecto ____ ___ ___ ___ ___ __
FECHA DE ENTREGA DE RESULTADOS: Anormal ida des 1923 2 SOLICITADOS.
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
F QUIMICQ SANGUÍNEA
ENTREGAN LOS RESULTADOS DE LOS CUANDO SE TR ATE DE PAR AMETROS
1930 1 Glucosa ____ ___ ___ _ mg/dl 1930 1 Glucosa Postpra ndi al ____ ___ ___ _ mg/dl 1931 2 H.D.L. Colestero l ____ ___ ___ _ mg/dl
ESTUDIOS SOLICITADOS. 1930 4 Urea ____ ___ ___ _ mg/dl 1 hora __ ___ 2 h oras ____ ___ ___ _ mg/dl 1931 2 L.D.L. Colestero l ____ ___ ___ _ mg/dl AISL ADOS; ENCERRAR EN UN CIRCULO LA
1930 6 Creatin ina ____ ___ ___ _ mg/dl 1930 8 Bilirru bin a Total ____ ___ ___ _ mg/dl 1941 0 C.P.K. Total ____ ___ ___ _ U/l
1930 7 Acido úric o ____ ___ ___ _ mg/dl Dir ___ ___ ___ _ Indir ____ ___ ___ _ U/l 1961 2 Calci o ____ ___ ___ _ mg/dl CLAVE DEL ESTUDIO REQUERIDO.
1931 2 Colester ol ____ ___ ___ _ mg/dl 1940 3 Fosfata Alcalin a ____ ___ ___ _ U/l 1961 1 Fósforo ____ ___ ___ _ mg/dl
HOSPITALIZACIÓN: MARQUE CON UN A X EL 1970 2
1930 9
Triglicér idos
Proteínas Totales
____ ___ ___ _ mg/dl
____ ___ ___ _ mg/dl
1940 4
1940 5
Fosfata Acida
Fracción Prostática
____ ___ ___ _ U/l
____ ___ ___ _ U/l
1960 9
1960 1
Magnes io
Sodio
____ ___ ___ _ mEq/l
____ ___ ___ _ mEq/l
RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL 1962 0 Albúmi na ____ ___ ___ _ mg/dl 1940 1 T.G.O. (AST) ____ ___ ___ _ U/l 1960 2 Potasio ____ ___ ___ _ mEq/l EL LABORATORIO DE LA UNIDAD:
Relac ión A/G ____ ___ ___ _ 1940 2 T.G.P. (ALT) ____ ___ ___ _ U/l 1961 3 Cloro ____ ___ ___ _ mEq/l
PACIENTE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO. Toleranc ia a la Gluc osa: 1940 8 Amilasa ____ ___ ___ _ U/l 1951 2 Depur ació n de Cre atini na ANOTAR Á LOS RESULTADOS DE LOS
1030 3 Glucosa Basa l ____ ___ ___ _ mg/dl 1940 9 Lipas a ____ ___ ___ _ U/l ____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ ____ ___ ___ ___ ml/mi n
Glucosa 60 mi nutos ____ ___ ___ _ mg/dl 1940 6 LDH ____ ___ ___ _ 1941 0 C.K.M.B. ____ ___ ___ _ U/l EXAMENES REQUERIDOS EN LOS
Glucosa 12 0 minutos ____ ___ ___ _ mg/dl
CONSULTA EXTERNA: MARQUE CON UNA X ESPACIOS RESPECTIVOS DE ESTE
EL RECUADRO EN EL CASO DE QUE EL F 20201 EXAMEN GENERAL D E ORINA FORMATOCUANDO LOS EXAMENES SE
PACIENTE SE ENCUENTRE EN CONSULTA Aspecto
Proteínas
_______ ___ ___ ___ ___ ___ _
_______ ___ ___ ___ ___ ___ _
Color
Acetona
_______ ___ ___ ___ ___ ___ __
_______ ___ ___ ___ ___ ___ __
Densi dad
Hemog lob ina
________ ___ ___ ___ ___ __
_____ ___ ___ ___ ___ ___ __
pH
Bilirru bin a
______ ___ ___ ___ ___ ___ __
_______ ___ ___ ___ ___ ___ _
Glucosa
Nitritos
______ ___ ___ ___ ___ ___ __
______ ___ ___ ___ ___ ___ __
REALICEN EN EL LABOR ATORIO ESTATAL
EXTERN A. Urobi lin óge no ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
Cristales _______ ___ ___ ___ ___ ___ _
Leucoc itos _______ ___ ___ ___ ___ ___ __ Eritrocitos
Otros
______ ___ ___ ___ ___ ___ _
_______ ___ ___ ___ ___ ___
Cili ndros _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ Bacterias _______ ___ ___ ___ ___ ___ _ DE SALUD PÚBLICA O EN UN
LABOR ATORIO PARTICULAR, EL MÉDICO
F BACTERIOLOGÍA - PAR ASITOLOGÍA
MÉDICO: ANOTAR EL NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE DEBERÁ FIR MAR L A
CULTIVOS
QUE SOLICITA LOS ESTUDIOS DE 1910 5 Faringe o
2000 2 Copro paras itoscóp ico
1 _____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
2010 6 Microscop ias
Tinción d e Gram
______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
SOLICITUD Y EL LABORATORIO
LABOR ATORIO.
1910 5
1910 5
Nasal
Otico
2 _____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
3 _____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Tinción d e BAAR
Tinta china
_______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _
______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
RESPECTIVO ENVIARÁ UN DOCUMENTO
1910 5 Urocultiv o
1910 5 Hemocu ltivo
2000 8 Amiba en fresco
Graham
________ ___ ___ ___ ___ ___
________ ___ ___ ___ ___ ___
QUE CONTENGA LOS RESULTADOS DE
RESULTADOS
SERVICIO: ANOTAR EL NOMBRE DEL
1910 5
1910 5
Vagin al
Coproc ultivo
Plasmod ium ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ Microorg anism o asil ado LOS EXAMENES SOLICITADOS.
Sangre oc ulta en h eces ______ ___ ___ ___ ___ ___ __ ____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _
1910 5 Espermocu ltivo
SERVICIO MÉDICO EN QUE SE ENCUENTRA 1910 5 Expectoraci ón
Otros estudios en hec es
Espermatob iosco pia
______ ___ ___ ___ ___ ___ __
_______ ___ ___ ___ ___ ___ _
____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _
____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _
1910 5 Uretral
EL PACIENTE. 1910 5 Liqu ido C efalorr áqu ide o
Eosinofi los en moc o nasa l ______ ___ ___ ___ ___ ___ __
1910 5 Ocular
1910 5 Otros
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL
PROFESIONISTA RESPONSABLE DE REALIZAR L A ELABORÓ
PRUEBA DE LABORATORIO.
-
Nombre y Firma
217B20000-025-06
30
SOLICITUD DE LABORATORIO (REVERSO)
VALORES DE REFERENCIA.
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 65 – 110 Mg/dl H.D.L. Colestero l mayor de 30 Mg/dl
Urea 15 – 39 Mg/dl Glucosa 120 men or 140 Mg/dl/min L.D.L. Colestero l menor d e 150 Mg/dl
Creatin ina 0.7 – 1.4 Mg/dl Glucosa 60 menor 1 40 Mg/dl/min C.K.M.B. 0 – 22 U/L
Ac. Urico 2.6 – 7.2 Mg/dl B. Directa 0.0 – 0.2 Mg/dl C.K. 20 – 184 U/L
Colester ol 140 – 22 0 Mg/dl B. Indirecta Hasta 1.0 Mg/dl Calci o 8.4 – 10.2 Mg/dl
Triglicér idos 35 – 120 Mg/dl B. Total 0.2. – 1.0 Mg/dl Fósfoto 2.5 – 4.8 meq/L
Proteínas Totales 6.0 – 6.8 g/dl Fost. Inorgán ico
Albumi na 3.5 – 5.5 g/dl Alcali na 0 - 138 U/L Magnes io 1.6 – 2.6 meq/L
Globul ina 3.0 – 4.8 g/dl Fost Sodio Ser ico 135 – 14 5 meq/L
Acida 0 – 9.0 U/L Sodio Ur inar io 80 – 100 meq/L
Fracc. Prost. 0–3 U/L Potasio Uri nari o 40 – 80 meq/L
A.S.T. 8 – 31 U/L Potasio Seric o 3.5 – 4.5 meq/L
(TGO) Clorur os 98 – 109 meq/L
A.L.T. 4 – 36 U/L Dep. de 70 - 110 meq/L
(TGP) Creatin ina meq/L
Amilasa 18 – 87 U/L
Lipas a 7 – 59 U/L
L.T.H. 89 – 221 U/L
EXAMEN QUÍMICO
Glucosa Negativ o
Proteínas (alb umin a) 1 – 14 mg/dl (no d etectabl e por cinti lla)
Cuerp os Ceton icos Negativ o
Hemog lob ina o Sa ngre Negativ o
Nitritos Bacterias Negativ o
Bilirru bin a 0.0 – 0.02 mg/dl (no d etectabl e por cinti lla)
Urobi lin oge no 0.1 – 1.0 U. Erlich/ml
Manual Operativo
TOMAR EN CUENTA PAR A EL
REGISTRAR EL DÍA, MES Y AÑO EN TRATAMIENTO DEL PACIENTE
QUE SE EFECTÚ A L A
INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO.
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y
APELLIDOS DEL MÉDICO R ADIÓLOGO
32
OTROS DOCUMENTOS
CONSULTA DE URGENCIAS
NOTAS DE EVOLUCIÓN
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A ANOTAR L A HOR A Y LOS MINUTOS EN QUE SE ANOTAR EL NUMERO DE EXPEDIENTE
UNIDAD HOSPITAL ARIA ELABOR A L A NOTA ASIGNADO AL PACIENTE
Manual Operativo
217B20000-027-06
PACIENTE EN C ASO DE ALTA
VOLUNTARIA.
35
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
NOTAS DE INGRESO
HOJA FRONTAL
HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS
NOTAS DE EVOLUCIÓN
SOLICITUD-RECEPCIÓN DE INTERCONSULTA MÉDICA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
RESUMEN CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SOLICITUD DE LABORATORIO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA
SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
AUTORIZACIÓN DE SALIDA
OTROS DOCUMENTOS
Manual Operativo
HOJA DE EGRESO
ALTA VOLUNTARIA
36
NOTAS DE INGRESO
TRATAMIENTO: PRONÓSTICO:
Manual Operativo
__________________________________
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
DEL MÉDICO TR ATANTE.
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B20000-049-06
37
HOJA FRONTAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL
UNIDAD MÉDIC A QUE OTORGA EL SER VICIO. PACIENTE ( DÍA, MES Y AÑO)
Manual Operativo
GRUPO SANGUÍNEO: FACTOR RH:
ANOTAR LOS ANTECEDENTES DE ALÉRGIA
ALIMENTARIA O MEDIC AMENTOS QUE HA ALERGICO A:
PRESENTADO EL PACIENTE. CON
ANTERIORID AD.
217B20000-028-06
38
HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS
39
RESUMEN CLÍNICO
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS QUE SE REQUISITA ESTE FOR MATO
CUMPLIDOS DEL PACIENTE
ANOTAR EL NÚ MERO CONSECUTIVO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD DE HOJA SEGÚN SE REQUIERA.
HOSPITALARIA
Manual Operativo
HOSPITALARIA, DEL MÉDICO QUE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DEL GENERA EL FORMATO.
MÉDICO TRATANTE Y/O RESPONSABLE DEL
PACIENTE.
40
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SOLICITUD DE LABORATORIO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERIA
SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
Manual Operativo
41
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (ANVERSO)
ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE L A ANOTAR EL NOMBRE DE L A DESCRIBA BREVEMENTE LA ANOTAR EL NÚ MERO DE C AMA EN ANOTAR EL NÚ MERO DE ANOTAR MASCULINO SI EL PACIENTE
UNIDAD MÉDIC A. ESPECIALID AD O SER VICIO EN EL APARIENCIA QUE REFLEJA EL QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE. EXPEDIENTE QUE SE LE ASIGNA AL ES HOMBRE, O FEMENINO SI ES MUJER
QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE PACIENTE PACIENTE PAR A SU
IDENTIFIC ACIÓN.
PRESIÓN VENOSA
VÍA PARENTERAL
CANALIZACIONES
POST-PRANDIAL
EVACUACIONES
SELLO DE AGUA
TEMPERATURA
RESPIRATORIA
SILVERMAN
PREPRANDIAL
COLOSTOMÍA
GLASGOW
NOMBRE DEL
ILESTOMÍA O
CENTRAL
FRECUENCIA
FRECUENCIA
ABDOMINAL
ABDOMINAL
PERIMETRO
PERIMETRO
ACTIVIDAD
APGAR
SOLUCIÓN
REACTIVO
ARTERIAL
CARDIACA
PRESIÓN
VÍA ORAL
HORA
LLENADO
CAPILAR
SANGRE
VÓMITO
COLOR
ORINA
HECES
ORINA
8
10
14
16
17
18
19
20
BALANCE PARCIAL TURNO VESPERTINO REQUISITAR EL FORMATO COMO SE INDICA DE ACUERDO A LAS
21 CARACTERÍSTIC AS QUE VAYA PRESENTANDO EL PACIENTE –
22
SIGNOS VITALES, INGRESOS, EGRESOS, REACTIVOS-
23
REGISTRANDO UN BAL ANCE PARCIAL POR TURNO Y UN
24
BAL ANCE TOTAL POR DÍA.
Manual Operativo
7
42
REGISTRO CLÍNICO DE ENFERMERÍA (REVERSO)
ANOTAR EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE L A DIETA DESCRIBIR EL NOMBRE DEL MEDIC AMENTO E DESCRIBIR EL NOMBRE DE LAS SOLUCIONES
ALIMENTICIA INDICAD A POR EL MÉDICO QUE H ABR Á DE INDICAR LA DOSIS, VÍA DE AD MINISTRACIÓN Y QUE HABR ÁN DE APLICARSE AL PACIENTE,
SUMINISTR ARSE AL PACIENTE. HORARIOS EN QUE DEBERÁ APLIC ARSE EL INDICANDO LA HORA DE INICIO Y TÉR MINO DEL
ANOTAR L AS DIFERENTES SITU ACIONES QUE
MEDIC AMENTO. MEDIC AMENTO.
CONSIDERE NECESARIAS PAR A EL
TRATAMIENTO Y BUEN TÉRMINO DEL PACIENTE
DIETA INDICAD A
DESAYUNO: COMIDA: CENA:
TERAPÉUTIC A INDICAD A
MEDICAMENTOS HORA
VÍA DE SOLUCIONES PARENTERALES OBSERVACIONES
NOMBRE DOSIS HORARIO INICIO TÉRMINO
ADMINISTRACIÓN
TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
Manual Operativo
217B31302-013-04
43
SOLICITUD DE ESTUDIO ELECTROENCEFALOGRÁFICO
REGISTRAR EL NÚ MERO
DESCRIBA LA ACTIVD AD ACTUAL
DE AÑOS CU MPLIDOS DEL
DEL PACIENTE.
PACIENTE
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
QUE SE SOLICITA EL ESTUDIO. ANOTAR EL NÚ MERO DE EXPEDIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD QUE SE LE ASIGN A AL PACIENTE
HOSPITALARIA PAR A SU IDENTDIC ACIÓN.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:
FASICULACIONES ( ) MIOTORIAS ( ) COREA ( ) ALETOSIS ( ) ( )
BALISMO ( ) ACATISIA ( ) DISTORIA ( ) MIOCLONIAS ( ) ( )
TIPO ( ) TREMOR ( ) NISTAGMUS ( ) DISTONLAS DE TORSIÓN ( ) ( )
AUTOMATISMO ( ) TIPO ( ) REFLEJOS ALTERADOS ( ) TIPO ( ) ( )
Manual Operativo
OBSERVACIONES:
DESCRIBA BREVEMENTE EL DIAGNÓSTICO QUE SE
LE DETERMIN A AL PACIENTE.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
44
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (ANVERSO)
REGISTRAR EL ESTADO FÍSICO DEL ANOTAR EL NOMBRE DEL SER VICIO EN QUE ANOTAR EL NÚ MERO DE C AMA EN QUE SE
PACIENTE EN EL MOMENTO EN QUE ES SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL ENCUENTRA HOSPITALIZADO EL PACIENTE.
ATENDIDO EN L A UNID AD MÉDICA. PACIENTE.
Manual Operativo
ANOTAR SI O NO, SEGÚN SEA EL CASO.
45
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS/ REGISTRO DE LA ENFERMERA (REVERSO)
Manual Operativo
PERSONA QUE RESPONSABILIZA DEL SIN INGRESO O MENOS DE 1 SALARIO MÍNIMO 1 INGRESO TOTAL
ÉSTE, LE CORRESPONDE UNA CALIFIC ACIÓN QUE
PACIENTE. SERVIR Á PAR A DETER MIN AR EL NIVEL A PAGAR.
DE MÁS DE 1 SALARIO MÍNIMO Y MENOS DE 2 4 (DÍAS DEL MES) 30
(entre) INGRESO TOTAL: REGISTRAR L A C ANTID AD EN
PARENTESCO: ANOTAR L A RELACIÓN DE 2 SALARIOS MÍNIMOS 5 CALIFICACIÓN INGRESO DIARIO PESOS QUE INGRESA L A FAMILIA MENSU ALMENTE.
CONSANGUINEA O MORAL QUE LO UNE ASPECTO “2”
DE 3 SALARIOS MÍNIMOS 6 (entre) SAL. MIN. ANOTAR EL SALARIO MÍNIMO VIGENTE PARA LA
CON EL PACIENTE: PAPÁ, MAMÁ, TIO, REGIÓN DÓNDE SE REALIZA EL ESTUDIO
DE 4 SALARIOS MÍNIMOS 8 (igual) No. DE SAL.
HIJO,AMIGO, ETC. SOCIOECONÓMICO; Y EL INGRESO TOTAL SE
DE 5 O MÁS SALARIOS MÍNIMOS 10
DIVIDIR Á ENTRE ESTE RUBRO PAR A DETER MIN AR
217B31302-04-04 EL NÚMERO DE SAL ARIOS QUE LA FAMILIA
INGRESA MENSU ALMENTE.
47
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (REVERSO)
III. TIPO DE VIVIENDA
MARQUE SOLO UNA OPCIÓN
EFECTUAR L A SU MA DE
CALIFIC ACIONES DE LOS
CALIFICACIÓN SUMA DE C ALIFICACIONES (33)
DETERMIN AR LA VIVIEND A EN L A QUE CALIFICACIÓN ASPECTOS A VALOR AR Y
SIN VIVIENDA, CHOZA 1 ASPECTO CALIFICACIÓN
ASPECTO “3” DETERMIN A EL TOTAL DE
HABITA EL PACIENTE Y SU FAMILIA, RENTADA 2
1 PUNTOS PAR A REALIZAR L A
DEPENDIENDO DE ESTO, LE PRESTADA 3 RECLASIFIC ACIÓN DEL PAGO.
CORRESPONDE UNA CALIFIC ACIÓN QUE
INTERES SOCIAL 4
SERVIR Á PAR A DETER MIN AR EL NIVEL A 2
PAGAR. PRPOPIA DE TEJ A Y ADOBE 5
RESPONSIVA
PROTESTO CONDUCIRME CON VERDAD, APERCIBIDO DE LAS PENAS EN QUE INCUREN LOS FALSOS DECLARANTES; ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL
ASÍ MISMO AUTORIZO AL PERSONAL DEL INSTITUTO DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO (ISEM), REALICE LAS INVESTIGACIONES NECESARIAS DE LA UNIDAD MÉDIC A
PARA CONFIMAR LOS DATOS PLASMADOS EN EL PRESENTE ESTUDIO DONDE SE PRACTIC A EL
SOCIOECONÓMICO EN CUAL ME FUE PRACTICADO EN EL HOSPITAL ____________________________________ DEPENDIENTE DE ISEM. ESTUDIO.
ANOTAR EL NOMBRE
ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
_____________________________________________________________- COMPLETO Y FIRMA DEL
QUE SE REALIZA EL ESTUDIO
ACEPTO PACIENTE O FAMILIAR
SOCIOECONÓMICO. NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE.
FECHA: _______ / _______ / _______
Este recuadro es para uso exclusivo del paciente o responsable.
Nota: el área de trabajo social deberá apegarse al procedimiento establecido para el llenado del presente estudio; el cual queda sujeto ANOTAR EL NÚ MERO DEL
A revisión, por las instalaciones competentes del Instituto. Si la capacidad de pago del Paciente es mayor de acuerdo al criterio PASE DE SALID A CON EL
del trabajador social y así lo plasma en el rubro de observaciones, se podrá asignar el nivel de cuota inmediato superior.
CUAL EL PACIENTE SE
RETIRA.
PUNTAJE NIVEL
3 a5 EXENTOS No. DE PASE DE SALIDA ______________________________________
6 a7 1 OBSERVACIONES REGISTRAR (EN SU C ASO),
LAS OBSER VACIONES QUE
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
ELABORÓ JEFATURA DE TRABAJO SOCIAL AUTORIZÓ FIRMA DEL DIRECTOR,
AD MINISTR ADOR O ASISTENTE DE L A
ANOTAR EL NOMBRE __________________________________ __________________________________ __________________________________ DIRECCIÓN, QUIEN AUTORIZA EL
COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA NMBRE Y FIRMA RESULTADO DEL ESTUDIO
DE TRABAJO SOCIAL. SOCIOECONÓMICO.
48
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
ANOTAR EL NOMBRE DE L A UNID AD ANOTAR L A FECHA DE N ACIMIENTO DEL ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE
MÉDIC A HOSPITALARIA PACIENTEEL (DÍA, MES Y AÑO) INTERNA EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
GENERO AL QUE
CORRESPONDA EL
PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE L A
ANOTAR EL OFICIO O CALLE, NÚMERO, COLONIA,
PROFESIÓN A L A QUE SE MUNICIPIO, ENTID AD
DEDICA EL PACIENTE FEDERATIVA DEL
DOMICILIO ACTU AL DEL
PACIENTE.
ANOTAR SI ES SOLTERO,
CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, ANOTE EL NÚMERO
UNIÓN LIBRE, ETC. TELEFÓNICO COMPLETO CON
CLAVE LAD A (EN SU C ASO) EN
DONDE SE LE PUEDA
ANOTAR EL NOMBRE DEL LOCALIZAR.
FAMILIAR O RESPONSABLE
DEL PACIENTE.
ANOTAR L A HOR A Y
ANOTAR EL NOMBRE DE LA MINUTOS EN QUE INGRESA
CALLE, NÚMERO, COLONIA, EL PACIENTE.
MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL DOMICILIO
ACTUAL DEL FAMILIAR O
RESPONSABLE DEL
PACIENTE. ANOTAR EL DÍA, MES Y
AÑO EN QUE INGRESA
EL PACIENTE.
MARQUE CON UNA X EL
RECUADRO QUE
CORRESPONDA, SEGÚN HAYA
217B20000-036-06
Manual Operativo
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO
PATOLOGÍA POR L A CUAL INGRESO EL AL CUAL INGRESA EL PACIENTE. FIRMA DEL MÉDICO QUE AUTORIZA EL
PACIENTE. INGRESO DEL PACIENTE.
49
AUTORIZACIÓN DE SALIDA
ANOTAR EL NÍMERO DE FOLIO ANOTAR EL NU MERO DE C AMA ANOTAR EL DÍA, MES Y AÑO EN
CONSECUTIVO DEL RECIBO ÚNICO QUE OCUPA EL OACIENTE QUE INGRESA EL PACIENTE.
ANOTAR EL NUMERO
CONSECUTIVO DEL
FOLIO.
ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DE L A UNIDAD
HOSPITALARIA.
ANOTAR EL DÍA, MES Y
AÑO EN QUE EGRESA EL
PACIENTE.
ANOTAR APELLIDOS Y
NOMBRE(S) DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO DE DONDE
ANOTAR EL NOMBRE DEL EGRESA EL PACIENTE.
SERVICIO O ESPECIALID AD
QUE RECIBE AL PACIENTE.
ANOTAR L A ED AD EN
AÑOS SOLTERO, C ASADO, VIUDO,
DIVORCIADO, UNIÓN LIBRE
ANOTAR C ALLE, NÚMERO,
COLONIA, LOCALID AD,
MUNICIPIO, ESTADO
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO QUE LO ATIENDE
ANOTAR EL DIAGNÓSTICO
MÉDICO
Manual Operativo
ANOTAR NOMBRE COMPLETO ANOTAR NOMBRE
Y FIR MA DEL TESTIGO 1 COMPLETO
Y FIR MA DEL TESTIGO 2
217B20000-038-06
52
NOTIFICACIÓN CASO MÉDICO-LEGAL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE SE REALIZA L A
MÉDIC A NOTIFIC ACIÓN
Manual Operativo
217B20000-039-06
53
HOJA DE EGRESO (ANVERSO)
ANOTAR EL DIA, MES Y AÑO EN QUE ANOTAR EL NÚ MERO DE AÑOS CU MPLIDOS DEL
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE L A UNIDAD MÉDIC A INGRESA EL PACIENTE A L A UNIDAD PACIENTE
MÉDIC A
ANOTAR L AS C AR ACTERÍSTIC AS Y
SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTA EL PACIENTE
AL MOMENTO DE EGRESAR DE L A UNIDAD
MÉDIC A.
INTERVENCIONES QUIRÚRGIC AS CODIFICACIÓN
DIAS DE ESTANCIA NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
Manual Operativo
FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE
LA UNIDAD MÉDIC A
MARQUE CON 3 EL MOTIVO DEL ALTA; SEGÚN
CORRESPONDA. 217B20000-O48-06
54
HOJA DE EGRESO (REVERSO)
NECROPSIA CODIFICACIÓN
ANOTAR EN FOR MA DETALLAD A L AS C AUSAS QUE
ORIGIN ARON LA MUERTE DEL PACIENTE.
Manual Operativo
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO PATÓLOGO
55
ALTA VOLUNTARIA
de ____________________________________________________________________________
(nombre completo del paciente)
Manual Operativo
Trabajador(a) Social (nombre completo y firma)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIR MA DE L A
TRABAJADOR A SOCIAL
217B20000-017-06
56
VIII GLOSARIO DE TÉRMINOS
Manual Operativo
pacientes para su diagnóstico, tratamiento o
personas a fin de modificar o sustituir determinadas
rehabilitación.
conductas por aquellas que son saludables en lo
individual, familiar, colectivo y en su reacción con el
medio ambiente.
57
Interconsulta.- Procedimiento que permite la
participación de otro profesional de la salud a fin de
proporcionar atención integral al paciente, a solicitud
del médico tratante.
Paciente.- Beneficiario directo de la atención médica.
Referencia-contrarreferencia.- Procedimiento médico
administrativo entre unidades operativas de los tres
niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-
regreso de pacientes, con el propósito de brindar
atención médica oportuna, integral y de calidad.
Resumen Clínico.- Documento elaborado por un
médico, en el cual se registrarán los aspectos
relevantes de la atención médica de un paciente,
contenidos en el expediente clínico. Deberá tener
como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos,
tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de
laboratorio y gabinete.
Urgencia.- A todo problema médico-quirúrgico agudo,
que ponga en peligro la vida, o la pérdida de un
órgano o una función y requiera la atención
inmediata.
Manual Operativo
Lic. Aldo Bastida Zamora
Toluca, México
Noviembre, 2006
62